Sårbehandling - Legeforeningen

10.03.2015
Sårpoliklinikken
Tilknyttet karkirurgisk seksjon
Åpnet februar 1997
Fot- og leggsår
Primært fot- og leggsår
Kirsti Espeseth
Sårpoliklinikken
Vestre Viken HF, Drammen sykehus
Ca. 1500 - 1600 konsultasjoner i året
Erfaringer i forhold til oppfølging
Enhetspris på bandasjer må ikke alene
avgjøre valget
Lege /ny henviste hver torsdag
2 sykepleiere
• Det forventes at flere og flere sårpasienter skal
ivaretas hos fastlegen og dens personale enten
man liker det eller ei
• Hjemmesykepleien sier mange steder nei til å
skifte hvis pasienten ikke har hjemmesykepleie
av andre grunner enn sår
• Hvorfor henvise hvis en på forhånd har bestemt
seg for hva som ikke skal brukes?
• Hvordan skal vi kunne evaluere når det ikke
gjøres som anbefalt?
Kunnskap om bandasjen og effekt er viktig!
Personalkostnader pr. skift er som regel den
største utgiften (ca. 75 - 80%)
Tidsfaktoren er avgjørende for total
kostnadene
Sårdiagnoser
§ 5.22
• Hvis hj. spl. skifter dekker kommunen bandasjer
• Hvis pasienten skifter selv kan det søkes om
refusjon hvis såret antas å vare > 3 måneder
• Egenandel 1695,• Original kvitteringer fra bandasjist eller apotek
• Hvis pasienten skifter hos fastlege kan en noen
steder få refusjon hvis bandasjen er kjøpt på
apotek eller bandasjist
•
•
•
•
•
•
Lege skal diagnostisere
Let etter bakenforliggende årsaker
Er det mulig å behandle bakenforliggende årsaker
Puls
AAI
Tid er penger – kom i gang med riktig behandling så
fort som mulig
– Gode henvisninger
– Sårjournal
Sårprosedyre
1
10.03.2015
Hvorfor sårdiagnose
Hvorfor måle ankel / arm indeks
• Viktig hjelpemiddel i diagnostiseringen
• For å påvise eller utelukke arteriell svikt
• Kontrollere om pasienter, som har behov
for kompresjon, har god nok arteriell
tilførsel / eller ikke
• For å gi best mulig behandling for den
enkelte pasienten
• Helt fra første konsultasjon
• Rask sårheling gir mindre lidelse
• Rask sårheling koster betydelig mindre for
alle
Ankel / arm indeks
•
•
•
•
•
Henvisninger
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidligere sykdommer og medisiner
Hvordan er arteriell sirkulasjon, puls, ankel / arm indeks
Åreknuter / tidligere DVT
Diabetikere – HbA1c
Nevropati eller ikke
Hvor er såret
Hvordan oppsto såret
Når debuterte såret og hvordan har utviklingen vært
Beskrivelse av størrelse og utseende
Infeksjon?
Hvordan behandles såret i dag og hva er gjort fram til nå
Normalt:
Full kompresjon hvis:
Claudicatio intermittens:
Hvilesmerter:
Gangren og sår:
> 0,9
> 0,8
0,6
0,3
< 0,3
Bruk av antibiotika / infeksjoner
• Ta bact.us når synlige infeksjonstegn
• Aldri lokal antibiotika i sår på grunn av fare for
resistensutvikling
• Polyhexanid skyllevæske / gel
• Sølv / jod / honning / PHMB
• Tilrettelegge så kroppen selv kan reparere
–
–
–
–
Diagnose
Kompresjon
Revisjon
Trykkfordele / avlaste
2
10.03.2015
Unngå smittespredning
• Det er i dag flere og flere pasienter med
resistente bakterier
• MRSA (meticillin resistente staff. aureus), ESBL
(ekstendert spektrum beta-laktamase), VRE
(vankomysin resistente enterokokker)
• Bruk munnbind, hansker, plastforkle /
smittefrakk når dere skifter på sår - alltid!
Rengjøring
Skyll med lunken dusj
Unngå grønnsåpebad – tørker ut huden, dreper nye
epitelceller
Kirurgisk revisjon
Polyhexanid som renser opp i såret
NaCl til fistler en ikke vet hvor ender og blottlagt
bein/ledd
Operasjonssår første 24 timer
Hvorfor oppstår venøse sår?
Venøse sår
• Ca. 70% av leggsår har en venøs komponent
• Ca. 40-50% av dem er forårsaket av
åreknuter alene
Venøse sår – behandling 1
• Behandles med kompresjonsbandasjer - 40
mmHg til såret har grodd - fra tær til kne
• Under dette bandasjer av cellulosefiber og
skumbandasjer
• Når såret har grodd - kompresjonsstrømper
klasse 2 – 3 resten av livet
• Defekte veneklaffer
Defekt i overflatevener fører til åreknuter
Defekt i dype vener etter DVT
Defekt i klaffene i perforantene
Venene utvides
Økt venetrykk ved ankelnivå
Lekkasje av væske, blodlegemer, proteiner ut i
omliggende vev
• Dårligere ernæring av huden, redusert lokalt
immunforsvar
•
•
•
•
•
•
Behandling 2
• Kompresjon motvirker tyngdekraften
• Kompresjon er som en ytre facie
• Kompresjon må ha nok trykk - kunne ligge lenge bevare trykket over tid
• Venepumpene fungerer bedre
• Venediameteren reduseres
• Veneklaffene fungerer bedre
• Det høye trykket i venene reduseres
• Lekkasje fra vener til omliggende vev reduseres /
fjernes
3
10.03.2015
Lokalbehandling venøse sår
Behandling 3
• Når venepumpefunksjonene
gjenopprettes tømmes leggen for ødem,
mikrosirkulasjonen bedres – ernæringen
til huden blir bedre og det lokale
immunforsvar bedres
• Verken vanndrivende medisin eller
antibiotika er vanligvis nødvendig
•
•
•
•
•
Steroidsalve/krem (gruppe 3 – 4) på staseeksem
Barriere på huden omkring sårene
Hydrofiber hvis mye sivning
Polyurethan bandasje over såret
Superabsorberende bandasjer ved mye sivning
• Kompresjonsbandasje fra tær til
kne
• Skifte 1-2 ganger pr. uke (oftere hvis mye sivning, stort
ødem eller infeksjon)
Hva slags kompresjon?
• Så lenge det er sår brukes mest
kompresjonsbandasjer fra tær til kne (40mm.Hg)
• 2-lags kompresjonsstrømpe (40mm.Hg) kan
brukes når leggen er slank
• Når såret har grodd brukes kompresjonsstrømpe
kl. II (25-34mm.Hg) resten av livet
• Ta mål til strømpe på slankt bein!
• Strømper brukes når beina er nedenfor hjertet
• Ikke antitrombosestrømper i sårbehandling
• Ikke vent med kompresjon til beina har blitt
slanke
Kirurgi
• Varicer kan fjernes
• Perforanter kan fjernes
• Delhudstransplantasjon
• (Veneklaffkirurgi Aker universitetssykehus)
Arterielle sår
• Forårsakes av mer eller mindre tette arterier til
beina
• Henvis karkirurg
• Røykeslutt!!!!
• Gåtrene!!!!
• Tørre nekroser behandles tørt – helt tørt – ofte med
sølvkompresser og gas-/nonwoven kompresser
• Åpne, væskende sår behandles med skumbandasjer
• Smertebehandling
• Amputasjon
Årsaker til tette arterier
•
•
•
•
•
Røyking!!!!!!!!
Lite mosjon
Diabetes
For høyt kolesterol
For høyt blodtrykk
4
10.03.2015
Arterielle sår – hva ser vi?
•
•
•
•
•
•
•
•
Sår på tær og fotrender
Dype / utstansede sår hvis høyere opp
Nekroser
Smertefulle sår
Smerter ved gange / i hvile ( ischemi )
Smertelindring ved å senke beina
Tidligere hjerteinfarkt
Tidligere hjerneinfarkt
Behandling
• MR angiografi
• Karkirurgi / PTA / trombolyse
Lokalbehandling
• Tørre, svarte nekroser skal behandles tørt!!
• Hydrogel i bunnen hvis blottlagte sener
• Polyurethan bandasje over såret
• Feste bandasje med selvheftende bind, helst
fra tær til kne
• Hvis mulig fjerne ødem
• Skifte 1-2 ganger pr. uke, oftere hvis infeksjon
eller mye sivning
Sår forårsaket av andre ødem
• Sår forårsaket av ødem – ulike ødemårsaker
– Hjerte, nyre, fedme, osv
• Let etter årsaken til ødemet – beh. ødemet
• Ødem er uforenelig med sårheling
• Behandles som venøse sår med kompresjon fra
tær til kne
• Ved stor hjertesvikt komprimeres gradvis mer og
mer
Traumatiske leggsår
• Traume gir ødem – også hos unge, friske
pasienter
• Fjern gamle koagler / revidere
• Behandles som venøse sår med kompresjon
fra tær til kne over skumbandasjer og evnt.
bandasjer av cellulosefiber
Blandingssår venøst og ødematøst betinget /
arterielt
• Behandles som venøse sår med kompresjon
fra tær til kne – hvor mye avhenger av hvor
stor den arterielle komponenten er
5
10.03.2015
Hva gjør vi i praksis hos oss?
Hvor mye kompresjon
• Ankel/arm indeks => 0,8
• Indeks
0,5 - 0,8
• Indeks
< 0,5
(40 - 60mmHg)
(20 - 40mmHg)
(10 - 15mmHg)
• Ankel / arm indeks > 0,8 - fire lags kompresjonsbind
• To lags kortelastisk kompresjonsbind
• Ankel / arm indeks 0,6 – 0,8 - tre lags
kompresjonsbind (1+2+4)
• To lags kortelastisk kompresjonsbind Lite
• Ankel / arm indeks < 0,6 – gipsforing og
kortelastiske selvheftende bind med forsiktighet –
smerten er oftest avgjørende for hvor mye
kompresjon de tåler
Når må vi fjerne kompresjon?
Smerter på grunn av redusert arteriell svikt
Misfargede tær
Trykkskader
Forverring og nytilkommende sår (forutsatt at
det er lagt på riktig)
• Sårsmerter er sjeldent indikasjon for å fjerne
kompresjon
•
•
•
•
Annet som behandles med kompresjon
•
•
•
•
•
Strømper
Bruk av kompresjonsstrømper
• Ta mål til strømpe på slankt bein!
• De aller fleste klarer seg med en knelang
strømpe
• Svært mange trenger spesialsydde strømper
• Strømper brukes når beina er nedenfor
hjertenivå
• Det finnes hjelpemidler for å få strømpene
på
Lymfødem
Venehøsting
Erysipelas - sammen med antibiotika
DVT - fra antikoagulering starter
Hypergranulering - ofte i kombinasjon med
steroidkrem eller sølv
•
•
•
•
•
Antitrombosestrømpe
Støttestrømpe
Kompresjonsstrømpe kl. I – IV
2 - lags kompresjonsstrømper
Flere lag understrømper (liners)
6
10.03.2015
Kompresjonsstrømper
•
•
•
•
•
Europeisk standard klasse 1: 15-25mmHg
Klasse 2:
25-34mmHg
Klasse 3:
35-44mmHg
Klasse 4:
> 44mmHg
Det finnes flere ulike standarder!
Den internasjonale consensus for
diabetesfoten anbefaler
• Identifisering av risikoføtter
• Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av
risikoføtter
• Opplæring av personer med diabetes, pårørende
og helsepersonell
• Vurdere fottøy
• Behandling av hyperkeratoser, neglforandringer
og lignende
Diabetes
• Vanligste årsak til blindhet, dialyse og
nyretransplantasjon
• Økt forekomst av hjerneslag
• Økt forekomst av hjerte-, karsykdommer, sår og
amputasjoner
• Forhøyet blodsukker er den største enkeltstående
risikofaktor i forhold til diabetes fotsår
www.helsedirektoratet
.no
Diabetes fotsår 1
www.nifssaar.no
www.diabetes.no
• Blålyspasienter
• Raskt til behandling, helst innen to døgn,
ved infeksjon innen 24 timer
• Rask handling
• Hvert 30. sekund foretas det en
amputasjon på grunn av diabetes
• 400-500 store amputasjoner i Norge årlig
7
10.03.2015
Diabetes fotsår 2
• Pga. nevropati er det flere diabetikere som ikke
vet at de har et sår!
• 90% av de som får sår har nevropati
• 1 av 5 diabetes fotsår ender med en amputasjon
• 70% av amputasjoner blir utført på diabetikere
• 85% har i forkant et fotsår
• Ca. 80% av sårene kommer av skade (trykk)
• 70% av amputerte dør innen 5 år
Alle med diabetes
• – spesielt type 2 – må få kontrollert sine
føtter minst 1 gang årlig
– risikopasienter oftere
• DIABETES FOTTEAM reduserer amputasjoner
med 40-85%
Helsedirektoratet
Gradering
Risikopasienter
• Lav risiko – generelle råd
• Moderat risiko – (tilstedeværelse av 1
risikofaktor) – må undervises grundig om fotvern
og kontrolleres ofte (3. – 6. måned)
• Høy risiko – tidligere sår eller amputasjon eller 2
risikofaktorer - må undervises grundig om
fotvern og kontrolleres ofte (3. – 6. måned)
• Påvist fotsykdom – fotsår, charcotfot eller
nevropatiske smerter – henvises til
spesialisthelsetjenesten
• Nevropati
• Trange / tette årer til
beina
• Tidligere sår
• Fotdeformiteter
• Nedsatt syn
• Eldre, enslige, mentalt
reduserte og
revmatikere
Helsedirektoratet
Helsedirektoratet
Undersøkelse av føtter
• Inspeksjon
•Sår
•Hard hud
•Belastningspunkter
• Puls
• Sensibilitet (monofilament)
• Eventuelt reflekser
Helsedirektoratet
8
10.03.2015
Lokalbehandling diabetes fotsår
Behandling
•
•
•
•
•
Avlaste trykkutsatte punkter
Fjerne væskende nekroser
Henvise til karkirurg / ortoped
Åpne/drenere dype infeksjoner
Antibiotikabehandling ved infeksjoner og
kritisk kolonisering
•
•
•
•
•
•
•
•
Tørre, svarte nekroser behandles tørt!
Fjern tykk hud rundt såret
Aldri tilføre fuktighet til diabetesfotsår
Avlastning med ullfilt, silikon, fotsenger,
ortopediske sko, ortoser eller gips
Hydrofiber ved mye sivning
Sølvkompress / jodkompress / PHMB / honning
ved infeksjon
Polyurethan / operasjonsbandasje over såret
Skifte eller inspisere daglig pga. infeksjonsfaren!!!
Fotterapeut
•
•
•
•
•
•
Stelle negler
Fjerne tykk hud
Informere om godt fotstell
Lage avlastninger (filt, silikon)
Behandle nedgrodde negler
Hvis sår - henvise pasient til 2.
linjetjeneste
Trykksår
Et trykksår er et område med lokalisert skade
på huden og underliggende vev, forårsaket av
trykk eller friksjon, eller en kombinasjon av
dette
- hos et disponert individ
9
10.03.2015
Risikofaktorer
• Trykk
• Friksjon /
skjærekrefter
• Immobilisering /
lammelser
• Dårlig ernæring
• Ødem
• Spasmer
•
•
•
•
•
•
•
•
Høy alder
Røyking
Deformiteter
Arteriosklerose
Kliniske situasjoner
Femur fraktur
Tverrsnittslesjoner
MS
Trykksår
• Fjern årsaken til såret
• AVLASTE – AVLASTE – AVLASTE 24 timer i
døgnet
• Proteinrik, kaloririk kost, vitaminer og mineraler
• Revidere til friske sårflater
• Skal vi transportere de sykeste pasientene til
sykehus for å gjøre dette?
• Mobilisere
• Trykkfordelende underlag både når de ligger og
sitter
• Snuregime / mobilisering i tillegg
Lokalbehandling
Behandling
AVLASTE
TRYKKFORDELE!
• Fjerne bløte nekroser
• Hydrofiber i sårhulen, tapetser kantene – ikke
hardstapp
• Polyurethan bandasje, eller klebende bandasje
med stor absorpsjonsevne over såret
• Gjerne border bandasjer på hæler eller feste med
selvheftende bind, men ikke steng av for
sirkulasjon
• Skifte ved behov etter hvor mye det væsker
• Vakuumbehandling
• Lapplastikk for utvalgte, motiverte pasienter
Nasjonal pasientsikkerhetskampanje
”I trygge hender 24 -7”
Forebygging av trykksår
Tiltak og målinger
• 1. Har pasienten trykksår ved
innleggelse / overflytting?
• 2. Har pasienten behov for hjelp til å
endre stilling i seng eller stol?
• 3. Vurderer du det som sannsynlig at
pasienten kan få trykksår under
innleggelsen?
• JA på et spørsmål – risikopasient – skal
tilbys tiltakspakken for forebygging
• www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
www.pasientsikkerhetsprogrammet.no
10
10.03.2015
Underlag
• Viskoelastiske skummadrasser kan være nok til
forebygging
• Luftmadrasser (vekslende trykk) til avlastning og
behandling der det allerede er en skade
• Negativ effekt på trykkfordelingen /
avlastningen:
– Stikklaken
– Kladder
– Bleier
– Baklommer
– Puter
Puter
• Flercellede puter med luft eller skum minst 10 cm. tykk
• Minst 1,5 –2 cm avlastende materiale
under nederste trykkpunkt
Framtiden
• Hvordan få allmennleger, helsesekretærer,
hjemmesykepleiere, sykehjem og
spesialisthelsetjenesten til å trekke i samme
retning – for pasientenes beste – og
samfunnsøkonomisk best?
Sår på ”rare” steder, skulder, arm uten traume,
rygg uten trykksår, lår osv.
• Ta biopsi – malignitet
• Mistanke om immunologiske sår smertefulle, blålige sårkanter, vollete
sårkanter – henvis til spesialist
HUSK!
• Sårdiagnoser
• Kompresjonsbehandling av ødem
• Finn risikoføttene hos diabetikerne
11