Moralisk stress-11

SITUATIONER AV MORALISK
STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR
EN LITTERATURSTUDIE
CAROLINE NILSSON
ELIN SANDGREN
Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2015
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
SITUATIONER AV MORALISK
STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR
EN LITTERATURSTUDIE
CAROLINE NILSSON
ELIN SANDGREN
Nilsson, C & Sandgren, E. Situationer av moralisk stress hos sjuksköterskor. En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap,
2015.
Syfte: Att undersöka i vilka situationer moralisk stress förekom hos sjuksköterskor
inom somatisk vård och hur uppfattningen av moralisk stress påverkades av
sjuksköterskans ålder och erfarenhet.
Bakgrund: Moralisk stress hos sjuksköterskor uppkommer när de vet vad som
borde göras, men strukturella, organisatoriska eller ekonomiska faktorer utgör ett
hinder för att utföra rätt handling. Effekter av detta kan leda till dålig självkänsla,
depression eller att arbetsplatsen lämnas.
Metod: En litteraturstudie med granskning och bearbetning av tio kvantitativa
vetenskapliga artiklar genomfördes.
Resultat: Sjuksköterskor upplevde moralisk stress i samarbete med andra
professioner samt vid samarbete inom den egna professionen. Moralisk stress
upplevdes vid meningslöst vårdande som till exempel ineffektiv vård när läkaren
gav inkompetent vård. Även vid meningslöst livsuppehållande vård upplevdes
moralisk stress. I vissa etiska situationer och vid besparingar som innefattade
personalbrist och kostnadsbesparingar, uppstod även moralisk stress.
Korrelationen mellan ålder och erfarenhet hade också betydelse för nivån av
moralisk stress.
Konklusion: Det fanns flertalet situationer i vilka sjuksköterskor upplevde
moralisk stress. Då vården i dagens samhälle ska bedrivas så kostnadseffektivt
som möjligt påverkade detta sjukhusmiljön negativt, vilket resulterade i moralisk
stress. Genom att bli uppmärksam på de situationer då det upplevs mest moralisk
stress kan förebyggande arbete på sikt minska den moraliska stressen.
Nyckelord: Etiska dilemman, moral, Moral Distress Scale, moralisk stress,
sjuksköterskor.
1
SITUATIONS OF MORAL
DISTRESS AMONG NURSES
A LITTERATURE REVIEW
CAROLINE NILSSON
ELIN SANDGREN
Nilsson, C & Sandgren, E. Situations of moral distress among nurses. A literature
review. Degree project in nursing, 15 credit points. Malmö University: Faculty of
health and society, Department of care science, 2015.
Objective: To investigate the situations in which moral distress occurred in nurses
in somatic care and how the perception of moral distress was influenced by the
nurse's age and experience.
Background: Moral distress among nurses arise when they know what should be
done, but structural, organizational or exclusive economic factors are an obstacle
to perform the right action. The effects of this can lead to poor self-esteem,
depression, or leaving work.
Method: A literature review by reviewing and processing ten quantitative
scientific articles was conducted.
Results: Nurses experienced moral distress in collaboration with other professions
and cooperation within the profession. At futile care, which included, for example
ineffective care where the doctor gave incompetent care, as well as in life support
care perceived moral distress. Even in some ethical situations and savings that
included staff shortages and cost savings, moral distress occured. The correlation
between age and experience were also significant for the level of moral distress.
Conclusion: There were several situations in which nurses experienced moral
distress. The hospital care in today's society is to be conducted as cost effectively
as possible, this affected the hospital environment adversely, resulting in moral
distress. By becoming attentive to those situations in which the most moral
distress is experienced, prevention may eventually reduce moral distress.
Keywords: Ethical issues, morals, Moral Distress Scale, moral distress, nurses.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND…………………………………………………………………….4
Sjuksköterskans dagliga arbete…………………………………………………..4
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser..………………………………………….4
Biologisk stress………………………………………………………...………...5
Moralisk stress…………………………………………………………..…...….5
Etik och moralisk stress…………………………………………………...…….6
Konsekvenser av moralisk stress…………………………………………..……6
Skalor………………………………………………………………………....…7
PROBLEMFORMULERING…………………………………………….………7
Syfte…………..…………………………………………………………….……8
METOD…………………………………………………………………………..8
Goodmans sju steg….…………………………………………….………..……8
RESULTAT…………………………………………………………………...…11
Situationer………………………..……………………………………………..13
Samarbete…………………….……………………………………….….....…13
Brist på resurser…………….……………………..……………………….…..13
Meningslöst vårdande………………………………………………….……...14
Etiska situationer…………………………….……………………………...…15
Ålder & erfarenhet ……...…………..…………………………………...…..…15
DISKUSSION…………………………………………………….……………...17
Metoddiskussion……………………………………………………..……..…..17
Resultatdiskussion………………………………………………….…….…….18
KONKLUSION…………………………………………………….……………22
FÖRSLAG PÅ KUNSKAPSUTVECKLING OCH/ELLER
FÖRBÄTTRINGSARBETE………………………………………..……………22
REFERENSER………………………………………………………….…….….24
Bilaga 1……………………………………………………………………..…....27
Bilaga 2………………………………………………………………………......29
3
BAKGRUND
Under vår verksamhetsförlagda utbildning och då vi arbetat som undersköterskor
på en kirurgisk avdelning på sjukhuset, har stressen som sjuksköterskor dagligen
får handskas med uppmärksammats. Utöver de medicinska uppgifterna och
alldagliga rutiner upplevdes stressen att inte hinna med eller finns där för sina
patienter som en moralisk stressfaktor hos sjuksköterskan.
Konsekvenserna av den moraliska stressen tycktes kunna ses, då sjuksköterskorna
varken ville vara på, eller komma till, arbetsplatsen. Sjuksköterskorna beskrev
både fysiska och psykiska tecken på stress, såsom hjärtklappning, oregelbunden
puls, trötthet och håravfall. Det var en hög omsättning av sjuksköterskor och
flertalet sjukskrev sig på grund av utbrändhet.
Sjuksköterskan
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) ska sjukvårdspersonal ha som
mål att visa respekt för människors lika värde, men att prioritet måste läggas på de
som har det största behovet av hälso- och sjukvård. De patienter som har störst
behov ska alltså ges företräde i vården (2 kap, 1 §). Vidare säger lagen att
sjukvårdspersonal ska visa respekt för patientens självbestämmande och integritet
(2 kap, 2a §). Enligt 2 kap 2e § ska det även finnas tillräckligt med personal,
utrustning och lokaler för att en god vård ska kunna bedrivas.
Prognoser om brist på sjuksköterskor finns för flertalet länder i världen. Bland
annat i USA förväntas det år 2025 saknas 500 000 sjuksköterskor och i Danmark
förväntas 22 000 sjuksköterskor saknas. Detta är ett globalt fenomen. Eftersom
sjuksköterskor är den största yrkesgruppen inom vården, kommer denna brist ha
ödesdiger påverkan på säkerheten inom vården. Hälso- och
sjukvårdsorganisationer kan då se en förlust av produktivitet, höga kostnader för
rekrytering, orientering samt att utbilda nya sjuksköterskor (De Villers & DeVon,
2012).
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser
Kraven på vården ökar successivt, vilket leder till att vården med fördel kan
bedrivas utefter en röd tråd. Institute of Medicine och Quality (QSEN) i USA har
påvisat sex kärnkompetenser, som inom omsorg, hälso-och sjukvård, kommer ha
betydande relevans för yrkesutövare inom vården. För att uppnå en god vårdmiljö
är det en fördel att arbeta efter de sex kärnkompetenserna. Dessa är
Personcentrerad vård, Samverkan i team, Evidensbaserad vård,
Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling samt Säker vård och Informatik
(Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a).
Samverkan i team
Samarbete mellan professioner inom vård och omsorg leder till säker och god
vård. Arbete i team mellan vårdtagare, närstående och sjuksköterskan stärker detta
(Svensk Sjuksköterskeförening, 2010a).
En viktig del i sjukvården är relationerna mellan personalen. Genom att ha en bra
kommunikation, kompetent personal och ett bra samarbete kan detta påverka
vården positivt. Olämpligt beteende hos läkare och sjuksköterskor har en negativ
påverkan som inverkar på teamets samverkan och relationer. Detta kan gå ut över
patientens säkerhet (Rosenstein & O` Daniel, 2005).
4
Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling
En grund för vårdens utveckling och för att uppnå goda resultat är att följa och
utvärdera vårdens resultat. Säkerhet och kvalitet i verksamheten kan förbättras
genom att regelbundet mäta, följa upp och redovisa resultat (Svensk
Sjuksköterskeförening, 2010a).
Personcentrerad vård
Ett bra samspel mellan vårdgivaren och vårdtagaren ska eftersträvas. Genom att
vårdtagaren delar med sig av sin erfarenhet, kunskap och delaktighet kan det bidra
till att vården blir säkrare och kvaliteten ökar (Svensk Sjuksköterskeförening,
2010a).
Det finns etiska dimensioner i allt människor gör och det kräver ett ansvar från var
och en av oss. För att bedriva en personcentrerad omvårdnad behövs ett
förhållningssätt som gör att vi är öppna för patientens personliga egenskaper och
det patienten vill förmedla. Genom att handla på detta sätt i sitt dagliga arbete som
sjuksköterska, uppmärksammas patientens upplevelser av hälsa och ohälsa.
Personcentrerad vård definieras med att patienten är delaktig i sin egen vård och
behandling samt respekteras i sina beslut. Ett sätt att visa respekt för patientens
värdighet, integritet och självbestämmande är att sjukvårdspersonal bedriver en
personcentrerad vård. Personcentrerad vård leder till att patienten har möjlighet att
uppleva hopp, tillit och mening vilket kan bidra till att patientens lidande kan
lindras (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010b).
Biologisk stress
Hälsa definieras enligt World Health Organisation (1948) som ett tillstånd av
totalt psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av
sjukdom eller lindrig åkomma. Sjuksköterskor löper större risk att drabbas av
dålig hälsa till följd av stress än annan sjukvårdspersonal (Wright, 2014).
Det som uppfattas som stress av kroppen är individuellt. Olika individer upplever
olika situationer som hotfulla, utifrån deras tankar och känslor. Situationer kan
upplevas hotfulla av en person, medan någon som observerar situationen inte
behöver uppleva stress (Wright, 2014).
Både faktorer utanför kroppen som till exempel långvarig ansträngning eller
fysiska skador, samt inre förhållanden som till exempel smärta eller psykiska
påfrestningar kan leda till stress. När kroppen varit utsatt för stress en längre tid,
ökar utsöndringen av hormonet kortisol, samtidigt som det sker en ökad aktivitet i
sympatiska nervsystemet. När detta sker så skadar det kroppen på många olika
sätt, exempelvis genom att blodtrycket stiger och immunförsvaret försämras.
Detta ökar risken för sjukdomar, som bland annat hjärt- och kärlsjukdomar
(Sand m fl, 2006).
Moralisk stress
Sjuksköterskor tar i sin yrkesroll under sitt arbete många etiska beslut, som de
kanske inte alltid är medvetna om. De tar etiska och moraliska beslut i samband
med födelse, död, sjukdom, åldrade och lidande. Sjuksköterskan ikläder sig ibland
rollen som patientens egen ”advokat” och förespråkar patienten i olika frågor.
Sjuksköterskor kan uppleva inre konflikter angående lojalitet och ansvar gentemot
patienten, anhöriga, läkare och andra kollegor. Detta kan leda till att de upplever
moralisk stress (Oh & Gastmans, 2013). De står ofta inför etiska dilemman i
5
samband med dagens avancerade teknik och förändringar i hälso-och sjukvården.
Detta leder till nya ansvarsområden och svåra behandlingsbeslut för
sjuksköterskan som patientens språkrör (Meltzer & Huckabay, 2004).
Andrew Jameton (1984) definierade moralisk stress redan 1984, då han sade att
det uppkommer när någon vet vad som borde göras, men strukturella,
organisatoriska eller ekomiska faktorer utgör ett hinder för att utföra rätt handling.
När två eller flera moraliska principer motarbetar varandra uppstår ett moraliskt
dilemma hos individen. När det finns flera olika alternativ att välja mellan och
inget av dessa kommer uppfattas som det rätta, skapas en känsla av frustration.
Jameton (1984) gör skillnad på inledande och reaktiv stress. Han menar att
inledande stress är när individer behöver möta och hantera strukturella,
organisatoriska eller ekonomiska hinder. När inledande stress erfaras, upplevs
känslor som oro och frustration. Vidare beskriver Jameton (1984) reaktiv stress,
vilket är den stress individen upplever när hon eller han inte längre reagerar på
den inledande stressen. Reaktiv stress leder till en ökad psykisk påfrestning.
Etik och moralisk stress
Etiskt klimat på arbetsplatsen innebär organisationens riktlinjer, tillvägagångssätt
och verkställande vid etiska frågeställningar. Det etiska klimatet påverkar de
anställdas beteende och attityder. Definitionen av etiskt klimat är en individs
uppfattning av hur etiska frågor i dennes arbetsmiljö hanteras. Etiskt klimat är
nära relaterat till moralisk stress. Moraliska kompromisser kan uppstå när det
etiska klimatet upplevs som dåligt. Det är inte bara individernas värderingar och
normer som påverkar de moraliska kompromisserna, utan också organisatoriska
och strukturella kontexter på arbetsplatsen (Hwang & Park, 2014).
Konsekvenser av moralisk stress
Effekten av moralisk stress påverkar hela sjuksköterskan. Sjuksköterskor som
upplever moralisk stress beskriver känslorna av att förlora sin självkänsla, att
deras personliga relationer blir påverkade på grund av ångest samt känslor av
depression (Oh & Gastman, 2013).
I studien av Wilson m fl (2013) fick sjuksköterskorna på ett sjukhus i USA svara
på frågan ”har du någonsin lämnat eller övervägt att lämna din position”. På en
medicinsk-kirurgisk akutvårdsavdelning svarar 18 % att de har lämnat en position
på grund av moraliskt stressande situationer. På en annan akutvårdsavdelning
rapporterar 6 % att de har lämnat sin position på grund av moralisk stress. Från
den medicinsk-kirurgiska avdelningen har 21 % övervägt att lämna sitt arbete och
från akutvårdsavdelningen har 59 % funderat på att lämna sitt arbete (a a). Tre
studier visar att 46,2 %, 45 % och 10 % har lämnat eller funderat på att lämna sin
arbetsplats till följd av moralisk stress (Oh & Gastman, 2013). Enligt SundinHuard & Fahy (1999) är utbrändhet något som bidrar till brist på erfarna
sjuksköterskor. De konstaterar att det finns ett samband mellan utbrändhet och
moralisk stress.
Sjuksköterskorna i studien av Wilson m fl (2013) tillfrågades om inverkan av
copingstrategier. Svar från 27 % av sjuksköterskorna från båda avdelningar är att
deras copingstrategier definitivt har en inverkan, 35 % har delvis en inverkan på
moralisk stress. I Oh & Gastmans (2013) review framgår det att i sex studier har
sjuksköterskor otillräckliga copingstrategier för att hantera den moraliska stressen.
Sjuksköterskor valde att lämna sin arbetsplats till följd av moralisk stress (a a).
6
I studien Deady & McCarthy (2010) beskriver forskarna copingstrategier som
sjuksköterskor använder sig av för att möta den moraliska stressen som de utsätts
för dagligen under sitt arbete. En strategi är att undvika den moraliska konflikten.
Detta kan visa sig på olika sätt, såsom att anpassa sig till eller samtycka med det
kulturella trycket (följa strömmen). Det kan också visa sig genom att
sjuksköterskan förnekar eller blundar för konflikten, vägrar att arbeta med en
kollega, byta jobb eller anta en dubbelmoralisk kod; en för jobbet och en för
hemmet (a a).
När sjuksköterskor arbetar inom somatisk vård är miljön sådan att de utsätts för
svåra och utmanande situationer. Om dessa situationer upprepas i det dagliga
arbetet kan det leda till en svår psykologisk obalans för sjuksköterskan. Sedan
1980-talet har denna obalans definierats som moralisk stress. Tidigare forskning
visar att det finns begränsad information om hur organisationer ska möta och
förebygga utbredningen av moralisk stress. Moralisk stress hos sjuksköterskor kan
visa sig genom att de tar avstånd från patienten, förlorar förmågan att vårda,
kommunicerar dåligt med både patienter och medarbetare samt lider av
känslomässig stress och visar symtom på utbrändhet (Wilson m fl, 2013).
Skalor
Det förekommer olika skalor som att använda för att mäta moralisk stress.
Moral distress scale
Corley (2001) skapade Moral Distress Scale, som är ett validerat och reliabelt
instrument för att mäta förekomsten och intensiteten av moralisk stress.
Mätinstrumentet uppgraderades år 2005 till nuvarande 38 påståenden. Tidigare
bestod mätinstrumentet av 32 påståenden. Dessa graderas på en sjugradig
likertskala (0=aldrig - 6= i stor utsträckning) (Wocial & Weaver, 2012).
Ethics Stress Scale
Mätinstrumentet Ethics Stress Scale skapades av Raines (1994), för att mäta
moralisk stress. Det består av 56 frågor, varav 52 av frågorna graderas på en
likertskala 1-5 (1= instämmer – 5=starkt emot). Validiteten och reliabiliteten för
skalan bedöms vara hög. Resterande frågor består av öppna frågor.
Mätinstrumentet utformades för att få mer information genom att bedöma
individuella, organisatoriska och sociala effekter av etiska beslutstagande (Raines,
2000).
Hospital Ethical Climate Survey (HECS)
HECS mäter etiskt klimat mellan sjuksköterskan och kollegor, patienten, chefer,
sjukhusmiljön samt läkare. Instrumentet består av 26 frågor. Frågorna graderas på
en likertskala mellan 1-5 (1= starkt emot – 5=instämmer). Ett högt resultat
indikerar en mer positiv uppfattning av det etiska klimatet. Generellt har HECS en
hög reliabilitet (Hwang & Park, 2014).
PROBLEMFORMULERING
Kombinationen av brist på sjuksköterskor och att hälso- och sjukvården ska
bedrivas så kostnadseffektivt som möjligt i dagens samhälle i Sverige, leder till att
kraven och arbetsbördan för sjuksköterskor ökar. Känslan av att inte räcka till är
7
något som både syns och uttrycks på alla de vårdavdelningar som vi har besökt,
både som patienter, anställda och studenter. Förekomsten av moralisk stress och
dess utbredning, anses vara ett växande problem och något som måste
uppmärksammas för att kunna motverkas.
Frågan i vilka situationer sjuksköterskan upplever moralisk stress önskas
besvaras. Om situationerna kan kartäggas kan det troligen bli enklare att undvika
moralisk stress i framtiden. Moralisk stress bör uppmärksammas, då detta är något
som vi som blivande sjuksköterskor troligtvis kommer att bli utsatta för dagligen i
vårt framtida arbete.
Syfte
Studiens syfte var att undersöka i vilka situationer moralisk stress förekom hos
sjuksköterskor inom somatisk vård och hur uppfattningen av moralisk stress
påverkades av sjuksköterskans ålder och erfarenhet.
METOD
Följande metodbeskrivning har använts för att genomföra en litteraturstudie.
Goodmans sju steg
Willman m fl (2006) har gjort en beskrivning av hur Goodmans sju steg kunde
användas för att strukturerat beskriva ett metodavsnitt. Sex av dessa steg
användes.
Precisera problemet
Kombinationen av brist på sjuksköterskor och omstruktureringar i dagens
sjukvård bidrog till det valda ämnet. Det valda problemområdet, moralisk stress,
var en konsekvens av ovanstående, som kunde upplevas kliniskt hos
sjuksköterskor. Ekonomiska besparingar troddes kunna bidra till att
sjuksköterskor upplevde moralisk stress.
Precisera exklusions-och inklusionskriterier
Ett inklusionskriterium för studierna var att de skulle följa IMRAD-modellen
(Polit & Beck, 2006) det vill säga studierna skulle innehålla introduktion, metod,
resultat och diskussion. Ett annat kriterium var att de skulle vara publicerade på
engelska inom de senaste tio åren, mellan 2004-2014. Artiklar innehållande vård
utförd på vuxna (över 18 år) som vårdades på en somatisk avdelning inkluderades.
Med somatisk avdelning innefattades alla vårdavdelningar på sjukhus bortsett från
psykiatriska vårdavdelningar.
Länder utanför Europa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland exkluderades.
Studier som vid artikelgranskning bedömdes ha lägre nivå än medel exkluderades.
Formulera en plan för litteratursökning
Willman (2006) beskrev olika moment för att formulera en litteratursökning.
Databassökningarna begränsades till databaserna PubMed, CINAHL och
PsycINFO. CINAHL prioriterades på grund av att detta är omvårdnadsdatabasen.
PsycINFO användes eftersom denna databas behandlar studier med känslor och
8
upplevelser ur psykologiska perspektiv. PubMed som är en medicinsk databas
användes också. Fokus för databassökningen var att finna studier som fokuserade
på moralisk stress hos sjuksköterskor i sitt dagliga arbete inom somatisk vård.
Nyckelorden som valdes var moral distress och nurses. Ett nyckelord för somatisk
vård saknades, därav uteslöts detta i de flesta sökningar. Via Malmö Högskolas
databassystem gavs åtkomst till ovanstående databaser. I CINAHL gjordes
sökningar efter headings. Dessa headings kombinerades med varandra eller med
fritext för att finna de resultat som eftersträvades. Den Booleska termen AND
användes för att kombinera sökorden och specificera sökningen. Samma procedur
gjordes med PsycINFOs thesaurus termer. I PubMed togs det hjälp av Karolinska
Institutets svenska MeSH (2014-11-11), för att finna lämpliga MeSH- termer.
Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna
Sökningen började i CINAHL där olika kombinationer av headings provades för
att se om passande studier kunde finnas. Exempel på headings som användes var
Nurses, Nurse Attitudes, Professional Compliance, Morals, Stress, Ethics och
Cross Sectional Studies. Sökningar gjorda med enbart headings gav ej önskvärda
resultat och därför kombinerades headings med fritext i nya sökningar. Sökord i
fritext som användes var till exempel moral distress, moral distress scale, hospital
care, acute care hospital, ethical issues, nurse, surgical nurse, medical nurse och
moral stress. Med kombinerade sökningar av headings och fritext hittades flertal
relevanta artiklar som sedan granskades. En blocksökning gjordes också där första
blocket som skapades var ”Moral Distress”, där headings som exempelvis Ethical
Issues, Morals, Stress, Ethics och Psychosocial Factors kombinerades med den
booleska termen OR. Andra blocket som användes var ”Nurses”, där det enbart
var heading nurses som användes då detta var det enda relevanta ordet som
matchade syftet. Ytterligare ett block som användes var ”Quantitative”, där
kvantitativa headings inkluderades som exempelvis Pearson’s Correlation
Coefficient och Cross Sectional Studies. Studier som inte hittats tidigare påfanns
inte med hjälp av blocksökningarna.
Vid sökningen i PsycINFO användes samma tillvägagångssätt som i CINAHL.
Thesaurus-termer som Nurses, Morale och Ethics användes. Fritext sökord som
brukades var moral distress, ethical work enviroment och nurse. De studier som
ansågs relevanta att granska var de samma som redan hade funnits I CINAHL,
undantaget en studie som valdes att granska.
Sista sökningen gjordes i PubMed. Också här användes samma tillvägagångssätt
som i CINAHL. MeSH-termer som Morals, Hospitals, Ethics och Nurses
användes.
Databassökningarna genomfördes gemensamt och studierna granskades sedan
individuellt.
9
Tabell 1. Databassökningar
Databas
Sökord
engelska
Begränsningar
Träffar
Lästa
titlar
Granskade
abstrakt
Granskade
artiklar
Utvalda
artiklar
CINAHL
(2014-1111)
Moral
distress
scale*
AND
nurses**
AND
acute care
hospital*
Moral
distress
scale*
AND
nurses**
Moral
distress*
AND
ethical
issues*
AND
nurses**
Ethics**
AND
nurses**
AND
stress**
AND
ethical
issues*
Moral
distress*
AND
nurses***
Full text,
English
och
20042014
89
89
30
6
4
Full text,
English
och
20042014
Full text,
English
och
20042014
154
154
22
5
3
973
60
10
3
1
Full text,
English
och
20042014
2090
30
1
1
1
English
och
20042014
145
60
6
1
1
CINAHL
(2014-1111)
CINAHL
(2014-1112)
CINAHL
(2014-1112)
PsycINFO
(2014-1113)
*Fritext
** Headings
*** Thesaurus
Kvalitetsgranskning
De utvalda artiklarna granskades med Bedömningsmall för studier med kvantitativ
metod (se bilaga 1) (Olsson & Sörensen, 2011). Genom att poängsätta olika
komponenter i bedömningsmallen kom en procentandel fram som motsvarade
graden av vetenskaplig kvalitet. Ja-/ nej-frågor poängsattes 0-1 där frågor som
besvarades med ja motsvarade 1 poäng, och nej motsvarade 0 poäng. Övriga
områden bedömdes på en skala 0-3 poäng. Slutligen sammanställdes poängen och
en procentsats räknades fram. Olika graderingar utifrån procentsatsen gjordes.
Grad 1 (hög) innebar 80-100 % av bedömningsmallens poängsumma. Grad 2
(medel) motsvarade studier som erhållit procentandel 70-79 % av poängsumman.
10
Grad 3, 60-69 %, bedömdes ha en låg kvalitet. Studier med en procentsats under
60 % ansågs inte vara rimliga att inkludera i resultatredovisningen (a a).
Artiklarna granskades först individuellt och sedan diskuterades bedömningen
gemensamt för att styrka bedömningen av granskningen. Vid oenigheter
diskuterades en lösning fram sinsemellan granskarna. Sex artiklar bedömdes ha
hög kvalitet och resterande bedömdes ha medelhög kvalitet (Se bilaga 2).
Av de 16 artiklar som granskades bedömdes 10 ha tillräckligt hög kvalitet för att
ingå i litteraturstudien. Tre av artiklarna hade en låg svarsfrekvens (0.35-22 %)
men bedömdes ändå ha tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas. Artiklarna som
exkluderas hade inte tillräckligt hög kvalitet. Några artiklar där abstrakt som
ansågs vara intressanta för syftet i litteraturstudien kunde inte öppnas på grund av
att tillgänglighet saknades via Malmö Högskolas databas.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes genom att teman och underteman skapades. Artiklarna
lästes först i sin helhet upprepade gånger och därefter togs fynd berörande
litteraturstudiens syfte ut och färgkodades. Sedan sammanställdes de i olika teman
som speglade situationerna i vilka sjuksköterskor upplevde moralisk stress.
Underteman skapades sedan utifrån huvudteman. ”Meningslöst vårdande”
existerade i sju av tio studier. Detta undertema delades sedan upp i ”onödiga
ordinationer”, ”ineffektiv vård” och ”livsuppehållande vård”. Färgkodningen,
huvudtematiseringen och undertematiseringen gjordes först enskilt och därefter
gemensamt.
Formulera rekommendationer
Rekommendationer för kommande bruk tas fram genom sammanställning av
artiklar och deras resultat (SBU, 1993). Då denna litteraturstudie inte var
systematisk och omfattningen av den inte var så stor kunde tillräcklig evidens för
rekommendationer inte utformas.
RESULTAT
Åtta av de analyserade studierna använde sig av Moral Distress Scale som
mätinstrument. Medelvärdet för skalan var 3,71 för intensitet av moralisk stress
och 1,54 för frekvensen av moralisk stress (Corley m fl, 2005). Värden som
översteg medelvärdet tolkades som hög moralisk stress. Sju av studierna kom från
USA och resterande kom från Cypern, Sverige och Kanada. Alla studierna mätte
förekomst av moralisk stress hos sjuksköterskor.
Resultatet från de analyserade studierna sammanställdes i två huvudteman och
fyra underteman (Se figur 1).
11
Figur 1. Schematisk modell över resultatets huvudteman och underteman
Samarbete
Personalbrist
Brist på
resurser
Besparingar
Onödiga
ordinationer
Situationer
Meningslöst
vårdande
Förekomst av
→stress hos
moralisk
sjuksköterskor
Ineffektiv vård
Livsuppehållande
åtgärder
Etiskt klimat
Etiska
situationer
Ålder och
erfarenhet
Etiska frågor
Erfarenhet
Ålder
12
Situationer
I följande situationer förekom moralisk stress hos sjuksköterskor.
Samarbete
I studien av Papathanassoglou m fl (2012) undersöktes, på en konferens,
förekomsten av moralisk stress hos sjuksköterskor från flertal länder. Resultatet
visade att moraliskt stressande situationer var omvänt associerade med samarbete,
värde och handling. Samarbete var också associerat med självständighet, men
också omvänt associerat med frekvens av moralisk stress i olika situationer
(Papathanassoglou m fl, 2012). En av situationerna där sjuksköterskor upplevde
högst nivå och frekvens av moralisk stress, var när de arbetade med personal som
de ansåg hade otillräcklig kompetens (Silén m fl, 2011). Den mest stressande
situationen var när sjuksköterskor arbetade med personal som de ansåg vara
”osäkra” (Zuzelo, 2007; Corley m fl, 2005; Pauly m fl, 2009).
Zuzelo (2007) delade ut frågeformulär innehållande två mätinstrument på två
olika sjukhus. Om inte båda mätinstrumenten och mer än 33 % av påståendena
besvarades, exkluderades resultatet i frågeformuläret ur studien. Detta ledde till en
svarsfrekvens på 8 %. Arbete med läkare som av sjuksköterskorna inte ansågs
vara tillräckligt kompetenta skattades som mycket stressande av sjuksköterskorna,
frekvensen av denna händelse var låg. Moralisk stress upplevdes även vid
samarbete med sjuksköterskor, undersköterskor, stödpersonal och icke-licensierad
personal när deras kompetens inte uppfyllde kraven vid patientvård (a a).
En av de faktorer som gav högst intensitet av moralisk stress hos sjuksköterskor
var att assistera en läkare som de ansåg gav inkompetent vård (Elpern m fl, 2005;
Browning, 2013; Pauly m fl, 2009; Elpern m fl, 2005). Samarbete med
otillräckligt utbildade kollegor var något som upplevdes orsaka moralisk stress av
deltagare från olika länder i studien av Papathanassoglou m fl (2012).
I studien av Pauly m fl (2009) hade 6000 sjuksköterskor på en ort i Kanada lämnat
samtycke för att delta i forskning. 1700 formulär delades slumpmässigt ut bland
dessa och 374 sjuksköterskor svarade. Detta gav en svarsfrekvens på 22 %. När
sjuksköterskor inte ansåg sig själva eller andra sjuksköterskor ha tillräckligt med
kompetens för att ge patienten den vård som behövdes, upplevdes hög moralisk
stress (a a).
I samarbete med läkare eller chefer kände sig sjuksköterskorna i studien av
Radzvin (2011) maktlösa, vilket kunde förorsaka moralisk stress. Dock inträffade
inte känslan av maktlöshet i samarbete med andra sjuksköterskor.
Brist på resurser
Nedan redovisas undertemat i personalbrist och besparingar.
Personalbrist
De svarande i studien av Zuzelo (2007) upplevde moralisk stress vid brist på
personal. Dock uppstod inte ovanstående situation på en frekvent basis (a a).
Samma resultat framkom i studien av Ulrich m fl (2010) där 37,3 % upplevde
moralisk stress vid personalbrist. Brist på personal upplevdes av de svarande i
studien påverka deras arbete frekvent eller dagligen. De svarande i studien av
Browning (2013) uppgav att de upplevde hög moralisk stress i situationer där
bemanningen inte var tillräcklig.
13
Besparingar
Kompromissad vård till följd av kostnadsbegränsningar var något som upplevdes
som högt moraliskt stressande av deltagare från flertalet länder. Sjuksköterskor
från Grekland och Tyskland rapporterade högre frekvens av moraliskt stressande
situationer än sjuksköterskor från andra länder (Papathanassoglou m fl, 2012).
Meningslöst vårdande
Nedan redovisas temat i tre underteman, onödiga ordinationer, ineffektiv vård och
livsuppehållande vård
Onödiga ordinationer
Vid utförande av läkarordinationer som innebar undersökningar och behandlingar,
som sjuksköterskan upplevde som onödiga, uppstod moralisk stress. Denna
situation uppkom på en frekvent basis (Zuzelo, 2007; Papathanassoglou m fl,
2012; Browning, 2013; Pauly m fl, 2009). Moralisk stress uppstod när
sjuksköterskan meddelade en patient i livets slutskede angående en behandling
eller undersökning, som i hennes mening var onödig (Elpern m fl, 2005).
Ineffektiv vård
Sjuksköterskor upplevde hög moralisk stress när de administrerade smärtstillande
medicin som av patienten upplevdes vara ineffektiv. Detta upplevdes dock inte så
frekvent (Zuzelo, 2007).
När sjuksköterskan följde familjens önskningar angående vilken vård patienten
skulle få, och inte den vård som sjuksköterskan ansåg lämpligast, uppkom
moralisk stress (Browning, 2013). När hon följde familjens önskemål angående
patientens behandling, av rädsla för att sjukvårdsledningen skulle bli stämd,
orsakade detta moralisk stress (Elpern m fl, 2005).
Sådant som var både högt moraliskt stressande och inträffande frekvent var
tillhandahållande av aggressiv vård som inte troddes vara av bästa intresse för
patienten (Elpern m fl, 2005; Radzvin, 2011).
I studien av Papathanassoglou m fl (2012) jämfördes upplevelsen av moralisk
stress mellan deltagare från olika länder. De mest moraliskt stressande
situationerna var kopplade till ”meningslös vård”. Fortsatt vård av en hopplöst
sjuk patient framkom vara frekvent moraliskt stressande för sjuksköterskorna, då
patienten inte visade någon förbättring (a a).
Livsuppehållande vård
Vid familjens önskningar att fortsätta en livsuppehållande vård, fast att detta inte
var det bästa för patienten, orsakade moraliskt stressande situationer för
sjuksköterskor. Dessa situationer uppkom ofta (Zuzelo, 2007; Papathanassoglou
m fl, 2012; Pauly m fl, 2009; Browning, 2013). I studien av Elpern m fl (2005)
visade det sig att livsuppehållande vård efter familjens önskemål var både
intensivt och frekvent moraliskt stressande. Vid frågor rörande livsuppehållande
åtgärder upplevde 26,2 % av sjuksköterskorna moralisk stress (Ulrich m fl, 2010).
Vid vård av en obotlig patient som låg i respirator, som i sjuksköterskans mening
inte ansågs ha någon mening, ledde till moralisk stress (Browning, 2013). När ett
14
beslut inte togs angående avslutande av respiratorvård upplevdes detta som
intensivt stressande (Elpern m fl, 2005). Att inleda förlängande livsuppehållande
åtgärder när sjuksköterskan upplevde att patientens enda prognos var död, var en
vanligt förekommande moralisk stressande situation (Pauly m fl, 2009; Elpern m
fl, 2005; Papathanassoglou m fl, 2012).
Etiska situationer
Nedan undertemat i etiskt klimat och etiska frågor.
Etiskt klimat
I studien av Silén m fl (2011) visade på att arbeta på en avdelning med positivt
etiskt klimat minskade risken för moralisk stress, jämfört med att arbeta på en
avdelning där det etiska klimatet ansågs negativt. Både den totala nivån och
frekvensen av moralisk stress påverkades av det etiska klimatet på arbetsplatsen.
I studien upplevde också 28 % att de hade ett positivt etiskt klimat på sin
avdelning. 72 % hade en negativ etisk atmosfär på sin arbetsplats. I studien av
Pauly m fl (2009) hade de svarande på HECS ett medelvärde på 3,48, på en skala
1-5, där fem indikerade ett positivt etiskt klimat. Den etiska skalan var negativt
korrelerad med intensitet och frekvens av moralisk stress. Det vill säga ju högre
poäng på skalan (bättre etiskt klimat), desto lägre rapporterade nivåer av moralisk
stress.
Etiska frågor
Moralisk stress uppkom när sjukvårdspersonal utförde oetiska metoder. Många
sjuksköterskor rapporterade att de upplevde trötthet (44 %), frustration (57,5%)
och kände sig överväldigade (37,7 %) när de hanterade etiska frågor i praktiken
(Ulrich m fl, 2010). Känslor av frustration, ilska, skuld och maktlöshet, så väl som
fysiska symtom kunde upplevas som svar på etiska och moraliska dilemman
(Radzvin, 2011). Nästan tre fjärdedelar (71 %) uppgav att det fanns några etiska
dilemman som de inte kunde göra någonting åt. Vid dessa dilemman rapporterade
36 % att de kände sig maktlösa (Ulrich m fl, 2010).
Sjuksköterskor upplevde moralisk stress när de trodde sig veta vilken handling
som var etiskt rätt i en situation, men inte kunde genomföra denna handling
(Radzvin, 2011). För att slippa ta itu med etiska dilemman undveks kontakt med
vissa patienter och deras familjer (a a).
Fyrtiofem procent av deltagarna i studien av Corley m fl (2005) tyckte att det som
var mest intensivt moraliskt stressande var att svara på en patients förfrågan om
självmordshjälp, då patienten hade dålig prognos. Moralisk stress vid förfrågan
om självmordshjälp hade en låg frekvens och skedde sällan.
Autonomi var omvänt förenat med frekvens av moralisk stress, det vill säga om
sjuksköterskan hade en god autonomi, var detta associerat med en låg frekvens av
moralisk stress (Papathanassoglou m fl, 2012).
Ålder & erfarenhet
Nedan redovisas hur uppfattningen av moralisk stress påverkades av
sjuksköterskans ålder och erfarenhet. Temat har delats in i två underteman, ålder
och erfarenhet.
15
Ålder
I studien av Silén m fl (2011) återfanns ingen korrelation mellan moralisk stress
och åldern hos sjuksköterskan. I Rice m fl (2008) studie visade resultatet att
sjuksköterskor med ålder över 34 år var associerad med ökad intensitet av
moralisk stress vid meningslöst vårdande.
Yngre sjuksköterskor var mer benägna att uppleva ökad frekvens av moralisk
stress när de stötte på frågor rörande patientens rättigheter och skyldigheter samt
bemanningsmönster. Det var även mer stressfullt för de yngre sjuksköterskorna att
handskas med frågor angående livsuppehållande vård, vårdplaneringar och att
föreskriva patientens rättigheter. Överlag var alla yngre sjuksköterskor mer
moraliskt stressade (Ulrich m fl, 2010). Ålder var negativt korrelerat med
moralisk stress. Det vill säga att yngre sjuksköterskor upplevde högre moralisk
stress än äldre (Corley m fl, 2005).
I studien av Browning (2013) skickades via mejl 80 000 frågeformulär ut till
sjuksköterskor som prenumererade på American Journal of Critical Care.
Tvåhundrasjuttiosju sjuksköterskor besvarade frågeformuläret, vilket gav en
svarsprocent 0,35 %. En svag men signifikant positiv korrelation hittades mellan
ålder och situationer av vård som inte var i patientens bästa intresse, vilket ledde
till moralisk stress (a a).
I studien av Radzvin (2011) användes Ethics Stress Scale. Resultatet visade att
sjuksköterskor mellan 24-30 år upplevde högre moralisk stress än övriga
åldersgrupper. När sjuksköterskans ålder ökade, minskade nivån av moralisk
stress.
Erfarenhet
Sjusköterskor som hade arbetet mer än två år eller mindre än sex år visade lägre
nivå av moralisk stress, jämfört med de som arbetat längre än sex år (Silén m fl,
2011). Positiv korrelation visades mellan år av erfarenhet som sjuksköterska och
moralisk stress, det vill säga ju fler års erfarenhet desto lägre moralisk stress
(Elpern m fl, 2005).
Vid anställning på en avdelning över tre års tid gavs som resultat en hög intensitet
av moralisk stress vid meningslöst vårdande och svek. Samma höga intensitet av
moralisk stress sågs även hos sjuksköterskor med en arbetslivserfarenhet som
sjuksköterska över sex år (Rice m fl, 2008). Sjuksköterskor som vårdade
onkologi- och transplantationspatienter upplevde den högsta intensiteten av
moralisk stress (a a).
Frekvensen av moralisk stress ökade vid ålder över 34 år vid meningslöst
vårdande och utförande av läkares ordinationer som uppfattades meningslösa av
sjuksköterskorna, samt med en anställning över tre år ökade även frekvensen av
moralisk stress. Vid sjuksköterskeerfarenhet mer än sex år upplevdes frekvensen
av moralisk stress öka vid utförande av läkares ordinationer, utförande av
sjuksköterskans dagliga uppgifter, institutionella faktorer och vid dödshjälp.
Sjuksköterskor med erfarenhet över sex år upplevde den högsta frekvensen av
moralisk stress vid vårdande av transplantations- och onkologipatienter (Rice m
fl, 2008). Sjuksköterskor med färre års erfarenhet visade sig i studien Ulrich m fl
(2010) haft större chans att stöta på problem angående frågor gällande
föreskrivning av rättigheter och skyldigheter, resursfördelning, motstridande
16
yrkesmässiga förpliktelser, intressekonflikter och negativa personalmönster.
Dessa frågor påverkade de mindre erfarna sjuksköterskorna och gav moralisk
stress till resultat (a a).
DISKUSSION
Nedan kommer diskussion angående metod och resultat att redovisas.
Metoddiskussion
En styrka med att använda litteraturstudie som metod var att den skapade
förutsättningar för att ge en överskådlig inblick i det som tidigare undersökts inom
området (Polit m fl, 2001).
Målet var att litteraturstudien skulle bestå av kvantitativa artiklar. Det ansågs som
en styrka att använda sig av kvantitativa artiklar, då syftets utformning var sådant
att en större population avsågs undersökas. Alla artiklar som valdes var
kvantitativa, dock hade tre artiklar både kvantitativ och kvalitativ ansats. Den
kvalitativa delen av dessa tre artiklars resultat bestämdes att inte redovisas i
resultatet i denna litteraturstudie.
För att studierna skulle innehålla alla delar som en vetenskaplig artikel bör
innehålla, var ett inklusionskriterie att de skulle följa IMRAD-modellen (Polit &
Beck, 2006). Det ansågs som en styrka att alla studierna följde denna modell.
Engelska var det språk, utöver svenska, som behärskades och av denna anledning
var detta ett viktigt inklusionskriterie. Somatisk vård valdes för att smalna av
fältet, då det ansågs bli en för bred sökning utan denna begränsning. En svaghet
kunde vara att alla avdelningar som ingick i somatisk vård, inte ingick i urvalet av
artiklar. Det kan vara så att medicinska och kirurgiska avdelningar kan skilja sig
åt i struktur och organisation. För att resultatet ur valda artiklar skulle kunna
generaliseras till hälso-och sjukvården i Sverige, valdes länder utanför Europa,
Nordamerika, Australien och Nya Zeeland att exkluderas. Studier publicerade
senare än 2004 inkluderades. Detta eftersom ett ständigt tillskott av ny forskning
har framställts, vilket innebar att artiklar äldre än 10 år kunde skilja sig från hur
det ser ut idag.
Begränsningar gjordes enbart på fulltext, engelska och årtal. Utöver dessa
begränsningar bedömdes artiklarna manuellt, då abstrakt lästes alternativt när
artiklarna granskades. Detta gjordes för att inte riskera att utesluta data som skulle
kunnat vara aktuell för litteraturstudien.
Stort fokus lades på att hitta relevanta nyckelord, detta för att sökningar med dessa
nyckelord skulle fånga helheten av syftet. Enligt SBU (1998) var att använda
nyckelord, om de används korrekt, i sin databassökning ett snabbt och effektivt
sätt att hitta relevant material.
Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) var det viktigt att sökningen
innefattade både fritextord och nyckelord, för att få en noggrannhet och ökad
känslighet i sökningen. Fritextsökningar ansågs både vara en svaghet och en
styrka. En fritextsökning kan resultera i en stor bredd och ohanterlig datamängd.
Detta var dock inte något som uppstod vid litteratursökningarna, utan hanterlig
17
mängd data förekom. Styrkan med fritextsökning var att artiklar som ännu ej
tilldelats sina Headings-, MeSH-eller Thesaurus-termer kunde återfinnas i
träfflistan. En styrka med sökningarna var att de gjordes brett genom enbart
fritextsökningar, enbart sökningar med termer och dessa två kombinerade
utfördes. Hjälp togs även av en av Malmö Högskolas bibliotekarier för att
genomföra blocksökningar. Detta gjordes för att säkerställa att hela fältet skulle
nås. Något som styrker detta var att utvalda artiklar återkom i olika databaser och
vid olika sökningar.
Olsson och Sörensens (2011) bedömningsmall för kvantitativa artiklar användes
vid kvalitetsbedömningen. Författarna till denna litteraturstudie har vid tidigare
litteraturstudie använt denna mall, vilket kan vara en styrka då mallen är ett
bekant verktyg. Studierna granskades först individuellt, sedan gemensamt för att
stärka bedömningen. Enlighet i bedömningarna uppnåddes, då författarna har
liknande bakgrundskunskaper gällande vårderfarenhet och utbildning. Något att
betänka kan vara att granskarnas kunskap inte är fulländad och möjligheten finns
att om någon annan skulle granskat de valda studierna skulle poängsättningen
blivit en annan (Polit & Beck, 2006).
Enligt Olsson & Sörensen (2011) kunde en studie med väl förklarat bortfall
fortfarande ha en generaliserbarhet. Tre av studierna hade en låg svarsfrekvens
(0,35-22 %). Författarna till dessa studier redovisade sitt bortfall väl, därför valdes
de att inkluderas i denna litteraturstudie. I studien av Browning (2013) förklarades
det stora bortfallet med att förfrågan om att delta i studien skickades ut via mejl
till ett för stort antal prenumeranter. Zuzelo (2007) förklarade sitt höga bortfall
med att svarsformulär där den svarande inte hade besvarat tillräckligt (<33 %)
många av påståendena, exkluderades ur studiens resultat. Det höga bortfallet i
studien av Pauly m fl (2009) förklarades genom att de skickade ut frågeformulär
till ett för stort antal förväntade deltagare. Förståelse finns för att dessa tre studiers
resultat inte var pålitligt nog att kunna generaliseras. Detta påverkar även
generaliserbarheten på resultaten av denna litteraturstudie.
Viktig information kunde gått förlorad då tematiseringen skedde, eftersom det
fanns innehåll som inte kunde placeras under de olika huvudtemana eller
undertemana. Denna information ansågs dock inte ha påverkan på
litteraturstudiens resultat, då den var av liten mängd. Författarna till denna
litteraturstudie har ingen vana att analysera data, något som kan ses som en
svaghet. Dataanalysen först gjordes enskilt och sedan gemensamt var för att
undvika bias i sammanställningen av resultaten (Polit & Beck 2006). Detta ansågs
vara en styrka.
Då åtta av de valda studierna använde sig av Moral Distress Scale, ansågs detta
vara en styrka för det analyserade resultatet. Detta eftersom en majoritet av
deltagarna i studierna hade besvarat samma frågeformulär. Moral Distress Scale,
Ethics Stress Scale och Hospital Ethical Climate Survey var reliabla och valida
skalor, detta ansågs som en styrka (Corley, 2001; Raines, 2000; Hwang & Park,
2014).
Resultatdiskussion
En av de mest moraliskt stressande situationerna var när sjuksköterskan
samarbetade med personal som ansågs vara inkompetent eller ”osäker”. I personal
ingick läkare, sjuksköterskor, undersköterskor samt icke legitimerad personal.
18
Detta redovisades ge hög intensitet i fem av studierna (Silen m fl, 2010; Zuzelo,
2007; Corley m fl, 2005; Pauly m fl, 2009; Papathanassoglou m fl, 2012). Detta
resultat visade sig i artiklar från flera länder samt hos deltagare från flertalet
länder i studien av Papathanassoglou m fl (2012). I dagens sjukvård i Sverige, där
en hög omsättning av personal finns, brist på läkare, sjuksköterskor och
undersköterskor, kan detta problem upplevas. På grund av bristen på till exempel
sjuksköterskor anlitas sjuksköterskor via bemanningsföretag, vars kompetens kan
variera stort (De Villers & DeVon, 2012). Kompetensnivån skulle kunna orsaka
moralisk stress i samarbete mellan avdelningssjuksköterskor och inhyrda
sjuksköterskor. De inhyrda sjuksköterskorna är kanske inte vana vid avdelningens
rutiner, vilket kan leda till ökad belastning på de vana sjuksköterskorna på
avdelningen. Personalbrist och stressande arbetsmiljö kan leda till hög omsättning
av personal och detta ger till resultat att sjuksköterskor med ingen eller låg
erfarenhet upplevs som ”osäkra” och påverkar samarbetet med en van
sjuksköterska. Detta kan den vana sjuksköterskan uppleva som moraliskt
stressande. Enligt en av de sex kärnkompetenserna, som Svensk
Sjuksköterskeförening (2012) beskrivit, är teamarbete och samarbete en viktig
grund för en god och säker vårdmiljö. Fungerar inte sjuksköterskans samarbete
med kollegor kan detta bidra till att vårdmiljön försämras och på så sätt också
säkerheten för patienten.
Brist på läkare i sjukvården kunde innebära att sjuksköterskor tvingades
samarbeta med mindre erfarna läkare. Dessa läkare var ovana och kunde ge
mindre kompetenta ordinationer och utföra åtgärder som sjuksköterskan inte höll
med om (De Villers & DeVon, 2012). En hög intensitet av moralisk stress
uppstod när sjuksköterskor assisterade en läkare som uppfattades ge inkompetent
vård (Browning, 2013; Elpern m fl, 2005; Pauly, 2009). Den traditionella
hierarkin mellan läkare och sjuksköterskor har enligt Voyer (2013) studie ändrats,
vilket bidrog till nya konflikter inom patientvården. Konflikter mellan läkare och
sjuksköterska kan ha bidragit till ett minskat samarbete, vilket leder till ökad
moralisk stress. I studien av Radzvin (2011) kände sig sjuksköterskorna också
maktlösa i samarbetet med läkare.
Pauly m fl (2005) angav att sjuksköterskan upplevde moralisk stress när hon inte
ansåg sig själv tillräckligt kompetent. Otillräcklig kompetens kan uppstå när
sjuksköterskan utsätts för nya situationer och inte har någon erfaren kollega att
rådfråga. En högt belastande vårdmiljö kan leda till stress och höga krav, vilket
minskar sjuksköterskans självförtroende och utvecklingen av kompetens. Kraven
på en nyutexaminerad sjuksköterska tros vara högre än vad sjuksköterskan kan
hantera och därav tror vi att detta gör att hon känner sig inkompetent. Clark och
Holmes (2007) beskrev i sin studie att nyutexaminerade sjuksköterskor inte kände
sig redo att börja arbeta självständigt, då de kände sig osäkra och saknade viktig
kunskap och kompetens (a a).
Rice m fl (2008) angav att sjuksköterskor äldre än 34 år kände en ökad intensitet
av moralisk stress vid meningslöst vårdande. Radzvin (2011) uppgav att åldern
24-30 år medförde högre moralisk stress än resterande åldersgrupper. När
sjuksköterskans ålder ökade minskade den moraliska stressen (a a). Vid 34 års
ålder är det vanligt att ha en hög stress i sitt dagliga liv, till följd av till exempel
småbarn, rubbade sömnvanor och familjeliv. I kombination med den högre
stressen i det dagliga livet, kan det bli svårare att hantera situationer och konflikter
på arbetsplatsen, vilket resulterar i moralisk stress. Mellan 24-30 år är det en
19
vanlig ålder att bli färdig med sin sjuksköterskeutbildning. Som nyfärdig
sjuksköterska kan det vara logiskt att uppleva en högre moralisk stress.
Sjuksköterskor som hade arbetat mer än två år eller mindre än sex år visade lägre
nivå av moralisk stress, gentemot de som arbetat längre än sex år (Silén m fl,
2011). I Rice m fl (2008) studie sågs även att sjuksköterskor med en total
erfarenhet över sex år hade en hög intensitet av moralisk stress. Däremot visade
Elpern m fl (2005) att ju fler års erfarenhet desto lägre moralisk stress upplevdes.
En anledning till att sjuksköterskor som arbetat längre än sex år kände högre
nivåer av moralisk stress kan troligtvis vara att fler arbetsuppgifter läggs på dem.
Benner (1993) beskrev att det fanns fem olika stadier i utvecklingen hos den
nyutexaminerade sjuksköterskan. Det första stadiet benämndes som nybörjare och
innebar sjuksköterskestudenter samt legitimerade sjuksköterskor som påbörjat ett
nytt arbete, inom ett område som var nytt för dem. Svårigheter att hantera
situationer och brist på erfarenhet kännetecknade stadiet. Det andra stadiet
innefattade avancerade nybörjare. De kunde hantera olika situationer på ett
acceptabelt sätt, efter att de upplevt dessa tidigare. I det tredje stadiet, där
sjuksköterskan hade arbetat under liknande omgivningar i två till tre år,
benämndes hon som kompetent och arbetade mer effektivt. När sjuksköterskan
befann sig i det fjärde stadiet betecknades hon som skicklig och kunde tolka
situationer i sin helhet. Efter en viss tid i yrket var detta något som kom naturligt
genom erfarenhet. I det sista stadiet var sjuksköterskan expert inom sitt område.
Situationer kunde då uppfattas i sin helhet genom spontant tänkande. I denna fas
bestod sjuksköterskans erfarenhet inom yrket av flera år, upp emot 15 år (a a).
Voyer (2013) angav i sin studie att rollfördelningen mellan sjuksköterskor och
läkare hade ändrats de senaste 40 åren. Det visade sig genom att sjuksköterskor nu
utförde arbetsuppgifter som tidigare ingick i AT-läkarnas ansvarsområde. Detta
medförde att både läkare och sjuksköterskors nivå av stress ökade (a a). Den
moraliska stressen hos sjuksköterskor som har arbetat längre än sex år, kan bero
på att de förstår innebörden och ansvaret av de arbetsuppgifter de utför på ett
bättre sätt än tidigare. Upplevelser av moralisk stress tros också kunna uppkomma
på grund av låg erfarenhet och då mindre tilltro till sig själva.
Formell kompetens fås som legitimerad sjuksköterska genom att inneha en
högskoleutbildning med legitimation för yrket. Legitimationsyrken som till
exempel läkare och sjuksköterskor har en särskild ställning, som gör att de genom
sitt yrkesansvar själva får ta ställning till om de besitter formell och reell
kompetens för olika arbetsuppgifter. Reell kompetens betyder att genom
yrkesverksamhet och praktisk erfarenhet har lärt sig uppgiften (SOSFS 1997:14).
Eventuellt kan det vara så, att till exempel läkare delegerar uppgifter som
egentligen inte ingår i de erfarna sjuksköterskornas arbetsuppgifter, samt att de
själva inte känner att de har reell kompetens att utföra uppgiften. Vid erfarenhet
över sex år upplevdes den högsta nivån av moralisk stress hos sjuksköterskor
(Rice m fl, 2008).
När sjuksköterskor utförde läkarordinationer relaterat till undersökningar och
behandlingar, som de ansåg vara onödiga, uppstod moralisk stress (Zuzelo, 2007;
Papathanassoglou m fl, 2012; Browning, 2013; Pauly m fl, 2009). Enligt PijlZieber (2013) studie hade läkaren en viss makt över sjuksköterskan, då
ordinationer medförde en makt. Ordinationer från en läkare var något som måste
utföras, enligt den hierarkiska ordningen som existerade inom hälso-och sjukvård.
Denna makthierarki ledde till att sjuksköterskor var ovilliga att ifrågasätta en
20
läkarordination (a a). Detta kan vara orsaken till moralisk stress hos
sjuksköterskor, när de upplever att ordinationerna är onödiga, men inte vågar
ifrågasätta dessa på grund av hierarkin som existerar.
Arbete på en avdelning med positivt etiskt klimat medförde en minskad risk för
att bli moraliskt stressad (Silén m fl, 2011). De anställdas beteende och attityder
påverkades av det etiska klimatet. Etiskt klimat var kopplat till moralisk stress och
hur en individs uppfattning av etiska frågor i arbetsmiljön påverkades.
Organisatoriska och strukturella sammanhang påverkade det etiska klimatet
(Hwang & Park, 2014). När sjuksköterskan är stressad och upplever att
arbetsmiljön inte är bra, är hon kanske inte lika hjälpsam och samarbetsvillig mot
sina kollegor. Detta är något som både kollegorna och hon själv i efterhand
upplever moraliskt stressande. En hög omsättning av personal och dålig
organisatorisk struktur kan påverka det etiska klimatet negativt. Relationer mellan
kollegor byggs upp med tid och är viktiga för ett bra samspel, vilket bidrar till ett
gott etiskt klimat.
I Socialstyrelsens lägesrapport (2013) om tillståndet och utvecklingen
inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, anges att antalet vårdplatser har haft en
fortsatt minskning under hela 2000-talet. Samtidigt har beläggningsgraden av
vårdplatser ökat. Överbeläggningar existerar så gott som dagligen eller minst
varje vecka och därför förmås patienter att lokaliseras någon annanstans. Problem
med överbeläggningar kunde leda till att vården behövde kompromissas. En rad
vårdskador kunde uppkomma vid överbeläggningar och vid utlokalisering av
patienter (a a). I studien av Papathanassoglou m fl (2012) upplevdes moralisk
stress vid kompromissad vård till följd av kostandsbegränsningar i vården.
Moralisk stress, som uppkommer vid kompromissad vård, kan bero på att
sjuksköterskan blir tvungen att vårda patienter som inte ingår i hennes
patientklientel, till följd av utlokaliseringen av patienter. Det anses bli svårare att
upprätthålla en säker vård, enligt en av kärnkompetenserna (Svensk
Sjuksköterskeförening, 2012), när kostandsbegränsningar måste följas. I studien
av Zuzelo (2007) upplevdes moralisk stress vid brist på personal. Vid
överbeläggningar blir personalbristen än mer tydlig.
I studien av Ulrich m fl (2010) upplevde en stor andel (37 %) av de svarande att
de blev moraliskt stressade till följd av personalbrist. Personalbrist har således
påverkan både på moralisk stress och också kostnadseffektivitet inom vården.
Detta tros uppstå då varje sjuksköterska inte har den tiden hon önskar att lägga på
varje patient till följd av personalbrist. En ökande personalbrist kan möjligtvis
ledda till höjda nivåer av moralisk stress i framtiden.
Browning (2013) uppgav att hög intensitet av moralisk stress uppkom i situationer
där bemanningen inte var tillräcklig. Anledningen till att bemanningen inte är
tillräcklig kan bero på att sjukhusledningen strävar efter att hålla kostnaderna
nere. Till följd av detta ställs högre krav på sjuksköterskor. Huntingtons m fl
(2010) angav att sjuksköterskor ansåg att arbetsledningens krav på dem var
alldeles för höga och att de inte hade möjlighet att uppnå dessa. Anledningarna till
de höga kraven berodde på sjuksköterskebrist och stora kostandsbesparingar.
Sjuksköterskorna kände, när de orimliga kraven ställdes, att de inte gjorde ett bra
arbete och detta resulterade i stress (a a). Sjukvården har som mål att ge
personcentrerad vård (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010), för att ge detta krävs
resurser. Vid brist på sjuksköterskor och när sjukvården präglas av
kostnadsbesparingar, kan frågan ställas hur personcentrerad vården är i
21
verkligheten?
KONKLUSION
Den moraliska stressen blir allt mer utbredd i dagsens samhälle, särskilt inom
vården. Sedan länge är det känt att långvarig stress är skadligt. Jameton (1984)
definierade moralisk stress redan 1984. Detta är inget nytt fenomen men däremot
ett växande problem. Sjuksköterskor upplever oftare högre än måttlig moralisk
stress. Situationer där sjuksköterskan upplever moralisk stress är framförallt vid
samarbete med andra professioner samt samarbete inom sin egen profession, där i
sjuksköterskans mening den andra parten anses otillräcklig kompetent. Den
hierarkiska ordningen inom vården kan göra att läkaren ordinerar vad som anses
av sjuksköterskan som onödig ordination, vilket kan uppfattas som stressande för
sjuksköterskan. Sjuksköterskan bör arbeta utifrån personcentrerad vård och att ha
patientens bästa i åtanke. När anhöriga gör sig delaktiga i vården av patienten,
förstår sjuksköterskan att de vill patientens bästa men upplever moralisk stress då
hon ser att de anhörigas önskningar kanske inte är det som gynnar patienten.
Meningslöst vårdande, ineffektiv vård och livsuppehållande vård är faktorer som i
flera studier beskrivs som moraliskt stressande. Brist på resurser och besparingar
påverkar den moraliska stressen negativt. Det vore önskvärt att mer resurser fanns
för att förbättra arbetssituationen och på så sätt också den etiska miljön positivt på
många avdelningar. Det visar sig att ett gott etiskt klimat har en betydande
påverkan på sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress. Genom att bli
uppmärksam på i vilka situationer som mest moralisk stress upplevs, kan
förebyggande arbete på sikt minska den moraliska stressen.
FÖRSLAG PÅ KUNSKAPSUTVECKLING
OCH/ELLER FÖRBÄTTRINGSARBETE
Denna kunskap behövs för att belysa att moralisk stress existerar i en hög grad hos
sjuksköterskor världen över. Situationen ändras ständigt och behov av uppdaterad
kunskap finns därför. Dåligt teamarbete mellan olika professioner leder till
moralisk stress och därför är det av vikt att förbättra detta teamarbete. Detta kan
förslagsvis göras genom att riktlinjer utformas för hur ett bättre samarbete kan
ske. Mycket tid läggs på att kostandseffektivisera vården, men det är viktigt att
inte glömma hur de som arbetar inom vården verkligen mår. Då bara en av de tio
studierna berörde hur kostandseffektivisering påverkar sjuksköterskans moraliska
stress, så behövs det mer forskning kring detta ämne. Politikernas budget är något
som styr hur hälso-och sjukvården bedrivs i Sverige. Det är viktigt att vi som
sjuksköterskor vet om existensen av den moraliska stressen, vilket inte räcker
eftersom en bakomliggande faktor är kostnadsfrågan. Politiker behöver bli
medvetna om hur de har möjlighet att förändra situationen.
För att förhindra för stor kompetensskillnad mellan sjuksköterskor, kan en idé
vara att nyutbildade sjuksköterskor ska ha tillgång till en mentor som de kan
vända sig till med frågor. Detta mentorskap ska finnas under en längre tid
samtidigt som sjuksköterskan arbetar självständigt. För att jämna ut
kompetensskillnader ska sjuksköterskan regelbundet utvärderas och på så sätt
22
kunna fylla i de kunskapsluckor som hon besitter. En kärnkompetens för
kvalitetsutveckling är att kvalitet och säkerhet i vården regelbundet behöver
mätas, följas upp och redovisas (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010).
23
REFERENSER
Benner P, (1993). Från novis till expert – mästerskap och talang i
omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.
Browning A M, (2013) Moral distress and psychological empowerment in critical
care nurses caring for adults at end of life. American Journal of Critical Care,
Vol. 22 (No 2), 143-151.
Clark T, Holmes S, (2007). Fit for practice – An exploration of the development
of newly qualified nurses using focus groups. International Journal of Nursing
Studies 44, 1210–1220.
Corley M.C , Elswick R, Gorman M, Clor T, (2001) Development and evaluation
of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing 33(2), 250–256.
Corley M C, Minick P, Elswick RK, Jacobs M, (2005) Nurse moral distress and
ethical work environment. Nursing Ethics, 12, 381-390.
Deady R, McCarthy J, (2010) A Study of the Situations, Features, and Coping
Mechanisms Experienced by Irish Psychiatric Nurses Experiencing Moral
Distress. Perspectives in Psychiatric Care Vol. 46 (No 3), 209-220.
De Villers M-J, DeVon H-A, (2012) Moral distress and avoidance behavior in
nurses working in critical care and noncritical care units. Nursing Ethics, 20 (5),
589-603.
Elpern E H, Covert B, Kleinpell R, (2005) Moral distress of staff nurses in a
medical intensive care unit. American Journal of Critical Care, Vol. 14 (No 6),
523-530.
Huntington A, Gilmour J, Tuckett A, Neville S, Wilson D, Turner C, (2010) Is
anybody listening? A qualitative study of nurses’ reflections on practice. Journal
of clinical nursing, 20, 1413–1422.
Hwang J-I, Park H-A, (2014) Nurses’ perception of ethical climate, medical error
experience and intent-to-leave. Nursing Ethics, Vol. 21 (1), 28-42.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Jameton A, (1984) Nursing practice: the ethical issues. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Karolinska Institutet, (1998) Svenska MeSH.
>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< (2014-09-23)
Meltzer L-S, Huckabay L-M, (2004) Critical Care Nurses' Perceptions of Futile
Care and Its Effect on Burnout. American Journal of Critical Care, 13, 202-208.
Oh Y, Gastman C, (2013) Moral distress experienced by nurses, a quantitative
literature overview. Nursing Ethics, 1-17.
24
Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen – kvantitativa och kvalitativa
perspektiv. Stockholm: Liber.
Papathanassoglou E D.E, Karanikola M N.K, Kalafati M, Giannakopoulou M,
Lemonidou C, Albarran J W, (2012) Professional Autonomy, Collaboration With
Pshysicians, and Moral Distress Among European Intensive Care Nurses.
American Journal of Critical Care, Vol. 21 (No. 2), 41-51.
Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton L, (2009) Registered nurses’ perceptions of
moral distress and ethical climate. Nursing Ethics, 16, 561-573.
Pijl-Zieber E-M, (2013) Doctors’ orders and the language of representation.
Nursing Philosophy, 14, 139–147.
Polit, D F & Beck, C T, (2006) Essentials of Nursing Research. Methods,
Appraisal and Utilization. Philadelphia. Lippincott: Williams & Wilkins.
Polit, D.F., Beck, C.T., & Hungler, B.P, (2001). Essentials of Nursing research
methods, appraisal and utilization. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Radzin L C, (2011) Moral Distress in Certified Registered Nurse Anesthetists:
Implications for Nursing Practice. AANA Journal, Vol. 79 (No. 1), 39-45.
Raines M L, (1994) Psychological Variables in Nurses’ Ethical Decision Making:
The Relationships Among Moral Reasoning, Coping Style, and Ethics Stress.
University of California, Los Angeles.
Raines M L, (2000) Ethical decision-making in nurses: relationships among moral
reasoning, coping style, and ethics stress. JONA’S Healthcare Law Ethics and
Regulation, 2 (1), 29-41.
Rice E M, Rady M Y, Hamrick A, Verheijde J L, Pendergast D K, (2008)
Determinants of moral distress in a medical and surgical nurse at an adult acute
teritiary care hospital. Journal of Nursing Management, 16, 360-373.
Rosenstein A, O`Daniel M, (2005). Disruptive behavior & clinical outcomes
perceptions of nurses & physicians. American Journal of Nursing, 105, 54-64.
Sand O, Sjaastad Ø, Haug E, Bjålie J, (2006) Människokroppen- Fysiologi &
Anatomi. Stockholm: Liber.
SBU, (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing
health care practices. > http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Literature-searchingand-evidence-interpretation/< (2014-12-03)
SBU, (1998) Var finns bevisen? Så söker SBU litteraturen.
>http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/2011/< (201412-03)
Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson
25
L, (2011) Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context:
perceptions and instrument usability. Journal of Clinical Nursing, 20, 3483
-3493.
Socialstyrelsen, (1997) Föreskrifter och allmänna råd.
> http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/12727/1997-1014.pdf< (2014-12-03)
Socialstyrelsen, (2013) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och
socialtjänst.
>http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18955/2013-0202.pdf< (2014-12-03)
Sundin-Huard D, Fahy K, (1999) Moral distress, advocacy and burnout:
Theorising the relationships. International Journal of Nursing Practice 5, 8-13.
Svensk Sjuksköterskeförening, (2010a) Värdegrund för omvårdnad
>https://www.skane.se/pages/431232/vardegrund_webb.pdf < (2014-09-29)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2010b) Strategi för utbildningsfrågor
> http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/utbildningpublikationer/strategi.for.utbildnfragor.pdf< (2014-12-03)
Ulrich C M, Taylor C, Soeken K, O’Donnell P, Farrar A, Danis M, Grady C,
(2010) Everyday ethics: ethical issues and stress in nursing practice. Journal of
Advanced Nursing, 2510-2519.
Voyer B, (2013) Changes in the relations and roles of doctors and nurses. British
Journal of Healthcare Management 2013, Vol 19 (No 1), 16-21.
Willman,A, Stoltz, P. & Bahtsevani,C, (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Wilson M, Goettemoeller D, Bevan N, McCord J, (2013) Moral distress: levels,
coping and preferred interventions in critical care and transitional care nurses.
Journal of Clinical Nursing, 22, 1455-1466
Wocial LD, Weaver M T, (2012) Development and psychometric testing of a new
tool for detecting moral distress: the Moral Distress Thermometer. Journal of
Advanced Nursing, 69 (1), 167-174.
World Health Organisation (1948) Definition av hälsa.
>http://www.who.int/about/definition/en/print.html< (2014-11-26)
Wright K, (2014) Alleviating stress in the workplace: advice for nurses. Nursing
Standard. 28( 20), 37-42.
Zuzelo P R, (2007) Exploring the moral distress of registered nurses. Nursing
Ethics, 14, 344-359.
26
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod
0
Poängsättning
Abstrakt (syfte,
Saknas
metod, resultat= 3
p)
Introduktion
Saknas
Syfte
Ej angivet
Metod
Metodval adekvat
Ej angiven
till frågan?
Metodbeskrivning
Ej angiven
(repeterbarhet
möjlig)
Urval (antalet,
Ej acceptabel
beskrivning,
representativitet)
Patienter med t.ex.
Ej undersökt
lungcancerdiagnos
Bortfall
Ej angivet
Bortfall med
Analys
betydelse för
saknas/ ja
resultatet
Etiska aspekter
Ej angivna
Resultat
Frågeställningen
Nej
besvarad
Resultatbeskrivning
Saknas
(redovisning,
tabeller etc)
Statistisk analys
Saknas
(beräkningar,
metoder,
signifikans)
Confounders
Ej
kontrollerat
Tolkning av
Ej acceptabel
resultatet
Diskussion
Problemanknytning
Saknas
Diskussion av
Saknas
egenkritik och
felkällor
Anknytning till
Saknas
tidigare forskning
Slutsatser
Överensstämmelse
Slutsats
med resultat
saknas
(resultatets
huvudpunkter
belyses)
1
1/3
2
2/3
3
Samtliga
Knapphändig
Otydligt
Medel
Medel
Välskriven
Tydligt
Ej relevant
Relevant
Knapphändig
Medel
Utförlig
Låg
Medel
God
Liten andel
Hälften
Samtliga
>20 %
Nej
5-20 %
<5 %
Otydlig
Medel
Tydlig
Mindre bra
Bra
Angivna
Ja
Kontrollerat
Låg
Medel
God
Otydlig
Låg
Medel
God
Tydlig
Låg
Medel
God
Låg
Medel
God
27
Ogrundade
slutsatser
Total poäng (max
47 p)
Finns
Saknas
P
P
P
P
P
%
Grad
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel
Författare
28
Bilaga 2. Artikelmatris över inkluderade artiklar.
Title, author, year and country
Aim
Method
Selection
Results
Quality
Professional Autonomy,
Colloboration With Physicians, and
Moral Distress Among European
Intensive Care Nurses.
Papathanassoglou, E, et al
2012
Cyprus
To explore levels of autonomy
among European critical care
nurses potential associations of
autonomy with nurse-physician
collaboration, moral distress,
and nurses’ characteristics.
Quantitative survey.
Moral Distress scale, Care
Decisions Scale and Scales for
nurses’ autonomy.
Descriptive correlations study.
255 registered nurses
volunteered delegating a
major European critical care
conference.
Response rate 100 %.
Nurses’ experienced moderate
autonomy and moral distress.
The frequency and intensity of
moral distress was associated
with low autonomy and nursephysician collaboration.
High
Moral distress of staff nurses in a
medical intensive care unit.
Elpern, E H, et al
2005
USA
To assess the level of moral
distress of nurses in a medical
intensive care unit, identify
situations that result in high
levels of moral distress, explore
implications of moral distress,
and evaluate associations among
moral distress and individual
characteristics of nurses.
To describe the relationships
between moral distress,
psychological empowerment,
and demographics in critical
care nurses caring for patients at
the end of life.
Quantitative survey. Moral
Distress Scale. Descriptive
questionnaire study.
Qualitative part with openended questions.
208 nurses working in a
medical care unit.
Response rate 72 %.
Medium
Quantitative survey. Moral
Distress Scale and The
Psychological Empowerment
Instrument.
Cross-sectional descriptive
design.
80 000 newsletter were emailed to subscribers of the
AACN newsletter.
277 critical care nurses
responded.
Response rate 0, 35 %.
To describe registered nurses’
moral distress and frequency of
morally distressing events.
Quantitative survey. Moral
Distress Scale. Descriptive
study.
Qualitative part with open-
100 nurses participated in the
study from an acute care
teaching hospital, an acute
rehabilitation hospital and a
Moderate level of moral
distress generally. Highest
levels of moral distress were
related with the provision of
aggressive care to patients not
expected benefits for the care.
Moral distress was correlated
with years of nursing
experience.
The correlation between moral
distress frequency and nurses’
collaboration in end-of-life
care was negative. The
correlation between high
moral distress intensity and
age was positive.
Situations where moral
distress experienced were
working with staff that
appeared “unsafe”, following
Moral distress of psychological
empowerment in critical care nurses
caring for adults at end of life.
Browning, A M.
2013
USA
Exploring the moral distress of
registered nurses.
Zuzelo, P R.
2007
Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2015
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
High
Medium
USA
Moral Distress and ethical climate in
a Swedish nursing context:
perceptions and instrument usability.
Silen, M, et al
2011
Sweden
Everyday ethics: ethical issues and
stress in nursing practice.
Ulrich, C M, et al
2010
USA
Registered nurses’ perceptions of
moral distress and ethical climate.
Pauly, B, et al
ended questionnaire.
skilled nursing facility.
Response rate 8 %.
To describe Swedish nurses’
perception of moral distress and
determine whether there were
difference in perceptions
depending on demographic
characteristics and to describe
the usability of the Moral
Distress Scale in a Swedish
context. Also to describe
Swedish nurses’ perception of
ethical climate and the
relationship between moral
distress and ethical climate.
To study the frequency and
level of stress of ethical issues
encountered by nurses in their
everyday practice.
Quantitative survey.
Moral Distress Scale and the
Hospital Ethical Climate
Survey. Descriptive, crosssectional, comparative and
correlational design.
249 nurses in two hospitals in
Sweden were included.
Response rate 58 %.
Quantitative survey.
The Ethical Issues Item Scale.
Descriptive, cross-sectional
design.
520 nurses from four different
states were included in the
survey.
Response rate 52 %.
To describe the level of moral
distress experienced by nurses,
their perceptions of the ethical
Quantitative survey.
Moral Distress Scale and
Hospital Ethical Climate
374 nurses from an acute care
hospital in British Columbia.
Response rate 22 %.
1
families’ wishes for patient
care even though the nurse
disagreed and continuing life
support for patients despite
their poor prognosis.
Moral distress frequency and
levels were low but moral
distress was high in situations
when the patient was not
given safe and proper care. A
more positive the ethical
climate led to less frequent
moral distress.
The most frequent and ethical
stressful situations were when
protecting patients’ rights,
autonomy and informed
agreement to treatment,
staffing patterns, advanced
care planning and surrogate
decision-making. Higher
levels of stress and more
frequency of ethical issues
were reported by younger
nurses and those with lower
experience.
The nurses stated moderate
levels of moral distress
intensity. Ethical climate was
Medium
High
High
2009
Canada
climate, and the relationship
between moral distress and
ethical climate.
Determinants of moral distress in
medical and surgical nurses at an
adult acute tertiary care hospital.
Rice, E M, et al
2007
USA
To determine the prevalence
and contributing factors of
moral distress in medical and
surgical nurses.
Survey.
Cross-sectional design.
Three open-ended qualitative
questions related to moral
distress.
Quantitative survey. Moral
Distress Scale.
A prospective cross-sectional
design.
Moral Distress in Certified
Registered Nurse Anesthetists:
Implications for Nursing Practice.
Radzin, L C
2011
USA
To determine if certified
registered nurse anesthetists
experience moral distress in
their nursing practice.
Quantitative survey.
Ethics Stress Scale.
Exploratory descriptive
design.
300 certified registered nurse
anesthetists were included.
Response rate 38 %.
Nurse moral distress and ethical work
environment.
Corley, M C, et al
2005
USA
To examine the relationship
between moral distress
intensity, moral distress
frequency and the ethical work
environment, and explore the
relationship of demographic
characteristics to moral distress
intensity and frequency.
Quantitative survey.
Modified Moral Distress Scale
and Ethical Work
Environment Questionnaire.
Descriptive-correlational
design.
106 nurses from two medical
centers were included.
Response rate 62 %.
2
inversely correlated with
frequency and intensity of
moral distress.
260 medical and surgical
nurses at an adult acute
tertiary care hospital were
included.
Response rate 92 %.
High intensity of moral
distress was found in
situations related to physician
practice, nursing practice,
institutional factors, futile
care, deception and
euthanasia.
The nurses generally
experienced moderate levels
of moral distress. Situations
who were related to the
highest moral distress was
when the nurses knew the
right things to do, but were
unable to follow through.
The nurses reported moderate
levels of moral distress
intensity and low levels of
moral distress frequency.
They also reported moderately
positive ethical work
environment.
Medium
High
High