Antibiotikabruk i allmennpraksis

Antibiotikabruk i allmennpraksis
I Norge forskrives om lag 90% av all antibiotika utenfor sykehus (1).
Selv om antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er relativt
lav og smalspektret, er det rom for forbedring. Også spesialisthelse­tjenesten bør bidra for å få til en slik forbedring.
i allmennmedisin, fastlege og leder av Antibiotikasenteret for primærmedisin og
›› Av Morten Lindbæk, professor
Sigurd Høye, PhD, allmennlege og forsker ved Antibiotikasenteret for primærmedisin
Dette omfatter først og fremst fastlegepraksis, men i tillegg også legevakt,
sykehjem og tannlegepraksis. Det er
etter hvert godt dokumentert at
forskrivn­ingen utenfor sykehus har
en klar sammenheng med resistens­
utvikling, både på europeisk nivå og
i Norge. Goossens og medarbeidere
publiserte i 2005 en omfattende studie
fra alle europeiske land som viste en
lineær sammenheng mellom antibiotikaforskrivning og resistente pneumokokker (2). I Norge har Norsk overvåkningssystem for antibiotikaresistens
hos mikrober (NORM) publisert en
tilsvarende sammenheng mellom
ciprofloxacinforskrivning og resistens
hos E. Coli (1). Derfor betyr det mye for
resistensutviklingen i Norge at vi i
primærhelstjen­esten holder forskrivningen på et lavt nivå, og at andelen
bredspektret antibiotika holdes så lavt
som mulig.
Det særegne ved allmennpraksis
Størstedelen av antibiotikaforskrivn­
ingen i allmennpraksis – opp mot to
tredeler – er rettet mot luftveisinfeksjoner. I hver tredje konsultasjon for
luftveisinfeksjon forskrives det antibiotika, naturlig nok avhengig av type
infeksjon. Ved akutt otitt er forskrivn­
ingsandelen 39%, ved akutt bronkitt
60% og ved akutt sinusitt 75% (3).
De fleste luftveisinfeksjoner er selvbegrensende, og det kan synes underlig
at forskrivningsandelen er såpass høy
ved tilstander som i hovedsak går over
uten behandling. Det er imidlertid
viktig å være klar over det særegne
14 OVERLEGEN 4-2014
ved diagnostikk og behandling av
­infeksjoner i allmennpraksis. For det
første er rasjonalet for antibiotikabruk
ved tilstandene vi ser i allmennpraksis
som oftest å forkorte eller mildne
symptomene. Ved en del luftveisinfeksjoner med mulig bakteriell etiologi
kan en antibiotikakur forkorte enkelte
symptomer med et halvt til ett døgn.
I en slik situasjon er det ikke alltid
åpenbart at en antibiotikakur bør
­unngås. For det andre baseres behandlingen som regel kun på det legen
­finner ut av i løpet av konsultasjonen;
symptomer, funn og eventuelt resul­
tater fra hurtigtester. Radiologiske
undersøkelser, dyrkning og PCR-ana­
lyse vil det gjerne ta for lang tid å få
svar på. Kvalitative undersøkelser
demonstrerer at nettopp den diagnostiske og prognostiske usikkerheten i
allmennpraksis medfører overforskrivning av antibiotika (4). For det tredje
kan det oppleves viktig for fastlegen å
ta hensyn til ønsker og forventninger
fra listepasienter som legen skal ha
ansvar for i lang tid fremover. Pasient­
enes ønske om antibiotika er vist å
påvirke allmennlegers forskrivning i
betydelig grad (5).
På tross av disse forholdene er det
åpenbart et forbedringspotensiale. Antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er
relativt lav i europeisk sammenheng,
men både Sverige og Nederland har et
lavere forbruk. En reduksjon på 20%
sammenlignet med dagens nivå, det vil
si ned til Nederlands nivå, er ønskelig.
I tillegg jobber vi for å øke andelen
fenoksymetylpenicillin ved luftveisin-
feksjoner, på bekostning av mer bred­
spektret og resistensdrivende antibiotika.
Kunnskap og endring
En av hovedoppgavene til Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) er å
drive relevant forskning på antibiotikabruk og resistens utenfor sykehus. Vår
forskning kan deles inn i tre hovedområder:
1) Hvordan er antibiotikabruken og
resistensforholdene i allmennpraksis?
2) Gjennom kliniske studier: Hva er
riktig antibiotikabruk?
3) Hvordan kan vi få til en riktigere
antibiotikabruk?
Fra senterets start i 2006 har vi gjennomført en rekke prosjekter. Det
­største har vært Kollegabasert terapi­
veiledning-prosjektet – en randomisert,
kontrollert intervensjonsstudie av 450
allmennlegers forskrivningspraksis ved
akutte luftveisinfeksjoner. Gjennom
denne påviste vi store variasjoner i
total forskrivning og andel bredspektret antibiotika, og at travle leger forskrev mest og bredest. Resultatet av
intervensjonen viste en signifikant nedgang i total forskrivning og en betydelig
nedgang i bredspektret antibiotika (3, 6).
En annen del av studien kartla og prøvde
å påvirke norske allmennlegers bruk av
vent-og-se-resept ved luftveisinfeksjoner,
et tema som ikke har vært belyst tidlig­
ere (7).
Av andre prosjekter som pågår kan
nevnes: En randomisert, kontrollert
studie der tre antibiotikaregimer
­sammenlignes ved erytema migrans,
en randomisert, kontrollert studie av
ibuprofen versus mecillinam ved ukomplisert cystitt hos fertile kvinner, antibiotika ved urinveisinfeksjon hos eldre
på sykehjem, forekomst av ESBL ved
urinveisinfeksjoner, en intervensjon­
studie på intravenøs behandling ved
infeksjoner på sykehjem, og betydn­
ingen av nasjonal bakgrunn hos lege
og pasient ved antibiotikaforskrivning
hos fastleger.
Spesialisthelsetjenesten
påvirker primærhelsetjenesten
De nye retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus og ASPs retningslinjer
for primærhelsetjenesten (8) har i stor
grad blitt harmonisert for de vanligste
tilstandene. Dette er viktig fordi det
sykehuskollegene forskriver av antibiotika har stor påvirkning på hva fastlegene i området rundt sykehuset gjør.
Noe av det viktigste er forskrivning av
bredspektret antibiotika som vi vet er
resistensdrivende, og dette gjelder
særlig makrolider og kinoloner. Når
øre-nese-halsleger, urologer og andre
organspesialister forskriver ciprofloxacin og azitromax ved infeksjoner som
fastleger også behandler, har dette lett
for å etablere seg som riktig praksis –
smitteeffekten er betydelig. Det samme
er tilfelle når sykehjemspasienter behandles med 3. generasjons cefalosporiner på sykehus og det forventes at
behandlingen skal fortsette i sykehjemmet. Derfor er det viktig at sykehuskollegene er bevisste at deres valg
sender viktige signaler ut til primærhelsetjenesten. •
1. N
ORM/NORM-VET 2013. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway.
Tromsø/Oslo: NORM/NORM-VET, 2014.
2. Goossens H, Ferech M, Vander SR, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study.
Lancet 2005; 365: 579-87.
3. Gjelstad S, Straand J, Dalen I, et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute
respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2425-33.
4. Petursson P. GPs’ reasons for “non-pharmacological” prescribing of antibiotics. A phenomenological study.
Scand J Prim Health Care 2005; 23: 120-5.
5. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’
expectations--a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520-3.
6. Gjelstad S, Hoye S, Straand J, et al. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial
from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ 2013; 347: f4403.
7. Høye S, Gjelstad S, Lindbæk M. Effects on antibiotic dispensing rates of interventions to promote delayed prescribing for respiratory
tract infections in primary care. Br J Gen Pract. 2013; 63: e777-86.
8. Helsedirektoratet, Anitibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2012.
http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/
OVERLEGEN 4-2014
15