Kivulias olkapää - Suomen Lääkärilehti
Transcription
Kivulias olkapää - Suomen Lääkärilehti
Tieteessä | kättä pidempää Vesa Lepola LT, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri TAYS, TULES-vastuualue, ortopedia [email protected] Kivulias olkapää •Monien olkapäävaivojen oireet ovat samankaltaisia, mutta kliininen tutkimus ja röntgenkuva johtavat useimmiten diagnoosiin. •Jos taustalla on merkittävä tapaturma, kirurgista hoitoa harkitaan herkemmin. •Ei-tapaturmaisissa vaivoissa hoito on hyvin pitkälle konservatiivinen. •Konservatiivinen hoito toteutetaan perusterveydenhuollossa, pääasiassa aktiivisen kuntoutuksen keinoin. Olkapään vaivat ovat yleinen syy hakeutua yleislääkärin vastaanotolle. Olkapään kliinisestä tutkimisesta löytyy videoita tuoreen Käypä hoito -suosituksen liitemateriaalista (1). Erotusdiagnostiikasta (taulukko 1) on vastikään ilmestynyt artikkeli tässä lehdessä (2). Oleellista on muistaa, että olkapään seudussa esiintyvä kipu voi olla peräisin myös esim. kaularangasta tai sisäelimistä. Tässä katsauksessa käydään läpi olkapään tavallisimpien ongelmien diagnostiikkaa ja hoitoa. Olkapään alueen murtumista ja muista vammoista on julkaistu tuoreita katsauksia (3,4), joten tapaturmamuutoksia (sijoiltaan menoa lukuun ottamatta) ei käsitellä tässä yh teydessä. Jännevaivat Mikäli kiertäjäkalvosimen repeämän taustalla on selvästi tapaturma, kuten kaatuminen seisomakorkeudelta olkapään päälle tai ojennetun Kiertäjäkalvosimen jännevaivojen taustalla ovat usein ikääntymiseen liittyvät syyt sekä toiminnalliset seikat. Vertaisarvioitu raajan varaan, eikä merkkejä merkittävästä jännerappeumasta ole, potilas on syytä lähettää kiireelliseen kirurgiseen arvioon (kuukauden sisällä vammasta). Repeämää on epäiltävä, mikäli tapaturman jälkeen röntgenkuva on normaali, mutta aiemmin hyvin liikkuneen olkapään liikkeet eivät ala palautua muutaman viikon kuluessa. Mikäli merkittävää tapaturmaa ei ole, jännevaiva luokitellaan rappeumaperäiseksi. Yleisterminä näissä tapauksissa voidaan puhua olka Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71 lisäkkeen alaisesta kivusta, koska useinkaan ei voida tarkkaan osoittaa rakennetta tms., mistä kipu on peräisin. Yleisimmin kyseessä on jänteen tendinopatia (”rispaantuminen, ärtyminen”). Akuutissa kivussa mukana voi olla myös olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus (subakromiaalinen bursiitti). Rappeumaperäinen tauti voi edetä myös jänteen läpäiseväksi repeämäksi, jolloin kipujen lisäksi voi tulla liikerajoituksia ja voiman heikentymistä. Mielenkiintoista on, että läpäiseväkään repeämä ei aina aiheuta oireita. Kuvantamistutkimuksissa on löydetty repeämiä myös merkittävältä osalta potilaista, jotka ovat täysin oireettomia. Aiemmin näiden vaivojen taustalla on korostettu rakenteellisten tekijöiden (olkalisäkkeen muoto tms.) merkitystä, ja jännevaivoja on kutsuttu varsin harhaanjohtavasti impingement-, ahdas olka- yms. termeillä. Näitä termejä ei kliinisessä työssä enää ole syytä käyttää. Nykykäsityksen mukaan jänteen sisäsyntyiset, usein ikääntymiseen liittyvät syyt sekä toiminnalliset seikat (hartiaseudun lihasten huono toiminta, epätasapaino yms.) ovat oleellisempia syitä kiertäjäkalvosimen jännevaivojen taustalla (1). Diagnosointi Jännevaivan diagnoosi on lähinnä kliininen (kivut, liikerajoitteet, heikentynyt voima). Diagnostiikassa voi olla apua puudutetestistä. Mikäli olkalisäkkeen alle pistetty puudutusaine parantaa olkanivelen liikkeitä ja voimaa, viittaa se tendinopatiaan enemmän kuin jänteen repeämään. Kuvantamisessa natiiviröntgenkuva on ensisijainen. Se auttaa erotusdiagnostiikassa, mutta voi myös antaa epäsuorasti tietoa jänteiden tilanteesta (kuva 1). Kaikukuvaus asiaan p erehtyneen radiologin tekemänä voi antaa lisäinformaatiota. Varjoainetehosteinen mag- 41 Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatri yhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus 2014. www.kaypahoito.fi 2 Kallinen M, Lepola V, Paloneva J. Miten erotan olkapään jänne vaivan muusta olkasairaudesta? Suom Lääkäril 2015;70:2857–62. 3 Launonen AP, Iivanainen J, Lepola V. Olkapään alueen traumojen hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2013;68:1103–7. 4 Launonen AP, Lepola V, Flinkkilä T, Laitinen M, Paavola M, Malmi vaara A. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly. Acta Orthop 2015;86:280–5. 5 Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: a randomized controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J 2014;96-B:75–81. 6 Launonen AP, Honkanen P, Iivanainen J, Lepola V. Olkanivel rikon hoito. Suom Lääkäril 2014;69:1787–93. 7 Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A ym. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:722–6. 8 Äärimaa V, Kukkonen J, Laaksonen M, ym. Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa. Duodecim 2013;129:1440–8. neettikuvaus on tarkin kuvausmenetelmä, sen ohjelmointi on järkevää jättää olkasairauksiin perehtyneen lääkärin tekemäksi. Hoito Olkapään jännevaivojen alkuvaiheen hoidossa oleellista on kuormituksen säätely kivuttomalle tasolle, omatoimiset liikeharjoitteet ja tarvittaessa kipulääkitys. Kylmähoidosta voi olla apua. Jos oireet jatkuvat useamman viikon ajan, on syytä ohjata potilas fysioterapeutin opastamaan terapeuttiseen harjoitteluun. Harjoitteissa ohjataan yksilöllisesti liikkeet, jotka ylläpitävät olkanivelen liikkuvuutta sekä vahvistavat kiertäjäkalvosimen ja lavan seudun lihasten hallintaa. Potilas tekee ohjatut harjoitteet säännöllisinä kotiharjoitteina, pysyen kivuttomalla tasolla. Esimerkkejä harjoitteista löytyy esim. Käypä hoito -suosituksen videomateriaalissa (1). Harjoittelun tulee olla säännöllistä ja pitkäkestoista, ja käytännössä vasta kolmen kuukauden kuluttua voidaan luotettavammin arvioida harjoitusjakson tuloksellisuutta. Fysioterapiahoitojen tulee olla aktiivisia. Passiivisista laitehoidoista (esim. ultraääni, sähkö, laser) ei ole todettu olevan hyötyä. A kupunktuurin vaikutus on epävarmaa, se saattaa vähentää kipua lyhytaikaisesti olkapään jännevaivoissa, mutta näyttö on ristiriitaista. Tilanne on vastaava myös kinesioteippauksen osalta. Olkalisäkkeen alainen kortisonipistos (www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli =ykt01887) yhdistettynä harjoitteluterapiaan saattaa edesauttaa paranemista etenkin vaivan alkuvaiheessa. Jos pistoksesta on apua, voi sen tarvittaessa toistaa 2–3 kertaa, kunhan pistosten välillä on vähintään useampi viikko aikaa. Joskus jännevaivoihin liittyy röntgenkuvassa näkyvää kalkkiumaa. Kalkkien syntymekanismi ei ole täysin selvillä, ne ovat kuitenkin enemmän jänteen ärsytyksen seurausta kuin syytä, eikä kalkkiutuneen jänteen hoito eroa muista kiertäjäkalvosimen jännevaivojen hoidosta. Satunnaistettujen tutkimusten mukaan tendinopatian hoidossa olkalisäkkeen avarrusleikkauksesta, akromioplastiasta, ei ole suurempaa hyötyä kuin fysioterapeutin ohjaamasta harjoittelusta (1). Näin ollen hoitolinja on konservatiivinen. Myös kiertäjäkalvosimen rappeuma peräisessä repeämässä ensisijainen hoitolinja on konservatiivinen (1,5). Mikäli asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta 3–6 kuukauden aikana, on syytä konsultoida kirurgia. Tilanne on siis erilainen kuin tapaturmaperäisessä repeämässä, jossa kirurgi- Taulukko 1. Yleisten olkavaivojen tyypillisiä erotusdiagnostisia piirteitä. Oireet ovat samankaltaisia (yösärky, liikerajoitteet, rasituskipu nostoliikkeissä) Jännevaiva Tendinopatia (ei läpäisevää repeämää) - aktiiviset liikkeet normaalit, kipukaarioire (kipu 60–120 asteen loitonnuksessa) - voimat voivat olla heikentyneet kivun vuoksi, mutta olkalisäkkeen alaisen puudutteen jälkeen paremmat - röntgenkuva normaali (jännekalkkiumaa voi näkyä) Läpäisevä repeämä - aktiiviset liikkeet voivat rajoittua, passiiviset liikkeet normaalit - voimat heikentyneet, tyypillisimmin loitonnuksessa ja ulkokierrossa - röntgenkuva normaali (massiivisessa repeämässä olkalisäkkeen alainen tila voi olla kaventunut, ks. kuva 1) Sidonnaisuudet Vesa Lepola: luentopalkkiot (Johnson & Johnson, Synthes, Suomen MSD, Summed Finland), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Zimmer Finland, Arthrone, Johnson & Johnson, ConMed Linvatec). 42 Nivelrikko (glenohumeraalinivel) Aktiiviset, usein passiivisetkin liikkeet rajoittuneet Nivelestä kuuluu/tuntuu liikutellessa rutinaa Röntgenkuvassa tyypilliset nivelrikkolöydökset (kaventunut nivelväli, luunokat, rustonalaisen luun tiivistymät, ks. kuva 1) Jäätynyt olkapää Sekä aktiiviset että passiiviset liikkeet (erityisesti kiertoliikkeet) rajoittuneet Röntgenkuva normaali Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71 Tendinopatian ja kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisen repeämän ensisijainen hoitolinja on konservatiivinen. nen arvio on syytä tehdä heti alkuvaiheessa (taulukko 2). Nivelrikko Glenohumeraalinivelen nivelrikon oireena on yleensä liikekipu, liikelaajuuksien pieneneminen, niveltä ympäröivien lihasten heikkeneminen sekä nivelen lukkiutuminen ja rahinat. Myös lepokipuja esiintyy, etenkin pitkälle edenneessä nivelrikossa. Solisluu-olkalisäkenivelen (akromioklavikulaarinivelen) nivelrikossa kipu kohdistuu paikallisesti niveleen, ja erityisesti olkavarren tuonti vartalon yli (adduktio) provosoi kipua. Molempien tilojen diagnoosi varmentuu röntgenkuvauksella (kuvat 2 ja 3). Konservatiivisen hoidon tärkein tavoite on liikkuvuuden ylläpitäminen omatoimisesti tai tarvittaessa fysioterapeutin avustamana. Työ- ja harrastusrasitus tulee rajoittaa kivuttomalle tasolle. Kipulääkitystä käytetään tarpeen mukaan. Molempien edellä mainittujen nivelten nivelrikossa voidaan oireiden lievittämiseksi kokeilla nivelensisäisen kortisonipistoksen tehoa, tosin mahdollinen apu näistä on usein lyhyt aikaista. Lähete kirurgiseen arvioon tehdään, mikäli useiden kuukausien konservatiivisesta hoidosta (nivelrikon luontaisesti aaltoileva taudinkulku huomioon ottaen) ei ole riittävästi apua oireisiin (6) (taulukko 2). Jäätynyt olkapää Jäätyneessä olkapäässä glenohumeraalinivelen nivelkapseli paksuuntuu ja kiristyy, minkä vuoksi nivelen tilavuus pienenee. Tautiin liittyy myös nivelkapselin ärsytys (synoviitti, kapsuliitti). Jäätynyt olkapää kehittyy joskus muiden olkanivelen kiputilojen tai vammojen jälkeen, mutta usein myös ilman edeltävää syytä. Diabeetikoilla vaiva esiintyy useammin kuin muilla. Tyypillisin oire on leposärky, erityisesti yösärky. Tärkein löydös on olkanivelen aktiivisen ja passiivisen liikkuvuuden rajoittuminen erityi- Taulukko 2. Yleisten olkapäävaivojen hoitolinjoja (pelkistetysti). Kaikissa tapauksissa konservatiivinen hoito tarkoittaa rasituksen keventämistä, kipulääkitystä, ohjattua kuntoutusta, ja harkitusti kortisonipistoksia. Jännevaiva Tendinopatia (ei läpäisevää repeämää) - konservatiivinen hoito - leikkaushoidon arvioon vain poikkeustapauksissa, esim. jos työkyvyttömyys pitkittyy usean kuukauden hyvästä konservatiivisesta hoidosta huolimatta Läpäisevä repeämä - jos taustalla tapaturma, leikkaushoidon arvio kiireellisenä - jos ei tapaturmaa, konservatiivinen hoito. Jos 3–6 kuukauden hyvästä kuntoutuksesta huolimatta hankalat oireet, kirurgiseen arvioon (repeämän korjaus) Nivelrikko (glenohumeraalinivel) Alkuvaiheissa konservatiivinen hoito Pitkittyneissä kivuissa lähete leikkaushoidon arvioon (tekonivel) Solisluu-olkalisäkenivelen (AC-nivel) nivelrikossa alkuun konservatiivinen hoito, pitkittyneissä kivuissa lähete leikkaushoidon arvioon (solisluun pään höyläys) Jäätynyt olkapää Konservatiivinen hoito Operatiivisen hoidon harkinta poikkeustapauksissa, kun kivut täysin laantuneet mutta hankalat liikerajoitteet jäävät Olkanivelen epävakaus Jos taustalla tapaturma eikä yleistä nivelen löysyyttä, niin leikkaushoidon arvio jos toistuvia sijoiltaanmenoja tai niiden pelkoa Jos monisuuntainen, ei-traumaattinen epävakaus, konservatiivinen hoito (stabiloivat harjoitteet) Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71 43 sesti kiertoliikkeissä ja loitonnuksessa. Taudin ensimmäisenä vaiheena on kipuvaihe, jossa on intensiivistä kipua ja olkanivel alkaa jäykistyä. Sitä seuraa jäykkyysvaihe, jolloin liikerajoitukset ovat suurimmat. Paranemisvaiheessa kipu Kuva 1. Kaventunut olkalisäkkeen alainen tila (nuoli). Olkaluun pää on noussut lähelle olkalisäkkeen alapintaa kiertäjäkalvosinjänteen laajan repeämän seurauksena. Olkapäässä on myös nivelrikon löydöksiä (tähti, vertaa kuvaan 2). Tällaista tilannetta nimitetään kiertäjä kalvosinartropatiaksi. on vähäistä tai sitä ei esiinny lainkaan, ja liikerajoitukset alkavat vähetä. Tauti kestää yleensä muutamasta kuukaudesta noin kahteen vuoteen ja paranee itsestään. Taudin alkuvaiheessa potilasta kehotetaan pitämään yllä olkanivelen liikkuvuutta lähinnä heiluriharjoituksilla. Kipuvaiheessa liiallinen liikeharjoittelu voi pahentaa kipua. Kipua hoidetaan kylmähoidoilla ja kipulääkkeillä. Glenohumeraaliniveleen (ei subakromiaalitilaan) pistetystä kortisonista voi olla apua lähinnä taudin alkuvaiheessa. Kivuttomammassa jäykkyysvaiheessa pyritään lisäämään nivelen liikkuvuutta terapeuttisella harjoittelulla. Ns. narkoosimanipulaatiolla ei vertailevassa tutkimuksessa ole saatu parempaa tulosta kuin omatoimisella harjoittelulla (7). Joissakin tapauksissa on viime vuosina tehty artroskooppinen nivelkapselin vapautus (kapsulolyysi) liikkeiden parantamiseksi, mutta kontrolloitua tutkimustietoa tämän tehosta ei ole. Olkanivelen epävakaus Olkanivelen epävakaus voidaan käytännössä jakaa tapaturmaperäiseen, yhden suunnan epävakauteen ja synnynnäiseen, monisuuntaiseen epävakauteen. Tapaturmaperäinen epävakaus saa yleensä alkunsa suurienergiaisesta sijoiltaanmenosta Kuva 2. Kuva 3. Tyypillisiä nivelrikon merkkejä olkapäässä. Solisluu-olkalisäkenivelen (AC-nivel) nivelrikko (nuoli). Kaventunut nivelväli ja rustonalaisen luun tiivistymä (valkoinen nuoli), sekä olkaluun ja lapaluun nivelmaljan reunoissa näkyvät luunokat (mustat nuolet). 44 Tällaisia kuvantamislöydöksiä voi olla ilman oireitakin. Paikallinen palpaatioarkuus ja kipu raajaa vartalon yli viedessä varmentavat diagnoosin. Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71 (kaatuminen tai urheiluvamma). Reposition jälkeen otetaan röntgenkuva. Mikäli nivel on kongruentti (olkaluun pää vastaa hyvin nivelmaljaan aksillaarisessa röntgenkuvassa), eikä merkittäviä liitännäisvaurioita (esim. ison olkakyhmyn tai lapaluun nivelmaljan murtumat) ole, hoito on konservatiivinen. Kantosidosta Olkapään epävakausoireet ilmenevät toistuvina sijoiltaanmenoina tai niiden pelkona. idetään kivun hoitona tarpeen mukaan, esim. p noin viikon ajan. Kuormittamaton liikeharjoittelu aloitetaan heiluriliikkeistä ja sisäkiertoharjoituksista. Liikelaajuutta laajennetaan kivun sallimissa rajoissa siten, että viimeisinä liikkeinä mukaan otetaan olkavarren loitonnus ja u lkokierto. Kiertäjäkalvosinta vahvistavat ja lapaa stabiloivat harjoitteet ovat tärkeitä olkanivelen vakauden ja hallinnan palauttamiseksi. Voimakkaampi kuormitus sallitaan vasta noin kuuden viikon kuluttua. Hyvästä alkuvaiheen hoidosta huolimatta osalle potilaista (erityisesti alle 25-vuotiaille miehille) jää epävakausoireita. Oireet ilmenevät toistuvina sijoiltaanmenoina tai niiden pelkona, mikä rajoittaa potilaan työtä tai harrastuksia. Tällöin on syytä konsultoida kirurgia jatkokuvantamisista ja -hoidoista (8) (taulukko 2). Synnynnäisten kudosominaisuuksien pohjalta syntyvä epävakaus ilmenee usein myös ensisijaisesti etusuuntaan, mutta on käytännössä monisuuntainen. Se ilmenee usein jo teini- iässä jonkin vähäisen vamman tai rasituksen yhteydessä. Löysyyttä voi esiintyä muissakin nivelissä. Ensisijainen hoito on aina pitkäkestoinen terapeuttinen harjoittelu, jossa vahvistetaan erityisesti kiertäjäkalvosimen lihaksia. Leikkaushoidon tulokset ovat vaatimattomia ja tulevat kyseeseen vain poikkeustapauksissa. ● English summary | www.laakarilehti.fi | in english Painful shoulder Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71 45 English summary Vesa Lepola M.D., Ph.D., Specialist in Orthopaedics and Traumatology and Sports Medicine Tampere University Hospital, Department of Orthopaedics [email protected] 46 Painful shoulder This review deals with common disorders of the shoulder. Many of them have similar symptoms (night pain, weakness, restriction of movement), but can be distinguished by clinical examination and x-ray. If there has been a significant trauma, surgical treatment can be considered. Otherwise, rehabilitation is the first method of choice. Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71