docAntisosial PF - Oslo universitetssykehus
download 
Report Transcription
Antisosial PF - Oslo universitetssykehus
Antisosial PF Historie: Diagnose som stammer fra en tradisjon som var opptatt av ”sosiale avvik” Ble tidlig kalt ”moralsk sinssykdom” Definisjon: Antisosial betyr ikke at personen er lite sosial, men at personen er i åpen konflikt med samfunnets normer og regler. I ICD 10 er betegnelsen Dyssosial PF (har mer av narsissisme/psykopati) Antisosial er betegnelsen en bruker i DSM 4 DSM 5 forslår: Den Antisosiale/Psykopatiske typen Antisosial PF Kjønn: Ikke bare en diagnose for menn. Også kvinner kan være antisosiale. Det ser ut som om ”impulsivitet ”og ”verbal og relasjonell vold” henger mer sammen hos kvinner enn hos menn. Menn får diagnosen 4-5 x så ofte som kvinner Utbredelse: Til sammen ca 3 % i USA, 1.8 % i Norge Hvor er de? Du finner de fleste i fengsler, rus og/eller rehabiliteringssenter – disse er mislykkede antisosiale, fordi de er blitt tatt, og ikke lenger kan følge sine impulsive lyster. Antisosial PF Men, noen hevder at det er ”vennene” og familien du finner i fengsel, mens de ”ekte” antisosiale har fått dem der… Opptil 80% av de i fengsel har antisosial PF. Hvem er de? Ofte alene /skilt, hyppige ekteskap/samboerforhold, mer uansvarlig foreldreatferd Også mer rus enn andre PF Antisosial PF Det finnes flere av de i byene, enn på landet Finnes stort sett hos yngre. Forekomsten avtar sterkt etter 45 års alderen, og finnes sjeldent hos eldre Den antisosiale atferden (kriminaliteten) i disse personene dør ut, ikke alltid personlighetstrekkene, dvs. den narsisstiske psykopatifaktoren ”brenner ikke ut” på samme måte. 5 % sjanse for selvmord, overdødelighet pga drap, OD, ulykker Antisosial PF Problemer med SCID 2: De som lyver lett, de… ”vet” det lønner seg å angre… Motivasjon? OBS Ofte reell frykt for ikke å få behandling Komparentopplysninger. Konfronter Ved rus: primær eller sekundær antisosialitet? Eks. Torpedovirksomhet er ikke ”nødvendig” For stor vekt på kriminell atferd Antisosial PF For å få diagnosen Antisosial PF, må du ha hatt vedvarende atferdsforstyrrelse før 15, hvor andres grunnleggende ”rettigheter” eller ”sentrale aldersadekvate samfunnsmessige normer og regler”, brytes. Antisosial PF er med dette den eneste PF diagnosen som må føres tilbake til barndommen Kan ikke sette diagnosen før de har blitt 18, fordi dette ikke er så uvanlig i ungdomstiden. Eneste diagnosen hvor en må være over 18 år. Antisosial PF Ca 30 % av ungdommene med atferdsforstyrrelse utvikler antisosial PF. Flertallet ”vokser det av seg”. Ta atferdsforstyrrelsen først, før 15, og der må de ha minst 3 av 13. Hvis de ikke har det, kan de ikke få antisosial PF. Barnekriteriene: 1. Aggresjon mot mennesker og dyr: Plaget, truet eller satte ofte andre i vanskeligheter Startet ofte slåsskamper (var voldelige) Brukte våpen som kunne skade andre alvorlig fysisk (eks. balltre, murstein, knust flaske, skytevåpen) Var fysisk grusom mot andre mennesker (mobbing) Var fysisk grusom mot andre dyr Stjal i kontakt med offer (eks væpnet overfall, pengeutpressing, ran, lommetyveri, veskenapping) Tvang noen til seksuelle handlinger Barnekriteriene 2. Ødeleggelse av eiendom: Anstiftet branner med det forsett å skape alvorlig skade Ødela med forsett noe som tilhørte andre 3. Upålitelighet og tyveri: Innbrudd i andres hus, bygninger eller bil Løy ofte for å oppnå goder eller fordeler, eller for å unngå forpliktelser Stjal ting av en viss verdi uten kontakt med offer, enten hjemme eller borte ( f. eks. butikknasking, innbrudd, forfalskning) Barnekriteriene: Alvorlig brudd på regler: Var før 13 års alderen ofte ute hele natten til tross for foreldrenes påbud Stakk av før 13 hjemmefra og var borte over natten Skulket skolen før 13 års alderen Barnekriteriene ”Voldelig og aggressiv atferd”, samt ”kriminalitet” er de barnekriteriene som best predikerer Antisosial PF som voksen Annet: eksperimenterte tidlig med dop, hat mot autoriteter/myndigheter, skole -mislykkethet, mangel på bekymring rundt egen smerte og/eller straff Spesielt: barn med CU-trekk bør differensieres ut (arvelig, og assosiert med psykopati, atferdsproblemer og antisosial atferd). Voksenkriteriene VOKSENKRITERIENE: etter 15 år Der må de også ha 3 av 7 for å få diagnosen. En teller bare sammen voksne kriterier. 1. Normbrudd-kriteriet Ute av stand til å følge sosiale normer for lovlydig atferd, kjennetegnet ved stadig å gjøre seg skyldig i handlinger som danner grunnlag for arrestasjoner. Det dreier seg om å gjøre handlinger som fører til at en stadig kommer i konflikt med loven. De er involvert i mye illegal aktivitet som de kunne vært arrestert for (om noen visste om det). Men ikke er alle så dumme/uheldige at de blir tatt. Kan risikere kun å diagnostisere de ”mislykkede kriminelle”? Normbrudd-kriteriet Forholder seg ikke til sosiale regler . De aksepterer ikke samfunnets regler institusjoner, lover, og rettslige prosesser. Ofte flere typer lovbrudd Vil bare følge regler, lover og sosiale normer om det lønner seg/passer for dem Eks: ”Jeg lager min egen lov, og gjør det som passer meg”, eller ”Jeg er loven”. Ser ned på de ”straighte” og ”A4”. Forakter de lovlydige : ”Jeg er ikke som andre idioter som finner seg i ”x”. 2. Løgn-kriteriet Kriterie 2: Svikfullhet, som angitt ved kronisk løgnaktighet, bruk av falsk navn eller ved å lure andre for å oppnå fordeler, eller for moro skyld. Det dreier seg om omfattende emosjonell uærlighet Eks: lyver ofte (og lett) om f eks. hvor de har vært eller hva de har gjort Mye luring , fabrikkering og svindling 3. Impulsivitets-kriteriet Impulsivitet og vansker med å planlegge fremover De handler uten å tenke seg om og ”på stedet”, tenker ikke på langsiktig utfall av handlinger, har ingen plan eller har vansker med å følge en, tenker ikke på konsekvenser og lærer (derfor) ikke av erfaring Impulsivitet - går på ansvarlighet, stikker av, planlegger ikke, driter i andre, drar til København fordi jeg kom på det, dropper jobben, fordi noe annet dukket opp. Altså ikke Borderlineimpulsivitet. 3. Impulsivitets-kriteriet Borderline fyrer for mye i Amygdala, ikke hos de antisosiale/psykopater (mer kalkulert). Kan f eks over lengre tid være uten fast bosted og jobb, vagabondere 4.Aggressivitetes-kriteriet Irritabilitet og aggressivitet, som angitt ved stadige slagsmål eller overfall. Irritabilitet: eksplosivt temperament, oppfarende, uvennlig, uhøflig, spydig, frekk. Reagerer på det minste… Kan gå fra bekymring til skremmende raseri ”på sekundet”. De har ikke bare ”generaliseringer”, men en ubalanse i M-dimensjonene. Plutselig er de på ekstern… 4. Aggressivitets-kriteriet Oppgir å trenge ekstrem (fysisk) stimulering Kaver og jakter etter spenning (uten hensyn til konsekvensene). Kjeder seg ofte, og kan gjøre mye rart for å unngå dette. Tendens til unødvendig risikotaking Ingen følelse av egne begrensinger Benekter tilstedeværelsen av personlig fare 5. Hensyn til andre –krit. Uansvarlig ringeakt for egen eller andres sikkerhet/rettigheter Reduserte evne til empati, omtanke eller reell tilknytning til andre. Heller ingen bekymring for andres følelser eller problemer. Mest interessert i hvordan en kan utnytte og kontrollere andre 5. Hensyn til andre Relasjoner til venner: Ikke vansker med å komme i kontakt. Behandler venner i en provoserende, fornærmende og hensynsløs stil. Former relasjoner bare om de gagner dem selv, og bruker andre som et middel for å fylle deres egne mål og lyster. Andre er ikke viktige, eller meningsfulle, som fortjener respekt, men ting som en kan utnytte og dominere. 5. Hensyn til andre Relasjoner til kjærester: Mer interessert i å ”bruke ” kjæresten, at hun fyller en funksjon, eller som en fasade. Eks: kan utnytte kjærester fysisk, emosjonelt, seksuelt, moralsk, økonomisk, juridisk og mht eiendom Er ikke i moralsk konflikt om de har vært utro Er generelt mer opptatt av selvdefinering enn av relasjoner Opptatt av at de har mistet ryktet sitt/tapt ansikt. 6. Uansvarlighets-kriteriet Konsekvent uansvarlighet, som angitt ved stadig å mislykkes når det gjelder å stå i en jobb eller oppfylle økonomiske forpliktelser. Jobb: Klarer f eks. ikke å holde på en jobb - dukker ikke opp, kommer innom, gjør som en vil, er uærlige. Økonomiske forpliktelser: Klarer ikke å opprettholde forpliktelser mht barn, familie eller til samfunnet Holder ikke avtaler, har ingen problemer med å bryte løfter Lempfeldig forhold til andres eiendeler 7. Mangler anger-kriteriet Mangel på anger, som angitt ved å være likegyldig til eller bortforklare det å ha skadet andre, ha behandlet andre dårlig eller stjålet fra andre. Mangler skyld og anger Bortforklarer: minimaliserer (var ”ingenting”), bagatelliserer, eksternaliserer (skylder på andre), dissosierer (husker ikke). 7. Mangler anger-kriteriet Går en nærmere inn på ”ansvarsfraskrivelsen”, dreier det seg ofte om at det egentlig er de andre som har ansvaret. Eks. ”Jeg slår/dreper bare, hvis noen provoserer meg først. Ellers ville jeg aldri gjøre en flue fortred”. De som sier at de aldri angriper først, og som en da kunne tro ikke var antisosiale, kan faktisk lyve. Politi rapporten kan vise det motsatte! Som regel går disse voldelig frem uten grunn Antisosial PF Mye minimalisering (nevner knapt egne handlinger). Kan snakke i en minimalistisk ”slang”. P: I ripped her off T: So, you are a thief? P: No, not really… Alt blir “unnskyldt” pga behov for rus. Selvrettferdig Antisosial PF At de bryter regler, og ikke angrer, har gjort at mange har kalt deres patologi for ”Defekt i samvittighet”, dvs. fravær av et moralsk senter og moralske vurderinger. De har m.a.o. en patologisk oppfatning av hva som er riktig/galt. Samvittighet som en ”sveitserost” Noen har likevel en moralsk kode: ”Jeg ville aldri nedlate meg til å rane postkontor”. Antisosial PF og følelser Vansker med å komme i kontakt med andre følelser enn irritasjon, raseri, misunnelse, skam, ydmykelse, kjedsomhet, forakt, opphisselse eller gleden over å tyne andre, Kan også føle lite (”affektblokk”). Lite tilgang på positive følelser (glede, ømhet, hengivenhet, medfølelse, kjærlighet, tristhet, takknemmelighet, gjensidig glede). Derfor rus? Vansker med å tolerere følelser, som f. eks kjedsomhet, stress, tomhet eller emosjonell maktesløshet. Mye ”lett aktivert skam”, pga frykten for tap av ansikt (som ikke utholdes). Regulerer affekter som en 5-7 åring Antisosial PF og forsvar Forsvar: a) Omnipotent kontroll - Velbehaget i å ”komme over andre”. b) Projektiv identifisering – dvs. den eneste måten å la andre forstå hva og hvem de er, er å skape den følelsen i dem… Videre: Splitting, Benektning, Devaluering Antisosial PF og selv forståelse: Narsissisme: Jeg er aggressiv, tøff og ”større enn livet”. De er legender i egen bevissthet. Arrogante - skryter av sine bedrifter og evner, er ”stolte” og forfengelige (hvordan andre ser på dem). Opptatt av å bli sett på som tøffe og bli husket… Selvsentrerte Uttalt følelse av å være ”privilegert” og ”viktig”, med en særlig berettigelse :”Jeg har rett til…” Forestilling om at en fortjener kun det beste… Overopptatt av ubegrenset suksess, makt, briljere De mer ”softe”: Jeg er skadet, såret, ensom, devaluert Antisosial PF og kommunikasjon Språkstil: Snakker veldig ofte i brede generaliserte termer: ”alle mener at…”, ”alle vet” eller ”de sier”. Vinkler aldri noe positivt og gir sjeldent komplimenter, innvaliderer (rakker ned) på andre og liker å få andre til å føle seg dumme, angriper verbalt på en ufin måte. Kommuniserer bare ”dårlig nyheter”, eller gjør gode nyheter om til dårlige. Snakker ofte i klisjeer (mangler en dypere forståelse av menneskelige følelser og sosial samhandling). Antisosial PF og bakgrunn Miljø: Ofte misbruk og neglisjering. Ellers kontrollerende, eller over - disiplinære hjem. Varme modulerer, kritikk forverrer Impulsiv og alkoholisert mor i kombinasjon med fravær av kjærlighet og forutsigbarhet. Familiedynamikk på at begge parter bruker trass for å få sin vilje gjennom. Ofte svikt i foreldrekompetansen, kombinert med barn det er vanskelig å sosialisere. Antisosial og bakgrunn Arvbarhet: 0.4. Det er spesielt: fryktløshet, aggressivitet, impulsivitet, opplevelsessøking, lav frykt/angst reaksjon, svekket atferdshemming, nedsatt empatievne og emosjonell kulde. Spesielt ”fryktløsheten” er vesentlig, dvs. at en er mindre redd for fare/straff enn andre. En får dermed en svekket evne til å lære av straff og belønning. Men det sies at den beste måten å bli antisosial på, er å bli oppdratt av en. Altså ikke bare gener, men lært atferd. Antisosial PF og bakgrunn De som vektla læringsmiljøet og de sosiale betingelser til disse personene (fattigdom, undertrykkelse, traumer, sosial deprivasjon), kalte dem for sosiopater I dag brukes ikke denne termen Antisosial og diff.diagn: 1. Det viktigste differensialdiagnostiske skille er normalitet! 2. Et annet skille har gått på en ”voldelig” og en ”parasittisk” type: a) Den voldelige/kriminell typen: Disse mangler grenser, er ansvarsfølelse og bryter loven. Du gjenkjenner disse gjennom deres kriminelle rulleblad. Antisosial PF og voldelig/parasitt b) Den ”parasittiske” typen: Har familie og er respektert, men ”lurer” andre. Eks: Den sleipe bilselgeren som kan selge deg alt, eller ”de som lurer gamle damer”. Har overflatesjarm og vidd, svindler, manipulerer og snyter andre (men disse har ikke et rulleblad) Du gjenkjenner disse gjennom den følelsene du får ved at de hever seg over andre (kunstig høy selvfølelse) Antisosial PF og psykopati 3. Ett annet skille går på graden av psykopati i en person, med eller uten, antisosial PF 15-20% av de med antisosial PF i fengsler er også psykopater. NB! Du kan altså være psykopat uten å vøre antisosial, og motsatt. Psykopatene kan snike seg unna i en SCID 2 utredning, fordi de ikke er kriminelle. Derfor har Hare laget en ”psykopat check-list” (PCL- R). Psykopati Checklist (Hare) Faktor 1: ”Narsissistisk kvalitet” (egoisme, arroganse, hensynsløshet, utnytting av andre, storhetsfølelser). 1. Overflatisk sjarm/glatthet 2. Grandiositet – selvsentrert/storhetsideer om egen verdi 3. Patologisk lyving/løgnaktighet/bedrageri 4. Manipulering/bløffmakeri 5. Mangler skyldfølelse og anger. 6. Ufølsomhet/mangler empati. 7. Tar ikke ansvar for egne handlinger. Psykopati Checklist (Hare) Faktor 2: Kriminell atferd 1. Behov for stimulering/nye impulser, holder ikke ut kjedsomhet 2. Parasittisk livsstil. 3. Svak atferdskontroll. 4. Tidlige atferdsproblemer (før 12) 5. Fravær av realistiske langsiktige livsplaner 6. Impulsivitet. 7. Uansvarlighet/manglende ansvar for egne handlinger Psykopati Checklist (Hare) 8. Ungdomskriminalitet (før 15) 9. Brudd på betingede dommer/svikt ved prøvetid/løslatelse 20 kriterier, 2 poeng pr. treff, til sammen max 40. 30 eller over gir psykopat – diagnose En kan dermed være ”noe” eller ”mye” psykopat Antisosial PF og psykopati Markør for fravær av psykopati: - A (angst) , B (bonding) og C) samvittighet. Jo mer av dette, jo mindre psykopati - Antisosiale har ofte mer akse 1 problematikk (angst, ADHD, PTSD, depresjon, rus) enn psykopatene - De antisosiale er ”sant” impulsive, aggressive, eksplosive og påvirkbare, ikke psykopatene (de beregner og er mer ufølsomme) Psykopatene har reelt ingen anger, den antisosiale kan ha noe Antisosial PF og psykopati Psykopaten kan ikke elske, og skjønner ikke hva andre mener når de sier at de elsker dem. Psykopaten er ikke spesielt interessert i andre mennesker. Den antisosiale kan huse varme følelser (og bekymring) for andre Psykopaten liker å påføre andre smerte, det gjør ikke den antisosiale. ”Det var dessverre nødvendig” – ikke så kalde og hensynløse. Psykopaten kan ikke være lojal, det kan en antisosial (forholder seg til gjengens regler) Antisosial PF og psykopati Psykopater - har oftere høyere IQ enn de antisosiale Psykopaten har nesten ingen følelser, gråter f eks. ikke over et nært dødsfall Psykopatene er mer arrogante og mer sadistiske (tester andre for moro skyld, fryder seg over å komme over andre (dupere). Kynismen er også større hos psykopaten (utnytter nylige enker), enn hos den antisosiale. Psykopaten skaper mer trøbbel for gjengen, da de kan ”skyte folk for gøy Antisosial PF og psykopati Psykopaten er mer fryktløse enn de antisosiale. Eks Hannibal spiser en kar, mens hans EEG er jevn…, altså fravær av angst og frykt. Uten angst har de heller aldri ansikter som viser noe (da de ikke er i indre konflikt), det er derfor så mange blir lurt, og grunnen til at løgndetektortest ikke kan brukes i retten. Finnes ofte blant kult - ledere, som aldri er i tvil… Antisosial PF og psykopati Psykopaten elsker følelsen av ”getting away with stuff” – bedre enn sex…. Dette er de veldig stolte av (og spesielt det å være smartere enn politiet). ”Jeg måtte hjelpe dem med å komme på sporet av meg, de idiotene!” Grandiost tema her… De elsker å skryte/være på TV/stjerner NB. De er ikke engstelige når de går inn i grupper, noe som er veldig vanlig for andre (apropos differensialdiagnostikk på normalitet). Antisosial PF og psykopati Mentalisering: De kan mentalisere deg ganske godt (det du liker og det du liker å høre). De forstår hvor du er sårbar, men de bryr seg ikke om den andres smerte. De kan, tvert imot, utnytte denne forståelsen for å oppnå egne fordeler og utnytter gjerne andre kaldblodig. Har altså ingen reell empati. Antisosial PF og psykopati Psykopatene kan komme seg inn i næringslivet hvor hensynløshet, aggressivitet og amoralsk penge - søking er belønnet. Vellykkede psykopater – finnes i maktposisjoner: militæret, politiet, prester, helsevesenet, buisness, politikk, salg, rettsvesenet. De antisosial havner i fengsel… Antisosial PF og psykopati Motoverføringene vil kunne hjelpe deg i å skille mellom en antisosial og en psykopat. Det handler om graden av frykt i en erfaren kliniker, på tross av mangelen på ytre trusler Motoverføringene blir vanligvis sterkere, jo mer psykopati det er (i den antisosiale). Antisosial og Narsissistisk PF Psykopatene kommer ofte med en aggressiv devaluering, narsissistene kan gjøre dette i fantasien (har ikke noe behov for å påføre folk smerte). Begge ser etter å få noe igjen for sosialt samvær, de antisosiale mer primære saker, narsissistene søker sosial status. Begge kan fremstår som arrogante og med en særlig berettigelse (”Jeg har rett til å ta det jeg må ha lyst på”) og de rettferdiggjør sine handlinger: Eks: ”Du provoserte meg først” Antisosial PF og Narsissistisk PF Sjekk med terapeutstil – en sympatisk speiling trøster de fleste narsissister, men hisser opp de antisosiale (da de ikke forstår medfølelse). Selv om narsissistene er grandiose og selvopptatte (som psykopatene), er det en forskjell når det gjelder angst og tilknytning, som gjør narsissistene til bedre psykoterapikandidater. Antisosial PF og Ustabil PF De ustabile, i motsetning til de hemningsløse antisosial er redde for sine aggressive impulser mot seg selv eller andre Begge er impulsive, men de ustabile driver ikke nødvendigvis med kriminalitet Antisosial og ADHD ADHD Overhyppighet av dette hos borderline og antisosial, Men, bare alene, så blir du ikke PF. Veien til antisosialitet går veien gjennom atferdsforstyrrelsen. Hva slags type oppmerksomhetsproblemer er det snakk om. PRISON - et diagnostisk instrument for å skille rus og antisosiale. Tilknytning, angst, sårbarhet. Utredning og seleksjon Skal du utrede disse, bør du ta med en nær pårørende/familiemedlem, da de ellers vil lure, lyve og bagatellisere for å minimalisere alt Sjekk for opportunisme – kommer før en rettssak Ta rusanamnese, ADHD utredning, PCL Handlingsorientert gjeng – sjekk for hodeskader. MRI Bedre prognose om de har symptomlidelse og noe evne til å danne en allianse. Utredning og seleksjon Gruppeterapi? Liker ledelse og regler, men har ingen representasjon av ”å jobbe sammen”. Er ikke interessert i andre, og heller ikke hvorfor andre gjør som de gjør. Ikke interessert i høre ”hvordan andre har hatt det”, mer interessert i å høre hvor du har vært. Antisosial PF og seleksjon Ikke terapi der: Det er en historie på sadistisk og voldelig atferd. Ikke ta i de med sadistiske tendenser Ved totalt fravær av anger IQ 2 standardavvik fra X. Vær obs på de med for lav, eller for høy IQ. Begge er farlige. Ingen historie på tilknytning. Hold deg unna de uten noen evne til å tilknytte seg. Siden psykopatene har liten eller ingen evne til å knytte seg og er ikke ærlige mister du et av de viktigste redskapene for terapien. Antisosial PF og seleksjon Behandlingskontrakt? Gjør deg opp en mening om hvilke behandlingsforutsetninger/betingelser som skal eksistere før terapien starter. Lag en behandlingskontrakt (som begrenser deres handlinger) med regler og konsekvenser for brudd. Men husk at de ikke er så redde for straff Oppsummering: Vurder personlighetsprofilen, graden av psykopati, aktuelle livsomstendigheter, symptomlidelser og motivasjon. Antisosial PF og terapeuten Vanlige motoverføringsreaksjoner: Nihilisme - avviser/forkaster alle med begrunnelsen at de er umulige å behandle Illusorisk behandlingsallianse – lurer seg selv til å tro at en har en allianse. Ønsketenkning Benektning (av fare) og ”er med på” splittingen – ignorerer det onde, fokuserer på det gode. Eks. egentlig ”snill”, lar være å diagnostisere han som antisosial, tror ikke på noe ”antisosialt…” etc. Får en frykt for å bli angrep/skadet (reell eller ”følt”), hårene reiser seg på ryggen. Om nakkehårene dine reiser seg, er dette en adekvat motoverføring, og markør… (merker rovdyret). Videre følelsen av å være forfulgt… Antisosial PF og DSM 5 Betydelige problemer i 2 eller flere av 4: Identitet: Egosentrisk. Selvfølelsen er basert på personlig gevinst, makt eller nytelse Målrettethet: Målene for en selv er basert på personlig tilfredstillelse. Det er fraværet av prososiale indre standarder assosiert med sviktende evne til å holde seg til lovlydig eller kulturelt etisk akseptert atferd. Empati: Hensynløshet overfor følelser, behov, lidelse hos andre. Manglende skyldfølelse og anger etter å ha såret eller mishandlet andre Antisosial PF og DSM 5 Nære relasjoner: Ikke evne til gjensidig nære relasjoner på grunn av at utnyttelse er den primære måten å forholde seg til andre på, inkludert bedrag og tvang. Bruk av dominans og ydmykelse for å kontrollere andre.
