Bittfunksjon

Bittfysiologi
Asbjørn Jokstad
Berit Schie Krogstad
TEMA: TMD pasientene
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter spesiell kunnskap om:
1. pasient- adferd, forståelse, empati
generell biologi : hva er smerte?
2. tyggeapparatets biologi
anatomi- fysiologi- patofysiologi
3. undersøkelse: metodikk,
differensialdiagnostikk
4. behandling og forebygging
5. etiologi (?)
1
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter kunnskap om:
1. Pasient- adferd, forståelse, empati
generell biologi : hva er smerte?
Hvor mange?
75% av befolkingen har >1 klinisk tegn
z 50% av befolkningen har >1 symptom
z 50% har progressive symptomer mens 50%
akkomoderer innen fysiologiske grenser
z 5% med symptom eller tegn oppsøker
behandling (i Sverige) – dvs blir en pasient
z Pasienter som oppsøker behandling for
TMD har generell høyere helseforbruk enn
allmennbefolkingen
z
Pasientkarakteristika
z
z
z
Populasjonsstudier varierer mht
sammenheng prevalens : kjønn
Kliniske studier viser en overhyppighet
av kvinner, varierende fra 3:1 opptil 9:1
Mulige forklaring:
z
Kvinner
z
z
z
benytter seg av helsevesenet mer enn menn
er mer oppmerksomme på symptomer enn menn
Hormonelle eller fysiologiske årsaker ?
2
Smerte
smerte er en ubehagelig
sensorisk og emosjonell
opplevelse med reell eller
potensiell vevsskade eller
beskrevet i ord og uttrykk av
slik skade.
IASP
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter kunnskap om:
1. Pasient- adferd, forståelse, empati
2. tyggeapparatets biologi
anatomi- fysiologi- patofysiologi
Anatomi
3
Fysiologi
Tyggemusklene reflekssystemer
Lukkerefleks
z Åpnerefleks
z Hemming av lukking
z
Mandibulas posisjoner
Hvileposisjon
z Retrudert kontakt posisjon (RP)
z Muskulær kontakt posisjon (MP)
z Intercuspidasjon (IP)
z Tyggebevegelser
z
4
Tyggebevegelsene
Åpning
Lukking
z Protrusjon
z Retrusjon
z Sidebevegelser
z
z
z
z
Laterotrusjon - arbeidsside
Mediotrusjon - balanseside
Grensebevegelser - Posselts bane
Grunnsyklus v/ tygging
1.
2.
3.
Åpningsfase: underkjevens
senkningsbevegelse fra maksimal
intercuspidasjon
Lukkefase: underkjevens bevegelse
fra åpningsfasens slutt til maksimal
intercuspidasjon
” Stille periode”
5
OKKLUSJON
Kontaktforholdet mellom overog underkjeve-tennene når
mandibula er i hvile
ARTIKULASJON
Kontaktforholdet mellom overog underkjeve-tennene når
mandibula beveger seg
Patofysiologi
6
Patofysiologi
1.
2.
3.
4.
Smerte
Bruksisme
Andre parafunksjoner
Temporomandibulær dysfunksjon
(TMD) (Kjeveleddsdysfunksjon
(Kjeveleddsdysfunksjon))
Bruksisme
z
z
z
z
z
z
Har sjelden muskelsmerter, dynamisk bevegelse
Muskulær hyperaktivitet som kan føre til unormal
tannslitasje
Prevalens i kliniske studier varierer mye (7(7-88%)
En utbredt oppfatning blant tannleger at
bruksisme forårsaket av okklusale forstyrrelser er
den viktigste årsak til TMD
Ikke sammenheng mellom bruksisme og TMD
Ingen valid måte å fastslå at slitasjefasetter er
forårsaket av bruksisme
Andre parafunksjoner
z Frekvens
av parafunksjoner har blitt
oppgitt til ca 50 % hos voksne
z Tungepressing
z Tunge/kinn/leppebiting
z Neglebiting
7
Temporomandibulær
dysfunksjon
En samlebetegnelse for et
spektrum av kliniske problemer i
ledd og muskler i det orofaciale
området med ulik etiologi og
grader av patologi
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter kunnskap om:
1. Pasient- adferd, forståelse, empati
2. tyggeapparatets biologi
anatomi- fysiologi- patofysiologi
3. undersøkelse: metodikk,
differensialdiagnostikk
Undersøkelsemetodikk
z Det
er forskjell på pasienter som selv
søker behandling og pasienter som
blir henvist fordi tannlege/lege er
bekymret. Pasientene bør vurderes
separat
z Kliniske undersøkelser medfører alltid
en grad av subjektive vurderinger,
eksempelvis ved palpasjon
8
Hovedundersøkelse
1.
2.
Anamnese
Kontroll av
z
z
z
Periodontale forhold
Tannslitasje
Underkjevenes bevegelse mht.
z
z
3.
4.
5.
Kapasitet –Deviasjoner – Låsninger -Habituell
lukning
Interferensfrihet ved moderat sidebevegelse &
protrusjon
Palpasjon av muskler & ledd
Auskultasjon
OPG
Supplerende undersøkelser
1.
2.
3.
Modellstudier
Periapikale røntgenbilder
Spesialrøntgen
1.
2.
3.
4.
5.
Transkranielle kjeveledd
Tomografi
MRI
Artroskopi
Blodanalyse
Andre undersøkelser?
2.
3.
4.
EMG?
Jaw tracking?
tracking?
TMJ Joint tracking?
tracking?
Joint noise detection?
detection?
X vs. Y Position Graph
Relative to M arker 3
10
8
6
4
Y Values in MM
1.
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
X Val ues i n MM
9
Radiologi- optimale metoder
z LeddspalteLeddspalte-patologi
: MRI
z Benpatologi:
Benpatologi:
CT
z Vanlig film med artrografi kan noen
ganger være hjelpsomt,
hjelpsomt, selv om stort
sett erstattet av MRI & CT
z Ved behandlingsresistens kan
artroskopi også brukes diagnostisk
TMD - Diagnoser
Diagnostikk - TMD
1.
2.
z
z
z
Må utelukke leddpatologi
Må skille mellom muskulært betingede plager og
leddforstyrrelser
“KjeveleddKjeveledd-syndrom”
syndrom” er en antikvert betegnelse
Mange forslag for diagnosediagnose-klassifikasjoner
Tre systemer må kjennes
1. Helkimos Dysfunksjonsindeks (Pga epidemiologiepidemiologi-u.s.)
u.s.)
2. ICDICD-10: International Classiifcation of Diseases (WHO)
(Pga bruk av Rikstrygdeverket i Norge)
3. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
problems RDC/TMD (Pga Internasjonal konsensus om
bruk)
10
(Helkimo) Dysfunksjonsindeks
z Anamnestisk
indeks som er basert på
spørsmål og kliniske undersøkelser
z Inneholder kriterier for å bestemme
prevalens og en skala for gradering
z Gradene 0, I, II, III
z Brukes ofte i epidemiologiske studier
av TMD
Helkimo,
Helkimo, 1974
(Helkimo)
Helkimo) Dysfunksjonsindeks
Anamnestisk:
Anamnestisk:
z Nedsatt tyggefunksjon
z Okklusal parafunksjon
z Subjektive dysfunksjonssymptomer
Klinisk:
z Redusert underkjevebevegelse
z Deviasjon av underkjeven ved gaping
z Låsning eller luksasjon av underkjeven
z Smerte ved bevegelse av underkjeven
z Kjeveleddslyder
z Muskelømhet
Helkimo,
Helkimo, 1974
PSYKISK LIDELSE
F45.8
Bruksisme (somatoform lidelse)
SYKDOMMER I NERVESYSTEMET
z G50.1
Atypiske ansiktssmerter
z G50.0
Trigeminusnevralgi
SYKDOMMER I MUNNHULE, SPYTTKJERTLER OG KJEVE
z K03.0
Attrisjon
z K03.1
Abrasjon
z K03.2
Erosjon
z K07.6
Kjeveleddslidelse
SYKDOMMER I MUSKELMUSKEL- SKJELLETSYSTEM OG BINDEVEV
z M19.8
Annen spesifisert artrose
z M24.3
Patologisk dislokasjon og subluksasjon av ledd
z M24.4
Residiverende dislokasjon og subluksasjon av ledd
z M24.6
Ankylose i ledd
z M24.8
Anterior diskususdislokasjon
z M79.1
Myalgi
VISSE ANDRE KONSEKVENSER AV YTRE SKADER
z S03.4
Forstuvning/forstrekking av kjeve (kjeveledd, kjeveleddbånd)
z S13.4
Nakkeslengskade
z
ICD-10
11
Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular problem RDC/TMD
z Utviklet etter modell av klassifikasjonssystem
for hodepine
z Inndelt i tre hovedgrupper: 1. myalgi, 2.
diskusdiskus- & 3. leddledd-problem.
problem.
z I tillegg gjøres en vurdering av psykososiale
forhold
z Klassifiseringen er basert på 2 akser
z Akse 1: Biomedisinsk og fysisk status
z Akse 2: Smerterelatert funksjonsnedsettelse
og psykologisk status
Dworkin & LeResche 1992
RDC/TMD Akse 1
1.
Muskulære problem
„
„
2.
Diskusproblem
„
„
„
3.
Myalgi
Myalgi med redusert gapeevne
DiskusDiskus-displassering med reduksjon
DiskusDiskus-displassering uten reduksjon og
nedsatt gapeevne
DiskusDiskus-displassering uten reduksjon og uten
nedsatt gapeevne
Leddproblem
„
„
„
Artralgi
Osteoartrose
Osteoartritt
RCD/TMD Akse 2
Gradert smerteskala
z
z
z
z
z
Grad 0 : ingen TMD smerte på 6 mnd
Grad 1 : lite redusert funksjon, lav smerteintensitet
Grad 2 : lite redusert funksjon, høy smerteintensitet
Grad 3 : sterk redusert funksjon, moderat
begrensende
Grad 4 : sterk redusert funksjon, svært
begrensende
Depresjon og somatisering
z
z
z
Normal
Moderat
Alvorlig
12
TMD Differensialdiagnostikk
Pasient 1.
Henvist til
DOF 2003
TMD Differensialdiagnostikk
Pasient 2.
Henvist til
DOF 2003
TMD Differensialdiagnostikk
13
TMD - Differensialdiagnostikk
Fordeling av diagnoser ved 4
henvisningssentre
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Patologisk attrisjon
Tannsmerter
Atypiske smerter
Tensjonshodepine
Malokklusjon
Artritt
Diskusdislokasjon
Myositt
Myofascial smerte
Malmø 95 London Jönköpin Gøteborg
94
91
83
1. Nilner & Peterson, Dentomaxillofac. Radiol. 1995; 2. Gray et al., Br Dent J. 1994; 3. Haraldson, et al.,
Tandläkartidn. 1991; 4. Mejersjö& Carlsson, J Prosthet Dent 1983
Henvisninger til kjeveleddsbehandling i Oslo
i 19841984-1988
2
8
Artritt
Tensjonshodepine
Artrose
Patologisk attrisjon
Diskusdislokasjon
Myalgi/Tendenitt
10
14
56
66
0
20
40
60
80
Dahl et al., NTFs tidende, 1988
14
Henvisninger til Oralfysiologiske
Spesialistsentra i Sverige i 2003
100 %
90 %
Annet
Dentalt relaterte diagnoser
Reumatisk sykdom m/ kj.ledd
Hodeverk
Generell muskelsmerte
Neurogene smertetilstand
Artalgia, artritt, artrose
Diskusdislokasjon
Muskelrelaterte tilstander
Søvnapne
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
Alle
Smerte
TMD
Adern et al, Tandläkartidningen, 2003
TMD
z
z
Muskelrelaterte tilstander er den mest
vanlige årsaken til smerter (Myofascial
Pain)
Høy psykososial komponent?
komponent?
z
z
z
Mange pasienter med “høy
“høy--stressstress-nivå”
nivå”
Dårlige vaner som inkluderer
tyggegummi,
tyggegummi, bruksisme,
bruksisme, (hardt
(hardt))
sukkertøy
Dårlig betanning
Muskelsmerter
z
z
z
z
Skille mellom akutt og kronisk; over 6 mnd
Ikke nødvendigvis en entydig årsak til smertene
Tidsfaktor er viktigere enn grad av muskelaktivitet
Samme motoriske enhet rekrutteres først
z
z
z
Noen få muskelfibre blir tungt belastet selv ved liten
total belastning
”Cinderellafibre”
Cinderellafibre”
Mulig at emosjonelle faktorer gir ubevisst økt
muskelaktivitet
15
Myofascial smerte
z
z
z
z
z
z
Enkeltsidig vag,
vag, verkende smerte
Forverres etter funksjon (tyggegummi,
tyggegummi, drops,
bruksisme)
bruksisme)
Assossiert med HA’s,
HA’s, otalgi,
otalgi, T/HL, brennende tunge
Regional smerte assossiert med lokaliserbar
palpasjonsømhet i muskelbunter og muskelsener.
muskelsener.
Kontinuerlig ofte dempet, smerte i en eller flere
muskler.
Kan provoseres ved palpering av s.k.
s.k. trigger points.
points.
Kan være assosiert med parafunksjon,
parafunksjon,
kroppsholdning eller sekundært etter traume.
Seks kategorier:
kategorier: myositt,
myositt, muskelsspasme,
muskelsspasme, kontraktur,
kontraktur,
trismus,
trismus, fibromyalgi,
fibromyalgi, kollagenkollagen-vaskulære forstyrrelser
1. Myositt
Akutt inflammasjon med smerte,
smerte, ødem og redusert
bevegelighet
Ofte sekundært etter overanstrengelse,
overanstrengelse, men
infeksjon eller trauma kan også være årsak
Smertefull generell inflammasjon vanligvis av hele
muskelen, kan også oppstå i den relaterte
muskelsenen også. Smertene er vanligvis
akutte. Hele muskelen er øm. Kan være en
hevelse, bevegelse er hemmet pga smerte og
hevelse.
2. Muskelspasme
Akutt kontraksjon fra overbruk,
overbruk, overstrekk
z Beh.:
Beh.: hvile,
hvile, NSAIDs,
NSAIDs, massasje,
massasje, varme,
varme,
relaksanter
z Plutselig involontær muskelkontraksjon
z
16
3. Kontraktur
z
z
z
z
z
z
Sluttstadiet av ubehandlet muskelspasme
Pga fibrose av muskel og bindevev
Beh.:
Beh.: NSAIDs,
NSAIDs, massage, grundig fysioterapi,
fysioterapi, av
og til kirurgisk løsning av arrvev
Kronisk motstand mot passivt strekk som følge
av fibrose
Refleks splinting
Refleksrigiditet i muskel for å forhindre smerter
ved funksjon
4. Hysterisk trismus
z redusert
bevegelighet
z psykososial etiologi
z mest vanlig hos kvinner
5. Fibromyalgi
diffus,
diffus, systemisk prosess med faste,
faste,
smertefulle bånd (trigger points)
z Sees vanligvis i vektbærende muskler
z Ofte assossiert med søvnforstyrrelser
z Mest vanlig blant kvinner
z Diagnostiske kriterier
z
z trigger
points
z Kjent bane for smerten fra trigger points
z reproduserbar
17
6. KollagenKollagen-vaskulære forstyrrelser,
forstyrrelser,
SLE, Scleroderma & Sjögren’s
SLE:
z autoimmun,
autoimmun,
“sommerfuglutslett
”, feber,
“sommerfuglutslett”,
feber,
reumatoid artritt
z Diagnose etter blodprøve
Scleroderma
z autoimmun
karakterisert med gradvis muskel
og leddsmerte,
leddsmerte, stramming av hud
z Begrenset kjeveekspansjon med smerte kan
være tidlig manifestasjon
6. KollagenKollagen-vaskulære forstyrrelser
forts. Sjogren’s Syndrom
z autoimmun
z xerostomi,
xerostomi,
xeropthalmi med keratitt
ganger sees muskel og leddsmerte,
leddsmerte,
som inkluderer kjeveleddene
z diagnose med biopsi fra små spyttkjertlene
z noen
Kjeveleddet: Sykdommer
z
Leddsykdommer er den nest mest vanlige
årsaken til TMD
z
Kjeveledder er utsatt for de samme tilstander som
rammer andre ledd
z
Inkluderer interne forstyrrelser,
forstyrrelser, degenerative
kjeveleddkjeveledd-sykdommer,
sykdommer, utviklingsanomalier,
utviklingsanomalier,
trauma, dislokasjoner,
dislokasjoner, artritt,
artritt, artrose,
artrose, ankylose og
neoplasier
z
Psykososiale faktorers betydning er kontroversielt
z
Somatoforme forstyrrelser,
forstyrrelser, medikamentelisering,
medikamentelisering,
“behov”
behov” for sykdom
18
Kjeveledd - funn
z
z
z
z
z
z
Hovedfunn er kjeveklikking og smerte
50% av populasjonen har en kjeve som klikker,
klikker,
som vanligvis skjer ved gaping (mellom
(mellom 1010-20
mm)
Kan være tidligere historie av “låst”
låst” kjeve
Kjeveklikking betyr ikke en fremskredet
forstyrrelse
Kjeveklikking betyr ikke økt risiko for låsning eller
økt risiko for degenerative endringer i leddene
Røntgenologisk funn ikke korrelert med
symptomatologi
Sykdommer i kjeveledd
1. Interne (diskus
(diskus)) forstyrrelser
z
z
z
Involverer unormal reposisjonering av
diskus
Diskus’
Diskus’ lokalisasjon vanligvis
anteriomedialt
To (3) hovedgrupper av anterior
diskusdislokasjon,
diskusdislokasjon, hhv
med & uten reduksjon
(+ / - gapereduksjon)
Diskusdislokasjon m/reduksjon
Forandring, vanligvis markert, av diskusdiskuskondyl relasjonen under mandibulær
translasjon, vanligvis karakterisert med
resiprok klikking.
Hvis smerter er tilstede er dette utløst av
leddbevegelse og forårsaket av
inflammasjon
Reproduserbar klikking kan oppstå i
forskjellige faser av gape/lukkebevegelsen
Ingen krepitus
Gapeevnen er normal
19
Diskusdislokasjon u/ reduksjon
Endret diskusdiskus-kondyl relasjon som bevares under
mandibulær translasjon, kan være akutt eller
kronisk.
Smerter kan ofte være fremtredende og utløset av
funksjon, og forårsaket av inflammasjon.
Ingen lyder fra leddene, deviasjon i rett linje mot den
affiserte side, markert begrenset laterotrusjon til
den kontralaterale side.
Kan være ingen eller markert nedsatt gapeevne,
I kronisk fase kan smertene forsvinne.
Tidligere historier om redusert gapeevne eller lyder
ADD
Uten
reduksjon
ADD
Med
reduksjon
Sykdommer i kjeveledd
3. Andre leddproblem
z
z
z
Artritt
Den mest vanlige patologiske
forandringen i kjeveledd
Degenerative artritt
z
z
“bruk og slitt”
slitt” av leddene
Er vanligvis asymptomatisk
20
Kjeveledd - Osteoartrose
Oftest enkelsidig
z Degenerativ noninflammatorisk prosess
z Karakterisert av strukturelle forandringer i
leddoverflatene
z Krepitus
z Ingen smerter
z Ingen palpasjonømhet
z Røntgen viser strukturelle endringer
z
Kjeveledd - Osteoartritt
Oftest enkelsidig
z Degenerativ prosess med sekundær
inflammasjon (synovitt
(synovitt))
z Karakterisert av strukturelle forandringer i
leddoverflatene
z Krepitus
z Ingen eller lite smerte og i såfall helt lokalt
z Ingen palpasjonømhet
z Røntgen viser strukturelle endringer.
z
Kjeveledd - artritt
Det er ikke mulig å skille synovitt og kapsulitt fra
hverandre i klinikken.
Synovitt
z En inflammasjon i synovialhinnen i kjeveleddet.
Lokaliserbar smerter, forverres av funksjon,
spesiellt ved belastning superiort og posteriort i
ledd. Bevegelse er begrenset pga smerter. Kan
noen ganger være hevelse. Ingen røntgenfunn.
Kapsulitt
z En inflammasjon i kapselen, som ofte inkluderer
synovialhinnen.
synovialhinnen. Lokaliserbare smerter, forverres
av funksjon. Bevegelse er begrenset pga
smerter. Ingen røntgenfunn.
21
Kjeveledd - ankylose
z
Definisjon:
Definisjon: obliterasjon av leddspalten
med unormal benmorfologi
z etiologi
inkluderer infeksjon,
infeksjon, trauma,
Fibrøs ankylose:
ankylose: Adhesjon i kjeveleddet,
vanligvis ingen smerter. Bevegelse er
hemmet.
z Falsk ankylose:
ankylose: en ekstrakapsulær tilstand
som følge av en unormal stor
coronoidprocess,
coronoidprocess, zygomaticusbue eller
arrvev
z
Kjeveledd - Rheumatoid artritt
z
z
z
z
z
z
z
Sees vanligvis i andre ledd før i kjeveleddene
(50% får også i kjeveledd)
kjeveledd)
Begge ledd som regel affiserte
1-3% av voksne befolkning,
befolkning, 3:1 kvinner
Tidlige radiologiske forandringer viser leddspalte
reduksjon uten benforandringer
Sene radiologiske forandringer kan vise
obliterasjon av leddspalte med benforandringer
og også ankylose
I sluttstadiet sees et anteriort åpent bitt
Juvenil RA kan utvikle seg til destruksjon av
vekstsonen,
vekstsonen, med behov for kirurgiskkirurgisk-ortopedisk
behandling
Medfødte defekter
z
z
Relativt sjelden
Viktig å identifisere
z
z
Mangel på vekstflater medfører alvorlige
vekstfeil
kondylær agenesi,
agenesi, kondylær hypoplasia,
hypoplasia,
kondylær hyperplasia og hemifacial
microsomi mest vanlig
22
Traumatiske skader
Fraktur av kondyl og subkondyl mest
vanlig
z
z
Unilateral fraktur gir deviasjon av
kjeven mot affisert side med eller uten
åpent anteriort bitt
bilateral fraktur gir vanligvis åpent
anteriort bitt
Hemartose (traumatisk artritt)
eks. IdrettskadeIdrettskade- is
Dislokasjon av kjeveledd
Kondyl dislokert anteriort for eminentia
og/eller diskus og ikke kan ikke returnere.
z akutt dislokasjon
z kronisk dislokasjon
z vanligvis
sekundært til unormalt slakke sener
Neoplasier
z
z
z
Uvanlig
Vanligvis benigne
Kjeveledd:
Kjeveledd:
z
z
z
z
z
chondromer,
chondromer, osteomer,
osteomer, osteochondromer
fibrous dysplasia,
dysplasia, kjempecellekjempecelle-reparativ granulom og
chondroblastom sjeldne
Maligne tumorer som fibrosarcom og chondrosarcom
meget sjelden
Radioresistente
Muskler:
z
Myksom,
Myksom, myksosarkom,
myksosarkom, rhabdomyosarkom
23
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter spesiell kunnskap om:
1. pasient- adferd, forståelse, empati
generell biologi : hva er smerte?
2. tyggeapparatets biologi
anatomi- fysiologi- patofysiologi
3. undersøkelse: metodikk,
differensialdiagnostikk
4. behandling og forebygging
Fortsatt faglig uenighet om:
Mekanistisk v.s psykosomatisk konsept
z Dental v.s ”generell” tilnærming
z Okklusale forstyrrelser v.s mental tilstand
z ”Okklusjonister”
Okklusjonister” v.s.
v.s. ”nonokklusjonister
”nonokklusjonister””
z American equilibration society v.s.
v.s.
American nonnon-equilibration society !
z
Myofascial smerte -behandling
z
z
Fire faser avhengig av
behandlingsrespons
Fase I (4 uker,
uker, 50% vil forbedre)
forbedre)
z
z
z
z
z
z
forklar smertesmerte-sammenheng
instruer pasienten i muskelavslapninger & øvelser
“oral” hygiene: påpek avstå fra tyggegummi,
tyggegummi,
sukkertøy,
sukkertøy, tannpressing
Mykt kosthold
NSAIDs (vanligvis ibuprofen) etter behov
muskelrelaksanter (benzos)
benzos) etter behov
24
Egentrening
Myofascial smerte behandling
z
Fase II (fire ukeruker- ytterligere 25% forbedres)
forbedres)
z Fortsette
NSAIDs,
NSAIDs, benzos
bittskinne
z Fremstille
z Minsker
effekten av bruksisme
tyggemuskler
z Forbedrer okklusjonen under bruk og tillater en mer
naturlig kjeveposisjon
z Vanligvis om natten,
natten, kan brukes om dagen
z Relakserer
z Hvis
forbedring,
forbedring, seponer medikament
symptomfri vedvarer,
vedvarer, seponer skinne
z Kan gjerne fortsette med skinne e. behag
z Hvis
Skinner – harde &
myke
25
Reposisjoneringsskinne (“MORA”(“MORA”skinne)
skinne)
Myofascial smerte behandling
z
Fase III: (fire ukeruker-15% forbedres)
forbedres)
z Fortsette
NSAIDs,
NSAIDs, og bittskinne
z Tillegg,
Tillegg,
z ultralydterapi
z elektrogalvanisk
stimulasjon
z Biofeedback
z Akupunktur
z TENS
z Ingen
terapi er funnet mer effektiv
TENS (Transcutan Elektrisk
Nerve Stimulering)
26
Myofascial smerte behandling
z
Fase IV: kjeveledd spesialistenhet
z multidisiplinær
tilnærming med bruk av
psykologi rådgivning,
rådgivning, medisinering,
medisinering, trigger
point injeksjoner og fysioterapi
Behandling av kjevesperre
Trenger vanligvis generellanestesi for å
mobilisere kjeven
z agressiv medisinsk og fysioterapi er
initiert,
initiert, inkludert bittskinne
z Hvis ingen forbedring kan kirurgi bli
indisert for å løsne adhesjoner og/eller
diskus
z
Kirurgi i kjeveledd
< 1% av pasienter med TMD vil ha nytte
av kirurgi
z Fem minstekrav før kirurgi:
kirurgi:
z
z leddpatologi
z patologi
forårsaker symptomer
forhindrer normal funksjon
z Behandlingsresistens for andre behandlinger
z Medvirkende faktorer er kontrollert
z symptomer
27
Kjeveledd “Lavage”
BEHANDLING AV TMDTMD-PASIENTEN
Forutsetter spesiell kunnskap om:
1. pasient- adferd, forståelse, empati
generell biologi : hva er smerte?
2. tyggeapparatets biologi
anatomi- fysiologi- patofysiologi
3. undersøkelse: metodikk,
differensialdiagnostikk
4. behandling og forebygging
5. etiologi (?)
Individuell variasjon med hensyn til
adaptasjon til forandringer
Anatomi
Fysiologi
Okklusjon
Livsmestring (?)
Ingen:
Fysiologisk
balanse
1. Smerte
2. Eksessiv attrisjon
3. Hindret funksjon (?)
4. Lyder (?)
28
Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor
Anatomi
Fysiologi
Okklusjon
Livsmestring (?)
?
Akseptabelt
Fysiologisk
ubalanse
Patofysiologi:
1. Smerte
2. Eksessiv attrisjon
3. Hindret funksjon (?)
4. Lyder (?)
Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor
Anatomi
Fysiologi
Okklusjon
Livsmestring (?)
?
Hyperfunksjon
Okklusjon
Kjeveortopedi
Psykososiale faktorer
Organisk skade
Akseptabelt
Fysiologisk
ubalanse
Patofysiologi:
1. Smerte
2. Eksessiv attrisjon
3. Hindret funksjon (?)
4. Lyder (?)
Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor
?
Anatomi
Fysiologi
Fysiologisk ubalanse
Okklusjon
Intervensjon
Livsmestring (?)
Intervensjon
Akseptabelt
?
Intervensjon
?
Patofysiologi:
1. Smerte
2. Eksessiv attrisjon
3. Hindret funksjon (?)
4. Lyder (?)
29
Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor Etiologisk
faktor
?
Anatomi
Fysiologi
Fysiologisk ubalanse
Okklusjon
Intervensjon
Livsmestring (?)
Intervensjon
Akseptabelt
?
Intervensjon
TLC?
?
Skinne?
Kirurgi?
Korreksjonssliping?
Rehabilitering?
Patofysiologi:
1. Smerte
2. Eksessiv attrisjon
3. Hindret funksjon (?)
4. Lyder (?)
Historisk oppsumering
for behandling av TMD
Fra bitt til sinn
(Costen 1934 → Scwartz 1956
→Laskin/
Laskin/Greene )
Tidligere/alternative betegnelser på TMD
z
CMD ”Craniomandibular
”Craniomandibular problems”
z
FTMJD ”Functional temporo(Ramfjord&Ash-71)
temporo-mandibular joint disturbance” (Ramfjord&Ash-
z
MDS ”Mandibular pain dysfunction syndrome”
z
MFP ”Myogenic
”Myogenic facial pain”
pain”
z
MPD ”Myofascial
(Laskin-69)
”Myofascial painpain-dysfunction syndrome” (Laskin-
z
MTMJ ”Myoarthropathy
Graber-71)
”Myoarthropathy of the temporomandibular joint” (Graber-
z
OFP ”Orofacial
”Orofacial pain”
pain”
z
PDS ”Pain dysfunction syndrome” (Voss(Voss-64)
z
TMD ”Temporo
(Bell-82)
”Temporo--mandibular problem” (Bell-
z
TMJDS ”Temporomandibular
(Shore-59)
”Temporomandibular joint dysfunction syndrome” (Shore-
z
TMJPDS ”Temporomandibular
”Temporomandibular joint pain dysfunction syndrome”
z
TMPDS ”Temporomandibular
(Schwartz-59)
”Temporomandibular painpain-dysfunction syndrome” (Schwartz-
30
Etiologimodell 1 -Okklusjonsforstyrrelse
Grupper som tror okklusjonsproblemer er
viktigst
z Hos de fleste pasienter er det mulig å
lokalisere en form for ”bittforstyrrelse” og
evnt.
evnt. dysfunksjon selv om pas er
symptomfri
z Kanskje mer basert på tro enn
vitenskapelig fundament ?
z
Etiologimodell 2- Biopsykososial
z
z
z
Kombinasjon av biologiske og
psykologiske årsaker
Term introdusert av Ramfjord&Ash 1971
Opprettholdelse av det ”dentale”
grunnsynet på etiologi og behandling,
men innser betydningen av psykologiske
faktorer
Etiologimodell 3: Multifaktoriell
Ett element eller flere gir TMD:
z Bruksisme
z Hypermoblitet
i ledd
z Artritt
z Artose
z Eksterne
traumer
Displassering
z Ervervet malokklusjon
z Stress/ muskelspenning
z Orale vaner/uvaner
z Diskus
31
Etiologimodell 4- Idiopatisk
På individuelt TMD pasient nivå er det
nesten alltid en idiopatisk situasjon. Selv
om man har kunnskap på gruppegruppe-nivå
z Vi vet ikke hvorfor den aktuelle pasienten
har TMD
z Pasienten behandles ut fra symptomer,
ikke etiologi
z
32