enskilt avlopp - Sigtuna kommun

1 (5)
Inrättande av avloppsanordning
Ansökan/anmälan
Miljö- och hälsoskyddskontoret
195 85 Märsta
Viktig information som du bör ta del av vid ansökan/anmälan finns
i informationsfoldern ”Hur man söker tillstånd”. Där finns även
information om vilka bilagor som skall bifogas.
1. Sökande och fakturamottagare
Namn
Organisationsnr/Personnr
Adress
Telefon kvällstid
Postnummer och ort
Telefon dagtid
E-postadress
2.1 Fastighet
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägare (om annan än sökande)
Adress
Telefon dagtid
Postnr
Postort
2.2 Eventuell samfällighetsförening
Namn och fullständig adress till ordförande i samfällighetsföreningen
3. Entreprenör/Ansvarig utförare
Namn
Telefon dagtid
e-postadress
4. Ansökan/Anmälan
Ansökan/Anmälan avser
Ändring av befintlig anläggning
Ny anläggning
Torrtoalett
WC och BDT-vatten (bad-, disk- och
tvättvatten)
BDT-vatten (bad-,
disk- och tvättvatten)
WC ansluten till sluten tank
Antal hushåll som anläggningen avses betjäna
5. Typ av fastighet
Permanentbostad
Fritidsbostad
Övrigt
Postadress
Besöksadress
Telefon
E-post
Org.nr
195 85 Märsta
Södergatan 20, Märsta
08-591 260 00 vx
[email protected]
212000-0225
2 (5)
6. Reningsanläggning
Slamavskiljare
Fabrikat
Våtvolym
Antal kammare eller
motsvarande
Befintlig
Typgodkänd/CE-märkt
7.1 Efterföljande rening: INFILTRATION
Normal
Upplyft
Förstärkt
Moduler
Fabrikat
Antal moduler
Yta (m2)
Infiltrationskapacitet (l/m2/dygn)
Beskrivning av provgrop
Fotografier bifogas
Avstånd från marknivå till grundvatten eller berg:
Antal spridarrör:
Ev pump, fabrikat:
7.2 Efterföljande rening: MARKBÄDD
Normal
Upplyft
Förstärkt
Moduler
Fabrikat
Antal moduler
Yta m
2
Tät
Fabrikat
Placering kalksäck
Fabrikat
Placering
Fosforfälla
Fosforfällning
Beskriv utsläppspunkt
Beskrivning av möjlighet till provtagning
Antal spridarrör
3 (5)
8.1 Avloppsanläggning: MINIRENINGSVERK
Fabrikat
Våtvolym
Serviceavtal kommer att tecknas med
Bifoga beskrivning
Modell
CE-märkt
Om serviceavtal inte tecknas, vänligen bilägg redogörelse för hur
anläggningen kommer att skötas.
Minireningsverk är utrustad med larm i form av
Ljud
Ljus
Sms
Email
Utsläppspunkt
Stenkista
Dike
Vattendrag
Annat:
Efterpolering
Markbädd
Infiltration
8.2 Avloppsanläggning: SLUTEN TANK
För WC
Fabrikat på sluten tank
För WC + BDT
Våtvolym
Fabrikat på toalett
Vid avloppsanläggning med sluten tank krävs en snålspolande toalett.
Spolmängd
9. Avstånd
Här anges närmaste avstånd från avloppsanordningens ytterkant (ej utloppsledning) till:
Fastighetsgräns (m)
Placerad
Egen brunn (m)
Nedströms
avloppsanordning
Uppströms
avloppsanordning
Brunn på grannens fastighet (m)
Nedströms
avloppsanordning
Uppströms
avloppsanordning
Ytjord- eller bergvärmepump (m)
Nedströms
avloppsanordning
Uppströms
avloppsanordning
Ytvatten, vattendrag, dike o.dyl. (m)
Nedströms
avloppsanordning
Uppströms
avloppsanordning
Från avloppsanordning till farbar väg och uppställningsplats för
slamsugningsfordon (m)
Avstånd från fosforfälla till farbar väg och uppställningsplats för kranbil
Sughöjd från slamavskiljare/sluten tank till slamsugningsfordon
4 (5)
10. Vattenförsörjning
Borrad brunn
Antal anslutna hushåll:
Antal anslutna hushåll:
Grävd brunn
Kommunalt vatten
11. Befintlig avloppsanordning
Bad, disk, tvätt
Finns inte
Datum för tillstånd
Finns
Beskriv här hur BDT-avloppsvattnet renas
12. Övriga upplysningar
Bilagor
Se informationsfoldern ”Hur söker man tillstånd” för detaljerad information om vilka bilagor som gäller
för er ansökan/anmälan. Observera att handläggningen inte kan påbörjas förrän ansökan/anmälan är
komplett.
Situationsplan i skala 1:400-1:1000. Kartan kan beställas via kart- och mätkontoret på
Stadsbyggnadskontoret. Kartan skall innehålla:
• Fastighetsgränser
• Vattendrag och diken
• Dricksvattenbrunnar inom en radie av 150 meter från avloppsanordning (vid långa
avstånd kan markeras med pilar och avståndsangivelser.
• Utsläppspunkt vid markbädd och minireningsverk.
• Placering av anläggning och alla dess delar.
• Tillfartsväg/uppställningsplats för slamtömningsfordon.
Skalenlig ritning över längd- och tvärsektion på avloppsanordningen.
Översiktlig beskrivning av avloppsanordningens dimensionering, uppbyggnad och funktion, samt
en dokumentation av behandlingens resultat enligt leverantörens uppgifter.
Uppgifter om markens infiltrationskapacitet utifrån analysresultat av jordprov (vid infiltration,
t.ex. kornfördelningsdiagram eller perkulationstest utifrån siktanalys och slamanalys)
5 (5)
Servitut/intyg med godkännande från markägare om någon del av anordningen placeras på annans
mark (se informationsblad)
Yttrande från samfällighetsförening om fastigheten tillhör sådan (se informationsblad)
Fullmakt från fastighetsägaren (om annan än sökanden)
Driftinstruktion och tömningsinstruktion vid minireningsverk.
Om befintlig slamavskiljare ska användas, bifoga utlåtande.
Redogörelse för skötsel av minireningsverk om inte serviceavtal tecknas.
UNDERSKRIFT
Datum
Namnförtydligande
Underskrift
Komplett ansökan sänds till:
Sigtuna kommun
Miljö- och hälsoskyddskontoret
195 85 Märsta
Avgift
Avgift utgår enligt taxa fastställd av
Kommunfullmäktige.
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Ändamålet är därför att handlägga, administrera, utöva
tillsyn och i förekommande fall avgiftsdebitera ansökningar/ärenden inom nämndens ansvarsområde. Behandling sker enbart för dess ändamål och uppgifterna
kommer inte att lämnas ut till någon annan. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig,
Sigtuna kommun, Miljö- och hälsoskyddskontoret, 195 85 Märsta. Vill Du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan Du vända dig till samma
adress eller ringa 08-591 260 00.