Ansökningsblankett för grävtillstånd

Bilaga 1
ANSÖKAN OM TILLSTÅND
för grävning i gator och vägar
Datum
Sökanden görs uppmärksam på att tillstånd
meddelat under nedan angivna villkor, inte
befriar från skyldighet att inhämta eventuellt
ytterligare erforderlig tillstånd i ärendet där
prövning skall ske i annan ordning. Sådant
tillstånd ska uppvisas för tekniska kontoret
Sökandes referensnummer
Ansökan insändes i ett ex till :
IFYLLS AV SÖKANDEN
Oskarshamns kommun
Tekniska kontoret
Box 712, 572 28 Oskarshamn
alt e-post:
[email protected]
Sökandens
Sökandens
namn namn
Handläggare
Adress
Telefon
Arbetets belägenhet (gata gatudel)
ARBETETS ART
Vattenledning
Spillvattenledning
Teleledning
Bredband/Opto
ledning
Starkströmsledning
Fjärrvärmeledning
Annan ledning
nämligen:
NattarbeteKl 00-06
Skiftarbete
Svagströmsledning
ARBETET AVSES UTFÖRAS SOM
Dagarbete
Beläggning utförs av tekniska kontoret
ARBETET PLANERAS UTFÖRAS TIDEN:
Antagen entreprenör ( i förekommande fall)
Härmed intygas att sökande tagit del av "ANVISNINGAR FÖR GRÄVNING I ALLMÄN MARK"
Underskrift
Datum
BILAGOR
Ritningar
Godkännande från
andra ledningsägande bolag,
myndigheter m fl
Arbetsprogram
IFYLLS AV TEKNISKA KONTORET
TILLSTÅND MEDGES
Tillstånd nr:
Särskilda villkor
Godkänd trafikanordningsplan från trafikingenjör
Återrapportering till gatuavdelningen när arbetena är klara
Fakturaadress för beläggningsåterställning
Tillståndet gäller till den
Datum
Underskrift (Tekniska kontoret)
Trafikanordningsplan
till trafikingenjör