Pankreatit, akut

Doknr. i Barium
[10200]
Dokumentserie
[su/med]
RUTIN
Pankreatit, akut
Giltigt fr o m
[2015-08-19]
Version
[2]
Innehållsansvarig: Malin Ragnmark Ek, Sektionschef, Läkare kirurgi Östra (malek3)
Godkänd av: Christina Svärd, Verksamhetschef, Läkare kirurgi Östra (chrsv17)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Kirurgi Östra
Revideringar i denna version
Tidigare rutin nr 48, version 1.8 – Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska
universitetssjukhuset. Bytt namn från Vårdprogam till Medicinsk riktlinje.
Syfte
Beskrivning av pankreatitsjukdomen, förlopp, symptomatologi och diagnostisering,
differentialdiagnoser samt handläggning av mild akut pankreatit och svår akut pankreatit.
Arbetsbeskrivning
Inledning
Akut pankreatit – akut inflammation i bukspottskörteln - är ett potentiellt livshotande tillstånd. Tre av
hundra patienter som söker med akut buksmärta på en kirurgisk akutmottagning har denna diagnos.
De vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallstenssjukdom.
Det är inte klarlagt hur alkohol leder till akut pankreatit men känt är att alkohol ökar kontraktionen i
sfinkter Oddi och därmed trycket i pankreasgången. Troligen krävs ytterligare någon faktor eftersom
alkoholintag ju i de flesta fall inte leder till akut pankreatit.
Gallstenspankreatit orsakas av en inkilad sten i papillen med reflux av galla upp i pankreasgången
vilket via okända mekanismer ger en intracellulär enzymaktivering.
Bland ovanliga orsaker kan nämnas vissa farmaka, virusinfektion, hyperlipidemi, periampullära
tumörer och komplikation till ERCP.
Kausal terapi saknas varför all behandling är symtomatisk och stödjande. Man skiljer mellan akut
pankreatit och kronisk pankreatit som är en långsamt progredierande fibrotisk sjukdom i pankreas.
Förlopp
I 80 % av fallen med akut pankreatit begränsas sjukdomen till en lokal inflammation som läker helt
inom 1-2 veckor (mild akut pankreatit).
I 20 % av fallen går processen i snabb takt vidare med sönderfall av enzymgranulae vars
proteinnedbrytande enzymer aktiveras. Det ger en fortlöpande destruktion av körtelparenkymet med
ödem, blödningar och nekroser (svår akut pankreatit).
Sekundärt till pankreasskadan kan skador uppkomma på andra organsystem via aktivering av
kaskadsystem, främst drabbas lungor, hjärta, kärl och njurar.
Tidigt uppstår en generell kapillärskörhet med kraftigt ökad permeabilitet vilket leder till
plasmaläckage och interstitiellt ödem.
På detta sätt kan 2-3 liter vätska förloras från blodbanan per timma vilket i sin tur leder till
vävnadsischemi p g a hypotoni och mikroemboliseringar i kärlbäddarna i njurarna, lungor och tarm.
Resultatet blir multipel organsvikt.
Exudat från pankreatiten ger tidigt upphov till peritoneal retning med tarmparalys och ökar risken för
tarmnekros som dock är en ovanlig komplikation.
Nekroser i pankreas riskerar att sekundärinfekteras via translokation av bakterier från närliggande
delar av tunntarm och kolon. Oftast har det då gått 3-4 veckor från insjuknandet.
Mortaliteten är för mild akut pankreatit är nära 0 %, för svår akut pankreatit i genomsnitt 10-20 %.
Högst mortalitet ses vid kombinationen multipel organsvikt och tarmnekros, över 50 %.
Symptom – diagnos
Patienten insjuknar akut med smärtor i epigastriet, ofta med utstrålning åt vänster och mot ryggen.
Kräkningar är vanligt. Bukstatus varierar från lätt ömhet i epigastriet till kraftig dunkömhet vänster
arkus med uppdriven tyst buk. Patienten kan vara opåverkad men även allmänpåverkad med
dehydrering och dålig perifer cirkulation.
Kom ihåg att ta S-Amylas på pat med akut buksmärta och under väntetiden på provsvar starta snabb
vätsketillförsel i.v. om det finns skäl att misstänka akut pankreatit.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 4)
Doknr. i Barium
[10200]
Giltigt fr.o.m
[2015-08-19]
Version
[2]
RUTIN
Pankreatit, akut
Klinisk bild tillsammans med S-Amylas över 3,0 (tre gånger normalvärdet) talar starkt för akut
pankreatit.
Ett oväntat högt Hb kan vara uttryck för den ”inre dehydrering” som fås av den ökade
kapillärpermeabiliteten. Snabb rehydrering kan vara livsräddande!
Lipas är liksom amylas förhöjt vid akut pankeatit men dröjer kvar förhöjt längre tid. I pratiken används
analysen inte och den finns inte inom Sahlgrenska universitetssjukhuset. CT buk brukar ge diagnosen
i oklara fall.
Procalcitonin (PCT) är pro-peptid till calcitonin och reagerar på generella infektioner såsom sepsis,
men även (kortvarigare än CRP) på kirurgiskt trauma och inflammation. PCT har bättre korrelation än
CRP till prognos vid svår akut pankreatit genom att den är kraftigt och kvardröjande förhöjd vid
multiorgansvikt i kombination med infekterade pankreasnekroser. Analysen används på IVA men görs
än så länge bara på Klin-kem Sahlgrenska, kontorstid. PCT taget inom 24 tim från sjukdomsdebuten
har i vissa studier visat sig korrelera väl till allvarlighetsgraden av akut pankreatit men andra studier
har inte kunnat visa detta. Initialt används därför CRP för att differentiera mellan lätt och svår
pankreatit. I det fortsatta förloppet kan däremot PCT vara av värde för att fastställa om
pankreasnekroser är infekterade eller ej.
Differential-diagnoser
Ulcus med eller utan perforation, kolecystit, kolangit, tarmischemi, hjärtinfarkt, pleurit, ileus och
aortaaneurysm kan samtliga ge epigastriell smärta och måttlig amylasstegring.
Handläggning av mild akut pankreatit
För mild akut pankreatit talar måttlig smärta, gott AT, etylgenes, ung patient, lågt CRP samt recidivattack
1. Se till att Hb, CRP, LPK, TPK, Blodgrupp, Leverstatus, Elstatus, Calcium, Amylas, P-glucos,
Triglycerider, U-stickor, temp, POX, BT och puls är tagna.
2. Lägg in patienten på vårdavdelning med initial fasta, v-sond om illamående eller kräkningar,
3. Ordinera vätsketillförsel i.v. med ledning av elstatus, initialt Ringer-Acetat, senare vanligen
Rehydrex, 4-6 liter första dygnet.
4. Ordinera vätskebalans. Gärna KAD med timdiures. Målsättning är att patienten kissar 1
ml/tim x kg vilket för normalstor patient motsvar 200 ml på 3 tim.
5. Ordinera smärtlindring, vanligen enbart Oxynorm sc vb.
6. Skriv remiss för ultraljud LGP (med frågeställningen gallsten) redan från akuten, att utföras
senast nästa morgon.
7. Ordinera fortsatta kontroller puls, BT, POX och temp, initialt var 8: e timma.
8. Ordinera fortsatt provtagning P-glucos x 4 (risk för hyperglykemi), CRP och elstatus x 2 (risk
för lågt kalium) samt Hb, leverstatus och amylas x 1.
9. Rapportera till op-jouren som får omvärdera pat på avd. Därefter ny läkarbedömning 2 ggr
per dygn. MEWS-mätning.Vid klinisk försämring bör narkosjouren kontaktas för hjälp med
bedömning.
10. Patienten med tecken på kolangit och/eller gallvägsobstruktion som inte viker spontant bör
genomgå ERCP och om koledockussten påvisas även papillotomi med konkrementextraktion,
inom 72 timmar från symptomdebuten.
11. Kvarstår bedömningen mild akut pankreatit ordineras snar övergång till flytande kost och om
det går bra vanlig mat.
12. Är etiologin fortsatt oklar får ny anamnes tas (etyl, farmaka, infektion) och polikliniskt förnyat
ultaljud med frågeställningen gallsten övervägas vid utskrivningen.
13. Vid etylpankreatit ges förhållningsorder vad gäller alkoholintag. Vid gallstenspankreatit bör
patienten genomgå kolecystektomi snarast efter tillfrisknande från pankreatiten.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium
[10200]
Giltigt fr.o.m
[2015-08-19]
Version
[2]
RUTIN
Pankreatit, akut
Handläggning av svår akut pankreatit
För svår akut pankreatit talar förstagångsattack, ålder över 55 år, CRP >120 inom 1 dygn från
insjuknandet, svår smärta, gallstensgenes, övervikt, ERCP-utlöst pankreatit.
1. Diagnosen ställs på samma sätt som ovan. Observera att amylasnivån i sig inte speglar
pankreatitens svårighetsgrad.
2. Provtagning, kontroller, v-sond och remiss ultraljud som ovan.
3. Sätt KAD och ge stora volymer vätska som ovan. Timdiures.
4. Överväg kolloider vid hypotoni.
5. Ge syrgas på mask.
6. Ge god smärtlindring, Oxynorm iv/sc.
7. Kontakta narkosläkare för eventuell bedömning redan på akuten. Indikationer för intensivvård
är främst BT < 90 eller takykardi >100 trots vätsketerapi, blodgas med paO2 < 8 på luft,
njursvikt med krea >170, påverkat At, trombocyter <80. Planera för IVA-vård med ÖGI-avd
som bakavdelning.
8. CT buk görs initialt bara om diagnosen är oklar och då för att försöka utesluta/bekräfta
differentialdiagnoser, annars CT med peroral och iv kontrast efter 3 dagar vb.
9. Vid temp över 38,5 startas bredspektrumantibiotika, t ex inf. Meronem 0,5 g x 3.
10. Överväg trombosprofylax.
11. Narkosläkare bedömer behov av EDA, respiratorbehandling, dialys och inotropt stöd.
12. Följ calciumnivån, nekrosutveckling går ofta med calciumkonsumtion, överväg Calcium
Sandoz 10-20 ml/dygn.
13. Följ glukos- och kaliumnivåerna.
14. Tidig enteral nutrition har en gynnsam effekt vid akut pankreatit, främst genom att bromsa
translokation av bakterier från kolon. Välling via nasojejunal sond skall tidigt försökas och kan
kombineras med parenteral nutrition.
15. Följ utvecklingen för att hitta tecken på tidiga komplikationer såsom multiorgansvikt,
pankreasnekroser och abscessutveckling i dessa, peritonit, tarmnekros, perforationer av
viscera och stora kärl, trombotisering av vena porta eller vena lienalis, samt diabetes mellitus.
16. Vid septisk bild bör röntgenledd perkutan punktion av ev vätskeansamlingar för bakteriell
odling göras. Följ PCT.
17. Infekterade nekroser är den vanligaste orsaken till att man tvingas till kirurgisk intervention.
Kirurgi bör om möjligt undvikas under de 2 första veckorna pga risk för svårkontrollerad
blödning.
Andra op-indikationer är akuta blödningar och misstanke om tarmnekroser.
18. Då patienten överflyttats till vårdavdelning förnyas anamnesen och planeras för ev nytt
ultraljud/galloperation som vid mild pankreatit.
19. Den vanligaste sena komplikationen är utveckling av pseudocystor vilket inträffar hos var
femte patient med svår akut pankreatit. Andra sena komplikationer är malabsorbtion, diabetes
mellitus och smärta. Vid utskrivningen skrivs remiss för CT buk efter 4 veckor med återbesök
till kirmott därefter.
20. En pseudocysta som kvarstår efter 6-8 v och är större än 6-8 cm bör i första hand dräneras
endoskopisk via ventrikeln om detta är möjligt, annars kirurgiskt dränage. Ultraljudledd
perkutant dränage kan ibland vara ett alternativ. Mindre cystor går ofta spontant i regress.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium
[10200]
Giltigt fr.o.m
[2015-08-19]
Version
[2]
RUTIN
Pankreatit, akut
Ansvar
Verksamhetschef, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska universitetssjukhuset ansvarar
för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och följer gällande
författningar/lagar.
Samtlig personal på Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska universitetssjukhuset ska
delges direktivet via verksamhetschef, vårdenhetschef och enhetschef.
Uppföljning, utvärdering och revision
Sektionschef ÖGI, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska universitetssjukhuset ansvarar
för att detta dokument uppdateras och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior
om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl
PRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Kunskapsöversikt
Frossard J-L, Steer M-L, Pastor C-M, Acute pancreatit, Lancet 2008;371:143-52
Ihnse I et al. Riktlinjer för handläggning av patienter med pankreatit. Läkartidningen 2000;97:22162223.
Sandström P. Pankreatit, akut. Internetmedicin.se, 2004.
Rau B-M et al, Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in servere acute
panceatitis by procalcitonin(PCT), Annals of surgery; volume 245; number 5;may 2007.
Uppdaterad/granskad
Granskad av:
Malin Ragnmark Ek, Sektionschef ÖGI, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska
universitetssjukhuset.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 4)