ANSÖKAN Färdtjänst - Linköpings kommun

1(2)
ANSÖKAN
Färdtjänst
Särskild kollektivtrafik
Ansökan avser:
nyansökan
ny period
Personuppgifter sökande
Namn
Personnummer
Adress
Telefon dagtid/bostad
komplettering/ändring
Postnummer och ort
Mobiltelefon
E-postadress
Har tidigare haft färdtjänst i Linköpings kommun. Datum periodens slut:
Anledning till ansökan
På vilket sätt har du svårigheter att resa med allmänna kommunikationer eller att förflytta dig på egen
hand.
Beskriv din funktionsnedsättning/sjukdom
Hur reser du inom kommunen idag? (Du kan fylla i flera alternativ)
Buss/pendeltåg
Kör egen bil
Åker med annan/ taxi.
Behöver du hjälp av annan person när du reser? Chauffören? Medresenär? Beskriv hur?
LK 2115 utg 8 (januari 2016)
V g vänd!
2(2)
Ungefärlig gångsträcka Kan gå/förflytta mig ca
Använder du då gånghjälpmedel?
meter
Ja
Nej
Om ja, vilket gånghjälpmedel:
Om du använder rullstol, vilka typer av rullstol:
Behöver du sitta kvar i den under resan?
Ja
Nej
Övriga uppgifter
Bor du på äldreboende, servicehus, i gruppbostad eller liknande?
Ja
Nej
Har du något annat stöd, exempelvis hemtjänst eller personlig assistent?
Ja I så fall hur:
Nej
Om ja, hur ofta?
Behov av tolk
Ja
Nej
Om ja, på vilket språk:
För att du ska få en god service och ett bra bemötande i färdtjänsten jobbar vi kontinuerligt med
kvalitetsarbete i form av kundundersökningar. Kryssa i om du inte vill delta i färdtjänstens kvalitetsarbete.
Nej
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. Om det inträffar förändringar, som gör att jag inte längre är
i behov av färdtjänst, ska jag meddela det till färdtjänsten. Jag lämnar mitt medgivande till att färdtjänsten får kontakta hälso- och sjukvården samt andra myndigheter som har information av vikt för
utredningen. Medgivandet gäller så länge jag är beviljad färdtjänst. Alla personhandlingar om färdtjänst
är sekretesskyddade. Jag är införstådd med att personuppgifterna sparas och behandlas enligt
Personuppgiftslagen och att de personuppgifter som är nödvändiga för att genomföra färdtjänstresorna
vidarebefordras till beställningscentral och trafikföretag.
Underskrift av den sökande, vårdnadshavare eller god man/förvaltare.
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Behjälplig vid ansökan
Ansökan skickas till:
Linköpings kommun, Särskild kollektivtrafik, 581 81 Linköping
Besöksadress: Drottninggatan 45, Linköping.
Telefon vxl: 013-20 60 00. Kundtjänst: 013-20 64 00.
E-postadress: [email protected]
Telefon