Elektronisk bestillingsskjema ITE - phonak

Elektronisk bestillingsskjema ITE - phonak

Bestillingsformular
Ordrenummer
Alt i-øret
Postboks 525 Sentrum, 0105 OSLO • Tlf.: 96 09 86 00 • Fax: 22 41 66 44
Hørselsentral:
Brukernavn:
Audiograf:
Fødselsdato:
Telefon/E-post:
Adresse:
Best.dato:
Poststed:
Lev.dato:
Trygdekontor:
NB! Alle felt må fylles ut!
NB! Alle felt må fylles ut!
AUDIOGRAM
125
250
500
1K
2K
3K
4K
6K
Hz
8K
H
dB
V
dB
Vennligst fyll inn høreterskler i rutene over, eventuelt legg kopi av audiogram sammen med bestillingen.
Høreapparater
Fjernkontroller og tilbehør
†† Virto V90 312
312-batt.
†† Virto Q90 312
312-batt.
†† Virto Q90 312 NW
312-batt.
†† Virto Q90 13 helconcha13-batt.
†† Virto Q90 10 CIC 10-batt.
†† CROS II 312 ITE sender 312-batt.
Størrelse:
†† Kanal
†† Halvconcha
MÅ FYLLES UT:
Er det ikke plass til støtte for streaming ønsker jeg:
o Å øke skallstørrelsen og beholde streaming
o Å beholde skallstørrelsen og fjerne streaming
†† PilotOne
†† PilotOne II
o Ventilasjon høyre AOV
o Ventilasjon venstre AOV
o Ventilasjon høyre..........................................mm
o Ventilasjon venstre.......................................mm
o Førstegangsbruker
o Erfaren bruker
VenstreHøyre
†† Slim Tip
_____
†† ComPilot
†† ComPilot II
†† TVLink S
†† TVLink II
(for lyd direkte fra TV til
høreapparatene via ComPilot)
Lengde må oppgis
VenstreHøyre
†† cShell
_____
Slange/receiverlengde (0-3)
†† Standard (S)
†† Power (P)
†† SuperPower (SP)
Lengde og styrkenivå må oppgis
Tilvalg
For å få en CIC minst mulig anbefales det å
bestille uten programbryter.
Hvis brukeren ønsker manuell kontroll kan
det løses ved hjelp av en fjernkontroll.
Cerustop er standard.
Tlf.:
e-post:
Fylles ut av Phonak
Generelt
Merknader fra laboratoriet
Serienummer høyre:
Serienr. PilotOne:
Serienummer venstre:
Serienr. RemoteMic:
Serienr. ComPilot:
Spes. tilvirkning refunderes ikke ved privat kjøp. Se faktura for spesifikasjon.
_____
Informasjon
o EasyPhone o Beige
o Volumkontroll
o Brun
o Telespole o Mørk brun
o Programbryter
Telespole og programbryter er standard i ITC, men ikke i
CIC. Fjernkontroll til CIC: Pilot One.
Kontakt meg dersom app. ikke kan produseres som ønsket: VenstreHøyre
†† CROS Tip _____
_____
Slange/receiverlengde (0-3)
Merknader:
Navn:
_____
†† Vinge
†† RemoteMic
Ventilasjon
Propper
Serienr. TVLink S: