docDysfunktionella scheman och Modes
download 
Report Transcription
Dysfunktionella scheman och Modes
THE SWEDISH INSTITUTE FOR CBT/SCHEMA THERAPY SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI Dysfunktionella scheman och Modes Konceptualisering med YSQ och SMI i en grupp vuxna patienter med ätstörningsdiagnoser Raili Ala Examensuppsats Legitimationsgrundande psykoterapiutbildning med inriktning på kognitiv beteendeterapi Svenska institutet för kognitiv psykoterapi Våren 2015 Handledare: Yvonne von Hausswolff-Juhlin leg. läkare, specialist i psykiatri, medicine doktor. Karolin Lindberg leg. psykolog, leg. psykoterapeut. Examinator: Hjördis Perris, leg. psykolog, docent i psykologi 1 SAMMANFATTNING Syftet med studien var att undersöka vilka dysfunktionella scheman och modes hos en grupp vuxna patienter med ätstörningsdiagnoser, som patienterna själva angav med hjälp av Jeffrey Youngs schemaformulär Young Schema Questionnarie (YSQ) och modeformulär Schema Mode Inventory (SMI). Sammanlagt deltog 33 patienter i undersökningen. Studiens huvudfynd var att de båda adaptiva modes det glada barnet och den sunda vuxna skattades anmärkningsvärt lågt av deltagarna, 94 % respektive 73 %. Scheman ouppnåeliga normer (85 %) och självuppoffrande (70 %) fanns hos majoriteten av deltagarna, likaså krävande förälder modes (88 %) och Avstängd/Självtröstande modes (76%). Det sårbara barnet, berättigad/självgod, övergivenhet och otillräcklig självkontroll förekom hos drygt hälften av deltagarna. Kartläggning av individens scheman och modes är grundläggande om man ska kunna arbeta med individens känslomässiga sårbarhet och otillfredsställda behov. Den undersökta sampeln var för liten för att man skulle kunna dra några mer generella slutsatser av resultatet. 2 Tack! Till mina handledare Yvonne Julin von Hausswolff och Karolin Lindberg för en aldrig sviktande optimism, ert konkreta stöd och enastående snabba svar de otaliga gånger jag inte visste hur jag skulle gå vidare. Det har varit utvecklande att få arbeta med er och att få ta del av era kunskaper och kreativa idéer. Till alla patienter och personalen på vuxenmottagningen som möjliggjorde den här uppsatsen. Tack min goda vän, Märit, som har korrekturläst uppsatsen med stort engagemang och intresse. Du har kommit med besvärliga frågor och kloka reflektioner. Inte alltid så lätta för mig att hantera i stunden, men de har hjälpt mig på ett ovärderligt sätt att öka min förståelse för schemateori och schematerapi samt hjälpt mig till bättre formuleringar. Jag vill också tacka min kära fru, Monica, som har stått ut med att hemmet har varit invaderat av allehanda papper och stöttat mig när orken har sinat. Utan ditt stöd hade jag haft problem med mördarbacken! Sist men inte minst, tack mina vänner, att ni finns kvar trots att jag har prioriterat bort er en längre period på grund av mina studier. Hoppas att ni är sugna på att leka nu för det är jag! 3 Förord Idén till uppsatsen har vuxit fram ur behovet att hitta verkningsfulla behandlingsmodeller för patienter med ätstörningar och annan allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Jag har under många år arbetat huvudsakligen med ätstörningar och psykiatriskt samsjukliga patienter på Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ). Många av dessa patienter klarar inte av den sedvanliga KBTbehandlingen, de gör inte sina hemuppgifter, de följer inte överenskommelser, lämnar återbud, uteblir eller slutar behandlingen i förtid. De har ofta haft en långvarig och ibland vag problematik, är ambivalenta till behandling, har svårt med tillit och saknar tillgång till sina känslor och tankar. När jag skulle välja ett ämne till min psykoterapeutuppsats kändes det självklart att göra ett arbete utifrån schemateori då schemateorin omfattar, ett integrativt synsätt och ett flexibelt förhållningssätt utifrån patientens behov. I schematerapi tar man hänsyn till individens tidiga erfarenheter från barn-och ungdomstiden, kartlägger dess inverkan på individen idag med hänsyn till kognitiva, emotionella, minnes- och beteendeaspekter. Jag tänker mig att den här patientgruppen behöver mötas med ett flerdimensionellt synsätt och en förståelse för de grundläggande känslomässiga svårigheter som patienten har, för att en läkningsprocess skall kunna komma tillstånd. Att endast symtombehandla dessa patienter kostar individen ett stort lidande och vidmakthåller oftast personens grundsvårigheter. Samhällsekonomiskt kostar dessa personer stora pengar då de inte så sällan blir ”vandrare” i vårdapparaten utan effektiv hjälp. Det krävs ett integrativt synsätt, samverkan och en förståelse för att den här patientgruppen behöver betydligt längre behandlingstider än den sedvanliga KBT behandlingen kan erbjuda. När jag försöker acceptera min egen sårbarhet är det överraskande att upptäcka att jag inte är unik, och att andra som utåt sett ser så framgångsrika ut, så samlade, så helt ett med sig själva, faktiskt vid närmare bekantskap är lika sårbara som jag själv. (ur Ester de Waal Att leva med motsägelser) 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING………………………………………………………………................................7 Ätstörningar…………………………………………………………………………………….8 Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ)…………..………………………………………..8 Allmän bakgrund……………………….………………………………….………………….....8 Historik………………………...…………………………………………………………….......9 Diagnostik……………………………………………………………...………………………..9 Sjukdomsbild……………………………………………………………...…………………....10 Förekomst……………………………………………………………………………………....11 Orsak och predisponerande faktorer…………………………………………….………….....12 Samsjuklighet vid ätstörningar………………………………………………………………....13 Evidens och behandling……………………………………...………………………………....13 SCHEMATERAPI………………………………………………………...……….................14 Emotionella kärnbehov………………………………..………………………..........................15 Schema enligt Young…………………………………………..…………………………….....16 Förklaring av de olika scheman………………………………………………………………..16 Copingstrategier – sätt att hantera scheman……………………………………................…..23 Modes………………………………………...………………………………………………...24 Beskrivning av 14 modes…………………………...……………………………………….….25 Barnmodes (eng. Child modes)………………………………………………………………...25 Dysfunktionella copingmodes (eng. Maladaptive coping modes)……………………...………27 Dysfuntionella föräldramodes (eng. Dysfunctional parent mode)………………………...…...28 Sund vuxen mode………….…………………………….…………………..…….……………28 Att mäta scheman och modes – skattningsskalor…………………………...………………….28 Behandling……………………………………………………………………………………...29 Tidigare forskning………………………………………………..………………………….....29 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR..……………………………………………...….....32 Frågeställngar………………………………………………………………………………….32 METOD……………………………………………………………………..……………..…..32 Överväganden kring metodval……………………...……………………………………..…...32 5 Deltagare…………………………………………………………………………………...…..33 Instrument……………………………………………………………………………….......…35 Young Schema Questionnarie (YSQ-short version)………………………………………..…..35 Schema Mode Inventory (SMI version 1.1)…………………………………….....................…36 Validitet och reliabilitet……..…………………………………………….……………….......37 Hantering av obesvarade item…………………………………………...………………….…37 Procedur…………………………………………………………………………………….….37 Statistisk metod………………………………………….………………………………….…..39 Gruppering……………………………………………………………………………………..39 Etiska överväganden…………………….……………………………………………………..39 RESULTAT……………………………………………………………………..…………….40 Finns det några mönster i respondenternas profil utifrån instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning?...........................................................................................................40 Tilläggsvariabler………………………………………………………………………………43 Övriga tilläggsvariabler…………………………………………………………………...…..44 Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna?.............................................44 DISKUSSION………………………………………………….……………………….……..44 Resultatdiskussion……………………………………………………………………….….….44 Metoddiskussion………………………………………………….……………….……………47 AVSLUTNING…………………………………………………………………….………….49 REFERENSER………………………………………………….………………………….....50 Bilaga 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD 10…………………………...….…...55 Bilaga 2 YSQ (short version)………………………………………………………….………..57 Bilaga 3 SMI (version 1.1)……………………………………...…………….………………..60 Bilaga 4 Skattningsmall för SMI……………………………………………………………….65 Bilaga 5 Instruktion till behandlarna ang. xxxxx och Railis undersökning…………………....66 Bilaga 6 Informationsblad till deltagaren……………………………………………………...67 Bilaga 7 Skriftligt samtycke……………………………………………………………….……68 Bilaga 8 Kortfattad skriftlig information om tillvägagångssättet…………………….…..……69 Bilaga 9 Tillstånd för att hämta uppgifter ur journalsystemet Take Care……………...……...70 6 INLEDNING För patienter med ätstörning och allvarlig psykiatrisk samsjuklighet, speciellt axel II diagnoser (personlighetsstörningar), saknas i dagsläget i stor utsträckning behandlingsinsatser inom ätstörningsvården och psykiatrin. Psykiatrisk samsjuklighet påverkar behandlingsutfallet negativt Daves et al. (2011). Ames-Frankel et al. (1992) fann att förekomsten av personlighetsstörningar i sig inte var starkt predicerande för behandlingsutfallet. Däremot visade det sig att personlighetsstörda individer hade högre grad av olika ätstörningssymtom än individer utan personlighetsstörningar. Individer med personlighetsstörningar i kluster B visar sig ha sämre behandlingsutfall och högre grad av samsjuklighet vid uppföljning. Exempelvis fann man sämre utfall från individual- och gruppterapi, KBT och psykofarmaka. För att kunna identifiera och kartlägga dysfunktionella scheman och modes har Young och medarbetare skapat Young Schema Questionnaire (YSQ) och Schema Mode Inventory (SMI). Youngs teori om scheman och modes är grunden för ett schematerapeutiskt arbete med komplex problematik såsom personlighetsstörningar. Young tänker sig att tidigare erfarenheter i livet bidrar till utvecklandet av symtombilden av psykisk ohälsa. Hur symtomet har utvecklats över tid relaterat till beteendet idag. Vidare anser Young att det är centralt för behandlingen att individen förstår sina dysfunktionella scheman (Young, Klosko & Weishaar 2003). Syftet med schematerapi är att få tillstånd en schemaläkning. 7 ÄTSTÖRNINGAR Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ) Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ) är Europas, största specialiserade ätstörningsklinik. SCÄ behandlar patienter i alla åldrar. SCÄ kan erbjuda ett flertal olika behandlingsformer, från internetbehandling till mobil verksamhet, traditionell öppenvård och olika former av dagvård samt heldygnsvård. SCÄ behandlar ca 1800 patienter per år, varav cirka 800 nya patienter. Allmän bakgrund Mat och näring är ett grundläggande fysiologiskt villkor för allt mänskligt liv. Maten har även en viktig social och interpersonell betydelse för människan. Som spädbarn utforskar vi världen samtidigt som vi får näring genom bröstet (Clinton & Norring, 2002). Under spädbarnsperioden grundläggs även barnets anknytningsmönster (Broberg et al., 2006). Barn har ofta bestämda tankar om mat, de kan vägra äta och på så sätt manifestera sin egen vilja. Som vuxna har många människor i dagens samhälle en problematisk relation till maten. En del personer bantar, räknar kalorier, lever överdrivet hälsosamt och övertränar, allt för att passa in i den gängse normen, och vår egen föreställning om normen, om hur man ska leva och se ut i det västerländska samhället. Andra tröstäter, överäter och blir överviktiga etc. Samtidigt som vi umgås mycket via och genom mat, vi delar måltider vid högtider. Fasta erbjuds inom många religioner som andlig förnyelse, som renande process, botgöring med mera. De flesta människor klarar av perioder med bantning, religiös fasta etc. utan att få bestående hälsoproblem, för vissa personer är det dock annorlunda. Vid ätstörning har personens förhållande till mat, sitt ätande och upplevelsen av kroppen blivit till ett problem. Maten används av andra anledningar än till näring, överlevnad och socialt umgänge. Att äta kan vara en reaktion på en känsla som man vill undvika, belöna sig själv eller att trösta sig själv. Det undvikande beteendet är relaterat till restriktivt ätande eller hetsätning med/utan kompensation. De vanligaste formerna för kompensation är kräkningar, svält, laxering, och/eller ett överdrivet tränande. En ätstörning medför ofta långa sjukdomsperioder (5-10 år) som påverkar unga människor i en känslig ålder där skola, utbildning, vänner och familjebildning står naturligt i fokus. Den unga/den unga vuxna halkar efter i sin utvecklingsuppgift oavsett begåvning och ambition. Risken att dö en för tidig död är stor (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). 8 Historik Självsvält hos kvinnor har beskrivits sedan 400 -talet. Under medeltiden var huvudfrågan om självsvält var ett verk av Gud eller Djävulen. Religiösa förklaringar ersattes efterhand av naturvetenskapliga (Tore Hällström, Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999). Fastan och frosseriet har följt mänskligheten genom årtusenden. Fastan har alltid ansetts vara välgörande och förekommer än idag i ritualiserad form i många kulturer och religioner. Frosseriet å sin sida räknas till de sju dödssynderna. Även frosseriet har dock i ett historiskt perspektiv varit ritualiserat. I antikens Rom fanns vomitorier i anslutning till gästabudssalarna där gästerna kunde göra sig av med överflödet av mat och dryck för att därefter fortsätta att äta med god aptit. Talesättet löd ”Vi är här för att kräkas och kräkas för att äta!” (Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999). Det första kända fallet av självsvält, som inte betecknades som normalt av dåtiden, gällde en kristen, arabisk flicka från Kartago på 400-talet. Det mest kända svälthelgonet är Katarina av Sienna som levde 1347-1380. Det beskrivs att hon åt endast en handfull örter varje dag. Utöver svälten hade Katarina ett omfattande späkningsprogram. Hon piskade sig, brände sig, sov på törnen mm. Ett tidigt svensk exempel på en svältande ung kvinna är Ester Jönsdotter, född 1683. Under 1800-talet finns flertal fall av anorexia beskrivna. Dock är det efter kriget, d.v.s. på 50-talet som ätstörningar blir allt vanligare. Anorexia nervosa ökar fram till 1980-talet men har sedan dess varit relativt konstant. (Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999) Begreppet Anorexia nervosa dateras till 1873-1874 och tillskrivs professorn Charles Laségue och läkaren Wilhelm Gull. Bulimia nervosa däremot uppmärksammades varken som ett fenomen fullt ut eller etablerades som diagnos förrän så sent som 1979 (Clinton & Norring, 2002). Diagnostik För att kunna fastställa om en person har en ätstörning i psykiatrisk mening används två diagnostiska system DSM-IV (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, 4th edition) och WHOs ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10) (bilaga 1). Ätstörningar är indelade i tre diagnoskategorier: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) och ätstörning utan närmare specifikation (UNS) (Fairburn, 1997). Den nuvarande versionen, DSM-V, gavs ut 2013, vid tidpunkten för denna studie tillämpades diagnoskriterierna enligt DSM-IV. 9 Sjukdomsbild Anorexia nervosa (AN) börjar ofta med en önskan om att gå ner i vikt. Personer med anorexia nervosa har en störd kroppsuppfattning (Ghaderi et al., 2009) samt övervärderar ätandet, kroppsformen och vikten (Fairburn, Cooper & Shafran et al., 2003). Anorexi debuterar ofta i preadolecensen genom att den unge börjar viljemässigt banta, vanligtvis i samband med en stressande livshändelse såsom mobbning, bråk hemma, någon nära dör etc. Att utesluta födoämnen som fett och kolhydrater hör till symtombilden. Personen styr gärna andra i köket, vad och hur man skall tillaga maten samt hur maten skall intas. Vanligt är att personen blir vegetarian, ofta i tron om att maten inte är lika energität som vid varierad kost. Det går alltmer tid åt tankar kring mat, utseende och vikt. Kropps-och viktfixeringen ökar i takt med sjunkande vikt. Tvångsmässigheten ökar, med frustration och påföljande bråk om någon försöker bryta rutinerna. Ofta isolerar sig personen för att slippa delta vid sociala måltider eller cafébesök. Svälttillståndet och den låga vikten medför somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer cyanos och sprucken hud. Menstruationen försvinner relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En del patienter kan förneka sitt sjukdomstillstånd, vilket förstås försvårar behandlingen då motivationen för förändring saknas. Björck (2008) fann att anorektiker hade signifikant högre grad av självhat än jämförelsegruppen som utgjordes av patienter med klinisk depression. Speciellt svår och allvarlig är kombinationen av svält och kräkning, då kräkningarna medför en förlust av elektrolyter som kan snabbt leda till hjärtpåverkan för anorektikern (Regionalt vårdprogram för ätstörningar, 2009). Bulimia nervosa (BN) handlar även den om en patologisk fixering vid mat, kropp och vikt. Till skillnad mot anorektikern så är bulimikern ofta normalviktig men brister i sin kontroll över matintaget. Personen kan inte stå emot hungern och börjar då oftast att hetsäta, dvs. vräker i sig stora mängder mat på en kort tid. Kortsiktigt ger hetsätningen en spänningsreduktion, snabbt därefter upplever personen detta som ett misslyckande med påföljande ångestökning, vilket medför en stark lust att göra sig av med maten i kompensatoriskt syfte. Den vanligast förekommande kompensationen är kräkning, även användning av laxermedel, överträning och svält är vanliga kompensationsstrategier. Kroppsliga komplikationer handlar ofta om obalans i elektrolyterna till följd av frekventa kräkningar. Elektrolytrubbningarna kan ge allvarliga effekter på hjärta och cirkulation. Även frätskador på tänderna och mag-och tarmbesvär är vanligt förekommande. Känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet är vanliga (Regionalt vårdprogram ätstörningar, 2009). Enligt Björck (2008) är självbilden signifikant mer negativ hos bulimikerna jämfört med patienter med klinisk depression. 10 Ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) uppfyller inte kriterierna för vare sig AN eller BN men uppvisar ändå tydliga ätstörningssymtom. Individen kan exempelvis uppfylla AN kriteriet på låg vikt men fortfarande ha fungerande menstruation eller uppfylla alla kriterier för BN utan att använda sig av de kompensatoriska beteenden tillräckligt ofta. Hetsätningsstörning är en undergrupp till UNS och innebär att individen äter stora mängder mat på ett hetsigt sätt under en kort tidsperiod, precis som vid BN, det förekommer dock inget kompensatoriskt beteende som vid BN. Det medför att dessa personer med tiden får ofta en betydande övervikt, med sekundära komplikationer som diabetes och högt blodtryck. (Regionalt vårdprogram för ätstörningar, 2009). Förekomst Ätstörning är ett vanligt och allvarligt tillstånd som främst drabbar tonårsflickor och unga kvinnor. Man räknar med att ca 10 % av befolkningen har någon form av ätstörning, vilket innebär att cirka 20 000 flickor och unga kvinnor i Stockholm och cirka 100 000 i hela Sverige har en ätstörning (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). Prelevansen hos pojkar/män är ca 8 %, mörkertalet är dock stort (http://www.atstorning.se, 2013 01 23). Långt färre pojkar/män söker sig till den specialiserade ätstörningsvården. Utifrån data i den nationella ätstörningsdatabasen Stepwise, som används för bedömning inom specialiserad ätstörningsvård, utgör pojkar/män cirka 3 % av de som söker ätstörningsvård (Ritzen 2014). Övervikt och fetma räknas inte som en ätstörning även om avgränsningen ibland kan vara oklar (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). I flera svenska studier, genomförda på normalpopulation, framgår att flickor är mer bekymrade över sin kropp och sin vikt än pojkar. I en återkommande studie om europeiska skolbarns hälsovanor, såg man 1998, att från årskurs 7 och framåt upplever 40-50% av flickorna sig som tjocka till skillnad mot 20-25 % av pojkarna. Knappt 10 % uppgav att de för tillfället bantade. Dessa siffror har varit konstanta under 1900-talet (Clinton & Norring, 2002). Vad detta beror på vet man inte. På Kunskapscentrum för ätstörningars hemsida (http://www.atstorning.se) för man en diskussion om att man tidigare inte har uppmärksammat pojkar/män med ätstörning på samma sätt som flickor/kvinnor, att omgivningen reagerar snabbare på viktnedgången hos flickor/kvinnor än hos pojkar/män. När pojkar/män går ner i vikt tänker man snarare på att detta beror på någon fysisk orsak än en psykisk. 11 Orsak och predisponerande faktorer Trots omfattande forskning vet vi ännu idag inte med säkerhet vad som orsakar ätstörning (Clinton, Engström & Norring, 2002). Keel och Brown (2010) har i sin forskningsöversikt funnit att lite ännu är känt om vilka faktorer som har betydelse för ätstörningens förlopp och utfall. Fairburn et al. (2003) har utvecklat en transdiagnostisk teori för ätstörningar. Enligt teorin vidmakthålls ätstörningen av ett dysfunktionellt sätt att värdera sig själv, något som han anser även har betydelse för utvecklandet av ätstörningen. De flesta människor värderar sig själva utifrån en mängd olika områden, såsom relationer till vänner, förmågor på arbetet eller fritidsintressen. Personer med ätstörningar, däremot, baserar sin självkänsla främst utifrån sina matvanor, sin form och vikt samt den egna förmågan att kontrollera dessa (Fairburn et al., 2003). Detta gäller för samtliga ätstörningspatienter oavsett diagnos eller hur mycket patienten väger (Waller, Cordery, Corsorphine, Hinrichsen, Lawson, Mountford & Russel, 2007). Det s.k. multifaktoriella synsättet, se figur 1, (Clinton et al., 2002) förespråkar att ätstörning utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer och då framför allt familjens samspelsmönster. Dessa kan samspela vid olika tidpunkter tillsammans med utlösande faktorer t.ex. traumatiska livshändelser som mobbning, separation i familjen etc. och framkalla debut av ätstörning. Missnöje med kroppen kan i ett sådant sammanhang utlösa bantning som ofta är en utlösande faktor och senare en viktig vidmakthållande faktor. I det kliniska arbetet används olika förklaringsmodeller för att kunna förstå, diagnosticera och behandla patienter (Clinton et al., 2002). Multifaktoriell orsaksmodell Predisponerande faktorer Familj och uppväxt Biogenetik Sociokultur Bantning Vidmakthållande faktorer ”Viktfobi” - kontrollbehov Utlösande faktorer Svält Bantning Hetsätning Kräkning Figur 1. Ätstörningar – riskfaktorer och multifaktoriell orsaksmodell för ätstörningar (Regionalt vårdprogram för Ätstörningar 2009). 12 Samsjuklighet vid ätstörningar Samsjukligheten med annan psykiatrisk diagnos är hög. Studier visar att upp till 90 procent av patienterna som söker även har en annan psykiatrisk diagnos (Kaye et al., 2004; Zaider et al., 2000; Milos et al., 2004; Hertzog et al., 1992; Blinder et al., 2006; Spindler et al., 2004; Buhren et al., 2014; Grillo et al., 2013). Enligt det Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009) räknar man med att 65-70 % av vuxna patienter med ätstörning har en annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression. Även missbruk, bipolär sjukdom och personlighetsstörningar är vanligt förekommande. Ungefär 30 % av patienterna har en samsjuklighet med personlighetsrelaterad grundproblematik. Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos 15-50 %, beroende på ålder och diagnos. Diabetes mellitus är den vanligast förekommande somatiska samsjukligheten. Ca 14-17% av patienter med diabetes i åldersgruppen 11-19 år har någon form av ätstörningsdiagnos (Regionalt vårdprogram för Ätstörningar, 2009). Evidens vid behandling Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009) utgår i sina rekommendationer från evidensbaserade behandlingsmetoder. I rekommendationerna ingår prioritering av nydebuterade unga patienter. Barn, ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad behandling med fokus på ätstörningen. För patienter med anorexi saknas i dagsläget evidens för psykoterapeutiska metoder. Dessa patienter bör erbjudas konkret matstöd och nutritionsbehandling som komplement till annan psykosocial behandling. För vuxna patienter med bulimi och patienter med hetsätningsstörning rekommenderas i första hand evidensbaserade självhjälpsprogram. Nästa steg är att erbjuda patienten KBT eller IPT (Interpersonell terapi) då dessa metoder har visat på goda behandlingsresultat för patientgruppen. För patienter med UNS diagnoser är det oklart vilken typ av behandling som hjälper. För patienter med psykiatrisk samsjuklighet betonas vikten av helhetssyn på människan och samarbete mellan de inblandade vårdenheterna. Forskning visar att 30 - 50 procent av de patienter som tillfrisknat från sin ätstörning återfaller (Guarda, 2007). Keel och Brown (2010) efterfrågar effektivare behandlingar då ungefär hälften av patienterna med ätstörning blir friska av behandling men många återfaller i ett senare skede. Rommel (2014) skriver att ett av problemen med utfallsforskningen vid ätstörningar handlar om att sjukdomsförloppet ser olika ut för olika individer. En annan försvårande omständighet är att patienterna ibland får återfall i sin gamla diagnos samt att patienterna även kan vandra mellan olika ätstörningsdiagnoser. Enligt Herzog (1996) är det stor skillnad på 13 behandlingsutfallet mellan olika ätstörningsdiagnoser. Patienter med BN blir oftare diagnosfria medan AN predicerar ett sämre utfall. Hög psykiatrisk samsjuklighet tycks vara associerat med sämre behandlingsresultat. Studierna om samsjuklighet lider dock av flertalet metodologiska svårigheter som vid vilken tidpunkt patienten fick ytterligare en psykiatrisk diagnos, före, samtidigt eller efter ätstörningen. Tidpunkten för andra psykiatriska diagnosers uppkomst påverkar utfallet, (Daves, 2011). Björck (2008) påpekar att forskarens definition på tillfrisknande inte alltid är densamma som patientens egen syn på sitt tillfrisknande. Björck anser att det är nödvändigt att enas kring definitioner och mätning av utfall för att jämförelser mellan olika studier ska bli meningsfulla. Björck beskriver i sin avhandling att patienter som avbryter sin behandling eller för den delen sitt deltagagande i en forskningsstudie, sk. drop outs, är ett stort problem, men att det inte alltid behöver betyda att utfallet blir negativt. SCHEMATERAPI Schematerapi på 2000-talet är en bred, integrativ terapiform som överlappar flera olika psykoterapeutiska inriktningar inklusive de psykodynamiska modellerna. Schematerapi är i sitt ursprung en utveckling av den kognitiva psykoterapin och utformades ursprungligen av Jeffrey Young och hans kollegor 1990. I slutet av 70 - talet och under 80-talet arbetade Young på Aaron Becks institut i Philadelphia. I sitt arbete hos Beck fann Young att det fanns patienter som inte blev hjälpta av den traditionella beteendeterapin, vilken var menad som en korttidsbehandling. De patienter som inte fick hjälp av sedvanlig KBT hade gemensamma faktorer som, långvarig problematik, svårigheter i relationer, svårt att reglera känslor och att genomföra hemuppgifter. Youngs modell utgår, till skillnad från Becks, från ett ”inifrån och ut” perspektiv. Med det menas att individen associerar situationen hen befinner sig i till tidigare erfarenheter så att individen kan agera i situationen såsom hen har lärt sig. Som nämnts ovan kan en ätstörning ha många olika orsaker. Inom schematerapi utgår man från att känslomässiga sår uppstått tidigt i patientens liv, Young kallar dessa sår för Early Maladaptive Schemas (EMS) (Young et al., 2003). Vidare anser Young att psykopatologi härstammar från dessa dysfunktionella scheman. Scheman är centrala för hur vi uppfattar oss själva, andra och omvärlden. Om individens behov i grunden inte har tillfredsställts utan har frustrerats ger det upphov till ett känslomässigt sår. De känslomässiga såren utgör grunden i de för individen återkommande livstemana och det är när såren aktiveras som individens scheman 14 gör sig gällande. Scheman består av tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer. Ett schema kan vara vilande eller aktiverat. Scheman grundläggs i regel tidigt i barndomen eller under tonåren och utvecklas livet igenom. Scheman kan liknas vid emotionella sår som individen har inom ett område. Dessa kognitiva tillstånd/teman/mönster påverkar självbilden och därmed även individens mellanmänskliga relationer. Schemat påverkas livet igenom och kan vidmakthållas på olika sätt. Till betydande del är schemat inte hjälpsamt idag utan ställer till det för individen i nuet. Målet med schematerapi är att läka de känslomässiga såren, bryta destruktiva livsmönster och uppnå ett gott liv där de känslomässiga behoven kan bli tillgodosedda, Young, Klosko & Weishaar (2003). Young har i sin modell beskrivit 18 scheman korrelerade till psykisk ohälsa (Young, Klosko &Weishaar 2003). De känslomässiga såren, scheman, aktiveras när vi befinner oss i situationer som påminner om den ursprungliga situationen då schemat skapades. Viktigt att påpeka är att dessa känslomässiga sår inte utgör några diagnoskriterier utan är ett djupt mänskligt sätt att reagera. Emotionella kärnbehov Young har delat in dessa 18 scheman som tillhörande fem kärnbehov, faktoranalyser genomförda av Lockwood och Perris, visar att teorin om 5 kärnbehov inte stöds utan att det handlar snarare om fyra behovsområden; Trygg anknytning. Autonomi. Realistiska gränser och Balans mellan plikt och nöje (Broesen et al. 2012). Trots detta har man hållit fast vid att de 18 scheman som mäts i YSQ kan delas in i 5 behovsdomäner, vilket också utgör en teoretisk utgångspunkt för förehavande studien. Youngs 18 scheman motsvarar 5 kärnbehov som behöver vara tillgodosedda under uppväxten: 1. Trygg anknytning. Känslomässig försummelse, Övergivenhet, Misstro/utnyttjad, Social isolering/utanförskap och Defekthet/skam. 2. Autonomi, kompetens och upplevelse av egen identitet. Beroende/inkompetens, Sårbarhet/katastrofierande, Sammanflätad/outvecklat själv, Misslyckad. 3. Realistiska gränser och självkontroll. Berättigande/Grandios, Otillräcklig självkontroll/självdisciplin. 4. Frihet att uttrycka sina känslor; ömsesidigt och självutlämnande. Underkastelse, Självuppoffrande och Sökande efter uppskattning/bekräftelse/godkännande och/eller status. 15 5. Spontanitet och lekfullhet; kreativitet, nyfikenhet och utforskande. Negativism/Pessimism, Känslomässigt hämmad, Ouppnåeliga normer/hyperkritisk, Straffande. Schema enligt Young Individens grundläggande individuella sårbarhet handlar om 1/ biologiska faktorer såsom temperament, begåvning och ärftlig belastning 2/ psykosociala faktorer som känslomässiga kärnbehov som blivit otillfredsställda under uppväxten och 3/kulturella faktorer såsom att individen exempelvis kommer från en social bakgrund med avvikande normer jämfört med den i samhällskontexten rådande normer (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Förklaring av de olika schemana (baserat på Young, Klosko, Weishaar, 2003 och på Perris föreläsningshandouts, Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, 2011) Övergivenhet/Instabilitet (ab = abandoment) En övertygelse om att den som står en närmast är instabil och oförutsägbar och att man kommer att bli övergiven av de människor man älskar. Detta bidrar även till en övertygelse om att man inte kommer att få det skydd och stöd som man behöver då den viktiga andra inte är tillgänglig (känslomässigt och/eller fysiskt) eller att man blir lämnad för något annat som den som man älskar anser vara viktigare. Man får leva ensam resten av livet. Det här schemat formas tidigt under barndomen och har en stark känslomässig laddning. Misstro/Utnyttjad (ma = mistrust/abuse) Förväntan om att andra kommer att såra, lura, förödmjuka, manipulera, ljuga eller utnyttja. Upplevelsen är vanligtvis att den andra medvetet kommer att skada en, vilket leder till att man själv alltid får dra det kortaste strået. Man har svårt att lita på andra. En rädsla för ilska och våldsamma utbrott från andra ingår ofta i schemat. Misstron har sin grund i barndomens upplevelser av grov försummelse och svek, vilket kan inkludera fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp. Som vuxen förvränger individen ofta händelser och läser in dolda motiv i det andra säger och gör. Känslomässig försummelse (ed = emotional deprivation) Förväntan om att inte få tillräckligt och i en normal grad känslomässigt stöd från andra. Det finns två former av försummelse: 1/ Försummelse av omvårdnad: saknad av uppmärksamhet, ömhet, tillgivenhet, värme, sammanhållning och/eller omsorg leder till en känsla av bristande omsorg. Individen upplever 16 en känsla av bristande skydd i form av avsaknad av kraftfullhet, råd eller vägledning från andra. 2/ Försummelse av empati: saknad av förståelse, lyssnande, öppenhet och/eller brist på ömsesidigt delande av känslor leder till en känsla av bristande empati. Defekthet/Skam (ds = defectivness/shame) Känslan är att vara fel, defekt, dålig, oönskad, mindervärdig eller på många sätt betydelselös. Följden blir upplevelsen att man är oälskbar för andra om man visar vem man är. Det i sin tur resulterar i en stark känsla av skam och en ständig rädsla för att bli avslöjad som den defekta person som man upplever sig vara och en rädsla för att därför bli avvisad av viktiga personer. Individen kan vara hypersensitiv inför kritik, avvisanden och beskyllningar, blir självfokuserad, jämför sig med andra och är osäker i relationen till andra. Personen är ofta överkritisk mot sig själv och överdriver sina egna tillkortakommanden. Det är vanligt med en känsla av skam beträffande upplevelsen av sina brister. Fel och brister kan vara privata (exempelvis självisk, arga impulser, oacceptabel sexuell läggning) eller publika (exempelvis oönskat utseende eller sociala tillkortakommanden). Grunden till schemat ligger i upplevelsen av att ha blivit konstant kritiserad, nedvärderad eller avvisad av föräldrarna, vilket ger en grundläggande upplevelse av att inte vara värd att älskas. Då individen hela tiden förväntar sig kritik och avvisanden från andra, blir individen hyperkänslig mot minsta tecken på kritik. Social isolering/Utanförskap (si = social isolation) Upplevelsen är att stå utanför och att vara isolerad från övriga värden, att man är ovärdig och annorlunda/eller inte tillhör någon grupp eller gemenskap. Individen kan känna sig ful, sexuellt oattraktiv, ha svårt för sociala situationer, trög, tråkig och att hen har låg status. Ursprunget till schemat kan vara återkommande kritik mot delar av ens utseende eller sociala fungerande eller att individen behandlas olika jämfört med syskonen exempelvis att inte vara lika smärt/smart etc. eller att individen får rollen som syndabock i en dysfunktionell familj. Det kan också handla om att hela familjen har varit/är udda jämfört med andra, vilket är vanligt förekommande i missbruksfamiljer. Individen upplever ett behov av att dölja något, vilket förstärker känslan av att ens familj är mindre värd än andra familjer. Känslomässig hämning (ei = emotional inhibition) Kännetecknas av en överdriven hämning/ avstängning av spontanitet, känslor, beteende och/ eller kommunikation, vanligen för att undvika andras ogillande, upplevelsen av skamkänslor eller rädsla för att förlora kontrollen över sina impulser. 17 De vanligaste områdena som omfattas av hämning är: 1/ Hämmat uttryck av ilska och aggression 2/ Tvångsmässig ordning och planering 3/ Hämning av positiva impulser (glädje, tillgivenhet, sexuell upphetsning, lekfullhet) 4/ Svårigheter att uttrycka sårbarhet eller att fritt kommunicera sina känslor, behov etc. 5/ Överdriven benägenhet till att vara rationell och samtidigt förringa betydelsen för känslor 6/ Rigid fasthållande av rutiner och ritualer Ursprunget till schemat kan vara föräldrar som har nedvärderat och skambelagd barnet när hen har visat spontana känslor. Ofta är det ett familjemönster att vara kontrollerande och undvika att visa sina känslor, prata om dem eller att vara spontana. Känslorna behåller man inom sig själv. Misslyckad (fa = failure) Övertygelse om att man har misslyckats, ovillkorligen kommer att misslyckas eller att man är rejält otillräcklig i relation till sina kamrater i områden som omfattar mätbar prestation (skola, karriär, sport osv.) Vanligt förekommande är uppfattningen att man är dum i huvudet, olämplig, mindre värd, obegåvad, okunnig, har lägre status än andra, mindre lyckad än andra osv. Ursprunget är ofta kritiska föräldrar. Föräldrarna själva kan vara högpresterande och förväntar sig att barnet skall bli lika lyckat som de själva, barnet kan då ställas inför orimligt höga krav på prestation. Schemat kan också uppstå när barnet får ett dåligt stöd, bristande vägledning och uppmuntran. Det bristande stödet kan även ha handlat om att barnet inte har fått lära sig att ta sig förbi hinder och därmed inte fått uppleva att man kan lyckas, istället lär sig barnet att ge upp inför svårigheter. Sårbarhet för fara och sjukdom (vu = vulnerability/harm) En överdriven rädsla för att något katastrofalt skall hända, när som helst, och att den inte går att förhindra. Fruktan brukar fokusera på något av följande: 1/ Medicinsk katastrof (hjärtattack, AIDS etc.). 2/ Känslomässig katastrof (att bli tokig). 3/ Yttre katastrof (hiss som går sönder och faller ner, attackerad av rånare, flygkrasch etc.) Ursprunget är att man har levt i en familj med överbeskyddande föräldrar som själva är oroliga och ängsliga, som själva ofta har oroat sig och gjort katastrofer av relativt små problem och faror. Individen med det här schemat lider ofta av olika ångesttillstånd, osäkerheten inför framtiden och det ständiga oroandet upplevs mycket plågsamt. Rutiner och ett rigitt livsmönster 18 blir ett sätt att försöka bringa kontroll i tillvaron. Individen försöker till varje pris undvika förändringar, utmaningar och risker i sitt liv. Beroende/Inkompetens (di = dependence/incompetence) Kännetecknas av att man inte på egen hand klarar av det dagliga livets utmaningar och plikter (ta hand om sig själv, lösa dagliga problem, utöva ett gott omdöme, fatta bra beslut) utan betydande hjälp från andra. Individen upplever ofta en känsla av hjälplöshet. En låg självkänsla, en tendens att förstora upp misstagen och bagatellisera sina egna framgångar som ”bara tur” är vanligt förekommande inom det här schemat. Schemat utvecklas när föräldrarna regelmässigt brister i sin uppmuntran att barnet skall utveckla oberoende, kompetens och att klara sig själv. Människor som uppvisar ett extremt oberoende kan i själva verket bära en djup känsla av beroende. Grunden för att utveckla äkta oberoende och autonomi är att föräldrarna successivt tillåter och uppmuntrar barnet att ta ett större ansvar. Viktigt är att föräldrarna inte bryter in med irritation vid första tecknet på att barnet har svårt att klara av uppgifter på egen hand. Barnen behöver göra sina egna erfarenheter av att lyckas, men också av att det inte gick så som man hade tänkt sig. Sammanflätat/Outvecklat själv (eu = enmeshment/undeveloped self) Kärnan i det här schemat handlar om ett överdrivet känslomässigt engagemang och närhet med en eller flera betydelsefulla personer (ofta föräldrarna) på bekostnad succesivt av individuation med självständighet och normal social utveckling. Individen kan uppleva sig bli kvävd eller sammansmält med den andra eller ha upplevelsen av att dela sin identitet med den andra och att de inte klarar sig eller kan vara lyckliga utan konstant stöd från den andre. Den egna identiteten och inre styrkan/förmågan upplevs som otillräcklig. Upplevs ofta som en känsla av tomhet och famlande, att inte ha någon riktning eller i extrema fall ifrågasättande av sin egen existens. Vanligt är att dessa personer bor onaturligt länge hos föräldrarna eller att de aldrig flyttar hemifrån. Träffar de en partner så är det inte ovanligt att de snärjer in sig i den nya relationen. En försvårande omständighet är att det ofta kommer stark kritik från föräldern, då föräldern själv känner sig lämnad och identitetslös. Sammanflätningen kan beröra bägge föräldrarna eller någon av dem. Barnet kan tidigt ha haft funktionen av att vara emotionellt stöd åt föräldern, i synnerhet om den andra föräldern har varit fysiskt eller emotionellt frånvarande. Även föräldrar som är alltför kontrollerande, överbeskyddande och/eller kuvande kan bidra till att barnet blir oförmöget att utveckla en känsla av autonomi och egen identitet. 19 Berättigande/Grandios (et = entitlement/grandiosity) Centralt i detta schema är uppfattningen att man är överlägsen andra människor, berättigad till speciella rättigheter och privilegier oberoende om det drabbar andra eller om andra bedömer det som rimligt eller vilka konsekvenserna än må vara för andra. Individen har även uppfattningen att man inte behöver hålla sig till allmänna förhållningsregler i normala sociala relationer. Schemat inkluderar ofta ett överdrivet fokus på att vara överlägsen andra (vara den mest framgångsrika, mest berömda, rikaste etc.) Syftet är primärt att få kontroll och makt, inte nödvändigtvis uppmärksamhet och bekräftelse. Individen är egocentrerad och narcissistisk. Upplevs ofta som självisk, arrogant, krävande och kontrollerande. Individen saknar empati för andras behov och handlar utan omtanke. Ibland involverar schemat en överdriven konkurrens och tävlingsinriktning eller dominerande av andra. Syftet är att utöva sin makt, påtvinga sin egen åsikt eller att kontrollera andras beteende så att det följer de egna önskemålen – utan empati, man bryr sig inte om andras känslor. Det finns en variant av schemat som handlar om beroende, att man är berättigad att behöva andra, att andra skall fatta besluten åt en. Om den andra inte ställer upp känner sig individen som ett drabbat offer och ilskan väller upp. Ilskan uttrycks inte öppet, utan som ett passivt-aggressivt beteende, plötsliga känslomässiga utbrott eller hypokondriska klagomål. Schemat kan även fungera som kompensation för andra scheman, ofta för deprivation, känsla av bristfällighet eller att vara socialt oönskad. Ursprunget handlar om att barnet har blivit bortskämd eller inte behövt ta eget ansvar. Föräldrarna har varit alltför tillåtande och barnet har inte fått adekvata gränser. Otillräcklig självkontroll/självdisciplin (is = insufficient selfcontrol) En svårighet eller vägran att upprätthålla tillräcklig självkontroll och uthärda frustration till förmån för mer långsiktiga, personliga mål samt dålig uthållighet för tråkiga och rutinmässiga uppgifter. Individen agerar på sina önskningar utan att tänka på konsekvenser. Vanligt är känslomässiga utbrott och skadliga impulsiva beteenden som överätning/hetsätning, missbruk av alkohol och/eller droger, promiskuitet, kriminellt beteende. I mildare form finns ett överdrivet undvikande av obehag som smärta, konflikter, ansvar och överansträngning på bekostnad av självförverkligande, den egna integriteten och förmågan att ta ansvar för sina åtaganden. Ursprunget till schemat kan handla om att föräldrarna inte har upprättat adekvata gränser för barnet eller att de själv har varit dåliga modeller beträffande självkontroll och självdisciplin. Även en uppväxt i en otrygg och instabil miljö, där barnet självt måste hantera outhärdliga känslor av spänning och osäkerhet, bidrar till utvecklandet av schemat. 20 Underkastelse (sb = subjugation) Individen kuvar och hämmar sina känslor och behov i relation till andra, vanligen för att undvika ilska, hämnd eller att bli övergiven, i synnerhet i situationer där hen upplever sig trängd. Individen är hypersensitiv för att känna sig just trängd och fångad, är följsam och medgörlig samt överdrivet angelägen om att behaga. Katastroftankar kring vad som skall hända om andra skulle bli arga på dem vidmakthåller det konfliktundvikande beteendet. Individen kan i grunden vara arg på personer som hen upplever sig vara kontrollerad av, beteendet kan då ta sig uttryck i passiv aggressivitet, okontrollerade ilskeutbrott, psykosomatiska symtom, undvikande av känslor, utagerande och missbruk. De två kategorierna av underkastelse är: 1/ Underkastelse av behov – undertrycker sina preferenser, beslut och önskningar 2/ Underkastelse av känslor – undertrycker känslouttryck, speciellt ilska. Ursprunget är ofta en familjebild som präglas av kontrollerande och dominanta föräldrar som hotade, straffade, hånade eller var likgiltiga inför barnets känslor och behov. Självuppoffrande (ss = self sacrifice) Ett överdrivet och frivilligt fokus på att fylla andras behov i dagliga situationer, på bekostnad av egna önskningar, känslor och behov. Vanligaste orsakerna är: 1/ Undvika att orsaka obehag, lidande och/eller smärta för andra. 2/ Undvika att känna skuldkänslor för att man tänker på sig själv. Individen har en stark känslighet för andras behov, andras eventuella lidande och svårigheter i kombination med en ovilja att höja sitt eget värde. 3/ Bibehålla kontakt med personer som man uppfattar beroende. Individen tar hela ansvaret för att relationen skall bestå och andra upplevs ofta som mer behövande. Personen riskerar att bli bitter när vederbörande inte får sina behov tillfredsställda i relation till de som hen alltid har ställt upp på. Om personen blir medveten om sin egen bitterhet är risken stor att känslan utlöser skuldkänslor över att man tänker själviska tankar. Skuld är den känsla som skapar och vidmakthåller schemat; skuld över att man har orsakat obehag för andra och för att man inte har ställt upp och tagit hand om andra tillräckligt mycket/väl. Ursprunget till schemat är att barnet har behövt ta hand om sin egen förälder emotionellt eller praktiskt, då barnet har upplevt föräldern som starkt behövande. Ett annat skäl kan vara att barnet har tvingats att ta ett stort ansvar om sina små syskon då föräldrarna har varit sjuka, upptagna av sina karriärer, frånvarande etc. 21 Sökande efter bekräftelse-/Godkännande-/Uppmärksamhetssökande (as = approval seekning) Överdrivet sökande efter uppskattning, att få godkännande, erkännande, uppmärksamhet från andra eller att passa in, på bekostnad av utveckling av ett tryggt och genuint/autentiskt själv. Självkänslan är avhängig av andras omdömen, uppfattningar och reaktioner snarare än grundad på sin egen inre övertygelse. Ibland inkluderas en överbetoning på status, utseende, social acceptans, pengar eller prestation primärt för att uppnå uppskattning, gillande och beundran – inte i första hand för att få makt och kontroll som fallet är vid schemat berättigande/grandios. Det leder ofta till att livsavgörande beslut blir djupt otillfredsställande. Individen kan ha en överkänslighet för avvisande. I schemats patologiska sfär finns diagnosen narcissistisk personlighetsstörning. Schemat utvecklas genom att föräldrarna bekräftar och uppmuntrar barnet för känslor, behov, reaktioner och beteenden som de själva kan uppleva som en belöning. Barnet lär sig då att avstå från sina genuina behov och naturliga önskningar till förmån för att sträva efter bekräftelse från föräldrarna. Negativitet/Pessimism (np = negativity/pessimism) Ett genomgående fokus på negativa aspekter av livet såsom smärta, dödsfall, förlust, besvikelser, konflikter, skuld, ilska, olösta problem, på allt som kan gå fel, potentiella svek och misstag etc. samtidigt som individen minimerar eller struntar i optimistiska, positiva livsaspekter. Vidare finns en förväntan om att något negativt skall inträffa inom alla livets områden, såsom ekonomi, arbete, mellanmänskliga relationer etc. Även om något ser ut att fungera bra just nu så är förväntan att det inte kommer att förblir så. Individen bär på en ständig rädsla för att tappa kontrollen, att hamna i ekonomisk kollaps, att förnedras, att fastna i en återvändsgränd - detta medför en kronisk oro, vaksamhet, pessimism, beklagande och en underliggande rädsla för att fatta beslut. Grunden till att utveckla schemat kan handla om att individen har internaliserat förhållningssättet från en förälder. Det kan också handla om att individen har blivit utsatt för förluster/svårigheter under barndomen vilket har medfört en förväntan om att det värsta kommer att inträffa. Om grunden handlar om en svår förlust kan personen behöva sörja innan man kan göra ett förändringsarbete kring det negativa förhållningssättet. Ouppnåeliga normer/Överkritisk (un = unrelating standarts) Övertygelsen är att man måste kämpa för att uppfylla sina höga, internaliserade förväntningar på vad man skall prestera och hur man skall bete sig på bekostnad av glädje, njutning, spontanitet, lekfullhet, hälsa, tillfredställande relationer och en sund självkänsla. Personen har stora svårigheter att vara nöjd med det hen åstadkommer, har lätt till att bli fördömande mot sig 22 själv och mot andra, blir kategorisk och onyanserad i sin livssyn. Status, pengar och framgång prioriteras högt, närhet och relationer offras, uppbrott skylls på partnerns fel och brister. Samtidigt bär individen på en känsla av tomhet och missnöje. Normerna inkluderar perfektionism, rigida normer och måsten inom många områden samt en självupptagenhet i tid och effektivitet i syfte att bli fulländad. Drivkraften för schemat är behovet av att ständigt bli bekräftad som den duktiga och godkända, allt för att undvika kritik och därmed den skam som kritiken medför. Stressymtom som förhöjd ångest, arbetsnarkomani, tvångsmässig självkontroll, svårigheter att gå ner i varv etc. är vanligt förekommande. Uppväxtmiljön har ofta präglats av höga krav på prestation. Barnet har erhållit föräldrars uppskattning och kärlek endast om barnet presterat på det sätt som föräldrarna förväntade sig. Föräldrarna själva kan också ha haft en egen svårighet att uppskatta det enkla och njutbara i livet. Straffande (pu = punitivness) Individen förväntar sig att personer som begår misstag skall straffas hårt. Karaktäriseras av en tendens att vara arg, intolerant och straffande, mot sig själv och andra, när inte förväntningar, krav och/eller normer uppfylls. En svårighet att ta hänsyn till yttre faktorer, i kombination med ett perfektionistiskt inre krav, gör det svårt att förlåta egna eller andras misstag eller att känna empati för känsloyttringar vid begånget misstag. Ursprunget till schemat finns i att barnet har blivit bemött med skrik, hårda ord, ignorerats, bestraffats pga. att föräldern har uppfattat att det är barnets fel/fel på barnet, när det inte har levt upp till förälderns förväntningar. Barnet internaliserar dessa skrikande och bestraffande föräldraobjekt och straffar sig själv som vuxen på samma sätt som hen blivit bestraffat av sina föräldrar. Copingstrategier – sätt att hantera scheman Coping består av olika beteenden och varje individ har sina egna copingstrategier (copingstilar, copingresponser). Young et al. (2003) beskriver beteendet som personens specifika copingstil som aktiveras i en given situation och är ett uttryck för att schemat är aktiverat. Beteendet är pådrivet av schemat men inte del av det. Copingstrategin är det konkreta beteende som vi har lärt oss att hantera våra scheman med och som har uppkommit som en följd av frustrerade emotionella kärnbehov. Det är således barnets sätt att hantera negativa tidiga erfarenheter och scheman. Scheman och copingstrategier är relaterade till varandra, de uppvisar därför en del gemensamma drag. Under uppväxtåren är båda adaptiva, de utgör till viss del individens överlevnadsstrategier och följer individen mer eller mindre genom hela livet. Vidare anser 23 Young att det är detta som är skälet till att adaptiva copingstrategier, i likhet med scheman, kan bli maladaptiva under förändrade livsomständigheter. Strategiernas funktion är att kompensera för smärtan i behovsfrustrationen. Det är funktionellt att reagera med kamp och flykt i verkliga situationer av hot och fara, men om man som barn ständigt utsätts för behovsfrustration, automatiseras efterhand strategierna och tenderar att uttryckas även i situationer i livet där det inte längre är funktionellt. Barnet lär sig att kämpa emot genom överkompensation (fight), fly/försöka blockera schemat (flight) eller genom att kapitulera/underkasta sig (freeze). Vid överkompensation strävar individen att vara så olik schemat som möjligt, personen tänker, känner och agerar tvärtemot schemat. Vid exempelvis schemat skam/värdelöshet kan individen sträva efter att göra allt perfekt. Vid undvikande flyr man från schemat. Individen låtsas att schemat inte finns, vilket innebär att individen försöker undvika tankar, känslor och minnen som ingår i schemat, exempelvis genom att hålla sig ständigt sysselsatt, dricka alkohol, träna mycket, arbeta mycket. När individen kapitulerar innebär det att man ger upp inför schemat, personen agerar som att schemat skulle vara sant och känner den emotionella smärtan som är kopplad till schemat. Young tillskriver copingstilen en väsentlig roll i vidmakthållandet av scheman. Tidiga dysfunktionella scheman bidrar till formandet av destruktiva livsmönster och utgör därmed ofta en del av förekomsten av psykisk ohälsa. Modes Modesbegreppet har sitt ursprung i arbetet med borderlinepatienter. Schemamodes är emotionella tillstånd eller den del av personen som dominerar personens tankar, känslor och beteenden vid en given situation, en speciell tidpunkt och ett speciellt ögonblick (Young et al. 2003). Välfungerande individer fungerar olika i olika situationer. Detta beror på hur flexibel individen är, dvs. om individen på ett adekvat sätt kan anpassa sig till rådande situation. Hos individer med personlighetsstörning kan denna flexibilitet vara antingen för hög eller för låg och detta leder till svårigheter för individen. Om flexibiliteten är för hög innebär det att individen snabbt växlar mellan olika modes och att det kan vara svårt att följa vad som händer exempelvis vid borderlineproblematik. Young kallar detta för att ”flippa” mellan modes (”flip”). Det kan liknas vid att individen skiftar från en del av sig själv till en annan del av sig själv. Flera modes kan triggas igång samtidigt, vanligtvis sker detta i en mildare form ex. från ett mode till ett annat, exempelvis arg till ledsen. Dess svåraste former finner man hos patienter med multipla personligheter. Om flexibiliteten å andra sidan är för låg, kan det hända att individen så att säga ”fastnar” i ett mode, blir rigid och har svårt att anpassa sig efter rådande omständigheter exempelvis vid tvångsmässig problematik. Vidare kan individer vara mer eller mindre medvetna om sina olika modes. Detta kan ses som ett kontinuum som sträcker sig från 24 välfungerande individer där olika modes är integrerade och medvetna, till individer med personlighetsrelaterad problematik där medvetenheten om olika modes är låg och ointegrerad. Individen är då endast medveten om det mode som man är i för stunden. Ett mode svarar på frågan: vilka scheman, sunda eller maladaptiva, är aktiverade och vilken coping är aktiverad just nu? Beskrivning av 14 Modes I Youngs ursprungsmodell av modes ingick 10 olika modes. I dagsläget har man identifierat ca 22 olika schemamodes (Lobbestael, van Vreeswijk, & Arntz, 2007). Modes delas in i fyra olika övergripande grupper; barnmodes, maladaptiva copingmodes, dysfunktionella föräldramodes samt sund vuxen (se tabell) Nedan följer en presentation av de 14 modes som kartläggs i formuläret Schema Mode Inventory (Young, Arntz, Atkinsson, Lobbestael, Weishaar, & van Vreesvijk, 2008) som används i denna studie. Tabell 1. Översikt över modes/delskalorna i SMI samt övergripande gruppindelning av dessa Övergripande gruppindelning Modes/Delskalor Barnmodes Sårbara barnet (VC), Arga barnet (AC), Ursinniga barnet (EC), Impulsiva barnet (IC), Odisciplinerade barnet (UC), Det glada barnet (HC) Följsam kapitulering (CS), Känsloavstängt skydd (DP), Avstängd/självtröstande (DS), Berättigad/självgod (SA), Översittare/angripare (BA) Straffande förälder (PP), Krävande förälder (DP) Sund förälder/sund vuxen (HA). Maladaptiva copingmodes Dysfunktionella föräldramodes Sund vuxen Barnmodes (eng. Child modes) Samtliga barnmodes är medfödda, universella naturliga affekttillstånd. Nedan följer en beskrivning av olika modes baserat på Youngs indelning (Young et al., 2003. Det sårbara barnet (sårbarhet) (Vulnerable child), känner sig sårbart och ledset över att inte ha fått sina behov bemötta. Det gråter eller använder andra ohämmade infantila uttryck för att få sina behov tillfredsställda. Personen känner sig ofta ensam, ledsen, rädd och övergiven, skyldig, skamsen, tom, oälskad, oönskad, utanför, oälskbar och som att hen inte förtjänar närhet och kärlek. Vanligt förekommande scheman är Övergivenhet, Misstro/utnyttjande, 25 Känslomässig deprivation, Defekthet/skam, Social isolering, Beroende/inkompetens, Sårbarhet, Sammanflätat/outvecklat själv och Negativism/pessimism. Arga barnet (ilska) (Angry child), reagerar med ilska, raseri, frustration eller otålighet för att inte det sårbara barnets kärnbehov har tillgodosetts, fysiskt eller psykiskt. Det kan också handla om en upplevelse av att ha blivit orättvist behandlad, upplevelsen av orättvisa är i sin tur relaterat till kärnschemat. Ofta när detta mode presenterar sig i terapirummet uttrycker patienten ilska direkt, utan föregående planering eller försök till att hålla igen på ett barns vis. Ilskan är plötslig, okontrollerad och skoningslös. Vanligt förekommande scheman är Övergivenhet, Misstro/utnyttjat, Känslomässig försummelse, Underkastelse. Ursinniga barnet (ilska) (Enraged child), upplever intensiva, starka och okontrollerade ilskeutbrott som tar sig uttryck verbalt eller genom en attack på omgivningen – antingen på föremål eller människor. Ibland är målsättningen att förgöra den/ eller det som orsakar ilskan. Ilskan liknar affektutbrott som man kan se hos ett rasande barn som skriker och förbehållslöst agerar fullt ut mot sin omgivning. Vanligt förekommande scheman är Övergivenhet, Misstro/utnyttjat, Känslomässig försummelse, Underkastelse. Impulsiva barnet (brist på disciplin) (Impulsive child), kännetecknas av att vara impulsivt, i avsaknad av självkontroll eller självdisciplin. Har ofta omedelbar behovstillfredsställelse för ögonen. Individen agerar själviskt och okontrollerat för att få sin vilja igenom utan att ta hänsyn till gränser eller andras behov och känslor. Agerandet bottnar inte nödvändigtvis i försök att få sina grundläggande behov tillgodosedda. Individen tänker inte på långsiktiga konsekvenser, varken för sig själv eller för andra och framstår som bortskämd och gränslös. Vanligt förekommande scheman är Berättigande/grandios och Otillräcklig självkontroll/självdiciplin. Odisciplinerade barnet (brist på disciplin) (Undiciplined child), tycker inte om att utföra rutinuppgifter eller det som uppfattas som tråkigt, tappar snabbt tålamodet, ger lätt upp vid motgångar och kan även vara lat. Vanliga scheman är Berättigande/grandios och Otillräcklig självkontroll. Glada barnet (glädje) (Happy child), upplever balans, spontanitet, lekfullhet och harmoni. Barnet är nöjt, belåtet och känner sig älskat. Frånvaro av aktiverade maladaptiva scheman. 26 Dysfunktionella copingmodes (eng. Maldaptive coping modes) Följsam kapitulering (kapitulerande) (Compliant Surrender), använder sig av coping som består av lydnad och beroende. Individen låter sig bli illa behandlad av omgivningen, söker bekräftelse, undervärderar sig själv av rädsla för konflikter och avvisanden. Gör inget för att få sina kärnbehov adekvat tillfredsställda. Väljer umgängen och/eller gör saker som vidmakthåller schemamönster som är självförgörande. Känsloavstängd skydd (undvikande) (Detached Protector), stänger ute sina behov/känslor (kärnbehov) för det smärtsamma. Personen avvisar hjälp från andra, isolerar sig, känner sig tom och uttråkad, upplever ofta bitterhet och ilska mot andra. Vanliga symtom och kännetecken innefattar depersonalisering, kronisk tomhet, total leda, missbruk, ätstörningar, självskada, psykosomatiska problem etc. Avstängd/självtröstande (undvikande) (Detached Self-Soother), håller känslorna ifrån sig genom att ständigt vara i aktiviteter som upplevs lugnande, stimulerande eller distraherande för att slippa känna negativa affekter/känslor (förnimmelsen av frustrerade kärnbehov). Personen upplever sig beroende av vissa aktiviteter som att arbeta mycket, överträna, utöva farliga sporter, spela, leva sexuellt vidlyftigt, tröstäta/överäta och/eller hetsäta , shoppa, fly in i TVtittande/dagdrömmar etc. Berättigad/självgod (överkompenserande) (Self-Aggrandiser), individen anser sig vara störst, bäst och vackrast. Individen vet bäst i alla lägen, är ofta tävlingsinriktad, vill alltid få sin vilja igenom, är självupptagen, visar mycket lite (egentlig) empati för andras behov och känslor och förhåller sig till synes empatiskt endast om det gagnar individen själv på något sätt. Är ofta skrytsam, drivs av behovet att bli beundrad och förväntar sig att bli behandlad som speciell. Uppträder överlägset och manipulativt, drar sig sällan för att utnyttja andra. Översittare/angripare (överkompenserande) (Bully and Attack), skadar andra på ett kontrollerande och beräknande sätt. Individen kan utsätta andra för psykiskt/fysiskt/sexuellt våld, vara kriminell etc. Förknippas med ett antisocialt beteende. Översittaren/angriparen drivs av ett överkompenserade för att undvika att känna sig misshandlad, förödmjukad eller som en ren vedergällning vid upplevt oförrätt. 27 Dysfunktionella föräldramodes (eng. Dysfunctional parent modes) Straffande förälder (Punitive parent), är en internaliserad röst från en dömande, kritisk och kränkande förälder. Individen är arg på sig själv och anser sig förtjäna straff och kritik för att man har uttryckt ett behov (normala behov). Kallar sig värdelös och ondskefull. När individen befinner sig i detta mode straffar hen sitt sårbara barn. Den inre rösten är mycket hård, kritisk, kompromisslös och oförlåtande. Detta mode är vanligt bland personer med emotionell instabil personlighetsstörning och kännetecknas av symtom som självförakt (äckel), självhat, självanklagelser, självförnekelse, självstympning, suicidtankar-planer och fullbordade suicidförsök samt andra självdestruktiva beteenden. Vanliga scheman är Underkastelse, Straffande, Defekthet/skam och Misstro/utnyttjad. Krävande förälder (Demanding parent), ställer omåttligt höga krav och förväntningar på sig själv. Individen strävar efter att vara perfekt och felfri, ha full kontroll och ordning samt kämpar hårt för status och framgång. Ett felaktigt sätt att vara spontan, att tillåta sig göra fel, uttrycka känslor eller behov. Individen är självutplånande och låter andras behov gå före sina egna. Ingen påtaglig bestraffning av sig själv men mycket höga inre krav. Schemat grundar sig ofta i barnets upplevelse av föräldrarnas besvikelse vilket väcker skam hos barnet. Vanliga scheman är Ouppnåeliga normer och Självuppoffring. Sund Vuxen Mode Sunt vuxen (Healthy adult), upplever psykisk och fysisk balans även under krisartade omständigheter. Individen ägnar sig på ett balanserat och ändamålsenligt sätt åt vuxensysslor som att arbeta, ta ansvar, följa åtaganden, vara hängiven sig själv och andra. Individen har även förmåga att njuta, ägnar sig således åt aktiviteter som exempelvis sex, kultur, sport, friskvård, intellektuella intressen etc. Den sunda vuxna 1/ vårdar, skyddar och bekräftar det sårbara barnet; 2/ sätter gränser för det arga och det impulsiva barnet; 3/ kämpar emot och dämpar maladaptiv coping och dysfunktionella föräldramodes. Att mäta scheman och modes – skattningsskalor I undersökningen mäts scheman och modes med YSQ-short version (Young Schema Questionnarie) och med SMI version 1.1 (Schema Mode Inventory), för närmare information se kapitel ”Instrument” på sidan 30. 28 Behandling Schematerapi innehåller influenser från bland annat anknytningsteori, gestaltterapi och psykodynamisk terapi. I schematerapi är den terapeutiska interventionen mellan patienten och terapeuten ett av de viktigaste instrumenten för förändring. Terapeuten bör vara stödjande i sitt förhållningssätt för att patienten skall våga närma sig/undersöka sina emotionella sår. Young (2003) rekommenderar empatisk konfrontation och ”limited reparenting” som de viktigaste terapeutiskt verksamma förhållningssätten. ”Limited reparenting” innebär att terapeuten ger det känslomässiga stöd som föräldrarna inte har förmått/underlåtit att ge under patientens uppväxtår. Syftet är att patienten skall internalisera terapeutens sätt att bemöta hen och att patienten så småningom tillägnar sig förmågan att stödja sig själv. På så sätt blir terapeuten en modell för ett sunt vuxen mode. Behandlingens mål i schematerapi är att läka de emotionella såren. Detta sker genom att terapeuten skapar allians med patientens sårbara sida. Att bryta destruktiva copingmönster är viktigt, då copingstrategierna utgör en väsentlig roll vid vidmakthållandet av scheman (Young, 2003). Terapin ska hjälpa patienten att tillgodose sina behov så att patienten kan leva i trygg självständighet och med en sund inställning till livet, eller livsvisdom, som Young kallar det. Tidigare forskning I ett flertal empiriska studier har man funnit att sambandet mellan en individs grundantaganden och scheman är av betydelse för att begripliggöra ätstörningsproblematik och optimera behandlingen. Utifrån den grunden har kognitiva teorier om ätstörningar vidareutvecklats med ansatsen att bättre kunna förstå de faktorer som bidrar till utveckling och vidmakthållande av ätstörningen (Fairburn et al.2006). Forskning påvisar att ätstörningspatienter uppvisar ett visst mönster av grundantaganden utan direkt koppling till ätande, vikt eller form (Dingemans, A.E., van Furth, E.F. 2006). Waller (2007) anser att det är viktigare att identifiera den grundläggande kognitiva patologin som är vanligt förekommande hos individer med ätstörningar, såsom överdriven fixering vid ätandet, vikten och kroppen, än att fokusera enbart på ätbeteenden. Ätstörningar tycks bero på kognitiva störningar, som innebär en serie fasta attityder och värderingar om kroppsvikt och figur (Fairburn, 1997). Sammantaget beskrivs själva ätstörningsdiagnosen inte direkt vara relevant ur ett behandlingsperspektiv (Jenkins, 2009; Clinton et al., 2004). Jenkins anser att fokus bör riktas mer mot individens psykopatologiska drag och hur symptomen bäst kan förstås utifrån individens personlighetsdrag och copingstrategier. Vitousek (1996) menar att ätstörningsproblematik bäst kan begripliggöras 29 genom att se till att undersöka individens tidigt grundlagda strukturer inkluderat kognitiva representationer och kognitiva mönster på schemanivå. ”Core beliefs” eller grundantaganden har undersökts med YSQ (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995). Dessa undersökningar visar schemans avgörande roll under uppväxten och att dessa kan leda till och vidmakthålla flera psykiatriska störningar. Dingemans och medarbetare (2006) jämförde grundantaganden hos en grupp individer med ätstörningar med en frisk kontrollgrupp. Resultaten från YSQ visade fler dysfunktionella schema hos de som hade ätstörning och att dessa dysfunktionella scheman tycktes leda till allmän ohälsa. Skam och självkritik har visat sig vara vanligt förekommande vid psykiatrisk problematik. Studier på individer med ätstörningar har påvisat höga nivåer av skam vilket skulle kunna tyda på att skam är en transdiagnostisk process vid ätstörningar (Swan et al., 2003). Detta skulle även kunna vara en del av förklaringen till hög samsjuklighet med annan psykiatrisk sjukdom, då höga nivåer av skam har visat sig vara vanligt förekommande även vid andra diagnoser så som social fobi och depression. En hypotes som har framförts är att flickor blir mer självmedvetna om sina kroppar i och med att de kommer in i puberteten och de fysiska förändringar som orsakas av den (Matos, Pito-Gouveia & Costa, 2011). Upplevda krav på att vara smal kan leda till missnöje med den egna kroppen, vilket i sin tur kan leda till bantning (Stice, 2002). Kroppsutseende, mat och ätande länkas ihop med en strävan efter perfektionism och kontroll, vilket ofta döljer en låg självkänsla (Grabhorn et al., 2006). Hetsätning vid bulimi är ett sätt för individer att reglera negativa känslotillstånd, däribland skam (Gupta, Rosenthal, Mancini, Cheavens & Lynch, 2008). Självkritik förekommer i hög grad vid ätstörningar, men har också̊ identifierats som en prediktor för både depression och social ångest (Regev, Shahar & Lipsitz, 2012). Självkritiken har visat sig vara betydelsefull även vid bipolär sjukdom (Fletcher, Parker, Barrett, Synnott & McCraw, 2011) och vid PTSD (Sharhabani, Amir & Swisa, 2005). Med anledning av att självkritik är vanligt förekommande vid olika psykiatriska störningar, kan den betraktas som ett tvärdiagnostiskt fenomen och en bidragande förklaring till hög samsjuklighet mellan ätstörningar och andra psykiatriska störningar. Individer med ätstörningar har ofta en självkänsla baserad på kontroll över mat och ätande, vilket kan innebära att viktuppgång eller överätning betraktas som misslyckanden, som ofta följs av ökad självkritik (De Groot, 1992). Den nederländska gruppen med Lobbestael och Arntz (Bernstein, Arntz, & de Vos, 2007), förklarar skillnader mellan schema och mode. Författarna anser att scheman reflekterar ett 30 endimensionellt tema, t.ex. skam, medan modes är ett mer generellt begrepp med kombinerade scheman; t.ex. är både scheman av skam och emotionell avstängdhet delar av samma barnmode. En annan skillnad är att scheman brukar vara stabila över tid (”trait”) och är då en del av personligheten, medan modes är mer situationsberoende och därför tillfälliga (”state”). Leung och Price (2007) undersökte scheman hos kvinnor med ätstörning och jämförde dem med kvinnor som bantar. Med hjälp av YSQ visade det sig att åtta grundläggande ståndpunkter karaktäriserade ätstörningsgruppen, nämligen känslomässig avstängdhet, misstro, social isolering, defekt/skam, rädsla för att misslyckas, beroende, underkuvad och sårbarhet. Författarna tänker sig att dessa scheman är ständigt närvarande hos individer med ätstörning oavsett deras aktuella ätbeteende. De föreslår att YSQ kan användas som ett mätinstrument för att hitta de bantare, som riskerar att utveckla en ätstörning. I litteraturgenomgången som Waller (2007) redogör för, framkommer det att individer med ätstörning har mer patologiska grundantaganden än normalpopulationen och ”bantare” utan ätstörning. Skillnaderna i grundantaganden mellan de olika ätstörningsdiagnoserna var små. Negativa grundantaganden predicerar dåligt behandlingsutfall med traditionell KBT för bulimiker. Patienter med anorexia nervosa använder sig primärt av ett undvikande av sina känslor genom kontroll av sig själv och genom social kontroll (schemakompensation), sekundärt genom att kontrollera sitt beteende och sin kropp (schemaundvikande). Bulimia nervosa däremot har höga värden på sekundär kontroll, dvs. kontroll av beteendet och kroppen (schemaundvikande). Vidare har man sett att känslan av övergivenhet är central hos individer med ätstörning. Övergivenheten är kopplad till hur individen relaterar i sociala sammanhang och sociala triggers i sin tur är viktiga för ätbeteendet. Farjampour (2008) har undersökt sambandet mellan terapeutens och patientens skattning av scheman med YSQ och YAMI och fann både positiva och negativa samband. Där terapeuten såg ett sårbart barn skattade patienten sig själv tvärtemot, dvs. som mindre överkompenserad, mindre förmögen att prestera, i mindre grad funktionellt beroende, mindre sårbart och mindre känslomässigt hämmad. När patienten upplevde sig som mindre glad, såg terapeuten ett argt, impulsivt eller/och odisciplinerat barn. De patienter som terapeuten skattade som det glada barnet hade i lägre grad en straffande förälder. Inom ramen för institutets psykoterapiutbildning har ett flertal uppsatser med utgångspunkt från schematerapi skrivits. Persson & Lundqvist (2007) fann ett tydligt samband mellan EMS och ätstörning som påvisats med Youngs Schema Questionnarie (YSQ). Patienter med bulimia 31 nervosa hade fler självuppoffrande schema och anorektikerna hade fler insnärjdhetsschema och höga krav schema än kontrollgruppen. UNS-gruppen i sin tur hade färre självuppoffrande schema och fler av självkontrollschema. Giswert Forsberg (2008) fann att patienter med ätstörning hade fler ovillkorade scheman som sammanhänger med brister i grundläggande trygghet och anknytning än kontrollgruppen. Lindberg (2011) har skapat en visuell återgivningsmodell för SMI. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Utifrån schemateoretisk och schematerapeutisk ram syftar studien till att undersöka vilka scheman och modes som patienter med ätstörnings diagnoser själva anger utifrån SMI och YSQ. Frågeställningar 1/ Finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning? 2/ Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna? METOD Överväganden kring metodval Studien är kvantitativ och bygger på ett icke slumpat urval av deltagare. Valet av antalet deltagare grundas på att det var 33 personer som valde att delta i undersökningen under perioden då studien pågick. Vuxenmottagningen på SCÄ hade totalt 237 nybesök under perioden. Studiens begränsning är att den genomfördes enbart på SCÄ, förfrågan om att delta i studien hade förstås kunnat gå även till andra specialistkliniker inom ätstörningsvården i Stockholm, men antagandet var att antalet deltagare räckte för att belysa frågeställningen. Information om tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut, duration, samsjuklighet och BMI togs från Stepwise och från journalsystemet Take Care. Stepwise är ett internetbaserat bedömnings- och datainsamlingsverktyg anpassat för specialiserad ätstörningsvård. Det används av ett stort antal ätstörningsenheter och -team i Sverige och tillåter strukturerad, samordnad bedömning och uppföljning av patienterna samt kvalitetssäkring av vården. Stepwise innehåller strukturerade intervjuer för psykiatrisk 32 diagnostik, kliniska skattningar och självskattningsformulär samt det nationella ätstörningsregistret RIKSÄT. Deltagare Deltagare i studien är patienter som är sedvanligt primärbedömda av remissgrupp på SCÄ. De har bedömts vara i behov av behandling för allvarlig ätstörning, oberoende av ätstörningsdiagnos och oberoende av kön, utan några exklusionskriterier. Dessa patienter gick direkt till nybesök på mottagningen. Deltagarna utgör 33 patienter från vuxenmottagningen på SCÄ. Däremot är 32 patienter med komplex psykiatrisk samsjuklighet exkluderade, många med multipla psykiatriska diagnoser. Patienterna sökte till SCÄ under perioden för studien. Dessa patienter är primärbedömda av författaren till den här studien. Patienter med komplex problematik bedöms alltid i samband med ett nätverksmöte där patient, behandlare från andra vårdenheter och/eller från kommun, ibland även med familj och vänner deltar. En del av dessa patienter är så pass psykiskt ostabila att det inte är möjligt att påbörja en aktiv ätstörningsbehandling. Skälet till exkluderingen var antagandet att det skulle vara svårt att administrera screeningformulär i samband med dessa nätverksmöten och många gånger troligen även en svårighet att få in svaren. Totalt 90 kuvert med screening material lades ut till behandlare. 12 bortfall 29 kuvert med screening material är borta 16 kuvert återlämnades icke besvarade när tiden för datainsamling var över Totalt 33 individer valde att delta i studien. Figur 2. Diagram som illustrerar bortfall i studien. 33 Bortfall: YSQ och SMI administrerades till totalt 74 personer. Det totala antalet kända bortfall är 12 stycken. 5 personer ville inte delta i undersökningen, 4 personer skickade inte in svaren till SCÄ och i 3 fall saknas själva screeningsinstrumenten, endast försättsbladet returnerades. Dock saknas respons helt på 29 av de till personalen administrerade screeningsinstrumenten. YSQ saknar svar från en deltagare vardera (olika personer på samtliga frågor) på sammanlagt åtta frågor. Frågorna är: 19, 29, 39, 41, 48, 51, 52 och 75. SMI saknar svar från en deltagare på fem följande frågor: 19, 22, 31, 33 och 116 samt från tre deltagare på fråga 21 (”Jag disciplinerar inte mig själv för att slutföra rutinuppgifter eller långtråkiga uppgifter”). På en person saknas försättsbladet vilket medförde bortfall med en person på tilläggsvariablerna diagnos, ålder, debut, duration, samsjuklighet, och BMI. Deltagarnas diagnos fördelning i antal …3 9 21 AN BN UNS Figur 3. Deltagarnas diagnosfördelning i antal enligt Stepwise. Diagnoserna fördelas i sin tur enligt följande: AN-R=1, AN-BP=2, BN=9, UNS 1=1, UNS 2= 2, UNS 3=1, UNS 4=8, UNS5=3 och UNS 6=2. Diagnos fördelning samtliga nybesök i antal 22 17 AN 17 BN 82 92 UNS Ej diagnos Annan ätstörning Missing data Figur 4. Diagnos fördelning i antal hos samtliga 210 nybesök under perioden 130901- 131231, enligt Stepwise. 34 Diagnoserna fördelas i sin tur enligt följande: AN-R=13, AN-B/P=4, BN med självrensning 47, BN utan självrensning 35, UNS 1=4, UNS 2=20, UNS 3= 20, UNS 4=31, UNS 5=4, UNS 6=17, ”Annan ätstörning”=2, Ingen diagnos=17, ”Missing data”=2. ”Missing data” innebär att frågan är obesvarat. Procentuell fördelning av diagnoserna 80 60 40 20 0 AN Totalt Studie UNS BN Figur 5. Procentuell fördelning av diagnoserna AN, BN och UNS totalt under perioden 130901-131231 samt för deltagarna i studien. Instrument Studien avser att mäta känslomässig sårbarhet och hur individen handskas med sin sårbarhet. Skälet till valet av screeninginstrumenten, Young Schema Questionnarie (YSQ) och Schema Modes Inventory (SMI) är, att det i dagsläget endast är dessa två instrument som mäter förekomsten och graden av känslomässig sårbarhet och coping kopplat till denna känslomässiga sårbarhet. Young Schema Questionnarie (YSQ-short version) YSQ är ett självskattningsformulär som mäter förekomst av maladaptiva scheman. YSQ finns i ett flertal olika versioner och i studien har YSQ – S2 oslumpad version använts (Young och Brown 1990). Denna version bygger på YSQ-L2 och den svenska översättningen är gjord av Carlberg, Czyzykow, Lundin & Söderberg 1999 (bilaga 2). 35 YSQ –S2 innehåller 75 påståenden som mäter 15 dysfunktionella scheman. (1) känslomässig försummelse, (2) övergivenhet/instabilitet, (3) misstro/utnyttjad, (4) social isolering, (5) defekthet/skam, (6) misslyckad, (7) beroende/inkompetens, (8) sårbarhet för skada och sjukdom, (9) sammanflätad/outvecklat själv, (10) underkastelse, (11) självuppoffrande, (12) känslomässig hämning, (13) ouppnåeliga normer/överkritisk, (14) berättigande/grandios och (15) otillräcklig självkontroll/självdisciplin. Patienten skattar hur väl påståendet stämmer på en sex-gradig Likertskala, som sträcker sig från 1= ”stämmer inte alls” till 6= ”stämmer fullständigt”. Ju högre poäng individen skattar desto ohälsosammare är individens antagande om sig själv. Sammanställningen av medelvärdet sker genom att medelvärdet räknas ut för respektive schema. YSQ-S saknar svenska normer. Skalorna är normerade utifrån ett kliniskt intresse gällande cutoff värden, man gör ingen skillnad på högt och mycket högt. Medelvärden på 2,5 och högre ses som kliniska värden. På schemat defekthet/skam ligger medelvärdet dock på 2. För schema självuppoffrande och ouppnåeliga normer/överkritisk ligger cutoff runt 3 (Rijkeboer et al., 2005). Schema Mode Inventory (SMI version 1.1) SMI är utvecklat av Young, Arntz, Atkinsson, Lobbestael, Weishaar och van Vreeswijk 2008 (Young et al., 2008). SMI är en förkortad version av SMI-r som innehöll 270 påståenden och 16 modes enligt Lindberg (2011) I studien användes den svenska versionen som är översatt av E., Barkman, B., Bennet, P. Perris 2009 (bilaga 3). SMI mäter hur ofta man är i de olika tillstånden, frekvensen av dessa. Instrumentet innehåller totalt 124 påstående fördelade på 14 olika modes. Samtliga 124 påståenden besvaras på en sex-gradig Likertskala som sträcker sig från 1= ”aldrig” eller ”nästan aldrig” till 6= ”hela tiden”. Påståendena är av typen ”Jag unnar mig inte glädje eftersom jag inte förtjänar det”, ”Om jag inte kämpar kommer jag att bli utsatt för övergrepp eller bli ignorerad”, ”Jag känner mig likgiltig för det mesta”, ”Jag känner mig lyssnad till, förstådd och bekräftad”. Sammanställningen sker genom att påståendena summeras och kopplas ihop med de 14 delskalorna, se ovan. Varje delskala representerar ett speciellt mode. Summan på var och en av delskalorna delas därefter med antalet påståenden inom respektive skala för att få fram ett medelvärde – ju högre medelvärde på delskalan desto mer dysfunktionellt tolkas modes inom delskalan. Det omvända gäller för det glada barnet och den sunda vuxna, ju högre medelvärde desto mer välfungerande är individen inom delskalan. 36 Hittills har endast en normeringsstudie av SMI genomförts. Den gjordes i Holland 2011 (Lobbestael, van Vreeswijk, Spinoven& Arntz), ännu saknas svenska normeringsvärden av SMI. I den Holländska studien ingick totalt 863 personer indelade i tre grupper; en icke klinisk population som utgjorde normal populationen samt två psykiatriska grupper uppdelade på axel1 samt axel-II diagnoser. Man särskilde de olika grupperna från varandra i medelvärden på de olika delskalorna. Man fann att ju allvarligare psykiatrisk diagnos desto högre förekomst av dysfunktionella modes. En viss försiktighet bör iakttas vid användandet av dessa normer då den undersökta populationen var begränsad. I studien har använts en Barkmans (2011) svenska normerignsmall (bilaga 4). Validitet och reliabilitet Mayer och Ohanian (2001) finner stöd för att använda YSQ-S2 eftersom de psykometriska egenskaperna liknar den långa versionen både avseende reliabilitet och validitet (Waller, Meyer et al. 2001). Den enskilt viktigaste aspekten av tillförlitlighet i skattningsformulären är huruvida respondenten svarat ärligt och i överensstämmelse med sin övertygelse. I denna undersökning finns ingen information kring detta. Enligt Lobbestael et al (2011) har SMI-formuläret en god inre konsistens för delskalorna. Interkorrelationen mellan delskalorna är medelhöga, konstruktvaliditeten är rimlig och testretest-reliabiliteten är utmärkt. I jämförelse med andra liknande formulär visar SMI god diskriminativ validitet och moderat konvergent validitet. Hantering av obesvarade item Studien har alltid utgått från den lägsta skattade siffran, för både YSQ och SMI, för att inte riskera falska positiva svar. Likaså valdes den lägsta siffran när deltagarna hade skattat ett item med två olika siffror för att undvika övertolkning av resultaten. I de fall där items lämnats obesvarade har en medelpoäng räknats ut baserat på deltagarnas ifyllda skattningsvärden inom samma schema. Procedur Innan studien startades informerades verksamhetschef och den godkändes som en del av kvalitetsarbetet på SCÄ. Personalen på vuxenmottagningen SCÄ fick muntlig och skriftlig information (bilaga 5), om undersökningen i augusti 2013. Samtlig personal som möter patienter vid nybesök på SCÄ (doktorer, psykologer, psykoterapeuter, kurator, sjuksköterskor) 37 åtog sig att informera samt dela ut informationsbladet tillsammans med screeningsinstrumenten YSQ och SMI (bilagorna 2 och 3). Även en psykolog som tjänstgör vid forskningsenheten på SCÄ, där hen ansvarar för och genomför nybesöken till internetbehandlingen, åtog sig att tillfråga, informera och dela ut undersökningsmaterialet till de patienter som hen mötte vid nybesöket. Undersökningen genomfördes under perioden 130901 till 131231. Materialet kopierades upp och lades i kuvert innehållande: instruktionsblad till behandlarna (bilaga 5), informationsblad till deltagaren (bilaga 6), blankett för skriftligt samtycke (bilaga 7) samt formulären SMI och YSQ-S2. Kuverten lades i en låda på den gemensamma expeditionen för vuxenmottagningen. Samtlig personal fick information om lådan, där även en kortfattad, skriftlig instruktion om tillvägagångssättet för studien (bilaga 8), fanns ovanför lådan. Sedan ansvarade varje behandlare/läkare för att hämta ett kuvert inför nybesöket. Patienterna tillfrågades i samband med nybesök om de ville delta i den här pågående studien. Behandlarna/läkarna var ombedda att läsa upp informationsbladet till samtliga patienter vid nybesöket samt att ge patienten även muntlig information, enligt instruktion, om undersökningen. Syftet var att patienten skulle kunna ta ställning till sin eventuella medverkan i studien. Om patienten tackade ja, fick hen kuvertet med skriftlig information om studien samt skattningsskalor med sig hem för ifyllnad, med instruktion att ta med sig de ifyllda formulären till nästa besök. Patienterna tillfrågades om de samtyckte till att personuppgifterna registrerades i instruktionsbladet. Fem patienter avstod från det, vilket förstås respekterades. Behandlararen/läkaren skrev kompletterande information enligt uppgifterna i informationsbladet på patienterna som samtyckte till detta och som valde att delta i studien. Detta gjordes för att underlätta sammanställningen av materialet. De patienter som deltog i undersökningen från nybesöken till internetbehandlingen, fick även ett färdigskrivet kuvert från psykologen med forskningsledarens namn och adress, inklusive frimärke. Psykologen från internetbehandlingen träffade patienten endast vid nybesöket, därav skillnaden i förfaringssättet angående hur patienterna skulle returnera sina svar. De inkomna resultaten kodades, personuppgifterna användes vid genomgång av tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut ålder, duration, tidigare behandling, samsjuklighet och BMI. Dessa uppgifter hämtades ur journalsystemet Take Care och kvalitetsregistret Stepwise, med tillstånd från verksamhetschef Anna-Maria Bengtsson af Sandeberg (bilaga 9). 38 Formulären administrerades i tur och ordning i den takt som patienterna kom på nybesök till mottagningen och till internetbehandlingen. Återkoppling erbjöds på gruppnivå genom att varje deltagare fick erbjudande att få ett uppsatsexemplar hemsänt när uppsatsen var färdigställd, endast en patient nappade på erbjudandet. Statistisk metod Studien är en fältstudie i klinisk miljö. Antalet deltagare var relativt begränsat och urvalet skedde inte slumpmässigt. Studien kan därför inte ses som möjlig att dra mer generella slutsatser ifrån. Alla formulär är inmatade i statistikprogrammet SPSS tillsammans med tilläggsvariablerna. Dessa bearbetades statistiskt utifrån frågeställningarna med medelvärde och standardavvikelse. Antal och procentsatserna är manuellt uträknade. Samtliga formulär är även manuellt rättade. Gruppering Cutoff-gränsen för förekomsten av schema och modes i den undersökta sampeln är satt på 60 respektive 40 % och valdes utifrån antagandet att det som över-eller understiger 50 % avviker från ett medelvärde. Etiska överväganden De patienter som har ställt upp på att skatta sig själva i den här undersökningen har sökt sig till SCÄ för behandling för att de har en ätstörning. Som patient befinner man sig förstås i en utsatt position, ett slags beroende utifrån sin önskan om behandling, farhågan att inte få den behandling de önskar/behöver om de inte deltar i undersökningen är lätt att föreställa sig. Deltagarna informerades muntligt och skriftligt om undersökningen. Informationen innehöll: 1/ syftet med undersökningen, 2/att deltagandet var frivilligt och om man väljer att inte delta i undersökningen så innebär det inte någon som helst påverkan på vilken behandling man blir erbjuden på SCÄ, 3/ att det insamlade materialet kommer att ligga till grund för en uppsats på en legitimationsgrundande psykoterapeututbildning, 4/ att materialet enbart kommer att användas till undersökningen som ligger till grund för uppsatsen, 5/samtliga deltagare avidentifieras och att de kommer att vara avidentifierade i uppsatsen, 6/ samtliga deltagare har fått skriva under på att de samtycker till undersökningen, 7/ återkoppling från undersökningen erbjöds genom att de som så önskade lovades en version av den färdiga uppsatsen. 39 En svårighet ur etiskt avseende är att patienter som godkände att personuppgifter noterades förstås inte var helt anonyma för undersökningsledaren. Personuppgiften möjliggjorde en genomgång av journalerna för uppgifter som kön, samsjuklighet, duration etc. Deltagarna avidentifierades direkt efter journalgenomgången, inte någon annan än författaren till studien har haft tillgång till personuppgifterna. Genom den tydliga informationen om vad det är som undersöks har deltagare lättare kunnat ta ställning till om de ville delta eller inte. RESULTAT Resultatet redovisas i text och diagram utifrån studiens två frågeställningar. 1/ Finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning? AntalKänslomässig per schema Otillräcklig självkontroll försummelse 30 Övergivenhet/instabilitet 25 Berättigad/grandios Misstro 20 15 Ouppnåliga normer 10 Social isolering 5 0 Känslomässig hämning Defekt/skam Självuppoffrande Misslyckad Underkastelse Sammanflätat/outvecklat själv Beroende/inkompetens Sårbarhet Figur 6. Antal personer som faller över ett kliniskt värde inom respektive scheman enligt YSQ. 40 YSQ - Schema andel i procent 85 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 42 52 39 48 70 45 39 33 18 39 52 36 33 21 Figur 7. Förekomst i procent för respektive schema i YSQ. De mönster som resultatet visar är framför allt hög förekomst av ouppnåeliga normer, 85 %, och självuppoffrande, 70 %, hos deltagarna. Övergivenhet och otillräcklig självkontroll förekom hos drygt av hälften av deltagarna. Övriga scheman låg under 50 %, vilket kan betraktas som icke aktivering av schemat hos den undersökta populationen. Endast beroende 18 %, och sammanflätad/outvecklat själv, 21 %, visade på riktigt låga värden. Tabell 2. Sammanställning av YSQ medelvärde, minsta och högsta värdet samt standardavvikelse. YSQ n min max m sd.d Känslomässig försummelse Övergivenhet/instabilitet Misstro/utnyttjad Social isolering/utanförskap Defekt/skam Misslyckad Beroende/inkompetens Sårbarhet Sammanflätat/outvecklat själv Berättigande/grandios Otillräcklig självkontroll Underkastelse Självuppoffrande Känslomässig hämning Ouppnåeliga normer 33 33 33 5 5 5 30 30 28 14,272 15,848 12,242 8,201 8,054 6,796 32 33 33 33 32 5 5 5 5 5 29 29 30 27 23 14,906 14 13,09 10,09 11 8,235 7,705 8,693 6,069 6,37 31 33 32 32 31 33 33 5 5 5 5 5 5 7 18 26 26 23 29 24 29 8,58 12 14,187 11,625 16,677 11,727 20,939 4,217 4,86 6,182 5,818 5,412 5,959 4,968 41 SMI - antal Modes lågt + medel och högt + mycket högt Sårbara barnet 35 Sund vuxen Arga barnet 30 25 Krävande förälder Ursinniga barnet 20 15 10 Straffande förälder Impulsiva barnet 5 0 Odiciplinerade Översittare/grandios barnet Berättigad/grandios Antal Lågt + medel Antal högt + mycket högt Glada barnet Självtröstande Följsam kapitulering Känsloavstängd Figur 8. Antal individer som har lågt + medel och högt + mycket högt enligt SMI SMI - Modes andel i procent: lågt + medel och högt + mycket högt 94 100 73 64 61 50 36 61 29 27 88 67 52 48 67 76 33 33 29 24 67 33 73 61 55 45 29 27 12 6 Andel % lågt + medel Andel % Högt + Mycket högt 0 Figur 9. Förekomst av modes enligt SMI. Andel procent fördelad på lågt + medel samt högt + mycket högt. SMI visar på hög förekomst av Krävande förälder, 88 %, i kombination med Avstängd/Självtröstande på 76%, Det sårbara barnet på 64 % och Berättigad/självgod på 67 %. Anmärkningsvärt är att båda adaptiva modes Det glada barnet och Den sunda vuxna skattas mycket lågt, 94 % respektive 73 % av deltagarna i undersökningen. 42 Tabell 3. Sammanställning av SMI medelvärde, minsta och högsta värdet samt standardavvikelse. Sårbara barnet Arga barnet Ursinniga barnet Impulsiva barnet Odisciplinerade barnet Glada barnet Följsam kapitulering Känsloavstängd skydd Avstängd/självtröstande Berättigad/självgod Översittare/angripare Straffande förälder Krävande förälder Sund Vuxen n 33 31 33 32 30 32 33 32 33 32 32 33 33 33 min 10 12 10 9 8 13 9 10 6 10 9 12 24 24 max 55 47 38 37 32 51 33 46 23 43 34 52 59 48 m 34,848 27,354 16,697 22,342 18 30,250 21,424 24,437 16 28,281 18,593 28,151 42,787 34,03 sd.d 10,799 9,027 6,644 6,756 5,413 10,395 6,919 9,301 4,683 7,501 6,455 10,776 8,443 7,059 Tilläggsvariabler Tabell 4. Tilläggsvariabeln - förekomst av psykiatrisk samsjuklighet. Aktuella andra psykiatriska diagnoser Antal personer GAD + Depression 5 Ångest + Depression 4 GAD 2 Ångest UNS 2 Depression 1 Emotionellt instabil personlighetsstörning 1 Bipolär sjukdom 1 Paniksyndrom 1 Agorafobi 1 Flera psykiatriska diagnoser samtidigt 10 Totalt antal personer med annan 14 psykiatrisk diagnos 43 Sammanlagt 13 individer har en ångestdiagnos, räknar man in de specifika ångestdiagnoserna Paniksyndrom och Agorafobi utgör samsjuklighet i ångestsjukdomar totalt 15 individer av 32. Diagnostiserad samsjuklighet i depression finns hos 10 individer. Totalt 9 individer har dubbeldiagnosen GAD/Ångest och Depression. De sk. multisjuka, dvs. individer med ätstörning parallellt med flera andra olika psykiatriska diagnoser, representeras av 10 individer. Emotionellt instabil personlighetsstörning finns hos en individ, likaså bipolär sjukdom. Övriga tilläggsvariabler Endast kvinnor deltog i undersökningen. Debut åldern sträcker sig mellan 10-23 år. Medelvärdet ligger på 14 år och flertalet debuterade mellan 13-17 års ålder. Deltagarna i studien har varit sjuka från 1 år till 26 år. Flertalet har varit sjuka i 5 -11 år. 9 patienter har behandlats tidigare. BMI (Body Mass Index) vid initialskattningen varierar mellan intervallet BMI 15.0 och 35.1. Medel är BMI 22.2. 2/ Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna? Frågan kan inte besvaras då de undersökta samplen inom de olika diagnosgrupperna är alltför små. DISKUSSION Syftet med studien var att studera vilka scheman och modes som patienter med ätstörnings diagnoser själva anger med hjälp av SMI och YSQ. Frågeställningarna var: finns det några mönster i respondenternas profiler utifrån resultaten från screeningen med instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning och finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna. Resultatdiskussion Huvudfyndet i den här studien var att de båda adaptiva modes det glada barnet och den sunda vuxna skattas anmärkningsvärt lågt av deltagarna i undersökningen, 94 % respektive 73 %. Scheman ouppnåeliga normer (85 %) och självuppoffrande (70 %) fanns hos majoriteten av deltagarna, likaså krävande förälder modes (88 %) och Avstängd/Självtröstande (76%). Andra modes som skattades av fler än 60 % som höga/mycket höga var det sårbara barnet och berättigad/självgod. Övergivenhet och otillräcklig kontroll förekom hos drygt av hälften av deltagarna. Endast scheman beroende och sammanflätad/outvecklad själv visade på riktigt låga värden. 44 Resultatet indikerar den undersökta patientgruppens svårighet att ha tillgång till förmågan att ha omsorg om sig själv, sina känslor och sina behov. Individens basala behov av mat, sömn, trygga relationer, självständighet, balans mellan ”plikt och nöje” samt empatiska gränser bemöts av den inre kritikern, som kräver lydnad. När individen har brutit mot sin inre bantningsregel kommer den självkritiska rösten i form av krävande föräldramodes fram. Copingen handlar då om ett tankemässigt fokus på mat, kropp och prestation. Individen granskar kritiskt sin kropp och sina prestationer och jämför sig med andra. Hen använder sig av säkerhetsbeteenden som att dra ner på maten, äta ensidigt, träna tvångsmässigt, hetsäta, kräkas, räkna kalorier etc. I stunden minskar obehaget men på sikt ökar ångesten och ätstörningen vidmakthålls. Regav et al. (2012) fann att självkritik förekommer i hög grad vid ätstörningar. Rommel (2014) för ett resonemang om att perfektionismen ofta går hand i hand med upplevelsen av att man är värd det man presterar. Perfektionismen i sig är svår att behandla och det tar längre tid för en kognitiv omstrukturering för dessa personer. Barnmodes, det glada barnet, är det mode som individen med ätstörning ofta stänger av. Personen har då inte tillgång till sina känslor och sina behov och i och med det inte heller till genuin glädje och lust. Livet blir en tvångsmässig pliktuppfyllelse. Det sätt på vilket en person med ätstörning relaterar till maten har i psykologiskt avseende funktionen att stänga av känslor och behov. Waller (2007) belyser sambanden i interaktionen mellan scheman och predispositionen för att individen utvecklar en ätstörning. Exempelvis drivs en individ med restriktiv anorexi av de ouppnåeliga normerna, bulimikern i sin tur drivs av behovet att skydda sig mot sin sårbarhet för att undvika skada och känslan av övergivenhet triggar hetsätningsattacker. Många individer med ätstörningar har en inre känslomässig sårbarhet som de skyddar på olika sätt. I det här materialet framkom självuppoffrande hos 70 % av deltagarna. Självuppoffrande handlar om att individen är van vid att lägga fokus på andra, är lyhörd för omgivningens behov och åsidosätter därmed sina egna behov, drivs av tesen ”andras behov är viktigare än mina egna”. Det dysfunktionella copingmodes berättigad/självgod kan man förstå utifrån att personer med ätstörning överkompenserar sin känsla av att inte duga genom att hålla diet, vilket i sin tur ger en upplevelse av tillfällig självkänsla. Det är intressant att tre personer valde att inte svara på item 21 i SMI, ”Jag disciplinerar inte mig själv för att slutföra rutinuppgifter eller långtråkiga uppgifter”. I undersökningen skattar 17 45 individer högt/mycket högt på itemet, vilket ger 52 %. Om man antar att dessa tre individer som inte svarade på itemet skulle ha svarat högt/mycket högt så hade procentandelen ökat till 60%. I min kliniska erfarenhet möter jag ofta personer med ätstörningsdiagnos som upplever sig som odisciplinerade och lata trots att de i själva verket är mycket högt presterande. Detta kan man förstå utifrån den höga andelen skattade på krävande förälder, den inre kritikern piskar på, likt en inre diktator. Vad individen än gör så är det inte bra nog hur bra man än gör ifrån sig. Den psykiatriska samsjukligheten, som redovisas i tabell 10, är hög i den här studien, 45 %, vilket dock är lägre än förekomsten i andra större studier (Kaye et al., 2004, Zaider et al., 2000, Milos et al., 2004, Hertzog et al., 1992, Blinder et al., 2006, Spindler et al., 2004, Buhren et al., 2014, Grillo et al., 2013, Regionala vårdprogrammet 2009). Troligen beror detta på att storleken på samplen inte är representativ till sin storlek. Räknar man in de 32 patienter med komplex psykiatrisk problematik som exkluderades ur undersökningen så hamnar procenttalet för psykiatrisk samsjuklighet på 72 %, räknat på totalt 64 individer, vilket är mer i samklang med den internationella förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet hos patienter med ätstörningsdiagnoser än resultatet i den här aktuella studien. Att lämna frågeformulär till patienter är i sig komplext och komplexiteten blir inte mindre av att det är olika personer som lämnar formulären. Man vet inte hur patienten mår vid tillfället när hen får frågeformulären och därmed hur vederbörande reagerar på själva frågorna. Det finns också en risk för falska svar, positiva som negativa, då patienten är i en beroendeställning till behandlaren och rimligen angelägen om att bli erbjuden behandling. Patienten kan bli alltför tillmötesgående och i det kan man ifrågasätta om viljan att delta är helt fri eller inte. Det optimala hade varit att en person hade informerat och lämnat samtliga frågeformulär till patienterna, lämpligen den för studien ansvarig person. I studien har överväganden gjorts huruvida man skall ta bort hela itemet när inte alla deltagarna har svarat på samtliga item alternativt att man skulle utesluta personen ifråga från att ingå i resultatet. Då materialet är så litet föll valet på att inte utesluta några item eller några personer. Istället beräknades medelvärdet på antalet svar per schema, 4 eller 3 i de aktuella fallen, istället för 5, vilket förstås ger en skev bild av resultatet. Resultatet visar dock en tendens som har en giltighet i det lilla material som den här studien bygger på. Med tanke på studiens ringa omfattning, kan man endast uttala sig om gruppen individer som deltog i undersökningen, det går således inte dra några generella slutsatser från den här aktuella studien. 46 SCÄ är en forskningsvan klinik. Under datainsamlingsperioden för studien pågick det även de två första veckorna ett nationellt självskadeprojekt med datainsamling genom olika skattningar. SCÄ har även ett omfattande screeningsbatteri, kallad Stepwise, som genomförs vid nybesöket. Frågan är vart de 29 screeningsinstrumenten tog vägen. Var personalen vid undersökningstillfället trötta på att administrera fler skattningsinstrument? Blev dessa bara liggandes hos personalen? Glömdes de bort? Kastade personalen bort materialet som de inte delade ut till patienterna? Ett förbättringsförslag inför kommande studier är att den som ansvarar för studien också informerar deltagarna om studien, närvarar vid instrumentets ifyllande, tar hand om materialet samt även eventuellt återger resultatet till deltagarna. Tyvärr var detta inte möjligt i den här aktuella studien utifrån rådande arbetssituation. Frågeställningen om det finns likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna kan inte besvaras, då de undersökta samplen inom de olika diagnosgrupperna är alltför små. Populationen utgjordes av 3 patienter med diagnosen anorexi, 9 med diagnosen bulimi och 21 med UNS. Detsamma gäller för tilläggsvariablerna kön, diagnos, ålder, debut, duration, samsjuklighet och BMI. Inga korrelationsberäkningar mellan YSQ, SMI och tilläggsvariablerna är gjorda. Frågan är vad sambandsberäkningar skulle tillföra den här studien. Intressant för framtida studier, med större populationer, vore att utforska kopplingen mellan scheman och modes för psykiatriskt multisjuka patienter, där ätstörning är en av sjukdomarna. I dagens läge riskerar dessa patienter att ”hamna mellan stolarna”, mellan allmänpsykiatrin och den övriga specialiserade psykiatrin och ätstörningsvården. Behandlingsinsatserna från psykiatrin och ätstörningsvården tenderar att bli symtombehandlingar utan hänsyn till bakomliggande känslomässiga sårbarhet som kräver betydligt längre och mer omfattande behandlingsinsatser än vad man erbjuder vid enbart symptom behandling. Metoddiskussion Från början var ambitionen att göra en stor datainsamling där patienter från både barn-och ungdomsmottagningen samt vuxenmottagningen skulle ingå. Studien var ursprungligen tänkt som ett samarbete mellan en kollega och författaren. Tyvärr var inte detta genomförbart vilket resulterade i två olika studier, den här aktuella studien samt en separat studie genomförd på barn-och ungdomsmottagningen på SCÄ. Detta medförde även en förändring av den ursprungliga ambitionen att jämföra mönster, likheter och skillnader i förekomsten av scheman och modes mellan barn och ungdomar samt vuxna. Frågeställningen utgick i sin helhet då det inte var möjligt att genomföra denna jämförelse längre. 47 Forskningsversionen av den senaste versionen av YSQ kort version (YSQ-S3) var ännu inte översatt till svenska då studien genomfördes. I studien har formuläret YSQ-S2 använts och i den ingår inte scheman Sökning av godkännande, Negativism/Pessimism och Bestraffning. Dessa scheman har tillkommit i senare versioner av formuläret: YSQ-L3 (lång version för kliniska sammanhang) respektive YSQ-S3 (förkortad version baserad på den långa versionen, avsedd för forskning). Det första av dessa innehåller totalt 232 påståenden fördelade på 18 scheman (Young 2003) och det senare innehåller 90 påståenden. Då denna studie planerades fanns endast YSQ-S2 översatt till svenska och med anledning av detta valdes detta formulär. I kommande studier rekommenderas att den senaste versionen används. Den långa versionen är lämpad för kliniska sammanhang. En av svagheterna i studien är att den oslumpade versionen YSQ-S2 har användes. Detta kan ha påverkat hur deltagarna skattat, eftersom samtliga items som mäter ett schema kommer i följd, vilket kan medföra en tillvänjningseffekt kring en viss typ av påståenden. I forskningsversionen har man åtgärdat detta genom att slumpa påståendena inbördes. En annan svaghet är att SMI endast mäter frekvensen, inte intensiteten hos modes. Både frekvens och intensitet är intressanta i det kliniska arbetet med patienterna. Även anonymiteten kan ifrågasättas då varje enkät hade ett försättsblad som fylldes i av läkaren/behandlaren innehållande information gällande samtycke och personuppgifter. Det saknas vetenskapliga cutoff-gränser för hur många procent av befolkningen som har ett visst schema eller ett visst mode. Cutoff-gränsen för förekomsten av schema och modes i den undersökta sampeln på 60 respektive 40 procent valdes utifrån antagandet att det som över eller understiger 50 procent är avvikande från ett medelvärde. Sätter man gränser något högre/lägre så minskar man risken för falskt positiva respektive falskt negativa antaganden. Fördelen med att ha en procentsats i en så liten sampel som deltagarna i undersökningen utgör, är att procentsatsen visar på relevanta skillnader. Nackdelen är att den inte är en vetenskapligt vedertagen metod. 48 AVSLUTNING Sammanfattningsvis kan konstateras att studien inte kan ge belägg för att det finns ett samband mellan patienter med ätstörningsdiagnoser och andra psykiatriska diagnoser angående speciella schema - och modesmönster. Resultatet är för övrigt väl i linje med den kliniska erfarenheten av de svårigheter som finns hos många patienter som har ätstörningar. Undersökningen visar på bristande förmåga till adaptiva vuxenfunktioner och bristande förmåga till glädje och lust samt höga inre krav i kombination med en tendens till självuppoffrande och en känsloavstängdhet. Vidare framkommer en känslomässig sårbarhet som individen skyddar sig mot genom Känsloavstängdhet/Självtröst samt genom att överkompensera, framförallt genom att hävda ett berättigande. Det är viktigt att man gör en individuell konceptualisering av patienter med ätstörningar med utgångspunkt i schemateorin, i synnerhet när det gäller patienter med en allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Att kartlägga individens scheman och modes är av yttersta vikt om man skall kunna arbeta med individens sårbarhet och otillfredsställda behov, då detta är grunden för att en läkning av de känslomässiga såren sker. Därigenom kan individen erövra ett mer adaptivt förhållningssätt till sitt liv och få en möjlighet till att uppleva att känslor och behov är en källa för glädje och lust i livet. Det är nödvändigt att vidare forskning sker via schematerapins användning inom ätstörningsvården och psykiatrin. Man kan betrakta det som en viktig del i att kvalitetssäkra vården utifrån patientnyttan 49 REFERENSER Af Sandeberg, A-M., Birgergård, A., Mohlin, L., Nordlander Ström, C., Norring, C., Siverstrand, M-L., (2009).“Regionalt vårdprogram vårdprogram Ätstörningar 2009”. Medicinskt programarbete, Stockholms läns landsting. American Psychitric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( DSM-IV). Washington, DC.: American Psychiatric Press. Ames-Frankel, J., Delvin, M.J, Walsh, B.T., Strasser, T.J., Sadik, C., Oldhamn, J.M., Roose, S.P, (1992). Personality disorder diagnoses in patients with bulimia nervos: clinical correlates and changes with treatment. Clinical Psychiatry, 53 (3), 90-96. Bernstein, D. P., Arntz, A., & de Vos, M. (2007). Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169-183. Blinder BJ, Cumella EJ, Sanathara VA. Psychiatric comorbidities of female inpatients with eating disorders. Psychosom Medicine, 2006;68 (3), 454-62. Björck, K. (2008). Measuring Eating Disorder Outcome – Definitions, dropout and patients’ perspectives. Örebro: Örebro University. Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T., Risholm Motander, P. (2006). Anknytningsteori. Stockholm: Natur och kultur. Broersen, J., Nadrot, M., Lockwood, van Vreeswijk, M. (2012) Handbook of Schema Therapy: Theory, Research and Practice. New York:Wiley Blackwell Buhren K, Schwarte R, Fluck F, Timmesfeld N, Krei M, Egberts K, et al. Comorbid psychiatric disorders in female adolescents with first-onset anorexia nervosa. European eating disorders review: Journal of the Eating Disorders Association. 2014;22 (1), 39-44. Clinton, D., Button, E., Norring, C. & Palmer, R. (2004) Cluster analysis of key diagnostic variables from two independent samples of eating-disorder patients: evidence for a consistent pattern. Psychological Medicine, 34, 1035-1045. Clinton, D., Norring, C. (2002). Ätstörningar. Stockholm: Natur och Kultur. Davies, M.M., Bekker, M.H., Roosen, M.A. (2011). The role of coping and general psychopathology in the prediction of treatment outcome in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 19 (3), 246-258. De Groot, J. M. (1992). Women, Eating Disorders and Self-Esteem. National Eating Disorder. Dingemans, A.E., & van Furth, E.F., (2006). Maladaptive core beliefs and eating disorder symptoms. Eating Behaviors, 7(3), 258-265. 50 Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: ’A transdiagnostic theory and treatment. Behaviour, Research and Therapy, 41, 509528. Fairburn, C. G. (Ed.). (1997). Eating disorders. Oxford: Oxford University Press. Farjampou, P., (2008). Är patient och terapeut överens om patientens maladaptive scheman? Rapport nr. 61. Psykiatri Nordöst, Stockholms läns sjukvårdsområde. Fletcher, K., Parker, G., Barrett, M., Synnott, H., & McCraw, S. (2012). Temperament and personality in bipolar II disorder. Journal of affective disorders, 136(3), 304-309. Ghaderi, A. (2006). Ätstörningar. In L‐G Öst (Ed.), Kognitiv Beteendeterapi inom Psykiatrin, 179‐193. Stockholm: Natur och kultur. Ghadheri, A., Parling, T. (2009). Lev med din kropp. Stockholm: Natur och kultur. Giswert Forsberg, U. (2008) Förekomst av Maladaptiva scheman i en grupp med ätstörnignsdiagnoser. Examensuppsats. Stockholm: Svenska institutet för kognitiv psykoterapi. Grabhorn, R., Stenner, H., Stangier, U., & Kaufhold, J. (2006). Social anxiety in anorexia and bulimia nervosa: The mediating role of shame. Clinical Psychology & Psychotherapy, 13(1), 12-19. Grilo CM, White MA, Barnes RD, Masheb RM. (2013). Psychiatric disorder co-morbidity and correlates in an ethnically diverse sample of obese patients with binge eating disorder in primary care settings. Comprehensive Psychiatry. 54(3), 209-16. Guarda, A. S. (2007). Treatment of Anorexia Nervosa: Insights and Obstacles. Physiology & & Behaviour, 94, 113‐120. Gupta, S., Zachary Rosenthal, M., Mancini, A. D., Cheavens, J. S., & Lynch, T. R. (2008). Emotion regulation skills mediate the effects of shame on eating disorder symptoms in women. Eating Disorders, 16(5), 405-417. Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, Yeh CJ, Lavori PW. (1992). Psychiatric comorbidity in treatment-seeking anorexics and bulimics. Journal of the American Academy of Child Adolesc Psychiatry. 31(5), 810-8. Herzog, D.B., Nussbaum, K.M., Marmor, A.K. (1996). Comorbidity and outcome in eating disordes. Psychiatry Clinicals of North America, 19 (4), 843-859. http://www.atstorning.se, 2013 01 23. Hällström, T. (1999).”Självsvät under 1500 år: verk av Gud, djävulen eller viktfixering”. Läkartidningen. 96(43),4648-4650, 4652-4653. 51 Jenkins, G. (2009). ”An Investigation of Schema Modes in the Eating Disordered Population”. The doctorate in Clinical Psychology; The University of Edinburgh. Kaye W.H, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry. 161(12), 221521. Keel, P.K., Brown, T.A. (2010). Update and outcome in eating disorders. International Journal of Eating Disorder. 43(3), 195-205. Leung, N., & Price, E. (2007). Core beliefs in dieters and eating disordered women. Eating Behaviors, 8(1), 65-72. Lindberg, K. (2011). ”Äntligen blir känslorna konkreta”. Examensuppsats. Stockholm: Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007) Shedding light on schema modes: a clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63, 76-85 Lobbestael , J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P.&Artnz, A. (2011) The reliability and validity of the Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 437-458. Matos, M., Pinto‐Gouveia, J., & Costa, V. (2011). Understanding the importance of attachment in shame traumatic memory relation to depression: The impact of emotion regulation processes. Clinical Psychology & Psychotherapy. 20(2), 149-165. Milos G, Spindler A, Schnyder U. (2004). Psychiatric comorbidity and Eating Disorder Inventory (EDI) profiles in eating disorder patients. Canadian Journal of Psychiatry. 49(3), 179-84. Lundqvist, M., Persson, K., (2007). Samband mellan ätstörnignsdiagnoser och scheman. Examensuppsats. Stockholm: Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Perris, P., (2011). Föreläsnigns material. Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi Regev, R., Shahar, G., & Lipsitz, J. D. (2012). Is Social Self-Criticism a Unique Vulnerability Dimension for Social Anxiety and Depression? International Journal of Cognitive Therapy, 5(2), 211-218. Rijkeboer et al (2005). Stability and discriminative power of the young schema questionnaire in a dutch clinical versus non-clinical sample. In: van Vreeswijk, M., Broersen, J., Nadort, M. (Eds.) The Blackwell-Wiley handbook of schema therapy: Theory, Research and practice, 1st edition, 36(2), 129-144. Riso, L. P., du Toit, P. L., Stein, D. J. & Young J. E. (2007) , Cognitive schemas and core beliefs in psychological problems: A scientist-practitioner guide Washington DC: American Psychological Association, 139-175. 52 Riso, L. P., Froman, S. E., Raouf, M., Gable, P., Maddux, R. E., Turini-Santorelli, N., et al. (2006). The long-term stability of early maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 30(4), 515-52. Ritzen, J. (2014). ”Ätstörningar ökar kraftigt”. Dagens nyheter141215. Rommel, V. (2014). Varför blev de inte friska? Examensuppsats. Stockholm; Svenska Institutet för Kognitiv psykoterapi. Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas Cognitive Therapy and Research, 19(3), 291-325. Sharhabani-Arzy, R., Amir, M., & Swisa, A. (2005). Self-criticism, dependency and posttraumatic stress disorder among a female group of help-seeking victims of domestic violence in Israel. Personality and Individual Differences, 38(5), 1231-1240. Spindler A, Milos G. (2004). Psychiatric comorbidity and inpatient treatment history in bulimic subjects. General Hospital Psychiatry. 26(1), 8-23. Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review. Psychological bulletin, 128(5), 825. Swan, S., & Andrews, B. (2003). The relationship between shame, eating disorders and disclosure in treatment. British journal of clinical psychology, 42(4), 367-378. Vitousek, K.B. (1996). The current status of cognitive behavioural models of anorexia nervosa and bulimia nervosa. In. P.M. Salkovskis Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford Press. Waller, G., Cordery, H., Corsorphine, E., Hinrichsen, H., Lawson., R., Mountford, V., & Russel, K. (2007). Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders. New York: Cambridge University Press. Waller, G., Ohanian, V., Meyer, C., & Osman, S. (2000). Cognitive content among bulimic women: the role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders 28(2), 235-241. Young, J (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, Florida: Professional Resource Press. Young, J. (1998). The Young Schema Questionnaire: Short form. från www.schematherapy.com Young, J (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. (Revised Edition) Sarasota, Florida: Professional Resource Press. Young, J.E., Arntz, A., Atkinsson, Z., Lobbestael, J., Weishaar, M.E., & van Vreesvijk, M. (2008) The Schema Mode Inventory. New York: Schema Therapy Institute. 53 Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A practitioners guide. New York: Guilford Publications. Zaider TI, Johnson J.G., Cockell S.J.(2000). Psychiatric comorbidity associated with eating disorder symptomatology among adolescents in the community. Int J Eat Disord. 28(1), 58-67. 54 BILAGA 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD-10 ANOREXIA NERVOSA 307.1 (DSM-IV) F50.0 (ICD-10) A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex. viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85 % av den förväntade). B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d.v.s. minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen). Specificera typ Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s. självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (d.v.s. självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). BULIMIA NERVOSA 307.51 (DSM-IV) F50.2 (ICD-10) A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1) och 2): 1) Personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. 2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Specificera typ Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. ÄTSTÖRNING UNS 307.50 (DSM-IV) F50.9 (ICD-10) Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, t.ex. följande: 1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. 2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. 55 3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader. 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor). 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat. Hetsätningsstörning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa. 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 BILAGA 5 Instruktion till behandlarna ang. xxxxx och Railis undersökning ”Konceptualisering av Schema modes bland ätstörda patienter” Ge informationsbladet om undersökningen till patienten i samband med nybesök. Deltagandet är anonymt. Förklara att syftet med studien är att undersöka om det finns några gemensamma mönster ang. sårbarhet hos patienter med ätstörningar. Om det finns likheter/skillnader mellan barn/ungdom och vuxen samt mellan diagnosgrupperna anorexi, bulimi och ätstörning UNS. Be patienten fylla i SMI och YSQ hemma och be patienten ta med sig de ifyllda formulären till Stepwise. Viktigt att be patienten att försöka vara så uppriktiga som de förmår, att inte börja fundera på svarsalternativen utan att istället försöka svara enligt det som kommer upp som ett första svarsalternativ. OBS! du som behandlare behöver inte ”jaga” pat. för att de skall lämna in formulären, du frågar efter formuläret och om pat. inte har med sig det så behöver du bara notera det här nedan, vi räknar det som bortfall. Återkopplingen sker genom att de som så önskar får ett exemplar av den färdiga uppsatsen, vilket innebär att man får återkoppling på gruppnivå inte på individnivå. Har du frågor/undringar kontakta någon av oss. 130905 Hälsningar Raili Ala xxxxx xxxxxxx xxxxx Vi är tacksamma om ni fyller i rutorna här nedan; kön, ålder, diagnos (efter genomförd stepwise) och bortfall. Lämna pappret sedan i xxxxxx eller Railis fack tillsammans med formulären, om pat. inte har lämnat formuläret lämnar du endast lappen i någon av våra fack. Pers.nr ……………………………… Kvinna Man Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Ätstörning UNS Bortfall 66 BILAGA 6 Pilotstudie, öppenvårdsmottagning (ht 2013) Hej, Vi skulle vilja informera dig, och eventuellt dina föräldrar, angående en undersökning som vi planerar att genomföra under hösten 2013. Vår förhoppning är att du efter att ha läst informationen kan tänka dig att delta i undersökningen. Vi heter Raili Ala och xxxxxxx xxxxxxx och arbetar båda två på Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ). Raili arbetar som psykiatrisjuksköterska och vårdkoordinator på Vuxenmottagningen och xxxxxxx arbetar som psykolog på Barn-och Ungdomsmottagningen. Vi läser just nu på psykoterapeututbildningen vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, Sabbatsberg. Inom ramen för utbildningen så ingår ett uppsatsmoment där vi valt att fördjupat undersöka eventuella sårbarhetsmönster hos personer med allvarlig ätstörning. Vi kommer att erbjuda 60 nyinskrivna patienter på SCÄ möjlighet att delta i studien, 30 patienter från Barn-och Ungdomsmottagningen (15-18 år) och 30 patienter från Vuxenmottagningen (från 19 år). Din delaktighet kommer att innebära att du får fylla i två självskattningsformulär. Inför att en ätstörningsbehandling påbörjas så genomgår alla nya patienter en kartläggande bedömningsfas. I samband med det så undrar vi om du kan tänka dig att fylla i självskattningsformulären som din behandlare i så fall överlämnar till dig. Självskattningen utgår från flervalsfrågor som syftar till att identifiera beteenden, känslor och tankar som är aktuella för dig. Vårt syfte med undersökningen är att, med utgångspunkt i era självskattningar, fördjupat kartlägga eventuella likheter/skillnader och mönster av sårbarhet hos personer med ätstörningsproblematik. Fördjupad förståelse är viktig för att vidareutveckla och anpassa behandlingsmetoder. Om du tackar ja till att delta i undersökningen: Vid nybesöket överlämnar din behandlare en blankett för skriftligt medgivande tillsammans med två självskattningsformulär. Antingen kan du fylla i formulären direkt i väntrummet eller så kan du fylla i dem hemma för att återlämna till din behandlare vid nästa återbesök. Dina självskattningar kommer att avidentifieras och materialet behandlas enligt sekretessregler. I uppsatsen kommer undersökningsmaterialet sedan att redovisas på gruppnivå. Är du intresserad av att ta del av vår uppsats längre fram så skickar vi gärna hem ett exemplar till dig. Skulle du/dina föräldrar ha frågor så hör gärna av er till oss per telefon. Med vänliga hälsningar Raila Ala Vårdkoordinator på Vuxenmottagningen xxxxxxxx leg psykolog Barn- och ungdomsmottagningen 67 BILAGA 7 Blankett för skriftligt medgivande Härmed samtycker jag till att delta i pilotstudien vid SCÄ öppenvårdsmottagning under hösten 2013. Syftet med studien är att undersöka eventuella likheter/skillnader då det gäller mönster av sårbarhet kopplat till känslor, tankar och beteenden hos patienter med allvarlig ätstörningsproblematik. Är du inte myndig så behöver din förälder ta ställning till huruvida du får möjlighet att delta i studien. Ditt deltagande är av stort värde men du kan givetvis, när som helst, välja att avbryta ditt tidigare medgivande. Vi har tystnadsplikt och kommer att behandla dina självskattningar enligt sedvanliga sekretessregler. Resultatet kommer längre fram att återges i avidentifierad form och på gruppnivå dvs utan koppling till dig som person. Som deltagare erbjuds du möjlighet att få hemskickat ett exemplar av vår uppsats och på så sätt få återgett det sammansställda resultatet av undersökningsgruppens skattningar. Deltagares namn: ____________________________________________________________________________ Deltagares underskrift:___________________________________________________________________ Du är aktuell patient på: Vuxenmottagningen ☐ Barn&Ungdomsmottagning ☐ Vårdnadshavares namn: ________________________________________________________________________ Vårdnadshavares underskrift:__________________________________________________________________ Vårdnadshavares namn: ________________________________________________________________________ Vårdnadshavares underskrift:__________________________________________________________________ Denna blankett lämnas sedan till din behandlare vid SCÄ. Tack för ditt deltagande! 68 BILAGA 8 130909 ”Konceptualisering av Schema modes bland ätstörda patienter” Ett löst blad med information till behandlare Kuvert till patient med information om studien, blankett med skriftligt medgivande och skattningsformulären; SMI och YSQ. Kuvertet ges till pat. vid nybesöket. Be patienten att ta med sig de ifyllda formulären till besöket med initial Stepwise. Lämna det ifyllda ”informationsbladet till behandlare” i Railis fack. Tack för hjälpen! / xxxx och Raili 69 2014-04-28 Stockholms Centrum för Ätstörningar BILAGA 9 Tillstånd för Raili Ala (leg. sjuksköterska/vårdkoordinator på Stockholms Centrum för Ätstörningar) att gå in i vissa TakeCare-journaler. Raili Ala skriver en uppsats, ”Konceptualisering av Schema modes bland ätstörda patienter” inom ramen för sin legitimationsgrundande påbyggnadsutbildning (steg 2) med inriktning på KBT. För att kunna fullfölja denna uppgift behöver Raili Ala kunna gå in i dessa journalhandlingar trots att hon inte har någon egen vårdrelation till patienterna. Anna-Maria af Sandeberg Verksamhetschef Stockholms Centrum för Ätstörningar 70
