docHÄLSOEKONOMI h HÄLSOEKONOMI och PRIORITERINGAR
download 
Report Transcription
HÄLSOEKONOMI h HÄLSOEKONOMI och PRIORITERINGAR
HÄLSOEKONOMI och HÄLSOEKONOMI h PRIORITERINGAR PRIORITERINGAR ‐ En introduktion Emelie Heintz & Gustav Tinghög Emelie Heintz & Gustav Tinghög [email protected] [email protected] Centrum för utvärdering av Medicinsk Teknologi CMT Centrum för utvärdering av Medicinsk Teknologi ‐ PrioriteringsCentrum‐ PrioC Vilka är vi? Vilka är vi? Vilka vi? Emelie Heintz Gustav Tinghög Vad ska Vad ska vi prata om ? ska vi ? Vad viprata prataom om? • Introduktion till prioriteringar inom svensk Hälso och sjukvård (Gustav) Hälso‐ och sjukvård (Gustav) • Introduktion till Hälsoekonomiska utvärderingar (Emelie) • Etiska problem med hälsoekonomi och Etiska problem med hälsoekonomi och prioriteringar. (Gustav) Mål Mål medMål föreläsning • Förstå grundläggande begrepp och resultat inom hälsoekonomi • Förstå behovet av hälsoekonomiska utvärderingar utvärderingar • Förstå vilka frågor hälsoekonomiska utvärderingar inte besvarar • Fundera över sjukvård i prioriteringstermer Fundera över sjukvård i prioriteringstermer Vad innebär det att prioritera? Vad innebär det att prioritera? • Prioritering handlar om att välja • 3 nyckelbegrepp – Rangordning – Prioritering – ”sätta före” – Ransonering – ”ta bort” Varför måste vi prioritera? • Så länge vi inte har resurser att tillgodose alla vårdbehov tvingas vi prioritera så att de offentliga resurser som står tvingas vi prioritera så att de offentliga resurser som står till buds kan användas på bästa sätt. • Ett växande gap mellan behov och offentliga resurser Ett växande gap mellan behov och offentliga resurser • Drivande faktorer: – Den demografiska utvecklingen Den demografiska utvecklingen – Den medicinska och teknologiska utvecklingen – Ökande krav på hälsa och välfärd Ökande krav på hälsa och välfärd Aktuella Prioriteringsproblem Aktuella Prioriteringsproblem • • • • Allmän vaccination mot livmoderscancer All ä i i li d Behandling av åldersförändringar i ögats gula fläck (Lucentis) Fetmaoperationer Ännu bättre metoder på väg inom hjärtsjukvården men det kostar – Stentbehandling med läkemedelsbestrukna stentar bör minska (Besparing) – Förmaksflimmer med blodförtunnande läkemedel (+1,3 miljarder Förmaksflimmer med blodförtunnande läkemedel (+1 3 miljarder som kan leda till besparingar) – Rytmstörning med implanterbar defribrillator (+1 miljard kr) – Hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker (+60 miljoner kr) Den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk sjukvård • Människovärdesprincipen – Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (SOU 1995:5, s.115) • Behovs‐ Behovs och solidaritetsprincipen och solidaritetsprincipen – ’Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de ( 1995:5, s. 115) , ) största behoven.’ (SOU • Kostnadseffektivitetsprincipen – ’Vid Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas.’ (SOU 1995:5, s.115) National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Kostnadseffektiv ? Kostnadseffektivitet ‐ett säljargument • ”Karotiskirurgi inte kostnadseffektiv för kvinnor och äldre män”(Läkartidningen 2008) ( g ) ”Pacemaker vid hjärtsvikt kostnadseffektiv enligt svensk studie” (Dagens medicin 2007) di ” (D di i 2007) ”Patientutbildning Patientutbildning kostnadseffektiv vid irriterade tarmens kostnadseffektiv vid irriterade tarmens syndrom ‐ men räcker det?”(Läkartidningen 2006) ”MRT kostnadseffektiv vid viss bröstcancer i viss ålder” (Läkartidningen 2006) Varför ska vi bry oss om kostnadseffektivitet? ”Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt ”Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den behållning man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt.” Vad är Hälsoekonomiska utvärderingar? • Analysmetod för att jämföra olika medicinska behandlingar • Kostnader sätts i relation till effekt • Syftet är att ta fram underlag för beslutsfattare Hälsoekonomiska analyser Hälsoekonomiska analyser • Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) • kostnadsnyttoanalys (CUA) y y ( ) • Kostnadsintäktsanalys (CBA) di k l ( ) Gemensamma nämnare för CEA, CUA och CBA • Analyserna jämför olika sätt att använda resurser Analyserna jämför olika sätt att använda resurser – Placebo mot behandling – Två eller flera olika behandlingar Två eller flera olika behandlingar • Sätter kostnader i relation till någon typ av effekt – Kostnader beräknas på samma sätt men olika effektmått Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) • Olika behandlingsalternativ jämförs både när det å gäller kostnader och effekt • Effekt kan mätas på olika sätt, kliniska mått • Resultatet presenteras som kostnad per effekt p p – Vad kostar det att uppnå en viss effekt? CEA Beslutsproblemet CEA ‐ Behandling A Behandling gB Kostnader Effekt Kostnader Effekt CEA ‐ Vad menar vi med kostnader? Behandlingskostnader – – – – Personal Apparatur/läkemedel Övrigt sjukvårdsmaterial Administration/sjukhus mm Icke‐medicinska kostnader – – – – Patientkostnader, avgifter, resor, anhöriga Färdtjänst j Informell vård Hjälpmedel Indirekta kostnader Indirekta kostnader – Sjukfrånvaro – Förtidspensionering CEA Vad menar vi med effekt? CEA ‐ Vad menar vi med effekt? • Antal kejsarsnitt som undviks A t lk j itt d ik → kostnad per uteblivet kejsarsnitt • Antal patienter med sänkt blodtryck → kostnad per sänkt blodtryck → kostnad per sänkt blodtryck • Antal patienter som inte får hjärtinfarkt p j → kostnad per utebliven hjärtinfarkt • Överlevnad → kostnad per vunnet levnadsår CEA Kostnad per effekt CEA – Kostnad per effekt ` Inkrementell kostnadseffektkvot (ICER) ` KostnadA = Kostnad = Kostnad för behandling A för behandling A ` EffektA = Effekt som konsekvens av behandling A, g , exempelvis antal fall av sjukdom eller död CEA – Exempel på kostnad per effekt CEA Exempel på kostnad per effekt Kostnader A – Kostnader B Effekter A – Effekter B 2 500 000 – 2 000 000 5 levnadsår 4.5 levnadsår 5 levnadsår – 4 5 levnadsår = 500 000 = 0 5 levnadsår 0,5 levnadsår Är detta kostnadseffektivt? 1 000 000 Levnadsår Kostnadsnyttoanalys (CUA) • Svårt att jämföra olika kliniska mått • Vi kan använda levnadsår men vi vill även veta något om livskvaliteten under levnadsåren • Kostnader identiska med kostnader i CEA • Kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) – Antalet levnadsår multiplicerat med värdet Antalet levnadsår multiplicerat med värdet (nyttan) av hälsotillståndet (QALY‐vikt) under dessa år CUA Quality‐adjusted life years (QALYs) • Kombinerar livslängd med livskvalitet • QALY‐vikten indikerar värdet (livskvaliteten) av ett hälsotillstånd ä sot stå d • Mäts på en skala mellan 0 och 1, där 0 är död och 1 är full hälsa full hälsa • Det finns ett flertal sätt att skapa QALY‐vikter • Vems värdering? Patientens, politikernas, läkarnas, allmänhetens….? CUA ∆QALYs CUA ‐ CUA ‐ Hur mäta hälsorelaterad livskvalitet? • • • • Time trade‐off Ti t d ff (TTO) EuroQoL (EQ (EQ‐5D) 5D) Health Utility Index (HUI) SF‐6D CUA Time trade‐off CUA ‐ Ti d ff Tänk dig att du kommer att leva i 10 år till från Tänk dig att du kommer att leva i 10 år till från och med idag i ditt nuvarande hälsotillstånd. Skulle du föredra att leva 10 år som du mår f idag eller 7 år med full hälsa? CUA Time trade‐off CUA ‐ Time trade off QALY‐vikten = x/10 Alternative A Full hälsa X = antalet år med full l å d f ll hälsa som är lika mycket värt som 10 år mycket värt som 10 år med nuvarande hälsa Alternative B Hälsa nu x 10 år CUA ‐ EQ CUA EQ‐5D 5D Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien J b Jag behöver hö ingen i hjälp hjäl medd min i dagliga d li h hygien, i mat eller ll påklädning åkläd i Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär JJagg har måttliga g smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd '© 1990 EuroQol Group. EQ‐5D™ is a trade mark of the EuroQol Group' CUA Exempel CUA ‐ Behandling A = 5 år × 0.8 = 4 QALY Behandling B = 4.5 år × 0.6 = 2.7 QALY 2 500 000 – 2 000 000 4 QALY – 2.7 QALY 4 QALY – 2 7 QALY Är detta kostnadseffektivt? 384 615 = QALY CUA Vad är kostnadseffektivt? CUA ‐ Vad är kostnadseffektivt? • Finns inga exakta värden! • Rimlig relation mellan en behandlings kostnader och effekter • 500 000 kr per QALY brukar användas som någon slags fiktiv gräns för kostnadseffektivitet – Inte absolut CUA Kostnadseffektivitetsplanet CUA ‐ Δ Kostnader A Acceptanskurva B × × × × × × C 0 × × × × × × D × × × × × × Δ QALYs × STAN Beslutsproblemet STAN ‐ CTG + STAN CTG Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet Källa: SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. STAN Resultat STAN ‐ • €56 lägre kostnad (per förlossning med STAN) • Vinst på 0.0054 QALYs Vinst på 0.0054 QALYs (per förlossning med STAN) (per förlossning med STAN) Metod ST analys CTG Kostnad Inkrementell k t d kostnad €3 349 €3 405 −56 Effekt (QALY ) (QALYs) 27.1636 27.1582 Inkrementell effekt ff kt ICER 0.0054 Dominerande Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet STAN Kostnadseffektivitetsplanet STAN ‐ Δ Kostnader A B × × × × × × C 0 × × × × × × D × × × × × × Δ QALYs × Sammanfattning hälsoekonomiska utvärderingar • När resurserna är begränsade – När resurserna är begränsade val måste göras val måste göras • Hälsoekonomiska analyser är ett hjälpmedel för y j p beslutsfattare • Kostnadseffektivitet: Kostnadseffektivitet: Rimlig relation mellan kostnader Rimlig relation mellan kostnader och effekter – Alltid i jämförelse med ett annat alternativ (behandling eller placebo) • Begrepp: – Kostnadseffektivitetsanalys/Kostnadsnyttoanalys / – QALYs – Kostnad per QALY Behov vs kostnadseffektivitet – Vad är viktigast? 3 Klassiska l i k prioriteringsdilemmor: i i i dil 1. I hur hög utsträckning ska vi låta de med g g störst behov gå före? 2 När ska små hälsoeffekter för många 2. prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett fåtal? 3. Vad är viktigast: att maximera hälsa I samhället häll t eller ll att tt alla ll får få en rättvis ätt i chans h till till vård? Prioriteringsdilemma Prioriteringsdilemma 1 Prioriterings dilemmat1 Prioriterings dilemmat • I hur hög utsträckning ska vi låta de med g störst behov gå före? • Vad innebär behov? V di bä b h ? • Akutgrad? • Allvarlighetsgrad? • Orelaterade behov? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Prioriteringsdilemma 1 Prioriteringsdilemma 1 Prioriteringsdilemma Prioriteringsdilemma 1 Prioriterings dilemmat1 Prioriterings dilemmat • I hur hög utsträckning ska vi låta de med g störst behov gå före? • Vad säger Emelie? – De De med störst behov ska inte prioriteras i någon särskild utsträckning. med störst behov ska inte prioriteras i någon särskild utsträckning ALLA QALYs värderas lika. • Vad säger den etiska plattformen? – De med störst behov ska alltid gå före National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Prioriteringsdilemma 1 Prioriteringsdilemma 1 • Ett annat exempel….. • Är dessa hälsoförbättringar identiska? Är dessa hälsoförbättringar identiska? • Patient A 0 (död) Æ0.3 (låg livskvalitet) • Patient B 0.3 (låg livskvalitet) Æ 0.6 (normal livskvalitet) • Patient C 0.6 (normal livskvalitet) Æ 0.9 (god livskvalitet) • Kostnadseffektivitet säger ingenting om hur hälsan fördelas bland befolkningen hur hälsan fördelas bland befolkningen Prioriteringsdilemma Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 • När ska små hälsoeffekter för många prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett p fåtal? • Exempel: • ‐Vi kan bota 10 000 förkylningar ‐Vi kan förlänga livet på en person med 30 år 30 år Båda ger lika många QALYs…..Vad väljer vi? Prioriteringsdilemma Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 • När ska små hälsoeffekter för många prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett fåtal? • Vad säger Emelie? – Vi Vi skiter fullständigt i hur hälsoeffekter fördelas så länge som vi maximerar den skiter fullständigt i hur hälsoeffekter fördelas så länge som vi maximerar den totala hälsan i samhället • Vad säger den etiska plattformen? – Den sammanslagna hälsoeffekten hos många individer kan aldrig slå ut hälsoeffekten hos den enskilde individen National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Prioriteringsdilemma Prioriteringsdilemma 3 3 Bästa utfall vs Rättvis chans Bästa utfall vs Rättvis chans • Ska alla ha samma chans till att få vård? Exempel: Akut hjärttransplantation Patient A har en förväntad överlevnad på 10 år med Patient A har en förväntad överlevnad på 10 år med transplantation Patient B har en förväntad överlevnad på 9 år med p transplantation Vem ska få hjärtat? Vem ska få hjärtat? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Prioriteringsdilemma 3 Prioriteringsdilemma 3 • Vem ska få hjärtat? • Vad säger Emelie? – Patient A alla gånger • Vad säger den etiska plattformen? – Förväntad nytta är inget man får ta hänsyn till…den säger således y g y g ingenting • Vad säger jag? – Någon form av viktat lotteri vore rimligt å National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Fler etiska Fler etiska ställningstaganden ställningstaganden Prioriterings Prioriterings dilemmat dilemmat ‐ Vems preferenser ska styra? ‐ Vems kostnader och effekter ska inkluderas? ‐ Är ett liv idag värt mindre än ett liv om 10 å? år? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Hälsoekonomins roll i Prioriteringar Hälsoekonomins roll i Prioriteringar • Prioriteringar inom hälso‐ och sjukvård innebär svåra etiska överväganden • Hälsoekonomiska utvärderingar är ett Hälsoekonomiska utvärderingar är ett viktigt ”etiskt” beslutsstöd • Men det finns även andra viktiga aspekter d f d k k som måste vägas in vid prioriteringsbeslut National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
