Eksempler - Sundhed.dk

Transcription

Eksempler på retningslinjer
til de 16 standarder i den Danske
Kvalitetsmodel
for almen praksis
Version 1.0
Akkrediteringsteamet
KEU-Syd
Kvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis
Redaktion Marianne Rosendal og Betina Eskesen
1
Dokumentet er godkendt af Institut for Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).
Dokumentet er udarbejdet af akkrediteringsteamet:
Marianne Rosendal, Datafangst- og ICPC-Team
Lenike Gilhøj Vemmelund, Datakonsulent
Lone Grønbæk, Efteruddannelsesteam
Ole Busch, Kvaliteam
Pia Therkildsen, Kvaliteam
Palle Mark Christensen, Lægemiddelteam
Anne-Mette Rotwitt, PLO (ad hoc)
Heidi Bøgelund Frederiksen, SydPOL
Finn Sørensen, KEU sekretariat
Betina Eskesen, Akkrediteringskoordinator
Med bidrag fra konsulenter fra Kvaliteam, SydPOL og Datafangst- og ICPC-team.
Dato: 11. juni 2015
Version: 1.0
2
Baggrund
Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indeholder 16 standarder for almen praksis. For mindst 5 af
dem skal der udarbejdes skriftlige retningslinjer og for yderligere to skal der udarbejdes planer.
Herudover skal praksis udarbejde skriftlige retningslinjer også kendt som instrukser, hvis der er tre
eller flere faggrupper, der indgår i processer i klinikken. Er der to eller færre faggrupper om en
proces, så kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen.
Sådan bruger du forslag til retningslinjer
De udarbejdede forslag til retningslinjer er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af
forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og
at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj
i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis. For nogle retningslinjer er der
desuden indsat supplerende referencer eller bilag til inspiration for arbejdet.
En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering
Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaber
På DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokument håndteringssystem, hvor klinikken kan
opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt om klinikken vil bruge
dokumenthåndteringssystemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske
dokumenthåndteringssystem, f.eks. ved at have en mappe med retningslinjer.
DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af
en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være
tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses på s. 12 i DDKM.
Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare
dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden:
Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis er der udarbejdet et årshjul og en
planche til ”Plan for akkrediteringsprocessen”. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden:
Ved spørgsmål er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail:
[email protected] eller mobil 23 80 76 43.
3
Indholdsfortegnelse
Standard
1.1
Titel
Side
Den faglige kvalitet
5
a. ICPC
b. lægemiddelstatistik
1.2
5
7
Anvendelse af god klinisk praksis herunder
a. Type 2 diabetes (T90) (DSAM vejledninger)
b. KOL (R95) (DSAM vejledninger)
c. Den ældre patient (sårbar gruppe)
9
9
13
16
1.3
Utilsigtede hændelser (UTH)
19
1.4
Patienters oplevelse
21
2.1
Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter
23
2.2
Lægemiddelordination og receptfornyelse
26
2.3
Parakliniske undersøgelser
30
2.4
Akutberedskab og hjertestop
35
2.5
Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed
38
3.1
Tilgængelighed
40
3.2
Henvisning
44
3.3
Koordination af patientforløb
46
3.4
Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske
utensilier og medicin/vaccine
48
4.1
Hygiejne
53
4.2
Ledelse og drift
56
(Plan for udvikling)
4.3
Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
60
Rød farve markering: De fem patientsikkerhedskritiske standarder skal være ”Helt opfyldt” eller ”I
betydelig grad opfyldt” for, at klinikken kan blive akkrediteret.
Grøn farve markering: De syv standarder, hvor der er krav om skriftlighed for alle praksis enten i
form af retningslinjer eller i form af planer.
4
Dokumentnavn
Den faglige kvalitet (a): ICPC
Hvem gælder dokumentet for
Standard nummer
Hele klinikken/lægehuset
1.1
Gældende fra dato
Godkendt af
Revideres senest dato
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At sikre høj faglig kvalitet ved ICPC kodning og anvendelse og opfølgning på
kvalitetsrapporter.
Fremgangsmåde
Læger

Alle læger ICPC-koder de 8 folkesygdomme (KOL, astma, kroniske muskel- og
skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke-psykotiske,
psykiske lidelser) i forbindelse med konsultationer i klinikken og ved sygebesøg

eller alle konsultationer

eller alle patienthenvendelser inkl. telefon- og e-mailkontakter; lægebreve kodes så godt
som muligt, evt. blot ved angivelse af organkapitel.
Alle helbredsproblemer, der behandles ved kontakten kodes.
Klinikpersonale
Må på egen hånd anvende eksisterende koder for kroniske sygdomme (forløbsdiagnoser) samt
efter nærmere aftale med læge kode, flg. nye diagnoser:







A98 Børneundersøgelse, vaccination
H81 Voksprop i øregang
R05 Hoste
S03 Vorte
S18 Laceration/snitsår
T82 Fedme
U71 Blærebetændelse/urinvejsinfektion

W78 Svangerskab.
Nyansatte

Skal gennemgå e-læringsprogrammet om ICPC-kodning på www.dak-e.dk.
Vedr. kvalitetsrapporter
Indikator er bortfaldet så længe, der ikke er adgang til rapporterne.
5
Referencer
6
Dokumentnavn
Den faglige kvalitet (b): Lægemiddelstatistik
Standard nummer
1.1
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment såvel
virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter.
Fremgangsmåde
Der arbejdes med lægemiddelstatistikker ud fra Ordiprax (www.ordiprax.dk):



Gå ind på almen praksis – Adgangskode er nødvendig.
For demonstration kan benyttes ydernummer "012345" og adgangskode "1234".
Hvis du er ny på ordiprax, skal du bestille en kode knyttet til dit ydernummer.
Hver 3. måned vurderes det ved et personalemøde, om der er et aktuelt lægemiddel, vi bør
kvalitetsvurdere.
Dokumentation: Det fremgår af referat fra personalemøde og klinikkens årsplan, hvilke
lægemidler, vi arbejder med, og hvorledes plan og opfølgning er aftalt. Vi bruger udtræk fra
Ordiprax til at følge vores udvikling i udskrivningsmønstret.
Referencer
Bilag
7
Bilag 1: Eksempler på arbejde med lægemiddelstatistik
Fluorquinoloner
Vi ønsker at sikre at vores indikation for antibiotika er korrekt, da vores praksis har et stort
forbrug af antibiotika, specielt Fluorquinoloner sammenlignet med regionsgennemsnittet.
Vi har afholdt et møde om dette emne (se mødereferat) og har aftalt:



Alle i praksis (læger og personale) får en reminder om, at næste gang de støder på en
recept med ”ciprofloxacin” eller ”moxifloxacin”, skal indikationen genovervejes.
Om 3 måneder evalueres indsatsen ved personalemødet under punktet lægemidler.
Om 6 måneder følges forbruget igen via Ordiprax. Ved samme møde beslutter vi os for det
næste terapiområde. (Se også standard 2.2.)
NSAID
Vi ønsker at sænke forbruget af NSAID.
Vi har aftalt:




NN laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på.
Sekretæren beder alle, der ringer eller mailer for at forny recept på disse præparater om
at ringe til lægen i lægens telefontid.
Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i fast brug af NSAID og at ny viden har vist, at
det kan være skadeligt for hjertepatienter. Vi udskriver recept på pakker med max 30 stk.
Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.
Morfika
Vi ønsker at reducere forbruget af morfika.
Vi har aftalt:






Recepter udleveres kun ved direkte fremmøde i klinikken.
Patienten får første gang en lægetid, hvor man aftaler medicinering (hvilken medicin, i
hvilken dosis og mængde og hvor ofte) OG hvor lang tid aftalen gælder.
Der er afsat tre moduler tirsdag, onsdag og fredag, hvor sygeplejersken har åbent
"smerte-ambulatorium" i en halv time. Her kan man dukke op for at få sin medicin.
Det er sygeplejerskens ansvar, at sørge for, at de får tid til en ny plan hos lægen. De skal
tage en snak med patienten om problemer med og det uhensigtsmæssige i brugen.
Sekretæren må ikke tage imod bestillinger med mindre det specifikt er anført i journalen.
Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.
Benzodiazepiner
Vi ønsker at sænke forbruget af benzodiazepiner.
Vi har aftalt:





Sygeplejerske XX laver en udskrift fra Ordiprax og lægger i mappen praksisudvikling.
Læge YY laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på.
Sekretæren beder alle, der ringer for at forny recept på disse præparater om at få en
konsultation med lægen.
Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i at anvende benzodiazepiner og laver en plan
for udtrapning med patienten, hvor det er muligt. Plan for udtrapning journalføres, så den
fremgår tydeligt! Hvor det er valgt, at der ikke kan laves udtrapning anføres også dette og
årsagen hertil.
Om 6 måneder følger XX op via Ordiprax på klinikkens forbrug og fremlægger på
personalemøde.
8
Dokumentnavn
God klinisk praksis (a): Type 2 diabetes (T90)
Standard nummer
1.2
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål




At
At
At
At
sikre
sikre
sikre
sikre
systematisk identifikation og diagnosticering af DM.
god behandling og kontrol i klinikken af patienter med DM.
samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb.
at alle kender arbejdsdelingen i praksis.
Fremgangsmåde
Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om type 2 diabetes.
Identifikation og diagnostik
Vi arbejder med opsporing ved patientkontakt ifølge DSAM’s vejledning. Dvs:




Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes:
o Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende
infektioner inkl. genital svampeinfektion.
Patienter kendt med:
o Iskæmisk hjerte-karsygdom, hypertension eller dyslipidæmi bør tilbydes systematisk
undersøgelse for diabetes 1 gang årligt i forbindelse med årskontrol af de andre
sygdomme.
Personer med:
o Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtninge) eller tidligere
graviditetsdiabetes har særlig høj risiko for udvikling af diabetes og bør tilbydes
undersøgelse herfor hvert 3. år.
Vær opmærksom på:
o Evt. type 2 diabetes hos rygere, svært overvægtige (BMI > 30), familiært
disponerede eller mikroalbuminuri. Ved to eller flere af disse risikofaktorer, da
undersøgelse for diabetes hvert 3. år.
Når diagnosen er stillet får alle patienter skriftlig information om diabeteskontroller i praksis og
informeres om diabetesforeningen.
Behandling og kontrol i praksis
Årskontrol
Sekretæren: Patienten ringer eller mailer til lægehuset for at få tid
 Tid til årskontrol hos sygeplejersken på 30 min. og efterfølgende lægetid på 15 min.
 Mind patienten om at medbringe en morgen-urin-prøve.
9
Sygeplejersken:








Diagnosekode T90
Blodprøver – Na, Ka, carb, crea, ALAT, lipidudredning, HbA1c, stofskifte, Hgb urin-alb./crea
Hjertekardiogram
BT måles 3 gange, ved forhøjede værdier skrives patienten op til hjemme bt.
Højde, vægt og taljemål
Spørg til kost, rygning, alkohol, motion
Spørg til fodstatus - Ved neuropati kodes med N94
Spørg til øjenstatus (Retinopati: _ja__nej _ved ikke) , seneste kontrol:
 Ydelse: 0101, 2101, 7108, 2133, 7156
Lægen:

Gennemgang af prøvesvar og de enkelte individuelle behandlingsmål, udfyld patientens
diabetesdagbog. Hvis ikke i mål, plan for hvordan de nås.
o Ad. egen omsorg:
o Ad. blodsukker:
o Ad. BT:
o Ad. lipider:
o Ad. vægt/kost/motion/tobak:
o Ad. fødder/øjne:
o Hjerteinsufficiens?
o Opdater medicinliste og marker, at den er gennemgået.
o Vurdering af hyppighed af fremtidige kontroller (hvis man vælger at afvige fra
stringent 3 måneders kontroller)
o PLAN:
o Inden patienten forlader konsultationen, medgives altid aftalekort med næste
forundersøgelse og kontrol.
Mellemliggende kontroller (typisk hvert kvartal)
Hos sygeplejersken:
 Diagnosekode T90
 BT, vægt, blodprøver (HbA1C)
Ydelse: 0101, 2101

Opfølgning 1 uge senere
o Diagnosekode T90
o Medicincompliance/bivirkninger:
o Arbejdes der mod målene? (KRAM, BS, HbA1C, BT, egen omsorg)
o Plan:
o Ydelse: 0101
Der gives tid hos lægen i tilfælde af, at resultaterne afviger fra de for patienten individuelle
behandlingsmål og ved bivirkninger.
10
Særlige retningslinjer for sygeplejersken
Høj risikogruppe patienter er patienter som tillige har hjerte/kar problemer, mikroalbuminuri, eller
flere risikofaktorer (f. eks. hypertension, hjertesvigt, rygning eller er disponeret for disse).
LDL hos patienter som ikke er i højrisikogruppe

Er denne over 2,5 da gentages lipider. (Mest for at skabe fokus hos patienten omkring
dette). Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer patienten og skriver
en behandlingsplan i journalen.
LDL hos patienter som er i højrisikogruppe








Er denne over 1,8 da gentages lipider. Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen
informerer og skriver igen en behandlingsplan.
Ved start af statiner, da tjekke lipider hver måned til patienten er i niveau. Ved første
blodprøvekontrol efter opstart af statin tages også creatinkinase og ALAT og LDH for at
fange evt. lever- eller muskelpåvirkning af statinbehandling.
BT tilstræbes at ligge på 130/80. Er dette forhøjet i konsultationen, skriv da altid patienten
op til et hjemme-BT. Patienten skal ringe til lægen for at få svar, og lægen er ansvarlig for
den videre plan.
HbA1c, ingen ændringer i forhold til det vanlige.
Albuminuri: På morgenurin er den forhøjet ved > 30 mg/g, på spot urin er den forhøjet ved
> 20mg/g.
Husk stix og mikroskopi af urinen
For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier taget med 1 til
8 ugers interval. Har vi 2 forhøjede prøver, skal patienten have en tid hos lægen, som
lægger en plan. UVI som mulig årsag til proteinurin skal udelukkes, i tilfælde af UVI skal
behandles og der skal måles fornyet alb / crea herefter.
Oftest er det ved årskontrollen, at vi opdager en forhøjet værdi; lægen skal her bede
patienten om en ny prøve.
HUSK iflg. DSAM at under målsætning for behandlingen er prioriteringen følgende:
1. Farmakolgisk behandling: lipider, BT, glucose, koagulation
2. Livsstilsanbefalinger: rygeophør, regelmæssig motion, varieret kalorie- og fedtfattig kost,
vægttab hos overvægtige.
Samarbejde med andre om behandling
Patienten tilbydes efter behov henvisning til:



Diabetesskole
Rygeafvænning
Livsstilskursus.
Se tilbud på www.visinfosyd.dk.
11
Referencer
1 IUPAC-koder: www.dak-e.dk/flx/dk/almen-praksis/datafangst/vejledninger-til-datafangst/ eller
kontakt dit systemhus.
12
Dokumentnavn
God klinisk praksis (b): KOL (R95)
Standard nummer
1.2
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål




At
At
At
At
sikre systematisk identifikation og diagnosticering af KOL.
sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med KOL.
sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb.
sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.
Fremgangsmåde
Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om KOL.
Identifikation og diagnostik
Opslag til infoskærm i venteværelset: Er du over 35 år og ryger du, så anbefaler vi, at du bestiller
en tid til undersøgelse af din lungefunktion.
Sekretæren:

Indkalder alle patienter med diagnosticeret KOL til årlig LFU + årskontrol ved læge.
Læge og sygeplejerske er opmærksom på diagnostik ved:

Rygere>40 år, hoste, åndenød, pibende vejrtrækning, hyppige luftvejsinfektioner.
Primær udredning





Røntgen af thorax.
Spirometri med beta2-reversibilitetstest første gang, evt. steroidtest.
Hvis KOL: da supplerende undersøgelse: hb, EKG, vægt, højde, sat-måling.
Klassifikation(sværhedsgrad): bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet.
Dyspnø-grad bestemmes ud fra MRC (1-5).
Stratificering ift. til at bestemme behandling og interval for kontroller.
Behandling og kontrol i praksis
Årskontrol
Patienten får så vidt muligt en tid med til næste kontrol. Øvrige patienter indkaldes via brev eller
bestiller selv tid ved sekretæren (ringer mellem kl. 13 og 16) til KOL årskontrol.
13



Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken
Patienten skal tage sin medicin som vanligt, også akutmedicin. Medicin medbringes.
Patienten får tid hos læge til opfølgning.
Sygeplejerske:










Diagnosekode R95:
LFU (m. reversibilitet ved diagnose/udredning):
Dyspnøe-score – MRC scala:
Rygestatus:
Erhvervsanamnese:
Vægt/højde/BMI:
Kontrol af inspirationsflow:
Kontrol af inhalationsteknik:
Behov for rygestopsamtaler:
Vaccination:
Sygeplejersken giver to tider:
1. Lægetid: ”års-KOL” (15 min.) om ca. 1-2 uger.
2. Sygeplejerske-tid ”4 måneders-KOL” (15 min.) om ca. 4 måneder.
Ydelse: 0101+7113 – uden reversibilitet / 7121 – med reversibilitet.
Lægen:













Diagnosekode R95:
Diagnose og stratificering ud fra GOLD (Se Lægehåndbogen: A, B, C, D):
Exacerbationer i det sidste år:
Medicinstatus:
Rygestatus:
Evt. røntgen af thorax:
Comorbiditet (specielt mb. Cordis, depression/angst):
Osteoperose:
Evt. influenza / pneumokokvaccination:
Rehabilitering: (fysisk træning, ernæring)
Behandlingsplan + mål:
Kontrolplan:
Tid hos sygeplejersken:
Ydelse: 0120
4 måneders-kontrol (sygeplejerske)






MRC:
Rygestatus:
BMI:
Kost:
Fysisk:
Kontrol af inhalationsteknik:
14


Evt. rygestopsamtale:
Givet ny tid:
Giver tid om 4 måneder til enten årskontrol eller ny 4-månederskontrol hos sygeplejersken.
I følgende tilfælde gives tid til opfølgning på behandling hos lægen:

Markant fald i FEV1

Gentagne exacerbationer.
Samarbejde med andre om behandling og rehabilitering
Husk at tilbyde patienten tilbud om rygestopkursus (kommunalt eller på apotek).
Referencer
1
IUPAC-koder: http://www.dak-e.dk/flx/dk/almen-praksis/datafangst/vejledninger-til-datafangst/
eller kontakt dit systemhus.
2
Lægehåndbogen vedr. KOL:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-ogsygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/
15
Dokumentnavn
God klinisk praksis (c): Den ældre patient (sårbar
gruppe)
Standard nummer
1.2
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål


At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare ældre patienter
ifølge DSAM’s vejledning.
At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.
Fremgangsmåde
Klinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det
efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient.
Opsporing og identifikation
Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den
konkrete kontakt:




Opfølgende hjemmebesøg eller konsultation efter indlæggelse?
Opsøgende hjemmebesøg?
Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning?
Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom?
Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening evt. ”Den ældre patient”.




Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende
sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin.
Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge.
Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til opfølgende konsultation i praksis/ der
afsættes tid til et opfølgende/opsøgende lægebesøg i patientens hjem.
Før opsøgende besøg sikres det ved booking, at aftalen er koordineret med pårørende eller
relevant person fra sundhedsplejen, såfremt dette er relevant.
Indsats
Program hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase:



Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg koordineret ved
hjemmeplejen/opfølgende konsultation med pårørende i lægehuset ved læge: 30 minutter.
Faste diagnoser:
Samtale / anamnese:
16










ADL og fysiske / sociale aktiviteter:
Bolig / hjælp:
Ernæring:
Objektivt somatisk:
Psykisk / kognitivt:
Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin, EVF,
thrombocytter, Hb1Ac, vitamin B-12, diagn –TSH, 25-hydroxy, vitamin –D, Albumin, kalium,
natrium, kreatinin, ALAT, Basp, LDH, Ca-ion, SR. Urin- multistiks.
Medicingennemgang:
Kosttilskud:
Plan for næste besøg:
Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans:
Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling –
koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og
sygehussektoren.
Sygeplejerskeydelse: Besøg / 0101 + relevante tillægsydelser.
Lægeydelse: 0121 /0120 +/- besøgstillæg + relevante tillægsydelser.
Ved demens må der aflægges besøg x 2 årligt. Ene besøg som: 0121.
Referencer
1 DSAM vejledninger Den ældre patient: www.dsam.dk
2 DSAM vejledning Demens: www.dsam.dk
3 Region Syddanmark: ”Den ældre medicinske patient”, aftaler og vejledninger:
http://www.regionsyddanmark.dk/wm436292
4 §2 aftaler omkring medicingennemgang:
www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/administration/paragraf-2-og-samarbejdsaftaler/paragraf-2aftaler/overordnet-grundlag-for-udarbejdelse-af-lokalaftaler/
5 Liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre:
laegemidler_hvor_indikationen_boer_revurderes_hos_aeldre_2011.pdf
6 Liste over gode indikationer for opstart af lægemiddelbehandling hos ældre:
start_liste_dk_2udg_250612.pdf
7 Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år:
besoegsguide.pdf
Bilag
17
Bilag 1: Andre eksempler på sårbare grupper
Andre eksempler på sårbare grupper (se også DDKM s. 17)
Psykisk syge/misbrugere
Fysisk helbred hos de patienter, der er i behandling med antipsykotika.
Patienter med flere kroniske sygdomme
Patienter med både type 2 diabetes og hjertesygdom.
Patienter med funktionelle lidelser
Vi arbejder med den kliniske vejledning fra DSAM med fokus på statuskonsultation og årskontol hos
patienter der henvender sig med mange symptomer og afsluttet somatisk udredning.
Sygemeldte patienter
Definition af den sårbare patient: en person der pga. sygdom eller sociale forhold ikke er tilknyttet
arbejdsmarkedet eller er i fare for at miste tilknytningen hertil, og derved er i risiko for at blive
marginaliseret og holdt udenfor samfundets fællesskab.
Vores indsatsområder er: 1) At vi ikke skal sygdomsfastholde, 2) at vi revurderer nye sygemeldinger
med 14 dages interval, med mindre der er tale om livstruende sygdom eller tilstand med oplagt
længere varighed, 3) at patienterne gøres opmærksomme på at vi, såfremt de ikke laver
tilbagemelding som aftalt forventer, at det er ensbetydende med raskmelding, og 4) at vi tidligt
opfordrer til mulighedserklæringer/deltidssygemeldinger.
Polyfarmaci
Alle i praksis noterer løbende CPR-nummer og navn på patienter, som får mere end 5 forskellige
præparater.
Vi inviterer Lægemiddelteamet ud til en gennemgang, når vi har fundet 10 patienter.
Efter gennemgang indkalder vi relevante patienter til en konsultation hos lægen med henblik på
revurdering af medicinordinationer.
18
Dokumentnavn
Utilsigtede hændelser
Standard nummer
1.3
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål
At klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser (UTH) for


At reducere risikoen for patientskader.
At skabe læring og forbedring.
Fremgangsmåde
UTH dækker over både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl.
Indrapportering
Hvad indrapporteres:
UTH i praksis, der involverer følgende, skal indberettes:



Sektorovergange.
Anvendelse af medicinsk udstyr.
Infektioner opstået ved kontakt til sundhedsvæsenet.
Alvorlige hændelser, der skal indberettes:



Patienten dør.
Patienten får varige funktionstab.
Patienten skal indlægges eller øges betydeligt i udrednings- eller behandlingsbehov.
Hvem og hvordan:



UTH indrapporteres på www.dpsd.dk (af eller sammen med den ansvarlige sekretær). Det
gøres så vidt muligt samme dag (senest inden for 7 dage).
Inden afsendelse printes en kopi af indberetningen og sættes i UTH-mappe hos
sekretæren.
UTH, med kopi af indberetning som bilag, sættes på næste personalemøde.
Praktiserende læger har skærpet indberetningspligt (se ref. nr. 1 § 3).
Alle kan indrapportere andre relevante hændelser (se ref. nr. 1 § 5).
19
Læring og opfølgning



Ved førstkommende personalemøde præsenteres UTH af konstaterende medarbejder(e).
Det gælder alle UTH, dvs. både ’skal’ og ’kan’ indrapporteringer.
Der tages efter fælles drøftelse stilling til behov for videre læringstiltag foruden den
foretagne præsentation og gennemgang.
En evt. plan udarbejdes i form af oplæg med skitse af en kvalitetscirkel (Plan-Do-StudyAct). Denne sættes i UTH-mappen, og der følges op til næste personalemøde.
Referencer
1 Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011, vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i
sundhedsvæsenet: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520
2 Praktisk vejledning til arbejdet med UTH fra DSAM:
http://www.dsam.dk/flx/organisation/udvalg_og_interessegrupper/patientsikkerhedsudvalget/p
raktisk_vejledning_til_arbejdet_med_uth/
3 Patientsikkerhed i primærsektoren – eksempler på utilsigtede hændelser. Dansk selskab for
patientsikkerhed:
http://patientsikkerhed.dk/media/563693/patientsikkerhed_primaersektor_brochure_10.pdf
4 Information og inspiration til arbejde om UTH i almen praksis Region Syddanmark. Eksempel på
vejledninger om patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og hændelsesanalyser.
http://centerforkvalitet.dk/wm340224
20
Dokumentnavn
Patientevalueringer
Standard nummer
1.4
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At vi anvender patientevalueringer til at forbedre ydelserne over for patienterne.
Vores mål er:

At patienten oplever høj faglig standard og empati/venlighed fra første kontakt, telefonisk
eller direkte i receptionen og senere i behandlingslokalet. Patienten skal føle sig forstået og
opleve kontinuitet i behandlingsforløbet.
Fremgangsmåde
Løbende tilbagemeldinger
I klinikken

En direkte mundtlig eller skriftlig kritik fra patienter videregives mundtligt til
førstkommende frokostpause for læger og personale.

Den, der modtager kritikken, har ansvar for at den gives videre til eventuelt fraværende
læger/personale.

Hvis der skal følges yderligere op på kritikken, er det den læge, der har hovedansvar for
patienten, der har ansvar for det videre forløb i relation til patienten samt i forhold til at
initiere evt. forandringstiltag i praksis.
Patientklager sendt fra regionen eller patientombuddet

Håndteres af den/de læger, der har været impliceret i behandlingsforløbet. Det foregår
efter gængse retningslinjer, med en skriftlig redegørelse til de føromtalte myndigheder.

Der vil oftest være en sparring lægerne imellem, samt en kort orientering til personalet,
ved frokostpause eller personalemøde, afhængig af sagens omfang.
Patientskade med ret til erstatning
Hvis læge eller personale bliver bekendt med en skade, der kunne give patienten ret til erstatning,
er vi forpligtet til at være patienten behjælpelig med anmeldelse. Vær også opmærksom på evt.
indberetning af UTH (standard 1.3).
21
Patientevaluering ved brug af DanPEP
Hvert 3. år deltager vi i den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse DanPEP via DAK-E.





På personalemøde drøfter vi DanPEP refleksionsspørgsmål
(https://www.sundhed.dk/content/cms/82/59782_postkort-patientevaluering-redigeret.pdf)
Derefter tilmelder sekretæren os via DAK-E’s hjemmeside.
Når resultatet modtages, orienteres kort herom ved frokostmøde, og der aftales dato og tid
for gennemgang. Resultaterne udleveres først på mødet.
Resultatet gennemgås ved personalemøde, hvor både læger og klinikpersonale deltager.
Der udvælges tre indsatsområder og en person der er ansvarlig for, at initiativer aftalt på
dette møde initieres i praksis og der følges op herpå.
Referencer
22
Dokumentnavn
Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter
Standard nummer
2.1
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål
Klinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at:


sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient.
sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient.
Fremgangsmåde
Identifikation af patienter skal foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse,
undersøgelse, behandling og opfølgning ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt,
ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person.
Alle oplysninger skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig
sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form. Dette gælder således
journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale, der vedrører
patienten.
Ansvar for identifikation af patienten

Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en handling.

Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver behandler et
selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation.
Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede






Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt før en
samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient.
Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på
forespørgsel selv oplyse: navn + CPR-nr.
Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen.
Det sikres, at man får nedskrevet notatet i den korrekte journal (notatet skrives eventuelt i
stikordsform for senere at kunne uddybes).
Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på PC foretages.
Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra gang, at det
er korrekt journal, man arbejder i.
23




Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr. sikres entydig mærkning ved
anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker, entydig mærkning (f.eks.
WEBREQ og PATOWEB stregkode og nummer).
Behandleridentitet anføres i journalen ved navn/initialer/personlig log-on på PC for den
person, der har foretaget proceduren / handlingen.
I nogle situationer skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra
hvilken side af kroppen materialet stammer, for at prøven er entydigt mærket.
Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat.
Identifikation
Ved fremmøde i klinikken og sygebesøg en af følgende




Fulde navn og CPR-nr.
Navn, fødselsdato, -år og adresse.
Registrering / fremvisning af eller egen angivelse af CPR-nr.
Sundhedskort kan anvendes, men patienten skal mundtligt angive oplysningerne Personlig
genkendelse, såfremt patienten er et kendt ansigt eller identifikation ved 3. person , men
CPR-nr. skal indgå i kontrollen ved f.eks. receptfornyelse, henvisning, journaldokument,
indkaldelse, blodprøvetagning.
 Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse.
 Såfremt patienten ikke selv kan angive identitet, og denne ikke kan sikres ved bekræftelse
af personale eller pårørende, sikres identitet med sundhedskort og billedlegitimation. Kan
patienten ikke identificeres, tildeles et unikt CPR-nr. midlertidigt.
Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig
selv.
Ved telefonisk kontakt en af følgende




Personlig genkendelse eller identifikation ved 3. person.
Indtastet CPR-nr., foretaget af patienten selv, og fulde navn.
Fulde navn og CPR-nr.
Navn, fødselsdato, –år og adresse.
Ved elektronisk henvendelse

Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel myndighed)
logger sig ind eller identificerer sig med MedCom standard. Kommunikationen foregår
direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr. og fulde navn fremgår.
Se også:



Mærkning af parakliniske undersøgelser/materiale, standard 2.3.
Journalføring, standard 2.5.
Identifikation ved ordination af lægemidler, standard 2.2.
24
Særlige situationer



Inhabil patient, hvor entydig identifikation kan sikres via personlig genkendelse eller ved
identifikation ved 3. person.
Inhabil patient, som kan identificeres på baggrund af billeddokumentation.
Hvis der ikke kan foretages korrekt patientidentifikation.
Patienter, som ikke kan identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr.
Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt.
Ved tvivl om identiteten:

Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med anden part
(kollega).

Er der tvivl om hvilken patient et diagnostisk materiale stammer fra, skal materialet
destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om
at henvende sig mhp. en ny prøve.

Såfremt der ikke kan foretages identifikation, dokumenteres hændelsen skriftligt, og
ansvarlig læge i lægehuset kontaktes umiddelbart med henblik på videre stillingtagen.
Opfølgning og implementering af procedure i klinikken

Patientidentifikation er et årligt tilbagevendende punkt i årshjulet, hvor retningslinjer
opdateres og implementeres i praksis. Her drøftes klinikkens procedure i relation til evt.
UTH og parakliniske undersøgelser (DDKM 1.3 og 2.3).

Udlevering af en kopi af denne retningslinje, standard 2.1, gennemgang og oplæring i
proceduren er et fast punkt i introduktionsforløbet ved nye medarbejdere i praksis.
Referencer
25
Dokumentnavn
Lægemiddelordination og receptfornyelse
Standard nummer
2.2
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination.
Fremgangsmåde
Medicinordination



Der anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og
eventuelt administrationsmåde.
Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal
varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt.
Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal
både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået.
o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer
medicinen som ovenfor beskrevet.
o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkomne til at
nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der
bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.
Receptfornyelse




Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation, hjemmebesøg eller
telefoniske henvendelser.
Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste kontrol i
klinikken.
Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller medicin, som
allerede er ordineret fra læge.
Vanedannende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig konsultation
Receptfornyelser ved praksispersonale




Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af journalen.
Anmodning om medicin som ikke fremgår af journalen oprettes ikke uden lægens
godkendelse og ordination.
Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1)
Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket.
26
Dosisdispensering

Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke indikation for
dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan
dosisdispenseres).
Lægemiddelsortiment





Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra ”basislisten” (www.basislisten.dk)
Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at anvende
denne, anvendes i stedet:
o Øvrige markedsførte lægemidler
 Magistrelle lægemidler
 Lægemidler på tilladelse
 Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud
Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek.
Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen og
recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes.
Håndskrevne recepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn,
ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt
ordinationsoplysninger).
Medicinafstemning

Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt (konsultation, besøg)
med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet.

Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK
afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført.

Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres.
Sikring af kvalitet i medicinhåndtering
Vores praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange.
1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link:
(https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/laegemidler/laegemiddelteam/
2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler ”Nyheder om Lægemidler”
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/laegemidler/nyheder-om-laegemidler/
Relevante nyheder drøftes på hvert personalemøde (se referat).
3. Alle kender basislisten (www.basislisten.dk eller via link i vores lægesystem.). Vi forsøger i
videst muligt omfang at anvende denne ved ordination af lægemidler. Vi underviser vores
uddannelseslæger i brug af basislisten, når de starter hos os (se uddannelsesplan).
4. Alle læger har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra IRF www.irf.dk
http://www.irf.dk/dk/nyheder/nyhedsbrev/
5. Vi har orienteret os under fanebladet ”medicingennemgang” på IRF hjemmeside, hvor vi
særligt bruger redskabet ”Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre”
27
(Reference 1), når vi gennemgår medicinlister, f.eks. i forbindelse med årskontrol eller
opsøgende hjemmebesøg.
6. Vi har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4
polyfarmaci patienter.
7. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1).
Indberetning af bivirkninger
Lægerne indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner:








bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år (”skærpet
indberetningspligt”: det fremgår af pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis
indberetningspligten er skærpet)
livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger
bivirkninger, som forårsager invaliditet
bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold
bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed
medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan tænkes
uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet
bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er givet
tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, § 25 stk. 2.
Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale:

Dette gøres via hjemmesiden www.meldenbivirkning.dk og vi udfylder så den elektroniske
blanket ved indberetningen
(https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/).
Aller læger har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen ”Nyt om
Bivirkninger” (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/abonner).
Håndtering af fejl ved receptudstedelser

Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter personalet straks
henvendelse til den ordinerende læge, som tilretter fejl og mangler.

Derudover noteres henvendelserne i journalen og journalnotatet udskrives og sætte i
bogen ”henvendelser fra apoteket”.

Opfølgning: ”Henvendelser fra apoteket” er et fast punkt på hvert personalemøde (se
referat) og her gennemgås de henvendelser, der har været siden sidst mhp. fælles læring
og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3.
Referencer
1
Redskaber til medicingennemgang fra IRF:
http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/
Bilag
28
Bilag 1: Eksempel på instruks for receptfornyelse
Generelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres.
Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at
den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks for procedurer for receptfornyelse.
NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende,
sove/nervemedicin – benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til
godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination – og kun lægen kan foretage en
ny ordination.
Nedenfor er der inspiration til hvordan man i instruksen kan tage stilling til om personalet må
forberede recepterne til godkendelse ved forskellige lægemiddelgrupper:
Antibiotika: Gives altid efter ordination af læge
Mavesårsmidler: Fornyes hos læge
Midler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).
Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicin
Blodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).
Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicin
Hjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for (xx tid).
Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået
foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for (xx tid).
Hudmidler: Skal fornys hos læge
Hormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen.
P-piller: Årskontrol
Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor:
Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadol
Gigtmidler – NSAID: Skal fornyes hos lægen
Antidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægen
Astma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for (xx tid).
29
Dokumentnavn
Rekvirering, håndtering og opfølgning af
parakliniske undersøgelser
Standard nummer
Hele klinikken/Lægehuset
2.3
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål


At sikre korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser
At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser
Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale
udtaget fra patienter.
Fremgangsmåde
Forud for enhver paraklinisk undersøgelse


Udføres en sikker patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard
2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen
Der tages stilling til:
o Indikation/problemstilling.
o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af
ønsket undersøgelse.
o Allergi af betydning for undersøgelse.
o Medicin af betydning for undersøgelse.
o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal kontaktes ved
akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres
hvordan denne får svar.
o Evt. tolkebehov.
o Evt. graviditet.
o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse.

Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om
undersøgelsen.

Der sikres informeret samtykke før undersøgelsen rekvireres, og notat om rekvisition i
journalen er således ensbetydende med, at patienten har givet informeret samtykke
(mundtligt, skriftligt eller stiltiende/implicit fx når en patient kommer til blodprøvetagning).

Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke.
30
Rekvirering og håndtering



Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og billeddiagnostiske
afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (se
www.visinfosyd.dk).
Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til
vejledning fra modtagende afdeling (specificer instruks for egen praksis, eksempel i bilag
1).
Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra
leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks (specificer
instruks for egen praksis).
Opfølgning på parakliniske prøver





Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af den læge, der er dagens
postansvarlige. Den pågældende læge sikrer ved gennemlæsning af dagens modtagne
svar, at vedkommende selv eller relevant kollega ser prøven og reagerer rettidigt – dvs.
samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller
epikrise.
Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes
dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar.
Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken som angivet på sundhed.dk.
til den postansvarlige læge. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge,
som angives på telefonsvareren. (Uden for dagtid varetages alarmsvar af Lægevagten).
Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje,
pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten.
Efter post/prøvesvarsansvarlige læges vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver
telefonisk, over korrespondancemeddelelse, via e-mail eller ved brev.
I forbindelse med ferie, sygdom og lignende udpeges en anden lægekollega til at være
postansvarlig. Hvis alle læger har forfald, sikrer praksispersonalet (den der sidder ved
telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der
henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren.
Procedurer ved manglende svar
Der afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller
afviger fra normalområdet. Dette sker normalt via e-mail, og det noteres i journalen, hvis
patienten i stedet skal kontakte klinikken for svar.



Ved prøvetagning på en habil person pålægges pågældende patient at kontakte lægehuset,
såfremt han/hun ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode.
Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person
(noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten.
Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i patorekvisitionsbog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af ansvarlige medarbejder i laboratoriet
som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver.
31

Den medarbejder der konstater, at en undersøgelse, som er bestilt fra en ekstern
leverandør, ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter konstatering af
dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat).
Det er primært den rekvirerende læge/medarbejder, der ved bestilling af en paraklinisk
undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved
manglende effektuering af bestilt undersøgelse.
Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelse
Såfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens
helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af den medarbejder, der først bliver bekendt med
udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen skal altid
dokumenteres i journalen og følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes
telefonisk, fremsendes brev med almindelig post.
Kvalitetssikring af laboratorieudstyr
Klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol.
Intern kontrol:

Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af ansvarlige
medarbejder iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med
ansvarlige læge.

Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan
efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på
Sygehus NN: [email protected].
Ekstern kontrol:

Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO), og der følges op på
tilbagemeldinger herfra: Der modtages hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten
ved LKO- Sygehus NN. Klinikkens apparater, interne og eksterne parakliniske analyser med
relation til Laboratoriecenteret gennemgås, drøftes og der udfærdiges en ekstern rapport.

I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg,
almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater.
Utilsigtede hændelser:

Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af UTHansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning aflagt umiddelbart efter konstatering
af konstaterende medarbejder: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/medicinskudstyr/indberetning-af-haendelser

UTH indberettes på: www.dpsd.dk (Se standard 1.3).
Opfølgning:

Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO drøftes indholdet internt blandt det
ansvarlige personale. Der foretages en gennemgang og efterfølgende stillingtagen til evt.
32
tiltag efter præsentation på først følgende lægemøde og personalemøde. Der drøftes her
samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag.

Fast punkt i årshjulet: ansvarlige medarbejder sikrer, at procedurerne i relation til standard
2.3 er opdaterede, og at alle medarbejdere i huset er i stand til at leve op til standarden.
Såfremt sidstnævnte ikke er tilfældet, drøftes problemet på lægeligt ledelsesniveau med
henblik på beslutning om videre tiltag.
Referencer
1
Laboratoriekonsulentordningen:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/laboratoriekonsulentordningen/sygehussoenderjylland/
Bilag
33
Bilag 1: Eksempel på instruks for rekvirering og håndtering af parakliniske
prøver
Blodprøver





Blodprøver, som tages i lægepraksis, sættes i varmeskab (21 grader +/- 1 grad) senest 1 time
efter prøvetagning
Blodprøver, som er taget efter sidste afhentning om eftermiddagen, behandles efter reglerne
på http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm253879 og sættes i køleskabet til dagen efter. INR og
Hemocult skal dog stå ved stuetemperatur.
Patienter, som er i behandling med Marevan eller Macoumar, får målt deres INR med
CoaguChek XS Plus i lægepraksis. Fremgangsmåde udføres efter apparatets brugervejledning.
Svar med dosering og næste kontroltid skrives på orange kort til patient. Ved INR>8,0
inddrages vagthavende læge, så patient kan indlægges.
Hæmatologiprøverne analyserer vi selv på en ABX Micros CRP 200. Resultaterne overføres
elektronisk til XMO. Hvis der kommer bemærkninger op på nogle af svarene – rekvireres disse
analyser i WebReq og de indsendes til Klinisk Biokemisk afdeling. Vi kontrollerer om svarene på
de analyserede blodprøver, er overført til XMO, inden vi smider blodprøven ud.
Hvis der kun skal analyseres en CRP, gøres dette på i-Chroma efter hurtig-guiden for
apparatet.
Mikrobiologiske prøver





Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling
bestilles i WebReq af den ordinerende læge eller sygeplejerske.
Podninger, uriner, fæces, negleskab osv. til Klinisk Mikrobiologisk afdeling sættes i grå kasse i
laboratoriet.
Podninger, urinprøver, fæcesprøver osv., som ikke kan stå i stuetemperatur til næste dag
sættes i køleskabet efter sidste afhentning om eftermiddagen.
Uriner til D+R dyrkes på Flexicult i praksis og sættes i varmeskab (37 grader) til dagen efter.
Uriner til D+R på gravide sendes til Klinisk Mikrobiologisk afdeling – obs. gruppe-B
Streptokokker.
Prøver til patolog

Prøver til Patologisk afdeling mærkes med WebReq-label og lægges i deres orange kuverter,
som lukkes og stemples bagest med lægepraksis ydernr. og adresse. Altid kun ÈT præparat
per glas.
Afhentning/transport af prøver
Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling hentes
kl. xx dagligt.
EKG og lungefunktionstest foretages i lægepraksis. Disse er integreret i lægesystemet.
34
Dokumentnavn
Akutberedskab og hjertestop
Standard nummer
2.4
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At sikre at hele personalet kan udføre eller opstarte en hurtig og kvalificeret behandling ved
hjertestop eller anden akut sygdom.
Fremgangsmåde
Alarmering



Råb om hjælp/tilkald hjælp fra øvrigt personale i klinikken (evt. andre).
Skab frie luftveje.
Den ved genoplivningsudstyret vedlagte vejledning følges med hjertemassage og
ventilation indtil tilkaldt læge kan overtage og anvende mere avanceret genoplivning.

Alarmering til 112 foretages af første ledige person. Oplys hvad der er sket, hvor det er
sket, hvor mange der er involveret, hvorfra du ringer. Svar på det der bliver spurgt om - og
ikke mere (indled ikke en dialog).
Basal hjerte-lungeredning
Basal genoplivning af voksne

Følg planchen i akutkassen
Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum/midt på brystkassen,
tryk sternum 5 - 6 cm ned, med 100 - 120 tryk pr. minut.
o Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger, mund-til-mund eller mund-til-næse.
Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at
opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.
o Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2
indblæsninger. Om muligt, skift hjertemassør hvert 2. minut.
Fortsæt indtil anden professionel hjælp ankommer og overtager behandlingen, eller du ikke
kan mere pga. udmattelse.
Reagerer personen, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, stop
genoplivning.
Hvis fortsat bevidstløs og med normal vejrtrækning, læg i sideleje.
o



35
Basal genoplivning af børn







Da hjertestop hos børn oftest er betinget af iltmangel, indledes med 5 indblæsninger.
Er behandleren alene, udføres genoplivning i ca. 1 min. før der tilkaldes hjælp.
Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse, dvs. svarende til en
tredjedel brystkassens dybde dvs. ca. 4 cm hos børn under 1 år og ca. 5 cm hos større
børn.
Brug to fingre ved spædbørn under 1 år og brug én eller to hænder til et barn over 1 år.
Hjertemassage gives med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, men ikke mere end
120 tryk pr. minut.
Genoplivning med AED anbefales til børn over 1 år. AED’en tilsluttes efter ét minuts
genoplivning. Forefindes særlige stødelektroder til børn anvendes disse, ellers anvendes de
forhåndenværende. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på
ryggen og den anden på brystet.
Proceduren er i øvrigt identisk med fremgangsmåden for voksne.
Udstyr
Genoplivningsudstyret befinder sig i ”Ekg rum” og anvendes i Lægehuset, samt ved tilkald også
uden for bygningen, f.eks. ved besøg.
Følgende indhold skal være i/ved akutkassen:




Ilt og sug
Rubens ballon
Venflon
Medicin, sprøjter, kanyler og diverse til behandling af (se beskrivelse i akutkassen):
 Anafylaktisk chock
 Akut koronarsyndrom
 Apopleksi
 Generaliserede kramper
 Hypoglykæmi
 Meningitis
Nærmeste hjertestarter findes:
Kontrol:



Genoplivningsudstyret kontrolleres hver tredje måned af ansvarlig sygeplejerske NN mhp.
funktionsdygtighed, udløbsdato og at alt udstyr er til stede.
Kontrollen dokumenteres løbende i logbog ved akuttaske og hjertestarter.
Dokumentation for undervisning i brugen af genoplivningsudstyr findes i logbog i
sikkerhedsmappe. Der undervises hvert år i klinikken og ansvarlig læge forestår
undervisningen for hele personalet. Nyansatte undervises ved ansættelse.
36
Opgaver og ansvar for læger og personale
Alle skal kunne varetage og forestå førstehjælpsbehandlingen
 Den først tilstedeværende læge leder behandlingen. Normalt vil man tilkalde den læge,
som er påført som vagthavende den pågældende dag, men såfremt en anden læge er
nærmere, tilkaldes denne straks.
 Personalet er altid orienteret om, hvor vagthavende læge er, og hvor pågældende træffes i
Lægehuset og på mobiltelefon.
Referencer
1
Løfgren B, Zarling M, Krarup NH. Basal Genoplivning. Månedsskr. for Almen Praksis, 2011
2
Krarup NH, Zarling, Løfgren B. Avanceret Genoplivning. Månedsskr. for Almen Praksis, 2011
3
Nørøxe R. Akut-kit. Månedsskr. for Almen Praksis, 2015.
37
Dokumentnavn
Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed
Standard nummer
2.5
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At journalen opfylder krav i gældende lovgivning og sikrer kontinuitet i behandlingsforløbet
mellem involverede samt at personfølsomme oplysninger beskyttes.
Fremgangsmåde
Patientjournalen
Patient-journalen danner grundlag for information og behandling af patienten og skal være
fyldestgørende. Den må ikke indeholde forkortelser, der ikke er forstået af øvrige behandlere i
praksis, idet den skal fungere som internt kommunikationsmiddel samt kunne sikre kontinuitet i
behandlingsforløbet:
 Der skal beskrives tilstand, behandling, givet information og patient accept. Denne kan
være underforstået.
 Der skal dokumenteres behandling, evt. fravigelser fra standardbehandling skal begrundes.
 Ændringer eller rettelser af notater skal foregå således, at det oprindelige notat stadig kan
læses. Der noteres i journalen et tillægsnotat med dato og initialer.
 Al journalføring foregår elektronisk, ikke-elektroniske dokumenter indscannes.
Patientens adgang til egen journal:
 Patienten har ret til at se og evt. få udskrift af sin journal, gælder for notater tilbage til
1988.
o Ved ønske herom, der bunder i utilfredshed med klinikken, tilbydes patienten tid til
gennemgang ved en læge.
o Ved udskrift begrundet i ønske fra forsikringsselskaber, informeres patienten om
mulige konsekvenser, f.eks. indhold af ikke-relevant karakter.
o Ved udlevering til patienten eller andre instanser, f.eks. forsikringsselskaber, sikres
det at patienten har givet accept og der skrives et notat i journalen herom.
Datasikkerhed



Alle personoplysninger skal beskyttes.
Patientoplysninger indhentes mundtligt eller elektronisk med patientens accept og indføres i
journalen.
Papirdokumenter indscannes.
38










Der er kode på alle PC`ere for adgang til patientjournalen.
Journaloplysninger videregives udelukkende med patientens accept, via sikrede systemer,
f.eks. edifact. Der benyttes ikke almindelige mail-systemer eller fax. Undtaget er
nødsituationer med systemnedbrud, f.eks. receptafsendelse.
Elektroniske og papir-oplysninger må ikke være synlige eller på anden måde være
tilgængelige for uvedkommende, dvs. at patienter ikke har adgang til kontor, eller må
opholde sig alene i konsultationer med synlige papirer eller skærme med åbne journaler
vedrørende andre patienter.
Læg papirer med bagsiden opad, sluk skærm ved fravær og luk/lås døren.
Klinikken er indrettet, så man ikke umiddelbart kan se skærme og papirer.
Alt med navn og cpr-nummer eller sygdomsoplysninger skal makuleres inden bortskaffelse.
Ved systemnedbrud skrives notater ind senere ud fra diktat eller skriftlige notater.
IT-leverandør (XMO) laver daglig backup, installering og opdatering af firewalls og
virusprogrammer samt beskyttelse mod hacking som led i sikring af data.
Papirarkiver er i aflåst rum uden for patient-områder.
Medicindepot er aflukket og under konstant opsyn, aflåses udenfor arbejdstid.
Patient diskretion
Der skal være diskretion ift. patientnavne, cpr-numre og diagnoser/ sygdomme.
 Ved samtale med patienter ved skranke eller lignende, kommunikeres således at
patientfølsomme oplysninger ikke kan opfattes af andre i lokalet. Ved behov tages
patienten afsides.
 Ved telefonsamtaler eller interne samtaler omtales ikke oplysninger, der kan opfattes af
uvedkommende og bryde tavshedspligten.
Journalgennemgang
Kvalitetssikring af journalen sikres ved journalgennemgang:

Hvert år i marts udtages 20 tilfældigt udvalgte journaler pr. læge og de gennemgås mhp.,
om de opfylder ovenstående af en ansvarlig læge samt en sygeplejerske.

Hvis ikke, laves opfølgning ved personalemøde eller lægemøde og journalen gennemgås
igen efter 4 mdr.
Referencer
39
Dokumentnavn
Tilgængelighed
Standard nummer
3.1
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål




At
At
At
At
sikre patienternes visitation og adgang til såvel akut som ikke-akut lægehjælp
sikre telefonisk og elektronisk kommunikation
sikre fysisk adgang
sikre kontakt med samarbejdspartnere
Fremgangsmåde
Patienters adgang til lægehjælp



Patienter kan komme i kontakt med klinikken eller vikar i tidsrummet 8.00 til 16.00 på alle
hverdage.
o Der er telefontid kl. xx-xx, hvor der er mulighed for at komme igennem inden for max 5
minutter ved ikke akutte henvendelser.
o Der er mulighed for at ringe til mobiltelefon og komme igennem uden ventetid ved
akutte henvendelser inden for klinikkens åbningstid.
o Adgang til at booke tid elektronisk på klinikken hjemmeside: www.lægehus.dk
o Adgang til e-mail konsultation på klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk
o Mulighed for akutte konsultationer samme dag ved telefonisk aftale eller ved fremmøde
i tidsrummet xx-xx.
o Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for 5 hverdage efter anmodning
telefonisk, over mail eller ved fremmøde.
o Der er mulighed for konsultation uden for tidsrummet 8-16 onsdag eftermiddag kl. 1618/tirsdag morgen kl. 6.30-8.00.
I vagttiden er der sikret relevant henvisning til vagtlæger /akutfunktionen via oplysning på
klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.
Ved lukning i den normale åbningstid (ferie, sygdom mv.) henvises til stedfortræder på
klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.
Aftale om sygebesøg


Lægehuset aflægger sygebesøg mandag-fredag, hvis henvendelsen om sygebesøg efter
lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg.
Det indgår i vurderingen af, hvorvidt der skal gennemføres sygebesøg, om patienten er
bevægelseshæmmet.
40
Fysisk adgang til klinikken
Personer med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede er sikret adgang til
klinikken, og klinikken er indrettes, så disse grupper kan færdes i klinikken. Adgangsforhold
fremgår af klinikkens praksisdeklaration og klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk.
Visitation af akutte og ikke-akutte patienter


Der visiteres så vidt muligt under hensyntagen til patientens umiddelbare ønske om
konsultationstid og sted.
Akutte patienter visiteres telefonisk og/eller ved fremmøde ved brug af Akuthåndbogen og
www.telefonvisitation.dk (Reference 1 og 2 samt bilag).
Kontakt med samarbejdspartnere
Gælder for sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner m.fl.


Kontakt ønskes primært ved anvendelse af korrespondancemeddelelse, som besvares dagligt.
Hvis klinikken har lukkedage frameldes den pågældende KM-service.
Telefonisk adgang til klinikken, på lukket mobilnummer: xx xx xx xx som angivet på
sundhed.dk.
Praksisdeklaration

Lægehusets praksisdeklaration er offentliggjort på sundhed.dk.
Referencer
1
Akuthåndbogen, DSAM, 2010: http://vejledninger.dsam.dk/akut/
2
DSAM: http://www.telefonvisitation.dk/
3
ISBAR: http://patientsikkerhed.dk/media/563227/100111_dsp_laminat_kort_02.pdf
Bilag
41
Bilag 1: Eksempel på redskab til visitation af akutte patienter
1 Rød
2 Orange
3 Gul
4 Grøn
Livstruende
Haster
Haster mindre
Haster ikke
Ikke fri luftvej
A
B
Inspiratorisk
stridor
SpO2 < 80%
uden ilttilskud
SpO2 80-90%
uden ilttilskud
RF > 35 eller RF
<8
RF 30-35
RF 25-30
RF: 8 - 25
Puls > 140 og
Puls 120-140
Puls < 40
Puls110-120
Puls 40- 50
Puls: 50 - 110
BTsys < 80
BTsys 80- 90
BTsys ≥ 90
BTsys ≥ 90
reagerer ikke
reagerer kun på
smerte
reagerer på
tiltale
vågen og
reagerer normalt
Tp > 400 C
Tp 38-400 C
C
D
E
0
Tp: 35 - 380 C
Tp < 32 C
0
Tp: 32 - 34 C
0
Tp 34-35 C
For patienter med kendt KOL nedsættes saturationsgrænsen med 5%
B
SpO2 < 85% med SpO2 < 90% med
ilttilskud
ilttilskud
SpO2 8590% uden ilt
SpO2 ≥ 90%
Følgende situationer bør straks medføre kontakt til læge:






Tiltagende respirationsproblemer: stigende respirationsfrekvens, -faldende
iltsaturation
Stigende puls elle faldende Blodtryk
Ændret bevidsthedsniveau
Tiltagende brystsmerter
Tiltagende abdominalsmerter
Pareser
42
Farveændrin
g til det
værre i
triagen og
alle orange
patienter
I
S
Identifikation
Sig dit navn, din funktion
Sig patientens navn og CPR nummer
Situation
”jeg ringer fordi.. (beskriv)”
”jeg har målt følgende værdier..:”
”jeg har observeret væsentlige ændringer i…..(beskriv)”
B
A
Baggrund
Årsag til kontakt
Kort sygehistorie indtil nu
Analyse
”jeg mener problemet er ”
”jeg kender ikke problemet, men patienten har fået det værre”
”pt. er ustabil, vi må gøre noget”
”jeg er bekymret”
R
Råd
”skal vi ikke…”
”hvad synes du, jeg skal gøre”
”hvad vil du foreslå ?”
”hvad skal jeg observere og hvor ofte?”
”hvornår skal vi tales ved igen?”
Følgende situationer bør straks medføre indlæggelse via 112:




Alle rødt triagerede patienter
Patienter som kun reagerer på smerte
Kraftige brystsmerter
Tydelige halvsidige pareser.
43
Dokumentnavn
Henvisning
Standard nummer
3.2
Gældende fra dato
1. marts 2015
Godkendt af
Ansvarlig
AB
1. marts 2018
CD
Formål


At sikre, at der sker en korrekt henvisning af patienten ved akut indlæggelse, elektiv
indlæggelse og henvisning til anden undersøgelse/behandling uden for lægehuset.
At sikre, at der sker en korrekt og fyldestgørende formidling af relevante informationer om
patienten for at sikre gode og sikre patientforløb.
Fremgangsmåde
Anvendelsesområdet er enhver håndtering af henvisninger, der sendes ud af huset. Overordnet
efterleves henvisningsretningslinjer ifølge Medcom (den gode henvisning) og retningslinjer på
VisInfoSyd.
Arbejdsgang:
1. Forud for henvisning drøftes årsager til henvisningen eller undersøgelsen, forventet udbytte
samt formodning om diagnose med patient og eventuel pårørende.
2. Information givet til patienten noteres i journalen.
3. Det noteres i journalen, at patienten har givet samtykke og at man har aftalt denne
henvisning.
4. Der aftales, hvad patienten skal gøre, hvis han/hun ikke indkaldes inden for forventet
tidsperiode. Der oplyses om mulighed for at patienten selv kan undersøge ventetid.
5. Afsendelse af henvisning elektronisk foretages af den læge, der henviser.
6. Hvis en henvisning afvises/returneres, har den medarbejder der læser/modtager denne
information ansvaret for, at en sufficient henvisning genfremsendes ved den henvisende
læge, eller hvis han/hun ikke er til stede, ved en anden læge. Hændelsen skrives på til
næste personalemøde, hvor sagen drøftes.
Henvisning til indlæggelse eller ambulant undersøgelse bør indeholde følgende angivelser i papir
eller elektronisk form:




Stamdata: Overføres automatisk. OBS på at sikre oplysninger om mobiltelefon. Særlige
grupper har behov for supplerende oplysninger: forældre (børn) eller pårørende (ældre
patienter), typisk med navn og eget mobilnummer. Bør oplyses under Særlige forhold.
Henvisningsdato
Rekvirerende læge
Diagnose
44

Problemformulering: Forventet indsats som følge af henvisning. Evt. stikord om ønsket
afdeling.
 Ko-morbiditet
 Kliniske oplysninger: Anamnese, tidligere relevante undersøgelser inkl. epikriser fra
speciallæger, allergi. Relevante objektive fund (uddybet i DDKM).
 Aktuel medicin overføres fra et aktuelt afstemt FMK.
 Patientbehov/særlige forhold: fx Kræftpakke. Evt. tolkebehov med angivelse af sprog.
Handicaps. Transportproblemer. Pårørende oplysninger mm.
 Information givet til patienten
En akut henvisning aftales altid telefonisk med den vagthavende læge på den afdeling, hvortil man
henviser patienten, før henvisningen afsendes eller medgives patienten.
Særligt ved mistanke om alvorlig sygdom
Ved mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft, alvorlig hjertesygdom og apopleksi, sikres
sikker centerovergang ved at patienten får en aftale på relevant afdeling, inden han/hun forlader
praksis (afdelingen kontaktes telefonisk ved kræft- eller hjertepakkeforløb samt akut
thrombolyseforløb).
Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på
sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.
Når dagens akutlæge afslutter dagen kontrolleres, om der er negative kvitteringer.
Referencer
1
Den gode henvisning, Medcom: http://www.medcom.dk/wm109919
2
Henvisningsskabeloner til pakkeforløb og kommunale tilbud:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/syddanmark/it/elektronisk-kommunikationtvaersektoriel/laegepraksis/kommunikation-sygehuse-laegepraksis/#headerAAAA
45
Dokumentnavn
Koordinering af patientforløb
Standard nummer
3.3
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At sikre sammenhæng og koordination af patientforløbet, således at patienten oplever
helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet.
Fremgangsmåde
Tilrettelæggelse af udrednings- og behandlingsforløb og ansvar
herfor


Patientens behandler i klinikken er ansvarlig for patientforløb. Hvis videre forløb sker ved
f.eks. sygeplejerske, skal der anføres behandlingsplan, alternativt forventes sygeplejersken
at konferere med læge igen efter næste kontrol.
Ved ansvarlige læges fravær, fx ferie, overdrages ansvaret for forløb mundtligt og
patienten får evt. tid ved overtagende læge. Patienten orienteres herom.
Håndtering af og opfølgning på interne og eksterne laboratoriesvar
og svar til patienten



Blodprøvesvar anmodes opfulgt af patienten selv, jvf. ønske om patientinddragelse i muligt
omfang. Hvis patienten ikke skønnes at kunne dette, sørger læge eller sygeplejerske for
opfølgning. F.eks. ved at sætte patienten på tidsskemaet eller patientliste for stillingtagen
eller afgivelse af svar.
Internt taget prøver ses af rekvirent, inden patienten forlader klinikken. De tages hvis det
er hensigtsmæssigt inden lægekonsultationen. Ved meget lave Hb eller meget høje crp skal
lægen mundtligt adviseres af prøvetager. F.eks. Hb under 6 og crp højere end 50.
Hver dag sørger læger for, at modtagne blodprøve- og mikrobiologiske svar bliver vurderet
og taget stilling til. Ved behov for akut eller subakut stillingtagen eller aktion, overdrages
ansvaret til rekvirent. I dennes fravær tager vurderende læge aktion. Specielt mikroskopisvar på cytologi og tumores / biopsier tjekkes mindst månedligt for modtaget svar, se bog
med labels fra rekvisitioner. Lab.-sekretær har ansvaret, inkl. at rykke for svar.
46
Henvisning og kontakt til sygehuse

Ved henvisninger på mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft:
o Sikres det, at patienten får en tid (afdelingen skal telefonisk kontaktes ved
kræftpakkeforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter,
sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse
og behandling forløber planmæssigt.
Opfølgning på epikriser


Epikriser læses dagligt af læger eller personale med særlig fokus på information om
opfølgning, der kræver aktion fra lægehusets side.
Der aftales opfølgende sygebesøg, når det skønnes nødvendigt eller efter anmodning. Ved
skrøbelige patienter, afventes ikke patientens egen henvendelse, men denne kontaktes,
evt. via hjemmeplejen. Patienter med nydiagnosticerede maligne lidelser kontaktes med
tilbud om opfølgning.
Opfølgning på kommunale tilbagemeldinger

Kommunale tilbagemeldinger/ ”kommunikationsmeddelelser” (KM) læses dagligt om muligt,
eller inden for 5 hverdage og besvares. Kommune meddeles via KM og PK
(praksiskonsulent), at denne kommunikationsform IKKE er til akutte tilstande.
Klinikken har kendskab til og anvender





Sundhedsaftaler med f.eks. kommunen,
Forløbsprogrammer (kræftpakkeforløb),
Kronikerstrategier (kontrolforløb jfr. aftaler, instrukser og fraser)
Praksiskonsulentordning (PKO-ordning) til kommune, sygehusafdelinger)
Læger er orienteret i informationsmateriale fra f.eks. Patienthåndbogen og
Sundhedsstyrelsen; tilgængelige, relevante brochurer udleveres efter behov. Der tages
årligt stilling til, hvilket materiale klinikken finder relevant. Oplysning til patienten om
patientforeninger tilstræbes, f.eks. indgår oplysning om Diabetesforeningen i instruks for
kronikerforløb.
På Sundhed.dk opdateres viden om regionale forhold:
www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/
Referencer
47
Dokumentnavn
Kliniske utensilier og medicin/vacciner
Standard nummer
3.4
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål


At sikre at klinikken har de nødvendige utensilier, medicin og vacciner, og at de ikke er for
gamle eller fejlagtigt opbevaret.
At sikre korrekt bortskaffelse.
Fremgangsmåde
Utensilier
Anskaffelse
Der sikres tilstrækkelig lager af utensilier til laboratorium ved ansvarshavende sekretær:
 Månedlig gennemgang og bestilling ud fra liste over minimumslager.
 Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning, nye artikler bestilles, når markeret
pakning tages i brug.
 Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.
Der sikres tilstrækkelig lager af bandager og sårbehandlings-materialer, ekg-elektroder mm. ved
ansvarshavende sygeplejerske:
 Månedlig gennemgang samt løbende observation og bestilling ud fra liste over
minimumslager.
 Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning.
 Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.
Opbevaring
Opbevaring i depoter:
 Opmærksomhed på temperatur ved opbevaring af agarplader, podeglas o.l.
Bortskaffelse

Nåle i egnede beholdere og andet materiale til forbrænding.
48
Lægemidler og vacciner
Anskaffelse
Der sikres tilstrækkelig lager af vacciner ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i
lægesystemets kalender):



Gennemgang og bestilling ud fra liste med max beholdning hver (anden) uge
Alle vacciner stilles i rækkefølge efter datomærkning.
Nye vacciner placeres bag de gamle for at minimere spild.
Der sikres tilstrækkelig lager af medicin ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt):




Månedlig gennemgang af medicindepot.
Herudover er alle opmærksomme på, når den sidste pakning benyttes. Dette meddeles
medicinansvarlige sygeplejerske.
Medicinen stilles i rækkefølge efter datomærkning.
Ny medicin placeres bag det gamle for at minimere spild.
Opbevaring
Medicin og vacciner opbevares ved anbefalede temperatur - i køleskab ved 5 grader:
 Temperaturen i køleskabet tjekkes ugentlig ved vaccine gennemgang og dokumenteres i
logbog (opbevares i Laboratoriet).
 Særlig opmærksomhed på køleskabs-temperatur. Obs frostgrader bagtil.
Bortskaffelse

Medicin- og vaccine-rester leveres tilbage til apotek, der sørger for destruktion.
Lægetaske
Akuttaske (lægetaske) gennemgås månedligt af sygeplejerske i akutrum:
 Indholdet tjekkes ud fra liste over indhold i tasken (Bilag 1).
 Medicin, katetre, venflons o.l. tjekkes for holdbarhedsdato.
 Ved brug af indhold meddelelses dette til sygeplejersken, der supplerer snarest.
Referencer
Bilag
49
Bilag 1: Eksempel på indhold af lægetaske
Medicin
ANTAL ENHEDER
PRÆPARAT
2 ampuller
inj. adrenalin 1 ml á 1 mg/ml
1 hætteglas
inj. hydrocortison 2 ml, 125 mg/ml
1 hætteglas
inj. methylprednisolonsuccinat 2 ml, 40 mg/ml
2 ampuller
inj. atropin 1 ml 1 mg/ml
2 ampuller
inj. clemastin 2 ml, 1 mg/ml
2 ampuller
inj. terbutalin 2 ml, 0,5 mg/ml
1 hætteglas
inj. benzylpenicillin 1 MIE
1 hætteglas
inj. benzylpenicillin 5 MIE
1 hætteglas
inj. ceftriaxon
1 hætteglas
inj. Isoton NaCl: opløsnings og fortyndingsvæske
1 spray
spray glycerylnitrat
2 ampuller
inj.furosemid
5 stk
tbl. acetylsalicylsyre 150 mg
2 amp
inj. diklofenac 3 ml, 25 mg/ml
1 hgl
inj. morfin10 ml, 10 mg/ml
1 amp.
inj. diazepam 2 ml, 5 mg/ml
tbl. benzylpenicillin 400 mg
50
Udløber/ bestilles
tbl. benzylpenicillin 800 mg
tbl. amoxicillin125 mg
tbl. amoxicillin 500 mg
tbl. mecillinam/pivmecillinam 200 mg
4 stk.
tbl. claritromycin 250 mg
1 stk.
tbl. claritromycin 500 mg
1 stk.
tbl. sulfametizol 500 mg
1 stk.
tbl. amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg
2 amp.
inj. metoklopramid 2 ml 5 mg/ml
5 stk.
supp. metoklopramid 20 mg
tbl. loratidin 10 mg
tbl. prednisolon 5 mg
tbl. prednisolon 25 mg
tbl. ibumetin 400 mg
kps. tramadol 50 mg
2 +2+2 stk.
inj.nål, lyseblå+ grøn + lyserød
2 stk.
inj.sprøjte, 1 ml
2 stk.
inj.sprøjte, 2 ml
2 stk.
inj.sprøjte, 5 ml
1 stk.
fikserplaster
1 stk.
Staseslange
Spritswabs
1+2 stk
Venflon grøn + lyserød
51
Instrumenter mv.



















Stetoskop
Blodtryksapparat
Otoskop
Øretragte
Reflekshammer
Lygte
Handsker: sterile
Desinfektionslotion
Blodprøveglas
Blodprøvekanyler
Uringlas
2 podeglas / stuarts medium og sterile vatpinde
Kanyleboks:1
Saks
Kniv, engangs, steril
Poser til tabletudlevering
Steristrips
Plaster
Vattamponer
Blanketter mm







Medicinfortegnelse
Recepter
Blankt papir
Papir til indlæggelse
Kuglepen
Akutinstruks
Telefonliste
52
Dokumentnavn
Hygiejne
Standard nummer
4.1
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål

At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken.
Herunder infektioner ved brug af udstyr og materialer.
Fremgangsmåde
Rengøring
Rengøring af lokaler og inventar er aftalt med eksternt firma:

I aftalen er beskrevet daglig overtørring af alle flader, som har været i kontakt med
patienter eller patientrelaterede materialer, dvs. borde, stole, håndtag. Daglig rengøring af
alle toiletter og håndvaske, vandhaner, dispensere, lejer. Daglig rengøring af gulve.

Alle skraldespande tømmes dagligt.

Der gøres hver anden uge grundigt rent i konsultationer og laboratorium med overtørring af
alle overflader. Alle holder øje med, at rengøringsstandarden overholdes.

I forbindelse med årlig gennemgang af kontrakter, tages stilling ved fælles lægemøde.
Udstyr og materiale til flergangsbrug
Rengøring af lejer: der pålægges rent papir, når lejet bruges af anden patient. Lejer sprittes af,
hvis der har været udført procedure, hvor vævsvæsker kan have haft kontakt til lejet.
Der er adskillelse mellem rene og urene områder i skyllerummet:
 Rengøring dagligt af instrumenter til flergangsbrug f.eks. spekler, og operationsinstrumenter
foregår manuelt med svamp og specialrengøringsmiddel. Der benyttes handsker.
 Instrumenter med resistente belægninger lægges i opvaske-tab-opløsning natten over, til
de kan fjernes.
 Herpå sterilisering ved tør varme i autoklave.
 Kvaliteten af autoklaveringen kontrolleres halvårligt ved måling af autoklavens temperatur.
Dato påført strip på autoklaven og dokumenteres i logbog.
 Efter autoklavering opbevares:
o Operationsinstrumenter o.l. i de sterile kasser, de er autoklaveret i.
o Skarpskeer, uterinsonder og andre ”invasive” instrumenter behandles i særlige
poser med varmeindikator og forbliver i disse.
53
Spekler og tænger opbevares åbent i rene skuffer med andre rene instrumenter
eller på separate hylder i lægekonsultationer. De håndteres med handsker eller
afsprittede hænder.
 Rengøring ved afspritning af vitalograf, EKG-apparat/ ledninger, sug foretages månedligt af
ansvarshavende sygeplejerske samt efter behov. Strimmel med dato påføres.
Der benyttes i videst muligt omfang engangsudstyr.
o
Håndhygiejne
Hænder vaskes eller afsprittes mellem hver ny patientkontakt, efter alle patientkontakter eller
berøring med patientrelateret materiale:

Der forefindes i alle konsultationer, laboratorium, køkken og på toiletter sæbe, sprit og
engangshåndklæder eller papir til aftørring.

Når der er risiko for direkte kontakt med blod og sekreter, benyttes handsker.

Fingerringe må ikke benyttes for medarbejdere, der er i fysisk kontakt med patienter.

Ure og tøj med lange ærmer kan anvendes, så længe der ikke er risiko for ”smitstof” el.
patientkontakt mere proksimalt end hænderne.

Kittel er til rådighed og skal bruges ved risiko for smitte eller kontaminering.
Håndhygiejne gennemgås ved ansættelse.
Smittefarlige patienter
Særligt smittefarlige patienter, f.eks. MRSA smittede eller bærere. Særlige grupper er HIV, HBV el.
HCV smittede, disse håndteres med fokus på at minimere videre smitte:

Alle berørte overflader afsprittes efter endt konsultation, f.eks. bord, håndtag, stol.

Der benyttes handsker ved berøring, podninger og andre håndteringer.

Der benyttes alene godkendte, udleverede utensilier og beholdere i forbindelse med
blodprøvetagning. Nåle og kanyler bortskaffes umiddelbart i stik-faste beholdere.

Om muligt gives de tid som de sidste i dagsprogrammet.
For HIV, HBV el. HCV smittede fordres særlig opmærksomhed på invasive procedurer og
håndtering af blod og sekreter:

Handsker benyttes hos alle disse patienter ved sårbehandling eller anden risiko for blodeller sekretkontakt.

I helt enkeltstående tilfælde med luftbårne, svære infektioner haves fuldt udstyr (kittel,
mundbind mm) i særlig pakke i depot
Personalet er i øvrigt sikret immunitet overfor HBV ved ansættelsen..
Referencer
Bilag
54
Bilag 1: Eksempel på krav til rengøring
Krav til rengøringsmiddel til instrumenter, operations- samt GU-instrumenter:
Det vil være nødvendigt med et basisk, proteinopløsende og ikke blot fedtopløsende middel. (Der
er ikke krav om sterilisering af GU instrumenter, blot rengøring og desinficering.)
Se link: www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Bilag/GUsæt_Infektionsrisiko_Anbefalinger%20for%20genbehandling_CEI%20april2012.ashx
Sterilisation ved tør varme i autoclave:
Ved temp: 180 gr: 0,5 time, 170 gr: 1 time, 160 gr i 2 timer. Kontrol af behandling af instrumenter
kan være udslag på folieposer m varmeindikator; dette er dog ikke garanti for opnået temp. og
dermed sterilisering.
Sterilisation m vanddamp
Ved temp: 134 gr mindst 3 min, 121 gr mindst 15 min
Instrumentopvaskemaskine skal have egnede kurve og indsatse. Instrumenter, der ikke
behandles indenfor 6 timer skal forskylles i koldt vand i maskinen.
Ved temperatur 90 gr: 1min, 85 gr: 3 min, 80 gr: 10 min behandling.
Efter sterilisering skal instrumenter opbevares rent og tørt.
Kvalitetskontrol: Sønderborg Sgh. benytter ikke biol. indikatorer, man kontrollerer i stedet dagligt
alle kørsler for temp. og har årlig gennemgang ved leverandør.
Desinfektion:
Alkohol 70-85 % virker på både bakterier, svampe og virus (ikke på bakt.sporer), klorhexidin virker
på bakterier og svampe. Alkohol-desinfektion af rene hænder virker formentligt bedre end vask m
sæbe.
Se link : http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR_desinfektion_version_3.ashx
55
Dokumentnavn
Ledelse og drift
Standard nummer
4.2
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2016
CD
Formål
At sikre:




En entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling.
Optimal udnyttelse af ressourcer.
At der er mål for klinikkens udvikling.
At der er en plan for kvalitetsovervågning.
Fremgangsmåde
Der udarbejdes en plan for udviklingen af klinikken 1 gang årligt.
Udviklingsplan og aftaler for det næste år
Kapaciteten på såvel læge- som på medarbejdersiden er god, og vi har de kompetencer, der er
brug for, i forhold til at sikre god kvalitet fagligt, organisatorisk og patientorienteret. Der er således
ikke behov for ansættelse af nyt personale.
Vi har ønske om fortsat at have 2 uddannelseslæger ad gangen, men der vil i perioden 1. januar31. marts 2015 grundet uddannelseslæges forældreorlov kun være én fase 2 læge, og det vil
muligvis påvirke ventetiden på lægekonsultationer. Vi har ikke umiddelbare planer om at ansætte
en lægevikar, men ventetiden monitoreres løbende (lægesekretærer XX og XX, på tirsdagsmødet).
Målet er at kunne give en tid til (elektiv) konsultation indenfor 5 dage. Akutte konsultationer
tilbydes dagligt.
Udviklingsmål
Ved udarbejdelse af nye mål tages hensyn til, om kvalitetsovervågningen har vist
kvalitetsproblemer. De forskellige tiltag evalueres ved 4 årlige møder, for at se, om de har haft den
ønskede effekt.
Fokus vil i det kommende år være på:




Implementering af DDKM som en fælles proces for hele klinikken
Opsøgende hjemmebesøg skal i gang igen. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX
Opfølgende sygebesøg skal startes op. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX
Sygeplejerske XX vil i foråret 2015 blive oplært i Cervix-cytologisk undersøgelse (smear),
med det formål at aflaste lægerne, og nedbringe ventetid på konsultationstider hos
lægerne. Der vil blive lavet en konkret plan for oplæring og supervision for denne opgave
56


Patientoplevet kvalitet: Der tilføres og investeres i SMS-notifikation, når systemet fra
udbyder er velkørende, formentlig om 2-3 måneder.
Investeringer: Ingen, udover anførte ovenfor.
Ansvarsfordelingen for ledelsens administrative opgaver






Personale:
Økonomi og husets fysiske forhold (pedelfunktion):
Arbejdsplanlægning inkl. DDKM:
IT, telefoni:
Efteruddannelse for personale samt klinikkens møder:
MUS:
Ansvarsfordeling for faglige områder (læge+medarbejder)






Endokrinologiske lidelser (DM og thyroidea):
Hjerte-karsygdomme:
KOL og astma:
Osteoporose og infektioner:
Opsøgende og opfølgende sygebesøg:
Akut beredskab og hjertestop:
Lægehuset har kun udarbejdet interne instrukser for T2DM og KOL, derudover anvendes
forløbsbeskrivelser og lægehåndbogen på sundhed.dk, samt DSAM`s vejledninger til faglig støtte
og vejledning. Der er kontinuerlig supervision og sparring, både fast i kalenderen og ad hoc, for
alle medarbejdere.
Kvalitetsovervågning








DDKM inkl. patienttilfredshedsundersøgelse: XX og XX er tovholdere – se nedenfor
Datafangst: plan for indsats besluttes på kompagnonmøde i jan/febr. måned
Parakliniske undersøgelser inkl. diverse laboratorieudstyr (mikroskop og analyseapparatur
til blodprøver):
Hygiejne inkl. autoklave:
Medicinskab, køleskab, vacciner, lægetasker, akut taske, maske, iltapparat og defibrillator:
Tympanometer og doptone:
Information v. hjemmeside, fladskærm venteværelse og praksisdeklaration: XX og XX
Journal-/forløbsgennemgang (èn gang årligt ses 20 tilfældige journaler igennem, heraf
minimum 5 journaler fra patienter med kroniske sygdom):
Vedr. konkrete tidspunkter og hyppighed af kvalitetsovervågning: se mødereferater og plan på
opslagstavlen vedr. de enkelte standarder.
57
Organisering af arbejdet med DDKM
Der nedsættes en arbejdsgruppe bestående af læge XX og personale XX, som har ansvaret for
DDKM og kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Det er de to, der står for opdatering og
undervisning indenfor området, men løbende arbejdsopgaver uddelegeres til øvrige læger og
personale.
Opdatering sker ved, at de to ansvarlige læser udsendt materiale og deltager i møder/kurser
udbudt af Regionen, relateret til DDKM. Herefter underviser de resten af personale og læger i
praksis i forbindelse med fastlagte personalemøder.
Alle i klinikken, både læger og personale, skal deltage i udarbejdelse af instrukser og retningslinjer.
Det gælder både ift. akkreditering, men også klinikkens øvrige instrukser (f.eks. urinens vej,
håndtering af akutte patienter, INR-kontrol i vores hus). Fordelingen aftales løbende på
personalemøderne. Alle læger læser og godkender nye retningslinjer igennem og drøfter ved ISmøderne, om de opfylder passende faglige standarder bedømt ud fra DDKM, DSAM’s vejledninger,
Lægehåndbogen mm.
Møder









Alle møder er med fast struktur og skabelon (dagsorden, mødeleder, referat)
En læge har ansvar for at lave dagsorden og lave referat til ledelses- og lægemøder
Til husmøder har en sekretær ansvaret for at lave referat.
Ledelsesmøder: 4 om året à 5 timer, èt i hvert kvartal, og èt af disse møder foregår på
internat på et kursussted. På mødet i jan./febr. laves plan for det kommende års aktiviteter
og udvikling (praksisudviklingsplan)
Lægemøder (konkrete/lavpraktiske møder) afholdes månedligt (minus juli), 1,5 time
Husmøder afholdes månedligt (minus juli), 1 time.
Korte møder afholdes hver tirsdag, både i ledelsen og for hele huset (begge på 15 min.)
Årshjul skaber overblik over vores planlagte indsatser inkl. DDKM, hænger i frokoststuen,
og tjekkes ved hvert husmøde.
Mødedatoer for de forskellige møder er anført i årshjulet.
Vidensdeling og faste punkter på møder



UTH: fast punkt på husmøde
Faglige indslag inkl. resumé fra kursusdeltagelse: fast punkt på husmøde
Tilbagemeldinger fra patienter, samarbejdspartnere inkl. apotek, ny viden, gode idéer og
alt mulig andet vurderes, informeres og visiteres ved de ugentlige tirsdagsmøder.
Kvalitetsbrist/-udfordringer: Drøftes, og handlingsplan lægges ved tirsdagsmøde. Tilgang
og tankegang vil være PDSA baseret, da det er en tilgang alle i huset er bekendt med.
Referencer
Bilag
58
Bilag 1: Eksempel på årskalender
Januar
Februar
Marts
April







Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
MUS-samtaler


Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag,
herunder udarbejdes 2.
kvartals arbejdsplan for
læger
Personalemøde 4.
onsdag




Maj




Juni
Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag,
læger
Personalemøde 4.
onsdag
På skift med
overboerne holdes
Kristi Himmelfarts ferie
(Vi passer ulige år)




Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
Gennemgang af
årsregnskab ved
revisormøde
Fastsættelse af
goodwill
Juli
Sekretærmøde 2.
onsdag, herunder
planlægges
efterårsferie
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
Sommerudflugt/fest for
hele klinikken med
familie 1. lørdag i med
mindre det falder i
pinsen, da 2. lørdag



Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
August
Sommerferie afholdes


IS-møde 3. onsdag,
læger
Personalemøde 4.
onsdag
September
Oktober
November
December








Sekretærmøde 2.
onsdag, herunder
planlægges juleferie
og vinterferie
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
APV
Visionsweekend for
læger 3. weekend



Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
Julefrokostudvalg
laves til
personalemøde


Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag,
Kvartals arbejdsplan
for læger
Personalemøde 4.
onsdag






59
Sekretærmøde 2.
onsdag
IS-møde 3. onsdag
Personalemøde 4.
onsdag
Julefrokost 1. fredag
Oprydning i kælder og
de ”døde”
Julehygge med
personale + familier,
variabel dag afhængig
af hvordan julen falder
Sommerferieplan for
læger og personale
planlægges
Dokumentnavn
Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
Standard nummer
4.3
Gældende fra dato
Godkendt af
Ansvarlig
1. marts 2015
AB
1. marts 2018
CD
Formål


At personale og uddannelseslæger bliver grundigt introduceret, så de føler sig orienteret
om lægehusets organisation, er fagligt kvalificerede og er kompetente i deres funktion.
At praksis er en attraktiv arbejdsplads og et attraktivt uddannelsessted.
Fremgangsmåde
Nye medarbejdere



I vores klinik ansættes kun faguddannet personale, dvs. de har gennemgået
lægesekretæruddannelse eller sygeplejeuddannelsen. Gennemgået uddannelse verificeres
ved eksamenspapirer i ansøgninger. Så vidt muligt undersøges referencer. Det samme vil
gælde evt. ansatte læger.
Nyansatte får tilsendt uddannelsesprogram med beskrivelse af klinikkens værdier, historie
og arbejdsgang samt oplysning om tavshedspligt og overholdelse af etiske normer. Der
afsættes en uge til et introduktionsprogram, som tilpasses den enkeltes behov. Der
forefindes tjeklister for introduktion til klinikken (Bilag 1). Udføres af ansvarshavende
sygeplejerske
Der udleveres funktionsbeskrivelser for sekretærer og sygeplejersker med lister over alle
opgaver og ansvarsområder (Bilag 2). Ansvarsområder fremgår af retningslinjen for
standard 4.2.
Uddannelseslæger

For uddannelseslæger findes tjekliste over emner, der skal gennemgås under opholdet
(f.eks. ICPC e-læring, info om konsulentordninger, Ordiprax). Det fremgår af logbog for
uddannelseslæger og sikres af tutorlæge.

Alle introduceres til brug af fraser, instrukser og nyttige internetsider som støttefunktion til
konsultationer.

De fysiske og psykiske rammer og vilkår er vurderet og godkendt i APV.
60
Supervision



Arbejdsforhold prioriteres således, at der dagligt er skemalagt en ½ times supervision til
uddannelseslæger
Alle har adgang til supervision ved alle læger dagligt kl. 8.45-9.00. Derudover er der ved
akut behov altid adgang til en af lægerne.
Ved iværksættelse af nye funktioner/arbejdsgange, som involverer personale, sikres aftale
om supervision efter behov i opstartsfasen.
Instruktion





Instruktion i opgaver gøres løbende ved introduktion af nye medarbejdere samt ved behov
for genopfriskning.
Instruktion i laboratoriefunktion kan evt. suppleres med ophold på Klinisk Kemisk afdeling
og Mikrobiologisk afdeling.
Uddannelse og instruktion af sygeplejersker kan ske via ophold på sygehusambulatoriet
eller hos speciallæger.
Ved ønske om uddelegering af nye opgaver, sikres instruktion og opfølgning herpå ved
ansvarshavende læge.
Det påhviler alle at sige fra overfor opgaver, de ikke mener sig kompetente til at udføre.
Kompetenceudvikling


Der tages løbende stilling til kursusønsker, ved årlige MU-Samtaler og ved generel
opfølgning på udført arbejde og kvaliteten af dette. Der er afsat tid til undervisning i
forbindelse med projekter. Ved månedlige personalemøder tilstræbes vidensdeling fra
sidste kursusdeltagelse, undervisning ved uddannelseslæger og læger. Program
planlægges af NN.
Det er den enkelte læges eget ansvar at holde sig fagligt opdateret, fx ved at deltage i
kurser. Der bevilges fri med løn til 6 kursusdage årligt.
Referencer
Bilag
61
Bilag 1: Eksempel på tjekliste nyt personale
Noget gennemgås første dag, og resten tages løbende de næste uger.
1. Rundvisning. Åbning af praksis, nøgle, alarm m kode, telefonsvarer, opstart EDB. Lukning
af praksis, telefonsvarer ændres til vagt, tjekke edifact er afsendt og står åben, mobil til
opladning, pengekasse låst inde og depot låst.
2. Gennemgang af ansættelsesforhold, udlevering af ansættelseskontrakt,
funktionsbeskrivelse for personalegrupper, underskrive kontrakt inkl. tavshedspligt,
oplysninger til lønudbetaling, medarbejder NEM-ID.
3. Information om dagsprogram, telefonsystem, modtagelse og registrering af patienter,
kortlæser, information om undersøgelser, patientens forløb i lægehuset. Pauser og frokost.
4. Telefontid læger 8-9, nogle fri-morgener, akutte børn modtages. Ptt, der ringer inden 12
kan tilbydes tilbageringning, hvis vigtigt, ellers henvises til næste dags telefontid.
Anmodninger om besøg meddeles aktuelle læge mundtligt og snarest, ligesom oplysning
om andre akutte tilstande.
5. Introduktion til EDB-system. Quick-guide udleveres. Booking af tider.
6. E-korrespondance og FMK. Info medicinbestilling.
7. Håndtering af regninger, bogføring og pengekasse.
8. Gennemgang af skabe, kontorvarer, utensilier, pjecer og devices
9. Gennemgang af pjecer, andet patientmateriale, mapper på PC
10. Gennemgang af depot og arkiv.
11. Gennemgang af laboratorium, lægerum og akut-rum.
12. Laboratorium: Demonstration af apparatur: Ex. Hb, BS,INR,CRP, SR, varmeskab og autoclave.
13. Demonstration af urinundersøgelser: Stix x2, forsendelse, D+R opsætning og aflæsning,
alb/crea, chlamydia/GK
14. Demonstration af blodprøvetagning og introduktion til web-req og ”pakker”. Forsendelse.
15. Demonstration af instruktion omkring andre prøver: Aff f blod, HP, calprotectin, børneorm
16. Demonstration af strep A, podninger, forsendelse af prøver til patologisk.
17. Demonstration af vitalograf, bregning og indskrivning af data
18. Demonstration af EKG apparat
19. Demonstration af akutkasse, hjertestop instruks og Rubens ballon, sug og ilt.
20. Gennemgang af standardforløb for gravide, børn, kronikere til årskontroller, helbredscheck,
rygestop osv.
21. Introduktion til lægehusets instrukser.
22. Gennemgang af vaccinationsstatus. Evt. starte vacc. serie op/ serologisk prøve tages.
23. Besøg på Klinisk Kemisk og Mikrobiologisk afd. for oplæring
24. Basal genoplivningskursus aftales, Falck.
25. Introduktion til diagnosekodning
26. Introduktion til Sundhed.dk og lægehusets hjemmeside.
27. Introduktion til fraser og attester.
62
Bilag 2: Eksempel på funktionsbeskrivelser
Skrankefunktion bemandes kl. 8.00-16.00



















Modtage ptt. med et smil. Visitere ud til andet personale.
Telefonbetjening
Taxabestilling
Tidsbestilling tlf., mail og fremmødte.
Medicinbestilling, tlf., mail, fax og fremmødte. Post åbnes og fordeles
Udskrive web--‐req til smear mv.
Udlevere attester til patientudfyldelse ved ankomst.
Modtage BT apparater give tider til opfølgning.
Modtage andre prøver, f.eks. urinprøver, og få dem videre til lab.
Rengøre efter ptt, (opkast, andet.)
Sørge for sikkerhedskopiering
Sørge for afsendelse af recepter
Pakke de sidste prøver efter 15.
Gøre kaffemaskiner rene og tjekke ovenpå
Rydde op i venteværelse
Penge lukkes inde
Telefonsvarer
Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12--‐13.
Overlappe med lab.fk.
Kontorfunktion ca. kl. 7.45‐ 12

















Instrumenter på plads
Opfyldning af alt hos læger og sygeplejersker, undt. sårmaterialer, medicin & vacc.
Tænde kaffemaskiner og servere kaffe for alle
Telefonbetjening
Skrivearbejde, evt. ovenpå.
Post, åbning, fordeling, stillingtagen. Daglig post cirkuleres.
Scanning af papirer
Besvare mails, fax og KM
Rekvirere svar, UK, journaler, arrangere kræftpakkeundersøgelser
Evt. kontakt til EDB firmaer, andre firmaer, elektriker o.l.
Bestilling af alle materialer ved Abena o.l, Kontor Syd, andre
Godkende epikriser fra vagtlæge, rtg. og booking. NB særlige oplysninger videregives
Gøre rent efter ptt (opkast el.lign)
Udskrive web--‐req
Ekspedere attester
Tømme opvaskemaskine ovenpå
Sætte service frem til kaffe/ frokost
63


Varetage sine særlige funktioner
Kaffepause ca. 15 min ca. kl 10.
Laboratoriefunktion kl. 8.00‐ 14.45
Inkluderer også at se på akutte ptt 10.45‐12 ca.
 Tage blodprøver, skrive web--‐req, behandle dem og pakke
 Undersøgelser: Hb, BS, crp
 Urin stix, HCG, D+R og mik. Gøres straks og ryddes væk
 Udlevere og instruere i hjemmeblodtryk
 Udlevere og instruere i væskeskema
 Udlevere prøveglas og instruere i prøvetagning
 Tage ormeaftryk
 Øreskylning
 Vortebehandling
 Antabusbehandling
 Vægtkontrol
 Svangreundersøgelser, blodprøver, udlevere papirer og informere om folinsyre. Lave
svangrepapirer
 Være opmærksom på opfyldning i lab og give besked til kontorfkt.
 Indsamle og rengøre instrumenter fra konsultationslokaler, pakke og autoclavere.
 Rengøre køleskabe x1 mdl.
 EKG ved fravær af sygeplejerske
 Influenzavaccinere i oktober
 Varetage sine særlige funktioner ved skemahuller.
 Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12--‐13.
 Passe skranke i denne funktionsfravær i middagspausen.
Sygeplejerske kl. 8.00‐ 16.00 (dog fredag kl. 8.00‐ 12.00)














Selvstændige konsultationer, der afsluttes
DM 3.mdrs--‐kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer
BT 3--‐6 mdrs.--‐kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer
Kolesterol--‐kontrol
KOL--‐kontroller
Rygestop
EKG akut og elektivt
DøgnBT måling
INR måling og kontrol/ behandling
Vitalografi
Tympanometri
Glucosebelastning
Sår– og vortebehandling
Dopplerundersøgelse
64







KAD ved kons. og besøg
Vaccinationer, børn og udland
Godkende labtal, smear og patologisvar
Suturfjernelse, gipsfjernelse
Særlige opgaver passes ind i pausen 12--‐13 eller ved udeblivelser.
En halv time om formiddagen til godkendelser og tlf.
Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12--‐13.
65

Eksempler - Sundhed.dk

Transcription

Similar documents

Læs brochuren om AnxiCalm med dosering og anvendelse ved at

Pt info efter operation for seneknude ganglion

Pt info inden operation for Bunionette

Falck Lægehus viderefører Lægerne i Sunds

Lederfitness - Dental Consult ApS

optimering - HolstebroSYNogMOTORIK.dk

Pt info efter operation for nervetryk i Guyons kanal