Utprovningsprotokoll lyftsele
Transcription
Utprovningsprotokoll lyftsele
Utprovningsprotokoll Placering av lyftsele med delade benstöd Placering av av lyftsele Placering lyftsele Placering av lyftsele Lyftselen är utprovad till: – med delade benstöd – med delade benstöd Lyftselens id nummer: Ryggdelens (1) (1) Ryggdelens nedrenedre kant kant Ryggdelens nedre kant (1) ftsele Lyftselen är utprovad till: stöd id nummer: Lyftselens id nummer: –Lyftselens med delade benstöd Användarens armar Användarens armar(2) (2) (2) Användarens armar (1) Ryggdelens nedre kant A Lyftselens id nummer: tsele öd LyftselenLyftselen är utprovad till: är utprovad till: Lyftselen är utprovad till: Användarens armar (2) Lyftselens ✔ id nummer: Benstödens koppling (4) (4) Benstödens koppling Benstödens placering Benstödens placering(3) (3) Användarens armar (2) ✔ Benstödens placering (3) Lyftbygel Lyftbygel Benstödens koppling Benstödens koppling (4) (4) Benstödens placering (3) Bredd (cm): Bredd (cm): L B Bredd (cm): Bredd (cm): Lyftbygel Djup (cm): Djup (cm): ✔ ✔ Ryggstödets höjd: Bredd (cm): Bredd (cm): hög Lyftbygel Lyftbygel Bredd (cm): Ryggstödets höjd: (1) Anmärkning på ”Ryggdelens nedre kant”: (1) Anmärkning på ”Ryggdelens nedre kant”: hög Bredd (cm): axelhög Djup (cm): låg Bredd (cm): Bredd (cm): (2) Anmärkning på ”Användarens Armar”:Armar”: (2) Anmärkning på ”Användarens Bredd (cm): Bredd (cm): (3) Anmärkning ”Benstödens placering”: Benstödens Djuppå(cm): (3) Anmärkning på ”Benstödens placering”: Djup (cm): skärning: Djup (cm): Bredd stor Bredd (cm): (cm): medel (4) Anmärkning på ”Benstödens koppling”: (4) Anmärkning på ”Benstödens koppling”: Djup (cm): (cm): Djup snäv B axelhög DjupRyggstödets (cm): Djup (cm):höjd: högRyggstödets (1) Anmärkning nedre kant”: låg på ”Ryggdelens höjd: axelhög ✔ hög låg axelhög (2) Anmärkning på ”Användarens Armar”: Benstödens låg skärning: Benstödens skärning: stor stor (3) Anmärkning på ”Benstödens placering”: medel Benstödens medel snäv skärning: snäv ✔ stor (4) Anmärkning på ”Benstödens koppling”: medel snäv (1) Anmärkning på ”Ryggdelens nedre kant”: (2) Anmärkning på ”Användarens armar”: Sida 1/2 Sida 1/2 (3) Anmärkning på ”Benstödens placering”: (4) Anmärkning på ”Benstödens koppling”: Sida 1/2 PLACERING AV LYFTSELE HjälpmedelCenter Sverige www.hmcsverige.se Sida 1/2 PLACERING AV LYFTSELE HjälpmedelCenter Sverige www.hmcsverige.se PLACERING AV LYFTSELE HjälpmedelCenter Sverige PL ACERING AV LYFTSELE www.hmcsverige.se HjälpmedelCenter Sverige www.hmcsverige.se D Utprovningsprotokoll Placering av lyftsele med delade benstöd Upphängningsögglor markerade med särskilda band: Lyftselen är utprovad till: Datum: Uppföljningsdatum: Lyftselen modell och fabrikat: Lyftselens storlek: Förskrivare: Kontaktperson: Telefon: Rekommenderat antal assistenter: Informationen lämnad till: Lyftselen ska tas bort efter avslutad förflyttning: PL ACERING AV LYFTSELE HjälpmedelCenter Sverige www.hmcsverige.se