docNytt rubrikträd med nationellt fackspråk November
download 
Report Transcription
Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk November
Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF – dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter version 1.4 November 2015 stockholm.se 1 2 Sammanfattning Den 26 januari 2015 gick Stockholm stad över till hälso- och sjukvårdsdokumentation utifrån nationellt fackspråk och ICF. I och med övergången skapades en ny Hälso- och sjukvårdsjournal som tydligare ska stödja vårdprocessen (omvårdnads- och rehabprocessen) med ett nytt rubrikträd och nya sökord baserade på nationellt fackspråk, bland annat utifrån klassifikationerna ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionhinder och hälsa) och KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder). I denna skrift finns en kort beskrivning om de olika sökorden/ delarna i rubrikträdet och var i processen du befinner dig. Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF – dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter November 2015 Version: 1.4 Utgivningsdatum: senast uppdaterad 19 november 2015 Utgivare: Äldreförvaltningen och Stadsledningskontoret Kontaktperson: Tove Ahner och Katja Jensfelt 3 Innehåll Sammanfattning 3 Uppmärksamhetssignaler 5 Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta 6 Aktivitet/Delaktighet 8 Kroppsfunktion/Kroppsstruktur 13 Omgivningsfaktorer 19 Mätvärden 23 Utförda bedömningar 24 Kartlagt hälsotillstånd 25 Hälsoplan 26 Utredande ordination/åtgärd 27 Samordning, administration, planering 31 Behandlande ordination/åtgärd 33 Läkarkontakt och beroendeordinationer 36 Palliativ vård i livets slutskede 39 Vid vårdtidens slut 41 4 Uppmärksamhetssignaler Uppmärksamhetssignalerna utgörs av Varning, Smitta och Observandum. Dessa uppgifter anses vara av så pass stort värde för alla inblandade i vården av patienten att dessa ska gå att läsa redan innan du har öppnat journalen. Det är viktigt att du alltid anger källan till informationen. Under Varning dokumenterar du endast om det finns läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa. Ange om möjligt allvarlighetsgraden skadlig eller livshotande. Under Smitta dokumenterar du om patienten har någon av läkare verifierad blodsmitta, tarmsmitta eller dylikt Under Observandum dokumenterar du Observera - Om det finns ytterligare information om patientens hälsotillstånd att ta hänsyn till i tidigare HSL journal. Det innebär att man alltid måste ta hänsyn till båda journalerna när man värderar data, skriver ut anteckningar etc. När vården har bytt inriktning från behandlande till symtomlindrande i och med att den sena palliativa vården i livets slutskede har inletts skrivs detta även under Observera.. Restriktioner – vårdrestriktioner pre- eller postoperativt, maxdryck eller annat. Allvarlig sjukdom - svårinställd diabetes eller epilepsi med dagliga grand mal-anfall Allvarlig behandling – Waran Tolkbehov - för att göra sig förstådd eller för att förstå i vårdsituationer. Sökord Hjälpfrastext Frastext Varning Under Varning dokumenterar du endast om det finns läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa. Ange om möjligt allvarlighetsgraden skadlig eller livshotande. Vad: Källa: Skadlig Livshotande Smitta Observandum Observera Ange alltid källan till uppgiften! Av läkare bekräftad blodsmitta, tarmsmitta. MRSA, VRE, ESBL Allvarlighetsgrad: besvärande. Observera - när vården har bytt inriktning från behandlande till symtomlindrande i och med att den sena palliativa vården i livets slutskede har inletts. Övergått till palliativ vård i livets slutskede, se upprättad vårdplan Ytterligare information om patientens hälsotillstånd finns att ta hänsyn till i tidigare HSL journal Om det finns ytterligare information om patientens hälsotillstånd att ta hänsyn till i tidigare HSL journal. Det innebär att man alltid måste ta 5 hänsyn till båda journalerna när man värderar data, skriver ut anteckningar etc. Restriktion Allvarlig sjukdom Allvarlig behandling Tolkbehov Restriktioner av vården. Pre- eller postoperativa restriktioner, maxdryck, att patienten inte får belasta och annat. Allvarlig sjukdom som är av vikt att känna till för alla inom vården, exempelvis svårinställd diabetes eller svår epilepsi. Behandling som är av stor vikt för alla inom vården att känna till, exempelvis blodförtunnande. Behov av tolk för att göra sig förstådd eller för att förstå information given i vården. Ange språk. Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta Här återfinns sökord som behandlar information om ID-kontroll, samtycke, personfaktorer, medicinska diagnoser och vårdkontakter. Information under dessa sökord ger viktig information om den sociala och medicinska bakgrunden till patientens hälsa och patientens egen uppfattning om sin egen hälsa och orsakerna till eventuellt upplevd ohälsa. Här dokumenterar man också patientens egna önskemål om och inställning till sin vård generellt men även vård i livets slutskede. Sökord Hjälpfrastext Frastext ID-kontroll ID kontroll via legitimation, ange vilken. ID kontroll via närstående, ange vem Patientens medgivande till att information får hämtas från och lämnas till annan vårdgivare eller närstående samt namn och relation till den som lämnat/fått uppgifter om patienten. ID kontroll via legitimation: ID kontroll via närstående: Samtycke Önskan om hur, vad och till vem upplysningar kan lämnas. Även noteringar om det finns någon som man inte ska lämna upplysning till. Patienten samtycker till att: Patienten samtycker inte till att: information/journaluppgifter av betydelse för patientens vård får hämtas och lämnas till andra vårdgivare information/journaluppgifter får hämtas eller lämnas ut till närstående namn: telefonnummer: personuppgifter får lämnas till nationella kvalitetsregister 6 Personfaktorer Egna önskemål om vård i livets slutskede Medicinsk diagnos Vårdkontakter Patientens individuella bakgrund. Personliga egenskaper som inte hör till hälsobetingelser eller hälsotillstånd. Exempel: kön, ålder, livsstil, vanor, uppfostran, copingstategier, social bakgrund, utbildning, yrke, tidigare erfarenheter. Patientens egen upplevelse av sin hälsa. Patientens egna uttalade önskemål om vård i livets slutskede. Medicinska diagnoser avser enbart verifierade uppgifter om diagnoser från namngiven källa. Information från annan vårdgivare avser enbart epikriser, utskrivningsmeddelande, remissvar etc. Inskrivning på enhet: ange enhetens namn. Ange vid behov orsak till vården - korttidsvård, permanent plats, dagverksamhet. Läkarorganisation eller namngiven husläkare/vårdcentral vid annat vårdval som ansvarar för vården av patienten. information får hämtas från Nationell Patientöversikt (NPÖ) Hälsohistoria: Copingstrategier: Vanor och livsstil: Yrke: Utbildning: Patientens egna mål och önskemål: Klädsel Trosuppfattning Önskat omhändertagande Medicinsk diagnos: Källa: Verifierade uppgifter från annan vårdgivare: Verifieras av dokument, datum: Inskrivning på enhet: Ansvarig läkarorganisation: Pågående vårdkontakter: Tillfällig sjukhusvistelse sjukhus: avdelning: telefonnummer: Överrapportering från annan vårdgivare Pågående vårdkontakter avser externa kontakter patienten har med till exempel specialistmottagningar, tandläkare, logoped eller dietist. Ange namn och telefonnummer. Under tillfällig sjukhusvistelse anges var patienten befinner sig under sjukhusvistelse (till exempel: avdelning X på Sjukhus X, telefonnummer: 08-001001010) Överrapportering från annan vårdgivare avser all muntlig överrapporteringen om patientens vård hos annan vårdgivare. 7 Aktivitet/Delaktighet I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån ett aktivitetsoch delaktighetsperspektiv under respektive sökord. Staden har valt att som regel bedöma patientens omgivningsanpassade förmåga - genomförandet (genomförandet med hjälp av eventuella hjälpmedel eller personligt stöd i den miljö personen vistas i). Om en person kan gå med rollator i en miljö som tillåter att man förflyttar sig med hjälp av utrustning så är inte detta ett problem som måste åtgärdas vidare, utan ses bara som ett funktionstillstånd som kan ha (eller inte ha) påverkan på eventuellt hälsotillstånd. Det är viktigt att ange vilka dessa underlättande eller hindrande omgivningsfaktorer är, när man gör sin funktionsbedömning. I vissa fall kan det dock finnas ett behov av att dokumentera patientens genomförande både med och utan hjälpmedel eller stöd. Man bör också väga in att personen kan ha en förmåga gällande aktiviteten och en annan förmåga gällande sin delaktighet. Exempel En patient kan vara i behov av hjälp med personligt/fysiskt stöd av två personer i en viss aktivitet exempelvis personlig vård, men samtidigt vara fullständigt delaktig i det samma, i och med att det är patienten som bestämmer om hur och när hjälp ska ges, vilka kläder som ska användas, hur stora tuggorna ska vara och när det är dags att dricka. Bedömningsfaktorerna som användas är: .0 .1 .2 .3 .4 Ingen svårighet Lätt svårighet Måttlig svårighet Stor svårighet Total svårighet (ingen, frånvarande, försumbar,….) (lätt, låg,…) (medel, ganska stor,…) (stor, grav, hög extrem,…) (fullständig,…) Sökord 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% 96-100% Hjälpfrastext Frastext AKTIVITET/DELAKTIGHET Lärande och att tillämpa Lärande och tillämpning av kunskap kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Till exempel förmågan att titta på TV, läsa en bok eller lyssna på musik, att lösa problem och fatta beslut. Allmänna uppgifter och krav Att se d110 Att lyssna d115 Att fokusera uppmärksamhet d160 Att tänka d163 Att läsa d166 Att skriva d170 Att räkna och beräkna d172 Att lösa problem d175 Utesluter: Att fatta beslut d177 Funktionerna för syn och hörsel - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Allmänna aspekter på att genomföra Att företa en enstaka uppgift d210 enstaka eller mångfaldiga uppgifter, Att företa mångfaldiga uppgifter organisera arbetsgång och att d220 8 hantera stress. Att kunna planera och genomföra sina dagliga rutiner. Läkemedelsansvar Om patienten själv har ansvarar för sina läkemedel eller om hela eller delar av ansvaret har övertagits av sjuksköterska. Om läkemedelsansvaret delvis har övertagits av sjuksköterska, ange alltid vem som ansvarar för vad. Egenvård Beslutad egenvård efter bedömning om patientens förmåga att utföra uppgiften.. Ange vilka uppgifter som avses. Kommunikation Patientens förmåga att hantera ansvaret för sina läkemedel dokumenteras under Läkemedelsansvar. Kommunikation genom språk, tecken och symboler och som innefattar att ta emot och att förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel. Förmågan att kunna larma och att använda telefon. Att genomföra daglig rutin d230 Att hantera stress och andra psykologiska krav d240 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Patienten ansvarar själv för läkemedelshanteringen. Läkaren xx har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för del av läkemedelshanteringen. Läkaren xx har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för hela läkemedelshanteringen. Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden d310 Att kommunicera genom att emot icke-verbala meddelanden d315 Att kommunicera genom att ta emot meddelanden på teckenspråk d320 Att kommunicera genom att ta emot skrivna meddelanden d325 Att tala d330 Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden d335 Att uttrycka sig genom meddelanden på teckenspråk d340 Att skriva meddelanden d345 Konversation d350 Diskussion d355 Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker d360 att använda larm/telefon 9 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Förflyttning Att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. Att ändra och bibehålla kroppsställning d410 Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan - att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller sätta sig på huk och att förskjuta kroppsvikten. Att bära, flytta och hantera föremål Att gå och röra sig omkring Att ändra grundläggande kroppsställning d410 med hjälp av lyft och två personer Att ligga ner d4100 Att sitta d4103 Att stå d4104 Att böja sig d4105 Att bibehålla en kroppsställning d415 Att vid behov förbli i samma d415 kroppsställning såsom att förbli Att bibehålla liggande ställning sittande eller att förbli stående i d4150 arbete eller skola Att bibehålla sittande ställning d420 Att göra en överflyttning från d4153 Att bibehålla stående ställning en yta till en annan såsom att glida d4154 längs en bänk eller flytta sig från Att förflytta sig själv d420 säng till stol utan att ändra Att förflytta sig själv i sittande kroppställning. ställning d4200 Att förflytta sig själv i liggande ställning d4201 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet d430Att lyfta upp ett föremål eller Att lyfta och bära föremål d430 ta något från en plats till en annan Handens finmotoriska användning såsom att lyfta ett glas eller bära en d440 bricka från ett rum till ett annat - ingen svårighet d440 Att hantera föremål, att plocka - lätt svårighet - måttlig svårighet upp, gripa, hantera och släppa. - stor svårighet Att kunna slå ett telefonnummer - total svårighet eller trycka på en knapp. d450 Att gå kortare eller längre sträckor, på olika underlag eller gå Att gå d450 Att gå kortare sträckor d4500 10 runt hinder. d455 Även att klättra, springa, jogga, hoppa eller simma. d460 Att gå och förflytta sig på olika platser och situationer såsom att gå mellan rummen i ett hus, inom en byggnad eller längs gatan i en stad. d465 Att förflytta hela kroppen från plats till plats, på vilket underlag eller avstånd såsom att åka skridskor, skidor eller att förflytta sig längs gatan i en rullstol eller med rollator Att förflytta sig med hjälp av transportmedel Fall Personlig vård d470 Att använda transportmedel för att som passagerare förflytta sig såsom att bli körd i en bil eller buss, taxi, tåg, spårvagn, tunnelbana, båt eller flygplan. d475 att föra ett mänskligt drivet transportmedel (cykel, roddbåt) eller motoriserade fordon (bil, båt) Alla fall ska dokumenteras. Utredande ord/åtg kroppsfunktion/ kroppsstruktur Bedömning efter fall ska användas vid bedömningen vid ett fall. Vid fall som leder till skada dokumenteras skadan under aktuellt sökord i ICF-strukturen. Fallet ska registreras i Avvikelsemodulen. Att tvätta delar av kroppen, hela kroppen och att torka sig, vård av hud, tänder, hår, finger- och tånaglar. Att välja rätt plats, kunna sköta sin hygien i samband med toalettbesök att få på och av sig kläderna. Att ta hand om sin menstruation. Att ta på och av kläder och skor och att välja lämplig klädsel för aktuell Att gå längre sträckor d4501 Att röra sig omkring på olika sätt d455 Att klättra eller gå i trappa d4551 Att röra sig omkring på olika platser d460 Att röra sig inom hemmet d4600 Att röra sig inom andra byggnader än hemmet d4601 Att förflytta sig med hjälp av utrustning d465 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att använda transportmedel d470 Att vara förare d475 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Beskrivning av händelsen: Orsak till fall: Konsekvenser: Patient har larmat på hjälp. Patienten har inte larmat på hjälp. Att tvätta sig d510 Att tvätta hela kroppen d5101 Att torka sig d5102 Kroppsvård d520 Hudvård d5200 Tandvård d5201 Hårvård d5202 Att sköta toalettbehov d530 Att klä sig d540 Att klä på sig d5400 Att klä av sig d5401 11 situation. Hemliv Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Att sätta på sig fotbeklädnad d5402 Att ta av sig fotbeklädnad d5403 Att äta och dricka och sköta sin Att välja lämplig klädsel d5404 egen hälsa. Att försäkra sig om fysisk bekvämlighet, att ta hand om Att äta d550 Att dricka d560 diet och kondition. Att sköta sin egen hälsa d570 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att genomföra husliga och dagliga Att handla d6200 sysslor och uppgifter så som att Att bereda måltider d630 skaffa bostad, mat, kläder och andra Hushållsarbete d640 förnödenheter, hålla rent, reparera Att ta hand om hemmets föremål och ta hand om personliga och d650 andra hushållsföremål, växter, djur Att underhålla hjälpmedel d6504 och hjälpmedel. - ingen svårighet Att hjälpa andra. - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att umgås och integrera med Grundläggande mellanmänskliga okända, vänner, släktingar och interaktioner d710 grannar. Sammansatta mellanmänskliga Att visa respekt, värme, tacksamhet interaktioner d720 och tolerans i förhållanden, att svara Att ha kontakt med okända personer på kritik och sociala signaler och att d730 Formella relationer d740 använda lämplig fysisk kontakt att bygga upp och avsluta relationer, Informella sociala relationer d750 interagera i överensstämmelse med Familjerelationer d760 Intima relationer d770 sociala regler, reglera beteenden i - ingen svårighet interaktioner och behålla socialt - lätt svårighet avstånd. - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Att engagera sig och utföra sådana - ingen svårighet uppgifter och handlingar som krävs - lätt svårighet vid pågående utbildning, arbete, - måttlig svårighet anställning och ekonomiska - stor svårighet transaktioner. - total svårighet Innefattar: utbildning arbete och sysselsättning ekonomiskt liv 12 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen – i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv. Spel, sport, konst, kultur, hobbys, utövande av andlighet eller religion, politiskt engagemang. Samhällsgemenskap d910 Rekreation och fritid d920 Religion och andlighet d930 - ingen svårighet - lätt svårighet - måttlig svårighet - stor svårighet - total svårighet Kroppsfunktion/Kroppsstruktur I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån kroppsfunktion och kroppstruktur under respektive sökord. Med funktioner avses patientens förmåga att exempelvis tömma urinblåsan, funktioner som reglerar aptit, eller att orientera sig till person. Med strukturer avses patientens strukturella förutsättningar att utföra funktionerna och aktiviteterna exempelvis beskrivning av tänder och munhåla, skelettet (eventuella felställningar eller avsaknad av kroppsdel) eller hud på bål och rygg. Bedömningsgraderingen skiljer sig om det gäller en funktion (funktionsnedsättning) eller en struktur (strukturavvikelse). När det gäller smärta är bedömningsgraderingen ingen till total smärta istället för funktionsnedsättning. Exempel Vid ett sår på höger häl är ju både strukturen (lokalisation och inblandade strukturer) samt funktionen (huden skyddsfunktioner och hudens läkande funktioner) inblandade. Att ha en amputerad fot räknas som en total strukturavvikelse. Bedömningsfaktorerna som användas för funktion (exkl. smärta) är: .0 .1 .2 .3 .4 Ingen funktionsnedsättning Lätt funktionsnedsättning Måttlig funktionsnedsättning Stor funktionsnedsättning Total funktionsnedsättning (ingen, frånvarande, försumbar,….) (lätt, låg,…) (medel, ganska stor,…) (stor, grav, hög extrem,…) (fullständig,…) 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% 96-100% Bedömningsfaktorerna som användas för strukturer är: .0 .1 .2 .3 .4 Ingen strukturavvikelse Lätt strukturavvikelse Måttlig strukturavvikelse Stor strukturavvikelse Total strukturavvikelse Sökord KROPPSFUNKTION/ KROPPSSTRUKTUR Psykiska funktioner (ingen, frånvarande, försumbar,….) (lätt, låg,…) (medel, ganska stor,…) (stor, grav, hög extrem,…) (fullständig,…) 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% 96-100% Hjälpfrastext Frastext Psykiska funktioner handlar om hjärnans funktioner och det centrala nervsystemets strukturer. Funktioner såsom medvetande, orientering, energi och drift, minne, Medvetandefunktioner b110 Orienteringsfunktioner b114 Orientering till tid b1140 Orientering till rum b1141 Orientering till person b1142 13 språk och kalkylerande psykiska funktioner. Återfinns här: Motivation b1301 Aptit b1302 Sömnfunktioner b134 Nedsättning vid afasi: b167 Öga-hand-koordination: b1471 Gångkoordination b1471 Nedsättning vid apraxi: b176 Sinnesfunktioner och smärta Syn och därmed sammanhängande funktioner Sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak, känsel, lukt och smärtförnimmelser Att förnimma närvaro av ljus och synintryckets form, storlek, utformning och färg. Funktioner och strukturer i och runt ögat som underlättar synfunktioner. Trötthet, torrhet och klåda och liknande förnimmelser i ögat. Strukturer i och runt ögat. Hörsel och vestibulära Utesluter: perceptuella funktioner (b156), smärtförnimmelser (b280) och rörelserelaterade funktioner. Att förnimma närvaro av ljud och att Intellektuella funktioner b117 Energi och driftfunktioner b130 Motivation b1301 Aptit b1302 Sömnfunktioner b134 Uppmärksamhetsfunktioner b140 koncentration Minnesfunktioner b144 Psykomotoriska funktioner b147 motorisk oro Emotionella funktioner b152 oro ångest rädsla Perceptuella funktioner b156 hallucinationer Tankefunktioner b160 vanföreställningar Högre kognitiva funktioner b164 Psykiska språkfunktioner b167 afasi Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd b176 apraxi - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Synfunktioner b210. Funktioner hos strukturer intill ögat b215 Förnimmelse förenade med öga och angränsade strukturer b220 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Hörselfunktioner b230. 14 funktioner urskilja lokalisering, tonhöjd, ljudstyrka och ljudkvalitet. Innerörats sinnesfunktioner som hänger samman med kroppsställning, balans och rörelse. Förnimmelser av yrsel, av att falla, tinnitus och svindel. Strukturer i och runt örat: inneröra, mellanöra och ytterörat. Övriga sinnesfunktioner Smärta Utesluter: perceptuella funktioner (b156) psykiska språkfunktioner (b167) smärtförnimmelse (b280) Sinnesfunktioner för att uppfatta smaker, lukter och dofter. Proprioceptiv funktion - att förnimma kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra. Att känna ytor och deras struktur eller kvalitet, att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck Utesluter: Smärtförnimmelse (b280) Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppen. Beskriv lokalisation, intensitet, utbredning, karaktär och intensitet. Beskriv om det finns något som lindrar eller förvärrar smärtan. Smärtskattning med bedömningsinstrument. Vestibulära funktioner b235. Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion b240. Tinnitus b2400 Yrsel b2401 Känsla av att falla b2402 Illamående i samband med yrsel eller svindel b2403 Irritation i örat b2404 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Smakfunktion b250 Luktfunktion b255 Proprioceptiv funktion b260 Beröringsfunktion b265 Sinnesfunktioner som hänger samma med temperatur och andra sinnesintryck b270 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Smärtförnimmelse b280 Uppkommer i samband med: Varaktighet: Lokalisation: Utbredning: Karaktär: Intensitet: huggande smärta brännande smärta molande smärta och värk Generell smärta b2800 Smärta i en eller fler kroppsdel b2801 Utstrålande smärta b2804 okänslighet för smärta överkänslighet för smärta - ingen smärta - lätt smärta - måttlig smärta 15 - svår smärta - total smärta Röst- och talfunktioner Att skapa olika ljud, flyt och tempo i Röstfunktioner b310 tal och sätt att frambringa Artikuleringsfunktioner b320 musikaliska vokala ljud, sjunga, dysartri gnola, ropa, skrika, nynna, viska. Funktioner för språkbehärskning och Funktionsnedsättningar rytm i tal b330 stamning, dysartri. Alternativa vokaliseringsfunktioner Involverade strukturer: tänder, b340 slemhinnor i munnen, läppar, svalg, Struktur i munnen s320 struphuvud och stämband, men även - ingen funktionsnedsättning näsan och näshålans strukturer. - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning Utesluter: - svår funktionsnedsättning psykiska språkfunktioner (b167) - total funktionsnedsättning - ingen strukturavvikelse - lätt strukturavvikelse - måttlig strukturavvikelse - svår strukturavvikelse - total strukturavvikelse Hjärt-kärlfunktioner, Hjärtats och blodkärlens Hjärtfunktioner b410 blodbildnings-, Funktioner, blodtrycksfunktioner, Blodkärlsfunktioner b415 immunsystems- och blodbildnings- och ödem andningsfunktioner immunsystemsfunktioner Blodtrycksfunktioner b420 funktionsnedsättningar såsom Immunologiska funktioner b435 överkänslighet eller allergi. Överkänslighetsreaktioner b4351 Lymfkärlsfunktioner b4352 Funktioner för andning och Andningsfunktioner b440 ansträngningstolerans såsom hosta Frekvens: och nysa. Rytm: Strukturer i hjärt-kärlsystemet, Djup: immunologiska systemet och Övriga andningsfunktioner b450 andningssystemet: hjärta, blodkärl, Att hosta: lymfkärl, mjälte, benmärg, luftstrupe, Funktioner relaterade till tolerans för lungor och andningsmuskler. fysisk arbete b455 Förnimmelse i samband med hjärtUtesluter: födoämnestolerans b515 kärlfunktioner och andningsfunktioner b460 rosslande andning - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Matsmältnings- och Funktioner som intagande av föda, Funktioner vid intagande av föda ämnesomsättningsfunktioner matsmältning och elimination b510 16 och endokrina funktioner (avföring), men även funktioner involverade i ämnesomsättning och endokrina system. Att svälja b5105 Uppstötning eller kräkning b5106 Matsmältningsfunktioner b515 Födoämnesintolerans b5153 Strukturerna som sammanhänger Avföringsfunktioner b525 med matsmältnings- och Konsistens: ämnesomsättningssystemen samt Frekvens: endokrina systemet så som Färg: matstrupe, magsäck, lever, bukspottskörtel, tarmar, gallblåsa och förstoppning diarré endokrina körtlar Avföringskontinens b5253 Resultatet av bedömning av Väderspänning b5254 kroppstemperatur, vikt, BMI Viktuppehållande funktioner b530 dokumenteras under mätvärden. Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet b535 Utesluter: Förnimmelser av illamående b5350 Smärtförnimmelse b280 Värmereglerande funktioner b550 Endokrina funktioner b555 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Funktioner i köns- och Funktioner såsom urinutsöndring och Urinutsöndringsfunktioner b610 urinorganen samt reproduktion. Urineringsfunktioner b620 reproduktiva funktioner Strukturer som sammanhänger med Frekvens: köns- och urinorganens system: Urinkontinens b6202 njurar, urinledare, urinblåda, Förnimmelser i samband med bäckenbotten, äggstockar, livmoder, urinfunktioner b630 bröst, könsorganen, testiklar, trängningskänsla prostata. brännande känsla vid urinering Utesluter: Sexuella funktioner b640 Smärtförnimmelse (b280) - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Rörelserelaterade funktioner Rörelsesystemets funktioner, Funktioner för rörlighet i leder b710 inklusive funktioner i leder, skelett, Ledstabilitetsfunktioner b715 reflexer och muskler. Rörlighet, Funktioner för rörlighet mellan styrka, ledstabilitet, tonus. skelettdelar b720 Muskelkraftsfunktioner b730 b710 Funktioner för rörlighet i leder Muskeltonusfunktioner b735 innefattar även ledrörlighet som Muskeluthållighetsfunktioner b740 påverkas av andra strukturer än Motoriska reflexfunktioner b750 ledstrukturer, såsom muskler, senor Funktioner för icke viljemässiga 17 eller bindväv. Återfinns här: Gångmönster b770 Strukturer som sammanhänger med rörelse: skelett, leder, muskler. Ange även lokalisation av inblandad kroppsstruktur. Återfinns här: Avvikelser såsom felställningar, muskelatrofier Funktioner i huden och därmed relaterade funktioner Detta kapitel handlar om funktioner i hud, naglar och hår. Funktionsnedsättningar till exempel sprucken hud, sår, hudförtunning. Ange typ av sår samt sårets lokalisation storlek - längd, bredd och djup anges i millimeter sårbäddens utseende: granualtionsvävnad, epitalisering, fibrin, nekrotisk vävnad (hård, mjuk, lös, sitter fast, fuktig, torr, seg/klibbig, trådig) sårkanter - välavgränsade, rena, maceration runt såret. sårsekret - färg: mängd: lukt: huden runt såret/omgivande hud rodnande hud/ fuktig hud/ vätskande hud/ eksem/ fjällande hud/ torr hud/ infektion i omgivande hud/vävnad/ blåsor/ lokal svullnad runt såret (tecken på infektion) Infekterat sår. Utesluter: Smärta i såret ska dokumenteras under sökordet Smärta/ rörelsereaktioner b755 balansreaktioner posturala reaktioner skyddsreaktioner Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser b760 Funktioner för icke viljemässiga rörelser b765 Gångmönster b770 Förnimmelse vad avser muskel- och rörelsefunktioner b780 muskelstelhet muskelspasm felställning muskelatrofi - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Hudens skyddsfunktioner b810 Trycksår - kategori 1 sårets lokalisation: storlek - längd: mm, bredd: mm, djup: mm Trycksår - kategori 2-4 sårets lokalisation: storlek - längd: mm, bredd: mm, djup: mm sårbäddens utseende: sårkanter: sårsekret: huden runt såret: Sår typ av sår: sårets lokalisation: storlek - längd: mm, bredd: mm; djup: mm sårbäddens utseende: sårkanter: sårsekret - färg: mängd: lukt: huden runt såret: infekterat sår Hudens läkande funktioner b820 Andra hudfunktioner b830 Förnimmelser som hänger samman med huden b840 Klåda 18 Smärtförnimmelse b280 Brännande känsla Nålstickskänsla Krypningar Hårfunktioner b850 Funktioner i naglar b860 - ingen funktionsnedsättning - lätt funktionsnedsättning - måttlig funktionsnedsättning - svår funktionsnedsättning - total funktionsnedsättning Omgivningsfaktorer Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydsmässiga omgivningen i vilken patienten lever och verkar. De hjälpmedel, produkter, den utrustning patienten använder (glasögon, hörapparat, inkontinenshjälpmedel, hjälpmedel som används vid förflyttning, kommunikation, rekreation eller fritid), bostadsanpassningar. Men också de produkter eller substanser som patienten får i sig i form av mat och dryck, alkohol och tobak och läkemedel. Det personliga stöd och de relationer patienten har (i form av familj, vänner, personal eller husdjur). Miljön (geografiskt, demografiskt, växlighets, klimatmässiga miljö) patienten befinner sig i. Attityderna som möter patienten utgör en viktig del av omgivningsfaktorerna (attityder från andra i sin omgivning, från samhället eller sjukvården) Service, tjänster, system och policies kan handla om möjligheten att nyttja eller begränsas av exempelvis kommunaltrafik, möjlighet att få tandvårdsstödsintyg eller om man har färdtjänst. Omgivningsfaktorerna kan vara antingen hindrande eller underlättande för patienten beroende på den situation patienten befinner sig i. Ange i vilken utsträckning omgivningsfaktorn ses vara underlättande eller hindrande. Det kan finnas flera skäl till att en omgivningsfaktor är underlättande eller hindrande. Är resursen pålitlig och konstant, eller varierar den? Hur ofta, i vilken grad och i vilka situationer är omgivningsfaktorn underlättande eller hindrande? En omgivningsfaktor som är underlättande för en person kan vara hindrande för en annan. Exempel: Om en patient är bärare av MRSA kommer patienten eventuellt mötas av attityder från sin omgivning inklusive vårdpersonal som kan vara hindrande att få delta i gemensamma måltider, beredning av måltider eller delta i gruppträning. Bedömningsfaktorerna som användas för omgivningsfaktorer är: .0 .1 .2 .3 .4 Inget hinder Lätt hinder Måttlig hinder Stor hinder Total hinder (ingen, frånvarande, försumbar,….) (lätt, låg,…) (medel, ganska stor,…) (stor, grav, hög extrem,…) (fullständig,…) 0-4% 5-24% 25-49% 50-95% 96-100% +0 Ingen underlättande (ingen, frånvarande, försumbar,….) 0-4% 19 +1 +2 +3 +4 Lätt underlättande Måttlig underlättande Stor underlättande Total underlättande (lätt, låg,…) (medel, ganska stor,…) (stor, grav, hög extrem,…) (fullständig,…) 5-24% 25-49% 50-95% 96-100% Sökord Hjälpfrastext OMGIVNINGSFAKTORER Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Produkter och teknik Produkter eller substanser för egen konsumtion Frastext Ange i vilken grad omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Varje produkt, instrument, utrustning eller tekniskt system som används av en funktionshindrad person och som är särskilt framställd eller allmänt tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera funktionshinder. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Alla naturliga eller mänskligt skapade produkter eller substanser som samlats, preparerats eller tillverkats för mänsklig konsumtion: mat och dryck – konsistensanpassning, specialkost Alkohol – alkoholkonsumtion som påverkar patientens hälsotillstånd Tobak – tobakskonsumtion som påverkar patientens hälsotillstånd Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Produkter och teknik för eget Allmänna och stödjande hjälpmedel, bruk utrustning, produkter och teknik till stöd i det dagliga livet: För personligt bruk – kläder, möbler, Produkter eller substanser för egen konsumtion e110 Mat och dryck e1100 förtjockningsmedel konsistensanpassning sondnäring näringstillskott Alkohol e1108 Tobak e1109 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet e115 antidecubitushjälpmedel – regnr: 20 verktyg, redskap, ortoser, proteser, bildläsare, inkontinenshjälpmedel Förflyttning och transport - rullstol, gånghjälpmedel, bussar, bilar, fordonsanpassningar, förflyttningshjälpmedel Kommunikation - glasögon, kontaktlinser, hörapparat, signalsystem, tv, telefon Utbildning – böcker, pedagogiska leksaker, datorprogram Sysselsättning – kontorsanpassning, bildläsare, röstkontrollerade system Kultur, rekreation, sport – musikinstrument, sportutrustning, anpassade förflyttningshjälpmedel för sportändamål Religion och andlighet – Bönematta, religiösa skrifter på punktskriftspecial skydd för rullstolar för inträde i tempel Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för allmän eller privat bruk: Bostadsanpassningar, ramper, ledstänger, elektrisk dörröppnare, hissar, höjd på tröskel, hörselslingor i allmänna lokaler, handikappanpassade toaletter, golvytor, skyltar Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Förhållande gällande ljus, ljud och luft som kan vara underlättande eller hindrande för individen Till exempel färgsättning på toalettsits eller belysning i badrummet. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. hygienhjälpmedel höftskyddsbyxor antihalksockor inkontinensskydd Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus e120 lyft lyftsele: rollator, regnr: rullstol regnr: förflyttningshjälpmedel Produkter och teknik för kommunikation e125 larm Produkter och teknik för utövande av religion och andlighet e145 Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för privat bruk e155 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Ljus e240 färganpassning Ljud e250 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder 21 Personligt stöd och personliga relationer Människor eller djur som ger praktiskt fysiskt eller emotionellt stöd, i patientens hem, på arbetsplatsen eller i de dagliga aktiviteterna. Innefattar inte attityder hos den person eller de personer som ger stödet. Omgivningsfaktorn som beskrivs är inte personen eller djuret utan mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger patienten och i vilken situation/ aktivitet personen eller djuret är stödjande eller hindrande. Husdjur, närfamilj, storfamilj, vänner, grannar, bekanta, kollegor, människor i maktsituation exempelvis god man, förmyndare eller ställföreträdare, personliga assistenter eller vårdpersonal, hälsooch sjukvårdspersonal, okända människor. Attityder Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. Attityder som påverkar personligt beteende och socialt liv på alla nivåer. De attityder som klassificeras är sådana som människor i omgivningen visar mot patienten och är alltså inte patientens egna. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. - stort hinder - totalt hinder Närfamilj e310 Vänner e320 Människor i maktposition e330 ställföreträdande beslutsfattare förmyndare god man Personliga vårdgivare och personliga assistenter e340 Husdjur e350 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Nära familjemedlemmars personliga attityder e410 Personliga attityder hos medlemmar av den utvidgade familjen e415 Vänners personliga attityder e420 Personliga attityder bland bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgängeskretsen e425 Personliga attityder hos personliga vårdgivare och personliga assistenter e440 Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso- och sjukvården e450 - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder 22 Service, tjänster, system och policies Av samhället erbjuden service och tjänster utifrån system för kontroll, regelverk och policies. Tjänsterna och servicen kan ges av privata, offentliga eller frivilliga organisationer, föreningar, förmedlingar. Olika bidrag, möjlighet att åka med kommunala färdmedel, färdtjänst, möjlighet till sjukresor, tandvårdsstödsintyg. Ange i vilken grad, i vilken situation eller aktivitet omgivningsfaktorn är underlättande eller hindrande. - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Färdtjänst beviljad med rätt till ledsagare Färdtjänst beviljad för buss Färdtjänst beviljad, med trappklättrare Färdtjänst beviljad, rätt att sitta i framsäte Tandvårdsstödsintyg - inget underlättande - lätt underlättande - måttligt underlättande - stort underlättande - totalt underlättande - inget hinder - lätt hinder - måttligt hinder - stort hinder - totalt hinder Mätvärden Under delen mätvärden i rubrikträdet dokumenterar du enbart värdet (siffran, resultatet av mätningen) för kroppstemperatur, puls, blodtryck, vikt, längd, BMI eller P-glukos. Orsaken till att du tar ett visst mätvärde ska framgå av aktuell utredande ordination/åtgärd – kroppsfunktion/kroppsstruktur. Mätvärdet utgör tillsammans med övriga delar data som du kan hänvisa till i din analys, din bedömning eller ditt resonemang kring patientens hälsa under Kartlagt hälsotillstånd. Du ska inte föra in mätvärdet i ICF-strukturen under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur. Exempel Vid misstanke om infektion väljer du att mäta kroppstemperaturen under ett antal dagar. Du skriver en utredande ordination/åtgärd Kroppsfunktion/Kroppsstruktur som berättar att kroppstemperaturen ska mätas på morgon och kväll under tre dagar, mätningen sker i örat. Du noterar under utförd åtgärd att du utfört ordinationen och dokumenterar resultatet/värdet under Mätvärde – kroppstemperatur 37,5 ◦C. Sökord Mätvärde Hjälpfrastext Dokumentera enbart värdet av utförd bedömning, mätning, undersökning. Orsaken till varför och hur du gör bedömningen, mätningen dokumenteras under Utred ord/åtg Frastext 23 Puls Blodtryck Längd Vikt BMI Kroppstemperatur P-glukos Kroppsfunktion/Kroppsstruktur. Undantag för registrering av P-glukos som dokumenteras under ordination Beroendeord annat. Dokumentera enbart värdet Dokumentera enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för blodtrycksmätningen (hur den ska genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Dokumentera enbart värdet. Dokumentera enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för viktregistreringen (hur den ska genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Dokumentera enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för BMI-uträkningen (hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Dokumentera enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för registreringen av kroppstemperatur (hur den ska genomföras, hur ofta och varför), dokumenteras under Utred ord/åtg Kroppsfunktion/ Kroppsstruktur Dokumentera enbart värdet. Ordinationen som ligger till grund för registreringen dokumenteras under Ordination - Beroendeord annat slag/min mm/Hg cm kg ◦ C Utförda bedömningar Under utförda bedömningar skapas automatiskt en text när du sparat och signerat en bedömning i fliken Bedömningsinstrument. (Downton, Norton, MNA, Sunnås, Abbey pain Scale med flera) Du behöver inte kommentera resultatet av bedömningen under lämpligt sökord i trädet utan bedömningen i sig utgör fakta som du kan hänvisa till i din analys, din bedömning eller ditt resonemang under Kartlagt hälsotillstånd. 24 Under Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument dokumenterar du att patienten takar nej till att delta i bedömning och vilken/vilka bedömning/ar det gäller. Sökord Utförda bedömningar Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument Hjälpfrastext Frastext När du sparar och signerar utförd bedömning enligt bedömningsinstrument skapas automatiskt en text under detta sökord. Dokumentera här om patienten tackar Tackar nej till bedömning enligt nej till någon bedömning enligt bedömningsinstrument: bedömningsinstrument. Ange vilken/vilka bedömningar patienten tackar nej till. Kartlagt hälsotillstånd Under Kartlagt hälsotillstånd dokumenterar du analyser, riskanalyser, bedömningar av vårdbehov, hypotetiska resonemang och antagande om möjliga/troliga orsaker till funktionsnedsättningar eller svårigheter. Här dokumenterar du (efter en eventuell utredning) ditt diagnostiska resonemang som leder fram till en fortsättning i den behandlande eller hälsoproblemåtgärdande delen av vårdprocessen. Här dokumenterar du om patienten inte är i behov av eller önskar vidare vårdinsatser. Här dokumenterar du patientens egna prioriteringar och önskemål om vården. Alla data som du använder dig av för att dra slutsatser eller göra analys måste finnas dokumenterade i patientens journal i form av information om funktionstillstånd under kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet samt stödjande eller hindrande omgivningsfaktorer, men även data från utförda bedömningar enligt bedömningsinstrument, mätvärden, medicinska diagnoser och personfaktorer. Du väger in både resurser, risker och problem och matchar dem mot patientens egna prioriteringar, mål och önskemål. Exempel Hypotetiskt resonemang om troliga orsaker till patientens ökade falltendens Riskanalys – undernäring Bedömning av patientens hälsa Kartlagt hälsotillstånd ska inte användas vid tillfälliga funktionstillstånd som exempelvis tillfällig huvudvärk som lindras med en tablett Alvedon eller vid magsjuka. Sökord Kartlagt hälsotillstånd Hjälpfrastext Analyser, riskanalyser, bedömningar, hypotetiskt resonemang/antagande, dignostiskt resonemang. Analys inför initiering av palliativ vård i livets slutskede. Frastext Riskanalys: Bedömning: Antagande om möjliga orsaker till Patientens resurser Patientens prioriteringar och 25 Analyserna, resonemangen kan leda till en eller flera ordinationer eller åtgärder eller en eller flera vårdplaner alternativt att patienten inte är i behov av eller vill ta emot vårdåtgärder. Patientens egna prioriteringar, mål eller önskemål om åtgärder och behandling samt om de tackar nej till behandling/ åtgärd. önskemål: Vad bedöms som möjligt att uppnå. Vad bedöms som ej möjligt att uppnå. Patienten tackar nej till erbjuden behandling/åtgärd: Inte aktuellt med insatser från hälsooch sjukvården i nuläget. Inte aktuellt med kommunala hälsooch sjukvårdsinsatser. Alla data man drar slutsatser av i sin analys måste redan finnas dokumenterade i patientens journal. Hälsoplan Hälsoplanen utgör grunden till de vårdåtgärder vi utför. Utifrån Hälsoplanen ska du snabbt kunna få en överblick av patientens hälsoproblem och resurser, en beskrivning av vilken vård vi ger patienten. Hälsoplanen består av flera delar: Hälsoplanen - den omvårdnads-, rehab- eller funktionsdiagnos vi vårdar utifrån. Kan vara en risk-, problem eller resursdiagnos. Kan vara en utredande plan för att testa sin hypotes eller en behandlande hälsoplan. Avsett hälsotillstånd – beskriver målet med behandlingen, vad man vill uppnå med utredningen eller behandlingen. Det avsedda hälsotillståndet ska gå att följa upp och helst vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt för (SMARTa mål). Patientens eget mål dokumenteras som önskat hälsotillstånd. En hälsoplan kan ha flera avsedda hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga. Det är möjligt att koppla flera avsedda hälsotillstånd till en diagnos Ange alltid datum för uppföljning. Uppnått hälsotillstånd - Utvärderingen av hälsoplanen, om det avsedda hälsotillståndet har uppnåtts eller inte. En fristående ordination/åtgärd kan utgöra en hälsoplan och dokumenteras under respektive ordination/åtgårdssökord. Viktigt att ange datum för uppföljning för alla typer av planer. Palliativ vård i livets slutsked har en egen plan och ska dokumenteras under eget sökord. Sökord HÄLSOPLAN Hjälpfrastext Den omvårdnads-, rehab-, funktionsdiagnos vi vårdar utifrån. Kan vara en risk-, problem eller resursdiagnos. Hälsoplanen kan vara en utredande plan för att testa sin hypotes eller en behandlande hälsoplan. Frastext Risk för undernäring Undernärd Risk för fall Risk för trycksår Trycksår Oro Smärta Palliativ vård i livets slutskede har en 26 Avsett hälsotillstånd separat plan/sökord. Beskriver målet med behandlingen, vad man vill uppnå med utredningen eller behandlingen. Det avsedda hälsotillståndet ska gå att följa upp och helst vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt för (SMARTA mål) Patientens eget mål dokumenteras som önskat hälsotillstånd. En hälsoplan kan ha flera avsedda hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga. Önskat hälsotillstånd: Inget trycksår, uppföljningsdatum: Bibehållen vikt, uppföljningsdatum: Ökad vikt x kg, uppföljningsdatum: Inget fall, uppföljningsdatum: Ingen fallskada som kräver sjukhusvård, uppföljningsdatum: Datum för uppföljning/utvärdering: Det är möjligt att koppla flera avsedda hälsotillstånd till en diagnos Uppnått hälsotillstånd Ange alltid datum för uppföljning/utvärdering. Utvärderingen av hälsoplanen, om målet har uppnåtts eller inte. Utvärderingen/ Uppnått hälsotillstånd dokumenterar du under fliken Plan. Utredande ordination/åtgärd Utredning innefattar insamlande av data för att ge tillräckligt underlag för analys inför ställningstaganden till omvårdnads- eller funktionsdiagnos. Utredningen kan bestå av olika undersökningar, bedömningar, mätningar eller åtgärder. Dessa kan genomföras vid ett enstaka tillfälle eller under en bestämd tidsperiod. Beroende på vad vi utreder och hur vi har formulerat ordinationen dokumenteras resultatet på olika sätt eller under olika sökord. Vid användande av till exempel VAS-skala, vätskelista, sömnregistrering eller orosmätning dokumenteras resultatet under utförd åtgärd. Vid utredning av till exempel vikt, blodtryck, puls eller blodsocker dokumenteras resultatet under mätvärde. Resultatet (i poäng) av utförda bedömningar enligt instrument behöver inte dokumenteras i ICF-strukturen. Uppföljning av den eller de utredande ordinationerna/åtgärderna dokumenteras under Sammanfattning. Där ska det framgå om ordinationen har utförts enligt planeringen eller inte och hur väl den har fungerat. Därefter dokumenteras aktuellt funktionstillstånd under sökorden i ICF-strukturen (Kroppsfunktion/Kroppsstruktur, Aktivitet/Delaktighet, Omgivningsfaktorer). Vid utredande ordination och åtgärder ska klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) användas där de finns. 27 I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR, VEM och UPPFÖLJNING dokumenteras i de fall det är relevant. VAD – vilken KVÅ-åtgärd som ska utföras HUR – instruktion och metod hur åtgärden ska utföras NÄR – när ska åtgärden utföras, intervall, tid på dygnet, vid behov VEM – vem som ska utföra åtgärden/ordinationen och vem som ansvarar för uppföljning UPPFÖLJNING – ansvarig, intervall/datum Exempel på utredande ordinationer: Vad: PA007 Bedömning av sömnfunktioner Hur: Sömnregistrering enligt checklista/sömnklocka När: Dag och natt under 4 dygn i rad, mellan 10 och 14 oktober. Vem: Omvårdnadspersonal Uppföljning: Tjänstgörande sjuksköterska efter mätperiodens slut Sökord UTREDANDE ORDINATION/ÅTGÄRD Hjälpfrastext Utredning innefattar insamlande av data för att ge tillräckligt underlag för analys inför ställningstaganden till omvårdnads- eller funktionsdiagnos. Utredningen kan bestå av olika undersökningar, bedömningar, mätningar eller åtgärder. Dessa kan genomföras vid ett enstaka tillfälle eller under en bestämd tidsperiod. Frastext Beroende på vad vi utreder och hur vi har formulerat ordinationen dokumenteras resultatet på olika sätt eller under olika sökord. Vid användande av till exempel VASskala, vätskelista, sömnregistrering eller orosmätning dokumenteras resultatet under utförd åtgärd. Vid utredning av till exempel vikt, blodtryck, puls eller blodsocker dokumenteras resultatet under mätvärde. Resultatet (i poäng) av utförda bedömningar enligt instrument behöver inte dokumenteras i ICF-strukturen. 28 Uppföljning av den eller de utredande ordinationerna/åtgärderna dokumenteras under Sammanfattning. Där ska det framgå om ordinationen har utförts enligt planeringen eller inte och hur väl den har fungerat. Därefter dokumenteras aktuellt funktionstillstånd under sökorden i ICF-strukturen (Kroppsfunktion/Kroppsstruktur, Aktivitet/Delaktighet, Omgivningsfaktorer). Vid utredande ordination och åtgärder ska klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) användas där de finns. Utredning Aktivitet/ Delaktighet utförd utredning – aktivitet/delaktighet Sammanfattning – aktivitet/delaktighet I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR, VEM och UPPFÖLJNING dokumenteras i de fall det är relevant. Utredning, bedömning undersökning av aktivitet och delaktighet: förmågan att förflytta sig, genomföra personlig vård, om hemliv. PJ000 Utredning av lärandet och tillämpning av kunskap PK000 Utredning av genomförandet av allmänna uppgifter PL000 Utredning av förmåga att kommunicera PM000 utredning av förmåga att förflytta sig PN000 Utredning av personlig vård PP000 Utredning av hemliv PQ000 Utredning av mellanmänskliga interaktioner och relationer Datum för uppföljning och ansvarig: Signeras på signeringslista Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. Ange resultatet av bedömningen undersökningen under aktuellt sökord under Aktivitet/Delaktighet. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. 29 Utredning – Kroppsfunktion/ Kroppsstruktur Utredning, bedömning undersökning av kroppsfunktion/kroppsstruktur: Bedömning av orienterings- och minnesfunktioner, sömn, andning, sväljfunktion, urineringsfunktioner, huden, smärta. Använd bedömningsinstrument utförd utredning – kroppsfunktion/ kroppsstruktur Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen Vad: Bedömning efter fall Hur: Bedömning av smärta, hudkostym, bedömning av funktioner/ strukturer som sammanhänger med rörelse, förflyttningar, puls och blodtryck, medvetandegrad och orientering, oro/ångest. När: i nära anslutning till given information om fall Vem: sjuksköterska AF015 Blodtrycksmätning standard AV072 Dygnsmätning av dryckesoch urinvolymen AV090 Näringsvärdeberäkning, förenklad AV112 Viktmätning PA001 Bedömning av medvetande funktioner PA002 Bedömning av orienteringsfunktioner PA007 Bedömning av sömnfunktioner PA011 Bedömning av emotionella funktioner PB009 Bedömning av smärta PB003 Bedömning av balansfunktion PD001 Pulsmätning PD005 Bedömning av ortostatism PD006 Ödemmätning PD007 Bedömning av andningsfunktioner PE005 Bedömning av avföringsfunktioner PE010 Bedömning av värmereglerandefunktioner (Temperaturmätning) PH001 Bedömning av huden PG000 Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Datum för uppföljning: Signeras på signeringslista 30 ange orsaken. sammanfattning – kroppsfunktion/ kroppsstruktur Utredning – Omgivningsfaktorer utförd utredning – omgivningsfaktorer sammanfattning – kroppsfunktion/ kroppsstruktur Ange resultatet av bedömningen undersökningen under aktuellt sökord under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur alternativt under aktuellt mätvärde För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Bedömning och utredning av behov av anpassning av omgivningsfaktorer. Bedömning av behov av konsistensanpassning av mat och dryck, av hjälpmedel, av anpassningar i boendemiljön, av personligt stöd för att genomföra aktiviteter eller kunna vara mer delaktig. Hembesök. Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. Ange resultatet av bedömningen/ undersökningen under aktuellt sökord under Omgivningsfaktorer. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. PT001 Bedömning av behov av omgivningsanpassning i det dagliga livet PT002 Bedömning av hjälpmedelsbehov PT009 Bedömning av boendemiljö Signeras på signeringslista Närvarande vid hembesök i ordinärt boende: Samordning, administration, planering Samordning, planering och administration ligger mellan den utredande delen och den behandlande delen av vårdprocessen, då den är en förutsättning och en röd tråd genom hela vårdprocessen. Samordningen och planeringen sker med eller om patient och/eller närstående. Konferens med patient - I begreppet konferens med patient räknas all planering med patienten och/eller närstående. Samordnad vårdplanering, samordnad individuell plan (SIP) och vårdplanering. Konferens om patient - Konferens utan att patienten är närvarande. Kan omfatta en eller flera vårdgivarkategorier från en eller flera olika specialiteter. Vård och omsorgsplanering och den överrapportering vi ger andra vårdgivare. Överrapportering från andra vårdgivare dokumenteras under Vårdkontakter. Administration avser den administrativa delen av arbete som inte är knuten till direkta insatser hos patienten. Utfärdande av intyg, remisser, utskrift av patientens journal. Sökord Hjälpfrastext Frastext 31 Ord/åtg – Samordn/Admin/ Planering Samordning och planering Konferens med patient avser planering där patienten och/eller närstående deltar. Samordnad vårdplanering avser planering i samband med utskrivning från slutenvården Samordnad individuell plan (SIP) avser planering där minst två aktörer från olika huvudmän deltar i planeringen tillsammans med patienten och eventuella närstående. Vårdplanering avser planeringen där patienten och/eller närstående deltar med en eller flera ur vårdteamet. Konferens utan patient avser planering och samordning av vårdoch omsorgsinsatserna där patienten inte är närvarande exempelvis vårdoch omsorgsplanering (motsvarar teamträffar, gruppkonferenser eller dylikt) Överrapporteringar till annan vårdgivare. Närståendekontakt och närståendestöd GD001 Anmälan enligt lag Vad: GD003 Intyg, omfattande Hur: Intyg för bostadsanpassning Vad: GD003 Intyg, omfattande Hur: Intyg för spisvakt Vad: QT011 Närståendestöd Vad: XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten Hur: personlig kontakt/per mail/per telefon XS007 Konferens med patient XS008 Konferens om patient Vad: XS005 Extern kontakt Hur: Överrapportering till annan vårdgivare Klinik: ZV025 Hembesök Ange vilka som medverkar vid planeringen. Samordning av vården med ansvarig läkare dokumenteras under läkarkontakt. utförd ord/åt samord/ admin/planering sammanfattning samord/ admin/planering Administration Utfärdande av remisser, intyg, utskrifter av patientens journal, ansökan om bostadsanpassning. Anmälan enligt lag. Ange om åtgärden är utförd enligt planering eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med planeringen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Medverkande: 32 Behandlande ordination/åtgärd Nu befinner vi oss i den behandlande vårdloopen med dess behandlande ordinationer/åtgärder eller som socialstyrelsen benämner dem som hälsoproblemåtgärdande vårdaktiviteter. Stockholms stad har valt att använda begreppen från Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ): övervakning, information/undervisning/rådgivning, stöd, träning, behandling, förskrivning, omgivningsanpassning. Övervakning/Observation – övervakning av vitala tecken, överkänslighetsreaktioner, näringsintag Information/undervisning/rådgivning - till patienten. Här dokumenterar vi inte undervisning till vårdpersonal. Stöd – patienten är den aktiva parten som med hjälp av muntlig guidning, coachning och stöd själv genomför aktiviteten. Även emotionellt stöd genom samtal. Träning – Patienten och personalen är aktiva. Patienten får träna på att utföra aktiviteten eller träna funktionen med praktisk assistans. Patientens deltagande i olika former av träning. Omgivningsanpassning – boendemiljöanpassningar, kostanpassning. Behandling – Personalen är aktiv och ger behandling i smärtreducerande (icke farmakologisk), avslappnande, sårvårdande, klådstillande syfte. Förskrivande - Information, utprovning, förskrivning, specialanpassning, träning och uppföljning av hjälpmedel. Inkontinenshjälpmedel, förflyttningshjälpmedel, kommunikationshjälpmedel, och annat. I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR och VEM dokumenteras i de fall det är relevant. VAD – vilken åtgärd som ska utföras HUR – instruktionen till hur åtgärden ska utföras NÄR – när ska åtgärden utföras, intervall, tid på dygnet, vid behov VEM – vem som ska utföra åtgärden Sökord BEHANDLANDE ORDINATION/ÅTGÄRD Ord/åtg – Övervakning/ Observation Hjälpfrastext Frastext Övervakning och observation AV112 Viktmätning QD008 Övervakning av vitala tecken QD011 Övervakning av överkänslighetsreaktion QE003 Övervakning av näringsintag QE007 Övervakning av avföringsmönster QE016 Övervakning av kroppstemperatur Signeras på signeringslista utförd ord/åtg – övervakning/ observation Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. 33 sammanfattning – övervakning/ observation Ord/åtg – Information/ Undervisn/Rådgivn utförd ord/åtg – information/undervisn/ rådgivn sammanfattning – information/undervisn/ rådgivn Ord/åtg – Stöd utförd ord/åtg – stöd sammanfattning – stöd Ord/åtg – Träning För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Information, undervisning eller rådgivning från hälso- och sjukvårdspersonal till patienten eller närstående om patientens hälsa och vård, inför operationer, om kost, medicinering, smärta. Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Stöd till patienten att själv genomföra aktiviteten genom muntlig guidning, coachning och samtal, även för emotionellt stöd. Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Patienten får träna på att utföra aktiviteten eller träna funktionen med praktisk assistans. Patientens deltagande i olika former av träning. QV001 Information/undervisning om hälsa-ohälsa QV004 Information/undervisning om undersökningar och behandlingar QV005 Information/undervisning om kostfrågor QV006 Information/undervisning om medicinering QV007 Information/undervisning om smärta QA009 Stöd vid oro QE006 Stöd för regelbunden tarmtömning QF003 Inkontinensvård QK007 Krishantering QK008 Stöd vid sorgearbete QN022 Matning QX002 Minskning av risken för att en individ skadar sig själv Signeras på signeringslista QA012 Afasiträning QB001 Balansträning QD012 Andningsträning QG001 Rörlighetsträning QG003 Muskelfunktions- och styrketräning QG005 Koordinationsträning QM007 Förflyttningsträning QM013 Träning av finmotorik 34 QM014 Träning i att använda arm och hand QM015 Gångträning QM017 Träning i att röra sig på omkring olika sätt QN004 Träning i att tvätta sig QN007 Träning i kroppsvård QN010 Träning i munvård QN013 Träning i att sköta sina toalettbehov QN016 Träning av på- och avklädning QN019 Träning i att äta och dricka QV012 Gruppträning Signeras på signeringslista utförd ord/åtg – träning sammanfattning – träning Ord/åtg – Omgivningsanpassning utförd ord/åtg – omgivningsanpassning sammanfattning – omgivningsanpassning Ord/åtg – Behandling Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Ordinationer/åtgärder som syftar till att anpassa boendemiljön, produkter och teknik i det dagliga livet, produkter och substanser (mat och dryck, konsisten och beredning). Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Hälso- och sjukvårdspersonalen är aktiv vid en behandling, patienten mer passiv som mottagare. Icke farmakologiska smärtbehandlingar, DV051 Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost QE005 Underlättande av sväljning (konsistensanpassning, sittställning) QT003 Anpassning av produkter och teknik i det dagliga livet QT004 Utprovning och/eller tillverkning av ortos QT012 Omgivningsanpassning QT014 Bearbeta omgivningen i våldsförebyggande syfte Signeras på signeringslista DA001Akupunktur DA021 Transkutan nervstimulering TENS QB007 Massage QB008 Smärtreducerande behandling 35 cirkulationsfrämjande, profylax, sårvård, kroppsplacering. utförd ord/åtg – behandling sammanfattning – behandling Ord/åtg – Förskrivning utförd ord/åtg – förskrivning sammanfattning – förskrivning Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Information, utprovning, förskrivning, specialanpassning, träning och uppföljning av hjälpmedel som ingår i hjälpmedelsförteckningen. Under förskrivning dokumenterar du hela förskrivningsprocessen. Förskrivning av hjälpmedel, utrustning, produkter och teknik för förflyttningar, transport, kommunikation, antidecubitus, inkontinens. Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. QB011 Fysikaliskbehandling (värme, kyla, ultraljud) QD002 Cirkulationsbefrämjande åtgärder QD009 Blodstillning QH001 Trycksårsprofylax QH008 Sårvård QH009 Ärrbehandling QH011 Klådstillande behandling QM004 Kroppsplacering Signeras på signeringslista GA023 Utprovning och förskrivning av rullstol GA025 Utprovning och förskrivning av övriga hjälpmedel (exklusive rullstol) Träning och utbildning av förflyttning med rullstol utprovning av inkontinenshjälpmedel i samband med kontinensutredning. Information om hjälpmedlet och hur det ska användas till patient och/eller närstående Anpassning av Uppföljning av Träning och utbildning av förflyttning med rullstol För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Läkarkontakt och beroendeordinationer Läkarkontakt och beroendeordinationer kan vara en del av både den utredande och den behandlande vården, beroende på syftet med kontakten och ordinationen. 36 Beroendeordinationer innebär att någon med annan är ansvarig för ordinationen. Det är viktigt att ange vem som är ansvarig, vilken läkare/klinik samt att ordinationen innehåller tillräckliga instruktioner om HUR ordinationen ska utföras. Läkarkontakt – dokumentera typ av kontakt och syftet med kontakten. Dokumentera inte vad läkaren gör. Om läkarkontakten leder till en ordination dokumenteras denna som en beroendeordination. Sökordet Läkarkontakt kan inte knytas till en Hälsoplan. Brytpunkt dokumenteras under Läkarkontakt. Beroendeordination läkemedel – avser alla läkemedelsordinationer som ges av sjuksköterska eller efter delegation för vid behovsmedicinering, tillfälliga doser, injektioner, plåster och annat. Beroendeordination annat – avser alla andra ordinationer som någon annan ansvarar för (läkare, specialist sjuksköterska) Urinkateter, sond, syrgas, provtagning. Sökord Läkarkontakt Hjälpfrastext När legitimerad personal och/eller patienten har kontakt med läkare. Frastext Läkarbesök, syfte: Läkarkontakt, syfte: Telefonkontakt, syfte: Ange typ av kontakt: Läkarbesök - mötet mellan läkare och Brytpunkt patient Läkarkontakt - samtal mellan läkare och legitimerad personal Telefonkontakt - mellan läkare och legitimerad personal Åtgärder relaterat till ordinationer skrivs på respektive sökord. Ange orsaken till kontakten. Ordination -. Beroendeordination läkemedel Brytpunkt när läkare beslutar om palliativ vård i livets slutskede. Att palliativ vård har inletts dokumenteras även under Observera. Avser alla läkemedelsordinationer av vid behovsmedicinering, enstaka doser, injektioner, plåster och annat. Ange orsaken Vad: DT008 Läkemedelstillförsel, orsak: Hur: enligt ordination läkemedelslista När: enligt ordination vid behov Vem: sjuksköterska Ansvarig läkare/klinik: Vad: DT008 Läkemedelstillförsel, orsak: Hur: enligt generella ordinationslistan Vad: DT008 Läkemedelstillförsel, orsak: Hur: efter telefonordination se ordinationshandling Vad: DD002 Borttagande av vaxpropp (exklusiv spolning) Vad: DJ009 Lavemang 37 utförd beroendeord läkemedel sammanfattning beroendeord läkemedel Ordination -. Beroendeordination annat Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. Under utförd åtgärd dokumenteras alla fakta om given dos läkemedel, enligt ordination. Sammanfattning av utförda ordinationer. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Avser alla andra ordinationer som någon annan ansvarar för (läkare, specialist sjuksköterska) Urinkateter, sond, syrgas, provtagning. Vad: DQ020 Smörjning (avser läkemedel) Vad: DT030 Vaccination Vad: DV046 Läkemedelsbehandling, utdelning av dosett eller enstaka dos Vad: DV055 Nutritionsbehandling, parenteral nutrition Vad: QD014 Syrgasbehandling Vad: QE014 Övervakning och korrigering av saltbalansen Vad: QF006 Peritonealdialys Vad: QT002 Läkemedelsdispensering Signeras på signeringslista Utfört enligt ordination. given dos: ej utfört enligt ordination, orsak: Vad: AV034 Provtagning Vad: DG012 Rensugning av luftvägar Vad: DJ011 Stomikontroll Vad: DK017 Spolning av urinblåsa Vad: DK020 Spolning av urinkateter Vad: DK021 Borttagande av urinkateter Vad: DP005 Kompressionsbehandling Vad: DV065 Sondmatning Vad: QD004 Skötsel av central venkateter Vad: QD005 Skötsel av perifier venkateter Vad: QD013 Skötsel av endotracheal eller trachealtub Vad: QE015 Övervakning av blodsockernivå Vad: QH008 Sårvård Vad: TKC20 Kateterisering av 38 utförd beroendeord annat sammanfattning beroendeord annat Ange om åtgärden är utförd enligt ordinationen eller inte. Om åtgärden inte har utförts i enlighet med ordinationen ange orsaken. Sammanfattning av utförda ordinationer. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. urinblåsa (inklusive skötsel av KAD) Signeras på signeringslista Utfört enligt ordination ej utfört enligt ordination, orsak: Palliativ vård i livets slutskede Efter beslut (brytpunkt) om att vården byter inriktning från behandlande vård till symtomlindring i den sena palliativa vården i livets slutskede dokumenteras allt om patientens vård under planen Palliativ vård i livets slutskede. De kopplade ordinationer/åtgärder som dokumenteras under Ord/åtg – Vård i livets slutskede behandlar alla typer av åtgärder/ordinationer: undersökningar/bedömningar övervakning sjuksköterskan själv utför vårdåtgärder/ordinationer som vårdpersonalen utför vid behovsmedicinering i form av injektioner läkarkontakter i samband med vårdinsatser närståendestöd före, under och efter livets slut Under Ord/åtg – Vård i livets slutskede dokumenterar du vad som ska bedömas, åtgärdas övervakas och under utförd ord/åtg vård i livets slutsskede dokumenterar du vad du utfört eller resultatet av din bedömning, åtgärd eller kontakt. Detta är ett avsteg från reglerna för all annan dokumentation och syftar till att hålla samman dokumentationen och öka kvaliteten i den palliativa vården. Exempel Under Ord/åtg – Bedömning och övervakning av kroppsfunktioner dokumenterar du att sjuksköterska ska övervaka/bedöma huden, andingen, cirkulationen, oro och smärta minst var X timme och vid behov. Under utförd ord/åtg vård i livets slutskede skriver du att patienten har rosslande andning, är blek och svettig i ansiktet, har oregelbunden och svag puls, Abbey Pain Scale 3. Sökord Palliativ vård i livets slutskede Hjälpfrastext Efter av läkare beslutad brytpunkt och ändrad inriktning för vården från behandlande till enbart symtomlindrande dokumenteras allt som rör patientens vård under denna plan. Frastext Palliativ vård i livets slutskede Avsett hälsotillstånd – Beskriver målet med vården. En värdig död med god 39 palliativ vård Uppnått hälsotillstånd – palliativ vård Ord/åtg – Vård i livets slutskede symtomlindring och största möjliga välbefinnande för patienten. Här dokumenteras alla bedömningar, övervakningar, vårdåtgärder och kontakter som sker efter att den palliativa vården i livets slutskede inletts Bedömningar och övervakning av smärta, andning, cirkulation, oro, medvetandegrad, smärta, hud. Bedömning och anpassning av boendemiljön, klädsel, sängklädsel, temperatur, vädring, positionering. Kontakt med närstående, läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal samt omvårdnadspersonal före under och efter livets slut. Vårdåtgärder aktuella i palliativ vård i livets slut så som munvård, lägesförändringar. Läkemedelstillförsel vid tecken på oro och/eller ångest, illamående, smärta eller rosslig andning. Resultatet av bedömningen, övervakningen, åtgärden dokumenteras under utförd ord/åtg – vård i livets slutskede och inte enligt ordinarie rutin under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur. Vad: Bedömning och övervakning av kroppsfunktioner Hur: Bedömning, analys och övervakning av smärta (Abbey Pain Scale), andningsfunktion, medvetandegrad, oro, urineringsfunktioner, illamående, hud Vad: QN012 Fullständigt utförande av munvård Hur: Munvård enligt instruktion med av sjuksköterska förberedd munvårdsbricka. När: Vem: sjuksköterska, omvårdnadspersonal efter instruktion Signeras på signeringslista. Kontakta sjuksköterska vid avvikelse Vad: QH001 Trycksårsprofylax inkl lägesändring Hur: När: Vem: personal i omvårdnaden Signeras på signeringslista. Vad: Bedömning av omgivningsfaktorer Hur: bedömning och åtgärder avseende sängmiljön, temperatur, ljus och ljud i rummet, klädsel, positionering. När: efter behov Vem: sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut eller omvårdnadspersonal Vad: Närståendestöd Hur: Praktiskt och emotionellt stöd till närstående genom samtal och praktiskt stöd av närståendes delaktighet i vården Vad: Läkemedelstillförsel – vid tecken på oro och/eller ångest Hur: enligt ordination När: enligt ordination 40 Vem: Sjuksköterska Vad: Läkemedelstillförsel – vid tecken på smärta Vad: Läkemedelstillförsel – vid tecken på illamående Vad: Läkemedeltillförsel – vid rosslande andning Vad: XV014 Extra-vak Vem: sjuksköterska Vem: omvårdnadspersonalen efter instruktion Utförd ord/åtg vård i livets slutskede sammanfattning ord/åtg vård i livets slutskede Här dokumenterar du alla resultat av bedömningar, övervakningar och vårdåtgärder, alla kontakter och alla givna läkemedel enligt ordination (administrationssätt, läkemedel, dos.) Sammanfattning av utförda åtgärder/ordinationer för vård i livets slutskede. För att kunna dokumentera sammanfattningen av ordinationen/ åtgärden gå till fliken Plan. Vid vårdtidens slut När en patient flyttar eller avlider ska en epikris skrivas med uppgifter om vårdtiden, vilken vårdenhet som ansvarat för vården, vårdens inriktning, vidtagna vårdåtgärder och annat. Alla åtgärder som vidtas efter att en patient avlidit dokumenteras under Ord/åtg – Omhändertagande av avliden. Sökord AVLIDEN Ord/åtg Omhändertagande av avliden EPIKRIS Hjälpfrastext Datum och tidpunkt för dödsfallet. Ange även om dödsfallet sker på annan plats exempelvis på sjukhus. Alla åtgärder som vidtas efter patienten avlidit, praktiska åtgärder, kontakt med läkare, efterlevandestöd. Vem är informerad? Vad är bestämt om transport och förvaring? Om personliga tillhörigheter och/eller läkemedel är överlämnade till dödsboet, namn. Vårdtid: Utskriven från boendeenhet: Enhetens adress: Telefonnummer: Patienten samtycker till att epikris Frastext Borttagande av kateter/infart Efterlevandestöd Epikris – avliden Vårdtid: Vårdenhet: Enhetens adress: Telefonnummer: 41 lämnas till Namn på mottagande enhet, telefonnummer och Stadsdel/kommun: Sammanfattning av genomförd vård och omsorg och rehabilitering Epikris vid flytt till annan vårdenhet/vårdgivare Utskrivnings/avslutsorsak Vårdtid: Flytt till annat boende, flytt till Utskriven från boendeenhet: ordinärt boende eller avliden. Enhetens adress: Telefonnummer: Vilka som har varit ansvariga för Patienten samtycker till att epikris patientens vård, behandling och rehabilitering lämnas till Namn och telefonnummer till Namn på mottagande enhet: Sjuksköterska, Arbetsterapeut och Telefon: Sjukgymnast/Fysioterapeut. Stadsdel/kommun: Utskrivningsorsak/avslutsorsak: Sammanfattning av genomförd vård och omsorg och rehabilitering Vilka som varit ansvariga för inklusive planerade och påbörjade patientens vård, behandling och ordinationer/åtgärder. rehabilitering Namn och telefonnummer till: Patientens aktuella hälso- och Sjuksköterska: funktionstillstånd vid utskrivningen Inklusive uppmärksamhetssignalerna: Arbetsterapeut: Överkänslighet, Varning, Smitta och Fysioterapeut/sjukgymnast: Observandum. Sammanfattning av genomförd vård och omsorg och rehabilitering Behov av hjälpmedel Patientens aktuella hälso- och Medföljer vid flytt: Medföljer inte: funktionstillstånd vid utskrivningen Behov av hjälpmedel Patientens upplevda hälsotillstånd Medföljer vid flytt: Bedömning utifrån patientens Medföljer inte: hälsotillstånd utifrån genomförda riskbedömningar Patientens upplevda hälsotillstånd och pågående planer (Resurs-RiskBedömning utifrån patientens Problemdiagnos). hälsotillstånd Närstående, förvaltare eller god man Närstående, förvaltare eller god man Andra kontinuerliga läkarkontakter Andra kontinuerliga läkarkontakter Epikris – rehab Vårdtid: Utskriven från boendeenhet: Enhetens adress: Telefonnummer: Patienten samtycker till att epikris lämnas till Namn på mottagande enhet: Telefon: Stadsdel/kommun: Utskrivningsorsak/avslutsorsak: Vilka som varit ansvariga för 42 patientens vård, behandling och rehabilitering Namn och telefonnummer till: Arbetsterapeut: Fysioterapeut/sjukgymnast: Sammanfattning av genomförd vård och omsorg och rehabilitering Patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd vid utskrivningen Behov av hjälpmedel Medföljer vid flytt: Medföljer inte: Patientens upplevda hälsotillstånd Bedömning utifrån patientens hälsotillstånd 43
