Terapiråd för specialister i reumatologi

Terapigrupp Reumatologi – Utvidgade terapiråd
Terapiråd för specialister i reumatologi
Kortisoninjektioner intra- och periartikulärt
Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av
inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda
användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid
inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är ett
komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut icke
infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med inflammatoriskt
inslag.
Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder.
Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde
vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall inte ges om patienten har en infektion
eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning till hälsenan
bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av senan med ökad risk
för ruptur.
Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt
långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas företrädesvis till
stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol) används till mindre leder
och periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan kortikosteroid med tillsats av
anestetikum ges (Depo-Medrol cum lidocain). Snabb smärtlindring efter injektion kan då
erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat på rätt ställe. Injektionsteknik bör tränas
under handledning.
Kortison peroralt
Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för
biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos
eftersträvas. Vid behandling med kortikosteroider längre än 3 månader bör behandling/
profylax mot osteoporos inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt.
Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica.
Prednisolon (5-10 mg/dag), i kombination med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
(DMARDs), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för minskad leddestruktion
finns i studier löpande över två år. För att underlätta utredning bör insättning på prednisolon
vid misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av reumatolog.
Primärvården rekommenderas därför att kontakta reumatolog för vägledning innan eventuell
insättning av kortison vid misstanke om artritsjukdom.
Prednison i tablettberedning med modifierad frisättning (Lodotra) finns registrerat ”för
behandling av måttlig till svår aktiv RA hos vuxna, i synnerhet vid åtföljande morgonstelhet”.
Tabletten tas vid sänggåendet (ca kl 22) och den aktiva substansen frisätts med en fördröjning
på ca 4-6 timmar efter intag. Den huvudsakliga fördelen med denna beredningsform är
förkortad morgonstelhet jämfört med prednison i samma dos med omedelbar frisättning givet
som morgondos. Prednison (Lodotra) har högre kostnad än prednisolon.
Terapigrupp Reumatologi - 2015-02-03
För mer information se:
• terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos
http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
• relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till
hydrokortison, Läkemedelsboken 2014, sid 655, tabell 1.
http://läkemedelsboken.se/k4_end_kortikohypofys_2013fm10_pdf/k4_end_kortikohypofy
s_2013fm10.pdf
DMARDs
För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det
viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs).
Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av
reumatolog kan i vissa fall skötas i primärvården. Behandling med hydroxiklorokin
(Plaquenil) eller sulfasalazin kan då vara aktuell via primärvården. För information angående
ögonkontroller i samband med behandling med hydroxiklorokin se riktlinjer från Svensk
Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer. Förskrivaren av
hydroxiklorokin ansvarar för remittering till ögonläkare. Hydroxyklorokin och sulfasalazin
finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har potentiellt
allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras av reumatolog.
Biologiska läkemedel
För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med ett DMARDs från
gruppen av så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där
metotrexat har en central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika
verkningsmekanismer, såsom:
TNF-hämmare (i alfabetisk ordning); adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia),
etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade)
B-cellsborttagande läkemedel; rituximab (MabThera)
T-cellshämmande preparat; abatacept (Orencia)
Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra)
B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta)
Interleukin-1-hämmare; anakinra (Kineret), kanakinumab (Ilaris)
Hämmare av interleukin 12 och 23; ustekinumab (Stelara)
Terapival och kommentarer
Behandlingen av reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer
Svensk Reumatologisk Förenings nationella riktlinjer. Behandling av juvenil idiopatisk artrit
(JIA) följer Svenska barnreumatiska föreningens farmakologiska riktlinjer. I Västra
Götalandsregionen rekommenderas infliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand
bland TNF-hämmarna för behandling av vuxna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till
2
300 mg var 8:e vecka. Golimumab (Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl som
förstahandsval vid behandling med subkutan TNF-hämmare. Rekommendationen gäller
samtliga godkända indikationer, både bionaiva patienter och patienter som byter från annat
biologiskt läkemedel, och då det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt
läkemedel.
Abatacept (Orencia) godkändes som subkutan beredning 2012 utöver intravenös beredning. I
Västra Götalandsregionen rekommenderas i första hand subkutan behandling utan initial
intravenös bolusdos om inte speciella skäl föreligger.
Etanercept, adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil
idiopatisk artrit.
Under 2011 registrerades det biologiska läkemedlet, belimumab (Benlysta) som
tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög grad
av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsDNA och lågt komplement) trots standardterapi.
Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, till dess
receptorer på B-celler.
Under 2013 fick ustekinumab (Stelara) indikation aktiv psoriasisartrit hos vuxna med
otillräcklig effekt av konventionella (DMARDs). Ustekinumab kan användas i monoterapi
eller i kombination med metotrexat. Enligt riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening kan
preparatet vara ett behandlingsalternativ när behandling med TNF-hämmare inte har fungerat.
Tocilizumab (RoActemra) godkändes som subkutan beredning 2014 utöver intravenös
beredning och rekommendares av Terapigrupp reumatologi i första hand vid nyinsättning.
Anakinra (Kineret) är en IL-1-hämmare med FASS-indikation för RA men som i kliniskt
bruk ofta har uppvisat blygsam effekt. Anakinra finns framför allt med i
behandlingsarsenalen vid andra inflammatoriska tillstånd såsom hereditära periodiska febrar
och systemisk barnreumatism.
Kanakinumab (Ilaris) är också en IL-I hämmare indicerad för behandling av
kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Under 2013 har preparatet också fått
FASS-indikation giktartrit, vid allvarliga och svårbehandlade tillstånd. Ilaris är även godkänt
för behandling av systemisk juvenil idiopatisk artrit (sJIA) från 2 års ålder. Kanakinumab har
en mycket hög kostnad.
Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första
hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastro-intestinal
intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan behandling med
metotrexat i injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för injektionsbehandling är
dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i tablettform. Vid behandling med
metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet Metoject i första hand. Observera att
Metoject i 6-pack är har betydligt lägre pris per sprutan än Metoject i en-pack.
Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat:
Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Terapigrupp Reumatologi rekommenderar av
kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan
behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek.
3
Preparat innehållande mykofenolatmofetil som har FASS-indikation för att motverka akut
transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation används även vid reumatisk
systemsjukdom såsom SLE med nefrit. Terapigrupp reumatologi rekommenderar av
kostnadsskäl generika.
I dokumentet ”Immunomodulerande läkemedel” som nås via nedanstående länk
sammanfattas effekter av olika DMARDs.
Att ta i beaktande
Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för
infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta reumatologspecialist
vid oklara fall!
Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkaptopurin
om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar
nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkoncentrationerna av de senare
kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer vid oförändrad dosering.
Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit
(RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk
att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter.
Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt hos den
som röker.
Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att
insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för
primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska
sjukdomar, var god se nedanstående länk.
För mer information se:
• Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening
http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit
- Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska
sjukdomar
- Rekommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning
hos patienter med reumatisk sjukdom
- Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel.
- Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk
behandling
- Angående ögonkontroller vid behandling med antimalariamedel
- Rekommendationer för antibiotikaprofylax vid tandvård
•
4
HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare vid tidig RA
http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTArapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011-11-24%20till%20publicering.doc.pdf
•
Immunmodulerande läkemedel- ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter
http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/Immunmodulerande%20l%c
3%a4kemedel%20(2014).pdf
•
Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/
•
Svenska Barnläkarföreningen, Svensk barnreumatologisk förening
http://www.blf.net/reumatologi
•
TLV:s genomgång av TNF-hämmare, december 2011
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/tnf-hammare-kvarstar-ihogkostnadsskyddet/
•
Hälsoekonomisk bedömning av Benlysta från TLV, juni 2013
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/halsoekonomisk-bedomning-av-benlysta/
•
Hälsoekonomisk bedömning av Ilaris från TLV, oktober 2014
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/Halsoekonomisk-bedomning-av-Ilaris1/
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/Halsoekonomisk-bedomning-av-Ilaris/
•
Micromedix
http://epi.vgregion.se/sv/Lakemedel-i-VastraGotalandsregionen/Vardgivarstod/Micromedex/
5
Terapigrupp Reumatologi – Utvidgade terapiråd
Terapiråd för specialister i reumatologi
Kortisoninjektioner intra- och periartikulärt
Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av
inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda
användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid
inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är ett
komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut icke
infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med inflammatoriskt
inslag.
Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder.
Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde
vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall inte ges om patienten har en infektion
eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning till hälsenan
bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av senan med ökad risk
för ruptur.
Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt
långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas företrädesvis till
stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol) används till mindre leder
och periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan kortikosteroid med tillsats av
anestetikum ges (Depo-Medrol cum lidocain). Snabb smärtlindring efter injektion kan då
erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat på rätt ställe. Injektionsteknik bör tränas
under handledning.
Kortison peroralt
Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för
biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos
eftersträvas. Vid behandling med kortikosteroider längre än 3 månader bör behandling/
profylax mot osteoporos inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt.
Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica.
Prednisolon (5-10 mg/dag), i kombination med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
(DMARDs), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för minskad leddestruktion
finns i studier löpande över två år. För att underlätta utredning bör insättning på prednisolon
vid misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av reumatolog.
Primärvården rekommenderas därför att kontakta reumatolog för vägledning innan eventuell
insättning av kortison vid misstanke om artritsjukdom.
Prednison i tablettberedning med modifierad frisättning (Lodotra) finns registrerat ”för
behandling av måttlig till svår aktiv RA hos vuxna, i synnerhet vid åtföljande morgonstelhet”.
Tabletten tas vid sänggåendet (ca kl 22) och den aktiva substansen frisätts med en fördröjning
på ca 4-6 timmar efter intag. Den huvudsakliga fördelen med denna beredningsform är
förkortad morgonstelhet jämfört med prednison i samma dos med omedelbar frisättning givet
som morgondos. Prednison (Lodotra) har högre kostnad än prednisolon.
Terapigrupp Reumatologi - 2015-02-03
För mer information se:
• terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos
http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
• relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till
hydrokortison, Läkemedelsboken 2014, sid 655, tabell 1.
http://läkemedelsboken.se/k4_end_kortikohypofys_2013fm10_pdf/k4_end_kortikohypofy
s_2013fm10.pdf
DMARDs
För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det
viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs).
Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av
reumatolog kan i vissa fall skötas i primärvården. Behandling med hydroxiklorokin
(Plaquenil) eller sulfasalazin kan då vara aktuell via primärvården. För information angående
ögonkontroller i samband med behandling med hydroxiklorokin se riktlinjer från Svensk
Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer. Förskrivaren av
hydroxiklorokin ansvarar för remittering till ögonläkare. Hydroxyklorokin och sulfasalazin
finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har potentiellt
allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras av reumatolog.
Biologiska läkemedel
För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med ett DMARDs från
gruppen av så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där
metotrexat har en central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika
verkningsmekanismer, såsom:
TNF-hämmare (i alfabetisk ordning); adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia),
etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade)
B-cellsborttagande läkemedel; rituximab (MabThera)
T-cellshämmande preparat; abatacept (Orencia)
Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra)
B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta)
Interleukin-1-hämmare; anakinra (Kineret), kanakinumab (Ilaris)
Hämmare av interleukin 12 och 23; ustekinumab (Stelara)
Terapival och kommentarer
Behandlingen av reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer
Svensk Reumatologisk Förenings nationella riktlinjer. Behandling av juvenil idiopatisk artrit
(JIA) följer Svenska barnreumatiska föreningens farmakologiska riktlinjer. I Västra
Götalandsregionen rekommenderas infliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand
bland TNF-hämmarna för behandling av vuxna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till
2
300 mg var 8:e vecka. Golimumab (Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl som
förstahandsval vid behandling med subkutan TNF-hämmare. Rekommendationen gäller
samtliga godkända indikationer, både bionaiva patienter och patienter som byter från annat
biologiskt läkemedel, och då det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt
läkemedel.
Abatacept (Orencia) godkändes som subkutan beredning 2012 utöver intravenös beredning. I
Västra Götalandsregionen rekommenderas i första hand subkutan behandling utan initial
intravenös bolusdos om inte speciella skäl föreligger.
Etanercept, adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil
idiopatisk artrit.
Under 2011 registrerades det biologiska läkemedlet, belimumab (Benlysta) som
tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög grad
av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsDNA och lågt komplement) trots standardterapi.
Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, till dess
receptorer på B-celler.
Under 2013 fick ustekinumab (Stelara) indikation aktiv psoriasisartrit hos vuxna med
otillräcklig effekt av konventionella (DMARDs). Ustekinumab kan användas i monoterapi
eller i kombination med metotrexat. Enligt riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening kan
preparatet vara ett behandlingsalternativ när behandling med TNF-hämmare inte har fungerat.
Tocilizumab (RoActemra) godkändes som subkutan beredning 2014 utöver intravenös
beredning och rekommendares av Terapigrupp reumatologi i första hand vid nyinsättning.
Anakinra (Kineret) är en IL-1-hämmare med FASS-indikation för RA men som i kliniskt
bruk ofta har uppvisat blygsam effekt. Anakinra finns framför allt med i
behandlingsarsenalen vid andra inflammatoriska tillstånd såsom hereditära periodiska febrar
och systemisk barnreumatism.
Kanakinumab (Ilaris) är också en IL-I hämmare indicerad för behandling av
kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Under 2013 har preparatet också fått
FASS-indikation giktartrit, vid allvarliga och svårbehandlade tillstånd. Ilaris är även godkänt
för behandling av systemisk juvenil idiopatisk artrit (sJIA) från 2 års ålder. Kanakinumab har
en mycket hög kostnad.
Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första
hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastro-intestinal
intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan behandling med
metotrexat i injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för injektionsbehandling är
dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i tablettform. Vid behandling med
metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet Metoject i första hand. Observera att
Metoject i 6-pack är har betydligt lägre pris per sprutan än Metoject i en-pack.
Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat:
Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Terapigrupp Reumatologi rekommenderar av
kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan
behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek.
3
Preparat innehållande mykofenolatmofetil som har FASS-indikation för att motverka akut
transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation används även vid reumatisk
systemsjukdom såsom SLE med nefrit. Terapigrupp reumatologi rekommenderar av
kostnadsskäl generika.
I dokumentet ”Immunomodulerande läkemedel” som nås via nedanstående länk
sammanfattas effekter av olika DMARDs.
Att ta i beaktande
Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för
infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta reumatologspecialist
vid oklara fall!
Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkaptopurin
om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar
nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkoncentrationerna av de senare
kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer vid oförändrad dosering.
Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit
(RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk
att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter.
Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt hos den
som röker.
Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att
insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för
primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska
sjukdomar, var god se nedanstående länk.
För mer information se:
• Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening
http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit
- Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska
sjukdomar
- Rekommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning
hos patienter med reumatisk sjukdom
- Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel.
- Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk
behandling
- Angående ögonkontroller vid behandling med antimalariamedel
- Rekommendationer för antibiotikaprofylax vid tandvård
•
4
HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare vid tidig RA
http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTArapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011-11-24%20till%20publicering.doc.pdf
•
Immunmodulerande läkemedel- ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter
http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/Immunmodulerande%20l%c
3%a4kemedel%20(2014).pdf
•
Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/
•
Svenska Barnläkarföreningen, Svensk barnreumatologisk förening
http://www.blf.net/reumatologi
•
TLV:s genomgång av TNF-hämmare, december 2011
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/tnf-hammare-kvarstar-ihogkostnadsskyddet/
•
Hälsoekonomisk bedömning av Benlysta från TLV, juni 2013
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/halsoekonomisk-bedomning-av-benlysta/
•
Hälsoekonomisk bedömning av Ilaris från TLV, oktober 2014
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/Halsoekonomisk-bedomning-av-Ilaris1/
http://www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/avslutade-halsoekonomiskabedomningar/Halsoekonomisk-bedomning-av-Ilaris/
•
Micromedix
http://epi.vgregion.se/sv/Lakemedel-i-VastraGotalandsregionen/Vardgivarstod/Micromedex/
5