Läkemedelsbulletinen nr 1 2015

Transcription

Läkemedelsbulletinen nr 1 2015
Läkemedelsbulletinen
UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND
www.ltv.se/lk
Nytt år –
NY LISTA
Välkomna till ett nytt år – och en ny basläke­
medelslista. Årets första Bulle ägnas enligt
traditionen till största delen åt den nya listan,
som presenteras i början av februari, efter ni­
tiska förberedelser av alla våra expertgrupper.
Det finns en tydlig kontinuitet i listan, men
förstås också ändringar och nyheter som
kommenteras på de följande sidorna. I den
elektroniska versionen av Bullen finns länkar
till bakomliggande dokumentation. Vi vidare­
utvecklar den elektroniska basläkemedels­
listan med ännu fler länkar, så titta gärna in på
hemsidan ibland.
De nya antikoagulantia (Eliquis, Pradaxa
och Xarelto) anses nu så väl beprövade, att de prioriteras över warfarin vid
nyinsättning som strokeprofylax vid
förmaksflimmer. Gå gärna tillbaka till
förra numret av vår tidskrift, där Stellan Bandh och Gunnar Dahlberg ger
råd om strokeprofylax, texten finns
också som en bilaga till samverkansdokumentet om förmaksflimmer.
Inom området gynekologi finns en
del nyheter. Premenstruellt dysforiskt
syndrom kommer med på listan. Det är
ett inte ovanligt problem hos kvinnor
och välkänt för de flesta familje­läkare,
därför rimligt att det också finns med
på vår rekommendationslista.
P-pillerfrågan sparkas i mål efter
en hel del aktiviteter både lokalt och
nationellt under fjolåret. SKL har
rekommenderat att enbart förmånsberättigade preventivmedel skall subventioneras av landstingen. Västmanland ansluter sig inom kort till detta,
dock med några tillägg. För recept utfärdade innan de nya reglerna träder i
kraft gäller tidigare regler.
ÅRGÅNG 15
Baslistans baksida har under några
år förutom matnyttiga web-adresser
innehållit uppmuntran till ett sundare
liv. Det är fortfarande lika viktigt att
leva sunt, men i år väljer vi att i stället
lyfta fram äldrefrågor på baksidan.
De matnyttiga hemsidorna nås enklast
från den elektroniska listan och som
vanligt tar vi gärna emot tips om
andra hemsidor som platsar på denna be­gränsade ”marknadsföringsyta”.
Lämna gärna synpunkter på baslistan
i övrigt också!
Förutom basläkemedelslistan uppdateras även våra regionala skrifter.
Barnkliniken har medverkat i uppdateringen av Rekommenderade läkemedel för barn, som kommer från trycket
i början av februari. Listan är gemensam för hela regionen.
Vårt guldpillerbelönade häfte –
Läke­medelsbehandling av de mest sjuka
äldre – tog snabbt slut i sin första upplaga. Gunnar Dahlberg och hans medarbetare har uppdaterat häftet som
inom kort nytrycks. Många landsting
utanför vår region efterfrågar häftet
– inte minst sedan arbetet uppmärksammats nationellt – och Gunnar åker
land och rike runt för att i olika forum
föreläsa om klok läkemedelsbehandling av äldre.
När trycksvärtan torkat på de olika
rekommendationslistorna kan vi ägna
ännu mer energi åt det verkligt expan-­
derande området inom läkemedels-
NUMMER 1
JANUARI 2015
behandling, nämligen den uppsjö av
nya – dyra och i många fall effektiva –
läkemedel, som står i dörröppningen.
Inte minst den nya patientlagen ställer
stora krav på samordning mellan
landstingen så att patienterna får en
jämlik vård över landet. Projektet med
ordnat införande av nya läkemedel
samt SKL:s, TLV:s och läkemedelsföretagens trepartsförhandlingar är nya
och framgångsrika koncept som är till
stor hjälp för en snabb introduktion
av effektiva nya läkemedel. Vi återkommer om detta i kommande nummer, i detta nummer koncentrerar vi
oss på 2015 års rekommendationer.
Missa inte lanseringsseminarierna.
I år äger de rum den 12 och 18 febru­ari.
Då ges information från expertgrupperna gynekologi, hud och andningsorganen. Seminarierna ingår
i primärvårdens ordinarie fortbildningsprogram men även slutenvårdsläkare är hjärtligt välkomna!
INGE ERIKSSON
Ordförande,
Läkemedelskommittén
i Västmanland
LÄNKAR:
Elektronisk
basläkemedelslista
Samverkansdokument
förmaksflimmer
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Mage-tarm
A
Rekommenderade läkemedel i baslistan för 2015 inom indikationsområdet mage-tarmsjukdomar är i stort sett oförändrade jämfört med 2014 men det finns några punkter att kommentera.
REFLUXSJUKDOM OCH MAGSÅR
Pantoprazol respektive omeprazol kvarstår som två
alterna­tiv för PPI av flera skäl. Ett är att interaktion
observeras mellan klopidogrel och omeprazol (D4
interaktion enl. Sfinx interaktionsdatabas) men inte
mellan pantoprazol och klopidogrel (B4 enl. Sfinx
interaktionsdatabas). Den kliniska relevansen är
osäker men som en försiktighetsåtgärd bör samtidig
användning av omeprazol/esomeprazol och klopidogrel förhindras enligt Läkemedelsverket. Eftersom
den största användningen volymmässigt av både
proton­pumps­hämmare och klopidogrel är i de högre
åldersgrupperna har vi valt att sätta alternativet
pantoprazol före omeprazol.
Prisjämförelser på de vanligaste och jämförbara
förskrivna förpackningsstorlekarna mellan omeprazol
och pantoprazol visar inte några prisskillnader.
OMEPRAZOL ÄR DOCK FÖRSTAHANDSVAL
VID BEHANDLING UNDER GRAVIDITET
Skälet att omeprazol kvarstår som alternativ är bl.a.
att denna substans klassificeras som kategori A i
FASS (kan användas under graviditet) under det att
pantoprazol har kategori B3 (ska användas under
graviditet endast då det är absolut nödvändigt). Det
finns mindre evidens kring säkerhet för pantoprazol
under graviditet även om rapporter under senare år
inte kunnat visa några säkra skillnader i detta avseende i jämförelse med omeprazol.
Därför rekommenderar vi att vid behandling med
PPI till kvinnor i fertil ålder och särskilt under graviditet i första hand välja omeprazol.
ÖKANDE FÖRSKRIVNING AV PPI
Såväl här i Västmanland som i övriga regioner/lands­
ting sker fortfarande en ökande förskrivning av proton­
pumpshämmare (DDD/1000 invånare/dag) se Bild 1.
Västmanland hör till de landsting i vilket förskrivning av PPI hör till de högsta se bild 2.
De exakta orsakerna till ökningen är inte helt kartlagda men flera tänkbara förklaringar kan finnas. En
är en ökad användning (inte minst hos äldre) som
profylaktisk behand­ling vid behandling med NSAID
och andra potentiellt ulcerogena läkemedel. Det är
därför viktigt att regelbundet omvärdera behovet av
ulkusprofylax så att inte PPI blir kvar utan att indikation längre föreligger!
En annan tänkbar or­sak är att ”prov”-förskrivning av
PPI ibland används som ett diagnostiskt hjälpmedel
2
Bild 1
Trend förskrivning av PPI 2006-2014
DDD/1000
inv och dag
70
60
50
40
Riket
30
Västmanlands län
20
10
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
vid dyspeptiska symtom.
Effekt av PPI vid dys­pepsi
saknas såvida inte patienten dessutom har inslag
av refluxsymtom. Därför
är det viktigt att utvärdera
effekten efter några veckor
– då den bör ha visat sig –
och sätta ut PPI vid utebliven effekt!
Tänk på att utsättnings­­
symtom ”rebound” som en
följd av tillfälligt ökad syra­
sekretion kan förekomma
vid abrupt ut­sättande av
PPI efter långvarig behandling.
Förskrivning av proton­pumps­
hämmare per landsting 2013
(DDD / 1000 inv / dag)
<75
<69
<62
<55
<48
Data saknas
Bild 2
ref. Reimer C. Et al, Gastroenterology.
2009 Jul;137(1):80–7, Madanick RD, Cleveland Clinic Journal of Medicine.
2011;78:39)
Både patient och doktor kan uppfatta ”rebound” som
återkomst av sjukdomen och återuppta behandlingen.
Utsättning av PPI bör ske över 4–6 veckor. Se länk till
kapitel ”Utsättning av läkemedel” i Fass.se.
ANTIEMETIKA
Metoklopramid finns inte med bland våra rekommendationer sedan 2013 då indikationsområdet
kraftigt begränsats på rekommendation av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för att minska
risken för potentiellt allvarliga neurologiska biverkningar. Preparat som innehåller metoklopramid ska
inte användas vid kroniska tillstånd såsom gastropares, dyspepsi och gastroesofageal reflux. Metoklopramid är fortsatt indicerat hos vuxna vid förebyggande av postoperativt illamående och kräkning
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
samt cytostatikainducerat illamående och kräkning,
och för behandling av illamående och kräkning associerat med akut migrän.
Meklozin (Postafen) kvarstår som enda antiemetikum och har en dämpande verkan på vestibularisfunktionerna med antiemetisk effekt, kategori A
vid graviditet (kan användas under graviditet) samt
i övrigt gynnsam biverkningsprofil. Eftersom äldre
patienter är mest känsliga för de antikolinerga effekterna hos meklozin, rekommenderas att äldre startar
behandlingen med den lägsta rekommenderade dosen.
LAXERMEDEL
En liten ändring har skett jämfört med 2014 års lista.
Moxalole har ersatt Movicole eftersom det är vad som
expedieras mest inom landstinget bland de ut­byt­
bara alternativen. Det är viktigt att påpeka vikten av
samtidigt vätskeintag vid användning av bulkmedel
och osmotiskt verkande medel. I 2011 års baslista
lades dessutom en varning för bulkmedel vid samtidig
opioidbehandling till på grund av risken för obstruktion. Dessa förändringar kvarstår i 2015 års baslista.
Laxabon kvarstår utöver Phosphoral och Picoprep
vid förberedelse inför koloskopi som alternativ vid före­
komst av hjärt/njursvikt. Valet av Cilaxoral motiveras
av beredningsformen orala droppar med tanke på att
en stor del av behandlingen sker inom åldringsvården.
Vi har inte inkluderat nya läkemedel vid förstoppning t.ex. linaklotid (Constella), prukaloprid (Resolor)
i 2015 års lista. Introduktionen av dessa bör i första
hand fortsatt ske via gastroenterologerna i länet.
ANTIDIARROIKA
Valet av loperamidhydroklorid (generiskt utbyte) är
av kostnadsskäl.
ANTIINFLAMMATORISK BEHANDLING
Mesalazin har en dokumenterat bättre till likvärdig
effekt jämfört med rektala kortikosteroidberedningar
vid inflammatorisk proktit och bör därför vara förstahandsval.
Rektala mesalazinberedningar är huvudsakligen
studerade i dygnsdoser om 1 g och mer och dosen
bör justeras individuellt. Rekommendationen av den
högre styrkan (1g) per dos i stolpiller respektive
rektalsuspension kan möjliggöra endast 1 dosering
per dygn vilket är enklare för patienten. Stolpiller
har satts först som beredningsalternativ då denna
beredningsform bedöms som enklast för patienten
att administrera. Vi har valt att inte inkludera steroidinnehållande beredningar på listan men dessa
är alternativ vid överkänslighet mot salicylater eller
terapisvikt med mesalazin.
ANTIHEMORROJDALMEDEL
Stolpiller Scheriproct N har valts då normaldoseringen
är 1 stolpiller dagligen vilket förenklar behand­lingen
och reducerar kostnaden. Scheriproct N liksom alter­
nativa stolpiller för behandling av hemorrojder är
utanför förmånen.
DIGESTIONSENZYMER
Val av preparat med högt lipasinnehåll motiverar rekommendationen. Normaldosering är i regel 1 kapsel
Creon 25000 för vuxen som tas under eller strax efter
måltid. Dosen bör dock anpassas individuellt efter
graden av maldigestion och fettintag. Vid behov av
högre dosering finns kapsel Creon 40000.
MILJÖASPEKTER
Hela gruppen PPI har en försumbar miljörisk varför
valet av preparat avgjorts i första hand utifrån övriga
faktorer. Vid eradikering av H.pylori har amoxicillin
en medelhög och klaritromycin resp. metronidazol
en försumbar miljö­risk. Vi har dock valt att behålla
förstahandsvalet med amoxicillin av flera skäl. Den
färdiga förpackningen med 1 veckas dos bedöms
gynnsamt förbättra följsamheten till behandlingen.
Resistens hos H.pylori är i dagsläget i Sverige rapporterad betydligt större mot metronidazol än mot
amoxicillin. Ökad resistens finns även rapporterad
mot klaritromycin.
Kombinationen av PPI+ amoxicillin + klaritromycin
har effektmässigt i dagsläget bäst evidens för denna
indikation i 1 veckas behandling. Av miljöskäl har vi
förtydligat indikati­onen ”vid eradikering av Helicobacter pylori-positivt magsår”.
För meklozin och övriga antihistaminer med indikation illamående finns ingen miljöinformation tillgänglig varför miljöpåverkan inte kan uteslutas.
Preparat som innehåller laktulos, sterkuliagummi
och ispaghula bedöms inte medföra miljöpåverkan.
För makrogol och natriumpikosulfat kan inte miljö­
påverkan uteslutas pga. att data saknas men bedöms
inte medföra miljöpåverkan.
Användning av loperamid har bedömts medföra
försumbar risk för miljöpåverkan men kan ej uteslutas på grund av avsaknad av data.
Risk för miljöpåverkan av mesalazin kan inte
uteslutas då ekotoxikologiska data saknas. Samma
miljö­information gäller vad avser de uteslutna kortison­
innehållande preparaten, liksom för våra rekommenderade medel vid hemorrojder.
Användning av pankreasenzym Creon 25000 (växt­­
baserat läkemedel) bedöms inte medföra någon
miljö­påverkan.
Expertgrupp mage-tarm,
Lars Lööf
[email protected]
Länkar:
Läkemedelsverket om interak­
tion omeprazol/klopidogrel
PPI och graviditet
FASS Utsättning av Läkemedel
Begränsning av indikation på
metoklopramid
Mesalazin vid proktit
Dosering mesalazin
Miljöklassificerade läkemedel SLL
Miljöinformation FASS
Klaritromycinresistens
3
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Diabetes och
Endokrinologi
A
DIABETES
Vid typ 2-diabetes är bra matvanor, regelbunden
fysisk aktivitet och rökstopp liksom tidigare hörnstenar i behandlingen. Fysisk aktivitet ger ökad
känslighet för insulin, vilket kan medföra bättre metabol kontroll, minskat läkemedelsbehov och effekt
på andra riskfaktorer. Personer med diabetes som
röker bör erbjudas stöd till rökstopp. Stor vikt bör
även läggas vid behandling av blodtryck, blodfetter
och mikroalbuminuri.
Typ1-diabetes beror på absolut insulinbrist och
måste behandlas med insulin i flerdosregim från debut.
Målsättningen med den blodsockersänkande
behandlingen är att patienten ska uppleva en hög
livskvalitet och slippa svåra akuta och långsiktiga
komplikationer. Behandling och målsättning bör individualiseras. Faktorer som bör vägas samman är
patientens inställning till behandling och förväntad
förmåga till egenvård, diabetesduration, hypoglykemier, andra sjukdomar av vikt inklusive kognitiv
svikt, avancerade hjärt-kärlkomplikationer, förväntad återstående livslängd och support/stöd. Vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes eftersträvas normalt
HbA1c. För patienter med långvarig typ 2-diabetes
och samtidig hjärt-kärlsjukdom rekommenderas en
mer återhållsam målsättning.
PERORALA DIABETESPREPARAT
Metformin är förstahandsval till patienter med typ
2-diabetes om inte kontraindikationer föreligger.
Det bör sättas in tidigt i förloppet och i många fall
direkt vid diagnos. Om målet för HbA1c inte nås med
livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare
behandling. Vanligen kombineras metformin med insulin eller sulfonylureapreparat (SU). Om indikation
för SU-behandling föreligger rekommenderas i första
hand glimepirid eller glipizid (Mindiab). Gliben­klamid
bör inte användas då preparatet anses ha högre risk
för hypoglykemi än glimepirid och glipizid. Byte från
glibenklamid till annat SU-preparat bör inte ske utan
nytt ställningstagande om indikation för fortsatt
SU-behandling kvarstår. Särskild hänsyn bör tas vid
SU-behandling av mest sjuka äldre. Dosen bör hållas
låg och beakta att det finns risk för allvarlig och långvarig hypoglykemi. SU-preparat är kontraindicerade
vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion.
4
Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort
verkningstid och intas före huvudmåltider. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Nackdelen med preparatet är att det ska
doseras flera gånger dagligen.
Metformin är enligt Läkemedelsverket kontra­­in­
dicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion, eGFR <60
ml/min. Metformin är även kontraindicerat vid akut
eller kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi,
som till exempel grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och leversvikt. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad risk för laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (t ex cirkulationssvikt,
sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin sättas ut.
Personer som behandlas med metformin bör infor­
meras om att göra uppehåll med metformin i situa­
tioner då det finns risk för svår vätskeförlust, t ex i
samband med kräkningar, diarré, feber eller bristande
vätskeintag av annan orsak. Vid tillstånd med vätskeförlust bör förutom metformin även läkemedel som
blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare,
ARB), diuretika och NSAID sättas ut och inte återinsättas förrän vätskebalansen återställts.
Vid röntgenundersökning med intravaskulära jodhaltiga röntgenkontrastmedel måste metformin utsättas, se röntgenklinikens hemsida under rubriken
röntgenförberedelser/metforminbehandling.
INSULINER
Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och för att
uppnå bra glukoskontroll måste behandlingen successivt förstärkas. Efter tio års sjukdomsduration behöver nästan hälften av patienterna tilläggsbehand­ling
med insulin. Val av insulinregim görs individuellt och
med utgångspunkt från glukosprofiler. Vid terapi­svikt
på metformin är nästa steg ofta att lägga till en-dos
medellångverkande insulin till natten. NPH-insulin
är förstahandsalternativ. De tre NPH-insulinerna
(Insuman Basal, Humulin NPH, Insulatard) betraktas
medicinskt likvärdiga. Vid nyinsättning av NPH-in­
sulin bör det billigaste alternativet i gruppen väljas.
Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir)
är långverkande insulinanaloger som vid typ 2diabetes endast bör förskrivas efter att NPH-insulin
prövats. Om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier kan Lantus eller Levemir
övervägas. Innan insulinbyte sker bör även beaktas
om patienten står på t ex SU-preparat som kan medföra ökad risk för hypoglykemier.
Ibland används insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner, s.k. tvåfas- eller mixinsulin. Kan vara aktuellt om
blodsockermönstret visar höga p-glukosvärden efter
måltid. När typ 2-diabetessjukdomen fortskrider kan
insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid
typ 1-diabetes.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Insulin degludek (Tresiba) är ett analogt basinsulin
som vid typ 2-diabetes endast subventioneras för
patienter där annan insulinbehandling inte räcker
till för att nå behandlingsmålet på grund av upp­
repade hypoglykemier. I jämförelse med Lantus ses
bara marginella skillnader på effektparametrar men
till ett betydligt högre pris.
De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog,
NovoRapid) är ur effektsynpunkt att betrakta
som likvärdiga. Även här bör hänsyn tas till priset,
framförallt vid nyförskrivning. Vid förnyelse av
recept bör man beakta förutsättningarna för ett byte
och om byte bedöms möjligt med bibehållen patientsäkerhet väljs det preparat som har lägst pris.
ÖVRIGA DIABETESLÄKEMEDEL
Inkretinhormoner
GLP-1-analoger verkar främst genom att stimulera
insulinsekretionen på ett glukosberoende sätt. De utövar även en viss påverkan på mättnad och kan genom
att bromsa magsäckens tömning minska blodsocker­
stegring efter måltid men kan samtidigt ge biverkningar som illamående, särskilt vid behandlingsstart.
Studier har visat att tillägg av GLP-1-analoger ger en
viktminskning med omkring 2 kg jämfört med placebo.
GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat,
i synnerhet vid uttalad fetma där ytterligare viktökning kan innebära en medicinsk risk. Exenatid (Byetta,
Bydureon) och liraglutid (Victoza) tillhör denna
grupp. GLP-1-analog ges som subkutan injektion.
DPP-4-hämmare ökar genom enzymhämning GLP-1.
DPP-4-hämmare som tillägg till metformin har en
mindre HbA1c-sänkande effekt än andra läkemedel
som tillägg. Till skillnad från GLP-1-analog ger
tillägg av DPP-4-hämmare inte viktminskning. DPP-4hämmare kan prövas till patienter med otillräcklig
blodglukoskontroll vid behandling med metformin
i kombination med ett eller flera andra preparat.
Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin
(Onglyza) och linagliptin (Trajenta) tillhör denna
grupp. DPP-4-hämmare ges i tablettform.
DPP-4-hämmare eller GLP 1-analog kan övervägas
i kombination med metformin där det är extra viktigt
att undvika hypoglykemier, t ex för yrkeschaufförer.
Vid insättning av DPP4-hämmare eller GLP-1-analog
bör tidig uppföljning ske och efter 3–6 månader bör
utvärderas om behandlingen haft avsedd effekt, i annat
fall bör läkemedlet sättas ut. Rimligt är att HbA1c
minskat minst 6 mmol/mol med DPP-4-hämmare
och minst 10 mmol/mol med GLP-1-analog senast
6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analog
bör också vikten under motsvarande tid ha minskat
med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.
5
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
För DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger har erfa­
renheten när det gäller långtidseffekter och säkerhet
ökat men långtidsdata är fortfarande bristfälliga
avseende hur preparaten påverkar utvecklingen av
diabeteskomplikationer.
Beakta att erfarenheten av behandling av äldre
med nyare preparat är begränsad.
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare verkar genom att öka glukosutsöndringen i urinen. Kan i undantagsfall erbjudas
som tillägg till metformin. Anses ha mindre tilläggs­
effekt på HbA1c jämfört med andra läkemedel och
det finns en osäkerhet om effekt och biverkningar
på sikt. Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) tillhör denna grupp. På biverkningssidan
märks urinvägsinfektioner och genitala infektioner.
OSTEOPOROS
Behandling med läkemedel ska baseras på en samman­
vägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart
på bentäthetsmätning, se Västmanlands vårdprogram
för osteoporos för råd om utredning och behandling.
Väl fungerande vårdkedjor är en förutsättning för
att identifiera, utreda och behandla högriskpatienter,
se samverkansdokument för osteoporos i Västmanland.
Bisfosfonat
Bisfosfonat per os är liksom tidigare förstahandsval
vid hög frakturrisk. I första hand rekommenderas
Alendronat veckotablett 70 mg/vecka tillsammans
med daglig dos kalcium och D-vitamin. Risedronat
veckotablett 35 mg rekommenderas i andra hand.
Bisfosfonat bör inte ges vid nedsatt njurfunktion,
eGFR <35 ml/min.
För att beräkna risken för fraktur kan Fracture
Risk assessment Tool (FRAX) användas. FRAX är ett
webbaserat verktyg för beräkning av 10-årsrisken
för fraktur med utgångspunkt från vissa kända riskfaktorer. FRAX har en del svagheter och ersätter inte
den kliniska värderingen. FRAX kan även användas
för att bedöma behovet av att genomföra bentäthetsmätning.
Starka riskfaktorer för fraktur är tidigare lågenergi­
fraktur, hög ålder, låg bentäthet, hereditet för höft- eller
kotfraktur hos förälder, steroidbehandling >3 månader.
Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas vid svårig­
heter att fullfölja behandlingen med perorala bisfosfonater, t ex vid sväljningssvårigheter eller mag-tarmbiverkningar. Aclasta ges som intravenös infusion en
6
gång per år. Kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion
med kreatininclearance <35 ml/min.
Övrig behandling
Denosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat
och zoledronsyra inte är lämpligt, ges som subkutan
injektion två gånger årligen. Denosumab kan ges
även vid nedsatt njurfunktion men patienter med
kreatininclearance <30 ml/min löper ökad risk att
utveckla hypokalcemi.
Kalcium D-vitamin
Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommen­
deras kalcium och D-vitamin som basbehandling,
i första hand Kalcipos-D. Vid större D-vitamin- än
kalciumbrist kan fast kombination med lägre kalciumdos (500 mg) och högre D-vitamindos (800 IE) ges
– Kalcipos-D forte. Försiktighet rekommen­deras
vid nedsatt njurfunktion, njursten och andra bakom­
liggande sjukdomstillstånd, t ex primär hyper­para­
tyreoidism.
Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater
mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt
behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en
individuell nytta-risk bedömning för varje patient.
Behandlingen bör omprövas senast efter 5 år då risken
för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.
Hos patienter med svår osteoporos med multipla
frakturer kan längre tids behandling övervägas. Vid
dåligt tandstatus eller inför planerade tandextraktioner och större tandingrepp bör man avvakta med
bisfosfonater.
D-vitamin
Svenska osteoporossällskapet har utarbetat rekommen­
dationer för diagnostik och behandling av D-vitamin­
brist med speciell inriktning på skeletthälsa.
Behandling bör endast ske vid konstaterad brist och/
eller vid samtidig frakturförebyggande behandling,
t ex med bisfosfonater. Riskfaktorer för D-vitaminbrist är främst bristande solexponering, heltäckande
kläder, mörk hudfärg, äldre som sällan vistas utomhus och malabsorption.
25(OH)D-vitamin, kalcium, kreatinin och PTH mäts
för diagnos. 25(OH)D-vitamin <25 nmol/l definieras
som brist. 25(OH)D-vitamin 25–50 nmol/l benämns
insufficiens. Behandlingsindikation finns vid muskuloskeletala symtom och vid lågt s-kalcium samtidigt
med förhöjda nivåer av PTH och/eller ALP.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Divisun tillkommer på basläkemedelslistan. Innehåller
800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitamin­
brist behövs i regel högre doser initialt. Behandlingsdosen bör styras av ursprungsnivån av 25(OH)
D-vitamin. Kontroll av 25(OH)D-vitamin rekommenderas ca 3 månader efter insatt behandling för att se
om målnivån uppnåtts eller om dosjustering krävs.
S-kalcium, kreatinin och ALP bör följas. Detremin
(500 IE vitamin D3/droppe) kan ibland vara aktuellt
som alternativ, kan doseras per vecka eller dagligen.
Nya fynd talar för att låga nivåer av 25-(OH)D-vitamin inte alltid indikerar D-vitaminbrist och förbättrad diagnostik är angelägen. Behandling med kalcium
och D-vitamin kan leda till biverkningar och de långsiktiga hälsoeffekterna är ofullständigt utredda.
LÄS MER
Under 2014 publicerades en preliminär version av
de reviderade nationella riktlinjerna för diabetesvården. En slutversion kommer att publiceras i början
av 2015. Under 2014 publicerades även Läkemedels­
verkets uppdaterade behandlingsrekommendationer
om förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjuk­
dom. Riskskattning bör göras för att i tid hitta de
individer som har störst nytta av förebyggande
behandling. Det svenska nationella diabetesregistret
(NDR) har konstruerat egna modeller för riskskattning vid både typ 1- och typ 2-diabetes. Riskmotorer
finns tillgängliga på NDRs webbsida. Dessa kan även
vara värdefulla redskap i samtalet med patienten.
För mer information om behandling se även
Landstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna
med diabetes.
Nationella programrådet för diabetes har tagit fram
kunskapsunderlag för diabetesvården med förslag
på behandlingsstrategier för patienter med HbA1c
>70 mmol/mol, grupputbildningsmaterial samt vård­­
program för äldre med diabetes.
DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas
expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Upp­
sala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen­
samma rekommendationer inom diabetesomradet.
Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi
Lena Ottosson Bixo
[email protected]
Länkar:
Nationella riktlinjer diabetes:
Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk
hjärt-kärlsjukdom
Hjälpmedel för riskskattning
Vårdprogram Diabetes Västmanland
Kunskapsunderlag diabetesvård
Vårdprogram Osteoporos Västmanland
FRAX
Läkartidningen. 2014;111:CW6C
DIAREG
7
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Blod
B
ANTIKOAGULANTIA
På årets basläkemedelslista har tillkommit nya
perorala antikoagulantia (NOAK) i form av rivaroxaban som förstahandsalternativ vid behandling
av venös trombo­embolism. Dessa preparat bör
väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en väl fungerande warfarin­
behandling kan med fördel fortsätta med denna.
Patienter som insjuknar i venös tromboembolism får nästan uteslutande sin primära behandling
på akutmottagningar och medicinmottagningar
i länet. Under 2014 har man i princip behandlat
dessa patienter med Xarelto (rivaroxaban) istället
för warfarin då behandlingen är mycket enklare
och man slipper Fragminsprutor och en krånglig
warfarininställning. Preparaten är lika effektiva
och säkrare vad gäller risken för livshotande blödning, speciellt intracerebralt.
Den primära behandlingen som oftast är 6 månader sker på medicinmottagningar och patienterna följs upp i antikoagulantiaregistret Auricula
på samma sätt som man gör med warfarinbehandlade patienter. Om patienten skall ha tillsvidarebehandling remitterar man ut till primärvården
för fortsatt uppföljning. Under 2015 kommer förhoppningsvis alla familjeläkare att ha tillgång till
Auricula.
För närvarande finns 3 registrerade NOAK. Då
det gäller denna patientgrupp rekommenderar vi
ej behandling med Pradaxa (dabigatran) eftersom
man då vid initiering av behandlingen samtidigt
måste ge Fragmin. Xarelto (rivaroxaban) används
nästan uteslutande tack vare sin enkelhet med
endos (utom de första 3 veckorna).
Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och
även dosdispenseras är det preparat som har fått
den största användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i dosen 15 mg x 2 i 3 veckor och
därefter 20 mg x 1. Vid hög ålder eller nedsatt
njurfunktion med ett GFR <50mL/min ges dosen
15 mg x 1.
8
Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare
som har god dokumentation. Den är mindre
beroende av njurfunktion och kan användas ner
till GFR 15 mL/min. Normaldosen är 10 mg x 2 i 7
dagar och därefter 5 mg x 2. Kan dosdispenseras.
Vid nedsatt njurfunktion, ålder över 80 år eller
låg vikt och fragilitet rekommenderas dosen
2,5 mg x 2.
PARENTERALT JÄRN
2014 byttes Ferinject (järnkarboxymaltos) ut
mot Monofer (järnisomaltosid) för parenteral
behandling av järnbristanemi, i samband med att
Monofer upphandlades till kraftigt sänkta priser.
Man har också möjlighet att ge högre dos järn vid
samma tillfälle med Monofer. Varken effekt eller
biverkningsprofil skiljer sig markant mellan de
bägge preparaten enligt biverkningsrapporter.
Erfarenheten under året som har gått är dock
att vi på medicinkliniken i Västerås har upplevt att
fler patienter har reagerat med mer eller mindre
allvarliga överkänslighetsreaktioner på Monofer
och sköterskorna på vissa mottagningar är tveksamma till att ge Monofer. Det finns inget vetenskapligt stöd för att Monofer ger mer överkänslighetsreaktioner men någon head-to-head studie är
inte gjord
Från juni 2015 är även Ferinject upphandlat,
och vi väljer därför att redan nu ta tillbaka prepa­
ratetet på basläkemedelslistan. Sannolikt kommer det för oss att innebära att vi ger Ferinject vid
nyinsättning och fortsätter med Monofer på
patienter som fått preparatet tidigare.
Dos-administrering
Ferinject 1000 mg kan infunderas under 15 minuter.
Samma dos Monofer ges under 30 minuter. Monofer
kan ges i högre doser (max 20 mg/kg kroppsvikt)
men då är infusionstiden 60 minuter.
Man har inte för något av preparaten påvisat
något samband mellan infusionstid och frekvens
reaktioner, man rekommenderar inte testdos.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Överkänslighetsreaktioner
Läkemedelsverket kom 2013 med nya rekommendationer för att hantera risken för allergiska reaktioner
av intravenösa järnpreparat. Gemensamt för alla
parenterala järnpreparat är att risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända
allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma,
eksem eller annan atopisk allergi. Med anledning av
ovanstående rekommen­deras övervakning av pati­
enten 30 min efter avslutad infusion oavsett vilket iv
järnpreparat som används. Man poängterar även att
riskerna för en allvarlig reaktion är liten.
Postmarketingdata visar att frekvensen överkänslighetsreaktioner för Ferinject är 0,06 % och för
Monofer 0,02 %. Eftersom Ferinject funnits sedan
2008 och Monofer sedan 2010 har betydligt fler
individer, uppskattningsvis 1 miljon fått Ferinject
jämfört med 200 000 för Monofer.
I de studier som finns publicerade för både Ferinject
och Monofer finns beskrivet biverkningar av allergisk karaktär där man re-exponerat patienten för
samma preparat. I flera fall har reaktion uteblivit
men det finns även beskrivet fall när patienten ånyo
drabbas av samma reaktion.
För att minska risken för överkänslighetsreak­
tioner har man i vissa studier premedicinerat med
steroider och antihistamin. Det vetenskapliga underlaget för att införa detta som rutin är dock otillräckligt
samtidigt som administreringen av antihista­miner
kan orsaka biverkningar såsom blodtrycksfall (vilket
även ses som biverkan efter parenteralt järn).
Expertgrupp Blod
Maria Eckerrot
[email protected]
SAMMANFATTNING
• Ge aldrig parenteralt järn om det inte är
absolut nödvändigt. 1 Duroferontablett
på fastande mage till natten har samma
effekt som 2 tabletter icke fastande.
• Behandling med iv järn är förknippat
med överkänslighetsreaktioner även om
det är sällsynt med allvarliga reaktioner.
• Efter behandling med iv järn ska patienten övervakas under minst 30 minuter.
• Iv järn skall enbart ges på mottagningar
där det finns beredskap för att hantera
överkänslighetsreaktioner.
Länkar:
Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH):
Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoa­
gulantia.
Uppdaterade 2013
dabigatran (Pradaxa)
rivaroxaban (Xarelto)
apixaban (Eliquis)
New recommendations to manage risk of allergic
reactions with intravenous iron-containing medicines.
EMA/377372/2013
Assessment report EMA. Iron containing IV medicinal
products
Referenser:
Rampton et al. Hypersensitivity reactions to intravenous
iron: guidance for risk minimization and management.
Haematologica. 2014 Nov;99(11):1671-6.
Chandler et al. Intravenous iron sucrose: establishing a
safe dose. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):988-91.
Bircher AJ. Hypersensitivity from intravenous iron
products. Immunol Allergy Clin North Am. 2014
Aug;34(3):707-23
9
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Hjärta Kretslopp
C
De tidigare rekommendationerna gäller i huvudsak som tidigare. Några få nyheter har lagts till. Suscard återkommer nu
som profylax mot kärlkramp inför ansträngning. Suscard 2,5 mg under läppen inför ansträngning är ett effektivt smärtlindrande medel mot kärlkramp som uppskattas mer än daglig användning av isosorbidmononitrat (Imdur) som ofta ger
en toleransutveckling. Atorvastatin rekommenderas i första hand som kolesterolsänkande behandling före simvastatin.
Atorvastatin är långverkande och kan tas på morgonen och är effektivare och mer väldokumenterat. Som profylax mot
emboliska komplikationer vid förmaksflimmer rekommenderas nu nya perorala antikoagulantia (NOAK) i första hand före
warfarin vid förmaksflimmer. Dessa preparat bör väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en
väl fungerande warfarinbehandling kan med fördel fortsätta denna.
HYPERTONI
Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den
vuxna befolkningen och ökar i förekomst med stigande ålder. Troligen är fler än 50 000 vuxna västmanlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en
systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet
i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska
blodtrycket kan minska beroende på en minskad
återfjädring av artärväggen under den diastoliska
fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärlsjukdom utan även demens. Hypertoni definieras
som blodtryck ≥140/90 uppmätt vid flera tillfällen. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom
(diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och
ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling
skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad
fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och
minskning av högt alkoholintag är basen för all
blodtrycksbehandling. Viktminskning 5–10 kg, ökad
motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta
minska blodtrycket 5–10 mm Hg eller mer. Lipidsänkande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni.
10
Endast 20–30 procent av läkemedelsbehandlade
hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket
<140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exempelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man
i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa
några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80.
ADA (Amerikanska diabetessällskapet) har redan
ändrat riktlinjerna till <140/90. Risken för besvärande symtom av ortostatism ökar också vid en mer
aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter.
För att nå målblodtryck fordras oftast en kombinationsbehandling med preparat ur flera olika läkemedelsgrupper. I större studier brukar majoriteten
behöva mer än två olika preparat. För en säkrare
diagnostik, och för att undvika över- och underbehandling, rekommenderas 24-timmars mätning av
blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblodtrycket <150/90. Det finns endast en större studie
på denna åldersgrupp som visat att antihypertensiv behandling minskar risken för stroke och död.
Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar
risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera
blodtrycket även i stående hos äldre och skörare personer, det är inte ovanligt att det systoliska trycket
faller ner mot 100 mmHg vilket i så fall bör föranleda
minskad medicinering.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Flera studier har visat att behandling med betablockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot
stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekommenderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalcium­
antagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare
och ARB kan med fördel kombineras med såväl
tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och
ARB minskar dessutom risken för utveckling av
diabetes och är njurskyddande.
Som tiazid rekommenderas nu förutom Salures
(bendroflumetiazid) och Normorix mite (hydroklortiazid + amilorid) även Hygropax (klortalidon).
Hygropax har fördelen att den har lång halveringstid
och ger då en jämn blodtryckssänkande effekt hela
dygnet. Vid nyinsättning av tiazid rekommenderas
i första hand Hygropax. Startdos lämpligen 12,5 mg
x 1, kan upptitreras till 25 mg x 1 vid otillräckligt
svar. Både Salures och Hygropax kan ge ökade kalium­
förluster och bör då i första hand kombineras med
Spironolakton 25 mg eller Amilorid 5 mg före ren
kaliumsubstitution. Kombinationen tiazid och ACE-­
hämmare eller ARB ger ofta en mer kraftfull blodtryckssänkning. Tiazider minskar kalkutsöndringen i
urinen och motverkar därigenom skeletturkalkning.
Kvinnor som behandlas med tiazider har mindre risk
att ådra sig frakturer
Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig
dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig förskrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för
elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkontinensproblem och bör därför förbehållas hjärtsviktspatienter med vätskeretention. Där bör behandlingen
vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos.
Som kalciumantagonist rekommenderas amlodipin
som tolereras väl, men benödem förekommer främst
vid högre doser amlodipin. Lerkanidipin ger mer
sällan benödem och kan med fördel användas då
man behöver ge högre doser. Lerkanidipin finns i
styrkorna 10 och 20 mg.
Betablockerare är som tidigare nämnts numera
andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten
samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning,
hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas.
Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikuspåslag och kan uppleva symtomförbättring av betablockad. Betablockare kan liksom kalciumantagonister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB
för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är
de betablockerare som rekommenderas. Både ACEhämmare och ARB finns som generika. Enalapril och
ramipril har som ACE-hämmare omfattande dokumentation. Som ARB rekommenderas kandesartan
jämte losartan. Både losartan och kandesartan finns
som kombinationspreparat med hydroklortiazid.
Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och
ARB vid hypertoni bör undvikas p.g.a. risken för
njurbiverkan eller elektrolytrubbning. Kombinationen ger sällan någon ytterligare blodtryckssänkande
effekt.
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges
till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina
pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i
styrkan 75 mg används då risken för magblödningar
ökar betydligt vid högre doser utan att man får
någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala
biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel.
I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av
klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärprofylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid
perifer kärlsjukdom.
Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland
på speciella indikationer med försiktighet användas
längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt
vid kombinationsbehandling och är jämförbar med
warfarinets. Långtidsbehandling med kombination
ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudicatio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas.
Behandlingstillägg med kalciumantagonister som
amlodipin till betablockerare som metoprolol och
långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid
svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter
där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behandling med kalciumantagonister eller långverkande
nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt
eller död hos patienter med kärlkramp.
Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande
behandling av största betydelse (se nedan). Som
anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray.
Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet,
antal doser och att det fungerar bra även för mun­
torra patienter.
Sekundärprofylax till patienter med ischemisk
hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har
visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död
och bör därför prioriteras även om inte hypertoni
föreligger (HOPE).
HJÄRTSVIKT
Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande
enbart med diuretika, trots att det finns en omfattande dokumentation som visat att både symtom
och prognos avsevärt förbättras av behandling med
ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför
basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas.
Enalapril eller ramipril initieras med låga doser
(2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagligen som endos inom 2–3 månader. Kalium och kreatinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande
och efter doshöjning.
11
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Även betablockerare startas med låg dos och dosen
dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol
har startdos 1,25–2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.
Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och måldos 25
mg x 2. Metoprolol har startdosen 12,5–25 mg, med
måldosen 200 mg.
Behandling med loopdiuretikum (Furosemid)
skall användas så länge patienten visar tecken på
vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas,
då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än
behandling med ACE-hämmare.
Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots
behandling med diuretika, ACE-hämmare och betablockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton
12,5–25 mg dagligen som dessutom visats ge för­
bättrad prognos. Kombination av dessa preparat
fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och
kalium­nivåer, då risken för hyperkalemi och kreatininstegring är påtaglig.
Digitalisglykosid bör endast användas som frekvensreglering vid förmaksflimmer och samtidig
hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekommande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och
undvikas helt vid nedsatt njurfunktion.
Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekom­
menderas kandesartan eller losartan. Kandesartan
har måldos 32 mg vid hjärtsvikt och losartan har
måldos 100–150mg.
Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt
vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätske­
retention och kreatininstegring och inte sällan
utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160
mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten
och bör undvikas vid tendens till vätskeretention.
Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehand­ling
12
kan numera – om skänkelblock föreligger (QRSbredd mer än 120 ms) – framgångsrikt behandlas
med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av
patienter bör remitteras till specialistmottagning för
bedömning.
LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING
Lipidsänkande behandling med högdos atorvastatin 40–80 mg rekommenderas som sekundärprofylax till patienter med manifest aterosklerotisk
hjärt-kärlsjukdom. Högdos atorvastatinbehandling
ger i allmänhet en halvering av LDL-nivån. Diskussionen om målvärden vid statinbehandling har
av ledande experter inom området starkt börjat
ifrågasättas och helt tagits bort i de Amerikanska
riktlinjerna för statinbehandling (2013 ACC/AHA
guideline on treatment of blood cholesterol to reduce
atheriosclerotic cardiovascular risk in adults, Circulation Nov 12, 2013). Mindre intensiv statinbehandling med atorvastatin 20–40 mg bör erbjudas diabetiker eller andra med förhöjd risk att drabbas av
hjärtinfarkt eller stroke. Vid nyinsättning bör i första
hand atorvastatin väljas. Lägre doser av atorvastatin
bör väljas till äldre patienter (<75 år) för att minska
risk för biverkningar. Den kraftiga prisskillnaden
mellan atorvastatin och rosuvastatin (Crestor) gör
att detta preparat i första hand bör användas vid
intolerans mot atorvastatin hos högriskpatienter.
Kolesterolupptagshämmaren ezetimib (Ezetrol)
har nu efter många år i en studie visat att kombina­
tionsbehandling med simvastatin 40 mg jämfört med
enbart simvastatin ger måttliga morbiditetsvinster
utan riskökning för malignitet som man tidigare
befarat. Preparatet kan övervägas till patienter som
trots högdos statinbehandling fortfarande har höga
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
kolesterolnivåer eller till personer som inte alls tolererar statiner.
Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för
lipidsänkande behandling hos äldre patienter med
samtidigt behandling med många andra läkemedel
eller allvarlig komorbiditet.
EMBOLIPROFYLAX VID FÖRMAKSFLIMMER
På senare år har det uppmärksammats allt mer att det
föreligger en underbehandling med antikoagulantia
vid förmaksflimmer. Det är framförallt risken för stroke
som kan minskas om fler äldre och sjuka patienter
får adekvat proppförebyggande behandling. Studier
har visat att ASA inte skyddar mot embolier hos äldre
med förmaksflimmer samtidigt som ASA ger lika stor
blödningsrisk som vid behandling med warfarin.
Warfarin har funnits i många år och ger ett gott
skydd mot stroke men då behandlingen upplevs
som krånglig och ibland farlig har den inte fått det
genomslag den borde haft. Sen några år finns alternativ behandling med s.k. NOAK (nya orala antikoagulantia) som är lika effektiva och säkrare vad gäller
risken för livshotande eller intrakraniella blödningar.
Enkelheten i behandlingen med NOAK har snabbt
lett till att nu allt fler av patienterna med riskfaktorer
för stroke och förmaksflimmer får ett adekvat antikoagulantiaskydd. Under de senaste åren har NOAK
satts in i stor utsträckning via medicinklinikerna i
länet, där patienterna även följts upp i AK-registeret
AURICULA. Det breda införandet har sannolikt också
bidragit till den tydliga minskningen av hjärninfarkt
som noterats i Västmanland utan någon motsvarande ökning av antalet fall med hjärnblödning som
man kan se i övriga landet. En effektivare blodtrycks­
behandling bidrar rimligen också.
I år ingår därför förutom warfarin även de tre olika
nya perorala antikoagulantia som finns på den svenska
marknaden. Att alla tre preparaten rekommenderas
beror på att vi inte kan se några väsentliga skillnader
i effekt eller säkerhet mellan preparaten. Vi rekommenderar nu att denna behandling gärna initieras
inom primärvården där majoriteten av dessa patienter i övrigt följs upp.
Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och även dosdispenseras är det preparat som har fått den största
användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i
dosen 20 mg x 1, vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion med ett GFR <50 mll/min ges dosen 15 mg x 1.
Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare som
har god dokumentation. Den är mindre beroende av
njurfunktion och kan användas ner till GFR 15 ml/
min. Normaldosen är 5 mg x 2 och den kan också
dosdispenseras. Vid nedsatt njurfunktion, ålder över
80 år eller låg vikt och fragilitet rekommenderas
dosen 2,5 mg x 2.
Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på marknaden och här visar omfattande data från olika länder
att behandlingen fungerar lika säkert och effektivt
som man visat i studier. Normaldosen är 150 mg
x 2 men personer över 80 år eller som har nedsatt
njurfunktion bör ges den lägre dosen 110 mg x 2. Då
Pradaxa-kapseln är fuktkänslig kan den ej dosdispenseras.
Expertgrupp Hjärta-Kärl
Stellan Bandh
[email protected]
Länkar:
Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke
Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al.
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients
with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013
Jul;34(27):2094-106 PubMed
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011,
samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling 2013
Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH):
Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoagulantia.
Uppdaterade 2013
dabigatran (Pradaxa)
rivaroxaban (Xarelto)
apixaban (Eliquis)
13
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Hud
D
AKNE
Läkemedelsverket har under året kommit ut med en
uppdatering av behandlingsrekommendationer av
akne. Där finns en utmärkt behandlingstrappa. Basbehandling är topikala preparat.
Ett huvudbudskap är att Tetralysal/Lymecyklin
ges på rätt indikation och i rätt dos. Indikationen är
svår papulopustulös akne. Behandlingen ska vara
tidsbegränsad och ges i tre månader. Behandlingen
upprepas högst en gång innan remiss utfärdas till
hudkliniken för ställningstagande till isotretinoinbehandling. Topikalt medel skall alltid ges samtidigt
med Tetralysal/Lymecyklin för att minska resistens­
utvecklingen. I första hand ska bensoylperoxid
användas som tilläggsbehandling. Risk för resistens­
utveckling föreligger av såväl Propionibacterium
acnes som magtarmkanalens bakterier.
AKTINISKA KERATOSER
Vad gäller aktiniska keratoser har vi nu på basläkemedelslistan lagt till ytterligare två preparat nämligen Zyclara gel och Picato gel. Aldara kvarstår.
Aktiniska keratoser är förstadium till skivepitelcancer dock med låg risk att progrediera till invasiv
cancer. Aktiniska keratoser kan gå i regress spontant.
I samtliga fall är det viktigt att rekommendera
användning av solskyddsmedel. Behandlingen ger
rodnad och irritation vilket är tecken på effekt.
Aldara kräm innehåller 5 % imiqvimod. Behandlingen
innebär applikation varannan dag tre gånger i veckan
under fyra veckor. Därefter görs uppehåll i fyra veckor
och om det finns kvarvarande förändringar görs en
ny fyraveckors behandlingsperiod. Aldara kan bara
användas på ett begränsat hudområde åt gången.
Inte mer än en doseringspåse får appliceras vid varje
behandlingstillfälle.
Zyclara gel innehåller 3,75 % imiqvimod. Applikation
sker en gång dagligen, till kvällen, under två veckor
och ska upprepas efter två veckors uppehåll. För­
delen är att ett större område kan behandlas. Indikationen är dock endast aktiniska keratoser i ansiktet
och på skalpen.
Picato gel innehåller ingenolmebutat och finns i två
styrkor. En svagare styrka, 150 mikrogram/gram för
ansikte och skalp och en styrka på 500 mikrogram/
gram för lesioner på övriga kroppen. Applikationen
är enkel. Man applicerar den svagare gelen en gång
dagligen under tre på varandra följande dagar och
14
den starkare gelen en gång dagligen i två på varandra
följande dagar. Endast ett begränsat område kan
behandlas. Maximalt 5 x 5 cm.
LOKAL STEROID
Ovixan kräm har tillkommit. Detta preparat innehåller
mometason men beredningsformen skiljer sig från
Mometason kräm och har en kosmetisk fördel varför
båda preparaten nu finns med på basläkemedelslistan.
PSORIASIS
Under rubriken psoriasis har vi lagt till avfjällande
behandling.
För att få effekt av Daivobet krävs initial avfjällning av såväl huden som hårbotten.
Olika beredningsformer finns. Till hårbotten kan
användas salicylsyra i olja eller Decubal. Till övriga
kroppen salicylsyra i vaselin eller Decubal.
Expertgrupp Dermatologi
Margaretha Modén
[email protected]
Länkar:
Läkemedelsverket, Behandling av akne
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Gynekologi
G
PMDS-behandling – nu på baslistan
Preventivmedel – fortsättning följer
NYA REKOMMENDATIONER FRÅN LÄKEMEDELSVERKET
Under 2014 publicerade läkemedelsverket de nya
riktlinjerna för preventivmedelsanvändning. Det rör
sig inte om några stora förändringar jämfört med
gällande praxis. Fortfarande gäller att det är den
första och andra generationens p-piller, alltså piller
innehållande gestagenerna levonogestrel, norgestimat och noretisteron som är förstahandsalternativ
vid förskrivning av kombinerade piller p.g.a. den lägre
risken för djup ventrombos (VTE). Nämnas bör att
kombinerade metoder (p-piller, plåster, vaginalring)
nu är tillåtna även under amningsperioden från 6–8
veckor efter partus och att hereditet för bröstcancer
(även förstagradssläkting) inte är en kontraindikation för kombinerade metoder. Däremot är de kontra­
indicerade vid inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös
kolit, Chrons sjukdom) på grund av den ökade
risken för VTE hos dessa kvinnor. Man för också fram
spiral (koppar- eller hormonspiral) som alternativ
till unga som inte fått barn, även till tonåringar
efter individuell bedömning. Man inför också den nya
benämningen ”mellanpiller” för minipiller innehållande desogestrel för att särskilja dem från de äldre
gestagen-only pillren eftersom de senare har något
sämre effektivitet kopplat till följsamheten.
SUBVENTION I VÄSTMANLAND
Under 2014 har landstinget Västmanland fattat
beslut att ansluta sig till Sveriges kommuner och
landsting (SKL):s riktlinjer för ungdomssubvention
av preventivmedel. Dessa innebär en totalkostnad
på 100 kr/år för preventivmedel för alla kvinnor
till och med 25 års ålder förutsatt att de ingår i högkostnadsskyddet. I Västmanland gäller ännu samma
regler som tidigare, att alla preventivmedel subventioneras, men åldersgränsen är höjd, tidigare var
den till och med 24 år. Från expertgrupp gynekologi
har vi sammanställt en lista med förslag till undantag från riktlinjerna. Beslut om detta tas inom kort.
Ytterligare information om beslutet finns på Läkemedelskommitténs hemsida, se länk nästa sida.
15
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
NYTT PÅ BASLISTAN
Mellanpillret Cerazette, det enskilt största preventivmedlet i Västmanand har plötsligt och kanske litet
överraskande begärt och åter fått vara med i högkostnadsskyddet. 2011 lämnade storsäljaren detta,
troligen av företagsekonomiska skäl då generika var i
antågande. Att tillverkaren MSD ansökt och fått återinträde har lett till att så gott som alla generika gjort
sammalunda, och plötsligt har vi priskonkurrens på
detta preventivmedel. Det är därför det endast står
”Desogestrel” på 2015 års baslista.
Andra ändringar på baslista gynekologi är att vi
begränsat oss till att endast rekommendera ett kombinerat p-piller som förstahandsalternativ, nämligen
piller innehållande etinylestradiol och levonogestrel.
Vidare har vi nu bara ett rekommenderat preparat
för lokalbehandling av vulvovaginal candida albicans, nämligen Canesten. Detta då det framförts
misstankar om en eventuell fosterskadlig effekt av
Pevaryl.
PMDS
Den stora nyheten på årets lista torde vara att vi
inkluderat ett preparat mot PMDS, premenstruellt
dysforiskt syndrom, kanske vanligare benämnt
PMDD, premenstrual dysphoric disorder. 3–5 %
av alla kvinnor i fertil ålder bedöms vara drabbade
av detta tillstånd. Det ska inte förväxlas med det
betydligt lindrigare PMS, premenstruellt syndrom,
vilket innefattar symtom som viktökning, bröstömhet,
migrän och illamående. PMDS däremot skall förstås
som ett tillstånd där nedbrytningsprodukter från
ägglossningen (progesteron) hos berörda kvinnor
ger sjukdom som liknar vad som ses vid depression, svartsyn som ängslighet, koncentrationsförlust, aggressivitet och känsla av vanmakt. Tillståndet kulminerar 4–7 dagar efter ägglossning för att
sedan snabbt klinga av när menstruationsperioden
inträffar. Tillståndet har varit känt sedan 1920-talet
och behandlades tidigare ofta med klomipramin, där
standardbehandlingen var en låg, daglig dos som
sedan kunde ökas från ägglossningstid. När kombinerade p-piller introducerades fann man även här en
positiv effekt. P-piller innehållande drospirenon är
en godkänd behandlingsmetod i många länder. Dessa
piller har i kontrollerade studier visat sig vara bättre
än placebo. SSRI-preparat, främst citalopram och
dess efterföljare escitalopram är oftast standard­
behandlingen idag. 10–20 mg dagligen ges från ägg­
lossningstid fram till menstruation och dos/duration bestäms i förhållande till behandlingssvaret.
Premalex är det i Sverige idag enda registrerade
16
läkemedlet på denna indikation. Generika till ingående substans, escitalopram finns för andra indikationer och till ett billigare pris. Väljes detta istället är det
viktigt att förskrivarna förklarar hur preparaten ska
användas och att indikationen är en annan än den som
står i FASS. Det är vår förhoppning från expertgrupp
gynekologi att medvetenhet om PMDS ökar hos
förskrivarna efter introduktionen av denna diagnos
på baslistan.
ANDRA NYHETER
I elfte timmen kan vi också rapportera om ett nytt
gynekologiskt preparat för behandling av bakteriell
vaginos. Den 25/10 blev Donaxyl (dekvalinium)
registrerat på indikationen bakteriell vaginos och
sedan november ska det finnas tillgängligt på apoteket. Det rör sig om ett antiseptiskt medel, en kvartär
ammoniumförening med bakteriedödande effekt mot
ett flertal patogener men dessvärre också mot lactobacillflora. Beredningsformen är vaginaltabletter,
och behandlingstiden är 6 dagar. Kostnaden motsvarar Zidoval på baslistan och preparatet ingår i
högkostnadsskyddet. Ett icke antibiotikabaserat
läkemedel för denna stora sjukdomsgrupp är ju
intressant, och biverkningarna inskränker sig till
lokal irritation. Framtiden får väl utvisa om det är
något som ska inkluderas på baslistan. Det bör
kanske påpekas att Donaxyl inte har någon effekt
mot sexuellt överförda sjukdomar.
PREPARAT, STYRKA
28 (30)
98 (100)
Premalex 10 mg
270,50
767:-
Escitalopram 10 mg
69:-*
103:-*
Premalex 20 mg
473:-
1415,50
Escitalopram 20 mg
81:-*
146:-*
* periodens vara februari 2015
Expertgrupp gynekologi
Olof Vinterskog
[email protected]
Länkar:
Behandlingsrekommendationer vid antikonception
Beslut subvention p-piller Västmanland
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Urologi
G
Injektionsformen av Voltaren kvarstår eftersom inget annat öppenvårdsalternativ föreligger. Voltaren
injektion är ej förmånsberättigad. Miljöpåverkan och kardiovaskulär risk bedöms ringa med tanke på
den kortvariga behandlingen och att målgruppen inte utgörs av de mest sjuka äldre.
Inga förändringar vad gäller rekommendationerna
av alfuzosin och finastrerid vid LUTS, (lower urinary
tract symtoms) som orsakas av ett subvesicalt
hinder. SBU:s slutsats från 2011 är att den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, även om
enskilda patienter kan ha nytta av dem. Dessa kan
dock i förväg inte identifieras varför det är av stor
betydelse att noggrant och systematiskt följa upp
effekterna av påbörjad behandling. Läkemedel används i första hand för patienter med måttliga besvär.
TOLTERODIN VID ÖVERAKTIV BLÅSA
Tolterodin är nu förstahandsmedel på baslistan vid
överaktiv blåsa, då patentet på depottabletten gick ut
2013. Priset är numera en tiondel av priset för Vesicare.
Vesicare kvarstår som ett andrahandsmedel men
finns inte med på baslistan. Enligt en Cochrane
Review 2012 tillför nyare läkemedel inget ytterligare.
Eftersom effekten är olika för olika individer är uppföljning av behandlingen av största betydelse. Nyligen presenterade studier avdramatiserar den kognitiva påverkan från Vesicare men kvarstår än så länge
som olämpligt till äldre personer enligt SoS p.g.a.
antikolinerg effekt. En beta-3-adrenoceptoragonist
med namnet Betmiga (mirabegron), som ska sakna
antikolinerg effekt, registrerades i augusti 2013.
Expertgruppen bedömer att ytterligare erfarenhet
av preparatet är nödvändig innan det kan komma i
fråga för baslistan.
Samtliga urologiska läkemedel på baslistan
bedöms ha en försumbar miljöpåverkan.
MÅNGA GENERIKA TILL VIAGRA
Under de senaste åren har en rad generikapreparat
till Viagra kommit ut på marknaden. Enligt läkemedelsverkets förteckning är samtliga registrerade
preparat utbytbara, men då utbytbarheten endast
är aktuell för preparat inom förmånen fungerar det
inte i praktiken. Ytterligare en svårighet är prisjämförelsen mellan de olika preparaten, priset finns inte
angivet i journalsystemet vid receptutfärdandet, och
varje apoteksaktör kan sätta sitt eget pris.
Priserna har dock legat stilla det senaste året.
Ytterligare ett problem är att veta vilka preparat som
finns på lager på respektive apotek, då de alltså inte
är utbytbara.
Expertgrupp Urologi
Länkar:
SBU om godartad prostataförstoring med avflödeshinder
Cochrane Review 2012
Samverkansdokument urologi LTV
17
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Infektioner
J
Inga ändringar i årets rekommendationer är aktuella.
När det gäller rekommendationer vid behandling av
vanliga infektioner, hänvisar vi till våra lathundar, som
fortfarande är aktuella även om det står 2013 på
dem. Ett nytryck är planerat till början av 2015, med
marginella uppdateringar.
MINSKAD FÖRSKRIVNING
Även i år ser vi en minskad förskrivning av antibiotika.
Till och med november 2014, ligger minskningen på
5 %. Vi hoppades minska mer, men under september och
oktober förskrevs mer antibiotika 2014 än 2013.
Under hösten har vår nye Stramaläkare Torsten Morell
varit på besök hos de flesta vårdcentraler, för diskussion
om egen förskrivning. En fortsättning är planerad för
våren med falldiskussioner och interaktiv medverkan
med hjälp av mentometrar.
Ordförande Strama Västmanland
Jan Smedjegård
[email protected]
Länkar:
Urinvägsinfektioner hos män
Regnbågsbroschyren
18
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Neurologi
N
Psykiatri
N
I årets lista har inga ändringar genomförts.
GENERIKA
I föregående års lista försvann produktnamnet Imigran helt då det nu finns generiska alternativ även för
injektionsformen. De är dock inte utbytbara vilket
innebär att man måste välja rätt preparat vid förskrivning. Priset på injektionsformen av sumatriptangenerika ligger ca 10 % under originalet. För tillfället finns endast en konkurrent, Sumatriptan SUN.
Även när det gäller epilepsipreparat finns nu ett
antal generika. Läkemedelsverket bedömer att dessa
inte är utbytbara om det inte är direkta kopior eller
parallellimporter. Man anser att risken finns att små
förändringar av halten av den aktiva substansen i
blodet hos en enskild individ kan ha klinisk betydelse,
däremot anses de helt likvärdiga när det gäller nyinsättning. Under ett flertal år har vi haft lamotrigin­
generika, ett preparat som även finns med på baslistan.
Ett annat antiepileptikum som används mycket,
men inte är med bland basläkemedlen är Keppra. Nu
finns också generiska alternativ med levetiracetam.
De billigaste varianterna är upp till 75 % billigare än
originalet. För närvarande (dec 2014) ligger Levetiracetam Bluefish, och STADA lägst i pris på samtliga
styrkor, även Orion ligger bra till i pris, men har
enbart burkar, ej blister.
En behandling med dosen 500 mg 2 x 2 kan alltså
kosta från 1 500–4 500 kr för 3 månaders behandling
beroende på om man väljer generika eller original.
GENERIKA TILL CIPRALEX
Escitalopram är S-enantiomeren i racematet citalopram. I TLV-genomgången av läkemedel mot
depression 2008 kom man fram till att escitalopram
hade den högsta andelen tillfrisknade patienter av
alla antidepressiva läkemedel som var med i meta­
analysen. Flera genomgångar (Cipriani, UNC) fann
att escitalopram skulle kunna ha en effektmässig
fördel. Den hälsoekonomiska analysen pekar också
på en något lägre samhällskostnad.
I samband med att patenten för Cipralex (Escitalopram) har gått ut 2014 bör Escitalopram betraktas
som förstahandsval i samband med nyinsättning av
SSRI.
Patienter som redan står på behandling med
Citalopram med bra effekt och utan biverkningar bör
fortsätta med samma preparat.
Ytterliggare en fördel med Escitalopram över
racematet Citalopram är att Escitalopram är effektiv i
lägre dos (max 20 mg/dag). Den lägre dosen minskar
risken för förlängning av QT-intervall och ger således
mindre risk för arytmier.
Expertgrupp Psykiatri
Adina Velica
[email protected]
MULTIPEL SKLEROS
MS (multipel skleros) är ett immunangrepp i CNS,
som leder till skada i myelinet, axonalförlust och
senare degeneration. Den vanligaste formen är skovvis förlöpande, där har man påvisat god effekt av
immunomodulerande läkemedel. Det finns flera sådana
läkemedel som är tillgängliga på marknaden och utvecklingen av nya potenta läkemedel går framåt.
Valet av vilket läkemedel som ska användas är baserad
på sjukdomsaktiviteten och en rad andra faktorer.
Redan efter att man har konstaterat diagnosen efter
första skov ska behandlingen påbörjas, d.v.s. så tidigt
som möjligt. Behandling av nydebuterad MS initieras
normalt av neurolog. De preparat som finns i dag på
marknaden är Copaxone, Avonex, Rebif, Betaferon,
Tysabri, Gilenya (tabl), Aubagio(tabl) och Lemtrada.
Under 2014 har även Tecfidera godkänts, även det
peroralt. Ytterligare preparat i både tablett- och infusions-form är i pipeline.
Expertgrupp Neurologi,
Tahir Osman
[email protected]
19
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Rörelseapparaten, smärta
M N
Tyvärr händer det inte mycket på läkemedelsfronten när det gäller smärta. Basutbudet är fortfarande
begränsat och senare års tillskott gäller reservalternativ vid begränsade indikationer. Dessa platsar i
regel inte på en basläkemedelslista utan används i utvalda fall där annan behandling inte haft önskad
effekt. Det blir därför bara små ändringar i årets lista.
NSAID
Valet av NSAID-preparat kvarstår med naproxen som
förstahandsval, då denna substans är mindre kardiotoxisk än övriga NSAID. Sedan diklofenak försvann
från listan ser vi en påtaglig övergång från diklofenak
till naproxen. Det är en utveckling som gärna får fortsätta av flera skäl – negativ miljöeffekt av diklofenak,
negativ hjärtpåverkan och nu även stigande pris för
diklofenak. Tradil (dexibuprofen) har diskuterats men
det finns inga dokumenterade hälsoekonomiska för­­
delar framför ibuprofen som motiverar det högre
priset (ibuprofen 0,70 kr/400 mg, Tradil 1,72 kr/400 mg).
GIKT
Vid akut gikt tillkommer behandlingsrekommendation med Prednisolon som alternativ till Kolkicin för
patienter som inte bör använda NSAID (vid hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, ulcusanamnes eller warfarinbehandling). Studier talar för
att perorala glukokortikoider, eventuellt med tillägg
av paracetamol, är lika effektiva som naproxen eller
indometacin.1, 2 Initialdosen är 30–50 mg Prednisolon/dag (0,5 mg/kg/dag) under 3–5 dagar i fulldos
därefter stopp om symtomfrihet alternativt 3–5
dagar i fulldos för att sedan trappa ner dosen
successivt under 7–10 dagar. Vid gikt i en till två
större leder rekommenderas lokal kortisoninjektion (1 ml Lederspan eller Depo-Medrol) framför
peroral behandling. Överväg Prednisolonbehandling
om patienten får akut giktattack under pågående
lågdos-kolkicin (profylax) eller inom 14 dagar efter
avslutad kolkicin-kur. I den elektroniska listan finns
länkar till behandling av akut gikt, dels med Kolkicin,
dels med Prednisolon.
SMÄRTA
Alternativen vid lätt nociceptiv smärta är få – paraceta­
mol och NSAID. Vid måttlig – svår smärta vill vi fortfarande undvika tramadol, som har mer biverkningar
än effekt och dessutom ger risk för beroende. Med
tanke på den varierande metabolismen av kodein
till morfin och den därmed svårförutsägbara behandlingseffekten skulle vi gärna exkludera Citodon
men har kanske något ologiskt ändå valt att behålla
20
det p g a behandlingstradition. Eftersom vi egentligen
vill få en säker morfineffekt vid behandling är kodein­
preparat inget bra val. Kodein metaboliseras av
leverenzymet CYP2D6 till morfin. En patient som
har brist på eller helt saknar detta enzym kommer
därför inte att få tillräcklig analgetisk effekt. Upp­
skattningsvis 7 % av den kaukasiska populationen har
denna brist, ännu högre frekvenser finns troligen
i andra populationer. En del patienter (1 %) har
å andra sidan en mycket snabb metabolisering av
kodein till morfin vilket ger en ökad risk för
morfin­relaterade biverkningar även vid normalt
föreskrivna doser.3 Totalt sett har minst 9 % av
patienter en osäker effekt av Kodein.
Vid den senaste konferensen om smärta som
arrangerades av Swedish Pain Society 23–24 oktober
2014 i Uppsala förmedlades budskapet att ”om opioider
behövs så skriv ut opioider”. Att förskriva en prodrug
med osäker effekt rekommenderas alltså inte och kodein
är inte aktuellt att förskriva om detta ska tillämpas.
Vi kommer i smärtgruppen att fortsätta denna diskussion inför kommande revision av läkemedelslistan.
Morfin är den klassiska opioiden, som fortfarande
står sig bra både som kortverkande (Morfin) och
långverkande (Depolan). Något dyrare oxikodon är
ett alternativ t ex vid nedsatt njurfunktion. Oxikodon
är numera utbytbart varför det inte spelar någon roll
vilket preparatnamn man skriver, patienten får ändå
det billigaste preparatet expedierat på apotek. Många
misstag har skett eftersom kort- och långverkande
preparat haft snarlika namn. Läkemedelsverket har
därför beslutat att alla namn på långverkande preparat skall förses med tillägget depot i fortsättningen.
Jordnötsallergiker skall undvika Oxycodone GL och
Oxycodone Lannacher – till dem skriver man specifikt preparat (t ex Oxikodon Actavis) och markerar att
preparatet inte får bytas ut. För de patienter som inte
kan ta läkemedlen per os finns två plåster som alternativ, Norspan och fentanyl. Fentanyl är mer potent
och har samtidigt större potential för beroende och
missbruk – bör främst användas vid malign smärta.
För opioiderna lägger vi till en text om vikten av
kortvarig behandling samt uppföljning och omprövning av behandlingen.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Targiniq anses fortfarande inte kostnadseffektivt
jämfört med de läkemedel som finns med på listan, i
synnerhet som priset på oxikodongenerika har sjunkit.
Ge i stället morfin eller oxikodon och vid behov
medel mot förstoppning.
Palexia är ett dyrt specialistpreparat, som inte har
någon plats på vår rekommendationslista.
NEUROPATISK SMÄRTA
Venlafaxin som ett alternativ för äldre vid neuropatisk smärta finns redan under rekommenda­
tioner för äldre. Här har hänsyn tagits framför allt
till biverkningsprofil. SNRI-preparat finns först som
tredjehandsalternativ vid neuropatisk smärta hos
yngre men tas nu med som speciell rekommendation
för äldre även under rubriken smärta.
MILJÖASPEKTER
Inom smärtbehandling är det framför allt NSAID som
har negativ miljöpåverkan. Alternativ saknas som
gör det möjligt att avstå från NSAID-behandling, men
ett långsiktigt mål är att begränsa användningen av
diklofenak. Andra NSAID-preparat är mer vatten­
lösliga än diklofenak och ansamlas därför i lägre
utsträckning i fisk. Som kunskapsläget ser ut i dag
före­faller det som att miljörisken är mindre för andra
NSAID än för diklofenak.
Miljöskäl talar också mot plåster, med tanke på risken för felaktig kassation av använt läkemedel.
Expertgrupp Smärta
Inge Eriksson
[email protected]
­
Referenser:
1. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL,
van Weel C 2008 Use of oral prednisolone or naproxen for
the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised
equivalence trial. Lancet 371(9627):1854-60.
2. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH 2007 Comparison
of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/
paracetamol combination therapy in the treatment of acute
goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial.
Ann Emerg Med 49(5):670-7.
3. Yue, Q. Y., et al. ”Pharmacokinetics of codeine and its meta­
bolites in Caucasian healthy volunteers: comparisons
between extensive and poor hydroxylators of debrisoquine.”
British journal of clinical pharmacology 31.6 (1991): 635-642.
Länkar: Läkemedelsboken
Behandling av akut gikt
21
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Äldre och läkemedel
FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER AV DEMENSLÄKEMEDEL
I Västmanland finns det ca 4 000 patienter med
demenssjukdom och av dessa har två tredjedelar
Alzheimerdemens. Man bedömer att två tredjedelar
av Alzheimerpatienter kan ha nytta av symtomlindrande läkemedel. Däremot kan man inte i förväg säga
vilka som har eller inte har effekt. Det är därför viktigt
att alla får pröva demensläkemedel men lika viktigt
att sätta ut läkemedlet om ingen effekt fås.
Nedan presenteras förskrivningsmönstret och trend
i Västmanland och för riket för demensläkemedel.
Demensmedel DDD V-land
DDD
200 000
180 000
160 000
140 000
120 000
donepezil
100 000
memantin
80 000
galantamin
60 000
rivastigmin
40 000
20 000
-
DDD per 1000 inv
Demensläkemedel
2 000
1 800
1 600
N06DA Kolinesterashämmare
Västmanlands län
1 400
1 200
N06DA Kolinesterashämmare
Riket
1 000
N06DX01 Memantin
Västmanlands län
800
600
N06DX01 Memantin Riket
400
200
-
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Källa: Socialstyrelsens sta1s1kdatabas Tendensen är positiv i Västmanland för förskrivningen
av demensläkemedel även om det sannolikt fortfarande finns en underförskrivning, framför allt i de
äldre åldersgrupperna.
Faktorer av betydelse för den positiva förskrivningen
är: Utarbetat samverkansdokument/ vårdpro­gram
för personer med demenssjukdom i Västmanlands län,
genomförda utbildningsinsatser gällande demens,
införandet av ”Västmanlandsmodellen”, dvs utreda
misstänkt demens och behandla demenspatienter i
tidigt skede, uteslutandet av demensläkemedel från
DEKAL före patentutgångar för dessa preparat samt
SoS Nationella riktlinjer gällande demens.
22
DEMENSLÄKEMEDEL
Effekt och biverkningsprofil av de tre kolinesterashämmarna (donepezil, galantamin och rivastigmin)
anses i stort likvärdig. Indikationen är symtom­
lindring vid mild till måttlig Alzheimerdemens.
Rivastigmin har även indikationen demens vid
Parkinsons sjukdom.
Memantin är också ett demensläkemedel som dock
har indikationen symtomlindring vid måttlig till svår
Alzheimerdemens.
Enbart vaskulär demens är inte en indikation för
dessa läkemedel, däremot kan de prövas vid bland­
demens (Alzheimers sjukdom med samtidig symtom­
givande cerebrovaskulär skada).
LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENS
Kolinesterashämmare
Indikationen är Alzheimers sjukdom med mild till
måttlig demens (även Alzheimers sjukdom med
cerebrovaskulär skada). För rivastigmin (gäller ej
Exelon depotplåster) finns även behandlingsindikation demens vid Parkinsons sjukdom. Behand­
lingen botar inte sjukdomen, men kan lindra
symptom och påverkar ofta dess förlopp så att för
patienten viktiga funktioner förbättras eller bi­
behålls över tid. En strukturerad uppföljning är
en förutsättning för behandling. Se Behandlings­
utvärdering nedan! Det finns tre preparat på mark­
naden idag. Inget av dessa har övertygande kunnat
visa bättre effekt än de övriga.
• Donepezil
Startdos 5 mg till natten i en månad, därefter 10 mg
till natten. Underhållsdos är 10 mg till natten, men i
vissa fall (pga. biverkningar) stannar man vid 5 mg
till natten.
Finns som munsönderfallande tablett, som kan
vara ett alternativ vid sväljningssvårigheter.
• Rivastigmin
Depotplåster: Startdos 4,6 mg/dygn, som efter 4
veckor ökas till 9,5 mg/dygn vilket är den vanliga
underhållsdosen. Vid behov kan dosen ökas till
13,3 mg/dygn. Patentet för depotplåster har nu
gått ut vilket gör att dessa tas med på basläkemedelslistan för 2015.
Kapslar: Startdos 1,5 mg x 2 under vecka 1 och 2.
Öka därefter dosen till 1,5 mg + 3 mg vecka 3 och
4, därefter 3 mg x 2 vecka 5 och 6, därefter 3 mg +
4,5 mg vecka 7 och 8, sedan 4,5 mg x 2. Måldos är
9–12 mg/dygn. Vid försämring efter 6–12 månader, försök öka dosen till 6 mg x 2. Kapslarna bör
intas med föda för minimering av biverkningar.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
•Galantamin
Startdos 8 mg x 1 i en månad, därefter 16 mg x 1
som är underhållsdos. Vid försämring efter 6–12
månader, överväg att öka dosen till 24 mg x 1.
Ovanstående doseringar är tumregler. Doseringen skall
individualiseras med hänsyn till effekter/bieffekter.
OBS! Då de kolinerga preparaten är vagotont verkande
skall försiktighet iakttas vid överledningsrubbningar
och då patienten redan står på hjärtpåverkande
mediciner med dämpande effekt på hjärtat (t ex beta­blockerare, vissa kalciumantagonister och digitalis).
Var frikostig med EKG!
NMDA-receptorantagonist
• Memantin
Indikationen är Alzheimers sjukdom av måttlig
till svår grad och preparatet bör ges som tilläggs­
behandling till kolinesterashämmare eller som
monoterapi. Starta med 5 mg x 1 på morgonen
vecka 1, därefter 10 mg vecka 2, och 15 mg vecka
3. Måldosen uppnås vecka 4 med 20 mg x 1.
Behandlingsutvärdering
Bedömning av tolerabelitet och ställningstagande
till doshöjning av kolinesterashämmare kan ske
veckan innan doshöjning, och kan utföras av erfaren
sjuksköterska. Efter ca 6–9 månader kan värdering
av effekt ske enligt mall ”anhörig/vårdgivarrapport”
för olika delfunktioner och helhetsomdöme, samt
med MMSE-SR och Klocktest. För memantin kan en
utvärdering göras redan efter 3 månader och om
patienten då inte visar någon förbättring avslutas
behandlingen.
Vid försämring kan utsättning av läkemedels­
behandlingen prövas följt av en ny värdering senast
inom 3–4 veckor. Om ytterligare försämring sker,
bör preparatet snarast återinsättas, men om ingen
skillnad noteras kvarstår utsättningen.
Utsättning av kolinesterashämmare eller memantin
ska undvikas i nära anslutning till större förändringar
i patientens tillvaro (t ex vid flytt till SÄBO).
Behandling med kolinesterashämmare/memantin bör fortgå så länge som patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning, det vill säga kan interagera
med anhöriga/vårdare eller har någon kvarvarande
ADL-förmåga.
• Bedömning av personens möjlighet att få sina
basala behov tillfredsställda
• Bedömning av omgivande miljö och interaktion
med personal och närstående
• Medicinsk utredning inklusive bedömning av fysisk
och psykisk status
• Genomgång av läkemedel och utsättning av läkemedel med ogynnsam effekt.
När läkemedel trots ovanstående kan bli aktuellt för
BPSD så är demensläkemedlen förstahandsmedel
där memantin är bäst dokumenterat.
GOD LÄKEMEDELSTERAPI HOS ÄLDRE
Riktlinjer för läkemedelsterapi vid behandling av
vanliga sjukdomstillstånd är ofta inte anpassad till
den äldre kroppens förutsättningar (exempelvis
ökad känslighet för läkemedel och nedsatt njurfunktion). Äldre har ofta flera samtidiga sjukdomar vilket
kan leda till en omfattande läkemedelsanvändning.
Detta leder till en påtaglig risk för biverkningar och
läkemedelsinteraktioner.
Överväg alltid icke-farmakologiska behandlings­
alternativ!
Beakta den äldres livskvalitet, genom att väga
risken för biverkningar mot den förväntade effekten
av behandlingen.
Under 2014 har Regionala läkemedelrådet i
Uppsala-­Örebroregionen utarbetat behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre.
Socialstyrelsens rapport ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” skall vara känd för den som
förskriver läkemedel till äldre.
Expertgrupp äldre och läkemedel
Gunnar Dahlberg
[email protected]
­
Länkar:
Samverkansdokument demens
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom
Behandlingsrekommendationer vid BPSD
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
BPSD
(Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens)
Enligt SoS så är icke-farmakologisk behandling förstahandsval vid BPSD.
• Kartläggning och beskrivning av vilka symtom
som personen uppvisar, hur de yttrar sig över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår
23
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Andningsorganen
ASTMA
Buventol Easyhaler finns tillgänglig i 60-dos-förpack­
ning vilket kan vara lämpligt vid liten förbrukning då
hållbarheten endast är 6 månader efter att förpackningen brutits.
Bricanyl Turbuhaler får stå kvar på listan tack
vare den längre hållbarheten och kan förskrivas till
”sällan­användare”, den tillhandahålls även i förpackning med 100 doser.
Pulmicort Turbuhaler utgår då priset trots 30 %
reducering ligger högre än rekommenderade Giona
Easyhaler och Novopulmon Novolizer. Detta är ett
beslut baserat på flera års övervägande och i enlighet
med många andra läkemedelskommittéers beslut.
Novolizer är den enda inhalator som ger ”kvitto”
på levererad dos men förskrivare måste skriva separat recept på inhalator med kassett en gång årligen
och dessemellan enbart kassett. Detta underlättas
med mallar i Cosmic. Även på apoteken hjälper man
till, genom att fråga patienterna om de har inhalator.
Oxis Turbuhaler finns kvar för inledande utvärdering av behov av långverkande beta2-stimulerare
inför ev. kombinationsbehandling.
Symbicort Turbuhaler utgår på grund av prisnivå
och ersätts av Bufomix Easyhaler som tillhandahålls
i motsvarande doser och förpackningar men till ett
lägre pris.
Seretide diskus utgår och ersätts av Flutiform
inhalationsspray som är lätthanterlig för patienten
och innehåller flutikason men också formoterol.
Innovair spray kvarstår som alternativ.
24
R
Ny kombination med steroid och långverkande beta­
2stimulerare är Duoresp spiromax som är en ny
inhalator med samma innehåll som Symbicort. Funktion och användarvänlighet kommer att utvärderas
under kommande år.
KOL
Spiriva har fortfarande sin plats i behandlingen och
nya preparat får utvärderas ytterligare.
Oxis Turbuhaler utgår och ersätts med Onbrez
Breezhaler, som är en substans av långverkande
beta2-typ men med en dos dagligen. Preparatet, som
ligger i en kapsel, administreras i en lätthanterlig
inhalator. Onbrez bedöms ge en bättre effekt och är
därmed kostnadseffektivt.
Till Breezhaler finns också ett nytt kombinationspreparat Ultibro som innehåller ”en dos om dagen”
beta2-stimulerare och ett nytt antikolinergikum.
Detta preparat förefaller enligt lungspecialister
lovande men måste utvärderas innan det tas med på
rekommendationslistan.
Symbicort forte utgår och ersätts av Bufomix
Easyhaler, rekommenderad dos 320/9 mikrogram.
RINIT
Mometason nässpray ersätter Nasonex i texten
eftersom det vanligen expedieras och är utbytbart
mot Nasonex.
Vi har inte heller i år tagit med Dymista (kombination nasal steroid, potent antihistamin) för lokalt
bruk vid allergisk rinit. De erfarenheter vi har av
preparatet är goda, men inte heller i internationellt
perspektiv har man kunnat finna en självklar plats
i behandlingstrappan varför vi med anledning av
priset avvaktar.
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
ALLERGI
Desloratadin är idag ett av de billigaste antihistaminpreparaten och finns också tillgängligt receptfritt i
små förpackningar.
AKUT ALLERGI
Vi har valt att behålla Jext och Epipen trots de leveransproblem som förelegat under året. Producenterna
har försäkrat att de kommer att kunna leverera tillräckligt antal adrenalininjektorer framöver. Dessa
båda preparat är väl beprövade och prismässigt fördelaktiga om man väljer duoförpackning av Epipen.
Övriga pennor finns än så länge bara i singelför­
packning. Hållbarhet från producent är 18 respektive
12 månader.
Under sommaren registrerades Emerade som är en
helt nyproducerad svensk autoinjektor för adrenalin. Den finns i doser 0,15, 0,30 och 0,50 mg adrenalin. Nålen är något längre än de andra. Den har
också nålskydd, 2 separata utdrivningsfjädrar och
frigöringsmekanismen är mycket enkel. Det fordras
ingen större kraft för att utlösa mekanismen. Användarsäkerhet och enkelhet är tilltalande liksom
den högre dosen adrenalin. Den är godkänd för 30
månaders hållbarhet, vilket i förhållande till priset är
fördelaktigt. Vi har dock valt att först på specialistnivå utvärdera funktion och tillförlitlighet då denna
”penna” än så länge använts av mycket få patienter.
Vid risk för svåra allergiska reaktioner rekommenderas att patienten har två sprutor tillgängliga
(vuxen­dos 0,30 mg). Detta är enligt kardiolog en säker
dos även vid svår hjärtsjukdom. Dosen kan upprepas
om utebliven effekt efter 5–10 minuter. Risken för
biverkningar ökar med högre dos.
Adrenalin intravenöst skall endast ges i spädd
lösning långsamt och först efter att intramuskulär
injektion x 2 ej gett effekt. (Förutsatt att patientens
cirkulation inte är gravt nedsatt).
Tavegyl inj utgår då peroralt givet snabbverkande
antihistamin (desloratadin) ger lika snabbt in­
trädande behandlingseffekt. Obs dubbeldos!
ÖRON
Ciloxan örondroppar tillkommer, dock med kommentar ”Vid svikt och fynd av Pseudomonas vid
odling”. På resistensmönstret för Pseudomonas
anges ibland S för polymyxin B, men detta gäller
sällan in vivo. Det är av stor vikt att vara restriktiv
med förskrivning av ciprofloxacin.
Expertgrupp andningsorganen
Christina Heinrich
[email protected]
25
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Ögon
Öron
S
BAKTERIELL KONJUNKTIVIT
Att kliniskt skilja en bakteriell konjunktivit från en
virusorsakad är svårt. Odling är dock sällan motiverad. Varig sekretion kan tyda på bakterieinfektion
medan vattnig sekretion kan tyda på virusinfektion.
Behandlingen kan oftast begränsas till sköljning av
ögonen med koksaltlösning eller vatten. Självläkning
sker i regel efter en vecka. Bakteriella konjunktiviter
som inte gått över efter en vecka kan behöva behandling med antibiotika. Även bakteriell konjunktivit
med mycket kraftig inflammation kan behöva antibiotikabehandling. Kloramfenikol (Chloromycetin)
har funnits på baslistan sedan många år. Basläke­
medelslistan har i år utökats med fusidinsyra
(Fucithalmic) och azitromycin (Azyter), se tabell för
prisjämförelse. Båda de nya preparaten doseras två
gånger dagligen, fusidinsyraberedningen t.o.m. två
dagar efter symtomfrihet, azitromycin i tre dagar.
Med hänsyn till risken för resistensutveckling bör
förskrivning av azitromycin ske restriktivt.
PRISJÄMFÖRELSE BAKTERIELL KONJUNKTIVIT
Chloromycetin
Salva
Droppar
59:-
53:- (ej tillgänglig)
Endospipett
5 g tub
Fucithalmic
91:-
90:-
Azyter
89:-
–
ÖVRIGT
Bland tårersättningsmedlen har Oftagel införts i
stället för Viscotears pga ett lägre pris. Cincain har
utgått som bedövningsmedel vid svetsblänk. Något
ersättningspreparat har inte bedömts behövas.
Expertgrupp Ögon
Gun Söderholm
[email protected]
­
Länkar:
Läkemedelsboken om bakteriell konjunktivit
26
S
Se Föregående sida;
Andningsorganen sista stycket
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Levnadsvanor
Före insättning av, och i kombination med läkemedelsbehandling, bör man beakta icke-farmakologisk behandling.
Över hälften av alla svenskar har minst en ohälsosam
levnadsvana och 50 % av sjukdomsbördan i Sverige anses
bero på detta. Det finns idag evidens för fysisk aktivitet
som behandling av levnadsvanesjukdomar. Fysisk aktivitet ordineras och doseras enligt FYSS. Rådgivning ska ske
enligt Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för påverkan
av levnadsvanor.”
Landstinget Västmanland har under 2014 lagt fast de
evidens­baserade kostråd och rekommendationer avseende
Fysisk aktivitet och träning som ska gälla.
FaR är en evidensbaserad metod där legitimerad vårdpersonal skriftligt kan ordinera fysisk aktivitet på recept
både i förebyggande syfte och som behandling vid ett flertal sjukdomstillstånd. Läs mer om FaR i Västmanland via
länken nedan.
Ordinationsblankett/recept finns att tillgå i Cosmic
respektive Journal III.
Tobaksenheten, [email protected] 021-173200 ar­
betar med rådgivning som behandling, 100:- per besök,
högkostnadsskyddet gäller. C:a 40 % rökfria efter ett år.
Remiss kan skrivas i Cosmic. Finns på Hälsocenter och i
entrén på Västmanlands sjukhus i Västerås.
För de sjukdomsområden där det finns klar evidens för
effekten av fysisk aktivitet och rökstopp används följande
symboler:
FaR, fysisk aktivitet på recept
Rekommendation om rökstopp.
Kliniska översikter om kunskapsläget gällande fysisk aktivitet finns i Läkartidningen 2011:36 (Livsstil och psykisk
hälsa) och 2012:36 (Prevention ger kardiovaskulär hälsa)
se länkar nedan.
Expertgrupp levnadsvanor
Birger Thorell
[email protected]
1
Basläkemedel 20
del
na utgivna av Läkeme
vid preparatval för vux
Teckenförklaring
ytesl
Läkemedelsverkets utb
igt
enl
l
ede
*utbytbara läkem
förmån.
sad
rän
beg
d
me
l
ede
mån. (F) Läkem
Rekommendatio
EF Läkemedel utan för
recept.
FaR, Fysisk aktivitet på
penciklovir
aciklovir
h
oc
an
org
gs
nin
ält
Matsm
A
luxsjukdom, m
g
ref
nin
ätt
ms
so
ämne
pantoprazol
RG AN
omeprazol
MA TS MÄ LT NI NG SO
tandsjukdomar
h
oc
neradikering
d
mu
Vi
vid
l
de
me
-positivt m
ori
pyl
kariesskydd
esomeprazol,
%
hög risk
0,2
klaritromycin
munsköljv Dentan
NaF
(daglig sköljning)
alternativt
Omeprazol*/Pan
måttligt ökad risk
Fluorette
tuggummi
antiemetika
NaF
ent
rod
Xe
l
meklozinklor
NaF+äppelsyra sugtab
l)
ede
em
läk
EF
(ej
laxermedel
saliversättning
Proxident EF
spray
perorala
ce
Oral Balan
gel
osmotiskt verka
laktulos
de
salivstimuleran
Xerodent
makrogol
NaF+äppelsyra
makrogol ko
smärtlindring
tika;
lge
edel (ej
ana
lkm
t;
bu
me
ste
vsy
(Se avsnitt N, ner
sterkuliagu
a)
ärt
sm
ttlig
må
till
lätt
ispaghulas
lokalanestetika
Dental
in
mirriteran
oca
tar
Xyl
EF
lidokain-epinefrin
Adrenalin
Na-pikosu
ntal
De
st
ör rtg/kolo
ane
inf
Cit
EF
prilokain felypressin
Octapressin
Rekommendationer
antibiotika
1:a hand
Kåvepenin*
fenoximetylpenicillin
3 dygn
ca
er
eft
ikt
isv
ap
komplement vid ter
Flagyl
metronidazol
2:a hand
Clindamycin*
klindamycin
antimykotika
Mycostatin
nystatin
Flukonazol*
flukonazol
al behandling)
virushämmande (lok
Länkar:
Broschyr Fysisk aktivitet
Broschyr Kost
Information om FaR i Västmanland
Läkartidningen 2011:36
Läkartidningen 2012:36
FYSS
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
27
rektala
sorbitol N
sorbitol N
antidiarroik
loperami
antiinflamm
rektala
mesalaz
mesalaz
BASLISTESEMINARIUM
12 OCH 18 FEBRUARI
På de två Baslisteseminarier som genom­
förs på Lärcentrum den 12 och 18 februari
presenteras basläkemedelslistan lite grund­
ligare. Preliminärt kommer medlemmar
från expertgrupperna hud, gynekologi och
andningsorganen att presentera sina
rekommendationer. Seminarierna är en
del av familjeläkarnas fortbildning – även
övriga för­skrivare är välkomna.
/lk
www.ltv.se
Tid: 14–16.30
Basläkeme
del 2015
anland.
ttén i Västm
ommi
av Läkemedelsk
utgivna
ratval för vuxna
ationer vid prepa
laring
(141128).
Teckenförk
utbyteslista
el för äldre.
edelsverkets
Riskläkemed
edel enligt Läkem
nsad förmån. om rökstopp.
*utbytbara läkem Läkemedel med begrä
ation
(F)
Rekommend
utan förmån.
recept.
VectavirEF
EF Läkemedel FaR, Fysisk aktivitet på
kräm
Anti
penciklovir
kräm
aciklovir
om, magsår
gsorgan och
Pantoprazol*
refluxsjukd
Matsmältnin
A ämnesomsättning
Omeprazol*
pantoprazol
omeprazol av Helicobacter
SORG AN
NING
mar
MATS MÄLT
Vid eradikeringmagsår
och tandsjukdo
pylori-positivt , amoxicillin,
medel vid munNexium HP
esomeprazol
kariesskydd
klaritromycin
Dentan 0,2%
hög risk
munsköljv ing)
yl+Klacid
alternativt
NaF
prazol*+Flag
(daglig sköljn
Omeprazol*/Panto
Postafen
risk
Fluorette
antiemetika rid
måttligt ökad
tuggummi
ent
Xerod
meklozinklo
NaF
yra sugtabl
NaF+äppels
EF
laxermedel
edel)
ing (ej läkem
Proxident EF
perorala
saliversättn
spray
nde medel
Laktulos*
Oral Balance
osmotiskt verka
gel
Forlax*
laktulos
Moxalole
ent
gol
Xerod
rande
makro
salivstimule yra
makrogol komb opioidbehandling)
NaF+äppels
Inolaxol
vid
g
bulkmedel (ej mi
Vi-Siblin
smärtlindrin nervsystemet; analgetika;
sterkuliagum
N,
t
avsnit
l
(Se
ispaghulaska medel
smärta)
Cilaxoral
lätt till måttlig
l
rriterande
Denta
tarmi
in
tika
Xyloca
t
Picoprep
EF
lokalaneste nefrin
Na-pikosulfa i
Adrenalin
horal
lidokain-epi
loskop
Phosp
l
rtg/ko
inför
Citanest DentaEF
Laxabon
ssin
Octapressin
prilokain felypre
Klyx
la
rekta
kusat
Microlax
antibiotika
sorbitol Na-do rat mm
Kåvepenin*
l Na-cit
1:a hand
in
sorbito
enicill
dygn
3
fenoximetylp terapisvikt efter ca
a
Loperamid*
Flagyl
t vid
antidiarroik
komplemen l
loperamid
dling
metronidazo
*
atorisk behan
Clindamycin
antiinflamm
2:a hand
Salofalk
rektala
klindamycin
supp 1 g
g Pentasa*
a
Mycostatin
mesalazin
rektalsusp. 1
antimykotik
Flukonazol*
mesalazin
nystatin
flukonazol
dling)
nde (lokal behan
virushämma
Rekommend
– hänt sen sist
Socialstyrelsen Fler fall och frakturer bland äldre kan
förebyggas Öppna jämförelser av vård och omsorg om
äldre 2014.
Läkemedelsverket Marknadsföringstillståndet åter­
kallas för flera generiska läkemedel på grund av bristfälliga studier. Information till patienter som behandlas med något av ovanstående läkemedel: Det finns
ingen anledning att avbryta pågående behandling. Vid
nästa expedieringstillfälle på apoteket sker byte till
ett annat läkemedel med samma aktiva substans.
TLV Desogestrel (Cerazette) åter inom förmånen från
21 november 2014 – se även kommentar gynekologi
C-vimin och C-vimin Apelsin brustabletter utgår ur
förmånssystemet från 1 februari 2015, på företagets
begäran.
Prissänkningar på läkemedel med mer än en halv
miljard kronor under 2014. Besparingarna är dels
en följd av att priserna på äldre läkemedel har sänkts
enligt den överenskommelse som regeringen och
Läkemedelsindustriföreningen tecknade 2013, dels
att företagen har sänkt priserna vid de omprövningar
TLV gjort.
REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland
REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås
TELEFON: 021-17 56 97
E-POST: [email protected]
Plats: Lärcentrum ing 40,
Västmanlands sjukhus,
Västerås
Välkomna
Vårens
lunchinformationer
2015
Tid 12–13
26 mars – Amra Kåregren; Att rädda liv vid hjärtinfarkt,
PCI dygnet runt i Västmanland
23 april –
21 maj –
Lokalen är som tidigare samlingssalen Ingång 29.
Vi bjuder på lätt lunch, dryck , kaffe och kaka.
Separat inbjudan med ämne och föreläsare kommer
ett par veckor innan varje informationsmöte. Har
du tips på bra föreläsare eller ämnen kontakta oss
gärna [email protected]