Svensk Kirurgi - Netpublicator

Transcription

Svensk Kirurgi
nummer 3/2015 Årgång 73
Ny generation – ny kunskap
Den nya specialiststutbildningen är här!
Hur mäter man forskning?
ERAS – Evidens och erfarenheter
SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
101
Aesculap® Caiman®
Kärlförseglingsinstrument
UTMAN
AREN
Med vår utmanare Caiman® får du ett
kärlförseglingsinstrument som är:
- Enkel att använda
- Vinklingsbar för mer flexibilitet
- Prisvärd
B. Braun Medical AB | Aesculap| Post: Box 110, 182 12 Danderyd | Besök: Svärdvägen 21,
Danderyd | Sverige Tel. +46 8 634 34 00 | Fax +46 8634 34 | www.bbraun.se
Kurs i Laparoskopisk kolonkirurgi - 2015.11.10-11
Aesculap Academy | Berlin
Få teori och övning i grislabb och ta del av
föreläsningar på svenska av:
- Ulf Kressner, MD, Södersjukhuset
- Fredrik Hjern, MD, Danderyds sjukhus
- Ylva Falkén, MD, Danderyds sjukhus
102
Aesculap Academy, trefaldigt belönat
av Frost&Sullivan som “Global Medica
l
Professional Education Institution of
the
year”, nu med ackrediterade kurser på
svenska i hjärtat av Berlin.
Innehåll
Ledaren
På spåret – vart är kirurgin på väg?
Agneta Montgomery, Malmö......................................................................... 103
Redaktören reflekterar
Sommaren är här
Jakob Hedberg, Uppsala.............................................................................. 105
Valberedningens förslag................................................................................106
Kallelse till årsmöte.......................................................................................107
Forskningens år
Svensk Kirurgi
Klinisk forskning – Sampel, slump och systematiska fel
Ansvarig
Att kvantifiera kvalitet på forskning – går det?
Organ för Svensk Kirurgisk Förening
utgivare och redaktör
Jakob Hedberg
Kirurgkliniken
Akademiska sjukhuset
757 51 Uppsala
[email protected]
Övriga
Anna Allfelt
[email protected]
Christina Jansson
[email protected]
Anna Leifler
[email protected]
ERAS® Society – www.erassociety.org
ERAS – Evidensbaserade interventioner och guidelines
ERAS vid kolorektalsektionen Danderyds sjukhus
– erfarenheter från en early adopter
Nu har den nya specialistutbildningen börjat gälla
Gemensam kunskapsbas (common trunk). Ett exempel
för urologer på Skånes Universitetssjukhus
Blir det någon ny specialistskrivning?
Kärlkirurgi – en ny basspecialitet 2015
Kevin Mani
[email protected]
Birger Pålsson
[email protected]
layout
Barbara Dürr
[email protected]
Annonser
Lars Johansen
Kir klin, KSS, 541 85 Skövde
Tel 0500-43 10 00
[email protected]
Olle Ljungqvist,Örebro.................................................................................. 114
Ulf Gustafsson, Stockholm, Jonas Nygren, Stockholm..................................... 118
Fredrik Hjern, Stockholm.............................................................................. 122
Peter Elbe, Stockholm, Helena Taflin, Göteborg.............................................. 126
Ann-Cathrin Moberg, Malmö......................................................................... 129
Peter Elbe, Stockholm, Malin Sund, Umeå..................................................... 131
Jan Holst, Malmö, Carl Magnus Wahlgren, Stockholm.................................... 132
Bakjoursfall – del 1
Akut buk
Mötesrapport
Tryck
Elanders
Prenumeration
Barbara Dürr
[email protected]
450 kr per år
Prenumerationsavgiften ingår i medlemsavgiften till Svensk Kirurgisk Förening
Svensk Kirurgi är indexerad via SweMed+
ISSN
0346-847X
Manusstopp
Nr
ManusstoppUtgivning
17/8
21/9
Svensk Kirurgisk Förenings
v 40
v 45
kansli
Box 503
114 11 Stockholm
Besöksadr: Grev Turegatan 10 E, 2 tr
Tel 08-440 02 30
[email protected]
Hemsida
www.svenskkirurgi.se
Org
Disa Kalman
[email protected]
4/15
5/15
Henrik Thorlacius, Malmö, Ulf Gunnarsson, Umeå.......................................... 110
Utbildning
redaktörer
Redaktionssekreterare,
Johan Sundström, Uppsala........................................................................... 108
nr
826001-3613
UEMS Section of Surgery, Berlin 27–28 mars
Akutkirurgiska dagarna
Skära i Skövde – rapport från KIRUB-dagarna 2015
Malin Sund, Umeå......................................................................................138
Mathilda Tivenius, Stockholm....................................................................... 140
Maria Hjertberg, Norrköping......................................................................... 144
Bråckdagarna
Hanna Nilsson, Göteborg, Leila Shirazi, Göteborg........................................... 148
2rd Masterclass on colorectal cancer surgery
Kalle Landerholm, Jönköping........................................................................ 150
Avhandlingsreferat
Metoder för att minska ischemi och reperfusionsskador i levern
Bergthor Björnsson, Linköping...................................................................... 154
Debatt
Markörbaserad journalgranskning är inte till
för att skuldbelägga sjukvårdspersonal!
Replik om de oönskade händelserna
Jon Ahlberg, Stockholm, Rune Sjödahl, Linköping.......................................... 158
Per-Olof Nyström, Stockholm........................................................................ 160
Bakjoursfall – del 2
Akut buk
Kirurgveckan
Programöversikt........................................................................................ 164
Aktuella KUB-kurser............................................................................ 168
103
Bipolär energi och ultraljudsenergi i synergi
Thunderbeat Open Extended Jaw kombinerar ultraljudsenergi med bipolär energi
och finns nu även för öppen kirurgi.
En speciellt designad tip som möjliggör för precis
dissektion samt optimerad vävnadshantering.
Snabb skärning och förslutning tack vare den
unika kombinationen av ultraljud och bipolär
energi samtidigt
Möjlighet till enbart förslutning genom bipolär energi
Ergonomiskt format handtag, speciellt utformat
för att underlätta hantering vid öppen kirurgi
104
Läs mer om Olympus produkter inom kirurgi på www.olympus.se
Ledaren
På spåret – vart är kirurgin på väg?
T
åget rullar, men frågan är, kan vi påverka resan?
Vilken räls ska vi behålla, var ska vi bygga ut och
var vi ska bryta upp eller leda om rälsen? Kartan
för kirurgin och sjukvården i stort håller på att skrivas
om i snabb takt. Inom den kirurgiska professionen finns
en stor sakkunskap, men det finns ett omvärldsperspektiv
som få av oss kan överblicka i stort. Vi står inför omfattande förändringar. Samhällets struktur är under snabb
ombyggnad, med stor rörlighet på arbetsmarknaden,
avfolkning av landsbygd, omfattande invandring av människor från olika kulturer med olika behov, IT revolution
och oklarhet över hur vi ska fördela våra gemensamma
medel för optimalt utnyttjande. För oss kirurger är det
självklart att vi vill utveckla och erbjuda kirurgisk vård
med maximal kvalité för alla. Detta är också regeringens
ambition när det gäller den högspecialiserade vården som
nu är fokus för en omfattande utredning.
År 2014 fick Måns Rosén, som ensamutredare,
regeringens uppdrag att utreda och ge förslag på hur
den högspecialiserade vården ska organiseras i Sverige.
Kirurgin är en av de specialiteter som påverkas i stor
omfattning. I regeringens uppdragsbeskrivning står att
läsa att uppdraget avser att utreda; sambandet mellan
kvalitet/effektivitet avseende volym, ackreditering samt
sjukhusstorlek. Man ska definiera vad som ska anses vara
högspecialiserad vård, samt föreslå ändamålsenliga processer för arbetsfördelning inom ett antal vårdområden.
Utredningen ska också ta hänsyn till angränsande processer som för närvarande är under utredning (rikssjukvård,
nivåstrukturering inom cancerområdet, sällsynta diagnoser, nivåstrukturering lokalt/regionalt samt processer på EU-nivå). Arbetet ska ske i dialog med samtliga
sjukvårdsregioner, professionen, patientföreträdare, akademien, huvudmän, experter, politiker och tjänstemän.
Vägledande för
utredningen är patientens
bästa samt kostnadseffektivitet.
Det stod att professionen skulle engageras. Så skedde
inte i fallet kirurgi. Undertecknad bjöd in Måns Rosén
för att komma till SKF:s årliga möte med verksamhetschefer, professorer och studierektorer. Tyvärr lyckades vi
inte etablera kontakt. Måns Roséns artikel i Läkartidningen där Zlatans prestationer gavs som parallell till hur
kirurgisk kvalitet borde förstärkas upprörde många. Det
sades inget om hur lagets insatser runt en enskild person
ser ut för att en dylik framgång kan nås.
Det blev dags att agera. Oskar Hemmingsson från
styrelsen tog fram ett underlag till det svar som publicerades i Läkartidningen från SKF. Det dröjde inte
länge förrän vi blev kallade till regeringskansliet för en
diskussion. Syftet med mötet var att ventilera hur den
högspecialiserade vården kan utvecklas också med hänsyn
tagen till andra strategiska frågor än bara volym. Fyra väl
förberedda kirurger fick en ömsesidigt mycket givande
eftermiddag med en diskussion som nästan inte tycktes
ta slut. Vi nådde ömsesidig ökad samsyn och förståelse.
Det finns många faktorer att ta hänsyn till för att få
ihop ett rimligt pussel där inte bara vissa enskilda patienter får en kunglig resa genom vården. Även om en ökad
koncentration behövs för att utveckla den högspecialiserade vården får inte en sådan kraftsamling riskera att
tränga ut övriga patienter från en god och jämlik vård.
De akuta patienterna kommer att fortsätta strömma in.
Jour och jourorganisation är ett stort uppdrag som måste
ges större utrymme för utveckling och ökad kvalitét.
Även de ”högspecialiserade patienterna” kommer vanligen in den akuta vägen. Vi måste storsatsa på utbildning
så att våra ST-läkare och specialister snabbare kommer på
banan för att ta ansvarsfyllda uppdrag tidigare i sin karriär. Vi har stora pensionsavgångar som måste mötas. Vi
har en geografi som gör att specifika hänsyner måste tas.
Ja, listan av svåra och olösta problem kan göras lång.
Processen är igång. Dialogen måste föras med professionen.
”Så länge man inte ger upp
har man ingenting förlorat.”
Möte på regeringskansliet 18 maj. Oskar Hemmingsson, Umeå,
Måns Rosén, utredare högspecialiserad vård, Agneta Montgomery,
SUS, Magnus Nilsson, KI Huddinge, Claes Jönsson, Sahlgrenska.
Agneta, Oskar, Magnus och Claes
Kirurger som vill vara med och påverka
105
na s
er SGF
r
to v
ra a a e.
e
od dd ls
M tse yre
u st
är
Gastroenterologi i Fokus
Sjukdomar i lever, galla och pankreas
23-25 november 2015
Plats: Sånga-Säby konferens, Stockholm/Ekerö
Kursen vänder sig i första hand till nyligen färdiga specialister inom medicinsk
gastroenterologi och kirurgi samt ST-läkare i slutet av sin specialiseringsutbildning.
Inbjudan skickas ut i maj.
Moderatorer:
Magnus Simrén, Gastrosektionen/Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Per Stål, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset
Arrangörer
Sponsor
15-02-0164SE
VED/2015-02-73
För mer information om kursen, vänligen kontakta:
Madeleine Karlberg, Tillotts Pharma AB. Tel: 0702–83 82 88, e-post: [email protected]
Lena Andin, Takeda Pharma AB. Tel: 0708-65 45 15, e-post: [email protected]
Vid mild-måttlig ulcerös kolit
Enterotabletter:
3 Underhållsbehandling upp till 2,4 g/dag
3 Vid försämring upp till 4,8 g/dag
Brett sortiment:
Asacol® (mesalazin) Rx (F), ATC-kod A07EC02. Indikationer: Enterotabletter 400mg och 800mg: Ulcerös kolit. För behandling av mild till
måttlig akut sjukdom. Underhållsbehandling vid remission. Suppositorier: Akut behandling av ulcerös proktit. Rektalsuspension: Lindrig
och medelsvår ulcerös kolit. Proktit och proktosigmoidit. Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet/mot något
hjälpämne, se Innehåll på Fass.se. Känd överkänslighet mot salicylater. Svår leverfunktionsnedsättning. Svår njurfunktionsnedsättning
(GFR <30 ml/min/1,73 m2). För information om dosering, varningar/försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Produktresumé:
enterotabletter, rektalsuspension och suppositorier: 2014-11-10
GI-health is our passionTM
106
Tillotts Pharma AB
Gustavslundsvägen 135, 167 51 Bromma, Sverige. Tel 08 704 77 40, [email protected]
www.tillotts.se
15-05-0192SE
3 Enterotablett 400 mg och 800 mg
3 Rektalsuspension och suppositorier
Redaktören reflekterar
Sommaren är här!
E
fter en lång vårtermin fyllt av hårt arbete är det
säkert många som ser fram mot att få återhämta
sig under sommaren. Det är inte utan att man
själv skulle behöva lite ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery), även om det uttrycket inte brukar användas om
kirurgens återhämtning i första hand. I det här numret
nummer får vi tre artiklar om ERAS, ett koncept som
vinner mark i Sverige och blir aktuellt för fler och fler
diagnoser. Vi får läsa om ERAS Society, om framväxten
av evidens i fältet och om erfarenheter från en ”early
adopter”.
På utbildningssidan har många saker hänt under
våren. Nya regler för läkares specialisttjänstgöring har
trätt i kraft. En stor förändring är den så kallade gemensamma kunskapsbasen som delas mellan närliggande
specialiteter. Blivande specialister i allmänkirurgi, kärl
kirurgi, plastikkirurgi och urologi kommer under ett
första år inhämta denna gemensamma bas för att uppnå
kompetens som kirurgisk primärjour. Det har implikationer för vilka kurser som är lämpliga under detta
första år och motiverar även ny kursverksamhet för våra
ST-läkare. Den nya målbeskrivningen finns nu på plats
och arbete med en ny utbildningsbok pågår. Mycket om
detta finns att läsa i det här numret.
Delföreningarna och programkommittén har med
ett gediget arbete lyckats skapa ett mycket fint program
för årets Kirurgvecka och det hittar ni på sidan 164.
Detta är på många sätt navet i svensk kirurgisk forskning
och i tidningen fortsätter forskningens år med den allitererade kolumnen ”Sampel, slump och systematiska fel”
samt en artikel om de för- och nackdelar bibliometrisk
mätning av forskning kan ha.
Ibland, när man är mitt uppe i en jäktig vardag, kan
man få känslan av att man inte har tid med något annat
än de patienter man har framför sig just då. Jag har respekt för den känslan och har ofta känt så själv, men jag
tror att det är en bedräglig känsla. En kollega kommenterade detta lite skämtsamt med: ”40 procent av det vi
gör är direkt fel, eller saknar evidens. Varför ska vi ha så
bråttom att göra mer av det?” Ett sätt att öka kvaliteten
på sitt arbete är att träffa kollegor och utbyta erfarenheter. Det är ingen tvekan om att mötesaktiviteten hos
svenska kirurger håller hög klass. Vi kan här referera från
inte mindre än fem möten och de utbyten av kunskaper
och nya kontakter som knyts på dessa möten kommer
med säkerhet patienterna till godo.
Hur en kirurg bäst återhämtar sig är nog synner
ligen individuellt och såvitt jag vet inte särdeles beforskat. Kanske kan det vara ett uppslag för framtida forskning. Med dessa tankar och detta nummer önskar jag
alla kollegor en underbar sommar och hoppas att denna
skrift kan vara en del av er personliga ERAS.
Jakob Hedberg
[email protected]
@SKFstyrelse på twitter
Glad
o
s
d
i
m
!
r
a
mm
107
Valberedningens förslag för
Svensk Kirurgisk Förening
Ordförande 2016–2019
Claes Jönsson, Göteborg
Nyval
Utbildningssekreterare 2016–2018 Peter Elbe, Stockholm
Omval
Övrig ledamot 2016-2018
Sara Regnér, Malmö
Nyval
Övrig ledamot 2016–2018
Magnus Kjellman, Stockholm
Nyval
Revisor, ”
” ”
Conny Wallon, Linköping
Lars Enochsson, Stockholm
Helena Taflin, Göteborg
Staffan Gröndal, Stockholm
Nyval
Nyval
Nyval
Nyval
ordinarie 2016
”
Suppleant 2016
”
Valberedningen: Johanna Österberg (sammankallande), Marie-Lois Ivarsson, Pär Myrelid.
Utbildning av SPUR-inspektörer
Svensk Kirurgisk Förening söker nu utbildningsintresserade specialister som kan tänka sig
att inspektera minst en klinik hösten 2015 eller våren 2016. Under inspektionerna utgår ersättning från LIPUS.
Att vara SPUR-inspektör är både roligt och lärorikt. Som SPUR-inspektör kommer du inte
bara att bidra till ST-utbildningen på den klinik som du inspekterar, du kommer också att
kunna bidra till utbildningen på din egen klinik.
Kursansvarig Peter Elbe, [email protected]
Tid: Tisdag 18 augusti kl 13.00–18.00
Plats: Kirurgveckan Örebro, lokal ”Bryggaren”
Anmälan: Till Renate Antonsson, [email protected]
(Anmälan till Kirurgveckan krävs för deltagande i utbildningen)
108
Kallelse till årsmöte för Svensk Kirurgisk Förening
Plats: Kirurgveckan Örebro, Kongresshallen
Tid: Onsdag 19 augusti 2015, kl 10.00
Dagordning
1. Val av mötesordförande
2. Godkännande av dagordning
3. Val av justeringsmän
4. Tyst minut för avlidna ledamöter
5. Skattmästarens årsrapport
6. Revisionsberättelse – ansvarsfrihet för styrelsen
7. Budget för 2016
8. Årsavgift för 2016
9. Stadgeenliga val:
• val av ordförande 2016–2019
• val av utbildningssekreterare 2016–2018
• val av två övriga ledamöter 2016–2018
• val av två ordinarie revisorer samt två revisorssuppleanter 2016
10. Svensk Kirurgi
11.Hemsidan
12. Utbildningskommittén
• Årets utbildningsinsats
• Ackrediteringsbevis bakjourer
13. Programkommittén
•Kirurgveckan
•Riksstämman
14. Kommittén för klinisk forskning
15. SKF:s Stora Forskarstipendium 2015
16. SKF:s Fellowship 2015
17.Kansliet
18. Motioner/propositioner till Svensk Kirurgisk Förening
19. Övriga frågor
•Hedersledamöter
Stockholm juni 2015
Robert Bränström
Peter Elbe
Vetenskaplig sekreterareUtbildningssekreterare
109
Forskningens år 2015 – Kolumnen
Klinisk forskning – Sampel,
I denna och nästkommande två kolumner går vi igenom
epidemiologiska nyckelbegrepp som alla kliniska forskare
bör känna till.
Johan Sundström
[email protected]
Uppsala
Inferens
För att besvara sin forskningsfråga skulle man förstås
helst vilja använda hela den befolkning man tänkt sig
att forskningsresultaten ska gälla för, men för det mesta
tvingas man välja ut en mindre grupp personer till
sin studie. Man brukar kalla detta urval för ett sampel
(sample). Den större grupp som detta urval kommer
från kallas för population. Om man utifrån samplet vill
uttala sig om en association i populationen, till exempel
mellan blodtryck och kroppsvikt, vill man att samplet
ska ha ungefär samma blodtrycksspann och viktspann
som hela populationen. Om man utifrån samplet i stället vill uttala sig om en fördelning eller en proportion i
populationen krävs det, förutom likheter i spann, även
att medelvärden och spridningsmått är likadana i samplet och populationen. För att säkerställa detta är det
bäst att dra ett slumpvis valt och tillräckligt stort sampel
ur populationen. Denna typ av utsaga om populationen
utifrån ett sampel kallas statistisk inferens. Denna inferens är alltid behäftad med felkällor som beror dels på
slumpen, dels på systematiska fel.
Slumpfel
Slumpfel (random error) är huvudsakligen urvalsfel
(sampling error) och mätfel (measurement error), och
urvalsfelet är i allmänhet det största av dem i kliniska
110108
studier. Om man till exempel vill uttala sig om medel
längden i en skolklass (= populationen) utifrån tre
slumpvis utvalda elever (= samplet), kommer ju tio
olika sådana trepersonerssampel ur samma klass att
uppvisa mycket större skillnader i medelvärde än tio
olika ommätningar av samma sampel med samma linjal.
Genom att göra samplet större minskar man urvalsfelet.
Innan studien påbörjas måste man räkna ut hur stor
risk för slumpfel man accepterar i sin studie, och utifrån
detta bestämma samplets storlek. Sedan bör inferens
till populationen alltid anges med ett osäkerhetsmått, och det är här konfidensintervall och p-värden
kommer in. Mer om det i senare kolumner.
Systematiska fel
Vi utökar ovanstående exempel med skolklassens medellängd en smula genom att undersöka i vilken av två skolklasser som eleverna i genomsnitt är längst (medellängd).
Om man mäter ett sampel från den ena klassen med en
riktig linjal och ett sampel från den andra med en linjal
som ett busfrö har felgraderat – den visar en centimeter
för mycket – kommer man (förutom slumpfelen urvalsfel och mätfel) att få ett systematiskt fel eller bias. I
detta fall kallas felet differentiell felklassificering – differentiell för att den drabbar de två skolklasserna olika
(slumpfel kan med motsvarande terminologi kallas ickeSVENSK
KIRURGI
• VOLYM
73 73
• NR
3 •22015
SVENSK
KIRURGI
• VOLYM
• NR
• 2015
Forskningens år 2015 – Kolumnen
slump och systematiska fel
differentiell felklassificering). Om man i stället tänker
sig att man av något skäl (busfröet framme igen?) systematiskt väljer ut de längsta från en klass och de kortaste
från den andra får man ett annat slags bias – selection
bias. Båda dessa källor till bias är viktiga i humanstudier.
Det är särskilt fall–kontrollstudier som drabbas; där är
det mycket svårt att komma ifrån risken att välja ut fall
och kontroller på olika sätt, och risken för att fall och
kontroller bedöms eller besvarar frågor på olika sätt –
informationsfel (information bias, t ex recall bias och
observer bias).
Det finns en uppsättning tekniker för att minimera
bias inflytande på resultaten. Förutom när det gäller bias
i urvalet går de flesta teknikerna ut på att minimera den
mänskliga faktorns inflytande. Åtgärder för att minimera bias kan t ex vara att blinda undersökarna, blinda
behandlingen för försökspersonerna, använda automatiserade processer i stället för mänskliga observatörer,
eller använda journaldata/registeruppgifter i stället för
minnesberoende rapportering. Det viktigaste är att man
är öppen för bias som förklaringsmodell och att man
uppskattar eventuell bias storlek och riktning i de fall
bias inte kan undvikas.
baserad medicin, studiedesign, epidemiologiska begrepp,
praktiskt genomförande av studier, statistisk analys, och
skrivande av vetenskapliga artiklar.
Johan Sundström, professor i epidemiologi, Scientific
Director, Uppsala Clinical Research Center (www.ucr.
uu.se)
Denna kolumn är ett utdrag ur boken Handbok i biomedicinsk forskning, av Johan Sundström och Lars Lind,
som under 2015 utkommer på Liber förlag med ISBN
47-11399-6. Under temaåret Forskningens år kommer
denna kolumn, Klinisk forskning, att regelbundet återkomma i Svensk Kirurgi med handfasta metodologiska tips
för den kliniska forskaren inom olika fält såsom evidensSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
Margaret E. Martin (1912–2012) är mest känd för sitt epidemiologiska grundforskningsarbete med att ha utvecklat den amerikanska
folk- och bostadsräkningen (Current Population Survey, CPS). Hon
förbättrade tillförlitligheten i CPS och utvecklade den med viktiga
socioekonomiska frågor. Hon blev 1973 den första verkställande
direktören för den amerikanska vetenskapsakademins statistikkommitté, och blev ordförande för American Statistical Association
(ASA) 1980.
111
109
Forskningens år 2015
Att kvantifiera kvalitet på forskning – går det?
Trycket på att kunna mäta vetenskaplig produktion och kvalitet ökar ständigt. Det finns
en allmän önskan att enkelt kunna bedöma
den vetenskapliga kvaliteten på akademiska
institutioner, forskningsprogram och i samband med tjänstetillsättning och andra vetenskapliga utmärkelser. Problemet är att detta
är mycket svårare än man först kan tro och
för att göra adekvata och rättvisande bedömningar av vetenskaplig kvalitet bör man vara
väl förtrogen med de olika bibliometriska
måttstockarna på forskningskvalitet som ofta
återkommer vid sådana bedömningar.
S
om forskare vill man gärna
mäta och jämföra sig och som
anslagsgivare och sakkunniga
måste man bedöma sökandes vetenskapliga produktivitet och kvalitet.
Tidigare användes ofta bara antalet
publikationer som mått en forskares
vetenskapliga förmåga. Det sägs att
sökande kunde lägga sina publikationer på en våg och den vars publikationer vägde mest fick tjänsten.
Då fanns det färre tidskrifter och
massförfattarpek var sällsynta, varför
det här sättet att mäta kanske var ett
funktionellt sätt att bedöma vetenskaplig produktivitet, på den tiden.
Idag finns det så många tidskrifter
och många av dem publicerar nästan
vad som helst elektroniskt bara man
betalar en avgift för publiceringen.
Dessutom förekommer numera
massförfattarskap med inte sällan
mer än 30 (trettio) medförfattare
där den enskildes insats på ett sådant
112
Henrik Thorlacius
[email protected]
Malmö
arbete blir omöjlig att värdera. Ändå
tillmäter en del bedömare fortfarande
i dag antalet publikationer stor vikt
vid bedömning av en forskares vetenskapliga kvalitet även om det minskar
till fördel för olika bibliometriska
mått såsom impaktfaktorn (IF), citeringsstatistik och olika sammansatta
index som exempel H-index. Syftet
med den här artikeln är att beskriva
vad de olika bibliometriska termerna
står för och vilka fallgropar som de
kan utgöra i samband med mätning
av forskningskvalitet.
Vad är IF?
IF lanserades 1955 av Eugene Garfield
som då arbetade på Institute of Scientific Information och som nu är en del
av ett kommersiellt bolag (Thomson
Reuters). IF har mätts sedan 1975
och publiceras årligen i Journal Citation Reports. Syftet från början var att
utveckla ett mått som hjälpmedel för
Ulf Gunnarsson
[email protected]
Umeå
bibliotekarier vid inköp av vetenskapliga tidskrifter, och inte för att mäta
kvaliteten på enskilda forskares publikationer. Ändå har IF fått ett enormt
genomslag för synen på forskningskvalitet. Den används fortfarande
av forskare, universitet, stiftelser och
anslagsmyndigheter i bedömningen
av kvaliteten på forskning även om
en kritisk debatt har dykt upp med
jämna mellanrum. Delvis ligger skulden på oss forskare själva som använder IF för att övertyga kollegor och
anslagsgivare om våra egna arbetens
förträfflighet eller för att ifrågasätta
andras arbeten ”hur kunde den där
artikeln hamna i en tidskrift med så
hög IF”. För att vara en siffra som är
så vanligt använd och ofta missbrukad är det förvånande att så få vet hur
IF räknas ut och hur begränsad den
faktisk är för att bedöma kvaliteten
på forskningsprogram och enskilda
forskares vetenskapliga kompetens.
IF reflekterar medelantalet citeringar
i relation till antalet citeringsbara
publikationer i en tidskrift under de
senaste två åren (faktaruta 1). Till
exempel om en tidskrift år 2015
har en IF på fem innebär det att alla
citeringsbara artiklar har citeras i
medeltal fem gånger under perioden
2013–2014. Sammantaget reflekterar
IF i bästa fall bara en enskild tidskrifts
betydelse.
Felaktig användning av IF?
IF kan möjligen användas för att
jämföra betydelsen av olika tidskrifter. Då ska det vara tidskrifter inom
samma typ av forskningsområde
och inte mellan olika ämnen som
till exempel kardiologi och ortopedi.
Anledningen till att IF inte kan jämföra tidskrifter inom olika områden
är att det finns stora ämnesberoende
skillnader. Inom till exempel kardiologi finns många fler forskare och tidskrifter än inom ortopedi, och då blir
IF högre hos de högsta kardiologi tidskrifterna (1. J. Am. Coll. Cardiol. IF
15.3, 2. Circulation IF 14.9) jämfört
med de högst rankade ortopeditidskrifterna (1. Am. J. Sports Med. IF
4.7, 2. Osteoarthr Cartilage IF 4.7).
Den främsta kritiken mot IF är när
man använder den för att bedöma
en enskild forskares eller enskilda
FAKTARUTA 1
Impaktfaktorn ett visst år räknas ut genom att summera antalet citeringar under de
två föregående åren. Denna summa delas sedan med antalet citeringsbara artiklar
som publicerades under den två-års perioden.
Impact factor 2015 =
antalet citeringar 2013 och 2014
antalet citeringsbara artiklar 2013 och 2014
Som exempel kan British Journal of Surgery nämnas. Tidskriften citerades 1162 gånger
2011 och 1073 gånger 2012 vilket ger summa på 2235 citeringar. Under samma period
publicerade British Journal of Surgery 429 citeringsbara artiklar. Impaktfaktorn blir
2235/429 = 5,21.
publikationers vetenskapliga värde.
IF bygger på antalet citeringar under
de två föregående åren men citeringar
av artiklar uppstår olika snabbt efter
publicering. Till exempel kommer
bara en–tre procent av alla citeringar
inom matematik inom två år medan
siffran är fem–åtta procent inom biologiska vetenskaper. IF bygger på ett
aritmetiskt medelantal av citeringar
men tittar man på olika tidskrifter är
detta inte en alltid korrekt statistisk
metod att mäta artiklarnas citeringsfrekvens. Nästan 90 procent av alla
Natures citeringar kommer från en
fjärdedel av alla publicerade artiklar,
det vill säga det är några få artiklar som har citerats extremet många
gångar medan de flesta andra har få
citeringar.
Ett annat exempel på hur missvisande användning av IF är för att
bedöma kvaliteten på vetenskapliga
artiklar är Acta Crystallographica
som år 2008 hade en IF på 2.1 och
då publicerade en referens för kristallstrukturbestämning. Den här artikeln citerades 6600 gånger och Acta
Crystallographicas IF steg till 50 året
efter vilket var högre än både Nature
och Science. Noterbart är att den näst
mest citerade artikeln i Acta Crystallographica det året var citerad endast
28 gånger. Redaktörer gör allt för att
pressa upp sin tidskrifts IF. Ett sätt är
att öka andelen översiktsartiklar som
citeras mer är originalpublikationer.
Översiktsartiklar kan vara viktiga och
intressanta men bidrar inte till en tidskrifts vetenskapliga betydelse.
113
Ett annat sätt är att minska antalet
FAKTARUTA 2
citeringsbara objekt (det vill säga
H-index innebär att en författare har publicerat H antalet artiklar som citerats minst
nämnaren i kvoten som bestämmer
H antalet gånger. Som exempel, en författare har publicerat sju stycken artiklar som
IF) i tidskriften, som till exempel
citerats 33, 22, 15, 7, 5, 3, 2 gånger. Artikel 1 har publicerat 33 gånger vilket ger ett
fallbeskrivningar som kan vara intresH-index på 1. Artikel 2 har publicerats 22 gånger vilket ger ett H-index på 2. Detta
santa att läsa men som oftast inte renfortsätter till arbete 5 som citerats fem gånger vilket ger ett H-index på 5. Artikel 6 har
derar några citeringar. Redaktörer fördäremot bara citerats tre gånger vilket gör att författaren inte får H-index på 6 utan
handlar också med företaget som tar
stannar på ett H-index på 5.
fram tidskrifternas IF vilket har visat
Artikel
1
2
3
4
5
6
7
sig kunna variera antalet citeringsbara objekt med 300 procent. En del
Antalet citeringar
33
22
15
7
5
3
2
redaktörer uppmanar också författare
H-index = 5
att inkludera referenser publicerade i
sin egen tidsskrift med syftet att öka
derar i olika grad att citera sina egna citeras ofta ger högt H-index utan att
IF. Ett bisarrt exempel är tidskriften
arbeten före andra vilket också gör de egentligen avspeglar en forskares
Folia Phoniatrica et Logopaedica
citeringsfrekvensen missvisande för vetenskapliga förmåga.
som dubblerade sin IF från 0.7 till kvaliteten på en vetenskaplig artikel.
Ett annat aktuellt problem är
1.4 genom att publicera en ledare Detta gör att citeringsfrekvens är ett massförfattarskap där en enskild forssom citerade årets alla egna publice- mycket trubbigt och osäkert mått på kare kan vara i mitten på en författarringar. Spelet med IF som tidskrifter forskningskvalitet men den kan inte- lista med mer än 30 personer. Sådana
är involverade i underminerar delvis greras in i mer komplexa index såsom artiklar kan ofta få många citeringar
förtroendet för IF som bibliometrisk H-index som beskrivs nedan.
men återigen är det svårt att värdera
markör. Trots allt detta används fortden enskilde forskarens insats. Som
farande IF i samband med personal- H-index
forskare kan man hitta sitt H-index
rekrytering och tjänstetillsättningar År 2005 lanserade Jorge Hirsch ett på Scopus databas. När man jämför
samt utvärderingar av forskningspro- index som försöker mäta både pro- H-index är det viktigt att veta att de
gram. Vi anser att forskare och deras duktivitet och citeringsfrekvens av en är uträknade på samma sätt. En del
forskares sam- H-index räknas ut med Google Schopublikationer
lade publikatio- lar som har kritiserats för att över
bör bli bedömda
”Ett bisarrt exempel är tidner och som han citera enskilda författare. En studie
på
innehållet
kallade H-index. har visat att Google Scholar identifiei sina artiklar skriften Folia Phoniatrica et
är rar mer än 50 procent fler citeringar
och inte av vilka Logopaedica som dubblerade H-index
baserat på en än Web of Knowledge och Scopus
tidskrifter artikforskares mest gör tillsammans.
larna publiceras sin IF från 0.7 till 1.4 genom
citerade arbeten
i. Detta stöds att publicera en ledare som
och antalet cite- Hur mäta rättvist?
också av Eurociterade årets alla egna publi- ringar de erhållit Det finns inget lätt svar på den frågan
pean Association
i andra publika- men det är uppenbart att en förändof Science Editors ceringar.”
tioner (faktaruta ring av dagens ytliga förhållningssätt
som säger att ”IF
2). Det ska note- till forskares kompetens och vetenska bara användas och då försiktigt för att jämföra ras att H-index har samma begräns- skapliga produktion är helt nödvänbetydelsen av tidskrifter och inte för ningar som IF och citeringsfrekvens dig för att premiera en god utveckling
att bedöma enskilda artiklar och defi- eftersom citeringsmönster är helt av högkvalitativ forskning. Nyligen
nitivt inte forskare eller forsknings- olika inom olika ämnen relaterat till lanserade en grupp inflytelserika
deras storlek (olika antal forskare, tid- redaktörer, representanter för forskprogram”.
skrifter och publikationer). H-index ningsinstitutioner och stora anslagsär ett bättre mått på en enskild fors- givare en kampanj (San Fransisco
Citeringsfrekvens
Eftersom IF inte säger något om en kares betydelse än IF eftersom det är Declaration on Research Assessment)
enskild publikation eller forskares baserat på forskarens egna data. Det med syftet att undvika användningen
vetenskapliga kvalitet kanske cite- är intressant att notera att Hirsch av IF och andra tidskiftberoende
ringsfrekvens kan användas? En arti- själv har funnit att H-index har bibliometriska mått för att värdera
kels citeringsfrekvens är delvis bero- högt prediktivt värde för om en fors- vetenskaplig kvalitet. Huvudbudskaende av tid sedan publikation, det kare har vunnit tunga vetenskapliga pet är att skapa en kultur där livsvill säga äldre artiklar har större chans priser såsom Nobelpriset. Man ska avgörande beslut baseras på en nogatt vara citerade än nyare publika- dock vara medveten om att precis grann och djuplodande bedömning
tioner. Dessutom kan en artikel vara som för citeringsfrekvens är H-index av en sökandes uppnådda vetenskapciterad för att den är oklar eller tom beroende av en forskares akademiska liga produktion och framtida potenfelaktig och på så sätt få mycket höga ålder, det vill säga att H-index ökar tial istället för att bara addera osäkra
citeringssiffror. Olika forskare ten- med tiden. Översiktsartiklar som siffror. 
114
Creating
Meaningful
Change
Together
115
Utbildning
ERAS® Society – www.erassociety.org
Olle Ljungqvist är svensk pionjär inom perioperativt
utvecklingsarbete och forskning. Det dynamiska
arbete som skett sedan millennieskiftet har inneburit
stora kunskapsvinster kring perioperativt omhändertagande och om hur implementering av nya rutiner
kan förenklas. I denna artikel får vi läsa om hur
ERAS startade och om den dynamiska utveckling
ERAS® Society haft och har i detta viktiga fält.
E
116
RAS Society – the Enhanced
Recovery After Surgery Society
for Perioperative Care, är en
internationell multiprofessionell och
multidisciplinär icke vinstdrivande
medicinsk förening som startades och
registrerades i Sverige år 2010. Före
ningen har sitt kontor i Kista utanför
Stockholm och har till uppgift att
utveckla evidensbaserad perioperativ
vård, bedriva utbildning och dessutom utveckla modeller för att implementera modern perioperativ vård.
Tromsö samt Martin von Meyen
feldt och Cornelius DeJong från
Maastricht. Gruppen samlades för
ett första möte redan senare samma
år. Vi beslöt att granska tillgänglig
litteratur kring faktorer som påverkar
utgången av den kirurgiska behandlingen och sedan, med utgångspunkt
från litteraturen, ta fram ett optimalt
behandlingsprogram. Detta arbete
tog oss och våra medarbetare cirka 18
månader.
Kort historik
Undertecknad träffade professor
Kenneth Fearon från Universitet i
Edinburgh på en kongress 2001. Vi
bestämde vi oss för att samla kirurger,
anestesiologer, sjuksköterskor och
andra specialiteter med intresse för
perioperativ vård och starta ett samarbete med målsättning att ta fram
en optimal behandling kring i första
hand kolorektal kirurgi. Den initiala
gruppen som kallade sig ERAS study
group bestod av Henrik Kehlet från
Köpenhamn, Arthur Revhaug från
Två viktiga ”upptäckter”
När vi väl hade satt ihop det första
perioperativa programmet1 insåg vi
bristerna med vården på våra egna
enheter. Dessutom gjorde vi alla
olika. I Skottland hade till exempel
inga patienter epidural, medan detta
var vanligt hos alla andra. I Holland
hade alla patienter naso-gastrisk sond
i flera dagar, vilket inte alls nyttjades
på andra ställen, och så vidare. Efter
denna insikt bestämde vi oss för att
alla skulle börja applicera det optimala protokollet.
Olle Ljungqvist,
[email protected]
Örebro
Vi gjorde en prospektiv studie
med data från våra perioperativa rutiner och våra resultat efter kirurgi. I
detta arbete startade vi en gemensam
databas. Här registrerades alla detaljer kring protokollet, bland annat
följsamheten till det protokoll vi
beslutat använda. Detta tillsammans
med resultat och demografiska data
gav oss en unik möjlighet att studera
vilka delar av behandlingen som hade
mest betydelse för utfallet. Vi fann
ganska omgående att det inte räckte
med att ha ett protokoll, följsamheten var minst lika viktigt och det spelade också roll hur länge man arbetat
med ERAS2. Danskarna som länge
varit före oss andra hade också klart
bäst resultat.
När vi hade sammanställt det
”optimala protokollet” trodde vi att
vi hade kontroll över vilka problem
vi hade med den perioperativa vården
och vad vi skulle behöva förändra.
Det var dock först när vi började
mäta vad vi faktiskt gjorde som vi
upptäckte att så inte var fallet. Detta
fick oss att inse att en av nycklarna
Utbildning
Alberta
Montreal
ERAS Society tomorrow...
30+ leading C o E from 20 countries
Mayo
CSQC
Sweden
Norway
Denmark
England
Scotland
France
Switzerland
Netherlands
Germany
Italy
Krakau
China
Manilla
Dubai
Singapore
Buenos Aires
Cape Town
Melbourne
till ett framgångsrikt förändrings- och
förbättringsarbete ligger i att ha full
kontroll över vad man faktiskt gör,
och inte förlita sig på vad man tror
pågår. Det perioperativa förloppet
är helt enkelt för komplicerat, med
för många människor inblandande,
för att man ska kunna ha kontroll
utan att man faktiskt noggrant mäter
detaljerna i processen. Med bättre
följsamhet till ERAS-protokollet
kom sedan också ett bättre utfall efter
kirurgi3.
Gruppen hade nu lärt sig att
protokollet fungerade och att förändringsarbete underlättades av kontinuerliga data som belyser verkligheten på sjukhusen. Våra holländska
kollegor fick möjligheten att arbeta
med en statlig organisation i Holland, CBO Kwaliteetsinstitut, som
var specialiserade på att bedriva förändringsarbete i vården. De visade att
det också gick att införa ERAS i speciella implementeringsprogram baserade på ERAS-gruppens protokoll4.
När följsamheten med ERAS ökade
till nästan det dubbla från 44 till
75 procent minskade vårdtiden från
cirka nio till sex dagar efter i huvudsak öppna kolonresektioner. Detta
var lägre än det nationella snittet och
lägre än dagens vårdtider i Sverige för
motsvarande operation.
Ett flertal publikationer har kommit
från inblandade ERAS-centra och
flera viktiga arbeten kom till exempel från Ersta sjukhus där vi också
höll det första ERAS-symposiet.
Jonas Nygren, Mattias Soop, Jonatan Hausel och Ulf Gustafsson var
alla viktiga medarbetare under denna
tidiga fas. Ersta fick också fram resultat som belyste effekten av användandet av ERAS-protokollet, vilka
presenterades bland annat i Ulf Gustafsson avhandling.
ERAS-gruppen utökades efter
hand med flera centra, där Robin
Kennedy från St Marks och Claudia
Spies från Charité i Berlin spelade
viktiga roller.
ERAS® Society utveckling till idag
Gruppen har skaffat sig flera viktiga
lärdomar; Den kanske viktigaste
var insikt om svårigheten att i förbättringsarbeten införa nya rutiner,
särskilt om det handlar om flera förändringar på en gång. I litteraturen
talas det ofta om att det tar cirka 15
år för en bevisad medicinsk förbättring att få fullt genomslag. Ibland tar
det ännu längre tid. Ett exempel är
fasta från midnatt före kirurgi som
fortfarande praktiseras av en överväldigande majoritet av kliniker världen
över. Ett annat exempel är laparoskopisk teknik som också tar lång tid att
införa i sjukvården.
Vi lärde oss efterhand att det
fanns vägar att avsevärt underlätta för
införandet av ERAS. Vi kände att det
var nödvändigt att försöka ta dessa
erfarenheter vidare och bygga ett
nätverk av intresserade och kunniga
kollegor runt om i världen. Vi beslöt
att starta ERAS® Society och bjuda
in en rad kollegor till ett nätverk av
ERAS-kliniker som kunde arbeta
med att granska litteraturen och ta
fram guidelines, forska och utveckla
tillsammans och dessutom fungera
som lärare vid implementering av
guidelines.
Vi insåg dessutom hur viktigt det
var med valida data för att göra rätt
saker, och vi bestämde oss därför för
att säkra att vi hade ett modern ITstöd bakom oss. Dessutom behövde
vi stöd för att administrera eventuella
implementeringsprogram på de olika
sjukhusen som skulle införa ERAS. Vi
behövde finansiering för detta och vi
beslöt att anta en inbjudan från två av
Stockholms inkubatorer (STING och
Karolinska Innovations) att starta ett
aktiebolag som skulle bygga IT och
administrationen. Undertecknad fick
i uppdrag av övriga att bilda företa117
Utbildning
get, och har sedan starten ett fortsatt
aktieinnehav och plats i företagets
styrelse. Företaget, Encare AB har
avtal med ERAS® Society att sköta IT
systemen liksom att administrera de
olika ERAS-kurserna.
ERAS® Society world Congress
Sedan 2012 har ERAS® Society arran
gerat två internationella kongresser.
Den första i Cannes lockade drygt
200 deltagare och i Valencia 2014
deltog över 400 delegater från sex
kontinenter. Den senaste i Washing
ton DC i maj i år lockade över 500
deltagare. Kongressens hela program
presenteras genomgående i en enda
sal utan parallella föreläsningar.
Detta speglar det multidisciplinära
och multiprofessionella angreppssättet i förändrings- och förbättringsarbetet. Idén är att alla som arbetar
med patienten får insikt i hela förloppet. Nästa kongress kommer att
hållas i Europa våren 2016. ERASkongressen är den stora mötesplatsen
för perioperativ vård. Hit kommer
ledande utvecklare och ERAS kliniker från alla kontinenter.
ERAS Chapters och Centers of
Excellence
ERAS® Society har en rad samarbeten
med nationella föreningar av ERAS.
Dessa benämns ERAS Chapters och
har uttalade och avtalade samarbeten
med ERAS® Society. I dessa länder
startas också så kallade Centers of
Excellence som fungerar som lärare
och föregångare i respektive land eller
region.
Idag har föreningen samarbeten
med en rad föreningar och Centra
runt om i världen och dessa samarbetspartners ökar snabbt i antal (se
Figur 1).
Guidelines och implementering
Detta beskrivs i en separat artikel,
men här kan vi konstatera att arbeten
med guidelines är igång i en rad olika
områden (Tabell 1) och att svenska
medarbetare tar ett stort ansvar och
leder arbetet inom kolorektal kirurgi
(Ulf Gustafsson och Jonas Nygren)
samt bariatrisk kirurgi (Anders Thorell). Modellen är att när guidelines
väl är skrivna så överförs de till praktisk användning i ERAS Interactive
Audit System. Där kan de användas
118
Publicerade guidelines
Guidelines under arbete
Kolonresektion5
Rektala resektioner6
Pancreasresektion7
Cystektomi8
Ventrikelresektion9
Anestesi
Gynekologi
Leverresektion
Nefrektomi
Esofagsuresektion
Höftplastik
Knäplastik
Överviktskirurgi
Öron Näsa Hals cancer
Bröstrekonstruktion
Tabell 1. ERAS Guidelines (alla publicerade guidelines finns tillgängliga för nedladdning på
hemsidan www.erassociety.org)
Personer Kirurg
Anestesiolog
Avdelningssköterska Narkossköterska
Postop sköterska/läkare
Dietist
Fysioterapeut
Gemensamma uppgifter
Anpassa/utveckla instruktioner/memos för ERAS
Anpassa/utveckla presentationsmaterial
Informera om ERAS
Regelbunden audit av resultat och process
Återrapportera resultat till alla avdelningar
Rapportering till ledning och ERAS coacher
Vidareutveckling, forskning etc
Ledning (måste vara beredda att ge teamet den tid de behöver för ERAS-programmet)
Tabell 2. ERAS team och deras uppgifter. Oftast utses en sköterska till ERAS koordinator.
för implementering, men också som
start för forskning (se nedan).
ERAS® Society har nu vidareutvecklat implementeringsprogrammet
tillsammans med svenska experter
vid Qulturum i Jönköping och med
kollegor från CHUV i Lausanne.
Programmet löper över cirka nio–
tio månader. Ett team av kirurger,
anestesiologer och sköterskor med
flera från varje sjukhus kommer för
träning tillsammans (ERAS team, se
tabell 2).
Idén är densamma, arbetet behöver bedrivas över professionsgränser
och multiprofessionellt. Inte minst
är sjuksköterskorna viktiga för bra
ERAS arbete. Teamen lär sig ERAS,
och anpassar förändringarna efter
lokala förhållanden och inför protokollet successivt till alla patienter
under programmets gång. Detta sker
med stöd av erfarna ERAS-kliniker
och speciella coacher som stöttar
införandet på varje klinik.
Hittills har ERAS® Society bedrivit
implementeringsprogram för sjukhus
i Sverige (cirka 20 kliniker), Schweiz,
Frankrike, Norge, England, och
Kanada (ERAS Society samarbetar
med regionen Alberta för införande
av ERAS i hela regionen). Samarbeten finns också med Centers of Excellence i USA (Mayo Clinic), Polen,
Spanien, Sydafrika, Argentina, Filipi-
nerna. Flera andra länder är nu på väg
in samarbetet.
En målsättning är att ha många
användare av systemet för att på detta
sätt göra det billigare och bättre, samt
möjliggöra snabb implementering av
nya fynd och guidelines till användarna. Istället för att det ska ta 15 år
att införa en ny behandling, borde
detta kunna ske på mindre än 15
månader….
Forskning
ERAS Society har utvecklat ett samarbete med Statistikavdelningen vid
Örebro Universitetssjukhus som
kommer att medverka vid analyser av
data från ERAS databas. En särskild
grupp med internationell expertis
med medlemmar både från ERAS
Society och utanför kommer att värdera och granska förslag till studier av
databasen. ERAS Society kommer att
stödja ett antal forskningsprogram.
Utöver detta kommer varje guidelinegrupp att testa sina egna guidelines i
likhet med vad som genomförts inom
kolorektal kirurgi10 där det visat sig
tydligt att följsamhet med ERAS ger
bättre resultat i form av färre komplikationer och kortare vårdtider, vilket
också ger ekonomisk lönsamhet11.
www.erassociety.org
ERAS Society har satsat på att bygga
en hemsida där man kan få mycket
Utbildning
information om ERAS och utvecklingen av protokollet. En rad aktiviteter runt om i världen rapporteras.
Alla publicerade guidelines finns att
ladda ned. Flera artiklar inom ERAS
kommenteras. Experter inom ERAS
intervjuas. För sjuksköterskor finns
information från vår ytterst aktiva
sköterskegrupp.
Hit vänder man sig också om
man är intresserad av att veta mer
om föreningen, forskningen, ta del av
guidelines eller höra experter uttala
sig om det senaste i utvecklingen eller
om man är intresserad av att införa
ERAS med ERAS® Society’s modell
på sin egen klinik. 
Referenser
1. Fearon, K.C., et al., Enhanced recovery
after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic
resection. Clin Nutr, 2005. 24(3): p. 46677.
2. Maessen, J., et al., A protocol is not
enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection.
Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31.
3.Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the
Enhanced Recovery After Surgery Protocol
and Outcomes After Colorectal Cancer
Surgery. Archives of Surgery, 2011.
4.Gillissen, F., et al., Structured synchronous
implementation of an enhanced recovery
program in elective colonic surgery in 33
hospitals in The Netherlands. World J
Surg, 2013. 37(5): p. 1082-93.
5.Gustafsson, U.O., et al., Guidelines for
perioperative care in elective colonic
surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS(R)) Society recommendations.
Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 783-800.
6.Nygren, J., et al., Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic
surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS((R))) Society recommendations.
Clinical Nutrition, 2012.
7.Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery
Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 817-30.
8.Cerantola, Y., et al., Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for
bladder cancer: enhanced Recovery After
Surgery (ERAS((R))) society recommendations. Clin Nutr, 2013. 32(6): p. 87987.
9.Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery
World J Surg, 2013. 37(2): p. 240-58.
10.Group, t.E.C., The Impact of Enhanced
Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results
From an International Registry. Annals of
Surgery, 2015. Published Ahead of Print.
11.Roulin, D., et al., Cost-effectiveness of the
implementation of an enhanced recovery
protocol for colorectal surgery. Br J Surg,
2013. 100(8): p. 1108-14.
Sök anslag från Cancerfonden
•
•
•
•
•
•
Postdoktortjänst,3år
JuniorInvestigatorAward,6år
SeniorInvestigatorAward,6år
JuniorClinicalInvestigatorAward(50%)2x3årNyhet!
SeniorClinicalInvestigatorAward(50-70%)2x3årNyhet!
Forskarskola,3år
Sista ansökningsdatum är den 1 oktober 2015.
Läsmerpåcancerfonden.se/forskning
119
Utbildning
ERAS
Evidensbaserade interventioner och guidelines
Att användande av ERAS-protokollet påverkar
utfall efter kirurgi är idag väl känt. I denna
artikel får vi en genomgång av evidensläget
avseende de interventioner som ERAS innebär.
Vi får också en beskrivning av infrastruktur för
forskning i ERAS-databasen där numer både
epidemiologi- och statistikstöd finns att tillgå
för de forskare som är anslutna.
A
vsaknaden av konsensus om
hur den perioperativa vården
skall bedrivas har medfört att
vården inte bara ser olika ut på kirurgiska enheter i världen utan även
på enheter inom respektive land, så
också i Sverige. Ett annat problem
har varit bristen på en prospektiv
registrering av det perioperativa förloppet. De register som funnits har
dels haft en dålig täckningsgrad men
också varit tröga i bemärkelsen att det
har varit svårt att få ut valida data för
att snabbt kunna utvärdera den egna
verksamheten. Dessutom har mycket
av registreringen utförts av läkarna
själva, vilket inte är optimalt, då
läkare visats underrapportera exempelvis komplikationer efter kirurgi1.
Sammanfattningsvis har det funnits en stor osäkerhet gällande best
perioperative care och en bristande
insyn på hur det egentligen går för
våra patienter och än mindre de processer/behandlingar som givits och
hur de kan ha påverkat utfallet av den
givna vården.
När ERAS-protokollet används
i ERAS® Interactive Audit System
120
Ulf Gustafsson
[email protected]
Stockholm
(EIAS), möjliggör det inte bara en
prospektiv registrering av det perioperativa förloppet med snabb och
pålitlig feedback på resultaten efter
kirurgi. Det intervenerar också i den
perioperativa vården med en evidensbaserad metodologi, en mall för hur
vården helst skall bedrivas. Protokollets interventioner är dynamiska på
så sätt att de hela tiden uppdateras
mot den senaste vetenskapen. Det
krävs en noggrann organisation för
att kunna säkerställa att detta utförs
på ett riktigt och säkert sätt.
ERAS® Society och evidensbasering enligt GRADE
Antalet interventioner som redovisats
i samband med publikationer inom
forskningsområdet enhanced recovery har varierat över tid. Även om vi
känner till att en ökad följsamhet till
ERAS®-protokollet inom kolorektal
kirurgi inte bara förkortar vårdtiderna
utan också minskar riskerna för postoperativa komplikationer (Figur 1)
vet vi inte säkert vilka av de specifika
interventionerna som har störst effekt
på utfallet, och inte heller hur många
Jonas Nygren
[email protected]
Stockholm
eller vilka av de förslagna behandlingarna vi behöver använda för bästa
möjliga perioperativa vård. En av
ERAS® Society’s (Figur 2) viktigaste
uppgifter är en återkommande utvärdering och uppdatering av det vetenskapliga underlaget bakom interventionerna inom ERAS®-protokollet.
Flera guidelines har presenterats av
gruppen under de senaste åren. År
2012 gjordes exempelvis en stor satsning där ERAS® Society sammankallade ett tjugotal internationella experter från olika specialiteter i syfte att
utvärdera det vetenskapliga underlaget för interventioner inom Övre GI
kirurgi, Nedre GI kirurgi och Anestesi. Här undersöktes till exempel
samtliga ERAS-interventioner (inom
nedre GI kirurgi 21 stycken) genom
en fullständig litteratursökning och
därefter noggrann evidensevaluering
enligt GRADE (Figur 3).
Numera har vi således bra kunskap om det vetenskapliga underlaget
bakom de olika ERAS® interventionerna. Dock kvarstår det att ta reda
på mer om hur de olika interventionerna interagerar med varandra.
Utbildning
Exempelvis har interventioner som
bedömts ha låg evidensgrad enligt
GRADE visats vara de säkraste prediktorerna för utfallet efter kirurgi
(komplikationer, överlevnad och
vårddagar). Vi behöver alltså intensifiera forskningen om effekterna av
de perioperativa behandlingskomponenterna inom kirurgin.
ERAS-databasen, en unik källa
till forskning
I ERAS-databasen ERAS® Interactive
Audit System finns nu mer än 16 000
konsekutivt registrerade patienter
efter stor kolorektal kirurgi. Över 150
perioperativa variabler per patient har
dokumenterats på respektive ERASsite av en ”oberoende” person som
själv inte är delaktig i själva vårdtillfället. Denna objektiva registrering
innefattar bland annat en 30-dagars
uppföljning av patienterna som ger
möjlighet att undersöka utfall efter
kirurgi som tidigare varit svåra att
mäta på ett evidensbaserat sätt. Vi
kan nu korrigera utfallet för olikheter
i det perioperativa förloppet. Hittills
har databasen endast i enstaka fall
använts för multicenterstudier2-4. De
flesta publikationer kommer istället
från en eller några få ERAS-kliniker
Figur 1. Graden av följsamhet till ERAS-protokollet och utfall efter stor kolorektal kirurgi. Ju
bättre följsamhet till ERAS-protokollet desto bättre utfall efter kirurgi avseende komplikationer, symptom som försenar hemgång och återinläggningar. Gustafsson et al, Archives of
surgery 2011.
Figur 2. Organisation ERAS.
ERAS-ITEMS AND EVIDENCE LEVEL
Gradings of Recommendations, Assessment,
DevelopmenT and Evaluation (GRADE) system
Figur 3. Evidensbasering av ERAS-interventioner enligt GRADE (2012).
121
Utbildning
som tillsammans använt databasen
för forskning5.
ERAS® Society tar nu ett krafttag
för att i större omfattning använda
databasen i forskning och kommer
från och med i år att erbjuda en möjlighet till forskare som är anslutna
till databasen att studera hela det
registrerade patientmaterialet. En
kommitté bestående av medlemmar från ERAS® Society men också
av oberoende granskare kommer att
ta in ansökningar för olika projekt
och sedan välja ut de bästa projek-
ten för genomförande. Här kommer
forskaren att få epidemiologisk hjälp
vid planering och design av studien
samt hjälp med statistisk bearbetning
av statistiker som kan databasen. I
och med detta grepp hoppas ERAS®
Society inte bara på fler studier baserade på data från databasen utan
också på en förbättrad kvalitet i kommande publikationer. 
Referenser
1. Dindo, D., D. Hahnloser, and P.A. Clavien,
Quality assessment in surgery: riding a lame
horse. Ann Surg, 2010. 251(4): p. 766-71.
2. Maessen, J., et al., A protocol is not
enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection.
Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31.
3.Hendry, P.O., et al., Determinants of
outcome after colorectal resection within
an enhanced recovery programme. Br J
Surg, 2009. 96(2): p. 197-205.
4.Group, t.E.C., The Impact of Enhanced
Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results
From an International Registry. Annals of
Surgery, 2015. Published Ahead of Print.
5.Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the
enhanced recovery after surgery protocol
and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg, 2011. 146(5): p. 571-7.
Inbjudan till ERAS® Implementation Program
EIP VI, 2015–2016
Utbildning och handledning för införande av ERAS® i er verksamhet
Kursen vänder sig till sjukhus där det perioperativa teamet inom kolorektal, pankreas, urologisk
kirurgi (cystektomi och nefrekomi) samt gynekologi deltar. För att ERAS® skall nå full effekt är det
nödvändigt att såväl läkare som sjuksköterska
från respektive klinik medverkar.
Programmet består av fyra seminarier det första
är ett förberedande möte med teamledare och
koordinator, de tre följande varvas med regelbunden uppföljning av ERAS® coach och med lokalt
arbete på det egna sjukhuset.
Nästa ERAS®-kurs i Sverige planeras starta i september 2015 med ett avslutande seminarium
i maj 2016, datumen är preliminära.
Seminarium 1: Seminarium 2: Seminarium 3: Seminarium 4: 2015-09-28 2015-11-18 2016-02-10 2016-05-04 Teamledare och koordinator
Hela teamet
Hela teamet/on line
Hela teamet
Varje team med upp till sex personer debiteras 150 000 SEK (exkl moms). Abonnemang av ERAS
Interactive Audit System ingår i kursavgiften. Kostnader för resor och boende ingår ej i kursavgiften.
För anmälan och frågor är ni välkomna att kontakta Kristina Wikander tel 070-783 35 08 ,
e-post: [email protected]
För mer info: www.erassociety.org
Välkommen med din anmälan!
122
Det är inte ett nytt kirurgiskt instrument,
men i vissa fall ett mer lämpligt alternativ.
• Inte alltid lämpligt att operera vid avancerad basalcellscancer.
• Enkel behandling – en kapsel dagligen.
• Utvärdera alltid – vad är bäst för patienten?
Rekommenderat
av NLT-gruppen*
SE.ERI.1503.03
(Nya Läkemedels
Terapier)
Erivedge® (vismodegib)
Indikationer: Vismodegib är indicerat för behandling av vuxna patienter med:
• Symptomatiskt, metastaserat basalcellscarcinom.
• Lokalt avancerat basalcellscarcinom som inte är lämpat för behandling med kirurgi eller strålning
Dosering: Den rekommenderade dosen Erivedge är en kapsel en gång dagligen. Beredningsform och förpackningar: Hårda kapslar à 150 mg vismodegib i burkar om 28 kapslar.Varningar och försiktighet:
Erivedge kan orsaka embryo-/fosterdöd eller allvarliga missbildningar då det ges till en gravid kvinna. Erivedge får inte användas under graviditet. Rekommenderade preventivmetoder måste användas
av både manliga och kvinnliga patienter. Patienterna får ej lämna blod eller sperma under behandlingen eller inom 24 mån efter avslutad behandling. Kontraindikationer: Överkänslighet mot aktiva
substansen eller mot något ingående hjälpämne. Kvinnor som är gravida eller ammar. Fertila kvinnor som inte följer Erivedge graviditetsförebyggande program. Samtidig administrering av Johannesört.
För mer information: www.fass.se. Produktresumé uppdaterad december 2014. (L01XX43, Rx, EF). Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se
▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
* NLT-gruppen. Rekommendation, september 2014.
http://www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Vismodegib-(Erivedge)-140905.pdf
Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se
123
Utbildning
ERAS vid kolorektalsektionen
Danderyds sjukhus
– erfarenheter från en ”early adopter”
Att implementera nya arbetssätt i en så komplex verksamhet som kirurgisk vård ställer höga krav. Man behöver
både drivande eldsjälar och stöd från både chefer och
sjukhusledning för att det ska ha en möjlighet att fungera.
Fredrik Hjern beskriver här erfarenheterna från implementering och arbete med ERAS på Danderyds Sjukhus.
K
olorektalsektionen på Danderyds sjukhus införde ett
ERAS-program för elektiv
resektionskirurgi redan 2003, när
Kehlet och medarbetare presenterade
de revolutionerande effekterna av
smärtlindring med EDA, undvikande
av morfinpreparat, snabb fysisk
mobilisering och tidigt intag av föda.
Programmet mottogs väl på kliniken
och intresset var till en början stort.
Ganska snart dämpades entusiasmen;
implementeringen var beroende av
ett fåtal dedikerade medarbetare, systematisk uppföljning saknades och
den förväntade effekten i form av förkortade vårdtider uppnåddes sällan.
Flera gånger gjordes försök att väcka
nytt liv i programmet, men även om
viljan fanns, föll programmet till slut
i dvala.
Minimalinvasiv kirurgi-nystart
Från och med 2007 introducerades
minimalinvasiv kirurgi på allvar vid
124
sektionen. Det hade en dramatisk
effekt på patienternas återhämtning
och välmående efter operationen.
Intresset för ett mer systematiskt
omhändertagande av patienterna
under hela vårdförloppet väcktes på nytt, så när det första ERAS
Implementeringsprogrammet (EIP)
annonserades i Sverige, med start
hösten 2010, nappade vi direkt. Efter
diskussion med verksamhetscheferna
för kirurgi och anestesi godkändes de
kostnader som var förknippade med
programmet och anslutning till databasen ERAS Interactive Audit System
(EIAS). Ledningen övertygades om
att denna typ av standardisering
av vårdförlopp samt kontinuerlig
registrering av följsamhet, vårdtid
och komplikationer är till nytta för
patienterna och en kritisk framgångsfaktor som sjukvårdshuvudmän och
beställare kommer att kräva av oss
i framtidens hälso- och sjukvård.
Fredrik Hjern
[email protected]
Stockholm
Därmed kunde den relativt höga initialkostnaden motiveras.
Teamarbete i centrum
Ett multidisciplinärt, kliniköverskridande team med sex–sju personer
skapades där läkare, sjuksköterskor
och undersköterskor från central
operation, uppvakningsavdelning och
de två vårdenheter som sysslade med
kolorektal kirurgi, ingick. Vi beslutade att alla patienter som genomgår
elektiv kirurgi med resektion (anastomos och/eller stomi) skulle omfattas
av vårdprogrammet. Också multisjuka patienter skulle ingå, då vi har
uppfattningen att det kanske är ännu
viktigare för just dem att erbjudas best
clinical practice även om de inte kan
dra nytta av alla interventioner i programmet (ex. målstyrd vätsketerapi
hos njursjuka, eller patientutbildning
hos dementa).
Teamet deltog under det följande
halvåret i tre seminarier, fick hjälp att
Utbildning
Figur 1. Följsamhetstrend och medianvårdtid, rektala ingrepp, Danderyds sjukhus, 2011-14. N=139. Utdrag ur EIAS.
komma i gång med registrering samt
med att utbyta erfarenheter med
andra ERAS-team. Seminarierna var
inriktade på systematiskt förbättringsarbete, införande av bästa vård
och på att få kontroll över resultatet.
Tjänsteutrymme krävs
En sjuksköterska och en undersköterska avdelades till att sköta registrering
och en sjuksköterska fick ett sektionsledaruppdrag som ERAS sjuksköterska på 20 procent av sin arbetstid.
Det multidisciplinära, kliniköverskridande teamet har sedan dess träffats
en gång per månad under terminstid.
I ERAS-sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att hålla kontakt med alla
enheter på sjukhuset som har ERASpatienter, ansvara för kontinuerlig
utbildning av ny personal, återkoppla
resultat från EAIS-registret, ha kontroll över och återkoppla följsamhet
samt att tillsammans med ERASansvarig läkare uppdatera riktlinjer
med regelbundna intervall. Hon
sköter, tillsammans med kontaktsjuksköterskan, inskrivning och information till ERAS-patienter samt ansvarar för tidig telefonuppföljning efter
utskrivning. En patientbroschyr på
20 sidor har tagits fram och uppdateras regelbundet.
Implementering – standardvårdplaner
Mycket kraft gick åt under det första
året när de drygt 20 elementen i
ERAS-programmet implementerades
på sjukhuset. Varje steg i patientens vårdförlopp kartlades och gicks
igenom. De visade sig snart att de
pre- och perioperativa delarna av
vårdprogrammet var förhållandevis
lätta att implementera till skillnad
från de postoperativa. Hur säkerställer man tidigt intag av mat och dryck,
tidig fysisk mobilisering, stimulering
av tarmfunktion, effektiv smärtlindring, illamåendeprofylax och så
vidare? För att mäta följsamheten
till de olika elementen i programmet måste också ett system skapas för
effektiv insamling av data som grund
för registrering. Efter övergång till ett
nytt journalsystem (Take Care) togs
all dokumentation av checklistor på
papper bort och ersattes av standardvårdplaner och checklistor som skapades i datajournalen. Registreringen
görs av två undersköterskor med visst
stöd av en läkare, och tar en del resurser i anspråk, circa två dagar per femveckorsperiod.
Kontinuerlig dataregistrering
Idag, snart fem år senare, rullar programmet på, fortfarande med ERASsjuksköterskan och de återkommande
teammötena som nav i verksamheten.
Över 800 patienter är registrerade
och data ger oss kontinuerlig återkoppling om följsamhet till de olika
elementen i vårdprogrammet samt
full kontroll över vårdtid och komplikationer för all planerad resektions-
kirurgi vid sektionen. Dessa data ger
oss en fantastisk grund till återkoppling och ett ständigt pågående förbättringsarbete av det som är kärnan
i verksamheten. Numer görs över
70 procent av operationerna med
minimalinvasiv intention, och även
robotkirurgi introducerades under
2014. EIAS möjliggör därmed också
att införandet av ny teknik sker under
kontrollerade former.
ERAS är fullt integrerat i den
vårdavdelning som tar hand om
kolorektala patienter och där sjuksköterskor och undersköterskor är
nyckelpersoner. ERAS är på agendan på samtliga arbetsplatsträffar,
läkarmöten, planeringsdagar. Antalet
ERAS-patienter redovisas vid varje
morgonmöte. På en anslagstavla
finns nyckeltal redovisat i diagramform. I figur 1 beskrivs följsamhet
och vårdtid för rektala ingrepp från
2011-2014. I figur 2 beskrivs utfall
för koloningrepp under samma tidsperiod. Man kan förutom en ökad
följsamhet också se att frekvensen av
totala andelen komplikationer har
varit i stort sett stabil över tid, men
att allvarliga komplikationer, reoperationer och andelen anastomosläckage
stadigt minskat och att mortaliteten
ligger på en mycket låg nivå, trots en
hög andel patienter med ASA III/IV.
Utmaningar
Vi ser problemområden att arbeta
med. En är att vårdtiderna inte mins125
Utbildning
Compliance
Pts w complications
Anastomotic leakage
Reoperations
Mortality
Readmissions
Patiens w serious
complications
Figur 2. Trend, följsamhet och komplikationer, kolonresektioner, Danderyds sjukhus 2011-14. N=536.
kat riktigt på det sätt vi hoppats på
(median fem dagar för kolonresektion) och där kan vi bli tuffare och
skriva hem patienterna så snart de
definierade utskrivningskriterierna
är uppfyllda. Det gäller då att anslutande vårdkedjor i primärvård, rehabilitering och geriatrik är länkade och
beredda att ta över. Ett problemområde är patienter som får stomier, ett
annat är smärtlindring av patienter
som opereras med minimalinvasiv
teknik, där EDA:n övergivits och
NSAID inte längre används. Vi förlägger i möjligaste mån stor resektionskirurgi till måndagar och tisdagar för att mobilisering, stomiträning
och inte minst identifiering av omedelbara komplikationer ska ske under
vardagar när resurser i form av läkarnärvaro, fysioterapi, dietist och stomisköterska finns till hands.
Forskning och utveckling
Flera forskningsprojekt är knutna till
ERAS programmet och flera i teamet
är engagerade som föreläsare och
lärare i ERAS-vård. Under senaste
året har också klinikens urologsektion
infört ERAS. Vi planerar också att
skapa en särskild ERAS-enhet inom
den kolorektala vårdavdelningen för
att ytterligare optimera vården. 
126
Omslag till den 20-sidiga patientbroschyren.
Redo för
ett nordiskt
nätverk?
Vi bemannar hela Sveriges
och Norges sjukvård!
Söker du ett nytt steg i karriären – i Sverige
eller Norge? Med mer än 20 år i branschen
är Läkarjouren ett av Sveriges mest erfarna
bemanningsföretag inom vården. I Norge har
vi bemannat sjukvården sedan 1991 via vårt
systerbolag Narco Polo.
Välkommen att besöka lakarjouren.se eller
narcopolo.no för aktuella tjänster!
lakarjouren.se/narcopolo.no
EN DEL AV LÄKARJOUREN AB
127
Utbildning
Nu har den nya specialistutbildningen börjat gälla
Utbildningskommittén i Svensk Kirurgisk Förening
har gjort ett stort arbete i beredningen av den nya
specialistutbildningen. I och med detta har man
kunnat få igenom många synpunkter i den slutgiltiga skrivningen av socialstyrelsens föreskrift för
läkares specialistutbildning. Peter Elbe och Helena
Taflin redogör här för hur den nya utbildningen är
uppbyggd.
D
en första maj 2015 började
den nya specialiststutbildningen (SOSFS 2015:5)
att gälla. Bland annat har urologi,
kärlkirurgi, plastikkirurgi och barnkirurgi blivit egna basspecialiteter.
Det gamla systemet, som regleras av
SOSFS 2008:17, kommer att finnas
kvar under en övergångsperiod. Det
innebär att den som gör sin ST enligt
det gamla systemet måste lämna in
sin specialistansökan senast 30 april
2022. Kvalitetssäkringen av utbildningen har förbättrats i den nya
utbildningen. Till exempel måste en
extern kvalitetsgranskning (i princip en SPUR-inspektion) göras var
femte år och eventuella brister måste
åtgärdas. De 20 delmålen i den gamla
utbildningen har ersatts a-, b- och
c-delmål där a-delmålen är lika för
alla specialiteter, b-delmålen är lika
för de flesta specialiteter och c-delmålen är specifika för varje specialitet.
Den gemensamma kunskapsbasen
Den största nyheten för kirurgins
del är att en gemensam kunskapsbas,
Det nya regelverket innehåller bland annat:
• skärpta krav för kvalitetsgranskningen av ST,
• nya bestämmelser för tredjelands-specialister,
• ny specialitetsindelning med sex nya specialiteter,
• ny struktur i målbeskrivningarna samt
• gemensam kunskapsbas för kirurgi, kärlkirurgi, urologi och
plastikkirurgi.
128
Peter Elbe
[email protected]
Stockholm
Helena Taflin
[email protected]
Göteborg
ibland kallad ”common trunk”, har
införts för en del närliggande specialiteter. Kirurgi kommer till exempel
att ha en gemensam kunskapsbas
med kärlkirurgi, urologi och plastik
kirurgi. Barnkirurgerna ingår formellt inte i den gemensamma kunskapsbasen men vill ändå ha samma
utbildningsprogram. Barnkirurgerna
har också haft representanter med i
den specialitetsöverskridande grupp
som tagit fram hur den gemensamma
kunskapsbasen ska se ut för kirurger. Enligt Socialstyrelsens direktiv
är målsättningen att ST-läkaren ska
kunna gå primärjour i kirurgi efter
genomgången gemensam kunskapsbas. Den gemensamma kunskapsbasen regleras av delmålen c1–c4 i nya
målbeskrivningen och dessa delmål
är alltså identiska för de specialiteter
som ingår i den kirurgiska gemensamma kunskapsbasen. Tanken är
att den gemensamma kunskapsbasen
Utbildning
ska kunna genomföras på ungefär ett
år. För att lyckas med detta krävs att
klinikerna har ett strukturerat utbildningsprogram det första året. Mycket
av tiden kommer av naturliga skäl
att behöva läggas på akutverksamhet men det är viktigt att ST-läkarna
också bereds möjlighet att få gå kurserna BKT, ATLS och akut kirurgi
som är obligatoriska kurser inom
den gemensamma kunskapsbasen.
Akut kirurgi är en helt ny kurs som
har skapats för att den nya målbeskrivningen ska kunna uppfyllas.
Det är värt att poängtera att delmålen c1–c4 alltså ska kunna uppfyllas
helt inom cirka ett år. Det betyder till
exempel att narkosrandning på IVA
och operation inte förväntas göras
under det första året för att delmål
c4 (som handlar om anestesi) ska bli
uppfyllt. Dessa placeringar får istället
lösas inom ramen för de andra delmålen. Längre fram i detta nummer
av Svensk Kirurgi kan ni läsa mer om
den nya kursen Akut kirurgi och om
hur den gemensamma kunskapsbasen
praktiskt kan utformas på en klinik.
Ny målbeskrivning
I och med att urologerna och kärlkirurgerna har blivit egna specialiteter
har också kraven i målbeskrivningen
höjts för kirurger när de gäller framför
allt gastrointestinal kirurgi. Socialstyrelsens har varit mycket lyhörda för
Nya målbeskrivningens struktur
a – gäller för alla specialiteter
b – gäller för många specialiteter
c – är specifika för varje specialitet
de synpunkter som Svensk Kirurgisk
Förening kommit med under arbetet
med den nya målbeskrivningen. Så
gott som alla förslag till förändringar
som föreningen lämnade i sitt remis�svar har kommit med i den nya målbeskrivningen.
Utbildningsboken
Nu när den nya målbeskrivningen
har publicerats finns det också ett
behov av att revidera utbildningsboken. Avsnitten som reglerar den
gemensamma kunskapsbasen, alltså
c1–c4 har redan skrivits tillsammans
med de övriga inblandade specialiteterna så att klinikerna ska kunna
börja planera för den gemensamma
kunskapsbasen så fort som möjligt.
Utbildningskommittén kommer efter
sommaren att påbörja arbetet med
att revidera utbildningsboken i sin
helhet och planerar att under hösten
skicka ut ett utkast på remiss.
Både den gamla och den nya ST–
förskriften finns tillsammans med
relevanta målbeskrivningar att ladda
ner på Svensk Kirurgisk Förenings
hemsida. 
Kursen för dig som undervisar och handleder på grund- och specialistutbildning
Lära lärarna
(Training the Trainers)
Hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter
21–22 oktober 2015
För mer information:
Practicum Clinical Skills Centre, Skånes universitetssjukhus Lund
www.practicum.info
(se under kurser – ”Lära Lärarna”)
129
Utbildning
Nu går det att söka den nya
KUB-kursen i Akut Kirurgi!
S
edan den första maj gäller Socialstyrelsens nya
specialistindelning med därtill hörande nya målbeskrivningar, SOSFS 2015:8 publicerat på
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-4-5
En av de stora förändringarna är den gemensamma
delen mellan kirurger, urologer, kärlkirurger och plastikkirurger, den s.k. common trunk eller gemensam kunskapsbas som det egentligen heter. Denna del beskrivs i
delmål C1 till C4.
Delmål C2 behandlar det som lite förenklat brukar
benämnas akut kirurgi (i förarbetena till föreskrifterna
påpekades vid något tillfälle att det egentliga
namnet borde vara akut kirurgi, urologi,
kärlkirurgi och plastikkirurgi men det
uppfattades som alltför omständligt). Delmål C2 definieras enligt
föreskrifterna att: ”den specialistkompetenta läkaren ska behärska
bedömning, diagnostik och initial
behandling av akuta kirurgiska
och urologiska sjukdomar hos
barn och vuxna”.
Delmål C2 är det enligt föreskrifterna kurskrav på. Svensk
Kirurgisk Förening har därför i brist på andra kurser i
ett unikt samarbete med Svensk Urologisk Förening,
Svensk Förening för Kärlkirurgi samt Svensk Plastikkirurgisk Förening tagit fram en ny KUB-kurs som täcker
delmål C2, för enkelhetens skull alltså benämnd Akut
Kirurgi. Delaktiga från Svensk Kirurgisk Förening har
varit bland andra Lars-Erik Hansson, Folke Hammarqvist
och Jan Holst. Fakulteten har lagt ner ett gediget arbete
i obruten mark och vi kan glädjande konstatera att de
första två kurserna ges i höst, en kurs i oktober i Stockholm och en kurs i november i Göteborg.
130
Kursinnehållet är följande:
Kursen kommer att förmedla kunskaper i diagnostik
och primär handläggning av akuta sjukdomstillstånd i
bukhålans organ, epidemiologi, klinisk diagnostik, differentialdiagnostik, beslutsfattande samt radiologisk
diagnostik. Kursens inriktning är diagnostik med fokus
på handläggning av patienter på en kirurgisk akutmottagning. Mer specifikt kommer handläggning av
appendicit, divertikulit, pankreatit, kolecystit, kolangit,
perforerat ulkus, akut gastrointestinal ischemi, ileus,
gastrointestinal blödning och den postoperativa buken
att tas upp. Kursen kommer också att belysa orsaker
till akut buk hos barn och inom gynekologi. Initial
handläggning av akuta urologiska tillstånd, brännskador, sårskador, mjukdelsinfektioner och akuta kärlkirurgiska
tillstånd ingår i kursen. Under
kursen kommer särskild vikt
att läggas på diskussioner kring
patientfall.
Kursen kan sökas redan idag
via ordinarie förfarande på
hemsidan. Kursen är obligatorisk för ST-läkare i kirurgi,
urologi, kärlkirurgi och plastikkirurgi som påbörjat sin tjänstgöring efter 2015-05-01. Även ST-läkare
under utbildning i det gamla systemet från 2008 är
välkomna att söka men vi tror att en tredje-, fjärde-,
eller femteårs-ST sannolikt redan har tillskansat sig
innehållet genom sin tjänstgöring. I föreskrifterna står
angivet att common trunk bör genomföras i början av
ST-tjänstgöringen varför KUB-kansliet till denna kurs i
praktiken kommer tillämpa omvänd antagning.
Varmt välkomna att söka KUB-kursen i Akut Kirurgi!
Utbildningskommittén
genom
Björn Frisk
Utbildning
Gemensam kunskapsbas (common trunk)
Ett exempel för urologer på Skånes Universitetssjukhus (SUS)
Med införandet av en ny ST-utbildning 2015 så har nog
många funderat på hur den kan se ut rent praktiskt,
framför allt när det gäller den gemensamma kunskapsbasen (GKB) i nya ST utbildningen för blivande kirurger,
urologer, plastikkirurger och kärlkirurger. Detta ledde till
att vi på SUS (Malmö/Lund) började fundera och diskutera densamma och försökte göra ett förslag.
V
årt verksamhetsområde är
kirurgi/urologi och vi har för
närvarande över 30 ST-läkare
där knappt hälften är blivande urologer. Vi har en sektionschef för STläkare, Tobias Axmarker, en studierektor för urologer Johan Brändstedt
samt två för kirurger, Oscar Åkesson/
Lund samt undertecknad/Malmö.
Eftersom vi har många blivande urologer med intresse av att konvertera
till nya ST 2015, var det viktigt för
oss att tidigt starta en diskussion och
planering för GKB. Vi satte oss ner
och gick igenom delmål c1-c4 och
gjorde ett förslag till hur ST urologi
skulle kunna se ut hos oss. Vi fick också
synpunkter av ST-läkare i urologi.
Hur lång GKB?
Svensk Kirurgisk Förening, och dess
utbildningskommitté, har siktat
på att GKB skulle vara cirka ett år.
Socialstyrelsen har inte givit ut några
riktlinjer om hur lång GKB ska vara.
Vi kom efter diskussioner fram
till att GKB innehållsmässigt troligen
kommer att se lite olika ut beroende
på vilken kirurgisk specialitet man
väljer. Den kan säkert också se olika
ut beroende på vilket/vilka sjukhus
man är på. Längden på GKB kommer
kanske också att skilja mellan olika
sjukhus.
Vårt förslag till GKB på SUS ser ut
som följer (tabell 1).
Laparoskopi- och bukväggsteamet
(gallor, ljumskbråck, bukväggsbråck
samt chirurgia minor) har elektiv,
främst dagkirurgisk, verksamhet i
Landskrona och tjänstgöring där ger
del av delmål c1. Akutteamet har
tre avdelningar med akutkirurgiska
patienter och del av en akutvårdsavdelning som ger del av delmål c2.
Tjänstgöring på akutmottagning på
kvällar, nätter samt helger ger resterande del av delmål c2 och delmål c3.
Vi tror också att det är bra för blivande
Ann-Cathrin Moberg
[email protected]
Malmö
urologer att tjänstgöra på nedre GI
teamet med tanke på de samarbeten
specialiteterna har och den kirurgiska
kompetens man tillägnar sig där. När
det gäller delmål c4 så kommer det
inte att vara möjligt att tjänstgöra på
IVA förrän år fyra–fem under ST på
grund av att de har många andra specialiteter som står i kö. Detta delmål
får man därför uppfylla senare i
sin ST-utbildning. Enligt vårt förslag blir GKB på SUS 18 månader
exklusive IVA, med tyngdpunkt på
akutkirurgiska patienter för blivande
urologer. 
Delmål
Tjänstgöring
Kurs
Delmål c1
Behärska kirurgisk patofysiologi, basal kirurgisk
teknik, behandling av sjd
i hud och underhud som
kan kräva kirurgisk beh.
Elektivt team; gall- och
bråckkirurgi med tillhörande
mottagning.
Ca 2–3 månader
BKT
Delmål c2
Behärska bedömning,
diagnostik och initial
behandling av akut kirurgisk och urologisk sjd.
Akutteam; avdelningar, op
samt akutmottagning.
Ca 10–12 månader
Nedre GI team;
Ca 2–4 månader
Akutkirurgi (ny kurs)
Delmål c3
Behärska initial handläggning av större och mindre
trauman.
Samma tjänstgöring som
ovan
ATLS
Delmål c4
Behärska basal smärtbeh,
kirurgisk intensivvård och
anestesieffekter.
Anestesi samt smärtmottagning (ej IVA).
Ca 1 månad
131
658.955.011_01/15_SE
Vi tillmötesgår patienters behov
genom forskning.
För att tillhandahålla
livsavgörande läkemedel.
132
AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic
151 85 Södertälje T: 08 553 260 00 astrazenecaoncology.se
Utbildning
Blir det någon ny specialistskrivning?
Peter Elbe
[email protected]
stockholm
S
vensk Kirurgisk Förenings
kompetensbevis
avskaffades
när den förra förordningen om
specialistutbildningen började gälla
(SOSFS 2008:17). Det fanns flera
orsaker till det. Dels så hade den
gamla skrivningen blivit förlegad.
Frågorna var dåligt uppdaterade och
det var många ST-läkare, examinatorer och aktiva inom föreningen
som lade ner ett stort arbete på en
examination som inte var obligatorisk. I stället var tanken att examination skulle ske i anslutning till varje
kurs. Arrangörerna av KUB kurserna
fick som krav att alla kurser inte bara
skulle ha en skriftlig examination
utan även en skrivning före eller vid
kursstart (sk förskrivning). ATLS var
en förebild när examinationerna till
kurserna skapades.
Önskemål om ny skrivning
Eftersom kompetensbeviset inte var
obligatoriskt, och flera ST-läkare och
kliniker valde att inte satsa på skrivningen, så är det många som saknar
kompetensbeviset. Förfrågningar om
att skapa en ny skrivning har kommit
från både ST-läkare och handledare.
Förra året uppvaktade professorsgruppen SKF och erbjöd sig att verka
för att skapa en ny examination.
Frågan skapade en livlig diskussion
under mötet mellan SKF:s styrelse,
verksamhetscheferna,
studierektorerna och professorerna.
Nu när det kommer ytterligare
en ny förordning som reglerar specia-
listutbildningen (SOSFS 2015:8) är
frågan: Blir det någon ny specialistskrivning?
Inga krav från SoS
Fortfarande ställer inte Socialstyrelsen några krav på slutexamination av
ST-läkare och Läkarförbundet driver
inte frågan. Detta förfarande är unikt
i ett europeiskt sammanhang. SKF
undersöker dock möjligheten att
ansluta sig till den europeiska examinationen i allmän kirurgi den (ESBQ
examination in General Surgery). De
som avlagt denna examination får
titeln Fellow of the European Board of
Surgery/GenSurg – F.E.B.S./GenSurg.
Europeisk flagg?
Den europeiska specialistexaminationen hölls första gången redan år 1996.
Sverige och de övriga nordiska
länderna valde dock
Malin Sund
[email protected]
Umeå
att stå utanför skrivningen, då många
av momenten inte var anpassade till
den typ av verksamhet som svenska
kirurger bedriver. Bland annat så
omfattar den europeiska examinationen viss ÖNH-kirurgi och ortopedi.
Nu har dock den europeiska kirurgföreningen, UEMS Section av surgery,
öppnat för möjligheten att kunna
skräddarsy examinationen efter de
olika ländernas behov. Frågan började diskuteras under UEMS mötet
i Stockholm hösten 2014 och diskussionerna fortsatte under mötet i
Berlin nu i våras. Så även om kompetensbeviset inte regleras enligt den
nya målbeskrivningen så är det möjligt att examinationen återuppstår
under europeisk flagg. 
133
Utbildning
Kärlkirurgi – en ny basspecialitet 2015
De nya förskrifterna för specialisttjänstgöring, där
kärlkirurgin är en ny basspecialitet, kommer att
innebära förändringar i utbildnings-, planeringsoch rekryteringsarbetet på många kirurgkliniker
i landet. I denna artikel får vi en bakgrund och
beskrivning av hur specialitetsutbildningen
kommer att byggas upp av Svensk Förening för
Kärlkirurgi (SSVS) och hur den samverkar med
specialistutbildningarna i kirurgi, urologi och
plastikkirurgi.
S
pecialiteten kärlkirurgi omfattar kunskaper och färdigheter
i handläggning av sjukdomar
och skador som engagerar kroppens
samtliga blodkärl utanför hjärta och
hjärna och som behandlas med kirurgiska metoder. Specialiteten omfattar
både vuxna och barn. Det är centralt
Socialstyrelsen styr med:
• Föreskrifter och allmänna råd
om läkarnas specialiseringstjänstgöring.
• Prövning och utfärdande av
specialistkompetensbevis.
Vårdgivaren
Vårdgivaren ansvarar för att
det finns förutsättningar för
att genomföra ST av hög och
jämn kvalitet.
Läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST)
Socialstyrelsen stödjer med:
• Kursämnen som utbildningsstöd
• Utbildningsmaterial för ST, t ex
webbutbildning.
• Upphandling av vissa kurser för STläkare.
Fig 1. Läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST), http://www.socialstyrelsen.se/lakarnas-st
134
Jan Holst
[email protected]
Malmö
Carl Magnus Wahlgren
[email protected]
Stockholm
att läkaren har färdigheter i öppenoch endovaskulär operationsteknik.
Ämnesområdet kärlkirurgi
Det har skett en kontinuerlig och
snabb utveckling av ämnesområdet
kärlkirurgi. Kärlkirurgi blev 2008 en
grenspecialitet till kirurgi och i Social
styrelsens rapport 2012 föreslogs
kärlkirurgi bli en egen basspecialitet
2015. Den 1 maj 2015 träder nu
nya föreskrifter (SOSFS 2015:8) för
läkarnas specialiseringstjänstgöring i
kraft. Detta är en välkommen reform
som gynnar såväl patienterna som
sjukvården, samt en viktig harmonisering till omvärlden där kärlkirurgi
i de flesta länder sedan länge varit
en egen specialitet. Detta innebär
att läkare kan påbörja sin utbildning
inom kärlkirurgi direkt efter erhållen
läkarlegitimation. Övergångsregler
gör det möjligt för läkare som redan
påbörjat sin ST att fullfölja denna
utifrån det gamla regelverket (SOSFS
2008:17) fram till den 30 april 2022.
Det går också att ansöka enligt den
nya föreskriften även om man påbörSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
Utbildning
jat sin ST före den 1 maj 2015. För
att kunna göra det måste samtliga
krav i den nya målbeskrivningen för
specialiteten vara uppfyllda.
Kärlkirurgisk utbildning
Specialiseringstjänstgöring i kärlkirurgi kan således påbörjas omedelbart
efter erhållen läkarlegitimation, men
även efter, eller integrerat med, specialiseringstjänstgöringen i kirurgi,
plastikkirurgi eller urologi. Utbildningen är strikt målstyrd. Kompetenskraven för de individuella målen
är dock satta så att det är rimligt att
kunna ansöka om specialistbevis efter
cirka fem år. För en ST-läkare, som
börjar sin kärlkirurgiska utbildning
direkt efter erhållen legitimation,
inleds utbildningen med ett kirurgiskt basutbildningsår som är gemensamt för blivande kirurger, urologer
och plastikkirurger. Utbildning och
träning i basal kirurgisk teknik är här
essentiellt.
Träningen i initial handläggning
av akuta kärlkirurgiska sjukdomar
bör påbörjas tidigt under specialistutbildning och fortgå under hela
utbildningen med utveckling mot
självständig operativ öppen och endovaskulär behandling samt eftervård av
dessa tillstånd. Detta för att möjliggöra för ST-läkaren att delta i akut
kärlkirurgisk jourverksamhet under
den resterande utbildningen. Sido
utbildningar under den vidare kärlkirurgiska specialistutbildningen skall
erbjudas så att delmålen uppfylls.
Behovet av dessa sidoutbildningar
styrs mycket av det arbetssätt som
finns på den kärlkirurgiska enheten
där utbildningen bedrivs. Om verksamheten är väl integrerad och multidisciplinär minskar behovet av sido
utbildning. Om utbildningsenheten
saknar verksamhet som krävs för att
uppfylla delmålen skall tjänstgöring
på annan lämplig enhet erbjudas.
För specialistkompetens i kärl
kirurgi krävs specifika kunskaper
inom kompetensområdena:
•Trauma och blödningskontroll
innefattande initial handläggning av trauma samt öppen- och
endovaskulär kirurgisk kontroll av
större blödning
• Ocklusiv artärsjukdom i övre
och nedre extremiteter inklusive
Fig 2. Kirurgi för aortaaneurysm med reimplantation av visceralkärl.
diabetesfoten men även aorta och
visceralkärl
• Aneurysm som engagerar thorakaloch bukaorta och visceralartärer
samt aortadissektioner.
•Karotissjukdomar och kärlrelaterade sjukdomar i thoraxaperturen.
• Venös insufficiens inom det ytliga
och djupa vensystemet.
• Accesskirurgi innefattande centralvenös infart och permanent access
för hemodialys.
•Bild och funktionsmedicin innefattande konventionell kateterledd
angiografi för diagnostik och
behandling av kärlkirurgiska tillstånd samt ultraljudsundersökning
av kärl.
• För verksamheten relevanta kunskaper inom såväl vaskulär medicin som strålskydd.
Kurser
För det kirurgiska basutbildningsåret
kommer kurser avseende akut trauma
och grundläggande kirurgisk teknisk
träning att genomföras. En kurs i
akut kirurgi utvecklas tillsammans
med föreningarna för kirurgi, plastikkirurgi och urologi. Den tidigare specialistutbildningen i kärlkirurgi innehöll sex obligatoriska SK-kurser som
var specialdesignade för att uppnå de
utbildningsmål som var definierade
i målbeskrivningen och utbildningsboken. Dessa kurser kvarstår i nuläget men kommer att modifieras. En
ny rent praktisk kurs avseende både
öppen och endovaskulär kärlkirurgi
är under planering. Det kommer
också att krävas en framtida kärlkirur
gisk bakjoursskola.
135
Utbildning
Ett fortsatt nära samarbete med
moderföreningen, Svensk Kirurgisk
Förening (SKF), sker när det gäller
kärlkirurgisk utbildning inom den
kirurgiska specialitetsutbildningen
både i form av KUB-kurser och
bakjoursskola men även för SPURinspektioner av kirurgisk och kärlkirurgisk utbildning i landet.
Mentorskapsprogram
För att stimulera och öka intresset
för kärlkirurgi redan på ett tidigt stadium kommer Svensk Förening för
Kärlkirurgi (SSVS) att under hösten
2015 starta ett mentorskapsprogram
som riktar sig till läkare under allmäntjänstgöring och i början av sin
specialitetsutbildning. Detta program
syftar till att:
•Skapa intresse för kärlkirurgi.
•Ge vägledning om utbildning och
karriär inom kärlkirurgi.
•Stödja personlig och professionell
utveckling både för adept och
mentor.
Kirurgisk utbildning i praktiken.
Fortsatt utveckling av kärlkirurgin
Svensk kärlkirurgi går in i en ny
spännande fas med tillkomst av
kärlkirurgi som basspecialitet. Detta
kommer att ställa nya krav på vårt
utbildningssystem och något som
SSVS jobbar intensivt med. Nya
kurser för att uppnå målbeskrivningarna för specifika kärlkirurgiska kompetenområden utvecklas. En fortsatt
god samverkan med SKF och ingående delföreningar är viktigt för att
skapa en högkvalitativ kärlkirurgisk
utbildning. 
Rullad
®
TachoSil
TAC/15-01-05
(Humant fibrinogen/trombin)
För lapraskopisk kirurgi,
troakar ≥10 mm
Färdig att använda: inga
förberedelser krävs1
Dubbelverkande: hemostas
& vävnadsförslutning
1. SmPc
136
TachoSil® (humant fibrinogen och trombin) ATC-kod: B02BC30. Rx. Indikation: TachoSil
är indicerat som tilläggsbehandling vid kirurgi för att befrämja hemostas och vävnadsförslutning samt för suturstöd vid vaskulär kirurgi då kirurgisk standardteknik är otillSVENSK KIRURGI
73 • NR
3 • 2015
räcklig. Kontraindikationer: Överkänslighet
mot• VOLYM
de aktiva
substanserna
eller mot något
hjälpämne. Varningar och försiktighet: Får ej användas intravaskulärt. För ytterligare
information se fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 2014-09-25.
Bakjoursfallet – del 1
Nytt bakjoursfall
Akut buk
CT buk ger ofta god vägledning vid handläggning
av akuta bukåkommor. Ibland ger det ingen tydling
diagnos och operativ exploration blir nödvändigt.
Detta fall illustrerar ett ovanligt fynd vid exploration.
M
an född -69 som inte talar svenska inkommer
till akutmottagningen med kraftiga buksmärtor, tympanistisk i buken, lätt klingande
tarmljud och kräkningar. Han har vid undersökning ett
litet tvärsnitt vid naveln (navelbråcks opererad?). CT
visar lätt vidgade tunntarmar med kaliberväxling distalat
(bild 1 och 2).
Kraftiga smärtor
Han är kraftigt smärtpåverkad och kräver mycket
morfin intravenöst utan att bli smärtstillad. Patienten
Bild 1. Lätt vida tunntarmar.
Ann-Cathrin Moberg
[email protected]
Malmö
går därför till akut diagnostisk laparoskopi på misstanke
bridileus. Vid laparoskopin fann man en väldigt ”liten
bukhåla” utan tunntarmar. Laparotomi utföres och
inga tunntarmar, förutom cirka 20 cm av distala ileum,
kunde visualiseras. Högercolon och cekalpolen men inte
sigmoideum kunde inspekteras. I övre delen av buken
ses ett slags kapsel med största delen invid och nedom
levern som sedan sträcker sig åt vänster och smalnar av.
Vad tror ni att detta är?
Svaret hittar du på sidan 163.
Bild 2. Kaliberväxling.
137
Kurs i funktionellt ledarskap
för bakjourer i kirurgi
Svensk Kirurgisk Förening och Psykologpartners bjuder in till kurs i funktionellt ledarskap för
bakjourer i kirurgi. Kursen är ett delmoment i Bakjoursskolan och vänder sig till blivande såväl
som verksamma bakjourer.
Målet med kursen är att ge den enskilde kirurgen kunskaper, verktyg och insikter om bakjoursrollens beteendevetenskapliga funktioner.
Tid och plats
Kursen sker i internatform 2 + 2 + 1 dagar:
12–13 november 2015, Stockholm
10–11 december 2015, Stockholm
15 januari 2016, Stockholm
Första kurstillfället innehåller moment kring ledarskap, inlärningsteori och den egna rollen.
Andra tillfället belyser självkännedom, krishantering och kommunikationsfärdigheter.
Den avslutande tredje dagen används för återkoppling och redovisning av hemuppgifter.
Kursansvarig
För Svensk Kirurgisk Förening: Ann-Cathrin Moberg Hägvall.
Deltagare
Antalet deltagare är max 18. En grupp seniora kirurger med lång bakjourserfarenhet deltar
i kursen som mentorer.
Anmälan
Anmälan för deltagande i kursen sker via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida
www.svenskkirurgi.se under fliken ”Utbildning/bakjoursutbildning”.
Kontakt
Sekr Barbara Dürr, [email protected], telefon 08-440 02 30
Ann-Cathrin Moberg Hägvall, [email protected]
Kostnad
Kursavgift 14.500 kr exkl. moms. Kost- och logikostnad tillkommer.
Kostnaderna kan eventuellt förändras något beroende på bl.a. deltagarantalet.
138
Anna-Greta Crafoords pris för bästa avhandling 2014 gick till
Daniel Ansari, avdelningen för kirurgi, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund
Avhandlingen: Pancreatic cancer – early detection, prognostic factors, and treatment
Motivering
Pankreascancer har mycket dålig prognos, drabbar företrädesvis
äldre och är redan den fjärde dödsorsaken i cancer. Daniel visar
i sin avhandling att högupplöst masspektrometri (proteinanalys;
proteomik) kan förbättra möjligheterna till tidig diagnos, vilket
ökar chansen till bättre behandling, inklusive tidigare kirurgi. Med
hjälp av avancerad datorteknik (sk artificiella neurala nätverk)
visar Daniel att det individuella sjukdomsförloppet kan förutses
och handläggningen förbättras. Genom att denna högspecialiserade kirurgi centreras, förbättras resultaten avsevärt.
Daniel beskriver vidare en cancerspecifik markör, mucin 4, som
uttrycks i såväl primärtumör som metastatisk sjukdom. Lovande
experiment visar att uttrycket av mucin 4 kan nedregleras epigenetiskt, varefter tumörcellerna blir mera känsliga för kemoterapi.
Förhoppningsvis står vi inför ett genombrott i behandlingen av
pankreascancer.
Priset överlämnades av Ebba Fischer, ordförande för Crafoordska
stiftelsen, vid Läkaresällskapet i Lunds medlemsmöte på Locus
Medicus Lundensis den 23 april då också pristagaren berättade
om sin forskning.
Svensk Kirurgisk Förenings Bakjoursutbildning
Bakjourskurs i
Kärlkirurgi och Trauma
11–13 november, 2015
Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Innehåll
Damage control strategi vid trauma och akut kärlkirurgi. Kärlskador i buk, bäcken, hals och extremiteter.
Akut tarm och extremitetsischemi. Akuta tillstånd i aorta. Praktiska övningar på gris med packning, sutur
av ven och artärskada, samt shuntning. Handläggning av lever, mjält och hjärt-skador tränas också på gris.
Brännskador. Thoraxtrauma. Bäckenfrakturer. Neurotrauma.
Anmälan sker via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida www.svenskkirurgi.se under fliken
”Utbildning/bakjoursutbildning”.
Mer information kan du få genom att mejla till: [email protected] eller
[email protected]
Välkommen med din anmälan och till Uppsala!
139
Mötesrapport
UEMS Section of Surgery
Berlin 27–28 mars
UEMS Section of Surgery höll sitt vårmöte 2015 på
InterCityHotel Berlin Hauptbahnhof i Berlin. Svensk
Kirurgisk Förening representerades av internationella
sekreteraren Malin Sund, KIRUBs ordförande Ebba Kihlstedt och Oliver Gimm som är ny ordförande för Division
of Endocrine Surgery inom kirurgsektionen i UEMS.
Malin Sund
[email protected]
Umeå
D
et har varit ett uttalat önskemål att även yngre representanter ska delta vid möten då
man diskuterar flera frågor relaterade
till specialistutbildning inom kirurgi.
Här ser man dock att Sverige ligger i
framkant och de övriga 28 medlemsländerna har haft svårt att leva upp
till denna ambition. Förhoppningsvis
kan detta förbättras framöver.
Symposium om ackreditering
Traditionen har varit att hålla ett
symposium om ett angeläget tema
dagen innan sektionsmötet. Denna
gång var temat Surgical Training
and accreditation in Germany and in
Europe. Under symposiet beskrevs
bakgrund och struktur av EBSQ
(European Board of Surgical Qualification) examinationerna. Samarbetet mellan UEMS och de nationella
läkarförbunden diskuterades, liksom
arbetet inom EACCME (The European Accreditation Council for Continuing Medical Education) och ackreditering. Sammantaget kan man
säga att de olika ländernas varierande
140
utbildningsstrukturer, -tider och krav
på examination både avseende hur
man erhåller specialitetsbevis samt
behoven på ackreditering medför
stora utmaningar vad gäller en eventuell harmonisering av specialistutbildningarna inom Europa. Samtidigt finns det stort behov för detta
med tanke på den ökande rörligheten
inom Europa, samt migrationen av
läkare och annan sjukvårdspersonal
till Europa. Man diskuterade hur
det skulle kunna gå att integrera
ESBQ med de nationella kraven för
specialistutbildning inom kirurgi.
Detta medför stora utmaningar
och en rädsla för att en harmonisering skulle medföra en sänkning av
kraven till minsta gemensamma nivå
vilket skulle kunna medföra försämrade kliniska färdigheter. Det finns i
flera länder också en invecklad juridisk struktur vilket skulle medföra
problem avseende integrationen av
ESBQ och specialistskrivningar.
Ett svenskt perspektiv
Sverige sticker ut i detta sammanhang med mycket lågt satta obligatoriska krav på genomförda operationer
samt formell examination. Vi är ett av
mycket få länder utan specialistskrivning inom UEMS! Det väcker också
stark förundran i UEMS sammanhang att det är den som utbildar som
också skriver på ansökan om specialistbevis (m.a.o. verksamhetschef och
handledare vid den utbildande kliniken). Sverige kommer att initiera ett
arbete för att på sikt kunna erbjuda
kompetensbevis/ESBQ för allmänkirurgi för svenska kirurger. Denna
Mötesrapport
ESBQ examination har modifierats i
struktur så att nationella särdrag kan
tas i beaktande.
Section of surgerys möte
Mötet inleddes med en presentation
av värdnationen där man belyste olika
aspekter av det tyska sjukvårdssystemet. Vi fick höra om tyska kirurgföreningens historia samt sjukvårdsystemet i Tyskland. Strukturen består av
en i princip helt tudelad verksamhet
mellan öppenvård och slutenvård. De
i öppenvård verksamma kollegorna
är entreprenörer, och inom kirurgin
består det framför allt av mottagningar med kirurgia minor, endoskopister, proktologer och bråckkirurger. Den största andelen av kirurger
arbetar dock inom slutenvården, och
av sjukhusen är en tredjedel offentliga, en tredjedel drivna av stiftelser/
kyrkor och en tredjedel privata. Det
finns en överkapacitet av sjukvård
och man är i ett läge där sjukhusen
tävlar med varandra om patienter.
Detta har lett till extrem god tillgänglighet – det finns till exempel ingen
som väntar mer än två månader på
en operation oavsett orsak. Samtidigt
har alla vårdgivare inte resultat i jämförbar nivå och tyskar utnyttjar sjukvården betydligt mer än medborgare
i andra jämförbara stater. Detta illustrerar igen det knepiga sambandet
med tillgång och utbud inom sjukvården. Tyskland kommer at drabbas
av en stor brist på sjukvårdspersonal
närmaste åren och detta drabbar i
synnerhet operativa specialiteter. Det
har varit svårt att rekrytera yngre kollegor till kirurgi i och med att arbetsbelastningen upplevs som tung och
svår att kombinera med övriga delar
av ett gott liv. Detta medför att man
funderar på att förflytta en del av
traditionella läkaruppgifter till andra
yrkeskategorier som bl.a. sjuksköterskor. Detta är ju en utveckling som vi
också ser i Sverige.
Flera nya ackrediteringar
De tio olika divisionerna inom Section of Surgery redovisade resultat
från de senaste ackrediteringarna och
man kan se att antal anmälda och
ackrediterade håller jämn takt. Av
de ackrediterade utgör kollegor från
icke-UEMS länder en tämligen stor
andel. Det har startats upp ett antal
nya arbetsgrupper (working groups)
bland annat kirurgisk endoskopi,
minimalinvasiv-, bariatrisk och metabol- samt akutkirurgi. Arbetsgrupperna jobbar för ackrediteringar
av dessa fält och kan på sikt bli nya
divisioner. Svenska deltagare till dessa
kommer att föreslås. Under mötet
blev arbetsgruppen för esofagus/ventrikel uppgraderad till division och i
denna arbetsgrupp har flera svenska
kollegor jobbat aktivt med en första
ackreditering planerad att hållas i
Stockholm.
Brandenburger Tor i kvällssken.
141
Mötesrapport
Akutkirurgiska dagarna
Nyligen hölls de första Akutkirurgiska dagarna i Stockholm.
Mötet lockade kirurger och omvårdnadspersonal från hela
landet. Ämnesföreläsningar varvades med intensiva diskus
sioner om akutkirurgins framtid. Behovet att fortsätta
samtalen var stort och ett nätverk bildades, med mål att
bilda en ny delförening för akutkirurgi.
Akutkirurgins potential
Vem ska vara framtidens bakjour och
hur ska man utbilda nästa generation
akutkirurger? I takt med ökad subspecialisering och nivåstrukturering,
där den högspecialiserade kirurgin
centraliseras och baskirurgin avlövas
vid universitetssjukhusen har detta
blivit en högaktuell fråga. Akutkirurgin kan möjligen här erbjuda en lösning. Akuten och de kirurgiska akutvårdsavdelningarna innebär många
utmärkta utbildningstillfällen. Men
organisationen skiftar över landet
och det har hittills inte funnits någon
samordning kring dessa frågor.
– Akutverksamheten är en plats
för lärande på alla nivåer – för kandidater, AT- och ST-läkare, samt färdiga
specialister, i träning mot bakjourskompetens. Det är också en plats där
vi kan utveckla forskning och nätverk mellan specialiteter, säger Folke
Hammarqvist, en av initiativtagarna
till Akutkirurgiska dagarna på Karolinska sjukhuset Huddinge.
Idag finns 57 akutsjukhus, varav
en del nedläggningshotade, samtidigt som trycket på akutmottagningarna ökar. Av alla slutenvårdstillfällen utgörs mer än två tredjedelar av
akuta inläggningar. Det är alltså en
verksamhet med stora patientflöden
som drar omfattande resurser. Av
142
de patienter som i sin tur slussas till
kirurgdisken läggs en femtedel in och
ännu färre blir i slutändan föremål
för operation eller annan kirurgisk
åtgärd.
– Det är kostnadsdrivande med
jourlinjer, röntgen, operationer, läkemedel och vårdplatser. Initialt innebär det här höga kostnader. Uppstår
dessutom komplikationer, skjuter
kostnaderna dramatiskt i höjden, inte
bara i pengar räknat utan också vad
gäller mänskligt lidande. Så vi måste
jobba smart och göra rätt från början,
fortsätter Hammarqvist.
Organisation
Hur man kan organisera den akutkirurgiska verksamheten och dess
avgränsning mot andra specialiteter,
var en av huvudfrågorna under mötet
i Huddinge. Akutsjukvård har helt
nyligen blivit en egen basspecialitet.
Få av de sjukhus som var representerade vid mötet har idag eget akutläkarsystem och hos dem som har, var
erfarenheterna blandade. I Helsingborg har man sett sig tvungen att återföra ansvaret över akuten till kirurgen
och på S:t Göran finns hela tiden en
kirurg, eller flödesläkare, närvarande
på golvet för att man inte ska tappa
tempo på akuten och för att se till att
rätt beslut fattas. Många kirurger ser
Mathilda Tivenius
[email protected]
Stockholm
dock systemet med akutläkare som
en möjlighet att i större utsträckning
koncentrera sig på den egna specialitets kärnverksamhet, nämligen operation.
Med hjälp av olika mentometerfrågor som utgångspunkt för diskussionerna fick man en snabb överblick
av verksamheten på de olika kirurgklinikerna. De flesta deltagarna kom
från kliniker med en separat akutkirurgisk sektion med fast bemanning.
På andra sjukhus sköts den dagliga
verksamheten av kolleger från andra
subspecialiteter som Övre GI eller
Kolorektal som veckovis roterar in,
ibland tillsammans med en eller några
fasta akutkirurger. På de mindre sjukhusen finns vanligtvis ingen separat
akutsektion utan alla kirurger delar
på uppdraget.
Vad är akutkirurgi?
Mentometersvaren visade att definitionen på akutkirurgi skiljer sig
mellan olika sjukhus, eller åtminstone vad den akutkirurgiska sektionen ägnar sig åt. Gränsdragningen
mot andra subspecialiteter kan vara
otydlig. På frågan vem det är på kliniken som gör de akuta gallorna som
kompliceras av choledochuskonkrement, svarade de flesta att man kallar
in kolleger från Övre GI eller endoSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
Mötesrapport
skopienheten, medan en fjärdedel
av deltagarna kom från sjukhus där
akutsektionen löser problemet själv.
– Våra specialister har ambitionen
att få patienten stenfri på bordet och
flera av oss gör det transcystiskt. Det
är viktigt för kompetensutvecklingen
och för att putsa på sin jourkompetens att man lär sig ERCP, menar
Stefan Santén från kirurgkliniken i
Malmö/Lund.
Även när det gäller den akuta
tarmkirurgin skiftar det en hel del
över landet. De flesta svarade här att
man samarbetar med kolleger från
Nedre GI-sektionen, men vem som
faktiskt opererar varierar från fall
till fall beroende på den individuella
kompetensen. I Malmö tycks den
vara hög och där sade man sig dra
gränsen vid carcinomatos där det kan
bli aktuellt med HIPEC-behandling.
På andra ställen lägger man upp en
avlastande stomi i det akuta skedet
eller tillkallar en kolorektalkirurg.
Framtidens bakjourer
Att akutkirurgi skulle kunna vara en
attraktiv subspecialitet vittnade flera
yngre läkare som deltog i mötet. En
förutsättning är att man får möjlighet att upprätthålla och utveckla sin
kirurgiska kompetens och då krävs en
garanterad och tillräcklig operationsvolym. För att nå dit behövs kanske ett
visst nytänkande: att man inför kombinations- eller rotationstjänster med
andra sektioner, låter akutkirurgerna
Uppmärksam åhörarskara.
– Inspirerande diskussion, tycker Maria Wikström (till vä), Örebro. – Vi behöver utforma en
plan för hur akutkirurgin ska vidareutvecklas, något liknande det som kolorektalarna gjort
på sitt område, säger Maria Cornelius, Helsingborg.
även ansvara för viss benign elektiv
kirurgi exempelvis bukväggsbråck,
skapar en 2.0-version av den gamla
allmänkirurgen för att säkra bakjourerna men lyfter ut cancerkirurgin, en
modern intestinalkirurg. Förslagen
var många och önskan att själv definiera vad man anser att akutkirurgin
ska ägna sig åt var påtaglig. Det efterfrågades också en utveckling av kvalitetsmått för att registrera och mäta
vad som görs samt gemensamma
riktlinjer. Diskussionerna ledde till
att man efterlyste en egen plattform
för att driva dessa frågor och som ett
första led bildades ett nätverk med
ambitionen att senare skapa en egen
delförening inom Svensk Kirurgisk
Förening. Nätverket kommer att träffas på försommaren och hoppas på
vidare samtal på Kirurgveckan.
Föredrag
Appendicit
Under dagarna hölls också en rad
ämnesföreläsningar. Roland Andersson från Ryhov berättade om den
avslutade STRAPP-score-studien på
appendicit. Det är känt att många
appendiciter spontanläker, medan
perforationer är relativt sällsynta,
ofta inträffar tidigt i förloppet redan
innan patienten kommer till sjukhus
och sällan går att undvika. Det nya
diagnostiska verktyget, AIR-score,
som testades i studien och sedan validerats i utländska studier är tänkt
som en hjälp i den kliniska vardagen.
– De som inte har förhöjda leukocyter, hög andel neutrofiler eller
feber och avklingande symtom, men
"appendicit" på röntgen behöver inte
opereras. Man ska gå efter kliniken
och inflammationstecken med dynamik i prover, säger Andersson. Röntgen ska inte användas som screening
vid oklar buksmärta och inte heller
för att verifiera klinisk uppenbar
diagnos, tycker han och framhåller att
man i Ryhov halverat sina negativa
appendektomier trots att man bara
använder bilddiagnostik i en femtedel av fallen.
143
Mötesrapport
Bedside diagnostik
Professor Åke Andrén-Sandberg var
delvis inne på samma tema i sin föreläsning Back to bedside. En klinisk
bedömning av akuta buksjukdomar,
byggd på upprepad undersökning
med god anamnes och status ger rätt
diagnos i 90 procent av fallen. Med
ökad tillgång till labanalyser och
bättre röntgenundersökningar har
tyngdpunkten delvis förskjutits mot
mer handfasta data. Siffror, röntgenbilder och labresultat betvivlas inte,
ger remisser tyngd och doktorn som
beställer undersökningar framstår
som handlingskraftig i patientens och
personalens ögon. Men den medicintekniska utvecklingen reser samtidigt
nya frågor kring klinisk relevans, ökad
resursåtgång och kan skapa onödig
oro kring sidofynd som ibland dock
kan vara direkt livräddande fynd. Har
vi blivit teknologiska jättar, men lilleputtar när det gäller kliniska och
etiska bedömningar, frågade sig dr
Andrén-Sandberg och manar till mer
eftertanke.
Risker med radiologi
Röntgen i sig kan ha biverkningar.
Radiologerna Bertil Leidner och
professor Peter Aspelin berättade
om strålningsdoser i samband med
datortomografier och kontrastinducerad njurskada. Det senare en skada
på njurarna med topp efter fem–sju
dagar och där man ser en fullständig
regress hos tidigare friska patienter,
medan skadan kan bli permanent hos
tidigare njursjuka och diabetiker.
Divertikulit
En av de vanligaste akutinflammatoriska tillstånden belystes av dr Abbas
Chabok som bland annat informerade
om resultaten från AVOD-studien på
divertikulit. Tvärtemot amerikanska
och europeiska riktlinjer visade man
i Västeråsstudien att okomplicerade
divertikuliter mycket väl kan behandlas konservativt utan antibiotika. Det
leder inte till mer komplikationer i
form av perforationer, abscesser, akutoperation, recidiv eller smärta. Och
samtidigt minskar överutnyttjandet
av antibiotika och därmed risken för
resistensutveckling.
Endoskopi
Hur långt kommer man med endoskopi inom akutkirurgi var nästa fråga.
144
– Akutkirurgisk utbildning, kvalitet och
patientsäker förbättras av tidig kirurgisk
specialistbedömning och flödestänkande.
Kirurger och akutläkare tillsammans kan nå
ett bättre resultat än vad som finns idag,
säger Jonas Leo, Capio S:t Görans sjukhus.
– Jag tycker att det här mötet är ett bra
initiaiv. Vi behöver bilda en delförening för
akutkirurgi och skapa gemensamma rekommendationer, säger Jan Wisinger, Västerås.
Ja, enligt dr Fredrik Swahn mycket
långt och det är en väg som alltid kan
prövas före kirurgi. Skopin är en minimalinvasiv metod, ger lägre inflammatoriskt pådrag jämfört med laparotomi,
snabbare återhämtning och kan göras
på mycket sköra patienter med hög
ASA-klassifiering. Han visade bland
annat fina videobilder på hur OTSC,
Over the scope clips, kan användas vid
perforerade ulcus där man med en krokodilkäftsliknande twin grasp tar ett
rejält fullväggsgrepp från vardera sida
av kanten och sedan fäster clipset över.
och innebär omfattande lidande för
patienten. Polypropylennät som läggs
onlay för profylax har tidigare prövats
i studier och visat klart minskad frekvens ärrbråck, men kan också ge problem med serom, kroniska smärtor
och vid eventuella framtida operationer. Dr Gabriel Sandblom Karolinska, medarrangör till Akutkirurgiska
dagarna, bjöd nu in till en ny studie
där man istället tänkt använda ett
resorberbart nät som profylax. Nätet
är helt upplöst efter sex–tolv månader
och då återstår egentligen bara ärrvävnad. Det blir en dubbelblindad studie
där patienter med minst två riskfaktorer för ärrbråck inkluderas, operationerna kan vara akuta eller elektiva
med snitt på över tio centimeter. För
de kliniker som vill delta finns fortfarande möjligheter att ansluta sig.
Aortaaneurysm
Dr Rebecka Hultgren Karolinska
uppdaterade oss sedan på ett spektrum av akuta kärlkatastrofer. Vid
rupturerade bukaortaaneurysm gäller
begreppet "stabilt instabilt", försiktighet med transfusion, hålla systoliskt
tryck över 70, och låta vakenhetsgraden avgöra handläggningen. Det
finns alltid tid för en datortomografi
och det gör stor skillnad för beslut
om EVAR eller öppen kirurgi. Hittills
har man inte sett några avgörande
skillnader i utfall mellan det båda teknikerna, men nu börjar EVAR också
göras i lokalanasti, vilket kan komma
att tala mer tydligt till dess fördel.
Ärrbråck
Nästa ämne var bukväggsbråck som
är en besvärlig komplikation till
kirurgi, inte minst vid akuta operationer. De är kostsamma för sjukvården
Trauma-blödning
Avslutningsvis höll dr Louis Riddez
en fullmatad föreläsning om blödningskontroll och hemostatika. De
åtgärdbara letala skadorna i traumasammanhang utgörs framför allt av
blödningar och det gäller att stoppa
dem så fort som möjligt. Primär
kirurgi med packning, damage
control-konceptet, har ihop med
masstransfusion-protokollet
med
infusion av erytrocyter, plasma och
trombocyter tidigt, i relationen 2:1:1,
lett till att betydligt fler traumapatien
ter klarar sig idag. 
Vad händer
efter kniven?
Åtskilliga aspekter måste hanteras vid eftervården
av opererade patienter. Men vem frågar hur ofta
patienterna behöver gå på toaletten? Eller om
magen klarar av en fullgod kost?
Exokrin pankreasinsufficiens, EPI, drabbar många patienter efter pankreas- och gastrokirurgi. Brist på matsmältningsenzymer kan påverka
livet drastiskt, och leda till såväl svåra diarréer som risk för näringsbrist.
Samtidigt visar studier att underbehandling är vanligt1, 2.
Tillskott av Creon® (pankreatin), tillsammans med en
strukturerad uppföljningsplan ökar patienternas
livskvalitet och näringsupptag.
Behandla för att normalisera
matsmältningen. Din insats gör skillnad.
• För att undvika risken för malnutrition
vid EPI krävs ofta högre doser än de
som generellt används i Sverige idag3.
• En startdos på 40 000 – 50 000 per
måltid och hälften vid mellanmål
rekommenderas i nyare publikationer1.
• Uppföljningen är mycket viktig för att se
till att patienten tar Creon® på rätt sätt
– tillsammans med maten och vid varje
måltid – samt äter tillräckliga doser.
Referenser:
1. Domínguez-Muñoz J. E. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12–16.
2. Sikkens E.C.M et al. J Gastrointest Surg. Aug 2012; 16(8):1487-92.
SECRE 150005
circuscom.se
3. Socialstyrelsens förskrivningsregister
Creon® (F, OTC. uppdaterad SPC 2014-08-18). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens
med malabsorption. ATC kod A9A1.
Verksamma beståndsdelar: Creon® 10 000: pankreatin 150 mg (motsvarande Eur Ph enheter: lipas 10 000, amylas
8 000 och proteas 600). Creon® 25 000: pankreatin 300 mg (motsvarande Eur Ph enheter: lipas 25 000, amylas 18 000,
proteas 1 000). Creon® 40 000: pankreatin 400 mg (motsvarande Eur Ph enheter: lipas 40 000, amylas 25 000, proteas
1 600). För priser och övrig information se www.fass.se.
Abbott Scandinavia AB | Box 1498, 171 29 Solna
Tel 08-546 567 00 | www.abbott.se
145
Mötesrapport
Skära i Skövde
Rapport från KIRUB-dagarna 2015
”Ju större snitt desto större kirurg” lär en kirurg ha sagt för
länge sedan. En hel sal unga kirurger brast i skratt när Tord
Gustafsson, förste viceordförande i Skövdes kommunfullmäktige, med dessa ord välkomnade deltagarna på KIRUBdagarnas bankett 2015. Sjuttiotre ST-kirurger från Sverige
och en litauisk ST-kirurg hade samlats till årets KIRUB-dagar
som arrangerades i Skövde 6–8 maj med Skaraborgs kirurgklinik som värd. Årets tema var laparoskopisk kirurgi och i
programmet ingick såväl föreläsningar som praktiska workshops. Maria Hjertberg, ST-läkare vid Kirurgiska kliniken i
Norrköping, rapporterar från årets KIRUB-dagar.
I
stället för en kniv får man oftare
ett laparoskopisk instrument i
handen i början på sin kirurgiska karriär. På trettio år har den
laparoskopiska kirurgin vuxit och
blivit vedertagen operationsteknik
för många av de vanligaste kirurgiska
ingreppen. Moderator Lars Johansen, överläkare på Skaraborgs sjukhus, berättade i sitt öppningstal att
57 procent av alla bukoperationer i
Skövde 2014 gjordes laparoskopiskt
– till skillnad mot för 25 år sedan då
inga operationer gjordes med titthålsteknik. Största delen av gastric
bypass-operationerna, kolecystektomierna, appendektomierna (99 %,
92 % och 88 %) gjordes laparoskopiskt i Skövde 2014. Frekvensen av
laparoskopiska rektumresektioner var
högst i Sverige (64 %) och även en
dryg tredjedel av kolonresektionerna
(35 %) var laparoskopiska.
146
Fördelarna med laparoskopisk kirurgi
är många för både patienten och
kirurgen och detta gick som en röd
tråd genom de tre utbildningsdagarna; mindre postoperativ smärta,
kortare vårdtid, snabbare återgång till
arbetet, mindre ärr, mindre adherensbildning, mindre risk för ileus, lättare
att re-operera, med mera. Dessutom
har flera studier visat att laparoskopisk kirurgi är lika säkert som öppen
kirurgi exempelvis vid kolorektala
ingrepp. En nackdel är avsaknaden av
taktil känsla vid laparaskopiska operationer och – i och med laparoskopins frammarsch – förlorad kunskap
om öppen teknik.
Säkerhet i fokus
Lars-Göran Larsson, överläkare som
byggt upp Örebros Universitetssjukhus omfattande videoarkiv med
numera över tusen laparoskopiska
Maria Hjertberg
[email protected]
Norrköping
operationer, betonade säkerhet i sin
öppningsföreläsning om basal laparoskopisk teknik och explorativ laparoskopi. Han lade särskild vikt vid
öppen portsättning, vikten av att lära
sig sy intrakorporealt och inspelning
av operationerna för dokumentation.
Öppen portsättning minskar risken
för tarm- och kärlperforation, men
exempelvis tidigare nedre medellinjessnitt kan öka risken för organperforation vid portsättning. Hos gravida patienter lägger man det första
snittet ovan naveln och riktar porten
uppåt. När Veress nål används för att
skapa pneumoperitoneum är säkraste
bukaccessen Palmer’s point i vänstra
övre kvadranten, mittklavikulärt, tre
tvärfingrar nedan revbensbågen. Vid
diagnostisk laparoskopi minimerar
man risken att förbise sjukliga förändringar i buken med systematisk
genomgång av buken: tecken på irriSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
Mötesrapport
Den säkra galloperationen presenterades steg för steg av Erik Harldsson, överläkare i Skövde. Ledorden i
föreläsningen var förberedelser, förväntningar och fallgropar. Haraldsson fokuserade på EAES (European
Association for Endoscopic Surgery)
rekommendationer om noggrann
dissektionsteknik med ”Critical View
of Safety”, utvärdering av anatomin,
olika medfödda och förvärvade anatomiska varianter, tolkning av kolangiografi och gav ett flertal kloka tips vid
peroperativa problem. Auditoriet fick
även tips på länkar med film om säker
gallkirurgi och fallgropar:
Kärlanastomoser.
tation, inspektion av appendix, ileocekal valv, bläddring av tarmen från
ileocekal valv i oral riktning, inspektion av lilla bäckenet inklusive bägge
adnexa, uterus och lilla bäckenet.
Johanna Österberg, överläkare på
Mora lasarett förespråkar laparoskopisk operationsteknik för ljumsk-/
lårbråck. Med TEP kan man inspektera alla tre potentiella bråckportar
och täcka dessa med nät och således
även minska risken för framtida recidiv och komplikationer. Särskilt viktigt är det med rätt operationsteknik
för kvinnor. Trots att färre kvinnor
än män opereras för ljumsk-/lårbråck
under sin livstid (27 respektive 3 %),
drabbas kvinnor oftare av lårbråck
och akut operation. Mortaliteten är
högre vid akut operation och tarmresektion. TEP rekommenderas till
alla kvinnor med ljumskbråck, män
under femtio år med symptomgivande bråck, bilaterala bråck samt vid
recidivbråck som tidigare opererats
med främre nätplastik. TEP kan även
med fördel användas vid operation
av idrottsmän, smärtpatienter samt
patienter med krav på snabb återgång
till arbetet. Kontraindikationer till
laparoskopisk ljumskbråckkirurgi är
mycket stora skrotala bråck, irreponibla bråck, akuta inklämda bråck,
flera tidigare operationer i nedre
delen av buken, recidiv efter laparoskopisk kirurgi samt högt BMI. Vid
rift i peritoneum rekommenderades
konvertering till TAPP. Utöver själva
laparoskopiska
operationstekniker
presenterade Johanna Österberg Dan
Sevonius nyligen framlagda avhandlings viktigaste fynd rörande recidivSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
bråck (se svensk Kirurgi nr 2, reds
anm). Dessutom fick auditoriet konkreta tips på hur man själv kommer
igång med laparoskopisk ljumskbråckskirurgi vid sitt sjukhus.
https://cme-online.wustl.edu/strasberg/Culture_of_Safety_in_Cholecystectomy.html
http://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/
Laparoskopiövning.
147
Mötesrapport
Den första dagen avslutades med
föreläsning om laparoskopisk gastric
bypass av Torsten Olbers, forskare och
kirurg i Göteborg. Denna föreläsning
skapade den mest livliga diskussionen
trots den långa, informationsspäckade dagen. Mycket av diskussionen
handlade om stigmatisering och särbehandling av obesa, vad fetma beror
på och om denna behandlingsmetod
är den bästa. Torsten Olbers menar på
att människor har genetiskt utrustats
med mekanismer för att upprätthålla
vikt och skydda mot viktnedgång
medan mekanismer mot viktuppgång
är färre eller saknas. Han presenterade
forskningsresultat om att obesitaskirurgin leder till minskad dödlighet,
positiv effekt på flertal sjukdomar,
lägre risk för cancer och bättre livskvalité.
Den etablerade metoden gastric bypass ger snabb viktnedgång
och bibehållen lägre vikt genom
ökad mättnadsupplevelse, minskad
hunger, ändrad födoämnespreferens.
De positiva metabola effekterna gör
att man mer och mer talar om ”metabol kirurgi” där behandlingen kan
riktas till särkskilda riskgrupper, ex.
patienter med typ 2-diabetes. Det
är också känt att livstidsförändring
leder till bibehållen lägre vikt endast
hos tre–fem procent. Trots en mängd
forskning kring obesitaskirurgi, är
många kirurger – även på KIRUBdagarna – skeptiska till denna typ av
behandling av fetma och vissa meta-
Galamiddag på Scandic Billingen.
148
Kirurgdelegationen från Norrköping.
bola sjukdomar. Oavsett vad fetma
beror på, lär obesitaskirurgi – eller
metabol kirurgi – bli vanligare även i
yngre patientgrupper i framtiden.
Efter diskussionerna kring fetma
avslutades dagen men bowling och de
kurrande magarna mättades med en
rejäl hamburgartallrik på Actic Arena
i Skövde.
Fritt att leka och lära dag två
Dag två fylldes från tidig morgon
till sen eftermiddag av ett tiotal
workshops med praktiska övningar.
Rykten om en alldeles för sen bastukväll på ett av stadens hotell kvällen
innan kunde nästan dementeras: när
ST-kirurgerna fick diverse laparosko-
piska instrument, griskärl och ultraljudsapparater i händerna blev blickarna klara och kinderna rosiga. De
entusiastiska instruktörerna visade
teknik för laparoskopisk placering av
bråcknät, stapling, laparoskopisk träning i box, simball, ultraljud/FAST,
kärlanastomoser, knutar, stomi och
sårvård samt vävnadshantering.
På kvällen bjöds KIRUB-deltagarna på en galamiddag i en vacker
festsal på Scandic Billingen med tal
som både förgyllde och förvånade.
Tord Gustafsson, förste viceordförande i Skövdes kommunfullmäktige,
välkomnade KIRUB-deltagarna med
tal om utveckling och historia för
regionen och yrket. Verksamhetschefen Lars Rydberg talade om ”de tre
A” som är viktiga för kirurger: Angelägenhet, Association, och Ah-hahaa! Slutligen korades de skickligaste
grupperna under dagens laparoskopiska övningar. När taffeln var bruten
stod dansgolvet och baren redo för
det glada gänget.
Växande kirurgi i fokus dag tre
Sista dagen på KIRUB-dagarna
påbörjades med föreläsning om laparoskopisk kolonkirurgi av Stefan
Skullman och Gunnar Henriksson.
Auditoriet fick se filmsnuttar om
laparoskopisk högersidig och vänstersidig hemikolektomi samt rektumresektion. Take home message var
att hitta och följa de embryonala,
Mötesrapport
avaskulära skikten. Peter Strandberg
Holka berättade och visade film
om laparoskopisk leverkirurgi med
demonstration av metastasresektion.
I och med att fler patienter kan opereras i kurativt syfte vid förekomst
av levermetastaser, är den laparoskopiska leverkirurgin allt vanligare. Fördelarna med laparoskopisk approach
vid denna typ av kirurgi – förutom de
förutnämnda – är även lättare tillgång
till hela levern. Enligt Peter Strandberg Holka är leverkirurgi ”inte långt
från galla” och på filmen såg det lockande lätt ut. Dock påvisade både de
teoretiska och praktiska delarna av
årets KIRUB-dagar, att allt ser lätt ut
i skickliga händer och precis som vid
all kirurgi – såväl öppen som laparoskopisk – är kunskap och övning
grundläggande för säker kirurgi.
KIRUB-dagarna avslutades med
några ord från Björn Frisk, Utbildningskommittén. Den kirurgiska
utbildningen strävar efter att utvecklas i dialog med blivande kirurger
och det som framkommit i diskussionerna med Utbildningskommittén är
bland annat mer kirurgiska övningar
på KUB-kurserna, bättre examination, införande av ”Ge kniven vidare”
i checklistan vid operationerna samt i
utbildningsboken, införande av körkort med miniminivåer, tidsplan med
mera i utbildningsboken samt möjlighet till mer simulatorträning. Björn
Frisk berörde även de nya målbeskrivningar från Socialstyrelsen som finns
sedan drygt en vecka tillbaka.
Stort tack
Tills sist ett stort tack till Kirurgkliniken vid Skaraborgs sjukhus, KIRUBs
styrelse, Svensk Kirurgisk Förening,
representanter från läkemedelsindustrin, och alla de övriga som gjort
årets KIRUB-dagarna till en lyckad
utbildningsinsats om framtidens
kirurgi till framtidens stora kirurger!
Som vanligt kan nyfikna hitta föreläsningarna på KIRUBs hemsida. 
Nya SPUR-inspektörer!
Under KIRUB-dagarna i Skövde utbildades sex nya SPUR-inspektörer: Arash Morad Bakhti, Andreas Skoglar, Anna Allfelt,
Layla Mirzaei, Ebba Kihlstedt och Kim Gulis. Renate Antonsson från LIPUS och Peter Elbe från utbildningskommittén höll
i utbildningen.
149
Mötesrapport
Bråckdagarna, Stockholm 12–13 mars
Den 12 mars slogs dörrarna upp till Bråckdagarna
i Svenska Läkarsällskapets anrika lokaler för 11:e
året i rad. Arrangörerna är Svenskt Bråckregister (SBR), Svenska Bukväggsbråck-registret och
Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi,
(SIKT). Liksom tidigare år, var ST-läkare och yngre
specialister en av målgrupperna med resultatet att
17 av de 77 anmälda deltagarna var ST-läkare.
Dagarna bjöd på föreläsningar av erfarna bråckkirurger blandat med spännande resultat från registerstudier presenterade av yngre kollegor. Nedan
följer ett axplock.
T
orsdagen inleddes med SBR:s
användarmöte och behandlade uteslutande ljumskbråck. Registerhållare Pär Nordin,
Östersund, hälsade deltagarna välkomna och inledde torsdagens användarmöte. Erika Holmberg, tekniskt
ansvarig för bråckregistret på RCC,
presenterade det nya registreringsformuläret, som planeras genomgå
stora förändringar under året. Planeringen är att registreringen skall förenklas och uteslutande ske online. I
linje med detta presenterade Johanna
Österberg, Mora, med forskningssköterska Michaela Breistrand, en film
om hur de har arbetat med on-lineregistrering på operationssal. De fördelar som poängterades var sparandet
av tid och resurser, ökad validitet av
registrerade data samt en större delaktighet och förståelse för operationen
av hela operationsteamet.
Registerbaserade studier
Under användarmötet presenterades
flera registerbaserade studier. Ann
Morgell, Stockholm Karolinska,
har studerat incidens av hjärtinfarkt
inom 30 dagar efter elektiv och akut
150
Hanna Nilsson
[email protected]
Göteborg
bråckoperation. Den största riskfaktorn att drabbas var tidigare hjärtinfarkt och störst risk hade de patienter som drabbats av hjärtinfarkt sex
månader innan operation. Anders
Hemberg, Helsingborg, har studerat
riskfaktorer för att bli opererad för
ljumskbråck utifrån ett hälsoprojekt
i Norrland. Tvärtemot vad man tidigare har trott kunde man inte se att
rökare löpte en ökad risk för ljumskbråcksoperation. Däremot såg man
att individer som upplevde sitt arbete
som fysiskt tungt och personer med
lågt BMI hade en ökad risk för att bli
opererade för ljumskbråck.
Registerforskning i Danmark
Efter en god lunch på läkarsällskapet presenterades årets gästföreläsare
professor Thue Bisgaard, Hvidovre
Hospital Köpenhamn. Thue Bisgaard
har bidragit till bråckforskningen
genom sitt engagemang i Danskt
bråckregister, som startade i slutet på
90-talet, samt deras relativt nystartade bukväggbråcksregister. Under
torsdagen talade han om evidensbaserad forskning, samt fördelar och
svårigheter med registerforskning
Leila Shirazi
[email protected]
Göteborg
och randomiserade kontrollerade
studier. Sammanfattningsvis ansåg
han att den evidens som framkommit
genom registerforskning borde ges
ökad tyngd. Registerforskning ska ses
som ett bra komplement till randomiserade kontrollerade studier med
möjlighet att besvara frågeställningar
som kräver ett stort antal patienter,
lång uppföljningstid eller studier av
ovanliga händelser. Bisgaard poängterade också att registerforskning till
skillnad från randomiserade studier
visar hur den kliniska verkligheten ser
ut i riket.
Presentation av avhandling
Dan Sevonius, Malmö, sedan många
år engagerad i SBR, presenterade sin
avhandling Recurrent groin hernia outcome after surgery som han försvarade vid Lunds universitet december
2014 (se referat svensk Kirurgi nr 2
2015, reds anm).
Myggnät vid ljumskbråck
Som en påminnelse om att olika studier med olika design kompletterar
varandra presenterade Pär Nordin
en randomiserad kontrollerad studie
Mötesrapport
trubbigt mått på recidivfrekvensen.
Vid närmare undersökning med frågeformulär och klinisk undersökning
på bukväggsplastiker utförda i Danmark under 2007 visade det sig att
när reoperationsfrekvensen låg på fyra
procent var recidivfrekvensen i själva
verket 15 procent efter 48 månader.
I Danmark har suturplastiker signifikant sämre resultat än nätplastiker
emedan kronisk smärta fanns i lika
stor utsträckning i båda grupper.
Johanna Österberg, kirurg och forskningssköterska Michaela Breistrand, Mora Lasarett,
bredvid sin poster om fördelarna med peroperativ registrering on line.
i Uganda där han tillsammans med
Jenny Löfgren och Andreas Wladis
studerat risk med användning av steriliserade myggnät jämfört med kommersiella nät vid ljumskbråck kirurgi.
300 patienter var randomiserade till
två grupper varav interventionsgruppen erhöll steriliserade myggnät och
kontrollgruppen kommersiella nät.
Inklusionskriterier var reponibla
ljumskbråck hos män, möjliga att
operera i lokalbedövning. Efter ett år
fann man ingen skillnad mellan grupperna vad gäller komplikationer eller
recidiv. Kostnaderna skiljde sig dock
avsevärt.
Tordsagen avslutades med en
videovisning där Jan Dahlenbäck,
Frölunda Specialistsjukhus, visade
filmer på nya och gamla tekniker vid
ljumskbråckskirurgi. Diskussionerna
var livliga avseende pros and cons för
respektive teknik men slutsatsen blev
ändå att ska man prova något nytt
bör det göras i studier som är möjliga
att utvärdera.
Registersekreterare Annika Enarsson hade lagt ner mycket möda på att
finna en restaurang till kvällen som
avrundades på restaurang SMAK i
centrala Stockholm där det erbjöds
en fin avsmakningsmeny med smak
av olika färska frukter och kryddor
tillsammans med gott sällskap.
Bukväggsbråck
Fredagsförmiddagen ägnades åt bukväggsbråck fördelat på två sessioner,
bukväggsbråck och stomibråck. Thue
Bisgaard inledde med att informera
åskådarna om att elektiv bukväggsplastik på grund av bråck är farligt.
I danskt bukväggsregister fann man
13 procent återinläggning, 2,2 procent omoperationsfrekvens och 0,4
procent mortalitet inom 30 dagar
efter elektiv kirurgi. Baserat på en
av deras studier visade han också att
reoperationsfrekvensen är ett mycket
Stomibråck
Svensk Kirurgisk Förenings ordförande Agneta Montgomery presenterade det kliniskt svåra ämnet stomi
bråck. Symtomen vid stomibråck
varierar kraftigt mellan patienter
liksom svårighetsgraden vid omoperation och åtgärd av stomibråck. Allt
fler kirurger har börjat använda sig av
profylaktiska nät vid anläggning av
stomier. Karin Stridgård presenterade
utförligt de bevis som finns i litteraturen för och emot inläggning av profylaktiska nät och gjorde reklam för den
randomierade studien STOMA-mesh
där inklusionen planeras vara avslutad
före sommaren med förhoppning om
att ha resultat färdiga till nästa vår.
Sammanfattningsvis fick vi två
dagar fulla med nyttigheter både för
den specialintresserade bråckkirurgen
och för ST-läkaren.
Bråckdagarna återkommer årligen, så passa på att boka in nästa års
dagar 17–18 mars 2016, i era kalend
rar redan nu! 
Personal mäter och klipper till de noggrant utvalda näten inför rengöring och autoklavering.
151
Mötesrapport
3rd Masterclass on
colorectal cancer surgery
En intensiv workshop med MDT av svåra fall, en
mycket namnkunnig fakultet och 3D-filmade typingrepp
på kadaver hölls under mars i Warszawa. Bakom denna
uppskattade satsning ligger två europeiska samarbeten
som presenteras nedan. Kalle Landerholm delar här
med sig av sina mycket positiva intryck från mötet.
N
yligen hölls 3rd Masterclass
on Colorectal Cancer Surgery
i Warszawa och undertecknade hade förmånen att representera
Sverige bland deltagarna. Bakom
kursen står
152
organisationerna European Society
for Surgical Oncology (ESSO) och
European School of Oncology (ESO)
tillsammans. ESSO har kolorektala
tumörsjukdomar som fokus men
täcker också tumörsjukdomar
inom gynekologi och urologi.
Även ESO verkar för att sprida
kunskap inom det onkologiska
fältet och riktar särskilt in sig på
mindre resursstarka länder och
specialiteter med mindre engagemang från industrin. Professor Lars Påhlman var tidigare
ordförande (numera är han
hedersmedlem) i ESSO, och
tog då initiativ till en kortare
förlaga till kursen i Haag
år 2010. En första längre
Masterclass hölls sedan i
Lissabon 2011, den andra
omgången i Ljubljana
2013, och nu var det alltså
dags för den tredje upplagan i Warszawa.
Kalle Landerholm
[email protected]
Jönköping
Namnkunnig fakultet
Fakulteten utgjordes av en synnerligen namnkunnig samling kirurger,
onkologer, radiologer och patologer
från hela Europa. Kursledningen
bestod av Lars Påhlman från Uppsala, Theo Wiggers från Groningen i
Nederländerna och Paris Tekkis från
London. Ytterligare svensk representation fanns i form av Torbjörn Holm
som ingick i fakulteten ur vilken
också kirurgen Brendan Moran från
Basingstoke i Storbritannien och
radio-onkologen Krzysztof Bujko
från Warszawa kan nämnas.
Det är ingen överdrift att säga att
kursen var intensiv, men så avhandlades också hela fältet kolorektal cancer
på djupet under de fem dagarna.
Undervisningen bestod dels av föreläsningar, dels av workshops och dels
av deltagarnas egna insatser. Varje
deltagare hade förberett ett patientfall som föredrogs och diskuterades.
I mindre grupper hölls MDT med
Mötesrapport
svåra fall och samma grupper fick
även i uppgift att utforma ett protokoll för en randomiserad studie
om ett givet ämne. Mycket uppskattat var också Theo Wiggers projekt med 3D-filmade typingrepp på
kadaver där anatomin illustrerades
i detalj.
Utbytet med deltagare från andra
länder var också väldigt givande. Vi
svenskar hade kanske allra mest beröringspunkter med den lika manstarka
gruppen från Nederländerna. I diskussionerna påmindes vi även om
de annorlunda förutsättningar som
gäller för våra kollegor i Östeuropa,
där man inte självklart har tillgång till
exempelvis MR-undersökningar eller
HIPEC-behandling och därför får
göra andra strategiska val.
Vi deltagare tar med oss många
nya kunskaper och bekantskaper
från kursen. Förhoppningsvis blir
det en ny Masterclass om två år och
intresserade rekommenderas varmt
att delta. Kursen riktar sig till forskningsaktiva kirurger med kolorektal
inriktning i ålder mellan 30 och 40
år. 
De svenska deltagarna tillsammans med fakulteten, från vänster prof Theo Wiggers, Per
Loftås, Najia Azhar, Jenny Brändestedt, Dan Gustafsson, prof Torbjörn Holm, Kalle Landerholm, prof Paris Tekkis och prof Lars Påhlman.
Den svenska delegationen:
Najia Azhar, Göteborg
Jenny Brändstedt, Malmö
Dan Gustafsson, Hudiksvall
Kalle Landerholm, Jönköping
Per Loftås, Linköping
3-D-filmvisning.
Nya medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening
Vid Svensk Kirurgisk Förenings senaste styrelsemöte invaldes:
Elin Albertsson, Jesper Arlebrink, Erik Berglund, Eva Gáspár, Fredrik Lindmark,
Emma Carlsson, Martin Kopp, Linnéa Kullman, Olöf Birna Margrétardóttir,
Farhad Salem, Gabriella Söderman, Sara Tornberg, Lina Westman och Emma Widegren.
VÄLKOMNA!
153
Nationell TEP-kurs
15 - 16/9 2015
Seminarium kring preperitoneell bukväggsanatomi,
operationsteknik, indikationer, resultat och
komplikationer. Demonstrationsoperationer med
kursdeltagarna som assistenter.
Nivå:
Plats:
Kostnad:
Anmälan till:
Postgraduatekurs samt för ST med god vana av bråckkirurgi, max 8 personer
Södertälje Sjukhus
4000 kr, kursmaterial, lunch, kaffe och kursmiddag ingår
[email protected] Senast 3/8
Ansvariga:
Johanna Österberg
Sven Bringman
Öl Mora lasarett
Öl Södertälje Sjukhus
Kurs i
Basal endoskopi
17–20 november 2015
Målgrupp: Blivande endoskopister inom kirurgi och gastroenterologi.
Kursinnehåll: Utarbetat av en nationell fakultetsgrupp bestående av representanter för Svensk Gastroenterologisk
Förening (SGF), Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi (SFÖAK) samt Svensk Kirurgisk Förening (SKF) i enlighet
med utbildningsboken och svarar mot de teoretiska och praktiska kompetenskrav som dessa föreningar anser att en
blivande endoskopist bör ha. Del av delmål 1, 6 och 7.
Fakultetsgruppen: Urban Arnelo (SGF), Ann-Sofie Backman (SGF), Peter Elbe (SKF), Lars Enochsson (SFÖAK),
Hannes Hagström (SGF), Stefan Spinell (SFÖAK), Gabriele Wurm-Johansson (SGF).
Kursarrangörer: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Kursansvariga: Peter Elbe, [email protected], Lars Enochsson, [email protected], Urban Arnelo, [email protected]
Samtliga vid Gastrocentrum kirurgi, Karolinska universitetssjukhuset
Anmälan: Skickas till kurskoordinator [email protected]. Kursplats erhålls enligt principen ”först till kvarn”
Information: Kurskostnad 10.000 kr exkl moms.
Kursens uppbyggnad: Föreläsningar. Simulatorövningar. Teknikgenomgång stapel. Grismageövningar.
Vid frågor kontakta ansvarig kurssekreterare: [email protected].
154
Svensk Kirurgisk Förenings Bakjoursutbildning
Akut Kärlkirurgi & Traumakirurgi
3–5 februari 2016
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
•
•
•
•
•
Hals-, thorax-, buk- och extremitetstrauma
Akut kärlkirurgi
Damage control principer
Falldiskussioner
Operationsträning
Kursledning
Anmälan
Frågor
Louis Riddez & Carl Magnus Wahlgren; Nationell fakultet
Bakjoursutbildning, Svensk Kirurgisk Förenings Hemsida, www.svenskkirurgi.se
[email protected]
Basal interaktiv laparoskopi i simulatormiljö, CAMST
Utbildningen riktar sig till ST-läkare i kirurgi, gärna tidigt under utbildningen, som en introduktion
innan praktisk utbildning på patienter påbörjas.
Laparoskopi är en teknikintensiv verksamhet som också kräver specifika manuella färdigheter för att
kirurgen på ett patientsäkert sätt optimalt ska kunna tillägna sig operationsmetoden. Utbildningen
ger deltagaren stora möjligheter att träna upp sin visuospatiella förmåga i flera olika specifika laparo
skopiska simulatorer. Vidre ingår medicinsk teknik och handhavande av laparoskopistapel samt laparoskopiska instrument.
Fokus läggs på praktisk färdighetsträning kopplat till nödvändiga teoretiska kunskaper och evidens
rörande laparoskopi. Särskilt belyses introduktionsteknik, typoperationer (diagnostik, staging, appendektomi, kolecystektomi mm) risker och indikationer/kontraindikationer.
Delmål: 1, 6 och 7.
Kursdatum
Plats
Omfattning
Kursansvarig
Kontak/anmälan
7–9 oktober 2015
CAMST, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Heltid, tre dagar
Dr Ann Kjellin – [email protected]
Kurssekreterare Radmila Mrnjevica – [email protected]
155
Avhandlingsreferat
Metoder för att minska ischemi
och reperfusionsskador i levern
I oktober 2014 försvarade Bergthór Björnsson sin avhandling Methods to Reduce Liver Ischemia/Reperfusion Injury
vid institutionen för klinisk och experimentell medicin,
Linköpings universitet. Huvudhandledare var docent Per
Sandström och opponent professor Styrbjörn Friman från
Sahlgrenska akademin i Göteborg. Avhandlingen undersöker traditionella och nya metoder för att skydda levern mot
ischemi/reperfusionsskador.
L
everkirurgi har ökat under
de senaste decennierna, både
antal operationer och storleken
på dessa har ökat med utvidgning av
indikationer för resektioner.
Denna ökning har i Sverige, i likhet
med övriga västvärlden, inneburit en
femfaldig ökning av antal operationer
på 14 år1-3 (bild 1).
Ischemi-reperfusion
Eftersom komplikationer efter leverresektioner har visat sig vara kopplade till blodförlust under operation
och ev behov av blodtransfusion,
tillgrips ibland temporär avstängning av levercirkulationen (Pringles
manöver) vilket oundvikligen leder
till ischemi/reperfusion (I/R) (bild
2). Vid långvarig avstängning resulterar detta i ischemia/reperfusion injury
(IRI) vilket ökar risken för post
operativ leversvikt. De metoder som
Bergthor Björnsson
[email protected]
Linköping
använts för att undersöka IRI har
varit blodprover och vävnadsprover.
För att få en mer kontinuerlig bild
av vad som händer i levern under I/R
kan mikrodialys användas. Tekniken
bygger på tunna katetrar som förs
in i levervävnaden och perfunderas.
I kateterspetsen sitter en hinna som
släpper igenom små molekyler som
samlas i perfusionsvätskan och som
kan mätas.
Ischemisk prekonditionering
Ischemisk perkonditionering (IPC)
är den mest kända metoden som
har prövats i syftet att motverka
IRI. Metoden innebär en kortvarig avstängning av cirkulationen till
Titel: Methods to Reduce Liver Ischemia/Reperfusion Injury
Länk: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:744239/FULLTEXT01.pdf
Huvudhandledare: Docent Per Sandström, Linköping
Opponent: Professor Styrbjörn Friman, Göteborg
ISBN: 978-91-7519-245-1
156
Avhandlingsreferat
levern följt av påsläpp innan den
långvariga avstängningen används.
Tidigare studier har visat viss skyddande effekt av detta förfarande jämfört med avstängning utan prekonditionering4-5. Ett nyare alternativ till
IPC är remote ischemisk prekonditionering (R-IPC) där annan kroppsdel
utsätts för avstängning av cirkulationen innan leveravstängning. Djurexperiment har visat att denna metod
skyddar levern jämfört med ingen
prekonditionering men någon jämförelse mellan IPC och R-IPC har inte
gjorts6-8. I vår studie där råttor utsattes för lever I/R jämfördes ingen prekonditionering med IPC och R-IPC9.
Studien visade att båda metoderna
skyddar levern även om effekten förefaller större av IPC (Bild 3).
Parallellt med mindre utsöndring
av leverenzymer med IPC än utan
prekonditionering och med R-IPC,
visade resultat från mikrodialysvätska
att glycerol-nivåer steg mindre i IPC
gruppen än de andra (Bild 4.) Glycerol förekommer i cellmembranen och
denna stegring tolkas som tecken på
cellsönderfall.
Skyddar IPC vid intervallavstängning?
Tidigare kliniska studier har undersökt effekten av IPC i samband med
långvarig kontinuerlig avstängning
av levercirkulationen. På senare år
har det framkommit resultat som
tyder på att kortare avstängningar
med påsläppt flöde emellan kan ha
skonsammare effekt än den långvariga avstängningen IPC har provats
för. För att undersöka om IPC har
skyddande effekt när denna ges tillsammans med kortare intervaller av
avstängning utfördes en prospektiv
randomiserad studie där patienter
opererade med intervall avstängning av levercirkulationen fick IPC
innan eller inte10. Studien visade inte
på några kliniska skillnader i mellan
dessa grupper även om IPC förefaller
förbättra aerob metabolism i levern.
Ska IPC användas kliniskt?
Det kliniska värdet av IPC kan
betraktas som minimalt när det gäller
leverresektioner och det är osannolikt
att denna metod förbättrar resultaten av leverkirurgi i någon större
utsträckning11. Kväveoxid har visat
sig vara central i många sammanhang,
inklusive vid IRI och IPC. Den skyddande effekten som kväveoxid har
visat sig kunna ha mot IRI har kopplas till endotelial Nitric oxide syntase
(eNOS) men den skadande effekten
till inducible nitric oxide syntase
(iNOS). Eftersom IPC hade visat sig
ha större skyddande effekt än R-IPC
jämfördes genuttryck för iNOS efter
I/R med dessa olika metoder. Det
visade sig att iNOS transkription var
ökad vid R-IPC jämfört med IPC12.
Studien visade även att nitrit och
nitrat nivåer i levern sjönk kraftigt
under den ischemiska perioden.
En möjlig förklaring till sjunkande nitrit och nitrat nivåer i levern
med avstängd cirkulation är att dessa
ämnen som har tills nyligen betraktas
som nedbrytningsprodukter vid kvä-
Bild 1. Antal leverresektioner per år utförda i Sverige 1998-2012, data från slutenvårdsregistret (www.socialstyrelsen.se)
Bild 2. Pringles manöver: band eller kärlklämmare används för att stänga hepatoduodenala
ligamentet och därmed inflödet till levern.
157
Avhandlingsreferat
veoxidmetabolism kan bilda kväveoxid. Således skulle tillförsel av nitrit
kunna höja kvävoxid nivåerna under
ischemi och därmed minska aktiveringen av iNOS transkription vilket
skulle leda till lägre kvävoxid nivåer
under reperfusion. För att testa denna
hypotes gavs nitrit intravenöst till en
grupp råttor före I/R och leverskadan
jämfördes med en grupp som utsattes för I/R utan förbehandling med
nitrit13. Resultaten visade mindre
utsöndring av transaminaser efter förbehandling med nitrit än utan. Detta
är i linje med resultat från studier på
möss där nitrit har givits i bukhålan
före reperfusion och då visat sig ha
skyddande effekt14.
Framtida studier – tillförsel av nitrit?
Dessa resultat kan i framtiden ha
kliniska implikationer då nitrit är
ett relativt ofarligt ämne med en
hanterbar halveringstid jämfört med
kväveoxid som är mycket instabilt.
Av intresse i detta sammanhang är
också det faktum att nitrit ges till en
del patienter i samband med leverresektioner i form utav nitroglycerin
i syfte att sänka ventryck intraoperativt. Nitroglycerin bryts ner till nitrit
och således är det inte omöjligt att
nitroglycerin som ges för att kontrollera centrala ventrycket har en skyddande effekt mot I/R15. En studie
som jämför resultat hos patienter som
når lågt centralt ventryck utan nitroglycerin mot de som får nitroglycerin
i detta syfte skulle kunna förstärka
denna hypotes. Eftersom nitrit går att
mäta i blod skulle observationsstudie
som undersöker relationen mellan
nitrithalterna preoperativt och utfallet efter leverresektion också kunna
bidra till ökad förståelse. Vid design
av framtida forskning på eventuella
skyddande effekter av nitrit i kliniskt
sammanhang är det dock viktigt att
komma ihåg att syftet med cirkulationsavstängning är att minska blödning och att nitrit har hämmande
effekt på trombocyter vilket skulle
kunna öka blödningsbenägenheten.
Således är det i dagsläget oklart vilken
netto effekt kan förväntas av att ge
nitrit till människor före leverresektioner.
158
Bild 3. ASAT nivåer hos råttor utsatta för I/R utan prekonditionering (IRI), med ischemisk
prekonditionering (R-IPC) eller med ”remote” prekonditionering (R-IPC). Gråzonen visar
perioden för avstängning av levercirkulationen.
*Statistiskt signifikant skillnad mellan IRI och IPC samt IRI och R-IPC.
Bild 4. Glycerol i mikrodialysvätska (lever) från hos råttor utsatta för I/R utan prekonditionering (IRI), med ischemisk prekonditionering (R-IPC) eller med ”remote” prekonditionering
(R-IPC). Gråzonen visar perioden för avstängning av levercirkulationen.
**Statistiskt signifikant skillnad mellan IRI och IPC samt IPC och R-IPC.
Sammanfattning
Vi har i denna avhandling visat att
i djurmodell är IPC effektivare mot
IRI än R-IPC men denna effekt har
dock tveksamt kliniskt värde. NOx
sjunker i levern under ischemi och
tillförsel av nitrit före ischemi minskar IRI i råttlever. 
Referenser
1. Morris EJ, Forman D, Thomas JD,
Quirke P, Taylor EF, Fairley L, et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg.
2010;97(7):1110-8.
2. Abdalla EK. Resection of colorectal
liver metastases. J Gastrointest Surg.
2011;15(3):416-9.
3.Nordlinger B, Rougier P. Liver metastases
from colorectal cancer: the turning point.
J Clin Oncol. 2002;20(6):1442-5.
4.Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA, Graf
R, Kadry Z, Rousson V, et al. A prospective randomized study in 100 consecutive
patients undergoing major liver resection
with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg. 2003;238(6):843-50;
discussion 51-2.
5.Clavien PA, Yadav S, Sindram D, Bentley
RC. Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed
under inflow occlusion in humans. Ann
Surg. 2000;232(2):155-62.
Avhandlingsreferat
6.Kanoria S, Jalan R, Davies NA, Seifalian
AM, Williams R, Davidson BR. Remote
ischaemic preconditioning of the hind
limb reduces experimental liver warm
ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg.
2006;93(6):762-8.
7.Lai IR, Chang KJ, Chen CF, Tsai HW.
Transient limb ischemia induces remote
preconditioning in liver among rats: the
protective role of heme oxygenase-1.
Transplantation. 2006;81(9):1311-7.
8.Gustafsson BI, Friman S, Wallin M,
Heiman J, Delbro DS. Effect of remote
preconditioning on mild or severe
ischemia-reperfusion injury to rat liver.
Transplant Proc. 2006;38(8):2708-9.
9.Bjornsson B, Winbladh A, Bojmar L,
Trulsson LM, Olsson H, Sundqvist T,
et al. Remote or conventional ischemic
preconditioning--local liver metabolism in
rats studied with microdialysis. J Surg Res.
2012;176(1):55-62.
10.Winbladh A, Bjornsson B, Trulsson L,
Offenbartl K, Gullstrand P, Sandstrom
P. Ischemic preconditioning prior to
intermittent Pringle maneuver in liver
resections. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2012;19(2):159-70.
11.Scatton O, Zalinski S, Jegou D, Compagnon P, Lesurtel M, Belghiti J, et al.
Randomized clinical trial of ischaemic
preconditioning in major liver resection
with intermittent Pringle manoeuvre. Br J
Surg. 2011;98(9):1236-43.
12.Björnsson B, Winbladh A, Bojmar L,
Sundqvist T, Gullstrand P, Sandström P.
Conventional, but not remote ischemic
preconditioning, reduces iNOS transcription in liver ischemia/reperfusion. World J
Gastroenterol. 2014;In Press.
13.Bjornsson B, Bojmar L, Olsson H, Sundqvist T, Sandstrom P. Nitrite, a novel
method to decrease ischemia/reperfusion
injury in the rat liver. World J Gastroenterol. 2015;21(6):1775-83.
14.Duranski MR, Greer JJ, Dejam A, Jaganmohan S, Hogg N, Langston W, et al.
Cytoprotective effects of nitrite during in
vivo ischemia-reperfusion of the heart and
liver. J Clin Invest. 2005;115(5):1232-40.
15.Govoni M, Tocchetti P, Lundberg JO.
Metabolism and pathways for denitration
of organic nitrates in the human liver. J
Pharmacol Exp Ther. 2013;346(1):96-104.
ERCP-möte i Västerås
23–25 september 2015
Information, program och anmälan:
www.ercp.biz
Inbjudan till symposium
Global kirurgi under ”Kirurgins år” 2015
Global surgery – a shifting paradigm in global health
År 2015 har kommit att kallas ”Kirurgins år”. Världshälsoorganisationen WHO lyfter nu fram kirurgi som en
självklar del av global hälsa och tidskriften Lancets nyligen publicerade rapport visar att fem miljarder människor saknar tillgång till kirurgisk sjukvård. Rapporten visar hur kirurgisk sjukvård skall stärkas globalt till år 2030.
Men vad betyder detta för svensk kirurgi, svensk kirurgisk forskning och svenskt hälsobistånd till låginkomstländer?
Detta är ämnet för första internationella mötet om global kirurgi i Sverige, som hålls den 18 september 2015.
Vid mötet kommer ett skandinaviskt nätverk för aktörer inom global kirurgi bilads.
Läkare, sjuksköterskor, forskare, studenter och andra intresserade är varmt välkomna till en dag med
spännande föreläsningar och tankeväckande diskussioner.
Tid: 18 september 2015, kl 07.30–16.30
Plats: Hörsalen, Capio S:t Görans sjukhus, S:t Göransplan 1, Stockholm
Anmälan: Till Andreas Wladis på [email protected]
Program och mer information finner du på www.capiostgoran.se/globalkirurgi
159
Debatt
Markörbaserad journalgranskning är inte
till för att skuldbelägga sjukvårdspersonal!
Ordval har betydelse. Med anledning av
en debattartikel i förra numret av Svensk
Kirurgi får vi i detta nummer fler synpunkter
om ordval och förklaring när det gäller
oönskade händelser i vården. Hur får vi
bästa möjliga redskap för att förbättra
vården för våra patienter? Ett omfattande
arbete för att besvara den frågan står Jon
Ahlberg och Rune Sjödahl för, och bemöter här en del av de synpunkter som kom
fram i förra numret av tidningen.
P
er-Olof Nyström (PON)
skrev i förra numret av Svensk
Kirurgi ett debattinlägg med
utgångspunkt från en rapport från
SKL med rubriken Skador i vården
– skadeområden och undvikbarhet
– markörbaserad journalgranskning
januari 2013 – juni 2014. I Svensk
Kirurgi nr 1/2015, sid 16–21 har vi
redovisat ett uttag ur denna rapport,
i vilken 3301 kirurgiska vårdtillfällen
specialgranskats. Även om PON inte
specifikt pekar ut denna delrapport,
vill vi bemöta inlägget utan att onödigtvis upprepa det vi tidigare skrivit.
Att sjukdom per se, liksom
behandling av densamma, kan orsaka
det PON kallar oönskade händelser
är en självklarhet. Att dessutom ha
sviktande funktioner till följd av akut
sjukdom, hög ålder, andra kroniska
tillstånd och en nedbrytande livsstil
gör inte situationen bättre. I mar-
160
Jon Ahlberg
[email protected]
Stockholm
Rune Sjödahl
[email protected]
Linköping
körbaserad journalgranskning (MJG) lertid utformats av jurister och känns
används inte begreppet oönskad hän- inte alltid igen av läkare och annan
delse, utan skada och vårdskada. Med personal i vården, som hellre använskada menas ett ur patientens synvin- der begreppet komplikationer. Vi
kel oönskat resultat, som ligger utan- menar att ordet ”undvikbarhet” kan
för det normala vårdförloppet, såsom medföra att verksamheten utmanas
det kan förväntas
och stimuleras till
med hänsyn till ” Avsikten med markörkritiska diskussjukdomen i sig,
baserad journalgranskning sioner om alterandra
kroniska
nativa åtgärder
tillstånd,
ålder, är att finna områden där
hade funnits. Det
livsstil och andra förbättringar skulle kunna
är också en utmafaktorer vilka kan
till att idenminska incidensen av både ning
påverka ett sjuktifiera områden
doms- och vård- skador och vårdskador.”
för förbättringsarförlopp.
Vårdbete. Risken med
skada definieras som en undvikbar att använda ”komplikation” är att det
skada, något som kan vara svårbe- accepteras som en normal företeelse
dömt (för detaljer kring detta se vårt i verksamheten och därför inte leder
tidigare inlägg). Begreppen skada och till analyser och eventuella åtgärder.
vårdskada är hämtade från Patient- Ett alternativ som dock ännu inte
säkerhetslagen och kan därför sägas accepterats är ”undvikbar komplikavara etablerade begrepp. De har emel- tion”.
Debatt
PON menar att begreppet vårdskada
innebär att sjukvårdspersonalen får
ta på sig skuld för det inträffade och
att SKL (och då indirekt alla de, som
arbetat med MJG) skuldbelägger personal för skador som har tillfogats
patienter. Så är inte alls fallet. Avsikten med MJG är att finna områden
där förbättringar skulle kunna minska
incidensen av både skador och vårdskador. Det kan göras på många olika
sätt, till exempel genom att minska
risken för förväxlingar med tydligare
läkemedelsförpackningar, genom att
med goda rutiner förhindra förväxlingar av operationsområden, genom
att tillämpa metoder för säkrare kommunikation, genom att säkra att rätt
profylaktiskt antibiotikum ges i rätt
tid, genom att säkra personalens
kompetensutveckling, genom att få
tillgång till bättre elektroniska journalsystem och mycket annat. Det
här är saker som en enskild medarbetare knappast kan åstadkomma själv
bara genom noggrannhet och idogt
arbete. Det är i högsta grad en fråga
för ledningen att ta ansvar för, men
det kräver även en acceptans av alla
medarbetare. Vi har svårt att inse att
detta är att skuldbelägga personal.
Att förändringar är möjliga visas
bland annat av de punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner, som PON nämner. Han påpekar,
helt riktigt, att dessa visar att den
nationella nivån har legat oförändrad
på omkring nio procent i mätning
efter mätning. Däremot föreligger
betydande skillnader mellan landsting, från knappt sex till drygt elva
procent. Skillnader, som bara till en
liten del låter sig förklaras av olika
svårighetsgrad av sjukdomar och
behandlingar.
Avslutningsvis vill vi kommentera
PONs defaitistiska inställning till
patientsäkerhet. Vi menar att det är
både nödvändigt och fullt möjligt att
åstadkomma förbättringar och därigenom minska vårdskadorna. Denna
utveckling är redan påbörjad, och vi
hoppas inom kort kunna visa resultat
som pekar i den riktningen, men det
får vi återkomma till. 
S Ö K
Treårig nationell kurs för
Specialister inom Övre abdominell Kirurgi
Målgrupp
Specialister inom övre abdominalkirurgi.
Kursinnehåll
Under total 15 träffar går vi igenom det breda spektrum av sjukdomstillstånd som handläggs inom ÖAK
– från maligniteter till överviktskirurgi och andra benigna tillstånd. Kursen uppfyller de teoretiska kompetenskrav som SFÖAK anser att en ÖAK-specialist bör ha och stöds av Svensk Kirurgisk förening. Kursen
har tidigare presenterats i Svensk Kirurgi.
Kursansvariga
Magnus Sundbom, Jakob Hedberg och Agneta Norén, Uppsala. Magnus Nilsson och Cecilia Strömberg,
Stockholm. Per Sandström och Bergthor Björnsson, Linköping.
Anmälan
Anmälan senast 15 september till kurskoordinator Bengt Holmberg, [email protected].
Observera att kursen är maximerad till 25 deltagare.
Kursstart
Fredag 20 november i Linköping med ämnet Akut pankreatit.
161
Debatt
Replik om de oönskade händelserna
Per-Olof Nyström vände sig i förra numret av Svensk
Kirurgi mot det upplevda skuldbeläggande som termen
vårdskador innebär. I detta inlägg diskuteras förklaringen
till de oönskade händelserna och vilken roll semantiken
spelar för tolkningen av de oönskade händelsernas kausala
bakgrund. Att en bättre förståelse för bakgrunden till
oönskade händelser är nyckeln till ett optimalt arbetssätt
poängteras också i denna slutreplik.
O
önskade händelser i det
kirurgiska behandlingsförloppet omfattar förstås allt
av komplikation, skada och vårdskada. Det är ett neutralt begrepp till
skillnad från de värdeladdade orden
skada och vårdskada där lagstiftaren
tydligt lagt in ett ansvar och krav på
sjukvården mot patienten, som måste
informeras om det är en vårdskada.
Det är att skuldbelägga sjukvården
för det som hänt. Om lagen gjordes
obetänksamt eller okunnigt är värt att
diskutera. Det handlar nämligen om
förklaringen till de oönskade händelserna.
Det finns två förklaringar som
bör ställas mot varandra. Är de oöns
kade händelserna en följd av biologin
att bli sjuk och behandlas för den
sjukdomen. Eller är de oönskade
händelserna misstag i den sjukvårdande uppgiften. Det som är misstag
kan förstås beskrivas som en skada,
eller vårdskada om den hade kunnat
undvikas. Om det är biologin som är
orsaken är det en oönskad händelse.
Det är min uppfattning att biologin är en mycket större del av problemet än misstagen. Det är i den saken
vi skiljer oss. Jag gav flera exempel till
stöd för att det är biologin som är för-
162
PER-OLOF NYSTRÖM
[email protected]
Stockholm
klaringen. Jag nämnde att sjukdomen sju år för kolon. Det är förväntat om
själv kan ge typiska komplikationer, det är biologin som förklarar. Från
före behandlingen, som vi också kan den internationella scenen nämnde
se under behandlingen. Trombembo- jag konsensuskonferensen om anaslism var ett exempel och infektioner tomosläckage, som fann att ingen vet
ett annat. I det gäller biologin utan att undvika dessa under de senaste 30
tvivel.
åren. De förklaringar som undersöks
Jag nämnde att de vårdrelaterade nu är biologiska eftersom de tekniska
infektionerna
i
inte gett någon
SKLs nationella
förklaring eller
fullskaleexperi- ” De oönskade händelserna
bättring.
ment förblev oför- omfattar det som händer
Det är känt
ändrade i mätning
hur vanliga vårdpatienten av sjukdomen
efter
mätning.
skadorna är från
Det var förväntat och det som händer av
LÖFs
ersättom det är biolo- behandlingen. Det är min
ningar till skagin som förklarar.
dade
patienter
Nu utgick SKL uppfattning att sjukdomen
liksom
IVOs
från att det var är den större orsaken till
klander i sina
personalens slarv
inspektioner. De
med klädsel och de oönskade händelserna
är försvinnande
hygien som var vilket förklarar varför de
få i det hav av
orsaken till VRI.
oönskade händelserna är så oönskade hänDär fann man
delser som åtfölinget statistiskt resistenta mot åtgärder till
jer de kirurgiska
samband. Förkla- förbättring. ”
sjukdomarna och
ringen till VRI
deras behandling.
finns i biologin
Mörkertalet må
som SKLs data så tydligt visade.
vara stort men når ändå ingen vart
Jag nämnde att kolorektal cancer i sin förklaring till det som händer.
har oförändrad frekvens oönskade Proportionerna är antagligen 99 hänhändelser sedan 19 år för rektum och delser av biologin mot 1 för misstag.
Debatt
De oönskade händelserna omfattar
det som händer patienten av sjukdomen och det som händer av behandlingen. Det är min uppfattning att
sjukdomen är den större orsaken
till de oönskade händelserna vilket
förklarar varför de oönskade händelserna är så resistenta mot åtgärder till
förbättring.
De oönskade händelserna ökar
med patientens stigande ålder, med
patientens sämre hälsotillstånd och
med sjukdomens mer utbredda stadium, varav allt är biologiska omständigheter. Att behandla sjukdom är
att tränga in i biologiska skeenden
med behandlingen och förändra eller
reversera biologin. För kirurgins del
är metoden att avlägsna patologin
men metoden har stora återverkningar på patientens homeostas.
Det kan tyckas som självklarheter
när jag påpekar sådant men när det
glöms att sjukdom och behandling
är biologi och i stället hanteras som
teknik och sociologi, som apparater
och personal, som lagstiftning och
sanktioner, då blir jag bekymrad.
Än mer bekymrad blir jag när politiken vill styra biologin. Historiskt
har sådant inte haft framgång. Att
godtyckligt bestämma att biologiska
händelser är undvikbara är dumt när
så mycket behandlingsdata i Sverige
under så lång tid visar att de oönskade händelserna står oförändrade.
Vägen framåt är att förstå de
biologiska händelserna och finna
behandlingar som är mindre för lika
resultat. Det fungerar men har fortfa-
rande oväntat låg effekt, som om det
är sjukdomen och inte behandlingen
som är störst orsak till de oönskade
händelserna. ERAS arbetar med att
belasta patienten mindre och minska
patientens biologiska reaktion på den
kirurgiska behandlingen. Laparoskopin minskar den operativa skadan
på patientens vävnader. Den endovaskulära behandlingen undviker
största delen av operationstraumat.
De behandlingarna är förebilder och
grundas i förståelsen för biologin.
Det är så vi måste samla in data och
tänka. Skrivbordet är inte platsen.
Redaktionens kommentar
Nu avslutar vi detta meningsutbyte i den tryckta tidningen, men använd
gärna twitter (@SKFstyrelse) om ni vill diskutera frågan ytterligare, eller
länka till relevant data på ett enkelt sätt. Om ni inte använder twitter finns flödet på hemsidan svenskkirurgi.se. Där kan man också skriva
inlägg.
VINGMED INNOVATIONER
Effektivare glue, sealant
och hemostatikum direkt
från hyllan i handen.
Ingen förberedelse, upptining eller blandning. Upplev glue, sealants och
hemostatikum färdiga att användas – direkt från hyllan i handen. Effektiva
och beprövade komplement till konventionell kirurgi som förenklar ditt
arbete och minimerar svinnet. CE-märkta och godkända produkter för
alla användningsområden inom både öppen och laparoskopisk kirurgi.
PerClot ® (polysackarid) och Gelita® (resorberbar oxiderad cellulosa/gelatin)
är effektiva hemostatikum. BioGlue ® är ett tvåkomponentslim och sealant i
ett, med många användningsområden. BioFoam® är både hemostatikum
och sealant för bl a hjärt- och kärlkirurgi, men även vid kontroll av blödningar i
parenkymatösa organ. Kontakta oss för mer information.
Tel: 08 - 583 593 00 | [email protected] | www.vingmed.se
214219_Vingmed_annons_Hemostatikum_v3.indd 1
163
2015-05-06 10:46
Inbjudan till
Kurs i Laparoskopisk kirurgi för ST-läkare
9–11 november 2015, Practicum, Lund
Kursen riktar sig till ST-läkare som genomgått BKT-kurs.
• Träning i simulerad miljö i form av laparoskopibox och LapSim® Stapling, suturering & ultraljuds dissektion på gristarm i box.
• Kliniskt inriktad undervisning med fokus på: Laparoskopisk explorationvid akut buk – Appendektomi –
Cholecystektomi – Laparoskopisksuturering – Relaparoskopiefter gastricbypass, slitsförslutning.
• Video och falldemonstrationer.
Kursavgift: 10 000 kr + moms.
Kursledning: Mikael Ekelund & Dan SevoniusVO Kirurgi, Skånes Universitetssjukhus.
Anmälan: Till kurssekretare Annette Käll: [email protected], tel 046-17 14 94 (först till kvarn gäller...)
Forskning som förändrade kliniken
Vilka vetenskapliga landvinningar det senaste seklet har haft störst
betydelse för den kirurgiska vardagen i vår kliniska verksamhet?
Forskningens År i Svensk Kirurgisk Förenings regi har just inletts och en höjdpunkt under Kirurgveckan kommer att bli onsdagens stora plenarsession. Som inledningen kommer vi att få lyssna
till en internationellt ledande cancerkirurgs visionära blick över cancerkirurgins utveckling de
gångna 100 åren. Acta föreläsaren professor Cornelis van de Velde från Leiden University Medical
Center presenterar då sin bild av denna dynamiska period.
Vilken vetenskaplig publikation har påverkat just din verksamhet och dina patienter mest? Direkt
efter Odyssén genom cancerkirurgins utveckling följer en spännande kavalkad där varje delförening får fem minuter att presentera den vetenskapliga publikation de anser varit allra viktigast för
just deras kliniska verksamhet!
Vilka publikationer detta blir håller vi tills vidare hemligt, liksom vi hemlighåller vilka som fått
föreningens viktigaste forskarpriser.
Kom ihåg! Onsdag 19 augusti kl 13.15 i Kongresshallen
Ulf Gunnarsson • Malin Sund • Henrik Thorlacius
164
Bakjoursfallet – del 2
Bakjoursfallet
Akut buk
V
ar god se operationsbilder. Något förvånade
kirurger öppnade ”kapseln” och fann hela tunntarmen utom distala ileum, den man sett på
CT-bilden med så kallad kaliberväxling jämfört med
med resterande lätt vidgade tunntarmar. Sigmoideum
uppfattades ligga på plats delvis innesluten i ett ”eget”
peritoneum och lämnades så. Ingent hinder eller egentlig
brid återfanns. Ingen resektion behövdes utan kapseln
extiperades i sin helhet okomplicerat. Troligen är det ett
kongenitalt bråck vars bråcksäck givit patienten symtom?
Patienten blev smärtfri och gick hem fyra dagar postoperativt utan komplikationer.
Huvudet nedåt i bild.
Huvudet till höger i bild. Kapsel extiperasoch tunntarmarna ”befrias”.
Bakjourskurs i övre abdominell kirurgi
4–5 januari 2016, Stockholm
Målsättningen är att utifrån patientfall diskutera och belysa olika aspekter på diagnostik, imaging och
initial handläggning samt indikationer för endoskopisk och operativ intervention på akuta tillstånd inom
området övre abdominell kirurgi. Likaså kommer handläggning av vanliga intra- och postoperativa komplikationer att belysas.
För att diskussionerna ska blir så engagerande och interaktiva som möjligt distribueras litteraturhänvisningar för självstudier inför kursen. Vi räknar med att deltagarna tar med sig egna knepfall med diagnostiska/terapeutiska frågeställningar inom de aktuella programpunkterna.
Programansvariga: Per Sandström, Bergthor Björnsson, Universitetssjukhuset Linköping
Cecilia Strömberg, Magnus Nilsson Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm
Lars-Göran Larsson, Göran Ågren, Hampus Klockhoff Universitetssjukhuset Örebro
Kontaktperson:
[email protected]
Anmälan:
Via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida, www.svenskkirurgi.se
165
PROGRAMÖVERSIKT ONSDAG 2015-‐08-‐19
Kongresshallen
08:15 -‐
09:00 -‐
10:00 -‐
11:00 -‐
12:00 -‐
13:00 -‐
14:00 -‐
Örebros plenarsession
Vad händer när det smäller?
L Riddez
Club 700
SIKT
Why Do Bad Things Happen to Good Surgical Teams?
CA Moulton, CJ Wallin
Moderator G Sandblom, E Ezra
Handskmakaren
Studion
SFÖAK
Nu bränns det
Moderator C Strömberg, I Bolin
KAFFE och UTSTÄLLNING
SKF -‐ Årsmöte
VÅRDVET
Etik ronder -‐ en hjälp för att hantera etiska problem i svåra patientsituationer
VÅRDVET
Nära cancer K Bartfai Jansson, J Joneklav
BJS föreläsning
Prof. Martin Elliott, UK SKF Stora forskarpriset -‐ pristagare
LUNCH och UTSTÄLLNING
UTBILDNINGSKOMMITTÉN
Lunchmöte för Studierektorer
BARNKIR
Fria föredrag -‐ Övre gastrokirurgi, Nedre gastrokirurgi
Moderator J Wallander, P Stenström
Avhandlingar läsåret 2014-‐2015
SKF -‐ Plenarsession
Forskning som förändrade kliniken -‐ C van der Velde
BARNKIR + SIKT
VÅRDVET
Introduction of Minimal Access Postersession
Surgery in children; why, how and now
Surgery and Conjoined twins
KOLOREKTAL
Årsmöte
16:00 -‐
Forum
BARNKIR
Fria föredrag -‐ Urologi, gallvägar
Moderator G Barker, A Nordenskjöld, H Borg Moderator U Gunnarsson
15:00 -‐
Tunnbindaren
Postersession m.m.
PERIOP
ERAS implementation in Switzerland. N Demartines
ERAS utveckling internationellt. O Ljungqvist
VÅRDVET
Kan KTC förbättra säkerheten i vården?
R Alvin
Avslutning och överlämning
TRAUMA
KÄRLKIR
Årsmöte
17:00 -‐
BARNKIR
Kvalitetsregister, Nationella vårdprogram rapport SIKT
Postersession
Nya ST-‐utbildningen Årsmöte PERIOP
Postervandring
Årsmöte
* ST-‐LUNCH 12.15-‐13.15
ST-‐LUNCH -‐ Handskmakaren
ENDOKRIN -‐ komplikationer till endokrinkirurgi
O Gimm, H Hultin
ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren
BARNKIR -‐ Testis
ST-‐LUNCH -‐ Mältaren
TRAUMA -‐ Damage control
L Riddez
ST-‐LUNCH -‐ Skomakaren
SIKT -‐ En perfekt främre ljumskbråckplastik
D Sevonius
PROGRAMÖVERSIKT TORSDAG 2015-‐08-‐20
Kongresshallen
08:15 -‐
09:00 -‐
TRAUMA
Mjältskador -‐ nya riktlinjer
J Skattum, P Hager Moderator M Öman
Club 700
Studion
Tunnbindaren
KOLOREKTAL
Äldre och kolorektal kirurgi
KÄRLKIR
Fria föredrag
ENDOKRIN
Fria föredrag
PLASTIKKIR
Fria föredrag 1
Moderator L Olsson, P Myrelid
Moderator M Langenskiöld, A Hallin
Moderator C Ihre-‐Lundgren
Moderator M Elmér, H Sigurjonsson KOLOREKTAL
Kolorektal multiportlaparoskopi
SVESEK
Igår, idag och imorgon
Moderator P Mathiessen
-‐ Patientsäkerhet, J Ahlberg
-‐ Cancer rekti, L Påhlman
10:00 -‐
11:00 -‐
Handskmakaren
TRAUMA + KÄRLKIR
Kritisk blödning/ bäckenfraktur
F Linder, P Johansson, T Hörer
Moderator L Riddez, CM Wahlgren Moderator J Svanvik, G Ekelund
12:00 -‐
ENDOKRIN + SIKT
PLASTIKKIR
Minimalinvasiv endokrinkirurgi -‐ Fria föredrag 2
små hål och korta vårdtider
Moderator L Kölby, H Nathgian
Moderator M Kjellman, V Johanson
Bryggaren
SEKR
Registrering
SEKR
Samverkar och samarbetar vi eller jobbar vi bara samtidigt?
Å Harbe
13:00 -‐
14:00 -‐
SEKR
livsfarligt att sitta still, inspiration till motion
M Kaivanto
SKF -‐ UTBILDNINGSKOMMITTÈN
ST-‐läkarnas vetenskapliga arbete -‐ till nytta eller besvär?
M Björck, G Larsson, L Anveden, J Frisk
15:00 -‐
16:00 -‐
SIKT
Stomibråck -‐ är profylaktiskt nät lösningen på problemet?
L Israelsson, P Näsvall
Moderator H Nilsson, P Rogmark
KOLOREKTAL
Fria föredrag -‐ övrigt
Moderator M Rutegård, N Magnusson
KÄRLKIR
Aortadissektion
T Mastracci
Moderator CM Wahlgren, K Mani
ENDOKRIN
Ivar Sandström-‐föreläsning
B Nilsson
Fria föredrag
Moderator V Johanson
PLASTIKKIR
“Flap Raiser versus Fat Grafter” for Breast Reconstruction (ACTA)
Moustapha Hamdi Moderator M Halle
SEKR
Karlskoga lasaretts kvalitetsresa som ledde till Utmärkelsen Svensk Kvalitet
IM Larsson, S Torensjö
KOLOREKTAL
Ihre-‐föreläsning
M Menger
17:00 -‐
KÄRLKIR + PLASTIKKIR
Diabetessår
Vesa Juutilainen
Moderator P Velander, J Malmstedt ENDOKRIN
Årsmöte
SOTA III
Varför gör det fortfarande ont när vi har skurit så bra?
G Brodda Jansen
18:00 -‐
19:00 -‐
BANKETT
* ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00
ST-‐LUNCH -‐ Tunnbindaren
KOLOREKTAL -‐ ileus/volvlus
K Jansson
166
** Mältaren 08.15-‐9.45
SFÖAK -‐ Svår pankreatit
H Klockhoff
BRÖSTKIRURGI -‐ Akut bröstkirurgi KÄRL -‐ Femoral access inom AC Källström
kärlkirurgi -‐ vad en ST behöver veta. T Hörer, J Holst
SVESEK
Årsmöte 8.15-‐9.00
SVESEK -‐ Den engelske medeltidskirurgen John Arderne. T Svenberg
PROGRAMÖVERSIKT MÅNDAG 2015-‐08-‐17
Kongresshallen
Club 700
10:00 -‐
11:00 -‐
Handskmakaren
Studion
Tunnbindaren
Invigning av Kirurgveckan i Örebro kl 10.00-‐10.20 i Kongressalen
KIRUB
Skott och knivskador – hur ska man explorera vid olika skade-‐
lokalisationer?
L Riddez
12:00 -‐
SFÖAK
Fria föredrag Lever/galla
VÅRDVET -‐ Invigning vårdvetenskapliga programmet
VÅRDVET
Moderator C Jönsson, E Stenberg Säker vård med säkra sjuk-‐
sköterskor
En säker vård och arbetsmiljö BRÖSTKIR
Fria föredrag
Moderator Å Wickberg, J Schmitz-‐
Hillebrecht
Kvalitetsregistersymposium
Moderator P Nordin
13:00 -‐
14:00 -‐
SOTA I
Urakut kirurgi
Barnkirurgi, blödning hals, akut aorta aneurysm
15:00 -‐
SFÖAK
Fria föredrag Esofagus-‐
ventrikel/pancreas
Moderator M Nilsson, E Szabo
SFÖAK
Obesitaskirurg i-‐ utmaningar i patientselektion
16:00 -‐
Moderator E Szabo, M Wirén
VÅRDVET
”Märkligt , det gör inte ont…”
Patients upplevelse av undertrycksbehandling av sår
VÅRDVET
PICC-‐line verksamhet Karlskoga lasarett
17:00 -‐
18:00 -‐
VÅRDVET
Att leva eller att överleva, det livsviktiga mötet
A Lundqvist
VÅRDVET
Operationsåret: Vad vet i idag?
K Brynhildsen-‐Falk
BRÖSTKIR
Årsmöte
BRÖSTKIR
Alternativ strålbehandling
N Bentzon, J Ahlgren, G Liljegren, Å Wickberg
KOMMITTÈN FÖR KLINISK FORSKNING + KIRUB
ST-‐läkarnas vetenskapliga arbeten – hur går det?
Moderator M Sund
Moderator U Gunnarsson
BRÖSTKIR
Monokini
SKF -‐ Prisutdelning
19:00 -‐
Get-‐together, start 19.00 i Conventum
* ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00
KOLOREKTAL -‐ ileus och volvulus SFÖAK -‐ Svår pankreatit
H Klockhoff
K Jansson
BRÖSTKIR -‐ Akut bröstkirurgi
AC Källström
TRAUMA -‐ Damage control
L Riddez
PROGRAMÖVERSIKT TISDAG 2015-‐08-‐18
Kongresshallen
08:15 -‐
09:00 -‐
LÖF -‐ Säker traumavård
T Wisborg, P Örtenwall, L Strömmer, O Brattström
Moderator P Gustavsson, P Örtenwall
Club 700
Handskmakaren
SFÖAK
Fria föredrag Obesitas
VÅRDVET
Nationella föreningen för
Specialistsjuksköterskor i Moderator M Sundbom, M Raoof kirurgisk vård (NFSK).
Årets specialistsjuksköterska i kirurgisk vård
12:00 -‐
SOTA II
SFÖAK + SIKT
Myter och fakta om patienter Gallvägsintervention efter gastric med psykisk ohälsa som kirurgen bypass
träffar. C Jönsson
Moderator E Andersson, P Björklund
VÅRDVET
Fria föredrag följt av postersession i Forum
14:00 -‐
15:00 -‐
16:00 -‐
KIRUB + SVESEK
Komplikation -‐ en god lektion eller depression?
Moderator LO Farnebo
Bryggaren
SIKT
Fria föredrag
BRÖSTKIR
Pågående studier
Moderator P Rogmark, J Svensson
13:00 -‐
Tunnbindaren
Moderator K Sandelin
10:00 -‐
11:00 -‐
Studion
SFÖAK + PERIOP
Snabb återhämtning efter ÖAK-‐
kirurgi
N Demartines
Moderator O Ljungqvist, C Sturesson, H Klockhoff
BRÖSTKIR
Rehabilitering under bröstprocessen
VÅRDVET
Avancerad specialist-‐
sjuksköterska – Ökad kompetens i patientnära arbete och en karriärsväg för sjuksköterskor
Workshop NFSK. K Härle
VÅRDVET
NFSK föreningslunch
SIKT
Tricks of the Trade in Ventral Hernia Surgery. B Ramshaw, U Gunnarsson, U Petersson
Moderator A Montgomery, U Dahlstrand
P Göransson, H Granstam-‐
Björneklett
BRÖSTKIR+KIRUB
Bröstbevarande kirurgi I
Teknik
E Elder
Moderator J de Boniface, C Eriksen
SPUR inspektörsutbildningen
Separat anmälan
VÅRDVET
Acceptans, fördomar och olikheter
C Schmidt
SFÖAK
Hiatuskirurgi-‐2015
G Zaninotto
Moderator M Nilsson, LG Larsson
SIKT
Defining Quality of Care -‐ for the Patient and the Surgeon. B Ramshaw, T Troëng, P Nilsson
Moderator U Dahlstrand, G KIRUB
Avlastande stomi -‐ om, när och var?
P Matthiessen, P Myrelid, PO Nyström
BRÖSTKIR
Bröstbevarande kirurgi II -‐ fall diskussion
Moderator J de Boniface, C Eriksen. Mentometer
(forts.)
Separat anmälan
17:00 -‐
18:00 -‐
VÅRDVET
Acceptans, fördomar och olikheter (forts.)
C Schmidt
SFÖAK
Postersession
Årsmöte
SIKT
KIRUB
Årsmöte
Årsmöte
(forts.)
Separat anmälan
VÅRDVET
Årsmöte NFSK
* ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00
KÄRL -‐ Femoral access inom kärlkirurgi -‐ vad en ST behöver veta. T Hörer, J Holst
SIKT -‐ En perfekt främre ljumskbråckplastik
D Sevonius
PLASTIKKIR -‐ Malignt melanom
BARNKIR -‐ Testis
167
PROGRAMÖVERSIKT FREDAG 2015-‐08-‐21
Kongresshallen
08:15 -‐
09:00 -‐
SOTA IV -‐ Register
Soreg, Kolorektal-‐, halsregister
I Syk, I Näslund, G Wallin
Moderator P Matthiessen
Club 700
Handskmakaren
TRAUMA
Fria föredrag
KÄRLKIR
Fria föredrag
Moderator L Lundberg Moderator U Palmer Kazen, M Palm
KOLOREKTAL
Fria föredrag -‐ Cancer
KÄRLKIR
Iatrogena kärlskador
K Bernhoff, A Pikwer, A Pirouzram, T Kristmundsson
Moderator M Björck, N Dias
10:00 -‐
11:00 -‐
Moderator E Angenete, B Baban
12:00 -‐
KOLOREKTAL
KÄRLKIR
Carcinomatosis of colorectal Komplexa kärlfall, benischemi
cancer-‐ What to do?
Moderator H Birgisson, G Palmer Moderator U Hedin, B Sigvant
Studion
PLASTIKKIR + SIKT
Komplexa bukväggsrekonstruk-‐
tioner -‐ när både kirurg och plastikkirurg behövs
W Graf, P Myrelid, M Mani, H Nettelblad
Tunnbindaren
ENDOKRIN
Fria föredrag
Moderator J Karlberg
ENDOKRIN
PLASTIKKIR
PO Granberg-‐föreläsning
Fria föredrag 3
Moderator G Stålhult, Å Edsander-‐ R Mihai
Fria föredrag
Nord
Moderator M Almqvist
Bryggaren
SEKR
Att tyda skriften – Från diktat till operation
G Sjölin
SEKR
Kränkande Särbehandling, Psykosocial Arbetsmiljö
M Jonsson
PLASTIKKIR
Årsmöte
13:00 -‐
ENDOKRIN
Kontroverser vid behandling av SEKR
thyroideacancer
Avslutning o överlämning
Moderator M Almquist, IL Nilsson
Mentometer
HÄMTA LUNCHPAKET OCH KÖR FÖRSIKTIGT HEM!
14:00 -‐
* ST-‐LUNCH 13.00-‐14.00
PLASTIK -‐ Malignt melanom
ENDOKRIN -‐ komplikationer till endokrinkirurgi
O Gimm, H Hultin
** Mältaren 08.15-‐09.30
*** Forum 10.00-‐11.15
SCREESCO
TRAUMA
Postersession
Moderator J Blom
Moderator L Strömmer
Välkommen till Kirurgveckan i Örebro 2015. Ett mer detaljerat schema finns på www.kirurgveckan.se. På kirurgveckans hemsida finns även mer information om registrering, föreläsare, postermall m.m.
Varmt Välkomna till den 20:e Kirurgveckan 2015 i Örebro!
Förberedelserna inför den Säkra Kirurgveckan i Örebro närmar sig slutspurten. Alla de stora arrangemangen är nu på plats och utan att ha slappnat av alltför mycket, känner vi oss nu övertygade om att Du kommer att få ett både teoretiskt och socialt berikande besök i Örebro. Antalet inskickade abstracts till årets kirurgvecka har slagit rekord, 310, vilket borgar för att Kirurgveckan fortsätter att locka till sig ett stort antal besökare och utställare. Digitaliseringen av Kirurgveckan blev efter förra året i Karlstad snabbt etablerad och till årets vecka har vissa efterfrågade förbättringar genomförts. Vi har släppt lite på den strikta bindningen till ”Appen” och man kan i år läsa programmet på sin vanliga dator men digitaliseringen kommer sannolikt framöver att bara accelerera med nya möjligheter till kommunikation. Örebro lämpar sig mycket väl för konferensverksamhet med en mycket bra konferensanläggning, Conventum, på gångavstånd från hotellen. All verksamhet sker inomhus på Conventum utan behov av tillfälliga lokaler eller lösningar. Tågstationen Örebro Södra ligger direkt utanför Conventum. Det finns ett rikligt utbud av restauranger och uteserveringer utmed den ringlande Svartån med Örebro slott i förgrunden. Örebro Universitet sätter sin prägel på staden med ett stort antal cyklande personer och ständigt växande kulturellt utbud. Det finns mer än 30 dagliga tågförbindelser mellan Stockholm och Örebro och resan tar mindre än 2 timmar då man väljer att resa utan byte. Resa med bil sker på motorväg eller motortrafikled och köer i Örebro är inte att jämföra med situationen i våra andra större städer.
Väl Mött
Göran Wallin för Kirurgkliniken i Örebro
168
Föreningsslips/-scarf finns att beställa.
Båda g jorda i fint helsiden.
Pris 295 kr.
Storlek på scarf 135 cm x 48 cm
Beställs via
[email protected]
169
KUB-kurser
i samarbete med Svensk Kirurgisk Förening
Information om kurserna finns på hemsidan www.svenskkirurgi.se
Bråck
7–8 september, Uppsala
Kostnad 4450 kr/5450 kr
BKT
15–17 september, Göteborg
Kärl
16–18 september, Umeå
Mammarkirurgi
21–22 september, Göteborg
Akut kiruri
5–7 oktober, Stockholm
Kostnad 4500 kr
Bråck
12–13 oktober, Lund
Kolorektal
14–16 oktober, Stockholm
Kostnad 4600 kr/6600 kr ex moms
Bråck
19–20 oktober, Sundsvall
BKT
21–23 oktober, Sundsvall
Endokrin
21–23 oktober, Uppsala
2400 kr/3400 kr
Övre abdominell kirurgi
21–23 oktober, Umeå
Akut kirurgi
2–4 november, Göteborg
Kostnad 4500 kr
Övre abdominell kirurgi
4–6 november, Linköping
BKT
10–12 november, Uppsala
Bråck
18–19 november, Göteborg
BKT
30 nov–2 dec, Lund
Bråck
2–3 december, Umeå
Endokrin
2–4 december, Stockholm
Mammarkirurgi
3–4 december, Lund
Kursansvarig Ursula Dahlstrand
[email protected]
Kursansvarig Sven-Erik Persson
[email protected]
Kursansvarig Roger Olofsson
[email protected]
Kursansvarig Folke Hammarqvist
Kontaktperson Ingela Andersson
Kontaktperson Radmila Mrnjevica
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Dan Sevonious
Kontaktperson Annette Käll
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Ulrik Lindforss
Kontaktperson Christina Edberg
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Jan Kågström
[email protected]
Företräde för de som skall gå BKT-kurs i Sundsvall samma vecka
Kursansvarig Hella Hultin
Kontaktperson Birgitta Haglund
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Oskar Hemmingsson
[email protected]
Kursansvarig Lars-Erik Hansson
Kontaktperson Kerstin Ankner
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Linda Lundgren
Kontaktperson Helen Eriksson
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Anders Rosemar
[email protected]
Kursansvarig Karin Strigård
[email protected]
Kursansvarig Robert Brännström
Kontaktperson Chatrin Lindahl
[email protected]
[email protected]
Kursansvarig Lisa Rydén
[email protected]
Anmälan via Svensk Kirurgisk förenings hemsida www.svenskkirurig.se under fliken KUB.
Principen ”först till kvarn” gäller för alla kurser
Priset anges för medlem i Svensk Kirurgisk Förening resp ej medlem.
kub-kansliet, birgitta haglund, [email protected]
170
Välkommen till vår
monter på Kirurgveckan.
SVERIGE
BEHÖVER
DIG.
I MALI.
Just nu söker vi bland annat kirurger till den pågående FN-insatsen i Mali.
Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din
medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan
göra stor skillnad även i Mali. Som kirurg inom Försvarsmakten ansvarar du för
akut uppkomna trauman och kvalificerat medicinskt arbete.
Läs mer på jobb.forsvarsmakten.se
Frågor? Kontakta oss på: [email protected]
171
Energy Advances
Harmonic 7
Enseal ART
Focus+
Johnson & Johnson AB
Staffans Väg 2
19184 Sollentuna
172 Telefon: 08 626 22 00
www.ethicon.com

Svensk Kirurgi - Netpublicator

Transcription

Similar documents

Bertil Hamberger, född 1942

Här - VeterinärMagazinet

Skära i Skövde

Brister i samarbete och kommunikation (Ventilen 2015:1)

Bakjoursdokument sept 2014 - Svensk Kirurgisk Förening

Lycka till! - Ping-Pong

Graviditet efter bariatrisk kirurgi

Robotassisterad laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi hos