Anemier

Anemier
Feb 2016
Kristina Wallman
Anemi, högt MCV
• Alkohol
• B12-och/eller folatbrist
• Hemolys
• MDS (myelodysplastiskt syndrom)
• Läkemedel ffa vissa cytostatika
Diagnostik B12-brist
• Vid anemi och högt MCV räcker s-kobolamin som då alltid är lågt.
Retikulocyter låga vid diagnos, stiger på 7-8 dagar efter inledd beh.
• Vid neurologiska/psykiatriska symtom homocystein (stiger vid B12folat-B6 brist och njursvikt) eller metylmalonat (stiger vid B12 brist
och njursvikt). Normala värden utesluter brist.
-s-kobolamin < 100 tyder på brist, > 200 osannolikt med brist. Värden
100-200 är en gråzon där intracellulär brist ej kan uteslutas.
Orsaker till B12 brist
• Malabsorption pga atrofisk gastrit/perniciös anemi, coeliaci, IBD ffa
Crohn, ventrikelresektion, tunntarmsresektion, gastric by-pass
• Vegankost
Utredning av makrocytär anemi med isolerad
B12 brist
• > 65 år-begränsad utredning
-lågt/subnormalt s-kobolamin, normalt/högt s-folat, normalt s-ferritin
- Behandla och utvärdera effekten
• < 65 år
- lågt/subnormalt s-kobolamin, normalt/högt s-folat, normalt s-ferritin
- S-gastrin + s-pepsinogen (gastrin högt och/eller pepsinogen sänkt)
- S-IgA-transglutaminasantikroppar
- Gastroscopi med biopsi i oklara fall-syftar till att bekräfta förekomst av
kronisk autoimmun gastrit och utesluta coeliaci
Utredning av makrocytär anemi med
kombinerad brist B12-järn-ev. folat
• Liberalare med gastroscopi ffa om magsymtom föreligger. Malignitet?
• Oavsett genes ( autoimmun eller Hp-associerad) ger atrofisk gastrit
ökad risk för ventrikelcancer.
• Lokaliserat HP-associerat ventrikellymfom/MALTlymfom kan botas
med antibiotika = HP behandling!
Diagnostik hemolys
• Lågt Hb, haptoglobin, högt LD,Bil, ret
Högt antal retikulocyter, som är stora, orsakar det höga MCV
• DAT (direkt antiglobulintest) avgör immunhemolytisk anemi eller ej
Högdos steroider sätts in akut vid DAT-pos anemi
Tecken på hemolys och anemi är sjukhusfall.
Subdiagnostik (som tar 2-3 dagar) visar vilken typ av antikropp som är
involverad, IgG eller IgM. Den IgG- medierade svarar bäst på steroider
och ev. splenectomi.
Vidare utredning av ev. bakomliggande infektion, lymfom
Diagnostik MDS
• Uteslut B12-folatbrist som orsak till anemi och högt MCV
• Benmärg visar megaloblastisk mognadsstörning i 1 eller flera poeser
• Cytogenetik på benmärg
Anemi, normalt MCV
• Infektion/inflammation
• Njursvikt
• Leversvikt
• Hypothyreos
• Många maligniteter
• m.m.
Anemi/lågt MCV
• Järnbrist
- absolut järnbrist med tomma järnförråd
- funktionell järnbrist med befintliga järnförråd men försvårat
järnutnyttjande
• Defekt globinbildning som vid talassemi
Järnomsättning
• Transferrin = transportproteinet
• Ferritin = lagringsproteinet
• Ferroportin : exporterar järnet från cellen över cellmembranet till
transferrinet i plasma
• Hepcidin: bildas i levern, blockerar järnupptaget i tarmen samt
järnfrisättningen från makrofager vilket leder till sänkt serumjärn. Hepcidin
binds till ferroportin som då degraderas. Järnet blir då kvar intracellulärt i
makrofagerna och transferrinmättnaden sjunker och anemi uppstår.
• Järn inducerar hepcidin via bl.a HFE. Inflammation ger ökad hepcidin via
interleukin-6.
Järnomsättningen
• Brist på hepcidin: primär hemokromatos, mutation i HFE genen
• Ferroportinet uppregleras
- vilket ger ökad absorption via ökad järnexport från
tarmen/enterocyterna och makrofagernas export av järn till plasma
ökar vilket höjer transferrinmättnaden. Järnet ansamlas då i
parenchymceller istället för makrofager.
”Absolut” järnbrist - tomma järnförråd
• Misstänkt järnbristanemi konfirmeras bäst med p-ferritin
• Subnormalt p-ferritin betyder alltid tomma järndepåer dvs anemi
med lågt p-ferritin är alltid järnbristanemi
Ferritin
• Sänkt ferritin = järnbrist
• Normalt ferritin utesluter inte järnbrist
- akut fasreaktant, stiger vid inflammation
- all form av leverpåverkan inklusive alkohol kan ge förhöjt värde
- metabolt syndrom kan ge förhöjt värde
- vissa maligniteter ger förhöjt värde
Lågt MCV-normalt ferritin
• Komplettera med s-Fe, transferrin, transferrinmättnad, retikulocyter
Absolut järnbristanemi har lågt s-Fe, högt transferrin, låga ret
Funktionell järnbrist har transferrinmättnad < 20%, låga ret
Talassemi har normalt järnstatus, höga ret
Järnbristanemi
• Vad är det när vi inte kan påvisa blödning?
Utredning av 300 pats med järnbrist
• Celiaki 6%
• Kronisk gastrit 27% varav 51% HP positiva
PubMed jan 2013 ” Iron deficiency and Helicibacter pylori”
291 arbeten det äldsta från 1990
Hur påverkar Hp järnabsorptionen?
• Corpusgastrit ---hypochlorhydri---gastric Ph ökar----reducerad
absorption av järn
Studier visat att Hp-eradikering ger snabbare ökning av Hb och
järnförråd
”Hp infection should be sought for and treated in patients with
unexplained iron deficiency anemia”
Utredning, screening vid oförklarlig järnbrist
• S-gastrin, pepsinogen, transglutaminas
• Parietalcells-ak
• Helicobakter-test
• B12-folat (kombinerad brist?)
Järnet recirkulerar
• Allt järn från röda blodkroppar tas omhand av makrofager och
återanvänds
Funktionell järnbrist
• Brist på järn i erytronet trots förekomst av järn i förråden
• Normalt eller högt s-ferritin
• Låg transferrinmättnad (< 20%)
• MCV lågt eller normalt
Funktionell järnbrist-mekanism
• Inflammatoriska cytokiner ger ökad produktion av hepcidin i levern
• Hepcidin håller järnet kvar i makrofagerna---ger reducerad
transferrinmättnad----erytroblasterna får brist på järn---= funktionell
järnbrist
Vanligt vid cancer och inflammatorisk sjukdomar som RA, IBD,
systemsjd
Behandling = mot grundsjd och vb intravenöst järn oberoende av
ferritinnivå. P.o järn fungerar dåligt.
Behandling av järnbristanemi
Per oralt järn är grunden
Parenteralt järn vid
- Stora förluster/blödningar
- IBD (p.o järn kan ge ökning av fria radikaler med försämring av
tarminflammationen)
- Funktionell järnbrist
- Intolerabla biverkningar av p.o järn
- Restless legs (?)
Behandling av järnbristanemi
• Följ Hb-MCV-ferritin
• Lågt MCV betyder alltid att järn är begränsande. Acceptera aldrig att
MCV förblir lågt.
• Hb bör öka 7-10g/l per vecka
• Behandla till optimalt Hb och ytterligare c:a 1 månad för att skapa ett
ordinärt järnförråd.
Talassemi
• Mikrocytär anemi med normalt järnstatus
• Diagnostiseras med Hb-elfores
Talassemier
• Defekt i hemoglobinbildningen pga genmutation
• Ärvs autosomalt recessivt; heterocygot individ är bärare men
symtomfri (talassemia minor), homocygot individ har sjukdomen
• Vanligaste ärftliga tillståndet hos människan
Talassemia minor
• Viktigast att informera att det inte är ngn sjukdom och att det ej ger
symtom trots lätt sänkt Hb och uttalad mikrocytos.
• Vid planerad graviditet ska partner, om härstammar utanför Noden,
utredas. Om även partnern har talassemia minor finns 25% risk att
barnet får allvarlig major.
• Om redan gravid görs i så fall fosterdiagnostik från placenta i vecka 11
• Finns bra patientinformation på nätet om talassemia minor