förändringsarbete vid nora vårdcentral

FÖRÄNDRINGSARBETE
VID NORA VÅRDCENTRAL
Utvärdering av en effektiviseringsprocess
ur ett prioriteringsperspektiv
Lydia Landh, ST-läkare inom Allmänmedicin
2015-07-10
Handledare:
Eva Arvidsson, Distriktsläkare & MD, Primärvårdens FOU-enhet, Futurum, Landstinget i Jönköpings Län, samt
Medicinsk Rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköping
Heiko Botman, Distriktsläkare, Nora Vårdcentral, Region Örebro Län
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Nora Vårdcentral har på kort tid fått brist på specialister i allmänmedicin, vilket medfört en
försämrad arbetsmiljö för läkarna och för sjuksköterskorna i telefonrådgivningen. I ett försök att effektivisera
verksamheten genom att försöka skapa bättre utnyttjad arbetstid med befintliga personalresurser samt öka
läkarkontinuiteten, gjordes en stor förändring av läkarnas schemastruktur och schemats tillgänglighet till
bokning.
Metod
Schemaförändringen har utvärderats genom en enkät där sjuksköterskor i telefonrådgivningen
under 3 veckor före och 3 veckor efter förändringen registrerat den önskade prioriteringen för varje patient
som sjuksköterskan gjort avseende brådskandegrad av kontakt med läkare. Dessutom registrerades sökorsak,
den faktiska åtgärden patienten fick, patientansvarig läkare och i praktiken utförande läkare.
Resultat
Resultaten visar att sjuksköterskorna i större omfattning kunde boka enligt sina bedömningar
efter schemaförändringen. Fler som bedömdes behöva tid samma dag fick detta, samtidigt som fler fick de
planerade besökstider de bedömdes behöva och färre kunde inte erbjudas en besökstid alls. Man såg också en
genomgående stor förbättring av läkarkontinuiteten.
Slutsats
Studien visar på stora förbättringar av läkarkontinuiteten och ökad genomförbarhet av
prioriteringar enligt behovsprincipen efter en schemateknisk förändring, som ett sätt att förbättra
vårdkvaliteten och arbetsmiljön för läkarna.
ABSTRACT
Background
The number of general practitioners (GP) has decreased over a short period of time at Nora
Health Center (primary care, Region Örebro län, Sweden). The work environment for the doctors and the
nurses in charge of telephone triage has become deteriorated. To try to improve triage efficiency as well as the
continuity of care with available staff, a change in the structure of the doctors’ schedule was made, as well as a
change in the schedule’s accessibility for booking.
Method
The change in the GPs’ schedules was evaluated through a questionnaire in which nurses in
telephone triage for 3 weeks before and 3 weeks after the change registered the desired priority they wanted
to give to each patient. They registered each patient’s reason for seeking care, how urgent they considered the
need for an appointment, what actual measures the patient received, the name of the patient’s personal
doctor, as well as the name of the doctor who actually took care of the patient.
Results
The nurses’ possibility to book according to their judged priority was improved. In addition,
there were fewer patients who couldn’t be given an appointment at all, and there was a huge improvement of
the continuity of care.
Conclusion
This study shows a possibility to improve continuity of care as well as accessibility to planned
appointments to doctors through a change in the structure of the doctors’ schedules, as a way of improving the
quality of care and the doctors’ working environment.
1
BAKGRUND
Nora Vårdcentral, belägen i Bergslagen ca 35 km norr om Örebro, är stadens enda
primärvårdsanläggning och har ett patientunderlag på drygt 10500 listade personer (1
oktober 2014). Vårdcentralen har på kort tid gått från att vara en av de få välbemannade
vårdcentralerna i Region Örebro län med stabil tillsvidareanställd personal, till att vara
relativt underbemannad på läkarsidan med en specialistbemanning på hälften av behovet.
Sedan 2010 noteras ett ökande totalt antal besök vid vårdcentralen. Antalet läkarbesök
ligger stabilt kring 10500 per år samtidigt som antalet läkare minskat, och antalet besök till
sjuksköterskor har ökat från cirka 3500 (2010) till 4900 (2013). Samtlig personal upplever en
ökad arbetsbelastning och under hösten 2014 fördes diskussioner kring arbetssituationen.
Distriktssköterskorna uttryckte en stigande frustration kring det stora inflödet av
patientsamtal när de samtidigt hade omfattande brist på tider till planerade läkarbesök, med
periodvis inga tider alls att erbjuda. De upplevde att det på grund av otillräckligt med
planerade läkartider var en omöjlig uppgift att prioritera patienterna så som de i telefon
bedömde som önskvärt. Konsekvensen av detta var för lång väntetid till besök alternativt
alltför snabba eller onödiga besök, ökat behov av administration samt akuta jourtider som
bokades upp i förtid i brist på planerade tider. Arbetsbördan för läkarna bedömdes som
ohållbar, med dubbelbokningar, otillräcklig administrationstid, en överbokad jourhavande
läkare, bokningar över raster och besök bokade på avsatt administrativ tid. Dem flitigt
använda överlevnadsstrategierna var otillräckliga: man hade använt sig av ordnad
ransonering och sagt nej till vissa intyg och hälsoundersökningar, ”ad hoc”-ransonerat
genom att skjuta på planerade kontroller och hänvisat, samt i ett försök att undvika
ytterligare ransonering gjort överbokningar och bokningar över planerad utbildningstid (1).
Det blev nödvändigt med ett prioriterings- och effektiviseringsarbete i ett försök att
förbättra arbetsmiljön (2), då en dålig arbetsmiljö med hög arbetsbelastning skapar stress,
osäkerhet och olust, bryter fungerande samarbeten och äventyrar patientsäkerheten (3).
För att försöka skapa bättre utnyttjad arbetstid med befintliga personalresurser samt öka
läkarkontinuiteten genomfördes en stor förändring av läkarnas schemastruktur och
schemats tillgänglighet till bokning (faktaruta 1). Det nya upplägget har utvärderats genom
att studera förändringar i läkarkontinuitet, samt genomförbarheten av sjuksköterskornas
bedömning av åtgärder vid telefonprioriteringar, med hjälp en enkät före och efter
schemaförändringen. Förhoppningen var att schemaförändringen skulle leda till att
läkarkontinuiteten förbättrades och att sjuksköterskornas professionella bedömning av den
tidsmässiga prioriteringen av läkarkontakten skulle kunna genomföras i större utsträckning –
att de i praktiken i större utsträckning skulle kunna prioritera åtgärderna så som de bedömer
att de borde. I förlängningen förväntades en bättre arbetssituation för läkarna och för
distriktssköterskorna som bokar tiderna.
2
En detaljerad beskrivning av schemaförändringen och av hur telefonrådgivningen fungerar
finns i faktaruta 1 och 2. Förutom enkäterna har förändringen utvärderats genom ett
avstämningsmöte med personalen cirka 6 månader efter infört schema (bilaga 2).
Faktaruta 1 – Ändring av läkarschema vid Nora Vårdcentral
PERIOD 1
Upplägg av
Schemat lades månadsvis och släpptes 2 veckor innan månadsskiftet, vilket innebar att det till exempel i
schemat
mitten av månaden endast fanns 2 veckor tillgängliga för bokning innan nästa månad lades in i
systemet.
Föreståndaren lade schemat efter läkare i tjänst för varje månad.
En läkare täckte jourverksamhet halvdagsvis, övriga närvarande läkare hade planerade besök,
administrativa uppgifter eller andra regelbundna åtaganden (mödravårdscentral, barnavårdscentral,
hemsjukvård, äldreboende).
ST-läkare hade ingen regelbundet inlagd lästid.
PERIOD 2
Utarbetning
Individuella mallar för varje läkares veckoschema utarbetades: Regelbundna åtaganden skrevs in, samt
av nya
lästid för utbildningsläkare. Utöver detta fick varje läkare fritt fördela administrativa tider, telefontider,
läkarschemat
planerade besökstider och dagliga akuta tider.
Tidsåtgången för läkarna på äldreboenden, barnavårdscentral, hemsjukvård och mödravård bedömdes
som rimlig för arbetsuppgifterna och inga stora förändringar gjordes.
Schemamallen förevisades alla yrkesgrupper för synpunkter.
Nytt
Mallarna läggs in av föreståndaren i bokningssystemet veckovis så att det alltid ska finnas sex veckor
läkarschema
tillgängliga för bokning.
från
Ingen läkare är längre ”jour” en halvdag utan jourbördan delas på alla läkare genom ett antal dagliga
2014-12-01
jourtider utspridda i schemat över dagen. En läkare markeras i schemat som ”beredskap” och hämtas
om akutfall kommer in oplanerat och inte kan vänta.
Man inför några timmars ”frågedoktor” varje vecka, med målet att ha en tillgänglig distriktsläkare för
frågor från sjuksköterskor och utbildningsläkare.
Planerad frånvaro ändras i grundschemat av föreståndaren.
Fortlöpande mindre justeringar med avseende på fördelningen av så kallade ”akuta” och planerade
tider görs av föreståndaren vid stora bemanningsändringar.
Antalet planerade läkartider är lite högre i period 2 med motsvarande minskning av antalet akuttider totalt antal besökstider är väsentligen oförändrat.
Faktaruta 2 – Nora Vårdcentrals organisation
Telefontriagering Distriktssköterskorna använder ett datasystem för bokning av samtal vid namn Flexi Tid för att ta
emot alla inkommande samtal. Systemet är öppet för uppringning från kl. 08.00 till cirka kl. 16.15.
Patient eller anhörig ringer och lämnar personnummer och telefonnummer till patienten och får en
planerad tid då en distriktssköterska ringer upp. Patienterna kan boka samtalstid samma dag eller
dagen därpå och sjuksköterskorna kan också själva boka in ett ytterligare samtal till patienten i
samma system dagen efter utan att denne behöver ringa åter.
Antalet samtal varierar mellan ca 120 på måndagar till 60-80 övriga vardagar, i snitt ca 80 per dag. Alla
distriktssköterskor vid vårdcentralen är involverade någon gång under veckan, vissa dagligen.
Väntelistor
Patienter med kroniska sjukdomar såsom diabetes, hypertoni och hjärtsvikt samt demens ingår i
väntelistor och kallas regelmässigt för planerade läkarbesök utan föregående telefonkontakt, och
belastar därmed rutinmässigt inte det inkommande telefonflödet. En del patienter kallas också från
väntelista efter inremiss från annan klinik eller för en planerad kontroll vid till exempel depression.
Listning
Patienterna som är listade på vårdcentralen är tilldelade en specifik läkare (listade på en läkare) som i
första hand ska ta hand om patienten om den är på plats och benämns patientansvarig läkare (PAL).
Notering om detta finns i journalsystemet.
3
SYFTE
Syftet med studien är att utvärdera en förändringsprocess ur ett prioriterings- och
effektiviseringsperspektiv med fokus på läkarkontinuitet och tillgänglighet som mått på
vårdkvalitet.
Forskningsfrågorna är: Kan sjuksköterskorna efter schemaändringen i större utsträckning
genomföra sin önskade prioritering/åtgärd? Blir läkarkontinuiteten bättre?
4
METOD
Utvärdering av det nya schemaupplägget genomfördes genom att jämföra tidsperioderna
före schemaförändringen (period 1) och cirka 6 månader efter (period 2). Under en 15
arbetsdagar (3 veckor) lång period i oktober-november 2014 (period 1) dokumenterades
samtliga inkommande telefonsamtal i samtalsbokningssystemet. Dokumentationen gjordes
genom att en enkät fylldes i av sjuksköterskorna. Enkäten utformades i samråd med läkare
och sjuksköterskor på vårdcentralen (se bilaga 1 ”Telefonprioritering - sjuksköterskor, Nora
VC”). I enkäten registrerades för varje patient: den önskade prioriteringen som
sjuksköterskan gjort avseende brådskandegrad av kontakt med läkare, typ av kontakt, den
faktiska åtgärden patienten fick, patientansvarig läkare och i praktiken utförande läkare.
Dessutom registrerades personnummer och kontaktorsak. Den 1 december 2014
genomfördes den planerade ändringen i läkarnas schemasystem samt ändring av
tillgängligheten till bokning (faktaruta 1). Utvärdering av det nya schemaupplägget
genomfördes genom att alla sjuksköterskor återigen fyllde i enkäten under en 15
arbetsdagar lång period i april 2015 (period 2), och resultaten från de två mätperioderna
analyserades och jämfördes.
Antalet läkare på plats i snitt under den 15 dagar långa registreringsperioden var 5,9 läkare i
period 1 (varav 3,2 specialister) jämfört med 5,8 läkare (varav 2,4 specialister) i period 2.
Under registreringsperioden samt ytterligare 4 veckor efter var bemanningen i snitt 5,7
läkare i period 1 och 4,7 läkare i period 2. Besöksstatistiken 2014/2015 visar på oförändrat
antal producerade läkarbesök: 3600 läkarbesök genomfördes under de sista 4 månaderna år
2014 och under de första fyra månaderna år 2015 genomfördes 3570, vilket är lika många
som vid samma period år 2014 (3586).
Kontaktorsakerna delades i telefonenkäten in i symtom, recept, intyg, uppföljning efter
läkarbesök, prov- och/eller röntgensvar och ”annat”. Om symtom angavs så noterade
sjuksköterskan vilka symptom det var som fri text. Efter registrering av alla resultat i SPSS
grupperades de i fri text nedskriva symtomen i 8 grupper (se tabell 2) – ”hals, feber” kodades
till exempel som ”infektion”, ”utslag och hudförändring” kodades som ”hud” och ”knöl, vikt”
kodades som ”annat”. Ingen kontroll gjordes i efterhand av den faktiska diagnosen efter
läkarbesöket. Tre ytterligare kontaktorsaker utkristalliserades: tid till sjuksköterska, av- och
ombokning, och praktiska råd (det vill säga allmänna icke-medicinska råd som till exempel
telefonnummer till kurator eller råd om omlistning på vårdcentralen).
Enkäterna fylldes i på papper av sjuksköterskorna och överfördes sedan till
statistikprogrammet IBM SPSS Statistics version 22 (SPSS). Inga persondata registrerades i
SPSS utan endast löpnummer och födelseår. Inga personnummer sparades, utan ifyllda
pappersenkäter förstördes vid studiens slut i juni 2015. Inga känsliga data registrerades.
Etikprövning bedömdes inte behövas då arbetet betraktades som ett kvalitetsarbete och
godkännande gavs av verksamhetschef.
5
Samtliga beräkningar är utförda i SPSS. Frekvenser och procenttal beräknades med hjälp av
frekvenstabeller och korstabeller. P-värde har räknats ut med Chi-2 test, och i enstaka fall,
vid jämförelse av små grupper, med Fishers exakta test. Signifikansnivån är satt till p<0,05.
Analysen fokuserar på eventuell förändring av läkarkontinuiteten, samt eventuell förändring
av möjligheten för sjuksköterskorna att boka in patienter på tider samma dag och på
planerade läkarbesökstider.
6
RESULTAT
Grunduppgifter (tabell 1)
Antal inkommande uppringningar till datasystemet för bokning av samtal med sjuksköterska
är lika stort under registreringsperioden före (period 1) och efter (period 2)
schemaändringen, ca 1245. Cirka 3% av dessa är uteblivna samtal som beror på att
personerna inte svarat i telefonen då sköterskorna ringt upp eller att personen avbokat
samtalet. Dessutom tillkommer ett bortfall i sjuksköterskornas registrering. De återstående
samtalen är 1014 respektive 1117 samtal, det vill säga ungefär lika många i båda perioderna.
Medelålder på personerna samtalet avser är 52 år i båda perioderna och åldern varierar
mellan 0 och 97 respektive 1 och 95 år, med en medianålder på 56 år. Andelen kvinnor
dominerar i båda perioderna och är något högre i period 1.
Kontaktorsaker (tabell 2)
Fördelningen av kontaktorsakerna i båda perioderna är väldigt lika. Den huvudsakliga
orsaken (drygt 60%) är symtom, där infektionssymtom samt symtom från rörelseapparaten
dominerar. I period 2 är kontaktorsaken infektionssymtom signifikant mindre frekvent
(21,7% resp. 16,9%) och symtom från hjärta och lungor något mer frekvent (3,4% resp.
5,1%). Direkta önskemål om tid till sjuksköterska är signifikant lägre i period 2. Antalet
personer som ringer för uppföljning efter läkarbesök är högre i period 2, och färre ringer för
av- och ombokningar, men skillnaderna är små. Övriga kontaktorsaker är lika frekventa i
båda perioder. Kontaktorsakerna kan vara flera, därför överstiger totalen 100%.
Läkarkontinuitet (tabell 3a,b)
Läkarkontinuiteten är definierad som att patienten handläggs av sin patientansvariga läkare
(PAL). Läkarkontinuiteten vid läkarkontakt oavsett tidpunkt ökar efter schemaändringen från
38,3% till 64,6%. Vid besök samma dag ökar andelen som får träffa sin PAL från 10,6% till
44,2%, av planerade besök nästan fördubblas andelen (37,6% resp. 67,4%). Också vid
planerad telefontid, planerad administrativ åtgärd, önskemål om intyg och vid
receptförskrivning ökar andelen som får åtgärden via sin PAL.
Åtgärder (tabell 4a-d)
Fler personer bedöms behöva besök till läkare under period 2 (41,5% resp. 46,3%, tabell 4d).
Andelen som inte kan erbjudas läkarbesökstid minskar signifikant, och av dessa hänvisas
hälften så många till vårdcentralsjourmottagningen i period 2 (tabell 4a, 4d). Totalt sett är
också hänvisningarna till vårdcentralsjourmottagningen färre i period 2 än i period 1, liksom
hänvisningar till akutmottagning. Övriga hänvisningar är lika frekventa (tabell 4a). Antalet
hänvisningar är totalt är mindre i tabell 4d än i tabell 4a på grund av att sjuksköterskorna
inte endast hänvisat patienter som inte kunder erbjudas besökstid, utan även dokumenterat
7
hänvisning när tid har bokats, som till exempel när en patient som fått en tid nästa dag
ombeds söka vårdcentralsjourmottagningen vid försämring innan besökstiden.
I cirka 20% av samtalen i båda registreringsperioderna bedömer sjuksköterskan att patienten
behöver en besökstid till läkare samma dag, och signifikant fler får det i period 2 (77% resp.
90,1%). Andelen som inte alls kan ges någon tid vid behov samma dag halveras. Ca 21,8% av
samtalen bedöms behöva en planerad läkartid i period 1, vilket ökar i period 2 till 27,2%, och
andelen som då får en planerad tid ökar signifikant. För de patienter som bedöms behöva en
tid dag 2 blir det inga stora förändringar. I både period 1 och 2 fördelas dessa mellan i
huvudsak tid samma dag (ca hälften) och tid dag 2 (en dryg fjärdedel) och ingen besökstid
alls. Om ingen besökstid kan erbjudas får patienten ringa åter eller en telefontid till läkare
eller en administrativ åtgärd. Av de personer som sjuksköterska bedömer behöva en tid efter
7 dagar minskar andelen som inte kan ges tid alls signifikant från en fjärdedel till knappt 4%,
och andelen som får önskad tid efter 7 dagar ökar från 63,9% till 86,4% (tabell 4c).
21,5% av patienterna får ringa åter på grund av att det inte finns någon besökstid att boka
på i period 1, jämfört med 56,3% i period 2, en signifikant ökning som endast gäller dem som
behöver tid samma dag. De som behöver en planerad tid får ringa åter i lika stor utsträckning
under båda perioder. Andelen som får en telefontid eller en administrationstid till läkare
istället för att få ett besök eller ringa åter är oförändrat mellan perioderna (tabell 4d).
Andelen patienter som bedöms behöva en telefontid till läkare samma dag och får det ökar
från 38,5% till 82,4%. För de personer som behöver en planerad administrativ åtgärd av
läkare ökar möjligheten för sjuksköterskorna att boka detta (79,8 resp. 90,3%) och andelen
som ändå får en tid samma dag halveras (tabell 4b).
BASDATA
KÖN
ÅLDER
Totalt antal samtal in
Svarar inte vid återuppringning eller
har avbokat samtalet
Genomförda samtal
Antal registrerade samtal
Kvinnor
Män
Okänt eller inte registrerat
Medel (min-max, median, SD)
PERIOD 1
Antal
%
1242
43
3,5
PERIOD 2
Antal
%
1248
27
2,2
1199
96,5
1014
84,6
625
61,6
376
37,1
13
1,3
52 år (0-97, 56, 23)
1221
97,8
1117
91,5
654
58,5
463
41,5
0
0,0
52 år (1-95, 56, 23)
Tabell 1. Grunduppgifter
8
SYMTOM
Totalt
Därav
Rörelse-apparaten
Infektion
Hud och allergi
Gyn
Buk
Psyk
Hjärta/lungor (inte infektion)
Annat/diverse
(knöl, prostata, trötthet mm)
Ex: vaccination, suturer, EKG,
blodtryck, hjälpmedel, omläggning mm
PERIOD 1 (n=1014)
Antal
%
627
61,8
118
11,6
220
21,7
71
7,0
11
1,1
62
6,1
22
2,2
34
3,4
88
8,7
TID TILL
SJUKSKÖTERSKA
RECEPT
INTYG
PROV- och/eller RÖNTGEN-svar
UPPFÖLJNING efter läkarbesök
AV- och OMBOKNING
PRAKTISKA RÅD
PERIOD 2 (n= 1117)
Antal
%
720
64,5
158
14,1
189
16,9
101
9,0
13
1,2
51
4,6
30
2,7
57
5,1
121
10,8
p-värde
0,751
0,209
0,001
0,171
0,863
0,111
0,441
0,046
0,203
124
12,2
104
9,3
0,010
162
52
38
33
30
22
16,0
5,1
3,7
3,3
3,0
2,2
167
52
32
63
15
37
15,0
4,7
2,9
5,6
1,3
3,3
0,513
0,436
0,172
0,017
0,010
0,108
Tabell 2. Kontaktorsaker
P-värdet gäller förändring mellan perioderna.
Total
ALLA LÄKARKONTAKTER, Summa
LÄKARBESÖK
Tid samma dag
Planerad tid
Tid dag 2
Tid inom 7 dagar
Tid efter 7 dagar
TELEFONTID
Tid samma dag
Planerad tid
ADMINISTRATIV ÅTGÄRD
Tid samma dag
Planerad tid
610
217
124
PERIOD 1 (n=610)
Antal som
%
får sin
PAL
234
38,3
PERIOD 2 (n=740)
Total
Antal som
%
får sin
PAL
740
478
64,6
p-värde
23
47
4
15
28
10,6
37,9
13,3
39,5
50,0
260
193
12
100
8
70
66,7
70,0
68
89
31
55
45,6
61,8
30
38
56
<0,001
115
130
19
32
79
44,2
67,4
54,3
71,1
69,9
<0,001
<0,001
0,001
0,004
0,011
21
81
13
76
61,9
93,8
0,784
<0,001
87
98
59
85
67,8
86,7
0,005
<0,001
35
45
113
Tabell 3a. Läkarkontinuitet – ”Patienten får sin patientansvariga läkare (PAL)”
P-värdet gäller förändring mellan perioderna.
PERIOD 1 (n=285)
Antal som
%
får sin
PAL
52
22
42,3
38
21
55,3
33
20
60,6
162
74
45,7
Total
Intyg
Prov och/eller röntgensvar
Uppföljning av läkarkontakt
Recept
PERIOD 2 (n=314)
Antal som
%
får sin
PAL
52
33
63,5
32
20
62,5
63
48
76,2
167
123
73,7
p-värde
Total
0,031
0,540
0,111
<0,001
Tabell 3b. Läkarkontinuitet – vid utvalda kontakorsaker
P-värdet gäller förändring mellan perioderna.
9
HÄNVISNINGAR
Totalt
Vårdcentralsjourmottagning
Sjukgymnastiken
Samtalsenheten
Akutmottagningen
Företagshälsovård
Andra
PERIOD 1 (n=1014)
Antal
%
127
12,5
46
4,5
22
2,2
5
0,5
20
2,0
4
0,4
30
3,0
PERIOD 2 (n=1117)
Antal
%
112
10
20
1,8
38
3,4
13
1,2
10
0,9
5
0,4
26
2,4
p-värde
0,068
<0,001
0,086
0,091
0,035
0,850
0,363
Tabell 4a. Antal som fick åtgärden ”hänvisning” och fördelning av olika typer av hänvisningar
P-värdet gäller förändring mellan perioderna.
TELEFONTID TILL LÄKARE
Behov av tid samma dag
Får tid samma dag
Får planerad tid
Behov av planerad tid
Får tid samma dag
Får planerad tid
ADMINISTRATIONSTID LÄKARE
Behov av tid samma dag
Får tid samma dag
Får planerad tid
Behov av planerad tid
Får tid samma dag
Får planerad tid
PERIOD 1 (n=1014)
Antal
%
109
10,7
13
1,3
5
8
96
9,5
6
87
157
15,5
48
4,7
46
2
109
10,7
22
87
PERIOD 2 (n=1117)
Antal
%
96
8,6
17
1,5
14
2
79
7,1
6
73
183
16,4
80
7,2
76
4
103
9,2
10
93
p-värde
0,092
0,639
0,023*
0,007*
0,044
0,676
0,726
0,571
0,018
0,829
0,829
0,239
0,033
0,033
Tabell 4b. Antal som fick åtgärderna telefontid och administrationstid till läkare
P-värdet gäller förändring mellan perioderna. * Fishers exakta test.
10
PERIOD 1
Antal
%
BEDÖMT BEHOV AV BESÖK TILL LÄKARE,
antal (totalt antal samtal)
Behov av tid samma dag
Av alla samtal
Av alla som bedöms behöva besök
Behov av planerad tid
Av alla samtal
Av alla som bedöms behöva besök
Kan erbjudas tid
Kan INTE erbjudas tid
Läkarbesök
vid bedömt behov av tid samma dag
Får tid samma dag
Får tid dag 2
Får tid inom 7 dagar
Får tid efter 7 dagar
Kan inte ges tid
Läkarbesök
vid bedömt behov av planerad tid
Får tid samma dag
Får en planerad tid
Bedömt behov dag 2
Får tid samma dag
Får tid dag 2
Får tid inom 7 dagar
Får tid efter 7 dagar
Kan inte ges tid
Behov av tid inom 7 dagar
Får tid samma dag
Får tid dag 2
Får tid inom 7 dagar
Får tid efter 7 dagar
Kan inte ges tid
Behov av tid efter 7 dagar
Får tid samma dag
Får tid dag 2
Får tid inom 7 dagar
Får tid efter 7 dagar
Kan inte ges tid
421 (1014)
200
41,5
PERIOD 2
Antal
%
516 (1117)
212
46,3
0,010
19,0
41,1
0,664
0,049
27,2
58,9
87,6
12,4
0,004
0,053
0,007
0,007
191
1
1
0
19
90,1
0,5
0,5
0,0
9,0
<0,001
0,086
0,967
0,001
68
191
22,4
62,8
47
30
3
1
28
43,1
27,5
2,8
0,9
25,7
19
3
34
23
13
20,7
3,3
37
25
14,1
2
1
7
89
4
1,9
1,0
6,8
86,4
3,9
0,109
0,030
0,851
0,062
0,216
0,246
0,387
0,243
0,901
0,515
0,069
0,723
0,112
0,305
0,755
1,000*
0,365
1,000*
<0,001
<0,001
19,7
47,5
221
p-värde
304
21,8
52,5
81,2
18,8
342
79
200
452
64
212
154
5
1
0
40
77,0
2,5
0,5
0,0
20,0
63
118
28,5
53,4
46
16
5
0
15
55,6
29,8
6,2
0,0
18,5
17
7
27
10
6
25,0
10,3
39,7
14,7
8,8
1
2
5
46
18
1,4
2,8
6,9
63,9
25,0
221
304
81
109
68
92
72
103
Tabell 4c. Antal som fick åtgärden besök till läkare
P-värdet gäller förändring mellan perioderna. * Fishers exakta test.
11
PERIOD 1
Antal
%
Totalt antal som inte kan erbjudas tid
Vid behov av tid samma dag
Får ringa åter
Hänvisas till vårdcentralsjouren
Får telefontid
Får administrativ tid
Annan/ingen åtgärd
Vid behov av tid dag 2
Får ringa åter
Hänvisas till vårdcentralsjouren
Får telefontid
Får administrativ tid
Annan/ingen åtgärd
Vid behov av tid inom 7 dagar
Får ringa åter
Hänvisas till vårdcentralsjouren
Får telefontid
Får administrativ tid
Annan/ingen åtgärd
Vid behov av tid efter 7 dagar
Får ringa åter
Hänvisas till vårdcentralsjouren
Får telefontid
Får administrativ tid
Annan/ingen åtgärd
Får ringa åter, totalt
Hänvisas till vårdcentralsjouren, totalt
Får telefontid, totalt
Får administrativ tid, totalt
79
40
64
19
2
36
0
0
2
5,0
90,0
0,0
0,0
5,0
8
4
1
1
1
53,3
26,7
6,7
6,7
6,7
3
0
2
0
1
50,0
0,0
33,3
0,0
16,7
4
0
3
0
11
22,2
0,0
16,7
0,0
61,1
21,5
50,6
7,6
1,3
15
p-värde
5
14
0
0
0
26,3
73,7
0,0
0,0
0,0
0,007
0,011
0,018
0,103
0,321
21
2
2
0
3
75,0
7,1
7,1
0,0
10,7
0,148
0,078
0,953
0,167
0,663
9
0
3
0
1
69,2
0,0
23,1
0,0
7,7
0,419
0,637
0,554
1
0
1
2
0
25,0
0,0
25,0
50,0
0,0
56,3
25,0
9,4
3,1
0,905
0,496
0,002
0,027
<0,001
0,002
0,703
0,440
28
6
13
18
17
40
6
1
PERIOD 2
Antal
%
4
36
16
6
2
Tabell 4d. Fördelning av åtgärder för patienter som inte kunde erbjudas besökstid till läkare
P-värdet gäller förändring mellan perioderna.
12
DISKUSSION
Studieresultaten visar att det efter schemaförändringen fanns en ökad möjlighet att boka
enligt sjuksköterskornas bedömningar. Dessa utgör i primärvården den första medicinska
prioriteringen och är en förutsättning för att patienten ska få rätt behandling i senare led.
Efter schemaförändringen är det färre som inte kan erbjudas en besökstid alls, det är lättare
att boka tid samma dag, lättare att boka en planerad tid efter sju dagar, och det är färre av
dem som behöver en planerad tid efter sju dagar som inte alls får någon besökstid. Det är en
oförändrad andel som kan ges tid dag 2 och inom 7 dagar. Man ser en genomgående stor
förbättring av läkarkontinuiteten.
För att kunna effektivisera primärvården krävs intresserade medarbetare med en gemensam
uppfattning om vad man strävar efter och som deltar i förändringsarbetet (4).
Distriktssköterskorna var motiverade till att fylla i enkäten då de upplevde ett starkt behov
av organisatoriska förändringar på arbetsplatsen och hade en positiv inställning till en
undersökning av en del av deras vardagsarbete. Bortfallet från registreringen av samtalen i
enkäten beror på flera orsaker: några sjuksköterskor i början av period 1 bedömde som icke
nödvändigt att registrera vaccinationsbokningar, och vissa bokningar som sjuksköterskor
gjorde på sig själva skrevs inte ner då de felaktigt tänkte att de inte behövdes i studien. Vissa
samtal hann inte registreras på grund av tidsbrist eller glömdes bort. Bortfallet, som är
mindre i period 2, är därmed både slumpmässigt och med visst inslag av systemfel, men
bedöms inte påverka studiens huvudsakliga resultat med avseende på läkarkontinuitet och
möjlighet till bokning av läkarkontakt. Registreringsperioderna ägde rum under olika
säsonger vilket speglas i att antalet önskemål om bokning av tid till sjuksköterska är mindre i
period 2 än i period 1 som präglades av influensavaccinationer. Det finns en viss osäkerhet i
grupperingen som gjorts av symtomen som delvis kan förklara det ökade antal personer som
söker för symtom från hjärta och lungor. Sjuksköterskorna kan för samma symtom hos olika
patienter ha formulerat sig olika i enkäten i den fria text där symptomen beskrivs. Detta är
en brist i enkätens utformning som medfört att liknade symtom kan av kodaren (LL) ha
grupperats olika: till exempel kodades ”bensvullnad, tät andning” som hjärta/lungor, medan
”feber, tät andning” kodades som infektion. Symtomfördelningen speglar därmed inte
nödvändigtvis diagnoser. Det är möjligt att de små skillnaderna i kontaktorsaker mellan
perioderna egentligen innebär en större skillnad i den faktiska sjukdomsbördan och därmed i
behovet av vård, vilket inte går att utläsa i denna studie. Övriga brister i studien är att det i
enkäten inte går att se överbokningar, eller tider som bokas på annan avsatt tid som till
exempel besök som bokas på annan tid än besökstid. Det går inte heller att se om tider är
bokade i förväg på akuttider dagen därpå, vilka egentligen ska vara reserverade för besök
samma dag.
Arbetet utgår från att det är en förbättring om det blir mer som sjuksköterskorna önskar.
Detta kan diskuteras eftersom deras bedömningar kanske inte alltid är korrekta. Det är dock
sjuksköterskornas bedömningar i telefonen som den största delen av vårdcentralens
13
bokningssystem bygger på. Ytterligare en förutsättning i tolkningen av resultaten är att man
anser att de personer som av sjuksköterska bedöms behöva ett planerat besök (det vill säga
inte samma dag) inte ska få komma samma dag, då planerade besök inte ska ta upp platsen
för en patient med mer akut behov som enligt behovsprincipen ska få komma först.
Patientlagen betonar att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges
företräde till vården” och Hälso- och sjukvårdslagen att ”ledningen av hälso-och sjukvård
skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården
samt främjar kostnadseffektivitet” (5,6). Prioriteringsarbete förutsätter systematiska
prioriteringar som bygger på överenskomna etiska riktlinjer (7). Prioriteringsutredningen
formulerade tre sådana etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- eller
solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. En grupp bestående av
socialstyrelsen, flera landsting, vetenskapliga föreningar, samt Prioriteringscentrum i
Linköping, arbetade senare fram, utifrån dessa etiska principer, den nationella modellen för
prioriteringar i ett försök att skapa en ”praktisk” metod för prioritering (8). Följsamhet till
dessa prioriteringsriktlinjer har inte studerats i denna studie, men däremot studeras förutsättningarna för att prioriteringarna ska kunna tillämpas. Det som studeras är alltså möjligheten att effektuera en prioritering, som till exempel att boka in ett besök när det bedöms
nödvändigt. Schemat måste vara konstruerat så att det möjliggör sjuksköterskornas prioriteringar – annars vinner köprincipen sannolikt över behovsprincipen. Köprincipen innebär
att prioriteringsordningen avgörs av i vilken följd som personer har kommit i kontakt med
vårdcentralen. Kön kan spegla människors efterfrågan av vård eller omsorg och kan därmed
utgöra en indikator på förekomsten av behov, men har svagheter både angående behovets
existens samt behovets angelägenhetsgrad (7); det är därför av vikt att behovsprincipen är
överordnad köprincipen.
Enkäten ger endast en bedömning av brådskandegrad/angelägenhetsgrad av de patienter
som ringer, inte av den direkta svårighetsgraden av symtomen eller av nyttan av åtgärden.
Brådskandegraden borde dock spegla svårighetsgraden då bedömningen av symtomens
svårighetsgrad görs av sjuksköterskan som omvandlar detta till en subjektiv tidsmässig prioritering av patienten, det vill säga brådskandegrad. Detta görs genom erfarenhet, vid behov i
kombination med användning av det internetbaserade Rådgivningsstödet som med hjälp av
frågor leder sjuksköterskan till en bedömning av den ”medicinskt rätta” tidpunkten för besök
till läkare, eller egenvårdsråd, eller hänvisning till annan enhet (9). Det finns en viss
ostrukturerad reflektion i sjuksköterskegruppen kring de etiska principerna för prioritering,
men främst baseras prioriteringarna på yrkesmässig erfarenhet och medicinsk utbildning
samt egen etik och moral. Bedömningen av nyttan av åtgärden kan ibland av läkargruppen
upplevas saknas.
Patienter med kronisk sjukdom som kallas från väntelista finns inte med i undersökningen,
om inte personen själv känner behov av tid till läkare på grund av försämring eller annat
besvär och därför ringer. Patienten har då i enkäten registrerats efter aktuella symtom som
de uppgivit för sköterskan i telefon. Läkarna har i stor utsträckning själva kallat patienter från
14
sina väntelistor, och på grund av brist på bokningsbara tider har en fortlöpande prioritering
efter behovsprincipen gjorts i dessa listor. Läkarna menar att de har prioriterat och
ransonerat så hårt som möjligt enligt lokala överenskommelser och eget tycke. När
schematillgängligheten blev mer långsiktig i period 2 gjordes ingen inbördes kontroll av
prioriteringen mellan kallelser från väntelistor och inbokningar från telefonen. Rutinen är att
när schemat släpps kallas patienter först från väntelistan och sedan öppnas det för andra
bokningar. Det har diskuterats om väntelistor ska finnas kvar eller om ansvaret för att boka
tid ska läggas på patienterna själva, undantaget de patienter som inte bedöms kunna
hantera detta som till exempel vid kognitiv svikt. Man vet dock att kallelsesystemen är
viktiga för god sjukdomskontroll av kroniska sjukdomar, och att avskaffa väntelistorna skulle
innebära en nedprioritering av kroniskt sjuka med försämring av vårdkvaliteten (10-13).
Svensk förening för Allmänmedicin betonar vikten av fungerande kallelsesystem som en
indikator för patientsäkerhet, för de patienter som av medicinska skäl behöver komma på
återbesök och som vill bli kallade, vilket gäller personer med kroniska sjukdomar och
framförallt äldre multisjuka som har extra stort behov av en god primärvård (14). Att ta bort
kallelsesystemet skulle också innebära ytterligare en prioriteringsdimension att ta hänsyn till
för sjuksköterskorna i telefonen och en ökad belastning på telefonrådgivningen.
Det ligger i primärvårdens uppdrag att arbeta förebyggande, vara tillgänglig, erbjuda
kontinuitet och ett brett vårdutbud, samt att stå för en stor del av den samordning som
patienten behöver för att få en god vård (15). Begreppet tillgänglighet har fått uttryck i den
lagstadgade vårdgarantin i primärvården som avser att säkerställa kontakt via telefon
(tillgänglighetsgarantin) och ett första läkarbesök (besöksgarantin), förutsatt att vårdgivaren
har bedömt att personen behöver besöka läkare (15). Detta står i kontrast till prioriteringsordningen som förutsätter att en persons behov inte bara bedöms ur ett individuellt perspektiv utan även i förhållande till andras behov. Det förefaller även, enligt riksrevisionens
rapport, som att det kan vara svårt att prioritera ner patienter med lättare besvär, och detta
verkar gälla oberoende av ersättningssystemets konstruktion (15). Att fler som bedöms
behöva tid samma dag faktiskt får det efter schemaförändringen, samtidigt som fler får de
planerade tider de bedöms behöva i denna studie talar dock för att en förbättring är möjlig.
Även om fler av de patienter som bedöms behöva tid samma dag faktiskt får det efter
schemaförändringen är det också fler patienter som ombeds ringa åter dagen därpå. En
förklaring till detta kan vara att sjuksköterskorna i mindre utsträckning än i period 1 väljer att
hänvisa till vårdcentralsjourmottagningen vid brist på läkartider på vårdcentralen. Detta
skulle i sin tur kunna bero på att sjuksköterskorna upplever att vid hänvisning till sjukvårdsrådgivningen (telefonnummer 1177) hänvisas patienten tillbaka till vårdcentralen nästa dag
istället för att få en tid på jourmottagningen. Sjuksköterskorna på vårdcentralen ansåg dock
inte vid reflektionen över schemaförändringen att detta var förklaringen. Kanske är
minskningen av hänvisningarna till jourmottagningen istället ett uttryck för en allmänt
hårdare prioritering av patienterna där man i större utsträckning bedömer att symtom kan
vänta till dagen därpå. Andelen av dem som behöver en läkartid som bedöms behöva en tid
15
samma dag minskar. En förklaring kan vara en ökad medvetenhet hos sjuksköterskorna om
sina egna prioriteringar, vilket också bekräftas av att ett flertal sjuksköterskor vid första
enkätregistreringsperioden uttryckte att: ”det är bra, jag måste tänka till på vad jag själv
vill!” – vilket kanske borde vara en självklarhet för kompentent medicinsk personal i
rådgivning men mycket väl kan vara ett uttryck för en bristande kunskap om prioritering enligt
de etiska principerna i patientlagen. Läkargruppen menar att det ibland i tidigare system
(period 1) var lite för lätt för sjuksköterskorna att ”peta in” patienter i form av överbokningar
till läkaren som ansvarade för jourmottagningen halvdagsvis. Man måste nu prioritera
hårdare enligt behovsprincipen. Prioriteringarna kanske tidigare i högre grad styrdes av
efterfrågan och inte av den faktiska medicinska bedömningen av behovet. En annan
förklaring till det minskade behovet av en tid samma dag kan vara att sjuksköterskornas
prioriteringar indirekt påverkas av att tillgängligheten till planerade tider efter 7 dagar är
förbättrad: det är lättare att boka längre fram tiden och därför görs det kanske istället för att
välja en annan åtgärd. Sjuksköterskegruppen har också fått strängare instruktioner om att
inte boka upp akuta tider annat än samma dag. De måste då i högre utsträckning be
patienten ringa åter; det vill säga en del av patienterna som tidigare behövde en tid samma
dag och i period 1 fick en tid dag 2 får i period 2 ändå en tid dag 2 men måste ringa åter för
att få bokas in samma dag. Detta är ett tecken på kvarvarande brist på planerade tider på
kort sikt (inom 7 dagar). Schemaförändringens utformning gjordes bland annat i ett försök
att öppna upp tider längre fram för att fler skulle kunna få en tid, samt för att frigöra tider på
kort sikt. Det senaste har inte infriats – det vill säga det är inte lättare för sjuksköterskorna
att boka dag 2 eller inom 7 dagar, men det har heller inte blivit sämre. Detta torde spegla att
ju fler tider som finns tillgängliga, ju fler bokas upp (även från väntelistor). Det kan också
vara så att en del av de överbokningar som tidigare gjordes nu blir besök på planerade tider,
vilket lett till en förbättring för läkargruppen men innebär en oförändrad tillgänglighet inom
en vecka för sjuksköterskornas bokningar i telefonen. Av de patienter som behöver en
planerad administrativ åtgärd av läkare ökar möjligheten för sjuksköterskorna att boka detta
och andelen som då ändå får en tid samma dag minskar signifikant och frigör tid till läkarna
för andra mer brådskande arbetsuppgifter.
När sjuksköterskegrupperna prioriterar olika väcks frågan om sjuksköterskorna i primärvården behöver en större samsyn och samordning i sina telefonprioriteringar – som till
exempel när sjuksköterska på sjukvårdsrådgivningen (1177) bedömer att en patient, som av
vårdcentralens sjuksköterskor hänvisats för bokning till vårdcentralsjourmottagningen
samma kväll, kan vänta till dagen därpå. Internetbaserade Rådgivningsstödet används i olika
grad av sjuksköterskorna – kanske en mer konsekvent användning skulle kunna vara till
hjälp, samtidigt som rådgivningsstöd inte kan ersätta erfarna sjuksköterskor. Denna studie
indikerar att det finns ett behov av mer forskning kring telefonprioriteringar (16) och ett
behov av utbildning i prioritering/prioriteringsarbete.
Ett viktigt syfte med schemaförändringen var att i större utsträckning möjliggöra bokningar
till patientansvarig läkare. Signum för primärvården är läkarkontinuiteten som kommit till
16
uttryck i bestämmelsen om fast läkarkontakt, där skyldighet åligger verksamhetschefen att
utse en fast vårdkontakt till de patienter som behöver eller själva begär att få en sådan (17).
Allmänläkaren är ansvarig för patientsäkerheten, kvaliteten samt patientens kontinuerliga
kontakter med primärvården (15). Det har påvisats att en ökad kontinuitet innebär en
minskad tids- och resursåtgång vid besöken på vårdcentralen samt en minskad risk för besök
på akutmottagningen och inläggningar på sjukhus (18-20). Att läkargruppen upplever att
kontinuiteten underlättar vid besöken talar också för att läkarkontinuiteten skapar
arbetsbesparande effekter. Förbättringen av läkarkontinuiteten i studien efter schemaförändringen är markant. Patienterna i Nora är listade per läkare, något som har visats ge
nöjdare patienter (21) och skapar bättre organisatoriska förutsättningar för kontinuitet. I
studien har andelen patienter som träffar sin egen listade läkare (PAL) mätts. Detta har inte
jämförts med vilken läkare patienten tidigare träffat och därför kan man inte avgöra graden
av ”egentlig” läkarkontinuitet. Oavsett vilket har förutsättningar skapats för att patienterna
även i framtiden i större utsträckning kan få träffa sin PAL. Att inte alla patienter bokas till
patientansvarig läkare i period 2 beror dels på att PAL inte alltid är på plats, samt till exempel
att patienten inte alltid kan vänta till eftermiddagen då PAL har akuta tider, och därför får
komma till annan läkare. PAL vid Nora Vårdcentral är specialisterna, men även ST-läkare och
ibland AT-läkare, vilket är ifrågasatt ur ansvars- och utbildningssynpunkt och på väg att
avskaffas. I dessa fall speglar PAL-skapet inte alltid kontinuitet i ett längre perspektiv. Det har
påvisats att personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre läkarkontinuitet (15). Den
tydliga förbättringen i läkarkontinuitet i denna studie beror inte på bättre bemanning, utan
schemaförändringen har lett till förbättring trots något sämre läkarbemanning.
Produktionen av läkarbesök har heller inte minskat.
Studieresultaten, med en bättre fördelning av akuta och planerade tider efter
schemaförändringen, stödjer att man bör skilja på konsekvenserna av underbemanning och
det som egentligen bör tillskrivas ineffektivitet och brist på organisation. Effektivitet, att göra
rätt saker på rätt sätt (22), kan inte uppnås genom att man arbetar fortare och tar fler
patienter utan snarare genom att man tar rätt patienter (i rätt tid, LL anm.) och prioriterar i
verksamheten (4). Det är känt att primärvården bidrar till en lägre konsumtion av både
sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader och att organisationen
av primärvården har stor betydelse för i vilken grad man når dessa effekter (2, 23).
Det är svårt att avgränsa primärvårdens uppgift, vilket också påverkar förmågan hos
personalen att prioritera i strömmen av behov, förväntningar och önskemål. Det finns
kanske samtidigt en bristfällig medvetenhet hos personalen om grunderna för deras
prioriteringsbeslut. Schemaförändringen saknar delar av prioriteringsperspektivet såsom den
faktiska nyttan av åtgärden, vilket är en aspekt som borde tas i beaktning i ett framtida
förändringsarbete. Denna studie visar dock på en möjlighet att förbättra läkarkontinuiteten
och tillgängligheten till planerade tider för läkarbesök med en schemateknisk förändring,
som ett sätt att förbättra vårdkvaliteten och arbetsmiljön för läkarna, i dagens generella brist
på allmänläkare i svensk primärvård.
17
BILAGA 1: ENKÄT
TELEFONPRIORITERING - SJUKSKÖTERSKOR, NORA VC
Sjuksköterska (namn): __________________________________
Datum: ______________
PERSONNUMMER
KONTAKTORSAK
AV SJUKSKÖTERSKA ÖNSKAD ÅTGÄRD
*Brådskandegrad:
Sjukdom/
symtom/
besvär
**
Intyg Uppföljn.
av**
Prov
/
Rtgsvar
Tid: Från kl ______
Recept
Annat
**
Råd
Samma dag
<2 dagar
<7 dagar
icke brådskande
1
2
3
4
Hänvisn. Adm Tel. Besök*
**
Läk* tid
Läk*
PAL
FAKTISK ÅTGÄRD
*Samma dag
<2 dagar
<7 dagar
>7 dagar
Annat
**
till kl ______
Råd
Ssk Läk Sjg
** Specificera (mörkare färg)
Förkortningar: Adm: administrativ åtgärd ; Läk: läkare ; Ssk: sjuksköterska ; Sjg: sjukgymnast ; PAL: patientansvarig läkare
**
1
2
3
4
UTFÖRAN
-DE
LÄK
Hänvisn. Adm Tel Besök*
Annat
**
Läk* Tid
**
Läk
*
Ssk Läk Sjg
utarbetad av Lydia Landh, ST-läkare
19
**
Definitioner av termer i BILAGA 1
Önskad åtgärd:
sjuksköterskans bedömning av patientens behov (inte vad
patienten själv vill).
Faktisk åtgärd:
vilken åtgärd patienten fick.
Det finns tre typer av bokningsbara tider:
Administrationstid (adm): av sjuksköterskor, sekreterare och läkare bokningsbar läkartid för
administrativa ärenden såsom bedömning av spirometriresultat,
blodtryck, 24-timmars blodtryck, önskemål om intyg, recept,
provsvar. Som regel 10 min per ärende. Åtgärderna ska inte på
förhand bedömas behöva telefonsamtal med patienten. Det finns
ingen markering av angelägenhetsgrad i schemat.
Telefontid (tel):
av sjuksköterskor, sekreterare och läkare bokningsbar läkartid för
planerade samtal med patienter såsom provsvar, önskemål om
samtal, uppföljningar, röntgensvar med mera. Som regel 10 min
per ärende. Det finns ingen markering av angelägenhetsgrad i
schemat.
Besök läkare:
av läkare och sjuksköterska bokningsbar läkartid för besök. Som
regel 30 min per besök vid planerade tider som kan bokas när
som helst, och 20 min vid akuttider/tid samma dag, som endast
får bokas på samma dag
.
20
BILAGA 2
Personalens reflektioner kring positiva och negativa effekter av schemaförändringen
Generell uppfattning
Genomgående lättare att boka patienten till sin patientansvariga läkare.
Färre akuttider tänkta till patienter med behov samma dag bokas upp i förväg.
Sjuksköterskegruppens En utsedd tillgänglig frågedoktor uppskattas mycket, men det uttrycks behov av
reflektioner
utökad tid för detta då det upplevs svårt att veta vem sjuksköterskorna ska vända sig
till för en fråga om ingen ”frågedoktor” finns och patientansvarig läkare inte är på
plats.
De akuta tidernas antal upplevs fortsatt beroende av läkares oplanerade frånvaro.
Beredskapsfunktionen är bra, men kan överutnyttjas till att överboka patienter på
besök samma dag även när fallet inte är akut.
Det är en bättre fördelning med fler ”akuta” tider i början på veckan när trycket är
som högst, men fördelningen av de akuta tiderna i slutet av veckan har varit ojämnt.
Det finns behov av mindre justeringar i grundschemat som utarbetats.
Det finns ingen upplevd försämring av möjligheten att boka tider.
Det finns fortfarande inte tider så att det räcker till alla önskemål med befintlig
bemanning. Förhoppningen om att det skulle finnas fler planerade tider kvar att
boka på inom kort (dag 2 och inom 7 dagar) upplevs inte ha infriats, och schemats
planerade framförhållning på sex veckor har inte alltid hållits.
Läkargruppens
Läkargruppen i stort upplever en förbättring i arbetsbelastning, och ST-läkarna har
reflektioner
fått lästid. ”Att man får sina patienter i ökad omfattning är ju vad vi ska stå för så
mycket som möjligt och underlättar enormt i besöken”.
Jourbördan är bättre fördelad.
Gruppen upplever att arbetssituationen har gått från väldigt svår till hanterbar, en
klar förbättring för alla förutom en läkare som upplever mer stress på grund av att
man har en tid att passa om man först är jour en timme och sedan har planerade
tider – detta på grund av dåligt samvete att fördröja planerat besök. Samma läkare
upplever fortfarande mycket överbokningar och mindre administrativ tid. Övriga
läkare upplever färre överbokningar. Denna läkares grundschema kan vara sämre
anpassat med för lite administrativ tid och dålig fördelning av akuta/planerade tider,
vilket bör justeras.
Det finns en viss försämring av service från sjuksköterskorna till läkarna kring de
akuta besöken då flera läkare kan behöva hjälp samtidigt.
Det finns hos vissa en känsla av sämre produktivitet, som inte speglas i
besöksstatistiken samtidigt som det upplevs generellt positivt med färre
överbokningar.
21
REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Arvidsson E. Priority Setting and rationing in Primary Health Care. Linköping: Institutionen för medicin
och hälsa. Linköpings universitet: 2013
Socialstyrelsen. Primärvårdens bidrag till en effektiv resursanvändning, Socialstyrelsen; Stockholm,
rapport 1999:19
Ström, M. God arbetsmiljö = god patientsäkerhet. Läkartidningen. 2014;111:C4WC
Olofsson, C. Effektivitet i primärvården – utopi eller möjlighet?. Distriktsläkaren 4 2014:7-10
Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763, 6§ samt 28§
Patientlagen, SFS 2014:821 6§
Liss. P-E. Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård. PrioriteringsCentrum.
Rapport 2004:9
Carlsson, P et al. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård.
Prioriteringscentrum 2007:1
1177 vårdguiden, Rådgivningsstödet. http://rgswebb.sjunet.org
Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people
with diabetes. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2):CD000541
Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the
management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane
Database Syst Rev 2001(1):CD001481
Carlfjord S, Lindberg M. Astma- och KOL- vården I Östergötland. Linköping: Forsknings och
utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland, 2006
Wagner EH, Simon GE. Managing depression in primary care 10.1136/BMJ .322.7289.746. BMJ
2001;322(7289):746-47
SFAM Qs förslag till SFAMs policy för uppföljning och ersättning i Vårdval. 20130905
Riksrevisionen. Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?. RiR 2014:22
Osborn J, Thomson M. Management of same-day appointments in primary care. Lancet 2014; 384
(9957): 1828-1829
Patientlagen, SFS 2014:821 6kap 5§
Mainous AGr, Gill JM. The importance of continuity of care in the likelihood of future hospitalization:
is site of care equivalent to a primary clinician? Am J Public Health 1998;88(10):1539-41
Rosenblatt RA, Wright GE, Baldwin LM, Chan L, Clitherow P, Chen FM, et al. The effect of the doctorpatient relationship on emergency department use among the elderly. Am J Public Health
2000;90(1):97-102
Raddish M, Horn SD, Sharkey PD. Continuity of care: is it cost effective? Am J Manag Care
1999;5(6):727-34
Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice
characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract. 1995;45(401):654-9
Sveriges Kommuner och Landsting. Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården, SKL; Sveriges
kommuner och landsting, Stockholm, 2006
Van Loenen T. et al. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a
systematic review. Fam Pract. 2014 Oct;31(5):502-16
22