docPneumokockvaccination av äldre och riskgrupper
download 
Report Transcription
Pneumokockvaccination av äldre och riskgrupper
Pneumokockvaccination Nya riktlinjer i Region Skåne 2015-03-04 Simon Werner Fredrik Kahn Infektionskliniken SUS, Terapigrupp Vaccin Nya regionala riktlinjer för pneumokockvaccinering av riskgrupper Fastställda av läkemedelsrådet nov 2014 • Pneumokockvaccination utanför barnvaccinationsprogrammet, av personer som bedöms ha en ökad risk att drabbas av pneumokockinfektion. 23-valent polysackaridvaccin Pneumovax® (ppv23) Gammalt vaccin - Använts sedan 1983 • Innehåller kapselantigen från 23 pneumokockserotyper. (Av totalt ca 90 humanpatogena serotyper) • Skyddseffekt cirka 50 – 70% mot invasiv pneumokocksjukdom hos äldre • Effekt mot pneumokockpneumoni hos vuxna – omdiskuterat, varierande resultat i olika studier. 23-valent polysackaridvaccin Pneumovax® • Mycket dåligt immunsvar hos små barn. Ges ej < 2 års ålder. Även sämre immunsvar hos äldre. • Successivt minskande skydd i alla åldrar, efter 5 – 10 år har antikroppsnivån ofta sjunkit till låg (ej skyddande) nivå T Maruyama et. al. BMJ 2010 PPV23 - skyddseffekt mot pneumokockpneumoni hos äldre? *RCT – ”Nursing homes” i Japan ej tidigare pneumokockvaccinerade Pneumovax®/Placebo *3 års observationstid 2006 – 2009. Medianålder 85 år n=1006 PPV23 (n=502) Placebo (n=504) effect CI 95% Pncpneumonia 12 32 64% 32 – 81% All cause pneumonia 55 91 45% 22 – 61% Konjugerat pneumokockvaccin (Prevenar 13®) • Innehåller kapselantigener från 13 pneumokockserotyper. Pnc-antigenet är proteinkopplat, inducerar ett T-cellsmedierat immunsvar vilket ger ett bättre immunologiskt minne • Bra immunsvar även hos barn < 2 års ålder ingår i Svenska barnvaccinationsprogrammet sedan 2009 • Begränsat antal serotyper i vaccinet. Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten IPD Statistik Sverige Medianålder 67 år Jämn könsfördelning Fig. Antal fall av invasiv pneumokocksjukdom (källa folkhälsomyndigheten) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tot 1419 1331 1441 1790 1619 1457 1387 1387 1316 <5 år 86 99 73 74 65 51 41 27 33 Antal fall av invasiv pneumokocksjukdom per åldersgrupp och år i Skåne 2008 – 2014 n=1746 90 80 70 60 Antal fall 2008 50 2009 2010 40 2011 2012 30 2013 2014 20 10 0 0-4 år 5-9 år 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år Ålder 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90+ år Nya vaccinationsriktlinjer: Grupper med förhöjd risk att drabbas av svår pneumokocksjukdom • • • • • • • Personer över 65 års ålder Kronisk hjärtsjukdom Kronisk lungsjukdom Levercirros/kronisk leversvikt Kronisk njursvikt Diabetes mellitus Alkoholism Ge en dos PPV23 (PNEUMOVAX) Kostnadsfritt. Dvs. för dessa riskgrupper ingen förändring jämfört med tidigare rekommendation. Vanligtvis Ingen revaccination. Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten Andel vaccinserotyper bland typade invasiva pneumokockisolat i Skåne - alla åldrar 2012 - 2014 100% 90% 80% 70% 2012 n=165 Andel i % 60% 2013 n=206 50% 40% 2014 n=169 30% 20% 10% 0% PCV13 PPV23 Vaccinserotyper Statistik – Invasiv pneumokocksjukdom USA 2013 Källa ACIP • PCV13-stammar ca 25% av invasiva isolat • PPD23-stammar ca 60 % av invasiva isolat Nya vaccinationsriktlinjer: Riskgrupper med särskilt hög risk för svår pneumokocksjukdom • • • • • • • Aspleni (funktionell eller anatomisk) HIV-infektion med kraftigt nedsatt infektionsförsvar Cochleainplantat Likvorläckage Nefrotiskt syndrom Kraftigt nedsatt immunförsvar Hematologisk stamcellstransplantation För dessa grupper PCV 13 (Prevenar 13) och PPV23 (Pneumovax) Kostnadsfritt för patienten Forts. Nya vaccinationsriktlinjer: Riskgrupper med särskilt hög risk för svår pneumokockinfektion • Vaccination med både konjugerat vaccin och polysackaridvaccin • Tidigare ovaccinerad: Ge en dos Prevenar 13® följt av en dos Pneumovax® tidigast 8 veckor senare • Högriskpatient som tidigare fått Pneumovax®: Prevenar 13® ges minst ett år därefter. • Pneumovax® - överväg att upprepa en gång när det gått minst 5 år sedan föregående dosen av Pneumovax® • Det finns idag ej evidens som motiverar att ge ytterligare doser av Prevenar 13®, eller mer än två doser av Pneumovax® Aspleni (= avsaknad av mjälte) – kraftigt ökad risk för invasiv pneumokocksjukdom • Framför allt splenektomerade. I genomsnitt utförs 75 splenektomier per år i Skåne • >20 gånger förhöjd risk att drabbas av livshotande pneumokocksepsis • >2/3 av OPSI (Overwhelming post-splenectomy sepsis) orsakas av pneumokocker • Vaccinering ger inte fullständigt skydd - viktigt att patienten även är välinformerad om den ökade sepsisrisken! Grupp 2 HIV • I vissa studier rapporterad incidens av IPD 30-100 ggr högre jmf HIV-. (I många studier har HIV+ ingen ART) • Finns amerikanska studier där även behandlade patienter har betydligt högre incidens av IPD. • Studier med konjugatvaccin visat bättre serologisk svar. • Samtidigt visar lokala erfarenheter att IPD inte varit ett problem hos välbehandlade HIV-pat. • Riktlinjerna förordar därför vaccination (PCV+PPV23) till HIV-patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 3 och 4 Cochleaimplantat och likvorläckage • Enligt amerikanska riktlinjer rekommenderas båda dessa grupper PCV+PPV. • Brittiska rekommendationer tar inte upp dessa patienter bland de som ska ha PCV+PPV medan • Norska rekommendationer skriver att för dessa kan man överväga PCV+PPV. • I riktlinjer från Stockholm rekommenderas dessa patienter PCV+PPV. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Likvorläckage • I litteraturen finns inga studier som jämför PCV med PPV vid likvorläckage. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 3 och 4 Cochleaimplantat och likvorläckage • För cochleaimplantat finns en studie där man vaccinerat personer med cochleaimplantat. – <2 år PCV7, – barn 2-5 år antingen PCV7 eller PPV23 och – barn >5 år PPV23. • Vid jämförelse i gruppen som antingen fick PCV7 eller PPV23 sågs ett bättre immunsvar för ett antal serotyper hos de som fick PCV7. • Dock gjordes inga mätningar av opsoniserande antikroppar eller kliniska end-points. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 3 och 4 Cochleaimplantat och likvorläckage • För denna grupp ansluter vi oss till de amerikanska riktlinjerna och riktlinjerna från Stockholm rekommenderar PCV+PPV Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 6 Gravt nedsatt immunförsvarsvar • Hematologisk malignitet, • primära immun defekter (inkluderande defekter i B- eller T-celler, det humurala immunförsvaret eller komplementdefekter) Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 6 Gravt nedsatt immunförsvarsvar • Dessa patienter rekommenderas i såväl amerikanska som brittiska riktlinjer och riktlinjer från Stockholm en kombination av PCV+PPV. De norska riktlinjerna förordar individuellt ställningstagande. • Dessa patienter har ett gravt nedsatt immunförsvar med sjukdomar/behandling som angriper de celler som deltar i antikroppsproduktionen och kan förmodas svara dåligt på enbart polysackaridvaccin varför vi ansluter oss till de flesta riktlinjer och rekommenderar PCV+PPV Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 7 Övriga med gravt nedsatt immunförsvar • Övriga med gravt nedsatt immunförsvar till följd av sjukdom eller behandling tex, • organtransplantation, • immunsupprimerande behandling (t.ex. prednisolon minst15-20 mg/dygn i flera veckor, metotrexat, azatioprin, ciklosporin, TNFhämmare, annan biologisk behandling), • generaliserad cancer eller tung cytostatikabehandling, • primära defekter hos fagocyter. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 7 Övriga med gravt nedsatt immunförsvar • För denna grupp skiljer sig riktlinjerna åt. • Amerikanska riktlinjer och riktlinjer från Stockholm rekommenderar PCV+PPV • Brittiska enbart rekommenderar PPV. • I de norska riktlinjerna förordas individuell bedömning. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Grupp 7 Övriga med gravt nedsatt immunförsvar • Gruppen är heterogen och de finns endast ett fåtal studier som jämfört PCV och PPV. Samtidigt har man för många av grupperna visat att de svarar sämre än friska på PPV. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Njurtransplanterade • En studie som visar att dessa patienter svarar bra på PPV23 men tappar snabbt i sina titrar. • Två randomiserade dubbelblinda studier jämfört en dos PCV7 mot en dos PPV23 hos dessa patienter och fann efter 8 veckor ett bättre serologiskt svar för vissa serotyper i gruppen som fått PCV7 (n=60). Däremot fanns ingen skillnad i opsoniserande antikroppar. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Njurtransplanterade • En uppföljande studie undersökte sedan samma patienter tre år senare – De serologiska titrarna avtagit signifikant men det fanns ingen skillnad mellan de som fått PCV7 eller PPV23(n=47). • Båda studierna var små och tittade inte på kliniska end-points. Man studerade inte heller om det fanns någon skillnad vid revaccinering i immunsvar. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Levertransplanterade • En randomiserad dubbelblind studie (n=130) som jämför PCV+PPV23 mot PPV23. • Här undersökt man vid 16 veckor det serologiska svaret och fann ingen skillnad mellan grupperna. • Inga kliniska end-points eller nivån av opsoniserande antikroppar undersöktes. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS RA • För patienter med RA finns en studie som jämför svaret mellan en dos PCV7 och en dos PPV23 (n=402). • Man fann här ingen signifikant skillnad mellan antikroppstitrar mätta 4-6 veckor efter vaccinationen. • Däremot fann man att högre ålder eller användning av metotrexat predicerade ett sämre svar. • Opsoniserande antikroppar, kliniska end-points eller hur långe immuniteten kvarstår undersöktes inte i studien. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS RA • Uppföljande studier har visat att metotrexat, rituximab och abatacept men inte TNFinhibitorer eller tocilizumab försämrar antikroppssvaret vid vaccination med PCV7 hos patienter med reumatologiska sjukdomar. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS Konklusion • De få studier som finns ger ej säkra belägg för att PCV+PPV skulle vara bättre än PPV. • Samtidigt har dessa studier inte tittat på kliniska end-points och endast vissa har tittat på nivån av opsoniserande antikroppar. • För många saknas också långtidsuppföljning. • Med tanke på det nuvarande kunskapsläget förordar vi att varje patient får bedömas individuellt med tanke på graden av immunosuppression samt andra riskfaktorer. Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
