Hyponatremi, diagnostik och behandling

Doknr. i Barium
22943
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Hyponatremi, diagnostik och behandling
Giltigt fr o m
2015-10-09
Version
3
Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5)
Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning;
Neurointensivvårdsavdelning
Denna rutin gäller för
IVA-sektionen Område 5
Arbetsbeskrivning
Bakgrund
Normalt regleras natriumhalten i serum och extracellulärvätska inom ett smalt intervall. Natrium och
vatten följs åt vid fysiologiska volymsändringar och i princip kan natriumkoncentrationen inte sjunka
utan en patologisk förskjutning av mängden vatten i förhållande till natrium. Beroende på samspelet
mellan grundorsak och kompensationsmekanismer kan den totala mängden kroppsvatten (KV)
hamna lågt, normalt eller högt vid etablerad hyponatremi (S-Na < 135 mmol/L).
Symtom
Symtomen varierar från milda och ospecifika till livshotande vid hjärnödem med ökat intrakraniellt
tryck. Hyponatremi som utvecklas snabbt ger ofta uttalade symtom som illamående, kräkning,
huvudvärk, medvetandesänkning och kramper. Kronisk hyponatremi kan vara relativt symtomfattig
med tex kognitiv dysfunktion, koncentrations- och gångsvårigheter trots mycket lågt serumnatrium.
Utredning




Sjukhistoria, aktuella läkemedel (särskilt diuretika)
Volymstatus (klinisk undersökning, anamnes, vätskebalans)
Provtagning (alltid före behandlingsstart)
o S-Osm, U-Osm, U-Na, U-K
o Blodgas inkl P-glukos
o S-Kortisol (helst morgonvärde), TSH, fritt-T4
o LPK, TPK, Krea, Urea, leverstatus
o ev NT-proBNP
Tidsförlopp, skilj mellan akut (<48 tim) och kronisk (>48 tim)
Differentialdiagnostik
1. Beräkna korrigerat natriumvärde vid hyperglykemi, vilket kan ge förskjutning av vatten
extracellulärt med utspädning av natrium, sk ”pseudohyponatremi”. Till skillnad från andra
situationer med hyponatremi ger överskottet av glukos normal eller förhöjd serumosmolalitet.
o Korrigerat Na = S-Na + 2,4 x [(P-glukos – 5,6)/5,6].
2. Beakta serumosmolalitet. Normala eller höga värden vid samtidig hyponatremi indikerar
pseudohyponatremi pga glukos enligt punkt 1 eller närvaro av andra osmotiskt aktiva ämnen.
3. Vid låg serumosmolalitet kan etiologin indikeras av nedanstående indelning efter u-osm och
u-Na. Observera att gränsvärden och indelning ej är absoluta och hyponatremin kan
utvecklas olika snabbt genom olika faser:
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 4)
Doknr. i Barium
22943
Giltigt fr.o.m
2015-10-09
RUTIN
Hyponatremi, diagnostik och behandling
Volymstatus
Hypovolem
Normovolem
Hypervolem
Version
3
U-Na
U-osm
Möjlig mekanism och primär etiologi
(mmol/L)
(mosm/kg)
< 30
> 100
Extrarenala natriumförluster, tex kräkningar,
diarréer med vätskekompensation
> 30
> 100
Renala natriumförluster tex diuretika, Addisons
sjukdom, saltförlorande nefropati, ketonuri,
osmotisk diures, Cerebral Salt Wasting
> 30
> 100
Vattenretention pga SIADH, sekundär
binjurebarksvikt, Desmopressinöverdosering,
grav hypothyreos
--------
< 100
Primär polydipsi, infusion av hypotona vätskor,
TUR syndrom
< 30
> 100
Hjärtsvikt, leversvikt, nefrotiskt syndrom
> 30
> 100
Njursvikt
Vårdnivå
Patientens kliniska symtom avgör vårdnivå och intensitet på behandlingen. Vid RLS > 2, kramper eller
andra allvarliga neurologiska symtom bör IVA-vård övervägas. Värdet på S-Na är i sig ingen IVAindikation även om nivåer < 120 mmol/L vanligen är förenade med neurologisk påverkan. Viktigare är
att S-Osmolalitet < 240 eller >330 mOsm/kg kan indikera allvarlig genes som kräver korrektion på
IVA.
S-Osm = 2 x S-Na + B-Glukos + S-Urea; referensvärde 280-300 mOsm/kg
Behandling
Behandlingsstrategi beror på patientens volymstatus som alltid skall värderas före behandlingsstart.
Symtomgraden avgör brådskandegraden och därmed intensiteten i behandlingen. Infusioner på IVA
skall tillgripas endast då patienten inte är förmögen att försörja sig per os (inkl ev. vätskerestriktion).
Underliggande sjukdom och läkemedel som kan ha utlöst hyponatremin ska behandlas respektive
seponeras.
Kort duration och allvarliga symtom motiverar snabb korrigering, medan lindriga symtom oavsett grad
av hyponatremi skall korrigeras långsamt. Hyponatremi skall alltid handläggas som kronisk såvida
man inte säkert kan klargöra att det rör sig om akut hyponatremi (dokumenterad normonatremi < 48
tim tidigare eller känd akut orsak, ex infusion av hypotona lösningar eller saltförluster (ex
långdistanslopp, maratonbastu) med samtidigt intag av saltfattig dryck). Mycket allvarlig akut
vattenintoxikation förekommer också vid sk vattenpoker.
Vid kronisk hyponatremi med lindriga symtom ska patienten i första hand utredas och behandlas för
bakomliggande orsaker. Normovolema, vakna patienter kan behandlas med vätskerestriktion,
hypovolema patienter får isoton 0.9% NaCl medan hypervolemi behandlas med loopdiuretika.
Neurokirurgiska patienter med skadad blod-hjärnbarriär löper ökad risk för hjärnödem vid hyponatremi
och kräver snabba insatser för att korrigera hyponatremin. Vid subarachnoidalblödning ska
vätskekarens aldrig genomföras pga ökad risk för cerebral vasospasm.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium
22943
Giltigt fr.o.m
2015-10-09
Version
3
RUTIN
Hyponatremi, diagnostik och behandling
SIADH är en uteslutningsdiagnos där andra orsaker till hyponatremin första ska ha eliminerats. För
diagnosen krävs normovolemi, hypoosmolalitet, U-Osm >100 mmol/L, högt U-Na >30 mmol/L, normal
thyroidea-, njur- och binjurebarksfunktion samt att diuretika ej använts sista dygnen. Vid svårigheter
att skilja mellan hypovolem hyponatremi och SIADH kan ett diagnostiskt vätskebelastningstest göras;
1 liter 0.9% NaCl ges under 8-12 tim, och S-Na följs. Om hyponatremin korrigeras talar det för
bakomliggande hypovolemi. Vid SIADH sjunker S-Na ytterligare och testet avbryts och
bakomliggande orsak eftersöks. Vid lindriga symtom kan vätskerestriktion < 0.8-1.0 L/dygn räcka, vid
allvarligare eller akut uppkomna symtom korrigeras natrium som hos övriga patienter.
Genom att beräkna urin/plasma elektrolytkvot vilken avspeglar patientens förmåga att utsöndra
elektrolytfritt vatten kan man få en indikation på huruvida vätskerestriktion kommer att fungera.
Urin/plasma elektrolyter = (U-Na + U-K)/ S-Na
Om kvoten ≥ 1 är det osannolikt att patienten svarar på vätskekarens, och annan behandling bör
övervägas.
Risker vid korrigering
Akut hyponatremi med hypoosmolalitet ger upphov till ett vätskeöverskott intracellulärt med risk för
hjärnödem och inklämning. Vid längre tids hyponatremi (>48 tim) sker en kompensatorisk transport av
joner, proteiner och andra osmotiskt aktiva substanser ut ur hjärncellerna för att återställa den
osmotiska jämvikten. Om en för snabb korrigering av S-natrium görs i detta läge finns risk för akut
dehydrering av hjärncellerna vilket kan leda till osmotiskt demyeliniserande syndrom.
Symtomen vid osmotiskt demyeliniserande syndrom varierar beroende på var i hjärnan den uppstår,
central pontin myelinolys ger upphov till dysfagi, tetrapares och medvetandesänkning. Extrapontin
myelinolys har mer varierande symtom med framför allt kognitiv påverkan som kan vara svårare att
upptäcka.
Symtomen uppkommer ofta 2-6 dagar efter en korrigering vilket ger ett bifasiskt förlopp där patienten
initialt förbättras för att sedan åter försämras. Diagnosen är klinisk och kan verifieras med MR, dock
syns förändringar på MR ibland först två veckor efter symtomdebut. Kvinnor, malnutrierade patienter
samt patienter med grav leversvikt löper ökad risk att utveckla myelinolys.
Skador har påvisats vid korrektion så långsamt som 9 mmol/L per 24 tim. Samtidigt kan en alltför
långsam korrektionstakt under 4 mmol/L per dygn göra att risken för hjärnödem med sina
komplikationer inte hävs i tid. Säkert intervall för höjning av S-Na efter kronisk hyponatremi ligger
således mellan 4 och 8 mmol/L och dygn.
Korrektionstakt
Allvarlig symtomgivande hyponatremi, dvs med tecken på ökat intrakraniellt tryck i form av djup
medvetslöshet, kramper eller pupilldilatation, ska korrigeras snabbt initialt då risken för progress av
hjärnödemet överstiger risken för myelinolys. Målet är att höja natrium 1-2 mmol/L/tim initialt tills de
akuta symtomen som medvetandesänkning och kramper minskar/försvinner, vilket oftast sker efter en
höjning med 2-6 mmol/L. Därefter reduceras hastigheten till max 0.5 mmol/L/tim tills patienten anses
stabil. Den totala korrektionen ska inte överstiga 8mmol/L/dygn, och vara lägre om patienten tillhör
någon riskgrupp för att utveckla myelinolys.
Vid svåra symtom kan bolus med 3% NaCl ges. Lösningen bereds genom att tillsätta 160 mmol Na
(40ml av Addex-Natrium 4 mmol/ml) i 500 ml 0.9% NaCl. Som riktvärde för att höja S-Na 1 mmol/L
ges 1 ml per kg kroppsvikt. Det är mycket viktigt med tät provtagning när hyperton NaCl ges för att
undvika överkorrektion!
Vid mindre allvarliga symtom eller där durationen varit >48 tim korrigeras hypovolem hyponatremi i
första hand med isoton 0.9% NaCl; hastighet max 0.5 mmol/L/tim med en total dygnskorrigering på
max 8mmol/L. Om den totala höjningen är mer än 8mmol/L bör snitthöjningen vara 0,3mmol/L/tim för
att inte överstiga 8mmol/L/dygn.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium
22943
Giltigt fr.o.m
2015-10-09
Version
3
RUTIN
Hyponatremi, diagnostik och behandling
Vid hypovolem hyponatremi som behöver korrigeras med infusioner används isoton 0.9% NaCl i
första hand. Det är svårt att beräkna exakt mängd och infusionstakt för NaCl, då formlerna som
används inte tar hänsyn till hur mycket natrium som förloras via urinen. Detta gör att det är viktigt med
tät provtagning samt korrigering av infusionshastigheten.
Vid fullt utvecklad hypovolem hyponatremi som skall korrigeras långsamt intravenöst kan preliminär
infusionstakt planeras enligt följande:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Använd målvärdet 130 mmol/L för S-Na.
Ta ett aktuellt S-Na (mmol/L) och en aktuell vikt V (kg).
Bestäm aktuellt kroppsvatten KV (L);.V x 0,5 för kvinnor, V x 0,6 för män.
Bestäm nettohöjning av S-Na (mmol/L); 130 minus aktuellt värde. OBS välj sedan punkt 5
eller 6 nedan.
Om planerad nettohöjning är större än 8mmol/L: Beräkna totala tiden (tim) för att nå
målet (130mmol/L) med 0,3mmol/L/tim; planerad nettohöjning av S-Na (mmol/L) /0,3
Om planerad nettohöjning är mindre än 8 mmol/L:
Beräkna totala tiden (tim) för att nå målet (130 mmol/L) med 0,5 mmol/L/tim;
planerad nettohöjning av S-Na (mmol/L) / 0,5
Beräkna totalt Na-behov (mmol); KV (L) x nettohöjning av S-Na (mmol/L).
Räkna ut volymen vätska (L) som behövs; totalt Na-behov (mmol) / Na-konc (mmol/L) i
vätskan.
Beräkna infusionshastighet (ml/tim); planerad volym vätska (ml) / planerade antal timmar
(enligt beräkning punkt 8 respektive 5 eller 6).
Om natrium stiger för snabbt är första steget att minska infusionstakten. Räcker inte detta tillförs
natriumfri vätska ex glukoslösning eller vatten i sond. Vid för snabb höjning på grund av stora diureser
kan desmopressin (Minirin) ges för att minska urinmängderna.
Uppföljning/Monitorering
S-Na kontrolleras initialt varje timme tills man ser att höjningen följer en jämn takt och verkar bli < 8
mmol/L/dygn. Då kan mätningarna glesas ut till varannan timme men måste förtätas igen om den
jämna takten förloras. Ökad timdiures pga minskat ADH påslag kan vara tecken på alltför snabb
korrigering och skall leda till minskad infusionstakt.
När patienten skrivs ut från IVA ska planering för fortsatt infusionstakt och/eller vätskekarens
(riktvärde 0,8-1L/dygn) samt provtagning göras tillsammans med mottagande avdelning.
Ansvar
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är
känd och följs.
Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att
rutinen är känd och följs på respektive enhet.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas.
Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på
respektive enhet.
Granskare/arbetsgrupp
Hanna Drougge, specialistläkare, AnOpIVA Område 5, SU/S
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 4)