Gröna korset

Gröna korset
Gröna
korset
Visuell patientsäkerhetsmetod
+
Gröna korset
+
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
4
31
och läs om
d
la
b
d
n
ä
t!
Psssst…V
röna korse
G
n
e
d
o
t
e
m
För mer information om
Gröna korset kontakta
Södra Älvsborgs Sjukhus
Utvecklingsstaben
Katherina Hansson
033-616 13 76
0700-82 58 47
[email protected]
Sophia Nordström
033-616 10 40
0700-82 57 91
[email protected]
9
8
7
14
21
16
15
22
23
28
31
Gröna korset
+
3
2
Produktion Bl 1967 Fotomedia SÄS 2015-03
r
reda på hu
å
f
t
t
a
v
a
Intresserad
örbättra sin
f
n
a
k
n
io
t
a
din organis
erhet och
k
ä
s
t
n
ie
t
a
p
etskultur?
h
r
e
k
ä
s
t
n
ie
pat
1
5
6
10
11
17
24
29
18
25
30
12
19
26
Gröna Korset- Steg för steg
Gröna korset
Åtgärdsinsättning
Identifiering
Gröna korset är en enkel visuell metod för medarbetare i
sjukvården att aktivt dagligen identifiera risker och vårdskador i realtid, vilket skapar ett underlag för riktat systematiskt dagligt förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten
samt stärker patientsäkerhetskulturen.
Motorn i hela maskineriet…
Varje enhet träffas dagligen för ett
tvärprofessionellt avstämningsmöte.
Patientsäkerhet innebär avsaknad av vårdskador.
Vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk
skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med vården (SFS 2010:659).
Dagligt systematiskt förbättringsarbete genom att
direkt åtgärda risker så fort de identifieras.
Enheter med dygnet runt verksamhet diskuterar
föregående dags händelser och identifierar risker
samt vårdskador medans mottagningsverksamhet
tar upp den aktuella dagens händelser.
Utifrån månadssammanställningar sätta in långsiktiga
åtgärder så att inte händelsen upprepas igen.
Har någon medarbetare upptäckt en
risk för vårdskada eller vårdskada?
Gröna Korset medvetandegör vad varje enheterna behöver
fokusera på i sitt patientsäkerhets- och förbättringsarbete.
Gröna Korset sammanställning
Typ av händelse:
En god patientsäkerhetskultur anses avgörande för att upprätthålla en god och säker vård.
Kirurgisk klinik 2014
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
18
14
6
11
16
16
11
10
18
23
16
159
Kommunikation (K)
9
10
11
15
30
18
12
17
26
12
15
175
Utebliven/Fördröjd vård (UV)
23
20
24
28
26
17
14
15
Fall o fallskador (F)
1
15
2
7
34
1
1 27
246
7
86
1
Undernäring (U)
1
6
1
11
4
10
1
1
2
8
3
3
1
5
2
4
1
3
4
0
Infektioner vid centrala venkatetrar (ICVK)
Bakgrund till Gröna Korset
Efter flera allvarliga händelser som inte uppmärksammats
uppkom idén att skapa en visuell metod som på ett bättre
sätt skulle göra medarbetarna medvetna om risker och negativa händelser.
Vid ett studiebesök inom industrin 2011 såg kirurgklinikens
verksamhetschef Lars Rex en metod med visuell återgivning
av arbetsplatsrisker och olyckor, genom daglig återkoppling i form av ett grönt kors. Idén att använda en liknande
modell presenterades för vårdutvecklare Katherina Hansson
som skapade en enkel analog visuell metod anpassad till
hälso- och sjukvård, som möjliggör daglig återkoppling till
medarbetarna så att de själva kan ta delansvar för att minimera negativa händelser och vårdskador.
Första pilotförsöken gjordes vid kirurgkliniken på SÄS hösten 2011 för läkargruppen och på en vårdavdelning. Efter
goda erfarenheter och positivt gensvar från medarbetarna
spreds metoden till alla kirurgiska vårdavdelningar, därefter
till övriga sjukhuset under 2012-2014, där det fortsatta utvecklingsarbetet letts av Katherina Hansson samt av chefläkare Jerker Isacson.
Handläggning
Gemensam diskussion kring eventuella negativa
händelser, risker och vårdskador genomförs där
allvarlighetsgrad bestäms.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Datum:
GRÖNA KORSET
Typ av vårdskada eller tillbud:
Månad:
Beskrivning:
Orange: Vårdskada har
inträffat
Gul: Risk för att vårdskada har
inträffat
Grön: Ingen vårdskada
Typ av
vårdskada/
tillbud:
F = Fall
T = Trycksår
AK = Annan kirurgisk komplikation
UVI = Vårdrelaterad UVI
U = Undernäring
L = Läkemedel
P = Postoperativa infektioner
STVP = Standardvårdplan
16
4
9
3
11
3
10
17
4
95
6
8
5
2
3
2
1
11
5
5
55
Annan vårdrelaterad infektion (I)
3
6
17
4
6
6
10
1
11
11
4
79
Trycksår (T)
1
1
2
3
1
2
2
14
Annan vårdskada (V)
1
2
2
2
Läkemedelsrelaterade problem (L)
15
16
46
18
25
11
9
20
28
11
217
Läkemedelsfel i vårdens övergångar (LVÖ)
5
1
3
8
2
7
7
7
1
42
2
5
5
3
6
10
6
36
Medicinteknisk utrustning (M)
1
Vårdplatsfråga (VPL)
21
IT-relaterade problem (IT)
1
121
20
3
1
16
29
3
116
165
12
2
3
1
124
150
1
1
5
17
1
1
91
100
94
16
20
22
1
31
210
2
160
172
8
130
0
1423
Kliniknivå
Uppföljning sker på klinikers styrtavlor där det
gemensamma utfallet resultatredovisas och
långsiktiga åtgärder planeras.
Allvarlighetsbedömning Detaljlistmallen
Röd: Allvarlig vårdskada har
inträffat (Lex Maria)
9
7
Enhetsnivå
Uppföljning på enhetsnivå sker via APT under stående
patientsäkerhetspunkt på agenda, vid tvärprofessionella
förbättringsmöten och dagliga förbättringsmöten.
Avvikelse skrivs av medarbetare innan dagens slut.
2
9
Vårdrelaterad urinvägsinfektion (UVI)
Uppföljning
Risken för vårdskada eller vårdskadan förs in i tillhörande
detaljlistmall (månadssammanställning)
1
Sårinfektion efter operation (IPO)
Summa:
Allvarlighetsgrad synliggörs med aktuell färgkod
vid aktuellt datum på Gröna Korset.
Korset
Total:
Dokumentation (D)
Enhet:
Avvikelse skrivs av:
Sign
Sjukhusnivå
Uppföljning sker på sjukhusövergripande styrtavlor,
utfall ur avvikelsehanteringssystemet samt inom ramen
för patientsäkerhetsarbetet med dess tillhörande
förbättringsprogram.
Regional- och nationell nivå
Uppföljning sker genom den årliga handlingsplanen för
patientsäkerhetskultur samt patientsäkerhetsberättelse.