Hurmuzlu- Smerter Kreft

Vurdering og behandling av smerte ved
kreft
Meysan Hurmuzlu
Overlege, Seksjon for smertebehandling og palliasjon
Haukeland Universitetssykehus
02.11.2015
E-post: [email protected]
1
Kreftsmerte
• Cirka 40-50 % av alle kreftpasienter vil oppleve smerter.
• Cirka 70-90 % av pasienter med avansertkreft får behandlingstrengende
smerter.
• Kreftsmerte går ikke over uten behandling.
• Behandlingen må startes raskt, da vil det være lettere å oppnå
smertelindring i det videre forløpet.
• Vi lover ikke pas. at han/hun vil bli smertefri, men alle kan lindres.
2
Smerteårsak
•
•
•
•
•
Tumorrelatert, primærtumor eller metastaser.
Behandlingsrelatert, pga kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi. For eksempel
mucositt, dermatitt, operasjonssår.
Relatert til annen sykdom (f. eks. artrose, tidligere traume, kronisk smerte).
Generell svekkelse som følge av kreftsykdom (f. eks. liggesår, mucositt,
obstipasjon).
Psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold og langvarig, dårlig
smertekontroll vil forsterke kreftrelatert smerte.
3
Vanligste smertetilstander vi ser:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skjelettmetastaser (ofte i sentral skjelett).
Pancreaskreft, smerte i øvre abdomen og rygg.
Lymfeknuter vokser i bakre bukvegg.
Tumores fra lungetoppen vokser i fossa supraclav..
Tumor vokser i thoraxvegg.
Malign tarmobstruksjon.
Dysfagi smerter.
Mucositt, pga kreftbehandling.
Tumor i abdomen.
Leverspreng.
Bensarkom.
4
Utredning
•
•
•
•
Hva er grunnen til smerten ??
Individuell vurdering mtp ulike smertemekanismer.
Samme pasient kan ha flere smertefulle lokalisasjoner og flere smertetyper
samtidig.
Smerteanalyse før behandlingsstart er viktig fordi ulike smertetyper kan kreve ulike
behandlingstiltak.
5
Utredning
•
Individuell vurdering av hver enkelt pasient.
•
•
•
•
•
•
Konvensjonell rtg, eks. brudd i lange knokler.
UL, eks. ascites vurdering? Blir ikke brukt mye.
CT, eks. metas. i abdomen, eller primær tumor.
MR, eks. metas. i columna og bekken, eller i hjerne.
Rtg tynntarmpassasje, eks. malig tarmobstruksjon.
Skjelett scintigrafi, eks. ny mistanke om skjelettmetas..
6
Behandlings metoder
•
•
•
•
•
•
•
Medikamenter, Lav smerter ofte lindres med bare medisiner.
Kirurgi
Cellegift
Strålebehandling.
Fysioterapi
Hormon behandling.
Psykisk støtte.
7
Aktuelle medikamenter i smertebehandling
Non-opioid:
paracetamol
NSAIDS
Opioid
Svak: kodein, tramadol.
Sterk: morfin
Adjuvante:
Antidepressiva
Benzodiazepiner
Antiepileptika
Kortikosteroider
Anesthetika
Bisfosfonat
8
Smertestige
9
Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin
Medikament
Ekvianalgetisk
potens
Virkningstid
Morfin/ Ketorax
1
3-5 timer
Tramadol
1/5
2-4 t
Kodein
1/10
3-5 t
Oksykodon
1.5 - 2
3-5 t
Hydromorfon
5-7.5
4-5 t
Buprenorfin (hud)
Ca. 100
Fentanyl (hud)
Ca. 100, Egen tabell
Metadon
4 (<90 mg
morfin/dag)
8 (90-300 mg
morfin/dag)
12 (>300 mg
morfin/dag)
(felleskatalogen)
72 t
8 timer
10
Medikamentell behandling
•
•
•
•
Pas. har nye lave-moderate smerter.
Følg smertetrapp.
Start Paracet +/- NSAIDS. Ikke nok?
Start lav dose morfin eller oksykodon tb ved behov, eller start lavdose fast
depotpreparat (morfin, oksykodon, fentanyl).
• Dosen oralt ved behov er 1/6 del av døgndose oralt.
11
Medikamentell behandling
• Hvis opioider ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger:
•
•
•
•
Vurder behandling med koanalgetika /adjuvante medisiner.
Endre administrasjonsform (fra p.o. til transdermal/s.c./i.v.)
Behandle bivirkninger.
Skift til annet opioid (opioid-rotasjon), da bør man redusere dosen av den
nye opioid til 80% første dagen.
• Vurdere effekt/ bivirkninger. Alle sterke opioider kan ha forskjellig både
virknings- og bivirkningsprofil.
12
Medikamentell behandling
•
•
•
•
•
•
•
Orale administrering.
S.c. administrering.
Transdermal.
Transmucosal (fentanyl).
Smertepumpe (s.c. infusjon, i.v. infusjon).
Epidural analgesi, gir mindre bivirkninger i form av sedasjon.
Spinal analgesi, gir mindre bivirkninger i form av sedasjon. vanlig blanding av
et opioid og et lokalanestetikum. Doseavhengige bivirkninger av lokalanestetika er motorisksensorisk blokade (tap av muskelkraft i bena, urinretensjon, kløe). Vurdering av indikasjon,
innleggelse og dosering av spinal/epidural smertepumpe er en spesialistoppgave.
• Nerveblokade.
13
Medikamentell behandling
Steroider mot smerter?
•
•
•
•
•
Tumor trykker på nerver.
Leverspreng.
Skjelettmetastaser
Hodepine (av metas.).
Tarm obstruksjon??? Kanskje.
14
Nevropatisk smerte?
• Hvis det er trykk på nerver (tumor/metas. i fossa supra clav., i lysker,
paravertebral, sacral) bruker man opioider + antiepileptika. Også vurder
steroider.
• Dexametason 4 mg x 4 som start dose kan lindre slike smerter.
• Lyrica tolereres lite av gamle eller skrøpelige pasienter. Start alltid med
laveste dose første dager, 25 mg x 2.
• Lyrica er 6 ganger mer potent enn Neurontin.
15
Smerter fra pankreas cancer
• Ofte smerter i ryggen i nivå med plexus coeliacus eller lavere, kanksje også
i øvre abdomen.
• Medikamenter.
• Stråling?
• Coeliacus blokade.
• Ascites tapping?
16
Kortvarige smerter
•
•
•
•
•
68 år mann.
Cancer prostata, strålebehandlet ferdig.
Etter ca. 3 år påvist skjelettmetastaser i bekkenet.
Han skal ha strålebehandling.
Smerter i korsryggen når han reiser seg opp fra stol eller seng. Etter det går
han fint på gulvet uten smerter.
• Han bruker OxyContin tb 15 mg x 2.
• OxyNorm kps 5 mg ved behov x 0 – 6.
• Behandling??
17
Kortvarige smerter
Instanyl nasalspray.
Pas. må ha fast opioid i bunnen.
Kan gis 2 gg i hver smerteepisode, opptil 4 gg pr. dag.
Startdose laveste: 50 μg i ett nesebor, titreres oppover om nødvendig. Ved
utilstrekkelig smertelindring, kan tilsvarende dose gis i det andre
neseboret, tidligst etter 10 minutter.
• Når dosen er fastslått, skal pasienten fortsette med denne dosen. Dersom
smertelindringen er utilstrekkelig kan en ny dose med samme styrke tas
tidligst etter 10 minutter. Maks. daglig dose: Høyst 2 doser med 10
minutters mellomrom ved inntil 4 episoder.
• Det bør være minst 4 timer mellom behandling av en ny episode, både
under dosetitrering og vedlikeholdsbehandling.
• Hvis flere episoder med gjennombruddssmerter økes den faste
opioidbehandlingen.
•
•
•
•
18
Strålebehandling mot smerter
Strålebehandling brukes mot primærtumorer, lokale residiv og metastaser.
• Skjelettmetastaser, få strålefraksjoner, men stor dose per fraksjon.
• Redusere tumorvolum.
• Hjernemetastaser.
• Bruddfare, f.eks. osteolyse i vektbærende steder.
• Dysfagismerte.
• Lymfødem smerter.
• Forebyggende (tumor vil vokse ut huden og ulcerere).
19
Faktorer som må taes hensyn til ved strålebeh.
Alder.
Allmenntilstand.
Svulst lokalisasjon.
Svulst størrelse.
Samtidig cellegift?
Svulstfølsomhet for stråling?
20
Eksempel på palliativ bestråling:
Øvre halvkroppsbestråling,
vanligvis fra skallebasis til navlen
21
Nedre halvkroppsbestråling,
vanligvis fra navlen til knærne
•
•
•
•
Engangsfraksjon eller som få
fraksjoner.
Rask smertelindring hos ca. 80 % av
pasientene.
Pga. det store målvolumet kan
behandlingen gi en del bivirkninger
fra normalvev, spesielt den første
uken etterpå.
Hvis det er indikasjon for behandling
mot både øvre og nedre halvkropp,
bør det gå 6 – 8 uker mellom
behandlingene, slik at beinmargen
blir restituert.
22
Malign tarmobstruksjon
• Vanligvis en palliativ tilstand.
• Store smerter i abdomen.
• Etiologi??
Primære svulster i mage-tarmkanalen?
Innvekst fra andre primærsvulster (f.eks. gynekologisk kreft)?
Metastaser fra andre steder?
Peritoneal carcinomatose?
23
•
•
•
•
•
•
•
Symptomer og tegn
Tarmobstruksjon kan være komplett eller inkomplett.
Et eller flere obstruksjonsnivåer.
Magesmerter (konstante skyldes distensjon av tarm, mens takvise forårsakes av
tarmkontraksjoner).
Kvalme
Oppkast
Utspilt mage.
Tarmlyder?
Brekninger
Utspilt abdomen
Takvise smerter
Høyt hinder Tynntarmshinder Lavt hinder
+++
++
-
++
-
++
+
+++
-/+
24
Klinisk og Supplerende undersøkelser
•
CT er førstevalg, sensitivitet og spesifisitet >90 %.
•
Rtg oversikt abdomen mye lavere treffsikkerhet og tillater i mye mindre grad
diagnostikk av nivå, type og utbredelse av obstruksjonen enn CT.
•
Undersøkelser med bariumkontrast (tarmpassasje, rtg. colon) utføres kun på
spesielle indikasjoner, og bør i så fall gjøres etter CT-diagnostikk. Bariumkontrasten
ødelegger CT kvaliteten.
25
Behandling, Kirurgi??
Kontraindikasjoner mot abdominalkirurgi:
•
•
•
•
•
•
•
Pasienten ønsker ikke inngrepet.
Redusert allmenntilstand.
Uttalt karsinomatose og/eller ascites.
Obstruksjon på flere nivåer.
Kort forventet levetid.
Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom.
Tidligere palliative kirurgiske inngrep uten resultat.
26
Behandling
Alle medikamenter gis parenteralt.
Smerter:
Kontinuerlig s.c. morfin/Ketorax = ca. 1/3 peroral døgndose av morfin. Alternativt kan
fentanylplaster brukes.
Ascites tapping.
Kvalme:
Haloperidol 1-3 mg/døgn som s.c. infusjon initialt, kan økes til 5 mg/døgn. Alternativt
levomepromazin s.c., 5-25 mg om kvelden eller som infusjon.
Metoclopramid er vanligvis kontraindisert pga motilitetsstimulerende effekt.
27
Behandling
•
•
•
•
•
Hvis pas. brukte OxyContin tb 30 mg x 2/ døgn.
dette = Morfin 120 mg p.o./ døgn.
120/3= 40 mg morfin s.c. (i pumpen).
Morfin s.c. 40 mg er nesten = oksykodon 40 mg s.c..
Dosereduksjon pga inkomplett kryss toleranse?? Individuelt.
•
Morfin s.c. ved behov = 1/6 av døgndose morfin s.c..
28
Behandling
Kolikk og væsketap/sekresjon:
Anticholinergica virker lindrende på kolikksmerter og reduserer væsketap.
Butylskopolamin 60 -120 mg/d i s.c. infusjon.
Oppkast/ væsketap: Octreotid, ved utilstrekkelig effekt av antiemetikum og butylskopolamin.
Lindrer kvalme og oppkast ved å hemme sekresjonen i mage-tarmkanalen; startdose 300-450
µg/d, videre 200- 600 µg/d avhengig av respons.
Behandling med morfin, haloperidol og butylskopolamin som kontinuerlig subkutan infusjon i
samme pumpe kalles gjerne ”ileuspumpe”.
Midazolam kan blandes i samme pumpe, 2 mg eller mer, hvis uro.
29
Behandling
•
Levomepromazin er ikke blandbart med morfin og butylskopolamin i samme pumpe.
•
Octreotid kan ikke blandes med morfin og haloperidol i pumpen, gis derfor som s.c. inj x 2-3,
ev. i egen pumpe.
•
Steroider kan ha effekt både på smerter, kvalme og ødem i tarmen og kan bidra til å redusere
obstruksjonssymptomer. Dexametason i dose 8-16 mg/d gitt iv eller s.c. x 1-2. Dette kan også
forsøkes i 1-2 døgn.
30
Dysfagi smerter
•
•
•
•
•
•
•
Ofte hos cancer esofagi eller ventriculi.
Kjemoterapi?
Strålebehandling?
Stenting
blokking ut.
Sonde?
+ medikamenter.
31
Terminalfase smerter
Når pas. er døende?
 Økt søvnbehov.
 Tiltagende fysisk svekkelse, mer og mer svak, trøtt, og slapp. Ligger
mye.
 Mindre inntak av og redusert interesse for mat og drikke.
 Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring.
 Avtagende interesse for omgivelsene.
 Mindre respons til de nærmeste.
 Problemer med å svelge eller ta tabletter.
32
Ikke alle pasienter i terminalfase har alle funn





Noen er oppegående til siste dag
Noen er våkne til de siste timene
Noen spiser og drikker til siste dag
Noen dør allikevel ”plutselig”.
Hos noen varer terminalfasen mye lengre enn 2-3 dgr.
33
Medikamentskrinet
•
•
•
•
•
Smerter, dyspné, kvalme, surkling og angst/uro er hyppig i terminalfase.
Innholdet i dette skrinet er satt sammen for å avhjelpe disse symptomene.
Det er lagt ved en behandlingsalgoritme for hvert symptom.
Ikke alle symptomer oppstår hos alle pasienter.
Ordiner likevel forutseende alle de fire medikamentene som behovsmedikasjon.
34
Liste over innholdet i Medikamentskrin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Legemidler:
Morfin 10 mg/ml no 10 ml x 1 HGL
Midazolam 1 mg/ml no 5 ml x 6 AMP
Haldol 5 mg/ml no 1 ml x 3 AMP
Robinul 0,2 mg/ml no 1 ml x 4 AMP
•
•
Papirer:
5 behandlingsalgoritmer (kvalme/oppkast, smerte, terminal uro/angst, dyspné (tung pust) og
surkling i luftveiene)
Utstyr:
8 x Alkohol swab
4 x Luerlock propp
4 x Sub-q set (sc kanyle)
16 x opptrekkskanyle (grønn)
4 x Tegaderm (eller liknende)
8 x 2 ml sprøyte
8 x 1 ml sprøyte
35
Liste over innholdet i Medikamentskrin
•
•
•
•
•
Tabell med dosering (de 4 viktigste medikamenter)
Ordinasjonsskjema
Skjema for dokumentasjon av utleverte doser
Veileder for anleggelse av s.c. nål
Evalueringsskjema med returkonvolutt
36
Veileder for rekvisisjon og bruk av medikamentskrin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Legen stiller indikasjon for å ta skrinet i bruk.
Legen har anledning å rekvirere morfin i annen styrke enn 10 mg/ml (20 mg/ml
eller 40 mg/ml).
Legen rekvirerer skrinet som vanlig telefonresept.
Det må avtales hvem som henter skrinet, evt. annen leveringsmåte, eller kan
kjøpes inn til bruk i institusjon (for eksempel sykehjem).
Det er ikke nødvendig å ettersende resepter (verken blå- eller A-resept).
E-resept bør inntil videre ikke benyttes ved rekvirering av medikamentskrinet.
Fra følgende:
Sjukehusapoteket i Bergen, Publikumsavdelinga, tlf. 55 97 53 44 (valg 1).
Sjukehusapoteket i Haugesund, Publikumsavdelinga, tlf. 52 73 21 82.
Når skrinet hentes, må vedkommende legge ut ca. kr 520,- (ta vare på kvitteringen
for ev. refusjon fra HELFO). Dersom skrinet sendes i posten, vil porto- og
fakturagebyr komme i tillegg.
37
Veileder for rekvisisjon og bruk av medikamentskrin
•
•
•
•
Legen må dosere medikamentene på skjema som er vedlagt skrinet, eller på en
annen egnet medikamentkurve, f. eks. kurven som brukes på sykehjemmet
Ansvaret for behandling og oppfølging ligger hos rekvirerende lege, evt. sammen
med hjemmesykepleien.
Etter dødsfallet leveres resterende medikamenter og utstyr til destruksjon på et
apotek.
Evalueringsskjema sendes til KLB i vedlagte konvolutt.
38
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
•
Mot smerte el. dyspné: Morfin (opioidanalgetikum), 2,5-5-10 mg eller 1/6 av
døgndosen (po:sc = 3:1). Gjentas ved behov, inntil hvert 30. min. Max. døgndose er
avhengig av effekten (sjelden > 400 mg). Gis s.c..
•
Mot angst, uro, panikk, muskelrykninger, kramper: Midazolam (benzodiazepin), 1
mg til gamle/skrøpelige, ellers start med 2-2,5 mg. Gjentas ved behov, inntil hvert
30. min (titrering). Max. døgndose er avhengig av effekten (sjelden > 20 mg). gis
s.c. .
39
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
•
Mot kvalme, uro, agitasjon, delir: Haldol (haloperidol, lavdose neuroleptikum),
0,5-2 mg x 2 (mot kvalme), 2 mg x 3-5 (mot uro/agitasjon). Max. døgndose er 10
mg. Gis s.c..
•
Mot surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk: Robinul (glykopyrrolat,
antikolinergikum), Startdose 0,4 mg. Ved effekt: Gi 0,2 mg x 4 (dvs. hver 6. time),
første dose gis 2 timer etter startbolus. Max. døgndose 1,2 mg (sjelden nødvendig).
Gis s.c..
40
Viktig å passe på:
•
•
•
•
•
Pasientens eksistensielle- og åndelige behov blir ivaretatt.
Legge til rette for at pas. uttrykte ønske blir imøtekommet.
Pas. er optimalt smertelindret
Pas. er rolig og avslappet
Pas er ikke plaget pga avføring og vannlatning.
41
Mucositt/ stomatitt
•
Stomatitt kommer nesten alltid i løpet av tre uker etter BMT, blir ofte
beskrevet som den mest uforglemmelige utfordringen av BMT.
Smerte kan oppdages før klinisk observert stomatitt
• Smerteintensitet korrelerer ikke direkte med omfanget av mucosal skade,
og noen pasienter rapportert begrenset eller ingen smerter etter BMT.
Det strekker seg fra mild til alvorlig brenning, irritasjon, tørrhet, og tap av
smak. Smerten fordrer bruk av opioidanalgetika.
• Den påvirker pasientens psykiske velvære, endringer i kommunikasjon og
redusert mat- og væskeinntak og bruk av medisiner.
42
Mucositt/ stomatitt
•
•
•
•
Ofte er smertene veldig sterke.
Ofte bruker man KSCI via pumpe, morfin alene, morfin + ketalar, morfin +
benzodiazepin.
Pas. må som andre smertepas. ha extra doser morfin ved behov.
Ved behov gi oral hvis han kan svelge, ellers blir det s.c. morfin ved behov.
43