Läkarförbundets yttrande över Diskussions

1
2015-03-16
PP 06/15
Till
Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande
inom hälso- och sjukvården (S 2013:14)
Läkarförbundets yttrande över Diskussions-PM från utredningen En
nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälsooch sjukvården (S 2013:14)
Sveriges läkarförbund lämnar härmed skriftliga synpunkter på rubricerad promemoria.
Sammanfattningsvis anser Läkarförbundet att utredningen gjort ett förtjänstfullt arbete. Vad
vi främst saknar i analysen är ett avsnitt som tar upp bristande strukturer för fortbildning och
personalförsörjningen i vården.
Läkarförbundet delar utredningens uppfattning om att
 utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem bör brytas och att vården i
högre utsträckning bör styras mot att erbjuda patienten kontinuitet
 det behövs intensifierade insatser för att öka primärvårdens andel av sjukvårdens
samlade resurser
 beläggningsgraden inom den akuta somatiska vården bör styras mot 85 procent
 förbättringsarbete i vården i ökad utsträckning bör fångas upp och spridas
 staten bör initiera ett brett samarbete med professionerna för att stärka
kunskapsstyrningen
 det behöver ett nationellt omtag för att åstadkomma långsiktiga förbättringar av
informationssystemen.
Vi menar att nuvarande utgångspunkt vad gäller schemaläggning av läkare redan utgår från en
analys av behov och belastning. Om det finns behov av samplanering av scheman mellan
olika professioner så sker det också enligt vår uppfattning, även om samordningen mellan
yrkesgruppers scheman kan förbättras.
Förbundet anser att det kan finnas ett behov av att i större utsträckning fördela arbetsuppgifter
på olika yrkesgrupper beroende på kompetens. En sådan fördelning måste dock ske
tillsammans med berörda professioner, utifrån vårdens behov och med utgångspunkt i att
patienten alltid ska mötas av adekvat kompetens.
2
Övergripande synpunkter på utredningens arbete
Läkarförbundet anser utredningen gjort ett förtjänstfullt arbete med diskussionspromemorian.
Utredningen tar på några få sidor ett brett grepp kring frågan om sjukvårdens effektivitet och
lyfter många av de problem som medarbetare i vården ser och upplever. Vi delar också
utredningens utgångspunkt att professionernas resurser kan användas på ett mer
ändamålsenligt sätt. Diskussionspromemorian innehåller många tänkvärda analyser och
slutsatser som förbundet i stor utsträckning ställer sig bakom. Det gäller inte minst synen på
vikten av kontinuitet i vården, att kapacitetsbrist inom primärvården och den höga
beläggningsgraden inom akut somatisk vård utgör sjukvårdens stora effektivitetsproblem, att
ersättningssystemen bör bygga på tillit till vårdens professioner istället för detaljstyrning och
att utrymmet för att förbättra det administrativa stödet till professionerna i vården är stort.
Vad vi saknar för analysen ska anses någorlunda heltäckande är ett avsnitt som tar upp brister
i strukturer för vårdens kompetensförsörjning (utvecklas mer under kap 7). Det gäller inte
minst system för att tillgodose kontinuerlig kompetensutveckling för professionerna, som i
dag står får stå tillbaka för allt hårdare produktionskrav inom vården. Fortbildningen är
nyckeln till att nya arbetssätt, kunskaper och forskningsrön sprids och att vi får en
evidensbaserad och patientsäker vård som ges med hög kvalitet. Men kompetensförsörjning
handlar också om att ha en ändamålsenlig personalplanering i vården utifrån befolkningens
och verksamhetens behov. I dag saknas exempelvis långsiktiga analyser på nationell nivå för
att utröna det framtida behovet av läkare och specialistläkare i Sverige. Är det ens teoretiskt
möjligt att utforma en effektiv sjukvård utan ett sådant underlag?
Förbundet saknar också en tydlig strategi om den fortsatta processen kring många av de
tänkvärda rekommendationerna som tas upp i promemorian. Risken är uppenbar att olika
förändringsprocesser avtar när väl utredningen lagt sitt slutbetänkande om man inte pekar på
en fortsatt tydlig väg framåt. Ett sätt att säkra en fortsatt konstruktiv hantering kan vara att
inrätta ett stående nationellt forum där regeringen, myndigheter, landsting/regioner och
professionerna naturligt kan mötas och diskutera frågorna.
Synpunkter på förslag och rekommendationer i promemorian
Läkarförbundets synpunkter följer i allt väsentligt promemorians disposition.
2. Inledning
2.1 Vad avses med effektivitet?
Läkarförbundet delar mycket av utredningens analys under det här kapitlet. Vi är exempelvis
helt eniga med utredningen om att effektivitetsbegreppet måste vidgas och också utgå från
patienternas medicinska behov och erfarenheter. Det innebär att vården måste organiseras och
bedrivas på ett sätt som utgår från patienterna behov.
Vi menar att det främsta sättet att göra vården mer patientcentrerad är att stärka möjligheten
till fast läkarkontakt. En fast läkarkontakt ger bättre kontinuitet och bättre kvalitet och en
mera personlig relation mellan läkare och patient.
Svenska patienter har i dag sämre möjligheter till fast läkarkontakt än patienter i andra länder.
Konsekvenserna av detta visar sig också tydligt i internationella komparativa studier. Vid
3
jämförelser av medicinska resultat står sig visserligen Sverige i regel mycket väl
internationellt sett. Däremot särskiljer sig den svenska sjukvården negativt när det gäller just
patientcentrering, samordning och kontinuitet. Resultaten från senaste IHP-studien
(Vårdanalys 2014) visar exempelvis att de svenska patienterna i betydligt lägre utsträckning
än patienter i andra länder upplever att vårdpersonalen tar ett koordineringsansvar för
kontakten med andra delar av vården. Svenska patienter som legat på sjukhus upplever också i
lägre utsträckning att deras ordinarie mottagning fått adekvat information om deras
sjukhusvistelse efter utskrivning. För personer med kronisk sjukdom har Sverige också
genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Även patienttillfredsställelsen
är lägre i Sverige än andra länder i undersökningen.
3. Erfarenheter och analys hittills
De fyra slutsatserna om vårdens problem som utredningen här lyfter fram är välkända. Vi ser
dock en svaghet i att utredningen i sin analys till så stor utsträckning vilar på rapporten ”Ur
led är tiden” från myndigheten för Vårdanalys, som till delar bygger slutsatserna på anekdoter
och enskilda individers citat. Utredningen tar även stöd i boken ”Den sjuka vården 2.0” utan
att tydligt ange källan. Det är väsentligt att analysunderlaget breddas och kompletteras med
ordentlig källhänvisning för att ge trovärdighet och legitimitet till de förslag som utredningen
slutligen lägger fram.
3.1 Tre huvudproblem
Läkarförbundet delar uppfattningen att styrsystemen inom vården inte är ändamålsenliga
(utvecklas mer under kap 4.1). Precis som utredningen skriver är de ofta splittrade och
alldeles för detaljerade. En sammanhållen och patientorienterad vård som ges med kontinuitet
och kvalitet stimuleras inte. Satsningar är ofta kortsiktiga och nya tillkommer varje år. Vi
instämmer även i att verksamhetsstödet till vårdens professioner i dag ofta är otillräckligt
(utvecklas mer under kap 6). För oss är det också självklart att en bättre arbetsmiljö och bättre
resursutnyttjande å ena sidan leder till att patienten får en snabbare och bättre väg genom
vården å den andra.
3.2 Problemen hänger ihop men har olika tidsperspektiv
Läkarförbundet inser att många av problemen som tas upp i promemorian är sammanflätande
men att tidsperspektiven i att hantera dessa varierar starkt. Det viktiga är enligt vår mening att
utredningen i sitt slutbetänkande har en tydlig strategi för vilken typ av process som ska
hantera respektive problem och vilken aktör som bär huvudansvaret med mera.
4. Rekommendationer till landstingen och verksamheterna
4.1 Styrning av vården
Läkarförbundet delar utredningens analys när det gäller styrsystemen i sjukvården.
Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättningssystem har gått för långt och måste brytas.
Detaljstyrningen signalerar misstro och bidrar till onödig administration och minskad
motivation hos medarbetarna. Den motverkar innovation i arbetssätt och nya metoder och
riskerar att styra mot felaktiga prioriteringar. För detaljerad styrning minskar även
professionernas befogenheter och kan bidra till minskat ansvarstagande. Vi ser också
4
utmaningar med att koppla ersättningar till olika kvalitetsmått – inte minst att registerdata
riskerar att korrumperas med ekonomiska motiv. Därför måste professionerna i högre
utsträckning involveras i arbetet med att ta fram de indikatorer som ska ligga till grund för
styrsystemen och bedömning av vårdens kvalitet.
Vi delar därför även utredningens slutsats om att landstingen bör lägga om sin styrning av
sjukvården genom ersättningssystemen. Styrningen bör bli betydligt mer generell och
övergripande, bygga på tillit till professionerna och premiera mötet mellan patient och
läkare/annan vårdpersonal liksom kontinuitet och kvalitet i vården. Frågan är emellertid hur
en sådan förändringsprocess ska drivas och på vilken arena. Är det landstingen själva? Är det
staten som förväntas vara motor? Vilken roll kommer den aviserade statliga utredningen om
styrsystemen inom offentlig sektor att få? Här ger utredningen inga tydliga svar.
4.2 Strukturfrågor inom vården påverkar effektivitet
Primärvården. Läkarförbundet delar helt utredningens uppfattning att den bristande
kapaciteten i primärvården starkt påverkar sjukvårdens effektivitet. Eftersom det finns så stora
regionala skillnader i utbyggnaden av primärvården är bristen också en grundläggande
jämlikhetsfråga, dvs. en fråga om det svenska sjukvårdssystemets förmåga att kunna erbjuda
invånare likvärdig vård över hela landet.
Läkarförbundet har i olika utredningar och rapporter de senaste åren kunna påvisa att det
saknas närmare 1 400 specialister i primärvården om man ska klara målet om 1 läkare per
1 500 invånare. Ett bekymmer är att många specialister i allmänmedicin väljer att arbeta
utanför primärvården. Det finns även ett närmast akut behov av nya ST-tjänster i
allmänmedicin de närmaste åren om man ens ska kunna upprätthålla dagens låga
ambitionsnivå. Vi har också kunnat påvisa att vårdvalet inte inneburit att primärvården fått en
ökad andel av sjukvårdens totala resurser. Däremot har det skett stora förändringar på
lokal/regional nivå – i vissa landstingen har primärvården växt och i andra krympt betydligt –
vilket ytterligare förstärkt det ojämlika sjukvårdsutbudet över landet. Statistiken visar också
att antalet besök ökat i primärvården sedan vårdvalets införande vilket antyder att
arbetsbördan ökat utan att man fått nya resurser.
Vi delar utredningens uppfattning om att listningen i primärvården bör ske på läkare eftersom
det stödjer patienternas möjlighet till en fast läkarkontakt. Enligt förbundet är det också
utmärkt att utredningen avser att vidare analysera primärvårdens uppdrag, roll, funktion och
dimensionering med mera. Dock tror vi inte att det är tillräckligt för att åstadkomma
nödvändiga förändringar. De senaste 20 årens satsningar och krav på primärvården har skett
utan någon egentlig diskussion om resurser (personellt och ekonomiskt) och har heller inte
genomförts av huvudmännen varvid effekten gällande dimensionering och bemanning
uteblivit. Förbundet menar att det nu är dags att driva frågan om primärvårdens bristande
resurser på nationell nivå. Regeringen bör snarast – gärna med den här utredningen som
underlag – tillsätta en bredare parlamentarisk kommitté med uppdrag att ge förslag till hur vi
ska bryta den kräftgång som primärvården befunnit sig i under många år, inte minst på
bemanningssidan. En första central uppgift för kommittén bör vara att ta fram en samlad
strategi för en kraftfull ökning av antalet ST-tjänster inom primärvården. En annan central
uppgift bör vara att se över hur primärvården och vårdvalet kan utvecklas för att bevara de
landvinningar som gjorts när det gäller tillgänglighet och valfrihet men också stärka
5
kontinuiteten och jämlikheten i vårdutbudet över hela landet. Kommittén bör naturligtvis
bedriva sitt arbete i nära dialog med primärvårdens professioner.
Slutenvården. För Läkarförbundet är det uppenbart att minskningen av vårdplatser gått
alldeles för långt på många sjukhus i landet och att det finns en tydlig vårdplatsbrist som
riskerar både patienternas hälsa och vårdpersonalens arbetsmiljö. Många av förbundets
medlemmar vittnar ständigt om att så är fallet. Att huvudmännen bör styra mot en
beläggningsgrad i akut somatisk vård på cirka 85 procent mot som ofta gäller i dag 90-105
procent ställer vi oss därför helt bakom. Sedan delar vi naturligtvis utredningens uppfattning
att det finns utrymme till effektiviseringar inom vården som kan förbättra
vårdplatssituationen. Ett exempel på åtgärdsområde är att utöka antalet rehabiliteringsplatser
inom exempelvis neurologi, ortopedi och stroke. Ett annat viktigt exempel är att stärka
samarbetet med kommunerna och på andra sätt förbättra processen kring utskrivningsklara
patienter med behov av kommunal omsorg. Förbundet presenterade en utredningsrapport
(”Utskrivningsklara patienter”) på detta tema i september förra året. Glädjande nog verkar
utredningen ha tagit till sig en del av förbundets analys och åtgärdsförslag i sitt nyligen
publicerade delbetänkande (SOU 2015:20). Ett tredje åtgärdsområde är att premiera
erfarenhet och se till att erfaren personal inom alla yrkesgrupper stannar kvar inom vården.
Det kräver strukturer och systematiskt arbete kring arbetsmiljö, fortbildning, handledning och
arbetstider med mera.
4.3 Organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg igenom vården
4.3.1 – Produktions och kapacitetsplanering
Läkarförbundet delar utredningens uppfattning om ledarskapets betydelse för en övergripande
planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Det finns behov
av att utveckla planering och samarbete mellan yrkesgrupperna. Det är de medicinska
behoven som ska styra planeringen av verksamheten. Förbättringar av alla slag som kommer
verksamhet och patienter till godo är ofta resultat av idéer från alla yrkesgrupper som ser
möjligheter, lösningar och behov. En analys av verksamheten för att optimera resurserna och
använda olika yrkesgrupper effektivt och samordnat måste dock ske lokalt, utifrån respektive
verksamhets speciella förutsättningar och behov. I än högre grad behöver patientens behov av
fast läkarkontakt och kontinuitet beaktas.
4.3.2 – Schemaläggning
Den nuvarande utgångspunkten vad gäller schemaläggning av läkare utgår från en analys av
behov och belastning. Om det finns behov av samplanering av scheman mellan olika
professioner så görs det också enligt Läkarförbundets uppfattning men samordningen mellan
olika yrkesgruppers scheman kan förbättras. Schemaläggningen av läkare utgår sällan från
individuella önskemål utan primärt utifrån verksamhetens behov vilket vi har kunnat se när vi
gjort ett antal kvalitativa intervjuer.
Sjukvård, inklusive den akuta vården, bedrivs dygnet runt men med en lägre bemanning under
främst nätter och helger. På nätter och helger sker läkarbemanningen utifrån att den högsta
kompetensen inte ska finnas i primärjoursledet utan i bakjoursledet för att därigenom se till att den
kompetensen i största utsträckning istället kan finnas på plats dagtid vardagar. Den absoluta
merparten av den reguljära vårdverksamheten bedrivs under dagtid måndag till fredag. Detta är en
fråga om patientsäkerhet och kvalitet i vården men också en fråga om arbetsmiljö och
arbetsförhållanden som ska främja ett långt och hållbart yrkesliv.
6
Utgångspunkten för läkarbemanningen är i enlighet med detta också att huvuddelen av
läkarkompetensen ska finnas på plats dagtid måndag till fredag. Under den tiden sker merparten
av den planerade sjukvården med alla professioner och kompetenser involverade. På kvällar,
nätter och helger däremot är den planerade sjukvården neddragen på samma sätt som är fallet för
verksamheter inom andra områden i övriga samhället. Den lägre bemanningen under dessa tider
gäller inte bara läkarna utan även övriga professioner, nödvändiga stödstrukturer och
administrationen i vården. Nattarbete är ju som huvudregel också ett undantag inom samtliga
områden på arbetsmarknaden, vilket återspeglas i såväl svensk lag som EU-direktiv. För att
underlätta genomströmningen av patienter utförs dock viss planerad sjukvård av läkarna även
dagtid på helgerna.
Det vanliga är att yngre läkare ingår i primärjoursledet vilket oftast innebär arbete hela tiden
under nattpass och helgpass. Dessa läkare är ofta kompensationslediga dagen före och dagen efter
nattjourspasset. På många håll tillämpas ett system med så kallade jourveckor.
Bakjourskompetenta läkare som har beredskap i hemmet under nätter och helger arbetar dagen
efter nattberedskap beroende på omfattningen av verksamhet och insatser under natten. Om det
varit mycket arbete under natten förläggs kompensationsledighet eller administrationstid till dagen
efter. Systemet är flexibelt och kan anpassas efter verksamhetens varierande belastning.
4.3.3 – Arbetstidssystemet
Läkarnas arbetstidssystem medger ett effektivt utnyttjande av läkarresursen och det ger också
förutsättningar för kontinuitet för patienterna. I debatten framgår ofta att läkare inte skulle
vara schemalagda vilket är felaktigt. Läkare är schemalagda dagtid precis som alla
yrkesgrupper och har därutöver schemalagd jour och eventuell beredskap.
I debatten fokuseras ofta på läkarnas ledighetsuttag snarare än arbetstidsuttaget. Genom
lagbestämmelser och parternas avtal om arbetstiderna har arbetsgivaren en möjlighet till ett
högt arbetstidsuttag för läkarna. Utöver den ordinarie arbetstiden kan både jourtid och övertid
schemaläggas. Det är viktigt att när arbetstidssystemet analyseras se till hur arbetstidsuttaget
för läkare faktiskt är. Läkarnas planerade arbete är måndag till fredag 40 timmar per helgfri
vecka och därutöver jour och beredskap på kvällar, nätter och helger. Enligt Läkarförbundets
uppfattning förekommer övertidsuttag för en icke liten andel av läkarkåren.
Under arbetet på nätter och helger intjänas ersättning som utbetalas antingen genom kontant
ersättning eller genom kompensationsledighet. Det är arbetsgivaren som efter samråd med
läkaren beslutar i vilken form ersättningen ska utges. I vilken form ersättning utgår är således
ytterst en ledningsfråga, styrd av en avvägning av både ekonomiska och resursmässiga skäl.
Är antalet läkare lågt blir den intjänade kompensationen sannolikt utbetald i pengar eller
samlas på hög. Är bemanningen högre kan mera ledighet läggas ut med åtföljande lägre direkt
lönekostnad.
Enligt Läkarförbundets uppfattning ska intjänad kompensation för jour och beredskap tas ut i
ledighet i nära anslutning till intjänandet i syfte att ge möjlighet till återhämtning. Tyvärr är
ofta förutsättningarna sådana att ledigheten inte kan tas ut vilket resulterar i att arbetsgivaren
har en jourkompensationsskuld till läkaren. De ersättningar som nämns i promemorian (”…
fyra gånger normalersättningen…”) utgör en mycket liten del av den ersatta tiden. De
ersättningsnivåerna finns i vissa fall lokalt och då enbart vid storhelger (jul, nyår, påsk och
midsommar) samt vid kort varsel när ordinarie blir sjuk.
7
4.3.4 – Omfördelning av arbetsuppgifter
Läkarförbundet kan dela utredningens uppfattning om att det finns ett behov av att i större
utsträckning fördela arbetsuppgifter på olika yrkesgrupper beroende på kompetens. Det är
viktigt att läkare kan delegera arbetsuppgifter som inte kräver läkarkompetens. Fördelning av
arbetsuppgifter måste därför ske av och tillsammans med berörda professioner, utifrån
vårdens behov och att patienten ska mötas av erforderlig kompetens. Även patientens
delaktighet har här betydelse.
Fördelning av arbetsuppgifter får inte ske på grund av personalbrist. I flera studier påtalas att
de administrativa arbetsuppgifterna ökat för läkarkåren. I bland annat ”Vad gör läkarna” av
Malin Persson och Anders Anell, IHE beskrivs detta. Det är viktigt att läkares kompetens
används rätt, att läkare får stöd i sitt arbete och att det finns möjlighet att delegera
arbetsuppgifter. Antalet undersköterskor och medicinska sekreterare behöver öka.
4.4 Det lokala ledarskapet och medarbetarskapet är nyckelfaktorer för
förbättringsarbete
4.4.1 Förbättringsarbete bör få bättre genomslag
Läkarförbundet stödjer naturligtvis uppfattningen att förbättringsarbete i vården i ökad
utsträckning bör fångas upp och spridas. Vi ser också ett behov av en mer systematisk ansats
från ledningen ner till verksamhetsnivå för att förbättra arbetssätt och metoder.
4.4.2 Gott ledarskap och medarbetarskap behövs för utveckling
Självklart behövs både ledarskap och medarbetarskap för utveckling i vården. I detta avsnitt
finns dock en motsägelse. Utredningen menar att hinder för förändring starkt är knutna till
”kulturfrågor” hos professioner (även här vore det bra med källhänvisning). Samtidigt menar
man att verkligt förändringstryck i vården inte kommer uppifrån utan snarare genom
inomprofessionell horisontell styrning som bygger på engagemang. Vi tror starkt på det
senare.
5. Rekommendationer till staten
5.1 Styrning av vården
5.1.1 Styrning genom överenskommelser och ekonomiska bidrag till landstingen behöver bli
tydligare
Läkarförbundet anser liksom utredningen att det finns en stor potential när det gäller att
förbättra den statliga styrningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. För professionerna i
vården kan den statliga styrningen många gånger uppfattas som vag, kortsiktig och motstridig.
Vi instämmer också i att färre antal överenskommelser med SKL kan vara ett sätt att
åstadkomma tydligare styrsignaler från staten. Men det viktigaste är att regeringen i dessa
överenskommelser är transparenta och mer noga tänker igenom vilka incitament de
ekonomiska styrmedlen (inklusive indikatorer och krav på återrapportering med mera) skapar
och hur det hänger ihop med andra överenskommelser och med målen man vill uppnå. Tricket
är att inte styra med för hög detaljeringsnivå samtidigt som överenskommelsen måste vara
något som förpliktar för SKL och huvudmännen.
8
5.1.2 kunskapsstöd behöver bli tydligare och fokusera på nytta för användarna
Tydliggöra roller i kunskapsstöd. Nationella kunskapsstöd, lättillgängliga för både
profession och patienter, är av stor betydelse för att åstadkomma en bra, jämlik och
kostnadseffektiv vård över hela landet. Liksom utredningen ser även vi att
kunskapsstyrningen är i stort behov av ökad tydlighet. Läkarförbundet välkomnar därför
initiativet att ytterligare samordna arbetet med kunskapsstyrning och tydliggöra rollerna för
olika ”producenter” (myndigheter, huvudmän, professioner, internationella aktörer) av
riktlinjer och rekommendationer. Vi tror också att en ökad samordning ger
effektiviseringsvinster eftersom det i dag pågår en del dubbelarbete mellan kunskapsstyrande
myndigheter.
Professionsdrivet arbete med behandlingsrekommendationer. Läkarförbundet delar
uppfattningen att professionerna bör ha en mer framträdande roll i kunskapsstyrningen. Det är
professionerna i vård och omsorg som bedriver forskningen och det utvecklingsarbete kring
nya metoder som statens kunskapsstyrning vilar på. Det är även professionerna som
identifierar kunskapsluckor och var behovet av rekommendationer och beslutsstöd är särskilt
stort. Professionerna är vidare nyckelgrupp i framtagandet av de statliga kunskapsunderlagen
– men också huvudsakliga användare/mottagare och därmed även nyckelgrupp i
implementering och spridningen av dessa i verksamheten.
Enligt förbundet är det högst väsentligt att professionerna ingår och kan bidra i
ledningsorganisationen kring den statliga kunskapsstyrningen på Socialstyrelsen. Antingen
bör professionerna vara en del utav huvudmannagruppen eller så bildas ytterligare en
gruppering där professionerna ingår.
En annan fråga som utredningen adresserar är de stora kunskapsluckor och behov av
nationella kunskapsstöd som i dag finns inom olika områden i vården. Socialstyrelsens arbete
sedan ett antal år tillbaka med Nationella riktlinjer har många fördelar – en väl utvecklad
metod i framtagandet och struktur för uppföljning – men också tydliga nackdelar. De är få, tar
lång tid att arbeta fram och implementeras inte i tillräcklig utsträckning. Förbundet anser
därför i linje med utredningen att man bör överväga även andra kompletterande arbetsformer
för att förse vården med efterfrågade nationella kunskapsstöd. Ett sätt skulle kunna vara att
låta professionerna ta större ansvar i framtagandet av nationella vårdprogram och
behandlingsriktlinjer inom olika områden. Staten roll skulle då vara att stödja med
ekonomiska resurser och bidra i förvaltning, administration och spridning av kunskapsstöden.
Vi vill även understryka att patientorganisationerna har en viktig roll att fylla i framtagandet
av riktlinjer och rekommendationer.
Ambitionen med Nationella riktlinjer är bra men det är även viktigt att riktlinjer som tas fram
arbetas med kontinuerligt och uppdateras – och staten har ett stort ansvar för detta. För att
kunskapsstyrningen ska fungera bra måste staten också bistå med resurser för att kunna sprida
information om riktlinjerna liksom med hjälp vid implementering. En nyckelfaktor för
implementeringen är att det finns tid och resurser avsatta för att ta in och omsätta ny
kunskap inom den verksamhet man verkar inom. Vi vill också särskilt lyfta läkarnas och
andra professioners fortbildning som en viktig komponent i kunskapsstyrningen – genom att
satsa på fortbildning ökar spridningsmöjligheterna av Nationella riktlinjer och andra typer av
kunskapsstöd.
9
Utredningen skriver i promemorian att kunskapsstöden bör vara integrerade i journalsystemen
eller på annat sätt vara lätt nåbara och att uppföljningsmöjligheterna måste vara enkla och
därför sannolikt behöver vara kopplade direkt till journalsystemen. Det är också viktigt att
påpeka behovet av återkoppling från hur riktlinjer/kunskapsstöd används, om de följs eller
inte. Sådan information är viktig för utvecklingen av kunskapsstöden.
Professionernas medverkan inom kunskapsstyrningen och i det fortsatta utvecklingsarbetet
inom e-hälsoområdet är avgörande för kvaliteten och ändamålsenligheten. Ett problem är
bristen på ekonomisk ersättning till de som deltar i myndigheternas arbete och i olika projekt.
Medverkan från professionerna förväntas ske på ideell basis, vilket givetvis inte är
acceptabelt. Sannolikt är krav på gemensam finansiering från både stat och landsting/regioner
enda sättet att komma framåt.
Hälsobibliotek. Som en lösning på kortare sikt föreslår utredningen att ett nationellt
hälsobibliotek bör inrättas och göras tillgängligt för personalen inom vården. Läkarförbundet
ser många fördelar med detta och tillstyrker förslaget. Om vi ska nå målen att vården ska vara
jämlik och tillgänglig för alla, måste också kunskapen om hur vården blir så bra som möjligt
vara jämlik och tillgänglig för alla som bedriver den, oavsett vilka de är och var det
sker. Förbundet vill dock lyfta fram vikten av att informationen i
kunskapsstöden/hälsobibliotek är strukturerade enligt Öppna data, PSI-direktivets krav om
vidareutnyttjandeprincipen. Detta är en förutsättning för att informationen ska kunna
återanvändas vidare där den behövs. Vår uppfattning är att det verktyg som exempelvis
används i Norge inte lyckats så bra den punkten.
5.2 Vem får göra vad?
5.2.1 Det behövs ökad kännedom om avsaknad av hinder
Läkarförbundet delar uppfattningen att det kan vara bra med klargörande här.
Patienten som medskapare. Läkarförbundet delar uppfattningen att patientens delaktighet,
engagemang och resurser har betydelse för sjukvårdens effektivitet. Men det är viktigt att
också beakta patientgrupper med nedsatt autonomi och förmåga när man bygger system som
ska förenkla patientens väg genom vården. Som vi nämnt tidigare behövs även ökade
möjligheter till en fast läkarkontakt i vården och ökad tydlighet i vem som har det medicinska
ansvaret.
5.2.2 Vissa lagändringar behövs
En mer professionsneutral lagstiftning om intyg. Intygsskrivandet är en stor del av läkares
administrativa uppgifter på gott och ont. En del intyg skulle säkert kunna utfärdas av andra
professioner men det är ändå oftast läkaren som har den mest samlade bilden av patientens
tillstånd. En farhåga om man släpper bedömningen till arbetsgivaren är att tillgången på
personal kommer att styra vem som skriver vad snarare än kompetens att utfärda olika intyg.
Enligt Läkarförbundet måste därför förslaget noga utredas vidare innan det eventuellt
genomförs. När det gäller sjukintygen står vi inför en situation där det initialt bör göras en än
mer kvalificerad bedömning och ett än mer kvalificerat ställningstagande om och hur en
individ bör sjukskrivas. Det kommer att krävas en välutbildad och försäkringsmedicinskt
skolad läkares kompetens för att optimera kvaliteten i den situationen.
10
Signeringskravet bör avskaffas. Utredningen anser att staten bör genomföra förslaget i SOU
2014:23 om att avskaffa kravet på signering. I detta betänkande föreslås att lagkravet på
signering tas bort och ersätts med en skrivning om att den som för patientjournal ansvarar för
sina uppgifter i journalen och ska kontrollera att uppgifterna är korrekta. Förbundet har i sitt
remissyttrande påpekat att det är oklart vad kravet på kontroll innebär i praktiken och att detta
bör preciseras ytterligare i lagkommentaren. Det bör framgå att avgörandet ska ske utifrån vad
verksamheten anser vara godtagbar nivå för den medicinska kvaliteten. Vårdgivaren ska även
vara skyldig att se till att uppgifterna i patientjournalen är korrekta och att felaktiga uppgifter
rättas. Läkarförbundet delar utredningens uppfattning att vårdgivaren ska ha ett övergripande
ansvar för att innehållet i journalen är korrekt.
Frågan om huruvida signeringskravet ska tas bort är inte enkel. Ett slopande av kravet skulle å
ena sidan innebära en välkommen minskad administrativ arbetsbörda. Å andra sidan kan
signeringen fylla en viktig funktion som bekräftelse på att den som är ansvarig för en journalanteckning har kontrollerat och går i god för att uppgifterna stämmer.
Läkarförbundet bedömer med viss tvekan att signeringskravet kan tas bort, under
förutsättning att det görs mycket tydligt att vårdgivarnas övergripande ansvar för korrektheten
i journalen innebär att de måste ta fram goda rutiner som garanterar en säker hantering och
som säkerställer att personalen ges goda förutsättningar, bland annat i fråga om tid och rätt
verktyg, att på ett ändamålsenligt sätt dokumentera korrekta och relevanta uppgifter.
Vårdgivarna har också även i fortsättningen möjlighet att i egna rutiner ställa krav på att viss
dokumentation ska signeras. Det kan vara lämpligt till exempel i fråga om prov- och
remissvar, för att minska risken för att inkommen information förbises.
5.3 Myndigheterna bör arbeta mer stödjande
Läkarförbundet delar uppfattningen att uppdragen för de statliga myndigheterna bör ses över,
och att inriktningen bland annat bör vara att myndigheterna ska redovisa analyser av nytta i
förhållande till administrativ börda för vården när det gäller rapporteringskrav med mera.
6. Rekommendationer till staten och huvudmännen gemensamt
6.1 E-hälsa
Läkarförbundet delar utredningens problembeskrivning när det gäller brister i vårdens olika
informationssystem. En patientsäker vård kräver att informationen följer patienten och inte
begränsas av sjukvården organisatoriska uppbyggnad. För att göra detta möjligt krävs




En grundläggande nationell infrastruktur.
Att informationen tekniskt går att dela
Förändring i lagstiftningen, där balans mellan integritet och nytta för patienten uppnås
Gemensamt finansiellt åtagande från stat och huvudmän för det fortsatta
utvecklingsarbetet inom e-hälsoområdet.
6.2 Standardisering och informatik
Läkarförbundet delar uppfattningen att dubbeldokumentationen inom sjukvården måste bort.
En uppgift ska endast behöva dokumenteras en gång. Behövs uppgiften på andra ställen i
journalen eller olika typer av register ska överföringen av uppgiften ske så automatiskt. För att
11
detta ska bli möjligt krävs en gemensam informationsstruktur. Ett sådant arbete pågår på olika
håll, men är inte samordnat och går alldeles för långsamt. Läkarförbundet har i andra
sammanhang lyft fram vikten av att börja med sådan information som är särskilt kritiskt t.ex.
information kring läkemedelsordinationer. Staten bör ta sig an att utforma standard och
infrastruktur i de underliggande systemen och lagstifta så att det är möjligt att utbyta
information – viktigt att veta vilken aktör som ska göra vad. Man måste skilja på att ha
strukturerad information och att standardisera alla mallar, det senare är inte en rimlig väg att
gå. Vi kommer inte att nationellt kunna utforma en journalmall som alla följer.
7. Frågor som utredning avstår från att ta upp
Läkarförbundet har inledningsvis nämnt att analysen om vårdens effektivitet inte blir komplett
om man utelämnar frågan om kompetensförsörjning. Det gäller inte minst behovet av
strukturer för att säkerställa att medarbetarna har den kompetens som nuvarande och framtida
verksamhet kräver. Förbundets egna undersökningar visar nämligen att läkarkåren successivt
under en lång rad år får allt mindre fortbildning. Detta är naturligtvis mycket oroväckande då
det finns vetenskapligt stöd för att resultaten i vården blir sämre när fortbildningen eftersätts.
Vi menar att det är uppenbart att det inte räcker med att som i dag reglera fortbildningen
genom lokala avtal mellan arbetsmarknadens parter. Sverige är också ett av få EU-länder som
i dag saknar skarpa krav på kontinuerlig fortbildning inom vården. Därför är enligt vår
mening den nu viktigaste vägen till att stärka kompetensutvecklingen i vården att regeringen
ger Socialstyrelsen mandat att reglera vårdpersonalens fortbildning i en föreskrift. Detta är
också i linje med förslaget från utredningen om implementeringen av EU:s nya
yrkeskvalifikationsdirektiv, där det också ställs krav på medlemsländerna att vidta åtgärder
för att främja vårdpersonalens kompetensutveckling.
I övrigt när det gäller utbildningsfrågor instämmer vi med utredningen om behovet av att ta
ställning till det förslag som lämnats till regeringen om avseende läkares grundutbildning.
Förbundet anser vidare att det är en brist att utredningen inte nämner något om behovet av att
stärka planeringen kring personalförsörjningen inom sjukvården. Fördelningen av exempelvis
läkare inom olika specialiteter är en tungt styrande faktor för vårdens utveckling och
prioriteringar mellan olika verksamhetsområden. Dessutom finns i dag betydande läkarbrist
inom områden som allmänmedicin, psykiatri, geriatrik och patologi med flera – och som
måste hanteras om sjukvården ska fungera effektivt. Ett skäl till att dessa brister uppstått är att
försörjningen när det gäller läkare inom olika specialiteter i huvudsak sker på mycket
decentraliserad nivå utan vare sig regional eller nationell samordning. Därutöver saknas
långsiktiga analyser på nationell nivå för att utröna det framtida behovet av läkare och
specialistläkare i Sverige. Förbundet har därför under flera år bedrivit ett aktivt
påverkansarbete riktat mot regeringen och Socialstyrelsen, där vi påtalat det stora behovet av
bättre prognoser och planeringsstöd som inkluderar den framtida efterfrågan på läkare. Den
långa vägen fram till färdig specialist, med uppehåll mellan läkarexamen och AT inte minst,
är också mindre bra ur samhällsekonomisk synvinkel. I dag är genomsnittsåldern för en färdig
specialist 42 år.
Avslutningsvis har vi stor förståelse för att utredningen inte fördjupa sig i frågor som rör
sjukvårdens övergripande struktur och ansvarsfördelning (ingår heller inte i direktivet) som
exempelvis regionfrågan. Men vi anser att det vore till nytta för en fortsatt diskussion om hur
svensk sjukvård bör styras och organiseras framöver, om utredningen i sitt slutbetänkande
12
ändå lyfter fram de uppenbara problem som nuvarande sjukvårdsstruktur – med 21
självstyrande landsting i mycket varierande storlek – för med sig ur ett effektivitetsperspektiv.
Med vänlig hälsning
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Per Johansson
Nils-Erik Sohlberg
Avdelningschef Politik och profession
Avdelningschef Arbetsliv och juridik