Ladda ner som PDF

NYHETER
Läkare har hög trovärdighet
men låg autonomi
KULTUR
Barnläkaren som
förnyade poesin
#11
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 16 Mars 2016 • vol 113 • 497–564
Tema
Den
sviktande
levern
RÄTT VÅRD
KAN RÄDDA
LIV
Leversjukdom med
akut försämring
en utmaning för läkare
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#11 2016
16 till 22 mars
Veckans nummer
är ett temanummer: »Den sviktande levern«.
510
Läkare är ett yrke med hög trovärdighet – men låg autonomi.
Illustration: Cecilia Waxberg
Foto: Fotolia/IBL
Läkare – en fin
grupp som inte
får bestämma
DAGENS LÄKARE är en grupp med hög
n NYHETER
n KLINIK & VETENSKAP
tigemöte
525 Tema: Den sviktande levern
502 Sjukhusläkarnas fullmäkFrågan om övertidsersättning
väcker fortfarande känslor
504 Förslag: Sverige delas i sex
regioner
Tobaksfria pensionsfonder
möjligt
506 Ännu en Macchiarini-
utredning till Centrala etikprövningsnämnden
510 Läkare yrke med hög tro-
värdighet – men låg autonomi
513 »Läkare måste få större
befogenheter«
n DEBATT
514 Medicinsk barnmisshandel
saknar vetenskaplig grund
515 Indikatorer och svikna
patienter
516 Vilseledande om hand-
Leversjukdom med akut försämring kräver
omedelbar handläggning
520 Ebolaepidemin – få
smittade men många indirekt
drabbade Kommentaren
522 Nya rön
526 Akut-på-kronisk leversvikt
är en egen klinisk entitet
530 Akut njursvikt är en vanlig
komplikation vid levercirros
534 Hepatisk encefalopati
– det akuta omhändertagandet
536 Ascites orsakas oftast
av bakomliggande levercirros
539 Blödning och trombos
– akuta komplikationer vid
levercirros
542 Infektioner vanliga vid
akut och kronisk leversjukdom
517 »När han och
jag ses igen föreslår
jag att vi ska lägga
ner behandlingarna
och låta cancern
vara.« Läs krönikan
av Nina CavalliBjörkman.
hygien, handsprit och virusinfektioner
n KULTUR
558 Barnläkaren som förnyade
poesin förlöste över 3 000
kvinnor
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
501 SIGNERAT Samma
rättigheter för alla –
utan förbehåll
544 MEDLEM Information från Sveriges
läkarförbund
546 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
561 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
23 mars.
n MÄNNISKOR & MÖTEN
561 »Arbetet med asylhälsan är
utvecklande«
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
status men lite att säga till om. Denna
slutsats, som för en utomstående kan
verka märklig, förs fram av Thomas
Brante, professor i sociologi och socialt arbete i Lund.
Han har, tillsammans med en forskargrupp, mellan 2010 och 2014 utfört
en stor kartläggning och jämförande
analys av svenska professioner som
redovisas i boken »Professionerna i
kunskapssamhället«, se artikel på sidan 510.
Resultatet visar till exempel att läkare är den yrkesgrupp som i snitt har
bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade
partner och också är bäst betald av de
undersökta professionerna. Läkare är
också den yrkesgrupp som i störst utsträckning anser att deras yrke bygger
på vetenskap.
Men när 18 olika professioner får
ranka vilken autonomi som finns i det
egna arbetet är det bara lärare som
upplever sig ha sämre autonomi än läkare. Problemet verkar enligt Thomas
Brante vara byråkratin i vården.
– Den främsta orsaken till kritiken
är att de professionellas utrymme att
utföra det arbete de är utbildade för
minskar till förmån för byråkratiskt
bestämda återkopplingar av
olika slag, säger han.
Denna slutsats är naturligtvis dramatisk.
Uppenbarligen krävs ett
mycket stort arbete av
både arbetsgivare och
fackföreningar för att
ändra på detta dystra
nuläge.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda
NOAK som har en specifik antidot
Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera
riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli
(LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och
förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador
med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015.
Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt
krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning.
Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot
den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att
minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för
översyn av produktresumén 11/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se
CV-15-91
NYHET:
PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig
och ihållande reversering av PRADAXA®1
SIGNERAT
Samma rättigheter
ttighe
för alla – utan förbehåll
I
februari hände det! Kulturdepartementet lämnade
äntligen en lagrådsremiss om ändringar i diskrimineringslagens regler för att förebygga diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter,
så kallade aktiva åtgärder. Lagändringarna föreslås
träda i kraft den 1 januari 2017. Förutom att definition av begreppet aktiva åtgärder införs – alltså
vad det förebyggande arbetet mot diskriminering
faktiskt innebär – handlar förslaget i korthet om att
arbetet med de aktiva åtgärderna ska omfatta samma
diskrimineringsgrunder som diskrimineringsförbudet inom arbetslivet, i stället för att som i dag endast
innefatta kön, etnisk tillhörighet och religion eller
annan trosuppfattning.
Förslaget innehåller ett övergripande ramverk för
hur arbetet med aktiva åtgärder ska bedrivas, men själva utformningen av åtgärderna
överlämnas till respektive arbetsgivare och
utbildningsanordnare
att utforma i samverkan
med arbetstagare och
studenter.
Det nuvarande kravet
på lönekartläggning för
jämställda löner kvarstår, och förslaget innebär att de genomförs
årligen i stället för som
nu vart tredje år. Arbetet
med aktiva åtgärder ska
dokumenteras skriftligt,
dock utan krav på att sammanställas i en särskild
plan för arbetet.
»Lika rättigheter
och möjligheter för
våra medlemmar,
och alla medarbetare inom hälsooch sjukvården, är
en viktig fråga för
Läkarförbundet.«
Lagrådsremissen är en seger för Läkarförbundet
som, bland annat via Saco, arbetat för den förbättring och utveckling av diskrimineringslagen som nu
föreslås. Alla människor har lika rättigheter och ska
åtnjuta lika möjligheter i arbetslivet. För att det löftet
ska infrias är de förebyggande åtgärderna centrala.
En av tre underläkare har enligt Sylfs diskrimineringsrapporter 2013 och 2015 upplevt sig diskriminerade på någon av lagens sju diskrimineringsgrunder:
kön, könsövergripande identitet eller uttryck, etnisk
tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,
funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.
Det finns ingen anledning att tro att denna upplevelse är isolerad till underläkare. Orsaken till diskriminering är ofta låg kunskap om likarätt, otydliga rutiner och omedvetna prioriteringar. Faktumet att dessa
faktorer är påverkbara betonar vikten av att arbeta
förebyggande och att säkra att alla får ta del av ett
inkluderande arbetsliv. Lösningen är en högre kunskapsnivå och en ökad medvetenhet.
Lagrådsremissen innebär ett skärpt krav på arbetsgivare att aktivt arbeta för en god arbetsmiljö
för alla, utan risk för negativ särbehandling. Arbetet
med de aktiva åtgärderna ska ske i samverkan med
företrädare för medarbetarna i hälso- och sjukvården.
Detta ställer tydliga krav på att arbetsgivarna faktiskt
inkluderar arbetstagarna och de fackliga organisationerna i arbetet. För Läkarförbundet och de lokala
läkarföreningarna innebär det ett stort ansvar för att
våra medlemmars lika rättigheter och möjligheter
bevakas.
Läkarförbundet kommer att intensifiera arbetet
för att våra arbetsplatser ska vara inkluderande, för
alla. Vår handlingsplan mot diskriminering kommer
att uppdateras och även finnas tillgänglig i en kortfattad version. Utbildningen av våra förtroendevalda
kommer att uppgraderas och informationen till våra
medlemmar kommer att vara tydligare och mer lätttillgänglig. Ingen ska behöva uppleva diskriminering.
Om det ändå inträffar ska du som medlem veta att
hjälp finns att få hos Läkarförbundet och hos din lokala läkarförening.
Lagrådsremissen innebär att det förebyggande arbetet ska dokumenteras skriftligt. Nu är det upp till
oss att tillsammans med arbetsgivarna se till att det
förebyggande arbetet inte bara blir en papperstiger
utan ett faktiskt verktyg i arbetet mot diskriminering. Vi måste i samverkan se till att den skriftliga dokumentationen blir en tydlig plan med faktisk effekt
ute i verksamheten.
Lika rättigheter och möjligheter för våra
medlemmar, och alla medarbetare inom hälso
hälsooch sjukvården, är en viktig fråga för Läkarför
Läkarförbundet. Lagrådsremissen ger oss ett bra ramram
verk som vi tillsammans med arb
arbetsgivaren
måste ta ansvar för att fylla för att få till stånd
en verklig förändring. Arbetslivet ska vara inkluderande och välkomnande för alla utan några förbehåll. Med gemensamt ansvarstagande
ansv
når vi målet!
Jonas Ålebring
ledamot i förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet
b [email protected]
jonas.alebring@slf
501
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte
Frågan om övertidsersättning
väcker fortfarande känslor
Rätten till övertidsersättning
å SjukSjuk
diskuterades livligt på
husläkarnas fullmäktigemöte i Stockholm förra
veckan. På mötet delades
också priser ut; till Läkare
utan gränser, journalisten
Bosse Lindquist och Ȍrets
visslare« Johan Tjärnström.
»När avtalet kommer fram för
underskrift finns där allt oftare en diskret passus: ’Rätt till
övertidsersättning enligt AB
föreligger ej.’ Detta kan närmast beskrivas som bondfångeri!« Så skrev Helsingborgs
sjukhusläkarförening och
Sjukhusläkarna i Lund i sin
motion till Sjukhusläkarnas
fullmäktige, där de yrkade på
att Sjukhusläkarna ska driva
frågan om att fler läkare ska
ha rätt till ekonomisk ersättning vid övertidsarbete och
verka mot att arbetsgivaren
skriver bort den rätten i anställningsavtal. En liknande
motion från Mellersta Skånes
läkareförening var också uppe
i Läkarförbundets fullmäktige
förra året, där den fick starkt
stöd.
Styrelsen ansåg först motionen besvarad men föreslog
efter diskussionen bifall till
tre av fyra
yrkanden.
Dock tyckte
man att formuleringen
»att Sjukhusläkarna
Karin Båteli sin politik
son, överläverkar mot
kare i klinisk
att läkare
neurofysiologi,
avtalar bort
Sahlgrenska
rätten till
universitetssjukhuset,
ekonomisk
omvaldes som
ersättning
ordförande.
för övertid«
kunde tolkas
som om ansvaret ligger på
individen, som skulle tvingas
tacka nej till ett kontrakt som
innehåller passusen. Motionärerna menade att den tolkningen var för hård och vidhöll sin formulering. Fullmäktige gick på motionärernas
linje och valde att bifalla alla
fyra yrkandena.
En annan motion som skapade
diskussion var den om att verka för en lagändring gällande
patientansvarig läkare. Sjukhusläkarna Östra Skåne yrkade på att ordalydelsen »fast
vårdkontakt för patienten« ska
ersättas med »patientansvarig
läkare« i 29 a § hälso- och sjukvårdslagen. Styrelsen menade
VIKTIGT ARBETE GÅNGER TVÅ PRISADES
Under sitt fullmäktigemöte
delade Sjukhusläkarna också
ut årets »Friska sjukvårdspris«.
Den här gången delades priset
i tu mellan journalisten Bosse
Lindquist och organisationen
Läkare utan gränser.
Med motiveringen »För ett
lågmält men smärtsamt
ögonöppnande grävande på den
kliniska forskningens bakgård«
tilldelades Bosse Lindquist priset
för sin dokumentärserie »Experimenten« om kirurgen Paolo
Macchiarini.
Då Sjukhusläkarna nådde
pristagaren på telefon befinner
att det är bättre att förhålla sig
till den lag som redan finns
och i stället arbeta med att få
systemet att fungera. Fullmäktige höll med och avslog
motionen.
Fullmäktige beslutade också
bland annat att Sjukhusläkarna ska verka för
b att arbetsmiljöcertifiering
införs på fler arbetsplatser
b att en etisk kommitté eller referensgrupp granskar
han sig i Tanzania. Trots en del
teknikstrul och en svajig förbindelse nådde hans glädje tydligt
fullmäktigeförsamlingen.
– Det är överväldigande och
det känns fint att få det här priset. Det ger energi, sa han.
Läkare utan gränser i Sverige representerades av vice
ordföranden Sophie Graner.
Motiveringen löd »Inga gränser
i världen har kunnat stoppa ert
arbete för mänskliga rättigheter, och alla människors rätt till
sjukvård«. Fullmäktigeförsamlingen fick också ett föredrag
om Läkare utan gränsers arbete
runt om i världen. s
studier på människor eller
mänsklig vävnad inför verksamhetschefens beslut
b fortbildningspeng för läkare
b att det alltid ska finnas »en
medicinskt ledningsansvarig läkare inom varje enhet
med ett fastställt medicinskt
mandat med tydliga ansvarsområden och befogenheter
med uppgift att verka i samråd med berörd chef för övrig
personal«.
Anna Sofia Dahl
Extrajobb i primärvården ska locka läkare
Mot löfte om nästan dubbel
lön vill Landstinget i Kalmar
län locka sina läkare att
jobba en extra arbetsvecka
i primärvården och därmed
minska behovet av hyrläkare.
Läkarbristen inom primärvården i Kalmar län är stor, och i
glesbygden finns det hälsocentraler som helt saknar fas502
Läkartidningen
#11 2016
ta läkare. I dag hyr man in bemanningsläkare för att täcka
upp vakanserna. Men landstinget har som mål att halvera
hyrläkarkostnaderna till 2017,
och som en del i den planen
har man nu gått ut med ett
erbjudande till alla läkare i
landstinget om att jobba extra
en vecka i primärvården med
175 procent av ordinarie lön.
I ett pressmeddelande skri-
ver den rödgröna majoriteten i
landstinget att man hoppas att
erbjudandet ska få de många
läkare som via bemanningsföretag knäcker extra i andra
landsting att välja att stanna
kvar.
Erbjudandet gäller samtliga läkare. En förutsättning är
dock att det finns ett behov av
kompetensen i primärvården,
säger personaldelegationens
ordförande Yvonne Hagberg
(S) till Läkartidningen.
– Vi får göra en bedömning
av varje persons kompetens,
självklart, men det finns absolut många specialister som
kan fylla en funktion på en
vårdcentral om de kommer en
vecka. En ortoped kan till exempel ta de patienter som har
problem med rörelseorganen.
Michael Lövtrup
Arrangörer
14 april, kl 17.00-20.30
Foto: Anna Sofia Dahl
Skellefteå
Johan Tjärnström
chef i NU-sjuk
Läkarchef
NU-sjukvården
fick priset »Årets visslare«
hLäkartidningen har tidigare
berättat om läkarchefen Johan
Tjärnströms brev till sjukhusledningen där han beskrev konsekvenserna av vårdplatsneddragningarna inom NU-sjukvården.
Han pekades efter det ut som
en bråkstake, men fick stöd av
hundratals kolleger som slöt upp
bakom honom.
Under Sjukhusläkarnas
fullmäktigemöte hyllades hans
handlingskraft och mod. Med
följande motivering tilldelades
han utmärkelsen »Årets visslare«: »Trots sin chefsposition har
Johan Tjärnström haft modet
att slå larm om konsekvenserna av neddragna vårdplatser
och kroniska överbeläggningar i NU-sjukvården. Han har
varnat för att sjukhusledningens
agerande riskerar patientsäkerheten, kan leda till ett ökat
antal vårdskador och kommer
att skapa en dålig arbetsmiljö
för personalen samt försämra
utbildningen. Hans handlingskraft har fått stöd av hundratals
medarbetare och ledningen har
lovat förbättringar.«
Johan Tjärnström, som var på
plats för att motta statyetten, beskrev själv att det blivit för stort
fokus på konflikten som sådan
och inte på sakfrågan.
Han sa också att priset gör att
han kan göra sin röst hörd även i
framtiden.
– Nu är jag immun och kan
fortsätta hur mycket som helst.
Anna Sofia Dahl
Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program presenteras inom kort.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusiv för medlemmar i Läkarförbundet
och deltagandet är kostnadsfritt.
»Fördubbla anslagen
till medicinsk forskning«
h Nätverket Agenda för hälsa
och välstånd kräver i ett manifest
inför den kommande forskningspropositionen att anslagen till
på lång
dicinsk forskning
f
medicinsk
sikt fördubblas till fyra öre per
vårdkrona.
Förutom ökade anslag föreslår
nätverket bland annat att ett
ackrediteringssystem införs för
universitetssjukvården. Enlig
manifestet behövs en ackredite-
Karriärkvällens utställare:
ring med tydliga kriterier för att
universitetssjukhusen ska bli den
nod som krävs för att den kliniska
forskningen ska kunna bidra till
att förbättra vården.
Mot bakgrund av svårigheterna att hitta utrymme inom vården
för
ör fforskning föreslår man också
att det ställs krav på att vården
ska utvärderas med avseende på
såväl behandling som utbildning
och vård. s
503
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Förslag: Sverige delas i sex regioner
Dagens 21 landsting och
regioner ska slås ihop till
6. Det föreslår den statliga
Indelningskommittén, som
nyligen presenterade en
karta över hur den vill att de
nya regionerna ska se ut.
h Förslaget innebär
att
tt Sverige
S
delas upp i
öljande se
sex regioner:
följande
Norrbottens,
Västerbottens,
Västernorrlands
och Jämtlands län
Sverige ska delas in i väsentligt färre län och landsting än
i dag. Det var en central förutsättning när regeringen i juli
förra året tillsatte utredningen Indelningskommittén.
– Det handlar om att riva
gränser. Länsgränserna har
spelat ut sin roll, förklarade den ena utredaren, Barbro
Holmberg (S), som bland annat har varit landshövding i
Gävle, när den nya regionkartan presenterades på en presskonferens i Stockholm i förra
veckan.
– En del landsting är så små
att de har stora svårigheter att
fullfölja sitt uppdrag, fortsatte hon.
Det nya förslaget innebär att
Sverige delas upp i sex regioner (och sex län med samma
gränser):
b Norrbottens, Västerbottens,
Västernorrlands och Jämtlands län.
b Dalarnas, Gävleborgs, Södermanlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län.
b Östergötlands, Jönköpings,
Kalmar och Kronobergs län.
b Gotlands och Stockholms
län.
b Hallands, Värmlands och
Västra Götalands län.
b Blekinge och Skåne län.
Ett viktigt skäl till förslaget
Läkarförbundets ordförande
Dalarnas,
Dalarna
Gävleb
vleborgs,
Södermanlands,
dermanlands,
Upp ala,
Uppsala,
Västmanlands
tmanlands
och Örebro
ebroo län
Hallands,
Värmlands
ärmlands
och
ch Västra
Götalands
talands län
504
Läkartidningen
#11 2016
S
Stockholms
och
Gotlands
län
Östergötlands,
tlands,
Jönköpings,
öpings,
önköpings,
och
Kalmar och
Kronobergs
gs län
att slå ihop landstingen är att
klara av sjukvårdens behov. En
utgångspunkt för arbetet var
att alla regioner ska ha förmåga att själva ansvara för hälsooch sjukvårdssystemet, inklu-
Huvudtalare på mötet, som
hölls på Läkarförbundet, var
den australiska röntgenläkaren
Bronwyn King, som startat organisationen Tobacco free portfolios, vars arbete lett till att över
ensionsf
ensionsfonder
i Australien
30 pensionsfonder
avyttrat sina tobaksaktier.
Heidi Stensmyren är positiv
till förslaget om större regioner.
– En mer tidsanpassad organisering av dagens hälso- och
sjukvård är efterlängtad. Det
bör bli ett system som fungerar mer effektivt, och har lättare att åstadkomma en mer
jämlik sjukvård för alla över
hela landet, än dagens uppsplittring på 21 landsting och
regioner, säger hon.
regioner
– De allra flesta landsting
har också ett alldeles för litet
befolkningsunderlag för att
klara framtidens utmaningar
med en alltmer resurskrävande och innovativ hälso- och
sjukvård.
Med kartan som utgångspunkt
Blekinge och
ch
Skåne
åne
län
Tobaksfria pensionsfonder möjligt
h Hur kan man förmå pensionsförvaltare att avstå från
tobaksaktier? Den frågan stod
i fokus på ett seminarium som
arrangerades gemensamt av
Läkare mot tobak, tankesmedjan
Tobaksfakta och Läkarförbundet
i förra veckan.
är i dag, när vi har tre starka
regioner och arton svaga, säger den andre utredaren Kent
Johansson (C), som bland annat har varit regionråd i Västra Götalandsregionen.
– Att
A slå ihop landsting ger
möjlighet till effektivare sjukvård. Effektivisering behöver
inte alls betyda att man lägger
ner vårdcentraler eller sjukhus. I Västra Götaland har det
snarare blivit fler vårdcentraler, fortsätter han.
sive regionsjukvård. I förslaget
finns det ett universitetssjukhus i varje region – utom i den
mellansvenska regionen där
det finns två.
– Det är inte rättvist som det
Hon berättade att hon
ofta får frågan varför
man ska kämpa för att
få bort just tobaksaktier
ur pensionsfonderna, när
det finns många andra industrier
som också kan ifrågasättas på
etiska grunder.
– Man måste välja sina strider,
och det här är en strid vi kan vin-
kommer utredarna nu att fortsätta samtalen med politiska
företrädare för län, landsting
och regioner. De bedömer det
som möjligt att någon eller
några av de nya regionerna
kan bildas 1 januari 2019, men
att det kan dröja ytterligare
fyra år innan hela processen
är klar.
Miki Agerberg
na. Tobak är ett område som är
lätt att definiera och avgränsa
och som till skillnad från exempelvis vapen eller alkohol
backas upp av en WHO-konvention, sa Bronwyn King och
syftade på ramkonventionen om
tobakskontroll, WHO Framework
Convention on Tobacco Control.
Michael Lövtrup
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
NYHETER
Ännu en Macchiarini-utredning
till Centrala etikprövningsnämnden
Karolinska institutet, KI,
vill att Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, uttalar sig om den oredlighetsanmälan mot Macchiarini
som en belgisk professor
gjorde 2014. Macchiarini
friades från anklagelserna
efter en utredning av KI:s
etikråd.
Karolinska institutet, KI, har
tidigare meddelat att man
vill att CEPN:s expertgrupp
för oredlighet i forskning tittar på de två oredlighetsanmälningar mot Macchiarini
som lämnades in sommaren
2014 av fyra läkare på Karolinska universitetssjukhuset. Detta efter att tidigare
rektorn Anders Hamsten som
ett av sina sista beslut öppnat utredningarna på nytt.
Nu meddelar den tillförordnad rektorn Karin
Dahlman-Wright att man
även vill att CEPN tittar på
den anmälan som tidigare
samma sommar lämnades
in av en belgisk professor i
ÖNH-kirurgi. Denne varnade
KI redan efter den första luftstrupsoperationen 2011 för
att Macchiarinis metod inte
hade ens en teoretisk chans
att lyckas. Kritiken upprepades i anmälan tillsammans
med konkreta anklagelsepunkter om bland annat fabricerade fakta.
Medan de två senare anmäl-
ningarna utreddes externt av
professor Bengt Gerdin, hanterades den aktuella anmälan av institutets etikråd. Rådets slutsats var att det inte
!"#$%&#'(
)*+,$-.$/012(
3456(7
fanns fog för misstankarna
om forskningsfusk, utan att
det handlade om missförstånd samt om anklagelser av
»vetenskapsteoretisk« natur.
Etikrådets bedömning låg
till grund för rektors friande
beslut.
Nu vill alltså Karin Dahlman-
Wright att expertgruppen på
CEPN granskar ärendet på
nytt.
– Vi har intentionen att
lämna över ärendet till Centrala etikprövningsnämnden, sedan är det inte säkert
att de tar emot det. Vi vill att
allt ska upp på bordet, det har
vi varit väldigt tydliga med.
Först när vi har städat ut allt
kan vi komma tillbaka, säger
hon till Läkartidiningen.
Lancet tar bort
svensk författare
h En svensk läkare har fått sitt
namn borttaget från en artikel
i Lancet. Orsaken är det så
kallade Macchiarini-ärendet.
Dagens Medicin rapporterar
att Lancet har tagit bort läkaren Karl-Henrik Grinnemos
namn från en artikel om Paolo
Macchiarinis första operation
i Sverige med en syntetisk
luftstrupe. Borttagandet sker
efter begäran av Karl-Henrik
Grinnemo.
Den 3 mars fick han besked
om att namnet skulle tas
bort från webbversionen av
artikeln.
– Det är extraordinärt att
de tar bort namn på det här
sättet. Nu erbjuder de även
andra författare att ta bort
sina namn, och nu kommer nog
fler att göra det, säger han till
Dagens Medicin. s
Michael Lövtrup
Varsågod, extra förmånlig
ränta för dig
Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från 20 000 upp till
350 000 kronor till en rörlig ränta på 4 93 procent. Välj själv om du vill bli
av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet
behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad.
Gör så här för att ansöka om medlemslån
• Ring 0771-MEDLEM (0771-633 536) om du vill ha ett lånebesked direkt.
• Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund).
• Besök seb.se/medlemslan.
• Kom in på närmaste kontor – du får besked och hjälp medan du väntar.
Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund.
Läs mer på seb.se/medlemslan
Aktuell medlemslåneränta är för närvarande 4,93 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några
betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är 190 000 kr. Om den rörliga årsräntan är 4,93 %, blir den effektiva
räntan 5,04 % för ett annuitetslån på 100 000 kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via
autogiro. Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir 113 035 kronor och din månadskostnad blir 1 884 kronor.
Årsränta per 2015-04-10.
506
Läkartidningen
#11 2016
Läkare utan gränser tar strid mot
Pfizer om pneumokockvaccin
h Läkare utan gränser (MSF) vill
hindra att Pfizer får patent på
sitt framgångsrika pneumokockvaccin PCV13 i Indien. Organisationen anser att företagets höga
prisnivåer hindrar barn från att
få skydd mot lunginflammation.
Lunginflammation är den
främsta dödsorsaken bland barn
i världen, och tillgång till PCV13
skulle enligt Läkare utan gränser
kunna rädda många barns liv. Priset är dock satt så högt att många
medel- och låginkomstländer inte
har råd att köpa in det, och även
humanitära organisationer har
svårt att bära kostnaderna.
MSF har under flera år försökt
förhandla med Pfizer om att få
köpa in PCV-vaccinet till sina
projekt i världen till ett lägre pris.
Förhandlingarna har dock inte
gett resultat och nu försöker
man genom en så kallad patentinvändning att säkerställa att
andra tillverkare får möjlighet
att producera vaccinet genom
att Pfizer nekas patent i Indien.
Enligt MSF finns det tillverkare i
Indien som meddelat att de kan
leverera vaccinet till halva priset
jämfört med Pfizer. s
WHO avråder från zikaområden
h WHO avråder nu gravida kvinnor från att resa till zikadrabbade
Världshälsoorganisatio
länder Världshälsoorganisatioländer.
nens uttalande kom efter att man
f
i förra
veckan hållit ett möte om
den snabba spridningen av viruset. Tidigare har WHO varnat för
risker vid resor till områden som
är drabbade, men efter mötet
förstärktes alltså varningen. s
I KORTHET
LÄKARE STÖDER KVINNOR PÅ FLYKT
h Läkarförbundet och Kvinnliga läkares
förening uttalar sitt stöd för ett förslag i
Europaparlamentet till nya riktlinjer som ska
underlätta för flickor och kvinnor på flykt.
Läs mer.
Fullständiga
texter finns på
Läkartidningen.se
BRITTISKA LÄKARE STREJKAR ÄNNU EN GÅNG
h De brittiska underläkarna, »junior doctors«, gick i förra veckan
ut i sin tredje strejk sedan januari i år. Den här gången handlade
det om en 48-timmarsstrejk.
Ytterligare två 48-timmarsstrejker finns inplanerade – mellan
den 6 och 8 april samt mellan den 26 och 28 april. s
»LÄGG FÖRLOSSNING PÅ AKUTSJUKHUS«
h Alliansen i Stockholms läns landsting drev frågan om öppnandet av BB Sophia. Nu säger sjukvårdslandstingsrådet Anna
Starbrink (L) till Dagens Nyheter att förlossningskliniker bör
ligga vid akutsjukhus.
Den 31 maj stänger Praktikertjänst ner verksamheten vid
BB Sophia, eftersom verksamheten gått med förlust. Förlossningskliniken var redan från början omdebatterad, inte minst
det faktum att verksamheten inte förlagts i samband med ett
akutsjukhus. s
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med
två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på
både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T,
Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET
2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och
narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande
analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser
eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/
antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori
C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte
tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan
omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
201 6-1-PAL EXIA D EP OT-08 19
* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
507
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
PATIENTSÄKERHET/ÄRENDEN
Kritik för sen upptäckt av hjärtfel
Första gången föräldrarna till
den nyfödda flickan kontaktade vården var fyra dagar efter
förlossningen, då hon var svår
att väcka. De fick lugnande besked till svar.
Under de följande två måna-
derna kontaktade föräldrarna
barnakuten vid ett flertal tillfällen på grund av att barnet
inte ville äta, fick skrikattacker, svettades, hade kraftig hosta och ansträngd andning. För-
äldrarna var mycket oroliga,
men kände enligt sin anmälan
till Inspektionen för vård och
omsorg att ingen tog deras oro
på allvar.
Foto: Colourbox
Mer än två månader efter
de första symtomen ställdes
diagnosen på en nyfödd
flicka med hjärtfel. Händelsen har nu lett till kritik från
Inspektionen för vård och
omsorg.
(IVO 8.2-34704/2014-12)
Knappt tre månader gammal
blev flickan okontaktbar. Hon
blev inlagd på akutvårdsavdelning på grund av låg saturation och senare samma dag
flyttad till neonatal intensivvårdsavdelning. Där fick hon
ett hjärtstopp som kunde hävas, och hjärtultraljud visade
en misstänkt myokardit. Hon
lades i respirator. Hon flyttades påföljande dag till universitetsklinik, där ett hjärtfel
upptäcktes som opererades.
Några dagar senare fick hon
kramper, och en DT-hjärna
visade hjärninfarkter samt
IVO kritiserar vården av ett
hjärtsjukt spädbarn.
en hjärnblödning. Barnet fick
men i form av en CP-skada
samt synbesvär.
Efter att ha gått igenom aktu-
ella handlingar finner IVO att
det är anmärkningsvärt att
ingen lyssnade på föräldrarnas oro och tog deras uppgifter om barnets hälsotillstånd
på allvar. Enligt IVO verkar
det som att man förutsatte att
flickan hade en virusorsakad
luftvägsinfektion och styrt behandlingen helt utifrån detta.
När föräldrarna veckan innan
hon lades in på barnakuten
sökte vård vid upprepade tillfällen med en dags mellanrum borde vården ha reagerat
genom att skaffa översikt över
patienten. Detta kunde enligt
IVO ha lett till en objektiv
bedömning av patientens problem och därmed en tidigare
diagnos.
Vid sidan av den försenade
diagnosen kritiseras vårdgivaren även för att ett antal
telefonkontakter med föräldrarna samt ett läkarbesök inte
journalförts.
Michael Lövtrup
Jag har fått tillbaka energin att leva och
är inte längre rädd för att sätta i halsen.
Att äta är en av livets mest naturliga delar. Vi tar det för givet.
En måltid associeras med underbara dofter, smaker och
synintryck. Vi tänker oss trevligt sällskap och ett gott
samtal - en stund som blir en av dagens höjdpunkter.
När detta ändras drabbas vi människor hårt både psykiskt
RFKI\VLVNW'HŴHVWDVRPOLGHUDY¦WRFKVY¦OMVY§ULJKHWHUGUDU
sig undan och slutar efterhand att försöka äta. De ger upp,
går ner i vikt och lever ofta i en ensam kamp för att hitta ett
nytt sätt att leva.
Med konsistensanpassade produkter och utbildning skapar Special
Foods matglädje där livet sätter begränsningar. Produkterna ser ut
VRPGHQYDQOLJDPDWHQ'HƓQQVLHWWEUHWWXWEXGI¸UDWWNXQQD
YDULHUDVHIWHUGHQYDQOLJDPHQ\QRFKY¦FNDHQVORFNQDGDSWLW
För mer information, kontakta
oss på 020-88 61 00 eller
VSHFLDOIRRGV#VHƓQGXVFRP
Du hittar oss även på
specialfoods.se
8SSOHYVNLOOQDGHQ
508
Läkartidningen
#11 2016
Barn bands fast
– läkare kritiseras
En närstående fann den lille
pojken med händerna fastbundna vid sjukhussängen.
IVO anser att åtgärden bröt
mot grundlagen och kritiserar den ansvarige läkaren.
(IVO 8.2-13673/2014-16)
Patienten, en 18 månader
gammal pojke, vårdades på
barnsjukhus efter en större
operation. Han hade andningshjälp via respirator samt
ett flertal slangar och infarter.
Pojken hade varit stressad
och orolig efter operationen
och fått medicinering. Trots
detta hade man stora problem
att lugna honom, och man
hade börjat misstänka att den
motoriska oron berodde på
läkemedelspåverkan. Då medicinering inte lyckades dämpa
oroligheten och det fanns
risk att barnet skulle skada
sig självt tog ansvarig läkare
beslutet att binda fast pojkens
händer i sängen med bomullsband.
Händelsen anmäldes av en an-
hörig till Inspektionen för
vård och omsorg, IVO, som är
kritisk mot beslutet. IVO anser
att läkaren borde ha övervägt
att be de närstående om hjälp
att lugna pojken, särskilt som
en av föräldrarna befann sig
på sjukhuset. Att så inte skedde innebär enligt IVO att patienten utsattes för ett grundlagsvidrigt kroppsligt ingrepp.
Läkaren kritiseras för att inte
ha uppfyllt kraven på en omsorgsfull och sakkunnig vård.
Patienten tvångsvårdades
på en psykiatrisk klinik med
stöd av lagen om psykiatrisk
tvångsvård, LPT. Trots att det
enligt regelverket krävs beslut av förvaltningsrätten för
tvångsvård som pågår mer än
fyra veckor sökte den ansvarige överläkaren aldrig tillstånd
när fyraveckorsgränsen passerats. Drygt en månad hölls
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
Läkaren säger i ett yttrande
att åtgärden att begränsa patientens rörlighet vidtogs då
andra sätt att hindra att patienten skulle skada sig själv
bedömdes som medicinskt
underlägsna. Han anför att åtgärden genomfördes i enlighet
med lokala rutiner och att han
hade för avsikt att informera föräldrarna skyndsamt. Att
överlämna ansvaret till en förälder att lugna barnet i en intensivvårdssituation som kan
innebära livsfara anser han
vore direkt olämpligt.
På den punkten får han
medhåll av vårdgivaren, som
dock medger att man brast
genom att inte informera de
anhöriga innan åtgärden sattes in. Fysisk begränsning är
enligt vårdgivaren en mycket
ovanlig åtgärd och det saknas
skriftliga rutiner för hur det
ska ske, något man nu avser
att ta fram.
Michael Lövtrup
Riskerar åtal efter olovlig tvångsvård
En överläkare riskerar åtal
efter att en patient hållits frihetsberövad en dryg månad
utan beslut om tvångsvård.
(IVO 8.7.2-7334/2016-1)
&"
$$%
!
patienten frihetsberövad utan
lagstöd innan hen fick besked
att tvångsvården upphört och
valde frivillig vård.
Händelsen anmäldes enligt
lex Maria till Inspektionen för
vård och omsorg, IVO, som bedömer att överläkaren är skäligen misstänkt för att vid myndighetsutövning ha åsidosatt
det som gäller för uppgiften,
ett brott som kan ge upp till
två års fängelse. Eftersom
fängelse ingår i straffskalan är
IVO skyldig att anmäla händelsen till åtal.
Michael Lövtrup
%#
!
%
!
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 509
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARYRKET
Läkaryrket har hög status i samhället och är den profession
som är mest fokuserad på det vetenskapliga i arbetet. Men
samtidigt är läkarna den yrkesgrupp som upplever näst
lägst autonomi av alla: bara lärare har det värre, visar en
studie av professionernas arbetsvillkor.
Kartläggning av svenska professioner:
Läkaree yrk
yrke med
högg tr
trovärdighet
dighe
– men låg autonomi
L
äkare har näst högst status av
alla professioner i Sverige. Bara
att vara ambassadör slår att vara
läkare statusmässigt, och läkartiteln överglänser därmed titlar
som domare, professor och pilot.
Det visar en tidigare undersökning från 2002 som finns refererad i boken »Professionerna i kunskapssamhället«.
En av författarna är Thomas Brante,
professor i sociologi och socialt arbete vid
Lunds universitet. Han har, tillsammans
med en forskargrupp, mellan 2010 och
2014 utfört en stor kartläggning och jämförande analys av svenska professioner
som redovisas i boken.
Både läkares och sjuksköterskors trovärdighet hos allmänheten och övriga
professionella ligger kvar på en hög nivå
trots att förtroendet för sjukvården som
organisation har sjunkit bland befolkningen under 2000-talet, berättar Thomas
Brante.
Thomas Brantes slutsatser om professio-
nerna baseras i huvudsak på en enkät
som skickades till närmare 8 900 representanter för 18 olika professioner (de 17
professionerna i Figur 1 samt formgivare)
510
Läkartidningen
#11 2016
med en svarsfrekvens på drygt 55 procent. Och läkare är en profession som ofta
sticker ut i undersökningen med extrempositioner i de olika frågorna.
Resultatet visar till exempel att läkare
är den yrkesgrupp som i snitt har bäst utbildade föräldrar, bäst utbildade partner
och också är bäst betald av de undersökta
professionerna.
… kunskapssamhället är på
väg att tas över av granskningssamhället …
Läkare är också den yrkesgrupp som i
störst utsträckning anser att deras yrke
bygger på vetenskap – hela 89 procent
av läkarna anser detta. Läkare är de som
starkast betonar nödvändigheten av att
följa med i forskningsutvecklingen inom
sin specialitet för att kunna bedriva en
god praktik. De följs av andra yrken inom
hälso- och sjukvården som psykologer,
sjuksköterskor och biomedicinska analytiker. I andra änden av skalan, de som i
minst utsträckning anser att deras yrke
bygger på vetenskap, återfinns yrken som
officer, polis, ekonom, arkitekt och präst.
Lärare och socionomer befinner sig i
mellanpositioner.
Men trots hög status, högt förtroende och
en hög evidensbaserad vetenskaplighet utmanas nu läkares professionella
kompetens. Thomas Brante beskriver det
som att kunskapssamhället är på väg att
tas över av granskningssamhället. Den
främsta orsaken till denna förändring är
de styrnings- och ledningsmetoder som
går under samlingsnamnet New public
management (NPM) och som successivt
har införts i svensk offentlig verksamhet
sedan slutet av 1980-talet.
– Att professioner måste styras är å ena
sidan en självklarhet, de behöver passas
in i en övergripande samhällelig rationalitet och måste vara kostnadseffektiva. Å
andra sidan kan olika typer av styrning gå
alldeles för långt, säger han.
Och det verkar de flesta läkare anse att
det har gjort. Styrnings- och ledningsmetoderna är kraftigt ogillade av läkare, och
i Thomas Brantes undersökning säger
hela 75 procent av de tillfrågade läkarna
att den ökade byråkratiska styrningen
Illustration: Cecilia Waxberg
511
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARYRKET
Styrningen har varit negativ för kärnverksamheten
Politisk
Andel, procent
Byråkratisk
80
Ekonomisk
70
60
50
40
30
20
10
Thomas Brantes forskning visar också att
olika sektorer av samhället följer sin egen
»institutionaliserade logik«; marknaden
följer sin logik, byråkratin sin och professionerna sin. Logiken för en sektor, som
marknaden, bör inte ha makt att undergräva logiken för en annan sektor, som
skola och universitet. Han exemplifierar
512
Läkartidningen
#11 2016
fö
r
ra
r
Lä
ra
r
ra
re
/
Lä
Po
lis
Pr
äs
t
Ps
yk
olo
Sju
g
ks
kö
te
rs
ka
Un Soc
i
o
ive
no
rs
m
ite
ts
lär
ar
e
ka
re
bu
na
nd
sr
et
iks
fö
rb
M
un
iljö
ins d
pe
kt
ör
Offi
ce
r
ist
Lä
Ju
r
ra
re
/
Lä
ed
ici
Lä
mer tid från patienterna styr de också läkarnas yrkesutövning, något som på ett
plan kan vara önskvärt, till exempel för
att minska regionala skillnader i behandling, men som samtidigt innebär begränsningar i yrkesutövningen.
– Läkarna som vetenskapare får en
mindre autonomi och man kan tala om
ett slags avprofessionalisering av yrket.
Alla riktlinjer och regler gör att läkaryrket blir standardiserat och rutinartat, och
det blir inte mycket utrymme kvar för
läkarens egna reflektioner och handlande,
säger Thomas Brante.
Han menar också att NPM innebär en
maktförskjutning, från yrkeskunskaper
till managementkonsulter, och därmed
från professionell autonomi till mer detaljerad linjestyrning och kontroll i enlighet med företagarmodellen med dess
krav på återkoppling, dokumentation och
transparens. I den utvecklingen ligger en
latent misstro mot att läkarna skulle ha
eäektivitet, välvilja och det allmännas
bästa för ögonen när det handlar om hur
sjukvården ska organiseras och utövas,
menar han.
– Därför är det helt avgörande att man
inte använder »top-down«-modeller när
det gäller hur styrsystemen ska utformas
utan att de verkliga experterna – de yrkesarbetande på golvet – är med och bestämmer, säger han.
Bi
Samtidigt som kontrollsystemen stjäl allt
om
ha
nd
lin
Ar
kit
ek
gs
t
as
sis
te
ns
nt
ka
na
lyt
ike
r
Ek
on
om
Ci
vil
ing
en
jör
0
Be
har negativa konsekvenser för deras yrkesverksamhet (se Figur 1). Lärare inom
Lärarnas riksförbund kommer tätt efter
läkarna i sin negativa syn på den ökade
byråkratiska styrningen.
– Den främsta orsaken till kritiken är
att de professionellas utrymme att utföra
det arbete de är utbildade för minskar till
förmån för byråkratiskt bestämda återkopplingar av olika slag. Detta påverkar i
sin tur arbetsglädjen och i längden även
arbetsförmågan, säger han.
Trots att kontrollsystemen har ett i
grunden gott syfte har de blivit verksamhetens fiende. Det handlar om balans,
menar Thomas Brante.
– Varje uppföljningskrav är var för sig
oftast rationellt, men mängden krav gör
systemet som sådant irrationellt. Det
gäller att finna en optimal balans mellan
verksamhet och kontroll, säger han.
Figur 1. Andel som anser att den politiska, byråkratiska respektive ekonomiska styrningen
har ganska eller mycket negativ påverkan på arbetets kvalitet.
Källa: Brante T, et al. Professionerna i kunskapssamhället. Stockholm: Liber; 2015.
»Läkarna som
vetenskapare får
en mindre autonomi och man kan
tala om ett slags Thomas Brante
avprofessionalisering …«
med det gamla Sovjetsamhället där en politisk doktrin dominerade alla samhällssektorer.
– Ett samhälle bör bestå av flera relativt autonoma sektorer med utrymme att
utveckla sina egna potentialer. Historien
visar att det skapas motsättningar i samhällen där en logik ska gälla alla sektorer.
Professionerna kan ses som smörjoljan i
samhällsmaskineriet och behöver kunna
verka utifrån sina egna villkor. I Sverige blev läkarna till exempel underställda
marknadens logik och ska nu leka aäär,
säger han.
Detta riskerar att skapa oförenliga målbilder och professionella dilemman för
läkarna.
– Ett exempel är att den läkare anses
bäst som behandlar flest patienter per
tidsenhet. Och det kan man ju förstå vad
det blir av det, då kommer det att gå fort
och utrymmet för omsorgsfull vård riskerar att minska varvid patienten blir lidande, säger Thomas Brante.
Den här typen av motstridiga krav ris-
LÄKARE UTMÄRKER SIG
b 78 procent av läkarna har minst en förälder som är akademiker, mest av alla professioner i undersökningen.
b 96 procent av de yngre och 86,5 procent
av de äldre läkarna har även en partner med
akademisk utbildning, mest av alla professioner i undersökningen.
b 89 procent av läkarna anser att yrket bygger på vetenskap, mest av alla professioner i
undersökningen.
b 45 procent av läkarna ser främst sitt yrke
som ett kall, mest av alla inom hälso- och sjukvården. (Prästyrket toppar med 81 procent.)
b Läkare är den yrkesgrupp inom hälso- och
sjukvården som känner att de har lägst arbetsautonomi. (Lärare enda av de undersökta yrkena som har lägre.)
b 75 procent av läkarna anger att den
ökade byråkratiska styrningen har negativa
konsekvenser för deras kärnverksamhet,
medan endast 2 procent anser att den ökade
styrningen varit positiv.
b Läkare är den yrkesgrupp som tjänar mest
av de undersökta professionerna.
kerar, enligt Thomas Brante, att leda till
alienation – ett slags likgiltighet inför arbetets konkreta innehåll, något som drabbade industriarbetare under industrialiseringens framväxt.
Även om det inte går att säga att denna
alienation har drabbat vården ännu kan
det ses som en varningssignal att endast
drygt 20 procent av sjuksköterskorna
anger att de ser sitt arbete främst som ett
kall, menar Thomas Brante. Bland läkarna
är det fortfarande cirka 45 procent som
ser arbetet som ett kall i första hand.
Men både sjuksköterskor och läkare
anger att de upplever sig ha en mycket låg
arbetsautonomi, det vill säga möjlighet
att styra sitt arbete och sin arbetstakt. Det
är bara lärare som upplever en sämre arbetsautonomi.
I Danmark har man uppmärksammat den
byråkratiska styrningens negativa effekter på den offentliga sektorn tidigare än i Sverige, och där genomförde man
redan 2013 ett slags tillitsreform i syfte
att minska byråkratin och kontrollsystemen i den offentliga verksamheten och i
stället lita på medarbetarnas kompetens,
professionalism och engagemang (se LT
nr 39/2015). Kanske kan den danska tillitsreformen utgöra ett visst stimulus för att
hitta en bra balans mellan verksamheten
och kontrollsystemen även här, menar
Thomas Brante.
Och kanske är det precis vad som händer. Civilminister Ardalan Shekarabi (S)
genomförde under förra året ett antal
kunskapsseminarier runt om i Sverige där
han diskuterade den offentliga styrningen med forskare, fackliga företrädare och
offentliga arbetsgivare. Han hänvisade
också till den danska reformen som en
förebild. Så i mitten av februari i år gav
han Statskontoret i uppdrag att se över
statens styrning av den offentliga sektorn
med den uttalade ambitionen att minska
de administrativa kraven och bättre ta till
vara medarbetarnas kompetens.
– Vi vill se en utveckling av styrningen
av offentlig sektor med tillit som utgångspunkt. Styrningen ska utvecklas i en
riktning som innebär att medarbetarnas
kunnande, erfarenhet och yrkesetik ska
bli mer vägledande, sa Ardalan Shekarabi,
när han presenterade regeringsuppdraget.
Text: Fredrik Hedlund
Illustration: Cecilia Waxberg
Aktuella böcker:
Brante T. Den professionella logiken. Hur vetenskap och praktik
förenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber;
2014. Här analyseras professionernas särart, hur professioner
bör definieras, skillnader mellan nya och äldre professioner,
teorier om professioner samt mer generellt hur den professionella »logiken« skiljer sig från marknadens och byråkratins
logiker.
Brante T, Johnsson E, Olofsson G, Svensson L. Professionerna i
kunskapssamhället. En jämförande studie av svenska professioner. Stockholm: Liber; 2015. Boken ger en bild av professionernas
ställning i samhället tillsammans med deras uppfattningar i en
serie dagsaktuella frågor.
»Läkare måste få
större befogenheter«
Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren håller helt med om att
den byråkratiska styrningen av hälsooch sjukvården har gått för långt och
menar att det nu är dags att ge läkarna
större befogenheter och en friare
yrkesroll.
Heidi Stensmyren menar att den byråkratiska styrningen av läkare till och med
har blivit striktare och mindre flexibel
på senare tid, då riktlinjer inte längre är
riktlinjer utan ses som regler för hur man
måste göra.
– Vi har haft ekonomernas decennium och
nu har vi juristernas decennium. Man
använder nu oftare styrsystem där krav
på 100-procentig följsamhet till regler
och bestämmelser krävs. Avsteg hanteras
i vissa fall som brott mot avtal och regelverk med risk för negativa sanktioner.
Förutom att det drar enorma resurser att
reglera och kontrollera så är effekterna av
kontrollsamhället att man inte får tillbaka det från den individuella yrkesutövaren som man skulle kunna få. Här krockar
verkligen systemet med yrkesrollen, säger
hon.
Arbetet i sjukvården organiseras så att
läkarna behandlas som anonyma, utbytbara kuggar i det stora sjukvårdsmaskineriet, något som i sin tur bidrar till lägre
ansvarstagande.
– Vi hade tidigare i lagstiftningen en
patientansvarig läkare, men den tog man
bort och sa att »det spelar ingen roll vem
som är ansvarig för patienten«. Vad hände? Patienten kan komma in till sjukvården och ha tio till tolv olika läkare varav
ingen har det övergripande medicinska
ansvaret, vilket leder till att ingen har det
yttersta mandatet eller kan ställas till ansvar, säger hon.
En annan viktig fråga för läkarna, menar
Heidi Stensmyren, är att professionen har
tappat ekonomiskt, det vill säga fått sänkt
köpkraft i samhället.
– Vi har haft en reallönesänkning de
senaste 30 åren, sannolikt beroende på
att arbetsmarknaden till stor del har varit
offentlig sektor med, i stort sett, bara en
arbetsgivare: landstingen.
Allt detta har gjort att läkarprofessionen har tappat en del av sin forna glans.
I dag är stress, nedstämdhet och depression inte ovanliga arbetsrelaterade symtom hos läkare.
– Det är fortfarande så att vi har ett
väldigt stort och tungt ansvar för verksamheten, men läkarens befogenheter
är mera kringskurna i dag, säger Heidi
Stensmyren.
Men hon ser samtidigt vägar ut ur den
negativa spiral som läkarna befinner sig i.
– En är att minska den administrativa
bördan för läkarna genom att läkare får
ökat stöd av exempelvis medicinska sekreterare och andra personalresurser för
att på så vis frigöra tid för patienter. Den
professionella yrkesrollen måste stärkas.
Läkare måste kunna delegera arbetsuppgifter som de är överkvalificerade för.
Sedan måste vi se till att läkare tar sig
an chefskapet. När chefen är läkare kan
denne ta medicinskt ansvar för verksamheten och ge läkare stöd i yrkesrollen och
yrkesutövandet. Betydelsen av detta har
underskattats, säger hon.
Heidi Stensmyren menar också att läkarna
måste ges större frihet och mer befogenheter.
– Läkarna måste ta det ansvar de måste
ta och ha en friare yrkesroll. Här behöver vi självklart ta för oss. Vi får till viss
del det mandat som vi tar. Sedan behöver
även vi få möjligheten att bli egenföretagare och få driva verksamhet. Vi vet ju att
om man kan starta och driva egna vårdcentraler så kan man påverka, utnyttja
den egna potentialen och utveckla verksamheten, säger hon.
»Den professionella yrkesrollen
måste stärkas.«
Heidi Stensmyren
Men även inom landstingsstyrd vård
måste läkaren få mer befogenhet, menar
hon.
– Ska vi få till en förändring så är det
viktigt att man låter professionen få utrymme att ta ansvar, inte bara som egenföretagare, utan också inom de offentligt
drivna verksamheterna. Det är ju naturligt att läkaren, som är den högsta medicinskt ansvariga, leder verksamheten och
har befogenheter och utrymme att styra
och leda. Det är helt centralt, säger hon.
Fredrik Hedlund
513
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
LANDSTINSGRÅD
OM BB SOPHIA
h Det är svårt att se vad
personalen på BB Sophia
genom Pär Ansved och Maria
Herbstman vinner på att
sprida oro kring Stockholms
förlossningsvård och påstå
att de politiska partier som
infört privata alternativ skulle
ha en ovilja mot dessa. Det
skriver Ella Bohlin, barn- och
äldrelandstingsråd (KD),
Stockholm, i denna replik.
LÄSARKOMMENTARER
h Artikeln »En ny våg av
praktikansökningar från
utlandsstudenter« (Läkartidningen. 2016;113:DXUD)
är flitigt kommenterad. Här
publiceras utdrag ur några
kommentarer:
Jag tycker det är högst anmärkningsvärt att läkarutbildningar i öst inte tillhandahåller
obligatoriska, kvalitetskontrollerade praktikplatser åt
sina egna läkarstudenter.
Medicinsk barnmisshandel
Det är oroande att
begreppet »medicinsk
barnmisshandel« slagit
igenom så starkt att det
används i svenska domstolar som argument för
att omhänderta barn.
År 2009 gav två läkare ut en
debattbok [1] där de föreslog att beteckningen »Münchausens syndrom by proxy«
(MSBP) [2] (Fakta 1) skulle ersättas med diagnosen »medical child abuse« (medicinsk
barnmisshandel). Deras definition av förslaget var, översatt från engelska; »Medicinsk
barnmisshandel äger rum när
ett barn får onödig och skadlig
eller potentiellt skadlig medicinsk vård på vårdnadshavarens initiativ.«
Medicinsk barnmisshandel
är inte en etablerad diagnos
utan bör ses som en hypotes.
Läkartidningen
#11 2016
Den fallserie som utgör grunden i boken är inte publicerad
i någon vetenskaplig tidskrift.
Författarna alluderar att medicinsk barnmisshandel är ett
kontinuum från överdriven
oro till livshotande handlingar.
Eftersom onödiga undersökningar och vårdinsatser är
något som kommer ut av samspelet mellan patient, föräldrar och läkare är det rimligare
att kalla det för komplicerad
vårdrelation.
På webbplatsen »Rikshandboken Barnhälsovård« likställs
numera medicinsk barnmiss-
handel med MSBP. »Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (Münchhausensyndrom by
y proxy) … består
av ett spektrum från en förälders överdrivna oro för barnets
hälsa till framkallande av livshotande symtom« [2].
Begreppet medicinsk barnmiss-
handel har nu slagit igenom
så att det används i svenska
domstolar som argument för
att omhänderta barn [3, 4],
trots att det saknar vetenskaplig grund och riskerar
vårdskada genom grundlösa
påståenden om misshandel.
I stället måste vi läkare göra
följande bedömningar när vi
möter missnöjda och krävande föräldrar:
b Föräldrarna, som står närmast barnet, kan ha rätt och
märka något som vi missat:
en annan sjukdom eller att
APROPÅ!
Meriter och transparens
h Vår artikel i Läkartidning-
en [1] där vi kritiserar rekryteringsprocessen för underläkarvikariat före AT, och kräver att den ska ske öppet och
meritokratiskt, har fått stor
uppmärksamhet.
Vi har följt upp det gensvar
vi fick med en enkät till läkarstuderande och läkare via
Facebook. Enkäten delades i
Facebookgruppen för samtliga läkarstudenter vid KI och
grupperna för dem som
Navid Golestani
läser termin 10, 11, och
Utlandsutbildade
Läs mer! AT-läkare i Stockholm.
svenska ungdoInom 12 timmar fick
Det finns fler imlägg
mar visar både en
vi 232 svar, varav 178
att läsa på
stor motivation,
Läkartidningen.se
hade
sökt ett underlämålmedvetenhet
karvikariat de senaste
och är beredda/har
fem åren. Av dessa håller
möjlighet att betala
endast 7 procent helt och
för sin utbildning utomhållet med om att kriterierna
lands. Sverige får skörda färför att få ett vikariat var tydlidigutbildade läkare. Praktik i
ga. Bara 25 procent känner sig
hemlandet skulle ge värdefull
trygga med att framtida arerfarenhet och kunskap ...
Marja Jurvanen
betsgivare kan bedöma deras
514
Göran Högberg, med
dr, leg läkare, specialist
i allmän psykiatri samt
barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen
b [email protected]
Jingcheng
Zhao, läkarstuderande,
termin 7; f d studentrepresentant i styrelsen för utbildning
b [email protected]
Mamud Miyan, läkarstuderande, termin 11;
båda Karolinska institutet, Stockholm
medicinska kompetens. Dessutom tycker 79 procent att
man borde ställa högre krav
på en meritokratisk och öppen
anställningsprocess. Enkäten
visar tydligt att riktlinjer för
rekryteringen av underläkare
före AT behövs nu, då det lär
dröja åratal innan AT slopas
(om det alls kommer att ske).
Självklart ska ledarkunskaper
och andra betydelsefulla kompetenser beaktas. Utmaningen
med meritokratisk rekrytering inför kortare anställ-
ningar med högt söktryck är
inte unik för vården. En kombination
tion av
a kunskapstest, intervjuer och case-/patientfallövningar har utgjort välstuderade, skalbara rekryteringsprocesser i andra branscher i decennier. Att implementeringen tycks vara svårgenomförbar inom sjukvården
illustreras av avsaknaden av
meritokrati samt bristen på
diskussion och initiativ i frågan.
Vår enkät visar att det föreligger starkt missnöje med
nuvarande rekryteringsprocess. Faktum kvarstår att
underläkartjänster inte utlyses offentligt. Det saknas
meritbaserade urvalskriterier.
Vi behöver alla göra vår del för
att detta skyndsamt ska bli
verklighet.s
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
saknar vetenskaplig grund
förälder–läkarrelationen.
b En dålig vårdorganisation
kan förvirra och skrämma
föräldrarna.
Foto: Colourbox
För att kunna möta föräldrar
Begreppet medicinsk barnmisshandel har använts i svenska domstolar
för att omhänderta barn som tros fara illa, skriver debattören.
behandlingen inte fungerar.
b Det kan handla om en sjukdom som ännu inte är beskriven.
b Det kan röra sig om en asso-
cierad rädsla, till exempel
att en förälder förlorat ett
syskon i en sjukdom.
b Det kan finnas kommunikationssvårigheter i patient/
som är missnöjda med vården
måste vi träna oss i konsultationsmetodik och även reflektera över vårdens organisation avseende exempelvis
kontinuitet
tet [5]. Det är rimligt
att läkare får kontinuerlig
utbildning och handledning
i konsultationsmetodik. I de
sällsynta fall då föräldrar skadar sina barn eller förfalskar
provsvar måste det hanteras
som misshandel eller bedrägeri.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
FAKTA 1
Münchausens syndrom« är en
diagnos i ICD-10 och definieras som medveten självskada
eller simulering av fysiska
eller psykiska symtom.
»Münchausens syndrom by
proxy« (MSBP) introducerades 1977 av Meadow [6], som
beskriver ett fall där föräldern
kontaminerade barnets urin
prov och ett annat fall där
barnet dog på grund av för
mycket salt i maten. MSBP har
nu fått diagnosstatus med nytt
namn – »Factitious disorder
imposed on another« (FDIA)
– i DSM-5.
»Patomimi, annan person«
(PAP), är den svenska versionen (300.19). Personen
förfalskar kroppsliga eller
psykologiska sjukdomstecken
eller symtom, eller framkallar
avsiktlig skada eller sjukdom
hos en annan person.
Indikatorer och svikna patienter
h En ny indikator för upp-
följning av osteoporospatienter med frakturer föreslogs
i Läkartidningen 8/2016 [1]. Vi
har tillsammans med kollegor
försökt förstå vad man egentligen menar, men varken förstått exakt hur indikatorn ser
ut eller på vilket sätt den skulle ändra vårt sätt att bedöma
behandlingseffekter.
Vi blir inte ens riktigt klara på
om författarna tycker att det
föreligger över- eller underbehandling av patienter med
genomgången osteoporosfraktur på grund av en olämplig indikator. Det faktum att
man tycks vilja identifiera fler
patienter talar för det senare, men i ett nyligen utgivet
regionalt vårdprogram för
Stockholms läns landsting
(SLL) [2] ges inga förslag på
organiserat omhändertagande
av frakturpatienter enligt de
riktlinjer som Socialstyrelsen
gett ut [3].
»Frakturkedjor« för att identifiera patienter med ökad
risk, som man nu bygger upp
i andra
ra landsting, lyser i SLL:s
regionala vårdprogram helt
med sin frånvaro. Enligt detta
vårdprogram ska allt förbli
som förut, nämligen ortopederna ska (när de kommer
ihåg det) remittera frakturpatienten till en primärvård
som inte fått några ytterligare
»Det spelar ingen roll
vilka indikatorer man
har om det inte görs
någon satsning för
att förbättra osteoporosvården.«
resurser eller fortbildning för
att ta hand om denna patientgrupp.
Ingrid Bergström, docent, biträdande överläkare; alla tre osteoporosmottagningen, endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Någon strategi för att fånga
Hans Lundin, specialistläkare, doktorand, sektionen för allmänmedicin,
institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska
institutet
upp frakturpatienterna föreslås inte, trots att det är väl
visat att ett koordinatorbaserat system kan öka andelen frakturpatienter som får
behandling markant. Avsaknaden av effekt av sedvanlig
remittering från akutmottagningar och vårdavdelningar är
känd sedan tidigare.
Det spelar ingen roll vilka
indikatorer man har om det
inte görs någon satsning för
att förbättra osteoporosvården.
Förlorarna blir till slut patienterna, som riskerar att få
onödiga frakturer på grund av
bristande omhändertagande.s
Helena Salminen, med doktor, lektor,
allmänmedicin, Karolinska institutet
Hans Jutberger, överläkare, osteoporosmottagningen, Norrtälje sjukhus
Mattias Lorentzon, professor, specialistläkare, osteoporosmottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Mölndal; enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin
Andreas Kindmark, docent, överläkare, endokrinologi, metabolism och
diabetes, Akademiska sjukhuset, Uppsala; de två sistnämnda styrelsemedlem, Svenska osteoporossällskapet
Mats Palmér, docent, överläkare
Märit Wallander, med doktor,
ST-läkare
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
515
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
ygien,
Vilseledande om handhygien,
handsprit och virusinfektioner
Malin Bengnér,
med dr, överläkare,
infektionskliniken,
Länssjukhuset Ryhov;
biträdande smittskyddsläkare,
Region Jönköpings län
b [email protected]
Professor Agnes Wolds insatser för att belysa hur kvinnor
missgynnas vid ansökningar
om forskarassistenttjänster
till Medicinska forskningsrådet kan knappast överskattas, och hennes kamp mot
irrationella råd vid graviditet
och amning har lugnat många
oroliga mammor. Rationalitet
och vetenskapligt underbyggda argument har alltid känts
som hennes ledstjärnor.
meningslöst för att förebygga
dessa infektioner.
När det gäller smittvägar
är det visat att influensa- och
förkylningsvirus finns i miljön och på fingrarna [1, 2]. Det
är också visat att vi omedvetet rör oss i ansiktet i genomsnitt 15 gånger i timmen [3].
Framför allt ögon och näsa är
mycket mottagliga för virussmitta [4].
Därför är det med viss besvikelse jag följt hennes senaste
framträdanden i olika medier
där svepande formuleringar
och direkta felaktigheter dykt
upp, bland annat att virusinfektioner som influensa,
förkylningar och magsjuka
inte överförs via kontaktsmitta och att både handsprit och
tvätt med tvål och vatten är
En annan studie delade upp per-
sonal som vårdade barn med
RS-infektion i tre grupper: de
som höll i och vårdade barnen
som vanligt, de som bara tog i
sängkläderna när barnet inte
var kvar i rummet och de som
satt på en stol utan att röra
vid barnet eller sängen. Enbart individer i grupp ett och
två blev smittade [5]. Såväl en
Cochraneanalys [6] som andra
översiktsartiklar [7, 8] finner
att evidensläget ger tydligt
stöd för handhygienens betydelse för att stoppa överföringen av luftvägsinfektion.
Foto: Fotolia/IBL
Det finns god anledning
att, särskilt i influensatider,
tvätta händerna efter att
man varit på toaletten
eller snutit sig och innan
man äter.
När det gäller handsprit in-
stämmer nog de flesta som
arbetar med hygien- och
smittskyddsfrågor i att den
främst fyller en funktion
inom sjukvården. Där har den
en central roll som ett snabbt
och skonsamt sätt att få rena
händer före och efter varje
patientkontakt. Lika tät tvätt
med tvål och vatten torkar ut
huden och är svår för de flesta
att tolerera.
I samhället är vanlig handtvätt i regel fullt tillräcklig, men det beror inte på att
handspriten inte skulle fungera. Effekten må vara begränsad
på magsjukevirus som calici,
men influensavirus och flera
förkylningsvirus är mycket
känsliga för handsprit.
Mycket av det Agnes Wold
för fram är sunt och sant.
Överdriven tvätt och städning
Handsprit har en central roll
inom sjukvården.
i hemmet gör oss sannolikt
inte friskare, och den normala
bakteriefloran på huden finns
det i regel ingen anledning att
oroa sig för. Däremot finns det
god anledning att, särskilt i influensatider, tvätta händerna
efter att man varit på toaletten eller snutit sig och innan
man äter. Att nyansera är möjligen inte lika underhållande
och slagkraftigt som att popularisera, men när förenkling
övergår i rena felaktigheter
bör det bemötas.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
APROPÅ!
Riksrevisionen, KBT och evidens
h Riksrevisionens gransk-
ning av rehabiliteringsgarantin [1] har debatterats flitigt.
Granskningen visar på en rad
problem, bland annat i implementering och ersättningssystem, men också att återgång i
arbete inte uppnåtts i den utsträckning man önskat. Riksrevisionen fann även att utbildningsnivån hos dem som
ska leverera evidensbaserad
psykologisk behandling i vissa
fall är för låg, men anser inte
att detta kan skyllas på KBT.
KBT är den psykologiska behandlingsmetod som har bäst
evidens vid ångest och depres-
516
Läkartidningen
#11 2016
Li Wolf, socionom,
leg psykoterapeut
b [email protected]
Alexander Rozental, leg psykolog,
doktorand
Erik Hjalmarsson, leg psykolog,
leg psykoterapeut
Lise Bergman Nordgren, leg
psykolog, leg psykoterapeut, fil dr
Linda Jüris, leg psykolog,
specialist i klinisk psykologi,
leg psykoterapeut, med dr
sionstillstånd, och rekommenderas i Nationella riktlinjer
från Socialstyrelsen [2]. Att
alla behandlare ska ha utbildningsnivå motsvarande legi-
timerad psykoterapeut (vilket
förts fram i debattinlägg i medierna) är både orimligt och
omöjligt. Av större vikt är att
ha utbildning i den terapiform
man tillhandahåller.
I dag ger även behandlare med
utbildning i andra terapiinriktningar KBT, vilket enligt
studier påverkar utfallet [3-5].
Vi anser att grundläggande
psykoterapiutbildning i KBT
med tillhörande handledning
är en tillräckligt god utbildningsnivå.
Det är en självklarhet att
valet av behandling ska styras
av evidens. Därför är det vår
förhoppning att regeringen
fortsätter att satsa på ökad
tillgänglighet till KBT. Vi delar
även synpunkten som förts
fram i debatten att en diskussion kring lösningar bör föras
med respekt för resultat av utvärderingar och forskning.Vi
rekommenderar att detta sker
i samarbete med specialister
och forskare på området (för
att finjustera rehabiliteringsgarantin), och att man tar
intryck av Storbritannien och
satsningen på IAPT (Improving access to psychological
therapies) [6, 7]. s
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
KRÖNIKA
»När han och jag ses igen
föreslår jag att vi ska
lägga ner behandlingarna
och låta cancern vara.«
NÄR JAG SKREV min avhandling så kom ett av mina ar-
beten att handla om ensamhet. Om hur en patients
utsatthet och bristande sociala nätverk kan påverka cancerbehandling. Min hypotes var att doktorn
omedvetet blir mer återhållsam med cytostatika när
patienten är ensam eftersom det är svårare att klara
av toxisk behandling på egen hand. När jag träffar
Hilding tänker jag på den artikeln.
Hilding har varit snickare. Han är charmig,
extrovert och mycket ensam. När frugan dog så
rasade allt. De hade levt i symbios, och när hon
försvann fanns inget annat kvar. Inga barn, inga
vänner. Hilding lider av tystnaden, att ingen skojar
med honom. Våra sköterskor försöker kompensera:
när han kommer till mottagningen så bjuder de på
kaffe, pratar och skämtar. Kramar delas ut när han
ska gå. Av förklarliga skäl är det veckans, eller kanske
månadens, höjdpunkt att få visa upp sina tumörer på
onkologmottagningen.
CANCERBEHANDLINGEN i sig går inte särskilt bra. All stan-
dardbehandling är prövad, sjukdomen motståndskraftig. Någon kollega provar experimentella cytostatika och då håller det på att gå riktigt illa. Hilding
tappar all ork, ramlar hemma. Han ömsar hud som
en reptil och tappar alla sina naglar. Efter flera dagar
i ett förvirrat tillstånd lyckas han ta en taxi till en
hudklinik där han söker hjälp. Hudläkarna ringer oss
och beskriver att Hilding är intorkad, elektrolytmässigt derangerad, förvirrad och, delvis, hudlös. Han blir
inlagd för att få hjälp med biverkningarna.
När han och jag ses igen föreslår jag att vi ska lägga ner
behandlingarna och låta cancern vara. »Vi kan hjälpa dig
med alla besvärliga symtom«,
säger jag, »men vi rår inte på
själva cancern, och du höll
nästan på att dö av biverkningarna.« Hilding håller med.
Vi planerar för palliativa kontroller. Innan han går får han
kaffe och kramar.
SEDAN KOMMER EN GANSKA BRA TID. När biverkningarna
lagt sig mår han skapligt, orkar besöka en bowlingbana där han spelat tidigare i livet. Han är för svag
för att spela men han får sig en pratstund med personalen som jobbar där. När han kommer till mig så
pratar vi om bowling och om döden. Hilding är rädd
för hur det ska gå för honom, hur slutet ska bli. Jag
berättar att man kan få komma till ett hospice om
man inte vill vara ensam, och den tanken gillar han.
Han börjar göra grundlig research, ringer runt till
flera palliativa enheter och ber att få komma på studiebesök. När han kommer åter till mottagningen
berättar han för mig vilken han fastnat för. Jag lovar
att skriva remiss dit när det blir dags.
Sedan blir han sämre. Illamåendet är plågsamt.
Smärtan i bröstkorgen trycker och bränner. Hilding är mycket renlig och lider av att han inte orkar
städa som han gjort förut. Biståndsbedömare finns
inte i hans vokabulär och han vet inte vart han ska
vända sig för att få hjälp. I stället spar han krafterna
till det allra viktigaste: toaletten. »Den måste vara
glänsande ren. För vem vill kräkas i en ofräsch toalett?«. När han inte hinner sträckan mellan sängen
och toaletten så kräks han i en balja han placerat ut
längs vägen.
SISTA GÅNGEN vi ses så skriver jag den där remissen.
Jag smickrar kollegorna på hospicet med berättelsen
om hur de är särskilt utvalda av Hilding. Jag ber om
prioritering med tanke på hans sociala situation. Sedan kramas vi. Denna gång är han för sjuk för kaffe.
Systrarna följer honom hela
vägen ut från mottagningen
och ner i taxin.
Nina Cavalli-Björkman,
överläkare, specialist i onkologi,
Uppsala
517
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och fika.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
foto Fredrik Hjerling
10:40 Kaffe och träffa utställare
11.10–11.40: Fredrik
Leijerstam är specialist i
allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han
är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata
om vad läkare kan tillföra i
det politiska arbetet.
Karriärmässans utställare:
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Andreas Schult,
specialistläkare vid
Transplantationscentrum, Sahlgrenska
universitetssjukhuset
i Göteborg,
som tillsammans med Ingalill FriisLiby skrivit om ascites i veckans tema
Den sviktande levern. Sidan 536.
Hur vanligt är ascites bland patienter
med sviktande lever?
Ascites är den vanligaste komplikationen vid levercirros. Den kan även
förekomma vid akut leversvikt av olika
genes, t ex Budd–Chiaris syndrom.
Är det någon särskild patientkategori
som är i riskzonen?
Det tycker jag egentligen inte. Lite
beroende på etiologin debuterar
de vanligaste komplikationerna av
levercirros (ascites, esofagusvaricer och encefalopati) vid olika tider
i sjukdomsförloppet. Patienter med
högt intag av vätska (t ex öldrickare)
är dock ofta svårare att behandla.
Hur behandlas ascites bäst?
Vid förekomst av stora mängder
ascitesvätska ska all vätska tappas ut;
dessa patienter behöver i regel diuretika utöver basala åtgärder som saltrestriktion och eventuellt begränsat
vätskeintag. Hos patienter med känd
levercirros som börjar utveckla ascites
kan basala åtgärder räcka initialt.
Finns några risker med behandlingen?
Vid tappning av stora mängder
ascitesvätska bör man ge albumin för
att förhindra cirkulatorisk dysfunktion
med risk för påverkan av njurfunktion.
Även för snabb urvätskning med diuretika ökar risk för njursvikt och encefalopati. Rädslan för blödningskomplikationer i samband med laparocen
laparocentes
är onödigt stor.
or. Vid korrekt utför
utfört
ingrepp är blödningsrisken minimal
även vid höga PK(INR)-värden.
Är ascites i sig farlig?
Ascites i sig kanske inte är farlig men
är prognostiskt ogynnsam och assoa
cierad med andra komplikationer a
av
sviktande lever,
ver, t ex spontan bakteriell
bakt
peritonit och hepatorenalt syndrom.
syndr
Vid förekomst av dessa komplika
komplikationer, hyponatremi och refraktär
ascites
es är prognosen särskilt dålig.
Därför bör man överväga om
dessa patienter är kandidater
för levertransplantation. s
536
Ascites orsakas
oftast av bakomliggande levercirros
I detta nummer:
temat Den sviktande levern
på sidorna 525–543.
520
Ebolaepidemin –
få smittade men
många indirekt
drabbade
522
Nya rön
525
Tema
Den sviktande
levern
Vad är det som kostar?
VILKEN ÄR DEN DYRASTE behandlingen för en sjukdom eller ska-
da? Svar: Den som inte behövdes och dessutom komplicerades av undvikbar skada. Den näst dyraste? Den som inte
behövdes, men inte komplicerades. Tredje dyrast? Den som
behövdes, men komplicerades av undvikbar skada. Först på
fjärde plats kommer den behandling som både behövs och
inte kompliceras av undvikbar skada.
NÄR PORSCHE I BÖRJAN på 1990-talet ville komma tillrätta med
bristande kvalitet
alitet på sina bilar
bilar, fann man att det var 1 000
gånger dyrare att rätta till felet när ägaren kom tillbaka med
ett garantifel, än att åtgärda det direkt när det uppstod.
Diskussionen om kvalitetsbristkostnader i sjukvård har
dröjt länge. Var sjätte patient som opereras med ledprotes i
knäet blir inte av med den smärta som föranledde operationen. Bara sjukvårdskost»Sjukvård som både
naden för att behandla en patient med en
behövs och är bra,
infekterad ledprotes är minst 7 gånger så
hög som en primär
primäroperation. Om då
kostar den egentoperationen från början var onödig,
ligen någonting?«
och dessutom kompliceras av en inin
fektion, ligger
er den totala siffran för
kvalitetsbrist skyhögt över vad en behövlig operation
som går som avsett kostar.
SJUKVÅRD
ÅRD SOM BÅDE behövs och är bra, kostar den
egentligen
tligen någonting? Kan sådan sjukvård
rentav
tav betraktas som en samhällelig investering? Och om vi slutade med, säg, hälften
av icke
icke-behövliga insatser och halverade
antalet
talet skador, vad skulle vi då kunna använda
ända de resurserna och pengarna till?
Pelle
elle Gustafson, medicinsk redaktör
b [email protected]
519
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Ebolaepidemin – få smittade
men många indirekt drabbade
EPIDEMIBEGRÄNSANDE ARBETE BÖR OCKSÅ FOKUSERA PÅ
ATT MINSKA EFEKTERNA HOS DEM SOM DRABBAS INDIREKT
porterna ströps, sjukvården kolNär den senaste ebolaepidemin
Sven
Britton,
lapsade och turismen helt uppnu förhoppningsvis klingat av
professor
hörde.
[1] är det dags för reflexion paemeritus,
Medan antalet smittade nu
rallellt med fortsatt vaksamhet.
är 0 eller nära 0, kommer sekunMed mer än 28 000 smitta- överläkare, Karolinsdäreffekterna av epidemin att
de, varav drygt 11 000 dött [1], är ka institutet, Stockholm
fortsätta under flera år för åtskildenna epidemi större i både anTom
liga. Även om de flesta skolor nu
tal och omfång än alla de tidiBritton,
åter har öppnats, är den redan
gare kända 25 ebolaepidemierprofessor,
tidigare bristfälliga sjukvården
na sammantagna. En av anledmatemalångt ifrån reparerad, handel
ningarna till detta är säkert att
tiska institutionen,
och export går på sparlåga, och
ny infrastruktur har gjort att Stockholms universiturismen har gått från ringa till
människor kan resa mycket tet, Stockholm
intet. Vem tror att amerikanerlättare än tidigare även i de av- b [email protected]
na ska våga sig hit de närmaste
lägsna områdena i Västafrika
tio åren när de till och med (på
där epidemin tog fart.
grund av ebolaepidemin) slutat
Frågan huruvida de virus som
åka till Kenya, som ligger flera
varit i omlopp under denna epidemi är mer smittsamma eller smittar på hundra mil från epidemiområdet?
Om vi benämner de indirekt drabbade
flera sätt håller på att utredas [2].
Det stora genomslaget, och att även med »D« och de smittade med »S«, kan vi
några fall drabbade västvärlden, har snab- konstatera att D>S. Andelen indirekt drabbat på utvecklingen av vaccin. Vid kom- bade i relation till smittade är i det här falmande epidemier finns nu bättre möjlig- let kanske 1 000/1. Hela befolkningen drabheter att med riktad vaccination bromsa bades trots att bara 0,1 procent smittades.
Redan nu är alltså antalet smittade lika
en epidemi i dess linda [3].
med 0 eller nära 0, och över tid, i frånvaro av nya epidemier och tack vare att samSmittade kontra indirekt drabbade
Vi vill i denna artikel diskutera förhållan- hället/medborgarna gör ett framgångsrikt
det mellan dem som smittas respektive reparationsarbete (som redan gjorts i Liberia) kommer även antalet indirekt drabdem som drabbas indirekt av smittan.
Totalt drygt 28 000 smittade under 3 år bade att röra sig mot och till slut stanna
i Guinea, Liberia och Sierra Leone utgör vid 0.
drygt 0,1 procent av dessa länders sammanlagda befolkning (ca 22 miljoner). Jämförelse med malaria
Trots denna »ringa« andel smittade drab- Om vi jämför med malaria, som är högenbades så gott som alla medborgare i om- demisk i området men där smittan överrådet genom att skolorna stängdes, trans- förs via en mygga, smittas varje år ungefär
100 gånger så många och med lika många
döda som för hela ebolaepidemin (som varade i knappt 3 år).
HUVUDBUDSKAP
Även för malaria är D>S men kanske
med förhållandet 2/1. I första hand drabb För ebola har stort fokus legat på de
bas delar av familjekretsen, inte samhällssmittade.
funktionerna i övrigt, trots att både geb Utöver de smittade är en stor grupp
nomslag och antal döda är större än vid
människor, ofta mångdubbelt fler, indirekt
ebola.
drabbade.
Eftersom malaria verkar under så lång
b Vid nya utbrott av ebola eller liknande
tid,blir dess effekt ändå uthålligt tärande på
sjukdomar bör fokus även ligga på att
dessa samhällen. Förlusten av DALY (funkminska effekterna hos de indirekt drabbade.
tionsjusterade levnadsår) är också mycket
stor vid malaria; eftersom det nästan alltid
520
Läkartidningen
#11 2016
är barn som dör i malaria (till skillnad från
vid ebola) går ett helt liv förlorat.
Alarmistiska utspel ökar antalet drabbade
När däremot D<S har vi att göra med »försummade« (neglected) sjukdomar, dvs de
smittade uppmärksammas inte, alternativt döljer sin sjukdom av rädsla för att D
är värre än S.
Många av de tidigare s k tropiska infektionerna är exempel på detta; t ex döljer den leprasmittade i det längsta sina
symtom av rädsla för omgivningens fördömanden. Tyvärr gäller detta fortfarande
också för HIV-smittade i många delar av
världen.
Infektionssjukdomar där antalet indirekt drabbade är väsentligt större än antalet smittade gäller i första hand nya infektioner med hög dödlighet. Storleken på antalet indirekt drabbade göds av okunskap
och rädsla. Måttligt upplysta skribenter
[4] kunde skrämma upp hela Mediesverige i HIV-epidemins begynnelse. Även mer
upplysta internationella forskare [5] gjorde detsamma nu med ebola när de baserade sina profetior på förloppet i epidemins
inledning.
»Medan antalet smittade nu
är 0 eller nära 0, kommer
sekundäreffekterna av epidemin att fortsätta under
flera år för åtskilliga.«
Sociala medier ger dessutom allt snabbare och vidare spridning åt dåligt underbyggda alarmistiska utspel, vilket gynnar
ökningen av antalet indirekt drabbade.
Prediktioner kan bli alltför dramatiska
Lite förenklat finns tre huvudorsaker till
att prediktioner baserade på spridningen
Illustration: Colourbox
kan ofta leda inte bara till att tillväxttakten avtar utan även till att smittspridningen helt upphör. Epidemiprediktioner
beräknas ofta för utfallet utan respektive
med preventiva samhällsåtgärder, vilket
således tar hänsyn till den tredje orsaksfaktorn, medan de två tidigare faktorerna
ofta negligeras, delvis för att de är svåra att
kvantifiera [6], vilket alltså gör prediktioner alltför dramatiska.
Ebolaepidemin drabbade så många fler än
de smittade, eftersom sjukvården kollapsade,
transporterna ströps och skolorna stängde
etc. En följd blev bland annat att många förmenades livräddande behandling av till exempel malaria, att vaccinprogrammen upphörde
och att dödligheten i diarrésjukdomar ökade.
i en epidemis början ofta blir alltför dramatiska.
b Den första orsaken är att de som smittas i en epidemis inledningsfas ofta är
ovanligt spridningsbenägna (det är ju
därför smittan tar fart just där). Om
man predicerar i detta skede glöms det
ofta bort att majoriteten av populationen ofta är mindre spridningsbenägen.
När epidemin når denna del av befolkningen avtar tillväxten.
b Den andra huvudorsaken till att tillväxttakten tenderar att avmattas är att
när en allvarlig sjukdom börjar spridas i
en befolkning ändrar individer sina beteenden för att minska risken att smittas. Man kanske undviker allmänna
platser med mycket folk, tvättar händerna oftare m m.
b Den tredje och sista orsaken till att infektionens tillväxttakt avtar är samhällets preventiva åtgärder: t ex kan sjukvården förstärkas, kontaktspårning inledas, smittade isoleras m m.
Inte minst den andra och tredje orsaken
Viktigt begränsa antalet indirekt drabbade
I fallet ebola är det troligt att inte bara de
totala ekonomiska förlusterna är mycket
större och mer långvariga för de indirekt
drabbade än för de smittade, utan även totala förlusten räknad i antalet människoliv. Eftersom människor inte vågade söka
sig till sjukvården av rädsla för ebola eller
inte kunde för att sjukvården inte längre
fungerade, förmenades många livräddande behandling av t ex malaria [7]. Vaccinprogrammen upphörde under lång tid eller så förstördes vaccinerna då kylkedjorna inte fungerade, varför t ex mässling
åter tog fart. Dödligheten i diarrésjukdomar ökade i takt med att det redan tidigare dåliga sanitetsunderhållet åsidosattes.
En viktig och hittills mindre beaktad
uppgift, speciellt i begynnelsen av en ny
epidemi, måste alltså vara att begränsa antalet indirekt drabbade. Behandlingsteamen bör i större utsträckning kompletteras med nationella kommunikatörer som,
även i sociala medier, kan förmedla underbyggd kunskap om epidemins utveckling
för att tidigt motverka vanföreställningar
och omotiverade dystopier.
Nytt fokus i det epidemibegränsande arbetet
Det är möjligt att den enastående medicinska hjälpinsats som sent omsider kom
i gång vid ebolaepidemin hade sin främsta
effekt i att minska antalet indirekt drabbade. Medicinskt hade man ju ända fram
till slutfasen lite att erbjuda de smittade,
eftersom inga specifika läkemedel fanns
och parenteral vätskeersättning inte
gavs på grund av smittorisken. Men när
människor såg att sjukvården återbefolkades av människor – visserligen i rymddräkter – från andra delar av världen mins-
kade paniken, något som troligen bidrog
till att förtroendet för samhällsfunktionerna återvände.
Att bestämma och följa epidemin med
ambitionen att tidigt begränsa dess tillväxt har länge varit primärt i det epidemibegränsande arbetet. En ny aspekt bör
vara att även bestämma och följa utvecklingen av effekterna hos de indirekt drabbade och deras inbördes relation. Detta
kan hjälpa till att avgöra om det epidemibegränsande arbetet bör fokusera på att
reducera antalet smittade eller om avsevärt arbete även bör läggas på att reducera
antalet indirekt drabbade.
Hittills har fokus, inte minst i epidemiernas inledning, varit att begränsa antalet smittade – att även tidigt försöka minimera effekterna hos de indirekt drabbade bör också sättas i fokus. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWX
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
2. Zinszer K, Morrison K,
K,Anema A, et al. The velocity of
Ebola spread in parts of West Africa. Lancet Infect Dis.
2015;15:1005-7.
3. Henao-Restrepo AM, Longini IM, Egger M, et al.
Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine
expressing Ebola surface glycoprotein: interim results from the Guinea ring vaccination cluster-randomised trial. Lancet. 2015;386(9996):857-66.
5. WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in
West Africa – the first 9 months of the epidemic and
forward projections. N Engl J Med. 2014;371:1481-95.
6. Poletti P,Ajelli
,
M, Merler S. Risk perception and effectiveness of uncoordinated behavioral responses in an
emerging epidemic. Math Biosci. 2012;238(2):80-9.
7. Plucinski M, Guilavagui T, Sidikiba S, et al. Effect of
Ebola-virus-disease epidemic on malaria case management in Guinea. Lancet Infect Dis. 2015;15(9):101723.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Kontakta då [email protected]
521
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Digital bildanalys
av biomarkörer
var bättre än
manuell analys
Illustration av digital
bildanalys. Den gröna
streckade linjen markerar analyserad del av
digitaliserat immunhistokemiskt snitt. Blå
polygoner indikerar
celler som identifierats
positiva för både Ki67
och den epiteliala markören CkMNF116. Gröna polygoner indikerar
celler som identifierats
positiva för CkMNF116
men negativa för Ki67.
Proportionen av blå
polygoner till summan
av blå och gröna polygoner utgör Ki67-index. Nederst illustreras
en »heat map«-funktion där mjukvaran
har identifierat det
tumörområde som har
störst koncentration
av Ki67-positiva celler,
eller tumörens »hot
spot«. Skala: överst 50
μm, nederst 500 μm.
Autoreferat. Bröstcancer är den vanligaste
cancersjukdomen bland svenska kvinnor
med nästan 8å000 drabbade årligen, enligt
Cancerfondsrapporten 2015. Vid histopatologisk undersökning av biopsier och
bortopererade tumörer bidrar analys av
biomarkörer med viktig information om
tumörens biologiska egenskaper och förväntade svar på terapi.
Uttrycksnivåer av östrogenreceptor-alfa
(ER), progesteronreceptor (PR), HER2 (human epidermal growth factor receptor 2)
och proliferationsmarkören Ki67 är direkt
avgörande för val av postoperativ medicinsk behandling. På de flesta patologilaboratorier analyseras i dag dessa biomarkörer genom att andelen immunfärgade,
positiva tumörceller räknas manuellt.
Nationella kvalitetsjämförelser har dock
visat att variationen i analyssvar mellan
och inom olika patologkliniker varierar
stort. Detta gäller i synnerhet analysen av
proliferationsmarkören Ki67, där osäkra
bestämningar kan leda till att patienter
erhåller otillräcklig behandling eller kemoterapi utan nytta.
Som tillägg till de klassiska kliniska vari-
ablerna tumörstorlek och axillär lymfkörtelmetastasering ger vidare molekylär
subtypning genom genexpressionsanalys
oöverträffad riskklassifikation. Baserat på
genexpression kan bröstcancersjukdomen
närmare bestämt delas in i 4 distinkta
subtyper med prognostiskt och behandlingsprediktivt värde. Men sådan genexpressionsanalys är dyr och finns inte
rutinmässigt tillgänglig. Därför används
ofta ER, PR, HER2 och Ki67 som surrogatmått för ungefärlig indelning i subtyper.
Även här brottas dock den manuella analysen av dessa biomarkörer med problem
då den visats leda till dålig överensstämmelse med genexpressionsanalyserna.
Genom att skanna och digitalisera de im-
munfärgade mikroskopiglasen kan man i
stället med hjälp av bildanalys analysera
biomarkörerna utan att räkna manuellt.
Vi har jämfört den klassiska manuella
analysen av biomarkörerna ER, PR, HER2
och Ki67 utförd av erfarna patologer med
digital bildanalytisk läsning i ett större
material (totalt 436 tumörer) [2]. Vi utförde även parallell genexpressionsanalys
för att dela in tumörerna i molekylära
subtyper. Resultaten visar att digital bildanalys ökar reproducerbarheten och för-
bättrar klassifikationen av molekylära
subtyper, med bättre överensstämmelse
med genexpressionsanalys. Dessutom ger
bildanalytisk räkning av Ki67 högre sensitivitet och specificitet för den högproliferativa subtypen samt bättre prognostisk information jämfört med manuell
läsning. Sammanfattningsvis är digital
bildanalys därmed ett överlägset alternativ för biomarköranalys och innebär en
välbehövd möjlighet att spara tid och resurser för sjukvården.
Gustav Stålhammar,
leg läkare, doktorand, S:t Eriks ögonsjukhus
Johan Hartman,
docent, patologi, Karolinska institutet;
båda Stockholm
Stålhammar G, Fuentes Martinez N, Lippert M, et al. Mod Pathol. Epub 26 feb 2016. doi: 10.1038/modpathol.2016.34
Autoreferat. Det behövs 60 operationer av
matstrupscancer innan allmänt erfarna
kirurger uppnår stabila överlevnadsresultat hos patienterna. Vid färre utförda operationer riskerar bristande erfarenhet påverka den långsiktiga prognosen negativt.
Det visar en ny studie publicerad i Journal
of Clinical Oncology.
Operation för matstrupscancer är tekniskt krävande och tar ofta en hel arbetsdag att utföra. Det är en av få operationer
522
Läkartidningen
#11 2016
där det är etablerat att kirurgens årliga
antal ingrepp betydligt påverkar patientens prognos efter operationen. Därför är
det kirurger som har stor erfarenhet av
andra operationer som tar sig an denna
typ av kirurgi. Det är känt att det finns
inlärningskurvor för att lära sig vissa nya
operationer och tekniker, vilket betyder
att det tar ett antal operationer innan
resultaten är optimala. Det är dock okänt
om det finns en inlärningskurva vid ope-
rationer för matstrupscancer, som alltså ofta opereras av de mest erfarna kirurgerna.
Studien baseras på
data från en svensk
nationell kohort om
1å821 patienter som opererats av 139 olika kirurger
för matstrupscancer under tidsperioden
Illustration: Colourbox
Kirurgs inlärningskurva påverkar överlevnaden i matstrupscancer
Australiska forskare har publicerat den
h Karolinska
institutet och
Folkhälsomyndigheten har
i en registerstudie
undersökt
i vilken grad
vaccination
mot HPV (humant Humant
papillomvirus)
papillomvirus
skyddar mot höggradiga cellförändringar i livmoderhalsen, särskilt sådana förändringar
som kan vara förstadium till cancer
(cervikal intraepitelial neoplasi grad
2 och 3).
Forskarnas slutsats är att vaccinet
skyddar mot allvarliga förstadier till
livmoderhalscancer och att skyddseffekten är störst om man vaccinerar sig vid unga år, tidigare än 16 år.
första systematiska metaanalysen om
sambandet mellan stillasittande mätt
med avancerade rörelsemätare (accelerometrar) och olika hälsoutfall under barnoch ungdomsåren (2 till 18 år). I fyra databaser identifierades 88 studier publicerade till och med 2015.
I studier som bedömdes ha låg risk för
systematiska fel och i dem med kontroll
för fysisk aktivitet på minst måttlig nivå
hittades inget samband mellan stillasittande och övervikt/fetma. Liknande tendenser observerades vid sammanvägning
av resultat för kardiometabol hälsa (exempelvis insulinresistens, blodtryck och
lipidprofil) och syreupptagningsförmåga.
Vidare konstaterade författarna att det
fanns få studier där sambandet mellan
stillasittande och grovmotorik, skeletthälsa (benmineralisering), psykosocial
hälsa (som självkänsla och självskattad
hälsa) och kognition/akademisk prestation undersökts.
Sammantaget visar metaanalysen att det
finns begränsat vetenskapligt stöd för ett
samband mellan stillasittande och hälsa
under barn- och ungdomsåren. Slutsatserna bygger dock till stor del på tvärsnittsstudier. Rörelsemätarna har därtill svårt
att separera stillasittande från stillastående. Författarna bedömde dessutom att
färre än hälften av studierna hade låg risk
för systematiska fel, vilket manar till viss
försiktighet vid tolkning av resultaten.
Liknande sammanvägda studier visar att stillasittande framför teven, men
eventuellt också annan skärmtid, är
kopplat till sämre hälsa under barn- och
ungdomsåren. Slutsatsen som kan dras är
kanske att det inte behöver vara stillasittandet i sig som påverkar barns och ung-
1987–2010, med uppföljning till och med
2014. Studien analyserade dödligheten
vid 30 och 90 dagar samt vid 1, 3, och 5 år
i förhållande till antalet operationer som
utförts av de enskilda kirurgerna.
Resultatet justerades för kända förväxlingsfaktorer, som patientens ålder, kön
och samsjuklighet, tumörens stadium
och histologisk typ samt behandling med
cytostatika och strålning. Vändpunkten
på inlärningskurvan (då överlevnaden
stabiliserades) låg vid 15 operationer för
30-dagarsdödligheten (där dödligheten
… kanske att det inte behöver
vara stillasittandet i sig som
påverkar barns och ungdomars hälsa utan det man i
själva verket gör under tiden
man är stillasittande …
domars hälsa utan det man i själva verket
gör under tiden man är stillasittande (exempelvis äter »skräpmat« framför teven).
Andreas Fröberg,
fil mag, doktorand, institutionen för kost och idrottsvetenskap, Göteborgs universitetet
Cliff DP, et al. Obes Rev. Epub 24 feb 2016. doi: 10.1111/obr.12371
minskade från 8 procent till 3 procent,
P<0,0001), medan 1-, 3-, och 5-årsdödligheten hade en senare vändpunkt på mellan 39 och 59 operationer (med minskad
dödlighet från respektive 35 procent till
28 procent [P=0,011]; 47 procent till 42 procent [P=0,049], och 31 procent till 19 procent [P=0,009]).
Författarna av studien föreslår två huvud-
sakliga sätt att motverka att kirurgens
bristande erfarenhet får inflytande på
prognos efter operationen: dels att införa
Illustration: Fotolia/IBL
Tidig HPVvaccination
skyddade bäst
Foto: Fotolia/IBL
Begränsat stöd för koppling
stillasittande–hälsoutfall
Studien omfattade alla flickor och
kvinnor i åldrarna 13–29 år bosatta
i Sverige någon gång under åren
2006–2013. Av totalt 1,4 miljoner
personer hade 236 000 vaccinerats. Uppgifter om vaccination och
cellförändringar hämtades från
vårdregister.
Kvinnor som vaccinerats före
17 års ålder hade bäst skydd mot
höggradiga cellförändringar, 75
procent. De som vaccinerats i åldern
17–19 år skyddades till 49 procent.
Skyddseffekten var lägst för de som
vaccinerats senare, i åldern 20–29
år, 22 procent.
Elisabet Ohlin
Läkartidningen
Herweijer E, et al. Int J Csncer. Epub 9 mars 2016.
doi: 10.1002/ijc.30035
ett strukturerat nationellt mentor- och
träningsprogram för matstrupscancerkirurgi, dels att kirurger som börjar operera matstrupscancer bör genomföra cirka
60 operationer under översyn av mer
erfaren matstrupscancerkirurg innan de
börjar operera självständigt.
Jesper Lagergren,
professor i kirurgi, institutionen för molekylärmedicin och kirurgi, Karolinska institutet
Markar S, Mackenzie H, Lagergren P, Hanna G, Lagergren J. J
Clin Oncol. Epub 7 mars 2016.
523
Läkartidningen
Volym 113
NÄSTAN 50% LÄNGRE
EKSEMFRI TID JÄMFÖRT
MED REFERENSKRÄM.
* Kostnadsbesparande vid atopisk eksem jämfört med referenskräm**.
Canoderms vattenbindande och barriärstärkande egenskaper bidrar till
normalisering av torr hud och förebygger även återfall av atopiskt eksem.
#$&"+&((&'(&&(!+ "!'$" #-&' &)')!+ &!!& -%'&%(&((%,#+&"'(%$( )441777"$03&:&26"25."&2,&/$"/0%&2.
022-*%&4"-$4"&2. &/&2&0-5(%0*
"/0%&2.;A,"2#".*%,2=.!/%*,"4*0/&25,4*()&43#&6"2"/%&#&)"/%-*/("64022)5%"60-*,"(&/&30$)'@2&#8(("/%&"6>4&2'"--"6"401*3,4&,3&.@21"$,/*/("2(45#(45#
(#52,0$)(2&9--#52,03&2*/(2=.&/3.@2+&3*/6*%#&)06(=2/":&2"(>/(&2%"(-*(&/3".4"--4*%&'4&2,0/4",4.&%6"44&/@2'@2&#8(("/%&"6>4&2'"--"6"401*3,4&,3&.11-*$&2",2=.&/.*/3446>(>/(&2
%"(-*(&/3".4)&-34&'4&2,0/4",4.&%6"44&/ "2/*/("20$)'@23*,4*()&4/%6*,"443.@2+"*@(0//=3"@20/@11/"3>2&--&21>3-&.)*//022=.&/,"/(&-0,"-@6&2(>&/%&36&%"0$)6=2.&,=/3-"/3*,4&4=23=23,*-4
,=/3-*(40/42"*/%*,"4*0/&2<6&2,=/3-*()&4.04%&4",4*6"*//&)>--3=./&4&--&2.04/>(04)+=-1=./&@2'5--34=/%*('@23,2*6"2*/'02."4*0/0$)12*33&777'"333&"45.'@2@6&238/"6120%5,42&35.?/
".4-*("'@21"$,/*/("2540.(*/(>2*-=,&.&%&-3'@2.>/&/5%
02%*$777"$0/02%*$$0.
TEMA
DEN SVIKTANDE LEVERN
526
Akut-på-kronisk
leversvikt är en egen
klinisk entitet
530
Akut njursvikt är en
vanlig komplikation
vid levercirros
534
Hepatisk encefalopati
– det akuta
omhändertagandet
536
Ascites orsakas oftast
av bakomliggande
levercirros
Temat är tänkt att
ge stöd i handläggning av patienter
med akut dekompensation av kronisk leversjukdom.
539
Blödning och trombos
– akuta komplikationer
vid levercirros
542
Infektioner vanliga
vid akut och kronisk
leversjukdom
Leversjukdom med akut försämring
kräver omedelbar handläggning
Handläggning av kroniskt leversjuka patienter som sö-
ker för akut försämring är ofta en utmaning. Symtombilden är komplex, och fördröjningar i behandling av
en komplikation kan utlösa en annan varvid patienten snabbt kan hamna i en ond cirkel med progressiv multiorgansvikt. Adekvat omhändertagande kan
rädda liv, och vissa patienter som överlever det akuta
skedet kan senare bli föremål för levertransplantation
som definitiv bot.
Dekompensation av kronisk leversjukdom definieras som insjuknande i gastrointestinal blödning, ascites, njursvikt, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Hematemes eller melena vid levercirros beror
vanligen på blödning från varicer och kräver omedelbar handläggning. En vanlig komplikation till blödning är bakteriemi, sepsis och hepatisk encefalopati.
Patienter med ascites löper också risk att drabbas av
spontan bakteriell peritonit och sepsis. Infektion kan
leda till njursvikt, hepatisk encefalopati och multiorgansvikt. Levercirros ska betraktas som ett förvärvat
immunbristsyndrom, och fördröjd behandling av en
bakteriell infektion kan vara direkt livshotande.
Njursvikt vid levercirros är oftast relaterad till hypoto-
ni orsakad av dehydrering. Postrenal njursvikt är extremt ovanlig. Hepatorenalt syndrom drabbar patienter med avancerad cirros, oftast med refraktär ascites
och utspädningshyponatremi. Sviktande njurfunktion kan vara första tecknet på en så kallad akut-påkronisk leversvikt, ett allvarligt tillstånd som kan leda
till cirkulationssvikt. Akut-på-kronisk leversvikt betraktas numera som en egen klinisk entitet – handläggningen fokuserar på aggressiv infektionsbekämpning och understödjande behandling av sviktande organ, framför allt njurfunktionen.
Patienter med dekompenserad levercirros har en
ökad risk för blödning såväl som trombos. Traditionellt har man betraktat cirros som ett tillstånd med
ökad blödningsbenägenhet, och först på senare år har
man har börjat inse allvaret med den ökade trombosbenägenheten. En trombos i vena portae leder till
tryckstegring i portasystemet med risk för varixblödning och förvärrad ascites.
Några principer för läkemedelsbehandling skiljer sig från de vanliga för dessa patienter. Man ska
vara frikostig med antibiotika. Acetylsalicylsyra eller
COX-hämmare är absolut kontraindicerade eftersom
de kan utlösa både njursvikt och blödning. Diuretika
ges med försiktighet eftersom dehydrering kan utlösa hepatisk encefalopati och njursvikt. ACE-hämmare
och andra antihypertensiva läkemedel som påverkar
renin–angiotensin–aldosteron-systemet kan förvärra
den hypotoni som orsakas av den arteriella splanknikusdilatationen man ser hos dessa patienter. Tvärtemot vad många tror kan man däremot ge paracetamol i reducerad dos, och opiater i låg dos om det inte
föreligger encefalopati.
GÄSTREDAKTÖRER
Per Stål, docent,
överläkare, hepatologiska enheten,
Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
b [email protected]
Alkoholöverkonsumtion kan utlösa både akut dekom-
pensation och akut-på-kronisk leversvikt. Om akut
alkoholhepatit misstänks ska initialt infektioner uteslutas och behandlas. Fullgod nutrition är essentiell.
Först i tredje hand kommer behandling med prednisolon, som endast ges på strikt indikation och inte
behöver sättas in urakut.
Idén till detta tema utgår från nätverket SILK,
Svensk internmedicinsk leverklubb, som startades
1984 med uppgift att bedriva multicenterstudier och
sprida kunskap om leversjukdomar. Handläggning
av akut dekompensation vid kronisk leversjukdom är
en utmaning för alla läkare inom akutmedicin. Vi vill
med detta tema bidra till ökad kunskap om handläggningen av denna patientgrupp. s
Ingalill Friis-Liby,
överläkare, medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Gästredaktörerna
bistår redaktionen
med planering,
granskning och
artikelurval.
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DIUT
525
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Akut-på-kronisk leversvikt
är en egen klinisk entitet
LEDER TILL SVIKT I ETT ELLER FLERA ORGAN –
UNDERSTÖDJANDE IVA-VÅRD KAN VARA LIVRÄDDANDE
Per Stål, docent,
överläkare
b [email protected]
Antti Oksanen,
överläkare; båda hepatologiska enheten,
Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
På en akutmottagning får man ofta handlägga patienter
med kronisk leversjukdom som söker för komplikationer i form av ascites, hepatisk encefalopati, gastrointestinal blödning eller bakteriell infektion. Debut av
något av dessa symtom under de senaste 2 veckorna
definierar akut dekompensation av kronisk leversjukdom. Majoriteten av patienter som söker akut med något av dessa symtom uppvisar inga andra tecken på
organsvikt, och de har relativt god prognos om de får
adekvat behandling enligt de riktlinjer som presenteras i detta tema.
Problemet är relativt vanligt, eftersom 3–7 procent
av patienter med levercirros varje år debuterar i sin leversjukdom med en första episod av akut dekompensation. Hos ca 30 procent av patienterna med akut dekompensation ses ett allvarligare tillstånd med progressiv svikt i ett eller flera organsystem. Sådan organsvikt kan ibland ses redan på akutmottagningen
då patienten söker för akut dekompensation eller så
kan den utvecklas gradvis under vårdtiden.
De organsystem som kan drabbas är (förutom lever) njurar, lungor, hjärna och cirkulations- eller koagulationssystem. Patienter med akut dekompensation och organsvikt har betydligt högre mortalitet än
HUVUDBUDSKAP
b Akut-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF) kan ses hos 30 procent av de patienter med
kronisk leversjukdom som insjuknar i akut dekompensation (dvs ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk
encefalopati eller bakteriell infektion).
b Akut-på-kronisk leversvikt innebär akut dekompensation av cirrosen i kombination med organsvikt i njurar,
hjärna, lever, lungor, cirkulations- eller koagulationssystem.
b Ju fler organ som sviktar, desto sämre är prognosen.
Även njursvikt, hög ålder och förhöjt LPK-värde indikerar dålig prognos.
b Akut-på-kronisk leversvikt beror på systemisk
inflammation. Odlingar från blod, ascitesvätska, urin,
nasofarynx och samtliga dränage och infarter ska göras
tidigt; antibiotikabehandling sätts in på misstanke om
infektion. Njurfunktionen ska övervakas och njursvikt
behandlas tidigt.
b Alkoholhepatit är ett specialfall av akut-på-kronisk leversvikt. Svår alkoholhepatit behandlas med prednisolon
efter det att infektion uteslutits eller är under kontroll.
526
Läkartidningen
#11 2016
TABELL 1. Definition av organsvikt vid akut-på-kronisk
leversvikt (anpassat efter data från CANONIC-studien, n = 1 343) [3].
1
Typ av organsvikt
Definition
b Leversvikt
S-bilirubin >200 μmol/l
b Cerebral svikt
Hepatisk encefalopati grad 3–4
b Njursvikt
S-kreatinin >178 mmol/l eller dialys
b Sviktande koagulation
PK(INR) >2,5 eller TPK ≤20 × 109/l
b Cirkulationssvikt
Behandling med dopamin, dobutamin,
adrenalin, noradrenalin eller terlipressin
b Respirationssvikt
SpO2 / FiO2 ≤214 (pulsoximetrisk saturation i procent/fraktion av O2 i inandningsluft1)
Värde mellan 0,0 och 1,0.
de patienter som utvecklar enbart dekompensation
av sin cirros [1]. Man har därför börjat betrakta tillståndet med akut dekompensation plus organsvikt
som en egen entitet, i internationell litteratur kallad
»acute-on-chronic liver failure« (ACLF) [2]; på svenska
»akut-på-kronisk leversvikt«.
Definition och prognos
Akut-på-kronisk leversvikt har varit svår att definiera,
eftersom det inte har funnits konsensus om diagnostiska kriterier. Patienterna har alltid en underliggande kronisk leversjukdom, vanligtvis cirros, antingen
helt asymtomatisk (kompenserad cirros) eller med tidigare dekompensation i anamnesen (t ex episod med
ascites eller blödning).
Utlösande faktorer till såväl akut dekompensation som akut-på-kronisk leversvikt kan vara infektion, blödning eller högt alkoholintag, vilket utlöser
en snabb dekompensation som får patienten att söka
akut. I många fall kan man inte påvisa någon bakomliggande utlösande orsak.
Den mest använda definitionen av akut-på-kronisk
leversvikt föreslogs vid en workshop med deltagande av de amerikanska och europeiska leverorganisationerna (AASLD och EASL) i Atlanta, USA, 2011. Definitionen lyder »akut försämring av en kronisk leversjukdom, ofta i anslutning till en utlösande faktor, och
associerad med hög 3-månadersmortalitet till följd
av multiorgansvikt« [1]. Vad som definieras som organsvikt framgår av Tabell 1 [3].
Prognosen vid akut-på-kronisk leversvikt varierar
beroende på hur många och vilka organsystem som
sviktar. Patienter med akut dekompensation av levercirros kan delas in i fyra huvudgrupper:
b akut dekompensation utan akut-på-kronisk leversvikt
b akut-på-kronisk leversvikt grad 1, 2 eller 3 beroende
på organsviktens omfattning.
Denna indelning, som baseras på kriterier i en europeisk multicenterstudie (CANONIC-studien) [3] redovisas i Tabell 2. Som synes i Tabell 2 spelar njurfunktionen en central roll: stigande kreatininvärde
eller sviktande njurfunktion ger kraftigt försämrad
prognos.
Vid akut-på-kronisk leversvikt grad 3, då 3 eller
fler organsystem sviktar, är prognosen mycket dålig med 1- och 3-månadersmortalitet på >75 procent.
Observera att definitionen av njursvikt som används
i CANONIC-studien från 2011 skiljer sig från det nya
förslag som presenterats under 2015 av International Ascites Club och som redovisas i artikeln om akut
njursvikt vid levercirros i detta tema [4].
Om man vill beräkna prognosen för en enskild patient, har en algoritm nyligen presenterats av European Association for the Study of the Liver/Chronic
Liver Failure Consortium (EASL-CLIF-C) [5]. CLIF-Cskalan bygger på data från CANONIC-studien och beräknas med en kalkylator som hittas på http://www.
clifconsortium.com/aclf-calculator/. Observera att
kalkylatorn använder sig av mg/dl i stället för µmol/l
(1 mg/dl bilirubin motsvarar 17 µmol/l; 1 mg/dl kreatinin motsvarar 89 µmol/l). Denna kalkylator är ännu
inte tillräckligt validerad för att användas i klinisk
rutin, där man i stället bedömer prognos efter indelningen i Tabell 2.
TABELL 2. Grad av akut-på-kronisk leversvikt, definition och prognos hos
patienter som söker för akut dekompensation av levercirros [2] (dvs ascites,
gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion
med debut under de senaste 2 veckorna). (För gradering av hepatisk encefalopati hänvisas till annan artikel i detta tema.)
Grad av akut-påkronisk leversvikt
Definition
1-månadsmortalitet, procent
3-månadersmortalitet, procent
b Endast akut dekompensentation
utan akut-påkronisk leversvikt
b Ingen organsvikt eller
b Organsvikt i ett organsystem (lever, lunga,
cirkulation eller koagulation) + kreatinin <134
mmol/l + frånvaro av hepatisk encefalopati eller
b Hepatisk encefalopati
grad 1–2, men ingen annan
organsvikt + kreatinin <134
mmol/l
5
14
b Grad 1
b Njursvikt (kreatinin >178
mmol/) eller
b Organsvikt i ett organsystem (lever, lunga,
cirkulation eller koagulation) + kreatinin 134–178
mmol/l eller hepatisk
encefalopati grad 1–2 eller
b Hepatisk encefalopati grad
3–4 och kreatinin 134–178
mmol/l
22
41
b Grad 2
b Organsvikt i två organsystem
32
52
b Grad 3
b Organsvikt i tre organsystem eller mer
77
79
Utlösande faktorer
Akut-på-kronisk leversvikt är alltså inte ett tillstånd
endast vid terminal leversvikt, utan kan inträffa tidigt i förloppet, t ex hos patienter med kronisk leversjukdom utan cirros eller hos patienter med kompenserad cirros [2]. I CANONIC-studien var förloppet
vid akut-på-kronisk leversvikt till och med svårare
hos patienter som insjuknade med dekompensation
för första gången än hos dem som tidigare hade haft
någon episod av akut dekompensation [3]. Utlösande
faktorer sågs hos 56 procent av patienterna med akutpå-kronisk leversvikt, medan man inte kunde påvisa
någon bakomliggande orsak hos 44 procent. De vanligaste utlösande faktorerna enligt CANONIC-studien
redovisas i Tabell 3.
Bakteriella infektioner och pågående hög alkoholkonsumtion är de vanligaste utlösande orsakerna
till akut-på-kronisk leversvikt. Bakteriella infektioner, främst spontan bakteriell peritonit, urinvägsinfektion eller pneumoni, medför hög risk för njurpåverkan, sepsis och multiorgansvikt. Alkoholmissbruk
kan leda till utveckling av akut alkoholhepatit med
multiorgansvikt och hög mortalitet. Även gastrointestinal blödning kan leda till multiorgansvikt, och
vid massiv akut varixblödning dör fler patienter i efterförloppet av akut-på-kronisk leversvikt än i blödningschock.
Trombotisering i portasystemet är däremot inte en
vanlig orsak till akut-på-kronisk leversvikt, såvida pa-
»Akut-på-kronisk leversvikt är alltså inte ett tillstånd
endast vid terminal leversvikt, utan kan inträffa tidigt
i förloppet …«
TABELL 3. Utlösande orsaker vid akut dekompensation
av levercirros och akut-på-kronisk leversvikt. Samma
patient kan ha flera utlösande orsaker (överlappande
data) [3].
Utlösande orsak
b Bakteriell infektion
Akut dekompensation utan
akut-på-kronisk
leversvikt, procent
Akut-påkronisk
leversvikt,
procent
22
33
b Gastrointestinal blödning
17
13
b Alkoholkonsumtion
15
25
b Annan orsak
4
9
b Flera orsaker
6
13
b Ingen påvisbar orsak
59
44
527
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
tienten inte har kraftigt nedsatt leverfunktion (Child–
Pugh C).
Diagnostik
Akut-på-kronisk leversvikt är en klinisk diagnos som
innefattar något av symtomen vid akut dekompensation (ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion) hos en patient med
kronisk leversjukdom, vanligen cirros, och dessutom
tecken till ett eller flera sviktande organ (Tabell 2) [2].
Det är viktigt att kartlägga utlösande faktorer och
att diagnostisera eventuell organsvikt i tid. Alkohol-,
blödnings- och infektionsanamnes, kroppstemperatur, infektions- och njurfunktionsprov, elektrolyter, bilirubin och blodstatus samt koagulationsprov
kontrolleras snarast. Om patienten har ascites ska
diagnostisk laparocentes med beräkning av polymorfnukleära granulocyter alltid utföras. Klinisk bedömning av eventuella tecken på hepatisk encefalopati
bör göras.
Odlingar från blod, urin, luftvägar, ascitesvätska,
dränage och infarter bör tas frikostigt, även vid måttligt stegrat CRP-värde och avsaknad av feber. Vid förhöjt kreatininvärde görs ultraljudsundersökning av
njurar, U-sediment/-sticka tas och dehydrering och
medicinering med njurtoxiska läkemedel utesluts.
Vid stegrat bilirubinvärde eller misstänkt ascites görs
ultraljudsundersökning av levern. Laboratorieparametrar (blodstatus, elektrolyter, kreatinin, albumin,
bilirubin, PK[INR] och leverstatus) följs fortlöpande
under vårdtiden.
Det är viktigt att patienter med akut dekompensation monitoreras dag för dag avseende uppseglande
infektioner, försämrad njurfunktion eller andra tecken på begynnande akut-på-kronisk leversvikt.
Alkoholhepatit kan betraktas som ett specialfall av
akut-på-kronisk leversvikt. Vid misstanke om akut
alkoholhepatit (Fakta 1) görs diagnostisk bedömning
med poängsystemen GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis scale) [6], MELD (Model of end-stage liver disease)
eller ABIC (Age, bilirubin, INR and creatinine) [7] för
beslut om eventuell behandling med kortikosteroider.
Dessa poängsystem hittas på kalkylatorer på internet
(t ex http://potts-uk.com/livercalculator.html). GAHS
kan även räknas ut manuellt (Tabell 4), där ett värde
≥9 indikerar att behandling med kortikosteroider kan
inledas.
Behandling
Förutom specifik behandling av symtom på akut dekompensation är det viktigt att behandla utlösande
orsaker och ge understödjande behandling för att minimera njur-, andnings- och cirkulationssvikt. Patienter med akut dekompensation vårdas i samråd med
internmedicinare, kirurg, intensivvårdsläkare och
endoskopist. Patienten vårdas i allmänhet på den klinik som bäst handhar det symtom patienten söker för
(blödning, ascites, encefalopati etc). Behov av IVA-vård
kan uppstå redan i detta skede.
IVA-vård. Patienter med diagnostiserad akut-på-kro-
nisk leverssvikt ska i allmänhet vårdas på intensivvårdsavdelning för att man snabbt ska upptäcka
och behandla tecken på sepsis och sviktande organfunktioner samt för att monitorera och behandla
528
Läkartidningen
#11 2016
FAKTA 1. Alkoholhepatit
KRITERIER
b Anamnes på aktuell,
hög alkoholkonsumtion under längre tid
(vanligen flera år)
och om patienten
dessutom får tillräckligt hög summa
i något av poängsystemen GAHS, MELD
eller ABIC.
b Nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet,
stor ömmande lever,
illamående, matleda.
DIAGNOS
b Stegrat bilirubinvärde
b Kliniska parametrar
b Lätt till måttlig
ASAT-stegring; omvänd kvot ASAT > ALAT
b Leverbiopsi (eventuellt transjugulär) visar
steatohepatit (ballooning, fibros, steatos,
lobulär inflammation)
T
b Tecken
på inflammation (lätt till måttligt
stegrade CRP- och
LPK-värden)
b Negativa odlingar
från urin, blod, ascitesvätska; LPK-poly i
eventuell ascitesvätska <0,25 × 109/l
b Normala fynd
f
vid
lungröntgen
b Kortikosteroider ska
inte sättas in akut,
utan först efter det
att infektion uteslutits
eller är under kontroll.
b I klinisk praxis görs
sällan leverbiopsi i det
akuta skedet.
BEHANDLING
b Behandling med kortikosteroider sätts in på
stark klinisk misstanke om alkoholhepatit
enligt kriterierna ovan
TABELL 4. En summa <9 poäng enligt poängsystemet
GAHS (Glasgow alcohol hepatitis score) innebär att
man ska avstå från steroidbehandling, eftersom det
inte förlänger överlevnaden. Vid ≥9 poäng är steroidbehandling indicerad.
Variabel
1 poäng
2 poäng
3 poäng
b Ålder, år
<50
≥50
–
b LPK, × 10 /l
<15
≥15
–
b Urea, μmol/l
<5
≥5
–
9
b PK(INR)
<1,5
1,5–2,0
>2,0
b Bilirubin, μmol/l
<125
125–250
>250
störningar i hemodynamiken. Försenad infektionsbehandling vid sepsis kan snabbt leda till multiorgansvikt hos dessa sköra patienter.
Infektionsbehandling. I motsats till vad som gäller vid
många andra tillstånd nödgas man vara frikostig med
antibiotika vid dekompenserad levercirros. Vid minsta misstanke om infektion ska antibiotika sättas in
efter det att odlingar säkrats. En bakteriell infektion
som inte behandlas i tid kan vid akut dekompensation snabbt leda till akut-på-kronisk leversvikt, sepsis, multiorgansvikt och död. Antibiotika ges profylaktiskt både i samband med varixblödning och efter genomgången spontan bakteriell peritonit (se artiklar i
detta tema).
Understödjande av njurfunktion. Stegrat kreatininvärde
i den akuta situationen kan innebära akut-på-kronisk
leversvikt (Tabell 2). Rehydrera patienten med albumin, sätt ut njurtoxiska läkemedel och diuretika och
uteslut postrenalt hinder. Om detta inte har effekt,
och det föreligger ascites, överväg hepatorenalt syndrom (se artikel i detta tema). Efter att man har ute-
slutit hepatorenalt syndrom kan dialys (kontinuerlig
njurersättningsterapi; CRRT) vara indicerad i ett tidigt skede vid akut-på-kronisk leversvikt med njursvikt, eftersom leversvikten är ett potentiellt reversibelt tillstånd och grav njursvikt försämrar prognosen.
Övrig understödjande behandling. Andnings- och cirku-
lationssvikt behandlas med understödjande IVA-vård
på sedvanligt sätt. Leversvikt (stegrat bilirubinvärde)
kan inte behandlas farmakologiskt. Vid encefalopati
ges laktulos. Vid grav hepatisk encefalopati och/eller
progredierande ikterus kan MARS-behandling (molecular adsorbent recycling system) vara indicerad i enstaka fall. Koagulationsfaktorer och/eller trombocyter
ges endast vid blödning eller inför ingrepp.
Kortikosteroider. Vid svår akut alkoholhepatit, där man
uteslutit infektion eller fått en infektion under kontroll med antibiotika, kan kortikosteroider minska
dödligheten om patienten uppfyller kriterierna i något av poängsystemen GAHS, MELD eller ABIC [6, 7].
Behandling med 40 mg prednisolon dagligen ges under 1 vecka. Därefter utvärderas effekten med Lillepoängskalan [8] (www.lillemodel.com eller http://
potts-uk.com/livercalculator.html). Om patienten
svarar på behandlingen fortsätter man behandla med
samma dos i ytterligare 3 veckor, varefter steroiddosen trappas ner under loppet av 4 veckor.
Om patienten inte svarar på behandlingen sätts steroidbehandlingen ut efter den första veckan. Vid pågående infektion som inte är under kontroll ska steroidbehandling undvikas.
I akutskedet är nutrition och infektionsbehandling
det viktigaste; steroidbehandlingen behöver inte sättas in akut.
REFERENSER
1. Jalan R, Yurdaydin C,
Bajaj JS, et al. Toward an
improved definition of
acute-on-chronic liver
failure. Gastroenterology. 2014;147(1):4-10.
2. Moreau R, Arroyo V.
Acute on chronic
liver failure: a new
clinical entity. Clin
Gastroenterol Hepatol.
2014;13(5):836-41.
3. Moreau R, Jalan R, Ginès
P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a
distinct syndrome that
develops in patients
with acute decompensation of cirrhosis.
Gastroenterology.
2013;144:1426-37.
4. Angeli P, Ginès P, Wong
Levertransplantation. Det vetenskapliga underlaget för
att bedöma vilka patienter med akut-på-kronisk leversvikt som kan ha nytta av transplantation är ytterst bristfälligt. Hos enstaka patienter som i övrigt
är lämpliga transplantationskandidater och som är
transportabla kan skyndsam levertransplantation
vara livräddande. Kontakt kan tas med hepatologisk
specialenhet för diskussion om eventuell överflyttning. Akut alkoholhepatit är generellt en kontraindikation för levertransplantation.
Snabb diagnostik och adekvat behandling
Vid svår akut-på-kronisk leversvikt grad 2–3 som inte
stabiliseras med adekvat behandling och understödjande IVA-vård är prognosen tyvärr mycket dålig.
Akut-på-kronisk leversvikt är således en egen klinisk entitet med hög mortalitet hos kroniskt leversjuka patienter med akut dekompensation i form av
ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Cirka en tredjedel av
patienter med akut dekompensation utvecklar detta livshotande tillstånd. Akut-på-kronisk leversvikt
innebär svikt i ett eller flera organ, och dessa patienter kräver vanligen understödjande IVA-vård, som kan
vara livräddande.
Hörnstenarna i handläggningen för att förebygga och behandla akut-på-kronisk leversvikt vid akut
dekompensation är dels tidig infektionsbehandling,
dels snabb diagnostik och adekvat behandling av såväl sviktande njurfunktion som hemodynamisk instabilitet. s
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DLUL
F, et al. Diagnosis
and management of
acute kidney injury in
patients with cirrhosis:
revised consensus
recommendations of
the International Club
of Ascites. J Hepatol.
2015;62:968-74.
5. Jalan R, Saliba F, Pavesi
M, et al. Development
and validation of a prog-
nostic score to predict
mortality in patients
with acute-on-chronic
liver failure. J Hepatol.
2014;61:1038-47.
6. Forrest EH, Evans CD,
Stewart S, et al. Analysis
of factors predictive of
mortality in alcoholic
hepatitis and derivation
and validation of the
Glasgow alcoholic
hepatitis score. Gut.
2005;54:1174-9.
7. Dominguez M, Rincón
D, Abraldes JG, et al. A
new scoring system for
prognostic stratification of patients with
alcoholic hepatitis.
Am J Gastroenterol.
2008;103(11):2747-56.
8. Louvet A, Naveau S,
Abdelnour M, et al. The
Lille model: a new tool
for therapeutic strategy
in patients with severe
alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45:1348-54.
Vi rustar oss för framtidens hälso- och sjukvård.
Därför söker vi nu fler
Engagerade specialistläkare
Vi jobbar i en framtidsbransch som växer och utvecklas. Vad vi gör och hur vi gör påverkas av ny teknik, medicinska
genombrott och ändrade förväntningar hos patienter. Vi vill gärna träffa dig som tillsammans med oss vill utveckla en
modern och effektiv vård som kommer patienterna till godo.
Vi förstärker inom ett flertal specialiteter såsom ÖNH, ortopedi och gynekologi.
Läs mer på: www.aleris.se/framtid
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
529
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Akut njursvikt är en vanlig
komplikation vid levercirros
HANDLÄGG PROAKTIVT FÖR ATT FÖRHINDRA
YTTERLIGARE FÖRSÄMRAD NJURFUNKTION
Hans Verbaan,
docent, överläkare,
sektionen för gastroenterologi, Skånes
universitetssjukhus,
Malmö
b [email protected]
Per Sangfelt, docent,
överläkare, sektionen
för gastroenterologi
och hepatologi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Njursvikt i samband med levercirros är en välkänd
komplikation, vilken beräknas uppstå hos 20 procent
av sjukhusvårdade patienter. Detta i sin tur medför en
flerfaldigt ökad mortalitet [1, 2]. Försämrad njurfunktion hos patienter med leversvikt är i huvudsak av
funktionell natur, dvs det saknas som regel någon underliggande strukturell njurskada. Fokus har ofta varit på hepatorenalt syndrom, vilket dock ska betraktas som en speciell typ av akut eller subakut njursvikt
som förekommer främst vid avancerad leversvikt.
Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och insättning av adekvata åtgärder försenats.
Bakgrund
Under många år definierades njursvikt hos patienter
med cirros som kreatininvärde >133 µmol/l, dvs kriteriet för hepatorenalt syndrom [3]. Hos patienter med
cirros, och då i synnerhet patienter med dekompense-
»Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och
insättning av adekvata åtgärder försenats.«
rad cirros och »normalt« kreatininvärde trots reducerad muskelmassa, innebar detta att den glomerulära
filtrationen ofta missbedömdes och vanligtvis överskattades. Exempelvis hade patienter som väntade på
levertransplantation med kreatininvärde <88 µmol/l
»äkta« GFR 34–163 ml/min/1,73 m2 [4].
Avsaknaden av riktlinjer för hur lätt eller måttlig
försämring av njurfunktionen ska handläggas har
medfört att man i praktiken främst identifierat patienter med allvarligt sänkt glomerulär filtration. Därmed har patienter med lindrigare grad av njurpåverkan riskerat att underbehandlas.
Nu finns rekommendationer från International
Ascites Club, vilka kan betraktas som en sammanvägning av de olika förslag för att definiera akut njursvikt
vid levercirros som presenterats under de senaste 10
åren [5-7]. Dessa rekommendationer omfattar inte
bara kriterier för akut njursvikt utan även indelning
i olika stadier, progression, svar på behandling och definition av basalvärde på kreatinin (Tabell 1). Den viktigaste nyheten är att man fokuserar på dynamiken i
kreatininstegringen (≥26,5 µmol/l inom 48 timmar el530
Läkartidningen
#11 2016
ler ökning med ≥50 procent jämfört med basalt kreatinin
tininvärde)
i stället för ett exakt gränsvärde på >133
µmol/l som definition på njursvikt.
Även om det nu finns förslag på definition och
handläggning av akut njursvikt, saknas ännu bevis
för att föreslagna kriterier predicerar överlevnad bättre än traditionell bedömning, t ex Child–Pugh-klassifikationen.
Akut njursvikt
Överlevnaden hos patienter med levercirros och akut
njursvikt är avhängig av inte endast graden av njursvikt vid inklusion (stadium 1–3; Tabell 1), utan i ännu
högre grad av om kreatininvärdet fortsätter att stiga
under vårdtiden, dvs progress till ett högre stadium.
Överlevnaden var bättre hos de patienter som hade
njursvikt vid inläggning på sjukhus än hos dem som
utvecklade njursvikt under sjukhusvistelsen. Sjunkande kreatininvärde inom 48 timmar efter diagnos av
akut njursvikt var förenat med bättre överlevnad [8].
Inte bara graden av akut njursvikt utan även orsaken till njursvikt har betydelse för överlevnad. Hos
375 patienter som vårdades på grund av dekompenserad cirros diagnostiserades akut njursvikt hos 47
procent. Det fanns ett starkt samband mellan orsaken till njurpåverkan och överlevnad. Bäst överlevnad (76 procents överlevnad vid 3 månader) sågs hos
patienter med njurtoxisk eller oklar genes, följt av patienter med hypovolemi (65 procent) till följd av blödning, diarré eller kräkningar
kräkningar, vilket också var den vanligaste orsaken till akut njursvikt. I gruppen patienter
med infektioner överlevde 58 procent, medan endast
HUVUDBUDSKAP
b Akut försämring av njurfunktionen är vanlig hos
patienter med levercirros.
b Även en mindre försämring av njurfunktionen har
betydelse för överlevnad.
b Nivån på kreatininvärdet vid akut njursvikt är individuell och inte ett för alla bestämt värde.
b Vid försämrad njurfunktion bör man agera proaktivt:
Sätta ut eller dosjustera läkemedel som kan påverka
njurfunktionen, rehydrera vid hypovolemi, aktivt söka efter och omgående behandla infektioner och om möjligt
begränsa ingrepp och undersökningar som riskerar att
påverka njurfunktionen.
37 procent av de patienter som diagnostiserades med
hepatorenalt syndrom, med eller utan infektion, överlevde i 3 månader [9].
Hur vanligt är det då med njurpåverkan hos öppenvårdspatienter med cirros som undersöks eller behandlas med olika polikliniska åtgärder? I en studie
följdes 90 dekompenserade patienter med blodprov
var 4:e till 6:e vecka [10]. Dessa patienter var tämligen välmående, ingen hade vid inklusion i studien
kreatininvärde >110 µmol/l. Under uppföljningstiden
(i medeltal 14 månader) inträffade 82 episoder med
akut njursvikt hos 49 patienter, där medeltoppvärdet
av kreatinin höll sig inom referensintervallet. Trots
att kreatininvärdet sjönk efter majoriteten av dessa
episoder, fann man under uppföljningstiden signifikant försämrad njurfunktion, sjunkande systoliskt
tryck och ökad mortalitet i gruppen med akut njursvikt jämfört med gruppen utan njursvikt. Den vanligaste orsaken till akut njursvikt var infektioner inklusive spontan bakteriell peritonit (28 procent), tappning av ascitesvätska (22 procent) och höjning av diuretikadosen (18 procent), medan orsaken var oklar i 15
procent av fallen [10].
Hepatorenalt syndrom
Hepatorenalt syndrom är kanske den mest misstolkade eller felanvända diagnosen inom hepatologin, trots
att tillståndet är tämligen sällsynt. Detta är ett tillstånd med funktionell njursvikt på basis av prerenala faktorer. Av Fakta 1 framgår de senaste diagnostiska
kriterierna från International Ascites Club, vilka det
tar minst 2 dygn att uppfylla.
Förändringen jämfört med tidigare diagnoskriterier är att man lämnat exakta gränsvärden för att
diagnostisera hepatorenalt syndrom typ 1 och typ 2
och gått över till ett dynamiskt tänkande med indelning i stadium (Tabell 1), medan övriga kriterier är
oförändrade.
Expertguppen som tagit fram de nya rekommendationerna har inte kunnat enas om vilka patienter som
ska behandlas med terlipressin i kombination med
albumin. Gruppen är endast överens om att patienter med hepatorenalt syndrom i stadium 2 och 3 ska
behandlas om kreatininvärdet är >133 µmol/l (gamla
kriteriet) efter det att åtgärder vidtagits enligt Fakta 1.
FAKTA 1. Uppdaterade diagnoskriterier
Uppdaterade diagnoskriterier för hepatorenalt syndrom, enligt
International Ascites
Club [5]
b Cirros med ascites
b Diagnostik av akut
njursvikt enligt kriterierna fastställda av
International Ascites
Club (Tabell 1)
b Ingen förbättring
av kreatininvärdet
2 dygn efter det att
diuretikabehandling
i kombination med
volymexpansion med
albumin 1 g/kg/dag
(max 100 g/dygn)
avslutats
av chock
b Avsaknad
A
b Ingen pågående
eller nyligen avslutad
behandling med
njurtoxiska läkemedel
(NSAID, aminogly-
kosider, intravenöst
kontrastmedel m m)
av parenkyb Avsaknad
A
matös njursjukdom
(proteinuri >500 mg/
dag, mikroskopisk
hematuri och/eller
patologiskt fynd vid
ultraljud av njurarna).
(Även om kriterierna
uppfylls utesluter det
inte strukturell skada
såsom tubulär skada.)
»Att tidigt uppmärksamma och åtgärda även en
mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen …«
Däremot finns ingen konsensus om att behandla patienter i stadium 1 i avsaknad av vetenskapliga bevis
på att behandlingen ökar överlevnaden.
Kort om patofysiologi
En bidragande orsak till cirkulatorisk dysfunktion är
förhöjd nivå av vasodilatatorer som orsakar dilatation
av prekapillära sfinktrar i splanknikus, med ökat flöde
och poolning av blod i bukens kärlsystem samtidigt
som den systemiska vaskulära resistansen reduceras,
med arteriell underfyllnad och hypovolemi som följd.
I ett försök att upprätthålla adekvat perifer cirkulation aktiveras olika vasokonstriktorsystem, t ex
sympatiska nervsystemet och renin–angiotensin–
aldosteronsystemet. Detta resulterar i bl a uttalad
TABELL 1. Ny definition för att diagnostisera och behandla akut njursvikt hos patienter med cirros, enligt International Club of Ascites [5].
Frågeställning
Definition
b Basalt kreatininvärde
Kreatininvärde (om tillgängligt) från de 3 senaste månaderna kan användas som basalt utgångsvärde
Om flera analyssvar under de senaste 3 månaderna finns tillgängliga ska det senaste före inläggning användas
b Definition aav akut njursvikt
Ökning av kreatininvärde med ≥26,5 μmol/l inom 48 timmar eller med
≥50 procent jämfört med basalt kreatininvärde – ska ha inträffat inom de senaste 7 dagarna
b Indelning aav akut njursvikt
Stadium 1: Ökning ≥26,5 μmol/ eller ökning ≥1,5–2 gånger jämfört med basalt kreatininvärde
Stadium 2: Ökning med >2–3 gånger jämfört med basalt kreatininvärde
Stadium 3: Ökning med >3 gånger jämfört med basalt kreatininvärde eller kreatininvärde
≥354 μmol/l efter akut ökning med ≥26,5 μmol/l eller start av dialysbehandling
b Utveckling av akut njursvikt
Försämring av akut njursvikt till högre stadium eller
behov av dialys
b Svar på behandling
Ingen förbättring av akut njursvikt
Förbättring av akut njursvikt till lägre stadium
Delvis förbättring av akut njursvikt med reduktion av
kreatininvärdet till en nivå ≥26,5 μmol/l över basalt
utgångsvärde
Förbättring av akut njursvikt med sänkning av
kreatininvärdet till en nivå som inte överstiger
26,5 μmol/l jämfört med basalt utgångsvärde
531
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
FAKTA 2. Akut njursvikt vid levercirros
FAKTA 3. Prevention
Att tänka på vid akut
njursvikt hos patienter
med levercirros
kontrastförstärkta
röntgenundersökningar
b Avsluta
A
all medicinsk
behandling som
riskerar att försämra
njurfunktionen. Fråga
även om receptfria
läkemedel
b Parenkymatös njurskada är en möjlig
differentialdiagnos,
även om kriterierna
för hepatorenalt
syndrom är uppfyllda
(Fakta 1)
b Hypovolemi behandlas med intravenös rehydrering, eventuellt
i kombination med
albumin (1g/kg, max
100 g/dygn) under 2
dagar [3]
b Sök aktivt efter infektion för att tidigt kunna inleda behandling
b Vid antibiotikabehandling, anpassa
doser efter njurfunktion
b Begränsa i görligaste
mån användning av
centrala infarter,
katetrar och drän
b Var
V restriktiv med
b Vid utveckling
av hepatorenalt
syndrom, behandla
med terlipressin i
stigande dosering
i kombination med
albumin. Startdos
av terlipressin är 1
mg × 4–6, vilken kan
ökas till 2 mg × 4–6 om
kreatininvärdet inte
sjunkit med minst 25
procent efter 3 dagar.
Albumin 1 g/kg (max
100 g) första dagen,
följt av 40 g dagligen.
Behandlingsmål är
att kreatininvärdet
sjunker till ett värde
som är lägre än basalt
utgångsvärde + 26,5
μmol/l. Vid uteblivet
svar på behandlingen
bör behandlingen
avbrytas efter 2
veckor [11]. Det är
kontroversiellt huruvida behandling med
terlipressin + albumin
ska ges även vid
endast lätt stigande
kreatininvärde för
att försöka förhindra
utveckling av hepatorenalt syndrom
b Överväg behandling
med transjugulär
intrahepatisk portosystemisk shunt vid
hepatorenalt syndrom
om kreatininvärdet
åter stiger efter avslutad behandling med
vasokonstriktor
Akut njursvikt hos patienter med levercirros är ett
allvarligt tillstånd, ofta med snabbt förlopp och hög
mortalitet. Att tidigt uppmärksamma och åtgärda
även en mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen (Fakta 2). Utmaningen är att sprida kunskapen till alla som handläg-
REFERENSER
1. Fede G, D’Amico G,
Arvaniti V, et al. Renal
failure and cirrhosis:
a systematic review of
mortality and prognosis.
J Hepatol. 2012;56:810-8.
2. García-Tsao G, Parikh
C, Viola A. Acute kidney
injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48:206477.
F Gerbes A,
3. Salerno F,
Ginès P, et al. Diagnosis,
prevention and treat-
532
Läkartidningen
#11 2016
ment of hepatorenal
syndrome in cirrhosis.
Gut. 2007;56:1310-8.
4. Francoz C, Prié D,
Abdelrazek W, et al. Inaccuracies of creatinine
and creatinine-based
equations in candidates
for liver transplantation
with low creatinine:
impact on the model for
end-stage liver disease
score. Liver Transpl.
2010;16:1169-77.
5. Angeli P, Ginès P, Wong
F, et al. Diagnosis
b Följ rekommendationer beträffande
albuminsubstitution vid
tappning av ascitesvätska
b Invasiva ingrepp ska
utföras under strikt
antiseptiska förhållanden
b Behandla inte med
NSAID, ACE-hämmare eller icke-selektiv
betablockerare vid
spontan bakteriell
peritonit
b Inför kontrastförstärkt
röntgenundersökning
bör eventuellt uppehåll
i behandling med
njurtoxiska läkemedel
göras. Ge vätsketerapi
om patienten visar
tecken på hypovolemi
b Använd diuretika omdömesgillt och kontrollera
kreatininvärdet och
elektrolytbalansen regelbundet, i synnerhet
vid behandlingsstart
eller dosjustering
b Överväg levertransplantation för de
patienter där det är
lämpligt
intrarenal vasokonstriktion, vilket i sin tur medför
sänkt glomerulär filtration. En hemodynamisk konsekvens är hyperdynamisk cirkulation med ökning
av hjärtats minutvolym, pulsstegring och sänkt blodtryck. Konsekvensen blir, om tillståndet inte hävs,
multiorgansvikt med njursvikt i form av hepatorenalt syndrom men även bl a binjuresvikt, lungpåverkan och hjärtsvikt.
Behandling
Förebyggande åtgärder
för att förhindra njursvikt
hos patienter med levercirros
ger leversjuka patienter (öppenvård, akutintag, IVA,
vårdavdelningar) för att få till stånd ett mer proaktivt,
men samtidigt också förebyggande, förhållningssätt
och inte avvakta till dess att skadan blivit irreversibel (Fakta 3).
Täta kontroller av S-kreatinin hos dessa patienter
bör vara lika självklart som Hb-kontroller vid blödning. Exempelvis har patienter med levercirros och
ascites med stegring av kreatininvärdet från 60 till
90 µmol/l akut njursvikt enligt de senast föreslagna
kriterierna, även om kreatininvärdet ligger inom referensområdet (Tabell 1) [5]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DLUP
and management of
acute kidney injury in
patients with cirrhosis:
revised consensus
recommendations of
the International Club
of Ascites. J Hepatol.
2015;62:968-74.
6. Metha R, Kellum J, Shah
S, et al. Acute kidney
injury network: report
of an initiative to improve outcome in acute
kidney injury. Crit Care.
2007;11:R31.
7. Wong
F, Nadim M,
W
Kellum J, et al. Working
Party proposal for
a revised classification system of renal
dysfunction in patients
with cirrhosis. Gut.
2011;60:702-9.
8. Belcher J, García-Tsao
G, Sanyal A, et al;
TRIBE-AKI Consortium.
Association of AKI with
mortality and complication in hospitalized
patients with cirrosis.
Hepatology. 2013;57:75362.
9. Fagundes C, Barreto
R, Guevara M, et al. A
modified acute kidney
injury classification for
diagnos and risk stratification of impairment
of kidney function in
cirrhosis. J Hepatol.
2013;59:474-81.
10. Tsien C, Rabie R,Wong F.
Acute kidney injury in
decompensated cirrhosis. Gut. 2013;62:131-7.
11. Ginès P
P, Angeli P, Lenz
K, et al. EASL clinical
practice guidelines on
the management of
ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and
hepatorenal syndrome
in cirrhosis. J Hepatol.
2010;53:397-417.
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Hepatisk encefalopati – det
akuta omhändertagandet
Staffan Wahlin,
docent, överläkare,
Gastrocentrum, sektionen för hepatologi,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
b staffan.wahlin@
karolinska.se
Hepatisk encefalopati definieras som ett spektrum av
neurologiska eller psykiska störningar hos patienter
med leversvikt och/eller portosystemisk shuntning
där annan orsak uteslutits. Symtomen kan variera från
subkliniska störningar till förvirring och koma.
Hepatisk encefalopati tillhör de minst uppmärksammade komplikationerna till avancerad leversvikt. Samtidigt är det en vanlig, handikappande och
resurskrävande [1] komplikation med stor prognostisk betydelse. I en studie var ett- och treårsöverlevnaden 42 respektive 23 procent efter slutenvårdskrävande inläggning för overt (påtaglig) hepatisk encefalopati [2]. Bland patienter med cirros förväntas
35–40 procent utveckla overt hepatisk encefalopati
[1] och upp till 80 procent minimal hepatisk encefalopati [3].
Att den vetenskapliga utvecklingen gällande hepatisk encefalopati inte har varit lika stark som för flera andra av komplikationerna till leversvikt har flera
förklaringar. Den komplexa patofysiologin är inte helt
klarlagd, standardiserad terminologi och klara defini-
»Det är lätt att diagnostisera kognitiv dysfunktion hos
patienten med leversjukdom men svårt att veta om
den beror på hepatisk encefalopati.«
tioner har saknats, handläggning har mer vilat på lokala traditioner än på publicerade riktlinjer och betydande genombrott i behandlingen av hepatisk encefalopati har saknats.
Nyligen enades EASL (European Association for the
Study of the Liver) och AASLD (American Association
for the Study of Liver Diseases) om gemensamma kliniska riktlinjer [3], och dessförinnan publicerades rekommendationer för design av kliniska prövningar
[4]. Denna bas för vetenskaplig och klinisk kommunikation ger goda förutsättningarna för stark utveckling också inom hepatisk encefalopati.
Det finns stora potentiella vinster med en strukturerad klinisk beskrivning, systematiskt omhändertagande och evidensbaserad behandling vid hepatisk
encefalopati. Hälsoekonomi, livskvalitet och överlevnad kan förbättras.
Klassificering och klinisk gradering
Tillståndet för en patient med hepatisk encefalopati
bör beskrivas med hänsyn till fyra olika faktorer: underliggande sjukdom, förekomst av utlösande faktor,
tidsförlopp och klinisk svårighet (Fakta 1).
Hepatisk encefalopati delas in i tre typer efter underliggande orsak: akut leversvikt (A), portosystemisk
bypass (B) och cirros (C). I denna artikel diskuteras
bara den vanligaste, typ C. Hepatisk encefalopati beskrivs också som spontan eller utlöst och efter tidsförlopp som episodisk, återkommande (inom sex månader efter senaste episod) eller persisterande (aldrig
normaliserad mellan akuta försämringar).
Beskrivning av symtomens svårighetsgrad är
av störst klinisk betydelse. De subjektiva West Haven-kriterierna (Fakta 2) används, för de sjukaste tillsammans med Glasgow coma scale (GCS). De tidigare
begreppen subklinisk hepatisk encefalopati och hepatisk encefalopati grad 0 har ersatts av begreppet minimal hepatisk encefalopati som diagnostiseras med
speciella test. Eftersom gränsdragningen är svår mellan minimal hepatisk encefalopati och West Haven
grad I kan man kliniskt göra en uppdelning mellan
låggradiga och påtagliga symtom i »covert« respektive »overt« hepatisk encefalopati. Till svenska översätts
covert måhända lämpligast med dold.
Precis kommunikation är en förutsättning för god
och medicinskt säker vård. Möjligheten för en jourläkare att under en lördagsrond göra en adekvat bedömning av en okänd patient med hepatisk encefalopati
påverkas avsevärt av hur tillståndet beskrivs i fredagens journal. Det är stor skillnad mellan beskrivningarna »mindre förvirrad på fredag eftermiddag« och
»kvinna med episodisk hepatisk encefalopati typ C på
grund av hepatit C, denna gång utlöst av urinvägsinfektion. På fredag eftermiddag West Haven grad III,
GCS 12«.
Akut handläggning
Akut omhändertagande av en cerebralt påverkad pa-
HUVUDBUDSKAP
b Hepatisk encefalopati vid levercirros är vanlig, handikappande och prognostiskt ogynnsam.
b Hepatisk encefalopati är bara en av många orsaker till
neuropsykiatriska symtom vid leversjukdom.
b Systematisk bedömning innefattar aktiv differentialdiagnostik och att leta efter utlösande orsaker.
b Ammoniumkoncentrationen i blodet är av begränsat
kliniskt värde.
b Strukturerad beskrivning av tillståndet är viktig för
medicinskt säker vård.
b Laktulos tillsammans med åtgärd av utlösande orsak
är första linjens behandling.
b Tät strukturerad uppföljning är viktig för att minimera
den höga frekvensen av återinläggning.
533
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
FAKTA 1. Fyra faktorer i strukturerad klinisk beskrivning av patient med hepatisk encefalopati
1. BAKOMLIGGANDE
SJUKLIGHET?
b Typ
T A: Akut leversvikt
3. TIDSFÖRLOPP?
b Episodiskt
b Typ
T B: Portosystemisk
bypass
b Persisterande
b Typ
T C: Cirros
2. SPONTAN ELLER
UTLÖST?
b Spontan
b Utlösande faktor (specificeras)
b Återkommande
4. KLINISK SVÅRIGHETSGRAD?
b Overt (påtaglig)/dold
b MHE (minimal hepatisk
encefalopati), West Haven-kriterier grad I–IV
b Glasgow coma scale,
GCS, 3–15 poäng
FAKTA 3. Differentialdiagnoser
Vanliga icke-hepatiska differentialdiagnoser vid neuropsykiatriska insjuknanden hos patienter med kronisk
leversvikt:
b Metabol encefalopati (hypoglykemi, elektrolytstörning, acidos, uremi, sepsis).
b Toxisk
encefalopati av alkohol (intoxikation, abstinens,
T
tiaminbrist).
b Toxisk
encefalopati av läkemedel (sederande, neuroT
leptika, opioider).
b Intrakraniella lesioner och infektioner.
b Epilepsi (icke-konvulsivt status epilepticus, status
post-epilepticus).
FAKTA 4. Tillstånd som kan utlösa insjuknande i
FAKTA 2. Klinisk indelning enligt West Haven-
Vanliga utlösande faktorer:
MINIMAL HEPATISK ENCEFALOPATI: Onormala testfynd
men inga kliniskt märkbara förändringar.
b Förstoppning
b Infektion
WEST HAVEN GRAD I: Kognitiv eller beteendestörning
jämfört med normalt tillstånd, enligt patient, närstående
eller undersökare.
b Sederande läkemedel
WEST HAVEN GRAD II: Uppenbar personlighetsförändring, nedsatt uppmärksamhet, desorientering gällande
tid, dyspraxi.
WEST HAVEN GRAD III: Somnolens, uppenbar förvirring, desorientering gällande tid och plats, bisarrt
beteende.
WEST HAVEN GRAD IV: Koma.
tient med leversjukdom sker enligt samma fyrstegsprincip som vid andra akuta tillstånd: 1) initiera omhändertagande och vård, 2) differentialdiagnostik,
3) identifiera eventuell utlösande orsak, 4) starta behandling.
Initialt omhändertagande. En patient med känd kronisk
levercirros som uppvisar lindriga symtom eller koncentrationssvårigheter kan empiriskt behandlas med
laktulos för att uppnå ett par avföringar dagligen och
följas upp i öppenvården. Patienter med overta symtom behöver mer noggrann diagnostik och oftare slutenvård.
Vårdnivå diskuteras ofta på akutmottagningen. Inte
sällan avgör lokala traditioner var det initiala omhändertagandet av patienter med leversjukdom och medvetandepåverkan sker. Vårdnivån beror på diagnos eller, om hepatisk encefalopati är sannolik, på utlösande
tillstånd. En grundprincip är att högre vårdnivå, vanligen intensiv- eller intermediärvård, bör väljas om
det finns risk för att patientens luftvägar inte kommer att kunna hållas fria.
Diagnostik. Det är lätt att diagnostisera kognitiv dysfunktion hos patienten med leversjukdom men svårt
att veta om den beror på hepatisk encefalopati. Det
är lätt hänt att man snabbt bestämmer sig för att en
patient med cirros som söker för neuropsykiatriska
symtom har hepatisk encefalopati. I två tidigare stu-
534
Läkartidningen
#11 2016
overt hepatisk encefalopati.
kriterier inklusive minimal hepatisk encefalopati
b Gastrointestinal blödning
b Njursvikt, elektrolytrubbning
b Dehydrering
b Diuretikaöverdosering
dier med cirrospatienter med overt medvetandepåverkan var hepatisk encefalopati orsaken hos färre än
hälften [5, 6]. Diagnosen hepatisk encefalopati kräver
tecken som pekar på hepatisk encefalopati hos patient med sviktande leverfunktion (och/eller portosystemisk shuntning) som inte har andra uppenbara
anledningar till cerebral dysfunktion.
I diagnostiken ingår alltså att utesluta och behandla icke-hepatiska differentialdiagnoser (Fakta 3). Bred
provtagning och låg tröskel för datortomografi av
hjärnan rekommenderas. Diagnostisk laparocentes
för att utesluta spontan bakteriell peritonit är att betrakta som ankomstprov vid hepatisk encefalopati
och samtidig ascites.
Asterixis (flapping tremor) ses ofta vid overt hepatisk encefalopati men kan ibland också ses vid till
exempel uremi och respiratorisk insufficiens. Asterixis orsakas av oförmåga att hålla en jämn muskeltonus och testas exempelvis genom att be patienten
hålla handen dorsalflekterad eller stadigt kramad om
undersökarens. Oregelbundna tapp av tonus ses som
ryckningar.
Ammonium i serum kan användas för att stärka
misstanken om, men inte för att diagnostisera eller
utesluta, hepatisk encefalopati. Mer än 40 procent
blev feldiagnostiserade när endast ammoniumkoncentration användes för diagnostik i en studie [7]. Korrelationen mellan ammoniumkoncentration och grad
av hepatisk encefalopati är svag men normal koncentration bör föranleda omvärdering av diagnosen.
Tomografi av hjärnan ger inte diagnostisk information men spelar en viktig roll för att utesluta flera differentialdiagnoser. I tveksamma fall kan EEG vara av
värde men undersökningen är sällan motiverad eller
tillgänglig i akutskedet.
Utlösande orsaker. Hepatisk encefalopati kan upp-
komma spontant men ofta finns en utlösande orsak
(Fakta 4). För det mesta räcker behandling av den utlösande orsaken [8] för att åtgärda insjuknandet, men
i praktiken behandlas oftast båda tillstånden. Inte
sällan föreligger en kombination av orsaker eller så
är kausaliteten osäker och den icke-hepatiska differentialdiagnosen utgör också utlösande faktor för
hepatisk encefalopati. Exempelvis kan hepatisk encefalopati bidra till en fallolycka som ger upphov till
cerebral skada, alkoholöverkonsumtion kan leda till
försämrad leverfunktion, vilket utlöser hepatisk encefalopati, eller så kan en lindrig infektion ge låggradig hepatisk encefalopati som orsakar minskat intag
av mat och dryck, vilket i sin tur bidrar till dehydrering, förstoppning och därmed höggradig hepatisk
encefalopati.
Behandling. Laktulos är fortfarande basen i behandlingen av hepatisk encefalopati. Utöver den laxerande effekten anses surgörande och prebiotiska effekter
vara betydelsefulla. Dosera för två eller tre avföringar
dagligen. Om detta uppnåtts ger inte högre dos bättre
effekt. I stället riskerar man komplikationer och förvärring av hepatisk encefalopati. Vid brist på effekt
bör man leta efter oidentifierade utlösande orsaker eller alternativa diagnoser. Antibiotika är den vanligaste tilläggsbehandlingen till laktulos. I Sverige finns en
lång tradition med metronidazol som oral korttidsbehandling, men evidensen för den är svag [9]. Oralt rifaximin är en ny bevisat effektiv tilläggsbehandling
till laktulos för att minska risken för nytt overt skov
av hepatisk encefalopati [10].
Få av de läkemedel som används för behandling
av hepatisk encefalopati har genomgått strikt vetenskaplig prövning. För genomgång av övriga preparat och det aktuella evidensläget, se riktlinjerna från
EASL och AASLD [3]. För närvarande rekommenderas läkemedelsbehandling bara vid overt hepatisk encefalopati. Behandling vid låggradig eller misstänkt hepatisk encefalopati sker efter individuell bedömning. Sekundärprofylax rekommenderas efter episod med overt
REFERENSER
1. Poordad FF. Review
article: the burden
of hepatic encephalopathy. Aliment
Pharmacol Ther.
2007;25(Suppl1):3-9.
2. Bustamante J, Rimola
A, Ventura PJ, et al.
Prognostic significance
of hepatic encephalopathy in patients with
cirrhosis. J Hepatol.
1999;30:890-5.
3. American Association
for the Study of Liver
Diseases, European Association for the Study
of the Liver. Hepatic
encephalopathy in
chronic liver disease:
2014 practice guideline
by the European Association for the Study
of the Liver and the
American Association
for the Study of Liver
Diseases. J Hepatol.
2014;61:642-59.
4. Bajaj JS, Cordoba
J, Mullen KD, et al;
International Society
for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
Metabolism. Review article: the design of clinical trials in hepatic
encephalopathy – an
International Society
for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
hepatisk encefalopati. Vid återkommande episoder
liksom vid svårbehandlad hepatisk encefalopati bör
levertransplantation övervägas.
Vid påtaglig agitation är haloperidol förstahandsval för sedering. Bensodiazepiner och närbesläktade
sederande läkemedel riskerar att förvärra eller utlösa hepatisk encefalopati. Vid besvärlig sömnstörning
anses hydroxyzin ha lindrigast riskprofil [11].
Uppföljning efter inneliggande vård
Risken för nytt overt skov av hepatisk encefalopati är
hög efter utskrivning. I en studie var mer än var tredje patient återinlagd inom en månad, och var femte
återinläggning bedömdes ha varit möjlig att förebygga [12]. Motsvarande siffror saknas för Sverige men de
potentiella vinsterna med en bra uppföljning får förmodas vara stora även här.
Information och utbildning är viktigt. Patient och
närstående bör uppmärksammas på tidiga symtom
och känna till undvikbara utlösande faktorer liksom
principer för och behandlingsrelaterade risker med
läkemedelsanvändning. Även minimal hepatisk encefalopati gör patienten olämplig som bilförare [1]. Ofta
behövs nutritionsstöd för att lindra malnutrition som
kan förvärra hepatisk encefalopati [13]. Proteinrestriktion är potentiellt skadlig. Den idealiskt täta öppenvårdsuppföljningen av patienter med hepatisk encefalopati lämpar sig väl för sköterskeledda mottagningar.
Förväntad stark utveckling inom området
Hepatisk encefalopati är ett område där vi sannolikt
kommer att se en stark vetenskaplig utveckling under
de närmaste åren. Nya farmakologiska behandlingar
finns vid horisonten. Många kliniska prövningar pågår avseende läkemedelsbehandling vid både minimal och overt hepatisk encefalopati. Minimal hepatisk encefalopati är det område som tilldragit sig mest
uppmärksamhet på senare år, och vi vet nu att detta
tillstånd trots objektivt mycket diskreta kliniska fynd
har stor inverkan på livskvalitet, arbetsförmåga och
trafiksäkerhet för de drabbade [14]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Staffan Wahlin
har uppburit föreläsararvode från Norgine AB.
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DPCI
Metabolism (ISHEN)
consensus statement.
Aliment Pharmacol
Ther. 2011;33:739-47.
5. Rahimi RS, Elliott AC,
Rockey DC. Altered
mental status in cirrhosis: etiologies and
outcomes. J Investig
Med. 2013;61:695-700.
6. Montagnese S, Schiff
S, Amodio P. Quick
diagnosis of hepatic
encephalopathy: fact
or fiction? Hepatology.
2015;61:405-6.
7. Gundling F,
F Zelihic
E, Seidl H, et al. How
to diagnose hepatic
encephalopathy in the
emergency depart-
ment. Ann Hepatol.
2013;12:108-14.
8. Strauss E, Tramote R,
Silva EP, et al. Doubleblind randomized clinical trial comparing
neomycin and placebo
in the treatment of
exogenous hepatic
encephalopathy. Hepatogastroenterology.
1992;39:542-5.
9. Morgan MH, Read AE,
Speller DC. Treatment
of hepatic encephalopathy with metronidazole. Gut. 1982;23:1-7.
10. Bass NM, Mullen
KD, Sanyal A, et al.
Rifaximin treatment
in hepatic encephalo-
pathy. N Engl J Med.
2010;362:1071-81.
11. Spahr L, Coeytaux
A, Giostra E, et al.
Histamine H1 blocker
hydroxyzine improves
sleep in patients with
cirrhosis and minimal
hepatic encephalopathy: a randomized
controlled pilot trial.
Am J Gastroenterol.
2007;102:744-53.
12. V
Volk ML, Tocco RS,
Bazick J, et al. Hospital
readmissions among
patients with decompensated cirrhosis.
Am J Gastroenterol.
2012;107:247-52.
13. Amodio P, Bemeur
C, Butterworth R, et
al. The nutritional
management of
hepatic encephalopathy in patients with
cirrhosis: International Society for Hepatic
Encephalopathy and
Nitrogen Metabolism
Consensus. Hepatology.
2013;58:325-36.
14. Prakash RK, Kanna S,
Mullen KD. Evolving
concepts: the negative
effect of minimal hepatic encephalopathy and
role for prophylaxis in
patients with cirrhosis.
Clin Ther. 2013;35:145873.
535
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Ascites orsakas oftast av
bakomliggande levercirros
SALTRESTRIKTION OCH DIURETIKA ÄR GRUNDVAL FÖR BEHANDLING
Andreas Schult, specialistläkare, Transplantationscentrum
b andreas.schult@
vgregion.se
Ingalill Friis-Liby,
överläkare, medicinkliniken; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Ascites (grekiskans askos; säck) är den vanligaste komplikationen till levercirros, och 75–85 procent av patienter med ascites har cirros som bakomliggande orsak. Inte sällan kommer patienten spontant till akuten med tilltagande bukomfång eller med remiss från
primärvården med fråga om ascites. Debut av ascites
är förknippad med ökad risk för utveckling av andra
komplikationer till cirros samt låg livskvalitet och dålig prognos. 1-årsmortaliteten är ca 15 procent, och bara
hälften av patienterna överlever 5 år [1].
Patofysiologi
Vid fibrosutveckling i levern ökar resistansen i portakretsloppet (portal hypertension) via lokal produktion av framför allt kväveoxid och andra vasoaktiva
substanser [2]. Initiering av denna process är inte helt
känd, men endoteluttänjning och bakteriell translokation är viktiga komponenter [3, 4]. Detta ger stark arteriell vasodilatation i splanknikusområdet och därmed
minskning av systemisk kärlresistans och blodtryck.
I tidigt skede kompenseras detta genom aktivering
av sympatikus och renin–angiotensin–aldosteronsystemet. Därefter ökar vasodilatationen och blodtrycket sjunker, antidiuretiska faktorer aktiveras
och den glomerulära filtrationen minskar, vilket ger
retention av vatten och natrium. Tillsammans med
hypoalbuminemi utvecklas då ascites och ödem.
Här uppstår ofta hyponatremi, som i nästan alla fall
är hypervolem (utspädningshyponatremi), om inte
patienten behandlas med höga doser diuretika. Risken att drabbas av hepatorenalt syndrom är ökad.
Utredning och bedömning
Den kliniska ascitesbedömningen kan vara svår, framför allt hos överviktiga patienter. Oftast ger noggrann
anamnes med frågor om riskfaktorer för leversjuk-
Figur 1. I ryggläge
finns flankdämpning
flankdämpning
och en höjd gräns
mellan dämpad
och tympanitisk ton
vid perkussion. I
sidoläge förflyttar
sig denna gräns.
HUVUDBUDSKAP
b Ascites är i de flesta fall orsakad av bakomliggande
levercirros.
b Huvudpatofysiologi är portal hypertension med retention av natrium och vatten.
b Anamnes, klinisk undersökning och analys av ascitesvätska säkerställer etiologin i de flesta fall.
b Måttlig saltrestriktion och behandling med diuretika är
hörnpelare i behandlingen.
b NSAID och ACE-hämmare bör undvikas hos patienter
med cirros.
536
Läkartidningen
#11 2016
Figur 2. Vid impuls
i ena flanken fortplantas trycket
genom ascites
till andra sidan
– vågslagsfenomen.
(Figur 1 och 2
publiceras med
medgivande från
Andreas Syrimis,
Clinicalexams.
co.uk.)
dom samt klinisk undersökning rätt diagnos. Ascites
detekteras med perkussion och fynd av höjd gräns
mellan dämpad och tympanitisk ton och förflyttning
av denna gräns vid sidoläge (Figur 1). Vågslagsfenomenet är svårare att bedöma och kräver oftast större
mängder ascitesvätska [5] (Figur 2).
Abdominell ultraljudsundersökning kan nu oftast
genomföras bedside och har mycket hög sensitivitet
för detektion av även liten mängd ascitesvätska. Den
kan också påvisa t ex hepatocellulär cancer, portavenstrombos eller levervenstrombos (Budd–Chiaris
syndrom) som orsak eller komplikation till ascites.
För att kartlägga ascitesetiologin och utesluta spontan bakteriell peritonit som orsak till försämring
bör alla patienter med nydiagnostiserad ascites och
cirrospatienter med ascites som läggs in genomgå
diagnostisk laparocentes [6]. En albumingradient serum/ascites på >11 g/l säkerställer portal hypertension
som genes med >95 procents säkerhet [7] (Tabell 1).
Analys av LPK och polymorfkärniga leukocyter i ascitesvätska bör göras vid varje vårdtillfälle; förekomst
av >0,25 × 109/l polymorfkärniga leukocyter bekräftar
diagnosen spontan bakteriell peritonit [8], som ska behandlas med cefotaxim eller annan tredje generationens cefalosporin.
Aeroba och anaeroba odlingar (på varm ascitesvätska) ska alltid tas för att kunna smala av antibiotikabehandlingen. Total-protein <15 g/l i ascitesvätska
medför ökad risk för utveckling av spontan bakteriell
peritonit, och primärprofylaktisk antibiotikabehandling kan övervägas [9]. Övriga analyser som amylas,
cytologi, PCR och odling för tbc görs vid oklar etiologi
eller riktad misstanke (Tabell 2).
Behandling
Basala principer. Utsöndring av natrium måste översti-
ga intaget, varför saltintaget begränsas till ca 2 g (90
mmol) per dag. Av praktiska skäl rekommenderas att
man undviker mat med hög salthalt och att man inte
saltar extra.
Det är negativ saltbalans, inte negativ vätskebalans, som mobiliserar ascites, eftersom vätskan följer
passivt med natrium. Ascites och normalt S-Na innebär därför inte nödvändigtvis vätskerestriktion, men
minskning av vätskeintag till 1 500 ml/dag kan underlätta att uppnå negativ vätskebalans. Restriktionen
är viktig hos patienter med utspädningshyponatremi
(S-Na <125 mmol/l),och
mmol/l),
intaget begränsas då helst ner
till 1 000 ml/dag. Låga natriumhalter i serum ska inte
behandlas med natriuminnehållande dropp. Undantaget är patienter med hyponatremi och samtidig hypovolemi. En för snabb korrigering av hyponatremin
är sannolikt mycket farligare för patienten än hyponatremin i sig [10].
De flesta patienter behöver sedan diuretika eller laparocentes i kombination med diuretika.
Diuretika. Eftersom aktivering av renin–angiotensin–
aldosteronsystemet medför ökad reabsorption av
natrium i distala tubuli, är spironolakton (aldosteronantagonist) förstahandsalternativet. Tillägg av
loop-diuretika ger sedan ökad vattenutsöndring. Spironolakton i singelterapi ger mindre behov av dosjusteringar och lägre risk för kraftig diures med utveckling av hypokalemi och njursvikt. Denna terapi kan
TABELL 1. Differentialdiagnoser vid ascites.
Albumingradient
serum/ascites >11 g/l
Albumingradient
serum/ascites <11 g/l
Dekompenserad cirros
Gynekologisk malignitet
Alkoholhepatit
Peritoneal karcinomatos
Akut leversvikt
Lymfom
Hjärtsvikt
Tuberkulos
Konstriktiv perikardit
Rupturerad pankreascysta
Budd–Chiaris syndrom
Nefrotiskt syndrom
Sinusoidalt obstruktionsyndrom Periarteritis nodosa
Levermetastasering
Postoperativt lymfläckage
Myxödem
Ovariellt hyperstimuleringssyndrom
Mastocytos
POEMS-syndrom
TABELL 2. Provtagning vid diagnostisk laparocentes.
Prov
Resultat
Diagnos
b Albumingradient
serum/ascites
>11 g/l
Portal hypertension
b LPK i ascitesvätska
Polymorfkärniga leukocyter >0,25 × 109/l
Spontan bakteriell
peritonit
b Odling
Positivt svar
Spontan bakteriell
peritonit (hudflora?)
b Protein
<15 g/l
Ökad risk för spontan
bakteriell peritonit
b Cytologi
Förekomst av maligna
celler
Cancer
b Amylas
Tydligt förhöjda värden
Pankreassjukdom
b Tbc-odling/PCR
Positivt svar
Tuberkulos
med fördel användas hos polikliniska patienter med
mindre mängd ascitesvätska [11]. Målet med behandlingen är viktnedgång på max 0,5 kg per dag hos patienter utan perifera ödem och 800–1 000 g per dag hos
ödematösa patienter.
Spironolakton och furosemid tillsammans ger
snabbare mobilisering av ascites, och många patienter behöver kombinationsbehandling [12]. På grund av
spironolaktonets långsamt insättande effekt anpassas dosen veckovis. Lämpliga initialdoser är 100 mg
spironolakton och 40 mg furosemid.
Behandlingen kan justeras med hjälp av kvoten
natrium/kalium i urin. Ett stickprov korrelerar väl
med den totala natriuresen och är mycket enklare att
genomföra än dygnsurinmätning. En kvot >1 talar för
adekvat natriures, och patienten borde gå ner i vikt.
Om inte, bör saltrestriktionen kontrolleras och/eller
furosemiddosen ökas. En kvot <1 talar för fortsatt uttalad natriumreabsorption och borde föranleda dosökning av aldosteronantagonist. På grund av risken
för elektrolytrubbningar och njurpåverkan bör kontroll av serumelektrolyter och kreatinin företas ofta.
Maxdoser för spironolakton och furosemid är 400
mg respektive 160 mg. Högre doser ger ingen ytterligare effekt utan ökar enbart risken för biverkningar.
537
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Eplerenon är en nyare aldosteronantagonist som är
mer selektiv för aldosteronreceptorn än spironolakton. Risken för biverkningar, t ex gynekomasti, är lägre. Eplerenon är undersökt hos hjärtpatienter; någon
kontrollerad randomiserad studie beträffande effekt
hos patienter med ascites finns inte. Vid smärtsam gynekomasti kan byte till ekvipotenta doser testas.
»Tappning av ascitesvätska löser inte det underliggande problemet, dvs natrium- och vattenretentionen.«
Laparocentes. Vid spänd eller symtomatisk ascites be-
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Planas R, Montoliu S,
Balleste B, et al. Natural
history of patients
hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2006;4:1385-94.
2. Iwakiri Y, Groszmann
RJ. The hyperdynamic
circulation of chronic
liver diseases: from
the patient to the
molecule. Hepatology.
2006;43:S121-31.
3. Wiest R, García-Tsao G.
Bacterial translocation
(BT) in cirrhosis. Hepatology. 2005;41:422-33.
4. Iwakiri Y, Groszmann
RJ. Vascular endothelial
dysfunction in cirrhosis.
J Hepatol. 2007;46:927-34.
5. Cattau EL Jr, Benjamin
SB, Knuff TE, et al.
The accuracy of the
538
Läkartidningen
#11 2016
hövs laparocentes i terapeutiskt syfte. Genom tappning av all vätska förkortas vårdtiden, och risken för
komplikationer som encefalopati, hyponatremi och
njursvikt är lägre än vid enbart diuretikabehandling
[13]. Tappning av stora mängder (>5 l) ascitesvätska
ökar risken för cirkulatorisk dysfunktion med komplikationer som snabb återkomst av ascites, hyponatremi och hepatorenalt syndrom. Detta motverkas genom administration av albumin, 8 g per liter avlägsnad ascitesvätska, efter eller under laparocentesen.
Albumin har visat sig vara överlägset andra plasmaexpandrar vid tappning av stora mängder ascites även
beträffande mortalitetsvinst [14].
Laparocentes görs i vänster (eller höger) fossa under navelnivå och lateralt om de epigastriska kärlen,
ej på ställe med stor lever/mjälte eller operationsärr.
Användning av plasma före laparocentes rekommenderas i allmänhet inte eftersom PK(INR) hos leversjuka patienter inte återspeglar blödningsrisk på grund
av minskad produktion av både pro- och antikoagulativa faktorer. Trombocyter kan övervägas vid värden
<50 × 109/l. I en större studie förekom inga blödningskomplikationer vid 1 100 laparocenteser trots förekomst av PK(INR) upp till 8,7 och trombocyter ner till
19 × 109/l (inte samma patient) [15].
physical examination
in the diagnosis of
suspected ascites. JAMA.
1982;247:1164-6.
6. European Association
for the Study of the
Liver. EASL clinical
practice guidelines on
the management of
ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and
hepatorenal syndrome
in cirrhosis. J Hepatol.
2010;53:397-417.
7. R
Runyon BA, Montano
AA, Akriviadis EA, et al.
The serum-ascites albumin gradient is superior
to the exudate-transudate concept in the
differential diagnosis of
ascites. Ann Intern Med.
1992;117:215-20.
8. Rimola A, García-Tsao
G, Navasa M, et al.
Diagnosis, treatment
and prophylaxis of
spontaneous bacterial
peritonitis: a consensus
document. International Ascites Club. J
Hepatol. 2000;32:142-53.
9. Saab S, Hernandez
JC, Chi AC, et al. Oral
antibiotic prophylaxis
reduces spontaneous
bacterial peritonitis occurrence and improves
short-term survival in
cirrhosis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol.
2009;104:993-1001; quiz
1002.
10. Sterns RH. Severe
symptomatic hyponatremia: treatment and
outcome. A study of 64
cases. Ann Intern Med.
1987;107:656-64.
11. Santos J, Planas R, Pardo
A, et al. Spironolactone
alone or in combination
with furosemide in the
treatment of moderate
Tappning av ascitesvätska löser inte det underliggande problemet, dvs natrium- och vattenretentionen. Efter tappningen behöver patienterna därför behandling med basala åtgärder och diuretika för att
förhindra återkomst av ascites. Om refraktär ascites
utvecklas eller patienten inte tål diuretika på grund
av t ex kreatininstegring,
tininstegring, kan transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt övervägas för att minska
portal hypertension och ascitesbildning. Alternativet,
återkommande tappningar, kan vara besvärande och
ger ofta rekyleffekt med ökande symtom.
Fallgropar. Icke-steroida antiinflammatoriska läkeme-
del (NSAID) är kontraindicerade vid levercirros. NSAID
hämmar njurarnas prostaglandinsyntes, minskar den
glomerulära filtrationen och kan utlösa akut njursvikt. På grund av risken för njurpåverkan ska även
andra läkemedel med känd nefrotoxicitet undvikas
(t ex aminoglykosidantibiotika). ACE-hämmare och
angiotensinantagonister orsakar hypotoni, ökad portal hypertension och njursvikt hos ascitespatienter
som har kraftigt aktiverat renin–angiotensin–aldosteronsystem, och de bör därför sättas ut.
Många patienter behandlas med icke-selektiva betablockerare som blödningsprofylax mot esofagusvaricer. Nyare studier tyder på ökad mortalitet hos patienter med ascites, och mycket talar för att åtminstone patienter med refraktär ascites bör avstå från denna behandling [16]. Det finns också studier som visar
att karvedilol, som även blockerar α-receptorer, ger
mer effektiv sänkning av portatrycket än propranolol [17]. Dess användning kan dock begränsas av större
sänkning av systemiskt blodtryck, med potentiellt negativa konsekvenser hos patienter med cirros.
Riktlinjer
Riktlinjer för utredning och behandling av cirrosorsakad ascites finns publicerade både på nationell nivå
via Svensk gastroenterologisk förening [18] och internationellt via europeiska och amerikanska hepatologiska föreningar [6, 19]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DPCL
ascites in nonazotemic
cirrhosis. A randomized
comparative study of
efficacy and safety. J
Hepatol. 2003;39:187-92.
12. Angeli P, Fasolato S,
Mazza E, et al. Combined
versus sequential
diuretic treatment of ascites in non-azotaemic
patients with cirrhosis:
results of an open randomised clinical trial.
Gut. 2010;59:98-104.
13. Ginés P, Arroyo V,
Quintero E, et al. Comparison of paracentesis
and diuretics in the
treatment of cirrhotics
with tense ascites.
Results of a randomized
study. Gastroenterology.
1987;93:234-41.
14. Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A,
et al. Randomized trial
comparing albumin,
dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients
with ascites treated by
paracentesis. Gastroenterology. 1996;111:100210.
15. Grabau CM, Crago SF,
Hoff LK, et al. Performance standards for
therapeutic abdominal
paracentesis. Hepatology. 2004;40:484-8.
16. Serste T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious
effects of beta-blockers
on survival in patients
with cirrhosis and
refractory ascites. Hepatology. 2010;52:1017-22.
17. Bañares R, Moitinho E,
Matilla A, et al. Randomized comparison of
long-term carvedilol
and propranolol
administration in
the treatment of
portal hypertension in
cirrhosis. Hepatology.
2002;36:1367-73.
18. Gustavsson A. Nationella riktlinjer för utredning och behandling av
ascites och hepatorenalt
syndrom. Stockholm:
Svensk gastroenterologisk förening; 2009.
http://www.svenskgastroenterologi.se/
sites/default/files/pagefiles/Riktlinjer_ascites.
pdf
19. R
Runyon B. Practice
Guideline. Management
of adult patients with
ascites due to cirrhosis.
Update 2012. Alexandria,
VA: American Association for the Study of
Liver Diseases (AASLD);
2012. http://www.aasld.
org/sites/default/files/
guideline_documents/
adultascitesenhanced.
pdf
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Blödning och trombos – akuta
komplikationer vid levercirros
Rupesh Rajani, med
dr, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska
universitetssjukhuset,
Stockholm
b [email protected]
Hanns-Ulrich
Marschall, professor,
överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Under det senaste årtiondet har förståelsen av koagula-
tionsrubbningar vid levercirros och portal hypertension inneburit ett paradigmskifte. Tidigare antogs att
patienter med leversjukdom och påverkade koagulationsprov inklusive trombocytopeni hade en naturlig
blödningsbenägenhet och därmed minskad trombosrisk. Detta har visat sig vara fel. Utöver en ökad blödningsrisk har dessa patienter även en paradoxal benägenhet till venösa tromboser.
De allra flesta patienter med levercirros har en
svagt balanserad hemostas [1]. Den ändrade balansen
sker genom kompensatoriska mekanismer i både primär och sekundär hemostas samt i det fibrinolytiska
systemet. Till exempel kompenseras trombocytopenin (relaterad till portal hypertension och en minskad
syntes av trombopoetin i levern) av en ökad produktion av von Willebrandfaktor [1]. Minskad syntes av
prokoagulanter såsom fibrinogen och flera koagulationsfaktorer (II, V, VII, IX, X, XII) kompenseras av ökning av koagulationsfaktor VIII från kärlendotel samt
en minskad syntes av antikoagulerande faktorer som
protein C, protein S och antitrombin i levern (Figur 1)
[1].
Den ändrade balansen i hemostasen kan lätt tippa
över till antingen blödning eller trombos på grund av
till exempel infektion, njursvikt och endotelskada.
Att predicera eventuell blödning eller venös trombos hos en enskild patient med levercirros är en utmaning. De laboratorieanalyser som vanligtvis används
för att förutsäga blödningsrisk, det vill säga protrombinkomplex (P-PK, INR), aktiverad partiell tromboplastintid (P-APTT), och trombocytpartikelkoncentration (B-TPK), kan inte på ett tillförlitligt vis påvisa
blödningsrisken hos dessa patienter [1]. Andra mer
globala koagulationsanalyser (t ex tromboelastografi
och trombingenereringsanalyser) är för närvarande
endast tillgängliga på ett fåtal centra. Det finns i dag
inget enskilt test som exakt kan förutsäga blödningseller trombosrisk hos patienter med levercirros.
Det kan således vara förbryllande att ena dagen ta
hand om en patient som ymnigt blöder från esofagusvaricer, bara för att upptäcka en akut portavenstrombos några dagar senare. I den här artikeln går vi igenom den initiala handläggningen av dessa tillstånd.
VARIXBLÖDNING
Över hälften av patienterna med levercirros har esofagusvaricer. Förekomsten korrelerar till leversjukdomens svårighetsgrad (förekommer hos 40 procent av
patienter med Child–Pugh A-cirros och 85 procent hos
dem med Child–Pugh C-cirros) och portatrycket. Blödning sker årligen hos 5–15 procent av de patienter med
esofagusvaricer. Riskfaktorer för blödning är varixstorlek, levercirrosens svårighetsgrad (främst Child–
FIGUR 1. Ändrad balans i hemostasen
Normal hemostas
Prokoagulanter
Antikoagulanter
Balans
Hemostas vid kronisk leversjukdom (levercirros)
Primär
Hemostas
Trombocytopeni
Ökad von willebrand faktor
Lågt ADAMTS13
Sekundär
Nemostas
Lågt faktor II, V,
VII, IX, X och XI
Ökad faktor VIII
Lågt protein C, S
och antitrombin
Fibrinolys
Ökad t-PA
Lågt TAFI
Lågt plasminogen
h Illustration över hur hemostasen är ändrad vid kronisk leversjukdom.
TAFI = trombin-aktiverbar fibrinolyshämmare
ADAMTS13 = a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type-1 motif
HUVUDBUDSKAP
b Patienter med akut och kronisk leversjukdom har
en ändrad balans i hemostasen vilket innebär en ökad
benägenhet för både blödning och trombos.
b Blödningar är primärt relaterade till portal hypertension snarare än till defekt hemostas.
b Det finns väletablerade kliniska riklinjer för handläggning av patienter med levercirros och esofagusvaricer.
b Epidemiologiska studier har påvisat en överrisk för
venös tromboembolism vid levercirros.
b Behandling av patienter med levercirros och venös
trombos är inte väl dokumenterad. Vid symtomatisk
och utbredd trombotisering i portasystemet och hos
patienter som är aktuella för levertransplantation bör
behandling med antikoagulantia dock övervägas.
539
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Pugh B/C; i Child–Pugh-skalan A–C ingår serumbilirubin och albumin, PK-värde samt förekomst av ascites
och leverencefalopati) eller förekomst av punktformiga rodnader eller röda stråk [2, 3].
FIGUR 2. Behandling av varixblödning
Cirros + akut övre gastrointestinal blödning
Misstanke om varixblödning
IVA
Behandling av varixblödning
Övre gastrointestinal blödning hos patienter med levercirros uppstår mestadels på grund av portal hypertension där esofagusvaricer utgör cirka 70 procent,
gastriska varicer 10 procent och portal hypertensiv
gastropati 10 procent. Andra lesioner (peptiskt sår,
erosiv gastrit, refluxesofagit, Mallory–Weiss syndrom,
tumörer) är ovanliga blödningskällor [4].
Vid akut övre gastrointestinal blödning hos patienter med känd eller misstänkt levercirros påbörjas
omedelbart vasoaktiv behandling med terlipressin
och antibiotika intravenöst (cefotaxim eller ciprofloxacin), se Figur 2. Båda dessa medicinska behandlingar förbättrar överlevnaden signifikant [2, 3]. Ventrikelsond sätts in och patienten vårdas på IVA. Snar/
tidig endoskopisk behandling med i första hand ligaturer och i andra hand skleroterapi av van skopist eftersträvas vid fynd av blödande esofagusvaricer. Blödande gastriska varicer behandlas med vävnadslim.
Blodtransfusion ges för att eftersträva ett B-Hb på 80
g/l. Övertransfusion till högre B-Hb-värden ska undvikas på grund av ökad reblödningsrisk [2, 3]. Vid reblödning görs ny gastroskopi med ligaturbehandling
eller skleroterapi. Esofagusstent kan temporärt användas vid okontrollerbar blödning medan Sengstakensond endast används i undantagsfall. Misslyckas
två endoskopiska terapiförsök övervägs transjugulär
intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) [2]. Hos patienter med förhöjd risk för blödningsrelaterad mortalitet (avancerad levercirros Child–Pugh C <13 poäng
eller Child–Pugh B med pågående blödning under första endoskopin) verkar en tidig TIPS (täckt TIPS inom
3 dygn) förbättra överlevnaden [5].
Efter varixblödning ges sekundärprofylax med propranolol och endoskopisk ligaturbehandling [2, 3]. Ligaturbehandlingen upprepas var 3–5:e vecka tills era-
»Det finns i dag inget enskilt test som exakt kan
förutsäga blödnings- eller trombosrisk hos patienter
med levercirros.«
dikaton av varicerna uppnås. Efter obliteration görs
gastroskopikontroll efter 3, 6, 12 månader och därefter
årligen [2].
PORTAVENSTROMBOS
Prevalensen av portavenstrombos varierar mellan <1
procent (kompenserad cirros) och 26 procent (dekompenserad cirros) men kan uppgå till 44 procent vid
samtidig hepatocellulär cancer [6]. Trombofili, särskilt
mutation i protrombingenen (G20210A), kan spela roll
även om tillgängliga data är motstridiga [7]. Lokala inflammatoriska tillstånd (t ex kronisk pankreatit), infektioner och kirurgi kan också öka risken [6, 7].
540
Läkartidningen
#11 2016
Terlipressin (2 mg × 6)
och cefotaxim (1 g × 2)
Endoskopi inom 12 tim efter ankomst
Gummibandsligatur vid blödande varicer
Fortsätt med terlipressin i 2–5
dagar och cefotaxim i 7 dagar
Inga tecken
till blödning
Ingen blödningskontroll
eller reblödning
Börja med propranolol
Fortsätt med gummibandsligatur-behandling
tills varicer eradikerats
Reendoskopi
TIPS (tidig = inom tre
dygn vid hög risk)
Överväg esofagusstent
h Behandlingsalgoritm för varixblödning vid levercirros.
TIPS = transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt
Portavenstrombos upptäcks oftast vid de ultraljudsövervakningar som i dag regelbundet utförs på patienter med levercirros i syfte att tidigt upptäcka små
behandlingsbara hepatocellulära tumörer. Patienten
är oftast asymtomatisk, och trombosen ockluderar
portavenen endast partiellt. När trombotiseringen är
komplett eller har en extensiv utbredning genom att
till exempel engagera mesenterialvener har patienten
oftast symtom. Man ska därför ha diagnosen i åtanke
när en patient med levercirros söker för buksmärta,
ökad ascites eller blödande varicer.
Behandling av portavenstrombos
I en randomiserad öppen studie rapporterades nyligen att portavenstrombos framgångsrikt kunde förebyggas hos patienter med avancerad levercirros
genom behandling med ett lågmolekylärt heparin i
profylaktiska doser under 48 veckor [8]. Dessutom var
risken för dekompensation betydligt lägre och överlevnaden bättre i behandlingsgruppen. En större bekräftande studie behövs dock innan primärprofylaktisk behandling kan rekommenderas.
Prospektiva randomiserade behandlingsstudier vid
portavenstrombos saknas. Aktuella rekommendationer baseras på retrospektiva studier, extrapolering
av data från andra patientpopulationer och expertråd
(Figur 3). Vid symtomgivande tromboser, framför allt
om mesenterialvenerna är engagerade, liksom hos patienter med påvisade trombogena riskfaktorer, är det
oftast försvarligt att behandla med antikoagulantia
[7, 9]. Portavenstrombos kan utgöra en betydande teknisk svårighet vid levertransplantation och försämra
överlevnaden efter ingreppet, varför man hos patien-
levertransplantation är cirka 5 procent om man inte
ger antikoagulantia [6]. Det är ännu oklart om portavenstrombos påverkar mortaliteten vid levercirros
[10].
Vid svårbemästrade varixblödningar, behandlingsrefraktär ascites eller progredierande trombos trots
antikoagulantia kan TIPS övervägas [7, 9].
FIGUR 3. Behandling av portavenstrombos
Portavenstrombos
vid levercirros
Symtom: ascites/
varixblödning
Asymtomatisk
Trombos
<50 procent
av lumena
Ingen MVT
Trombos
<50 procent
av lumena
MVT
Kan kontrolleras med
laparocentes,
endoskopiskoch/eller
farmakologisk
behandling
Progress
Uppföljning
Progress
Antikoagulantia
DJUP VENTROMBOS OCH LUNGEMBOLI
Prevalensen av djup ventrombos i nedre extremiteter och/eller lungemboli hos sjukhusvårdade patienter med levercirros varierar mellan 0,5 och 6,3 procent. Förekomsten ökar med graden av leversvikt [11].
Den relativa risken för venös tromboembolism vid levercirros har i Danmark nyligen beräknats vara fördubblad jämfört med populationsbaserade kontroller
[12]. D-dimer (P-D-dimer) är oftast förhöjd vid levercirros, och värdet korrelerar med graden av leversvikt
[13]. Provet är därför ospecifikt som markör för venös
tromboembolism vid levercirros. Hos sjukhusvårdade patienter med kända riskfaktorer för venös tromboembolism men med samtidig förekomst av levercirros används trombosprofylax i cirka 25 procent av
fallen, vilket är betydligt lägre än hos dem utan leversjukdom. Sannolikt beror detta på en falsk oro för
blödning på grund av högt PK-INR [11].
Svårkontrollerade
symtom
Transjugulär
intrahepatisk
portosystemisk
shunt (TIPS)
h Behandlingsalgoritm för portavenstrombos vid levercirros.
a
Avser portahuvudstammen
MVT = mesenterialvenstrombos
Behandling av djup ventrombos och lungemboli
ter som är aktuella för transplantation alltid bör överväga behandling [9].
Samtliga patienter ska genomgå gastroskopi för att
värdera om varicer föreligger. Vid förekomst av små
varicer utan blödningstecken är behandling med antikoagulantia inte kontraindicerad. Större varicer behandlas dock enligt gällande riktlinjer innan behandling med antikoagulantia inleds.
Warfarin och preparat med lågmolekylärt heparin
är mest studerade och sannolikt effektmässigt likvärdiga [7, 9]. I klinisk praxis ges huvudsakligen lågmolekylärt heparin fram till levertransplantation, eller
tills vidare om det föreligger en bestående trombofilifaktor. Rekanalisering av trombosen sker hos upp till
50 procent av patienterna. Risken för retrombos efter
REFERENSER
1. Tripodi A, Mannucci
PM. The coagulopathy of chronic liver
disease. N Engl J Med.
2011;365:147-56.
2. Stål P
P, Stotzer PO,
Söderlund C, et al.
Handläggning av
varicer i esofagus och
ventrikel. Nationella riktlinjer 2009.
Stockholm: Svensk
gastroenterologisk
förening; 2010. http://
www.svenskgastroenterologi.se/sites/
default/files/pagefiles/
Varicer_Riktlinjer.pdf
3. De Franchis R;
Baveno V Faculty.
Revising consensus in
portal hypertension:
report of the Baveno V
consensus workshop
on methodology of
diagnosis and therapy
in portal hypertension.
J Hepatol. 2010;53:762-8.
4. D’Amico
D’
G, De Franchis
R; Cooperative Study
Group. Upper digestive
bleeding in cirrhosis.
Post-therapeutic outcome and prognostic
indicators. Hepatology.
2003;38:599-612.
5. García-Pagán JC, Caca
K, Bureau C, et al. Early
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
use of TIPS in patients
with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl
J Med. 2010;362:2370-9.
6. Internetmedicin.
Rajani R, Almer S.
Portavenstrombos. 11
nov 2013 [citerat 31
mar 2015]. http://www.
internetmedicin.se/
page.aspx?id=2222
7. Qi X, Han G, Fan D.
Management of portal
vein thrombosis in
liver cirrhosis. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol.
2014;11:435-46.
8. Villa E, Camma C,
Marietta M, et al. Enoxaparin prevents portal
Randomiserade kontrollerade studier av prevention
och behandling vid levercirros och djup ventrombos/
lungemboli saknas. De data som föreligger ger dock
stöd för behandling med antikoagulantia hos selekterade patienter med levercirros. Säkerheten tycks vara
jämförbar med behandling av andra internmedicinska patientkategorier [14]. I klinisk praxis ges därför
antikoagulantia (huvudsakligen i form av lågmolekylärt heparin) till patienter med levercirros och samtidig djup ventrombos/lungemboli när inga uppenbara kontraindikationer såsom pågående blödning, uttalad trombocytopeni (<50 × 109/l), grav njursvikt eller
stora esofagusvaricer föreligger. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUHD
vein thrombosis and liver decompensation in
patients with advanced
cirrhosis. Gastroenterology. 2012;143:1253-60.
9. De Franchis R; Baveno
VI Faculty. Expanding
consensus in portal
hypertension: report
of the Baveno VI
Consensus Workshop:
stratifying risk and
individualizing care for
portal hypertension. J
Hepatol. 2015;63:743-52.
10. Nery F, Chevret S,
Condat B, et al. Causes
and consequences of
portal vein thrombosis
in 1,243 patients with
cirrhosis: results of a
longitudinal study. Hepatology. 2015;61:660-77..
11. Dabbagh O, Oza
A, Prakash S, et al.
Coagulopathy does
not protect against
venous thromboembolism in hospitalized
patients with chronic
liver disease. Chest.
2010;137:1145-9.
12. Søgaard KK, Horváth-Puhó E, Grønbaek
H, et al. Risk of venous
thromboembolism
in patients with liver
disease: a nationwide
population-based
case-control study.
Am J Gastroenterol.
2009;104:96-101.
13. Fimognari FL, De Santis A, Piccheri C, et al.
Evaluation of D-dimer
and factor VIII in
cirrhotic patients with
asymptomatic portal
venous thrombosis. J Lab Clin Med.
2005;146:238-43.
14. Buresi M, Hull R,
Coffin CS. Venous
thromboembolism
in cirrhosis: a review
of the literature.
Can J Gastroenterol.
2012;26:905-8.
541
Läkartidningen
Volym 113
TEMA DEN SVIKTANDE LEVERN
Infektioner vanliga vid akut
och kronisk leversjukdom
Hannes Hagström,
doktorand, ST-läkare,
Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
b [email protected]
Fredrik Rorsman,
docent, överläkare,
sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
En av de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med
cirros är infektioner. Så många som 32–34 procent av
sjukhusvårdade patienter med cirros har eller utvecklar en infektion under vårdtiden, vilket kan jämföras
mot 5–7 procent hos sjukhusvårdade patienter generellt [1, 2]. Patienter med cirros har också en ökad risk
att dö av infektioner jämfört med patienter utan cirros. De vanligaste infektionerna hos patienter med
cirros är spontan bakteriell peritonit (25 procent),
urinvägsinfektion (20 procent) och pneumoni (15 procent). Diagnostiken försvåras av att infektioner hos
patienter med cirros inte alltid ger upphov till CRPoch prokalcitoninnivåer som ses vid infektioner hos
patienter utan cirros. En infektion är ofta det som
initierar en snabb försämring av leverfunktionen, så
kallad akut-på-kronisk leversvikt (se separat artikel i
temat).
Patofysiologi
Patienter med cirros har ett sämre fungerande immunförsvar [3], beroende på flera faktorer som involverar både det humorala och det adaptiva immunsystemet. Bland annat har dessa patienter en nedsatt
neutrofilfunktion och låga nivåer av komplement, vilket medför en försämrad förmåga att döda främmande organismer. Cirros leder också till nedsatt tarmmotorik och ofta till bakteriell överväxt i tunntarmen
[4]. Tarmbakterier, framför allt gramnegativa såsom E
coli, kan vid cirros translokera från tarmen till mesenteriska lymfknutor och spridas vidare i kroppen
med risk för spontan bakteriell peritonit vid manifest ascites. Anaeroba infektioner är däremot ovanliga. Många patienter med cirros är undernärda och/eller medicinerar dessutom ibland med immunmodulerande läkemedel såsom kortison, vilket ytterligare
ökar risken för infektion. Vidare leder portosystemisk
shuntning via kollateraler, till exempel esofagusvaricer, blodflödet förbi levern, vilket innebär att patogener från tarmen undgår immunsystemet i levern
med risk för bakteremi/sepsis. Sammantaget innebär
ovanstående att patienter med cirros är en grupp med
risk för att få infektioner och nedsatt förmåga att eliminera dessa.
Spontan bakteriell peritonit. Spontan bakteriell peritonit representerar den vanligaste infektionen hos patienter med cirros [5]. Dödligheten är hög, ca 20–30
procent, trots insatt behandling. Infektionen ger ingen lokal peritonitretning utan symtomen är ofta diffusa och inkluderar generell buksmärta, feber, illamående, takykardi, kräkning och ileus. Spontan bakteriell peritonit och andra infektioner utlöser ofta en
försämring av leverfunktionen med risk för bland annat varixblödning, njurfunktionsnedsättning och encefalopati. SIRS (systemiskt inflammatoriskt svars-
542
Läkartidningen
#11 2016
syndrom), sepsis, multiorgansvikt och död är vanligt
vid obehandlad spontan bakteriell peritonit. Att korrekt identifiera och tidigt behandla ett sådant tillstånd är alltså centralt. Det är dock viktigt att poängtera att spontan bakteriell peritonit också kan vara
asymomatisk, åtminstone initialt.
Alla patienter med känd eller misstänkt cirros och
ascites som kommer till akutmottagning eller annan
vårdinrättning med försämrad leverfunktion eller
misstänkt spontan bakteriell peritonit bör genomgå
diagnostisk buktappning (Figur 1). Denna bör normalt
ske i vänster fossa motsvarande McBurneys punkt,
där risken för stickblödning är som minst. Efter steriltvätt och med eller utan lokalanestesi kan en vanlig
intramuskulär nål användas för att punktera buken,
varefter man aspirerar 10–20 ml ascitesvätska. Denna
är i normala fall klar och halmgul; vid grumlig ascites kan spontan bakteriell peritonit misstänkas. Diagnostisk buktappning kan ersättas av terapeutisk buktappning vid spänd, symtomgivande ascites.
Ascitesvätskan analyseras för leukocyter. Ett rör sparas i kyl för odling vid positivt fynd, som utgörs av polyoly
olynukleära neutrofiler > 0,25 × 103/ml eller > 0,5 × 103/ml
totala leukocyter som dock har lägre specificitet. Diagnosen spontan bakteriell peritonit kan då ställas, om
inte annan rimlig förklaring finns såsom bukabscess
eller blödning. Blododling görs samtidigt.
Vid positivt fynd för leukocyter i ascites ska behandling sättas in utan att odlingssvar inväntas. Behandling utgörs lämpligen av tredje generationens cefalosporinpreparat, till exempel cefotaxim 1 g × 3, som
täcker de vanligaste gramnegativa patogenerna. Vid
positivt odlingssvar specificeras behandlingen mot
orsakande patogen. I 60 procent av fallen av spontan
HUVUDBUDSKAP
b Patienter med cirros har en ökad risk att ådra sig
infektioner och en försämrad förmåga att spontanläka
dessa.
b Patienter med cirros kan betraktas som immunbristpatienter. Vid cirros bör man vara frikostig med odling
från blod, urin, luftvägar och eventuella misstänkta
fokala infektionsfokus samt tidig empirisk antibiotikabehandling vid plötslig försämring, även i frånvaro av CRPeller prokalcitoninstegring.
b De vanligaste infektionerna är spontan bakteriell
peritonit, UVI och pneumoni.
b Korrekt diagnostik och tidigt insatt behandling är av
stor vikt för att minska dödligheten.
b Patienter med varixblödning ska erhålla omedelbar
antibiotikaprofylax. Antibiotikaprofylax efter en episod
med spontan bakteriell peritonit kan vara indicerad vid
avancerad cirros.
bakteriell peritonit är odlingen negativ; dock ska behandling i dessa fall fortsätta. Behandlingstid är i normalfallet fem dagar, varefter övergång till profylaktisk behandling enligt nedan bör övervägas.
Tillägg av albumin till cefotaximbehandling vid
spontan bakteriell peritonit har i en randomiserad
kontrollerad studie visat sig sänka mortaliteten från
29 till 10 procent. Mortalitetsminskningen var störst
hos patienter med bilirubin > 40 µmol/l eller kreatinin
> 88 µmol/l. Framför allt verkar risken för att utveckla
njurfunktionsnedsättning och hepatorenalt syndrom
typ 1 minska [6]. Patienter med verifierad spontan
bakteriell peritonit bör därför erhålla albumin i dosen
1,5 g per kilo vid diagnos och 1 g per kilo två dagar senare [5]. När det gäller andra infektioner än spontan
bakteriell peritonit visade en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie ingen säker överlevnadsvinst hos albuminbehandlade patienter [7], varför detta i nuläget inte kan rekommenderas generellt.
En del patienter med ascites utvecklar, på grund av
mikroperforationer i levernära diafragma, också högersidig pleuravätska. Denna kan också bli infekterad
och behandling sker då på samma sätt som vid spontan bakteriell peritonit.
Profylax och vidare handläggning. Risken att inom 1
år utveckla en ny episod med spontan bakteriell peritonit är 70 procent. Denna risk kan minskas till ca
20 procent om patienten erhåller profylax med antibiotika [8]. Traditionellt rekommenderas profylax tills
ascitesvätskan försvunnit eller tills patienten genomgått levertransplantation [9]. En individuell anpassning ska dock alltid göras. I nuläget finns bäst evidens
för att använda norfloxacin [8, 10], men på grund av
hög risk för resistensutveckling används i Sverige primärt ciprofloxacin i dosen 500 mg × 1.
Andra infektioner
Övriga infektioner såsom UVI, pneumoni och hudinfektioner är också vanliga. Dödligheten hos patienter
med cirros är även vid dessa, annars ofta banala, infektioner hög. Man bör vara mycket liberal med odling (inklusive svampodling) från blod, urin, luftvägar
samt eventuella misstänkta fokala infektionsfokus
och empirisk behandling med bredspektrumantibiotika. Ofta har infektionerna utgått från sjukvårdsrelaterade infartsportar såsom KAD eller PVK. I en nyligen publicerad svensk studie var två tredjedelar av
infektioner hos patienter med cirros sjukvårdsrelate-
REFERENSER
1. Borzio M, Salerno
F,
F Piantoni L, et al.
Bacterial infection in
patients with advanced
cirrhosis: a multicentre prospective
study. Dig Liver Dis.
2001;33:41-8.
2. Foreman MG, Mannino
DM, Moss M. Cirrhosis
as a risk factor for sepsis and death: analysis
of the National Hospital Discharge Survey.
Chest. 2003;124:1016-20.
3. Bonnel AR, Bunchorn-
tavakul C, Reddy KR.
Immune dysfunction
and infections in
patients with cirrhosis.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:727-38.
4. Wiest
iest R, Lawson
M, Geuking M.
Pathological bacterial
translocation in liver
cirrhosis. J Hepatol.
2014;60:197-209.
5. European Association
for the Study of the
Liver. EASL clinical
practice guidelines on
the management of ascites, spontaneous bac-
Figur 1. Diagnostisk buktappning.
rade [11]. Identifiering av infektionsfokus är viktigt,
och vårdpersonal bör vara mycket noggrann gällande
basala hygienrutiner. Antibiotika vid varixblödning
Varixblödning är en fruktad komplikation till cirros.
Många av dessa patienter har antingen en manifest
infektion, som troligen bidragit till blödningen, eller utvecklar en infektion under vårdtiden. Tidigt insatt profylax med bredspektrumantibiotika har visat
sig minska mortaliteten med minst 10 procent [12].
Alla patienter med cirros som inkommer till sjukvården med övre gastrointestinal blödning bör i tillägg
till övrig behandling omedelbart erhålla intravenösa bredspektrumantibiotika, förslagsvis cefotaxim 1
g × 3 i 7 dagar [5] (se även separat artikel i temat).
Övriga synpunkter Protonpumpshämmare har misstänkts vara en riskfaktor för infektioner hos patienter med cirros. I en
nyligen publicerad amerikansk studie ökade behandling med protonpumpshämmare risken för infektioner med nästan tre gånger hos cirrospatienter [10].
Förskrivning av protonpumpshämmare till patienter
med cirros ska göras på strikta evidensbaserade grunder och inte slentrianmässigt på grund av oklar buksmärta.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DL6L
terial peritonitis, and
hepatorenal syndrome
in cirrhosis. J Hepatol.
2010;53:397-417.
6. Sort P,, Navasa M,
Arroyo V, et al. Effect of
intravenous albumin
on renal impairment
and mortality in
patients with cirrhosis
and spontaneous
bacterial peritonitis. N Engl J Med.
1999;341:403-9.
7. Thévenot T, Bureau
C, Oberti F, et al.
Effect of albumin in
cirrhotic patients with
infection other than
spontaneous bacterial
peritonitis. A randomized trial. J Hepatol.
2015;62:822-30.
8. Gines P,, Rimola
A, Planas R, et al.
Norfloxacin prevents
spontaneous bacterial
peritonitis recurrence
in cirrhosis: results
of a double-blind,
placebo-controlled
trial. Hepatology.
1990;12:716-24.
9. Rimola A, Garcia-Tsao
G, Navasa M, et al.
Diagnosis, treatment
and prophylaxis of
spontaneous bacterial
peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J
Hepatol. 2000;32:142-53.
10. Segarra-Newnham
M, Henneman A.
Antibiotic prophylaxis
for prevention of
spontaneous bacterial
peritonitis in patients
without gastrointestinal bleeding.
Ann Pharmacother.
2010;44:1946-54.
11. Sargenti K, Prytz H,
Strand A, et al. Health-
care-associated and
nosocomial bacterial
infections in cirrhosis:
predictors and impact
on outcome. Liver Int.
2015;35(2):391-400.
12. Chavez-Tapia NC,
Barrientos-Gutierrez
T, Tellez-Avila F, et al.
Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for
cirrhotic patients with
upper gastrointestinal
bleeding – an updated
Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther.
2011;34:509-18.
543
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
.s
t
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
är red 0 läkare
an me
d.
Sommaren kommer fortare än vi tror
och det är dags att börja tänka på semestern.
Din semester regleras av både lag och kollektivavtal.
Här får du veta mer om vad som gäller.
e
☐☐☐
arforbundet
.s
lak
Semesterlagen
semesterlagen reglerar din rätt till semester, semesterlön och hur semestern ska förläggas. semesterlagens
syfte är att arbetstagare ska kunna återhämta sig från
arbetet. Därför är många regler tvingande och kan inte
avtalas bort, alternativt kan de inte avtalas bort till
arbetstagarens nackdel. exempel på en sådan regel är
att du har rätt till minst 25 semesterdagar per år.
semesterlagens regler utgör lägsta nivå för arbetstagarens rätt till semester. Om det finns ett kollektivavtal tar de reglerna över. läkarförbundet har tecknat
kollektivavtal både på kommunal, statlig och privat
sektor.
Dags att tänka på semester
De flesta av Läkarförbundets medlemmar arbetar i kommunal sektor och omfattas av kollektivavtalet Allmänna bestämmelser och dess bilagor. Här ger vi svar på
några av de vanligaste frågorna från dem.
När och hur ska jag ansöka om semester?
När du senast ska lämna in dina önskemål om huvudsemester till arbetsgivaren,
bestäms lokalt. För semester under övriga
året finns oftast inget särskilt krav på hur
långt i förväg som du behöver begära
ledigt. Ta kontakt med din HR-avdelning,
lönehandläggare eller chef för att få reda
på hur det ser ut hos er, hur semesteransökan ska gå till, när du senast ska
lämna dina önskemål i en semesterlista
som arbetsgivaren upprättar och när du kan
förvänta dig att få besked. Du kan förstås
även kontakta din lokala läkarförening.
Hur många semesterdagar har jag rätt till?
Du har normalt rätt till 25 dagar om du
är under 40 år, 31 dagar om du är mellan
40 och 50 år och därefter 32 dagar.
När får jag betald semester?
För att semestern ska vara betald måste den
vara intjänad, det vill säga att du jobbat eller
544
Läkartidningen
#11 2016
förväntas jobba så att du tjänar in betalning
för semestern. Om du har 25 semesterdagar per år gäller generellt att du tjänar in
drygt två dagars betald semester per arbetad
månad. Om du inte har tjänat in semestern
kan du ha rätt till obetald semester.
Har jag rätt att ta ut min semester under
sommaren?
Ja, du har i regel rätt att få ledigt under sommaren. Arbetsgivaren ska försöka ge dig en
sammanhängande ledighet om fyra veckor
under huvudsemesterperioden, oftast juni–
augusti. Du kan få två semesterdagar extra
om du mot din vilja och på arbetsgivarens
begäran fått högst 14 semesterdagar under
huvudsemesterperioden eller en semesterdag extra om du bara fått 15–19 dagar.
Får arbetsgivaren avbryta min semester?
Det krävs synnerliga skäl för att arbetsgivaren
ska få avbryta din semester. Då har du dels
rätt till kompensation med extra dagar och
dels rätt till ersättning för dina extra utgifter.
Får arbetsgivaren lägga jourpass i
anslutning till min semester?
Enligt kollektivavtalet inom landstinget
ska arbetsgivaren försöka att inte lägga
jourpass före eller efter semesterperioden.
Tjänar jag in semesterdagar när jag är
sjukskriven eller föräldraledig?
Du tjänar in semester under frånvaro från
arbete på grund av sjukdom i 180 dagar
och under föräldraledighet i 120 dagar. För
ensamstående föräldrar gäller 180 dagar.
i privat och statlig
sektor skiljer sig från villkoren i kommunal
sektor. Kontakta därför din lokalförening
eller förbundets medlemsrådgivning för
rådgivning om du undrar vad som gäller
för dig. Kollektivavtalen finns att läsa på:
KOlleKtivav talen
➳ www.lakarforbundet.se/
kollektivavtal
(medlemsinloggning krävs)
Har du fler frågor?
Medlemsrådgivningen:
08-790 35 10
[email protected]
Din lokalförening:
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
Kunskapsspridning om vad
industriläkare gör – en hjärtefråga
Björn Pilström är läkare och har ända sedan 1990-talet jobbat med olika
uppdrag i industrin. Det har främst varit i roller som läkare, men också som
bland annat managementkonsult. Sedan 2014 finns Björn som medicinsk
expert på Pfizer i Sollentuna utanför Stockholm. Samma år var han med
och startade Sveriges industriläkarförening, en förening som är del av
Sveriges läkarförbund och som Björn varit ordförande för sedan starten.
Vi har ställt några frågor till Björn.
Berätta lite om Industriläkarföreningen.
– Redan 1997 efter min läkarexamen
kände jag att det inte fanns någon lämplig
yrkesförening inom Läkarförbundet som
organiserade ”sådana som oss”. Jag menar
läkare med lite annorlunda jobb utanför
den traditionella sjukvården. Nu finns
det äntligen det, från våren 2014 då
Industriläkarföreningen bildades.
– Vi i föreningen vet inte ens hur många
industriläkare det finns i landet, men vi
uppskattar att det rör sig om cirka 300.
Knappt 100 av dessa har hittills blivit
medlemmar i föreningen. Att det inte är
fler tror vi beror till stor del på att många
industrianställda inte ser värdet av att vara
med i Läkarförbundet överhuvudtaget.
Men också på okunskap om föreningens
existens, samt att vissa industriläkare av
tradition kanske är med i någon annan av
förbundets föreningar.
Vad tycker du är de viktigaste frågorna
för föreningen i dagsläget?
– Här ser jag framför allt två viktiga
frågor. Den ena handlar om att få fram
relevant lönestatistik för våra medlemmar,
något som aldrig har funnits tidigare.
Här har vi kommit en bra bit på väg,
med en första enkätbaserad lönestatistik
för 2015. En löneenkät med liknande
frågor om lön och anställningsförmåner
går ut nu i mars 2016 och kommer att ge
oss ännu bättre och bredare statistik.
– Den andra stora frågan rör industriläkares arbetsmiljö. Här planeras till
hösten en arbetsmiljöenkät, som ska ställa
frågor både om den fysiska och psykosociala arbetsmiljön för våra medlemmar.
Till exempel om man sitter i kontorslandskap, delat rum eller eget rum och
hur det står till med övertid och annan
stress på arbetet. Här tror jag att vi kommer
att få in viktigt kunskapsunderlag för att
dels stötta våra medlemmar, dels identifiera
frågor att ta upp och driva i föreningen.
Vad tycker du är det bästa med att jobba
som industriläkare?
– För mig är variationen det mest värdefulla. Som exempel har jag haft förmånen att jobba inom ett halvdussin olika
Variationen är för mig
det mest värdefulla
med att jobba som
industriläkare.
debatterat
terapiområden, till exempel kärlkirurgi,
transfusionsmedicin och barnreumatologi.
Detta har gett mig både utmaningen
och fördelen att jag hela tiden behöver
läsa in mig på nya områden, något som
har gett mig en väldigt bred kunskap.
Andra fördelar är om man, som jag, gillar
att vara ute och träffa kunder. Och att
resa och arbeta i andra delar av världen.
I sådana sammanhang är ribban ofta lägre
för oss industriläkare än för läkare inom
sjukvården.
Och avslutningsvis: Har du som industriläkare någon personlig hjärtefråga?
– Hm, ja: Att få bort den stämpel som
ofta sätts på oss industriläkare att vi skulle
ha sålt vår själ till Mammon för att vi
jobbar i industrin. Vi är ju också läkare
med patienternas bästa för ögonen.
Jagg brukar säga att vi är patientens representant på företagen. Här tror jag att det
finns ett behov att informera våra läkarkollegor om vad vi industriläkare egentligen har för uppgifter, till exempel när vi
jobbar med kliniska studier, biverkningsrapportering eller medicinsk information.
Den kunskapsspridningen är en personlig
hjärtefråga för mig att jobba med, avslutar
Björn Pilström.
Medlemsinformation från
Läkarförbundet skrev tillsammans med flera patientföreningar i
Dagens samhälle,
e, i vecka nio, om utökad patientlag:
”Det är dags att utöka patientlagen och inrätta en nationell väntelista inom
slutenvården. Genom att låta patienternas valfrihet omfatta både öppenvård och slutenvård kan de välja den sjukvård som är effektivast och bäst.
Det gynnar kvaliteten och ger ett mer likvärdig vårdutbud över hela landet.”
545
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
Specialist i allmänmedicin,
dicin, Dalsjöfors
Dalsjöf vårdcentral
Specialist/ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
23/3
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
12/4
3/4
3/
16/3
31/3
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
YKIA
YKIATRI
Fyra överläkare, Stockholm
6/4
ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås
23/3
Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs
sjukhus, Borås
23/3
Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi, Göteborg
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
16/3
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge
Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm
Arbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm
Ersättningsetablering allmänmedicin, Göteborg
Ersättningsetablering Gynekologi i Jönköping överlåtes
Etablering allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsbyy
Etableringsrätt i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby
Gustavsbergs vårdcentral hyr ut Integrerade vårdrum till
Specialist Vårdval, Gustavsberg
Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes
GERIATRIK
Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm
Spec-läkare/underläkare, Handen- &Löwetgeriatriken, Stockholm
546
Läkartidningen
#X 2016
9
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare i dermatologi, Fruängens specialistmottagn, Stockholm
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
9
10
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Smittskyddsläkare, Koncernstab, Hälso- & sjukvård, Smittskydd/Asyl 23/3
9
9
9
11
11
9
9
10
INTERNMEDICIN
Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
23/3
10
KARDIOLOGI
Spec-läkare / överläkare Kardiologiska kliniken, Norrköping
10/4
11
10
11
9
10
11
9
9
9
10
KARRIÄRMÄSSA
Anestesiologer och kirurger, Försvarsmakten, Mali
Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar
Läkare sökes, Region Gävleborg
Läkare, primärvården Västerbottens läns landsting
Styr din egen tid - bli resursläkare, Dedicare
Vill du jobba med säkra läkemedel, Läkemedelsverket, Uppsala
10
10
10
10
ALLMÄNMEDICIN
Chefläkare/Allmänspecialist, CityAkuten, Stockholm
V
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
Flen
Lambohov
15/4
V
Distriktsläkare,, Vårdcentralen
Distriktsläkare/Läkare, Kärna vårdcentral
17/4
Leg läkare, Flottiljen
ttiljen vårdcentral,
v
Barkabystaden,
y
Stockholm
20/3
Spec.läkaree och läkare, Vårdcentralerna Särö och Åsa
Specialist i Allmänmedicin,
Dalsjöfors vårdcentral
23/3
dicin, Dalsjöf
Spec-läkare i internmedicin/diabetologi och endokrinologi, Dalsjöforss
vårdcentral
23/3
Spec-läkare, Alnö vårdcentral, Sundsvall
10/4
Spec-läkare, Bollmora Vårdcentral, Stockholm
17/3
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen
Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal
Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
Spec-läkare, Tibra Medica, Kista
Spec-läkare, Vårdcentralen Ekholmen, Linköping
1/4
Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Slkånevård Sund, Helsingborg
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Senior Consultant combined with Adjunct Professor
ofessor or Associate
of
Professor, Oslo University Hospital, Norge
Specialist/Överläkare, Barn- & ungdomsklin, Vrinnevisjh, Norrköping
öping
Spec-läkare, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan, Barn- & Ungdomsmedicin, Mölndal
HEMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Hematologienheten, Skånevård Sund,
Helsingborg
25/3
24/3
15/4
16/3
24/4
10
10
9
11
11
9
9
11
10
9
9
9
10
9
11
9
10
9
11
11
KIRURGI
Ryggkirurg, Ryggkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläkare, Kirurgkliniken, Mora lasarett, Mora
Överläkare/spec-läkare,
e/
e/spec-läkare,
nedre gastrointestinal kirurgi, Capio,
St: Görans sjukhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, övre GI-kirurgi, Södra Älvsborgs sjukhus
10
10
10
11
10
10
4/4
7/4
11
9
10
28/3
10
11
KLINISK FARMAKOLOGI
ST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
31/3
10
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
ST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
8/4
11
28/3
10
31/3
10
7/4
11
17/4
11
KLINISK KEMI
Överläkare, Laboratoriemedicin, Landstinget Dalarna, Falun
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
Spec-läkare/överläkare, Laboratoriemedicinska klin.
Universitetssjukhuset, Örebro
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
8th Nordic Diploma Course in Advanced Pain Medicine 2016-2018
Conference on Road Safety for the International Business Traveler,
Göteborg
Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi
Kurs, Etiska aspekter på vård i livets slutskede, Newmaninstitutet,
Vadstena
11
10
9
KÄRLKIRURGI
Spec-läkare/överläkare, Kärl-Thoraxklin. Universitetssjh, Örebro
10/4
11
LUNGSJUKDOMAR
ST- & specialist-/överläkare, Lungmedicin, Skaraborgs sjh, Skövde
28/3
9
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Njurmedicinska kliniken söker en spec-läkare/överläkare för
vikariat, Danderyd
Överläkare/Spec-läkare, LUS, Njurmedicin, Umeå
10
10
NEONATOLOGI
Neonatolog, Sachsska barn- & ungdomssjukhuset, Södersjukhuset,
Stockholm
Överläkare/Sektionschef, Sektion Neonatalvård, Skånes
universitetssjukvård, Lund/Malmö
11
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare inom flera specialiteter, Aleris
Spec-läkare, 2 st, Obstetrik, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Vårdenhetsöverläkare, Obstetrik, Ultraljudsenheten på antenatal,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå
Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Länssjukhuset, Kalmar
10
VIKARIAT
Läkare, vårdcentral, Norge
9
12/4
11
ÖGONSJUKDOMAR
Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
ST-läkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
16/3
10
9
ONKOLOGI
Sektionschef, Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgg 16/3
9
ORTOPEDI
Spec-läkare, flertal specialiteter, Aleris
e/
e/spec-läkare,
Sjukhuset, Torsby
Överläkare/spec-läkare,
10
10
16/3
28/3
24/4
1/4
10
10
10
9
11
11
31/3
31/3
11
11
20/3
31/3
9
10
11
12/4
11
6/4
11
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Gävle
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Bidrag för transplantationsforskning, Lars-Erik Gelins Minnesfornd
11
10
9
10
3/4
RADIOLOGI
Läkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
Spec-läkare/BÖL/ÖL Thoraxradiologi, Solna
of
ofessor or Ass Professor,
Sr Consultant combined Adjunct Professor
Radiology and Nuclear Medicine, Oslo University Hospital, Norge
Överläkare/spec-läkare
e/
e/spec-läkare
inom radiologi, Fagersta, Sala, Köping och
Västerås
3/4
UROLOGI
Overlege, Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus, Kristiansand, Norge 31/3
9
9
10
PSYKIATRI
Medicinskt ledningsansvarig överläkare, Stockholm
Overlege, 2 st, Universitetssykehuset, VPP UNN, Narvik, Norge
Psykiatriker, , Hälsingland
Överläkare till beroende och missbrukarvården, Norra Halland
Överläkare, akutpsykiatri, Danderyds sjukhus, Stockholm
Överläkare, Beroendepsykiatrisk avdelning, Varberg
Överläkare/Specläkare, Psykiatrisk ÖV-mottagning, Kungälvs
sjukhus, Stenungsund/Tjörn
Överläkare/Spec-läkare, Psykiatrisk ÖV-mottagning, Kungälvs sjh
23/3
11
11
9
9
11
9
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
NUKLEÄRMEDICIN
Sr Consultant combined with Adj Professor
of
ofessor or Ass Professor,
Radiology and Nuclear Medicine, Oslo Universitetssykehus, Norge
ST-läkare, Onkologi, Skaraborgs sjukhus, Skövde
ST-läkare, Onkologi, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås
ST-läkare, Psykiatrin i Blekinge
ST-läkare, Psykiatrisk rehab och rättspsykiatri
ST-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ST-läkare/Underläkare, Öron- näs- och halsklin. Länssjukhuset,
Kalmar
Två ST-block i allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
9
11/4
ST-TJÄNSTER
T-T
T-TJÄNSTER
ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs
sjukhus, Borås
23/3
ST-läkare, Laboratoriemedicinska klin. Universitetssjukhuset, Örebro 7/4
ST-läkare, Läkemedelsenhet SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
15/3
ST-läkare, Onkologi, NU-sjukvården, Uddevalla
9
9
11
9
11
20/3
3/4
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, flertal specialiteter, Aleris
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
TJÄNSTER
T
Dykläkare, Försvarsmakten, Karlskrona
Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg
3/4
Forskningsutrymme, Wallenbergs Centrum, Molekuylär Medicin,
Universitetet, Lund
1/4
Läkarchef, Akutmottagningen, Hallands sjukhus, Varberg
Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus
31/3
Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige
Läkare till SSIH, Mobil äldre akut, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Sektionschef, Anestesi-Operation-IVA, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
27/3
Sektionschef, Klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
30/3
Sektionschef, Sektion Intensivvård, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
27/3
ST-läkarchef, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm
Universitetslektor i allmänmedicin, Sahlgrenska akademin/distriktsläkare inom Närhälsan, Göteborg
4/4
Universitetslektor kirurgi, förenad med anst spec-utbildad kirurg,
Umeå universitet, Umeå
Universitetsläkare, Sinnescentrum
31/3
Universitetsöverläkare, Kirurgiska kliniken, Norrköping
31/3
Universitetsöverläkare, Klinisk genetik, Linköping
31/3
Universitetsöverläkare, Urologiska kliniken, Linköping
31/3
Universitetsöverläkare, vuxenpsykiatri och/eller beroendemedicin,
Linköping
31/3
ÖVRIGAA TJÄNSTER
T
Biträdande verksamhetschef, Akademiskt Primärvårdscentrum,
Stockholms läns landsting
Forskningsdirektör, Linköping
20/3
Full time Professorship/Associate Professorship, Institute of
Clinical Medicine, University of Oslo
5/5
Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitssjh,
Solna, Stockholm
Studierektor i Onkologi
Universitetsbefattning, legitimerat vårdyrke, Sinnescentrum
31/3
Universitetssjuksköterska, Barn- & kvinnocentrum
31/3
VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm
Verksamhetechef, Urologkliniken, Hallands sjukhus
Verksamhetschef,
tschef Barkaby, Järfälla
tschef,
23/3
Verksamhetschef,
tschef Kirurgkliniken, Jönköpings län
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Öron-näs-hals och käkkirurgi, Västerbotten
tschef,
11
11
10
10
10
10
10
11
10
11
11
11
11
11
11
10
10
10
10
10
10
9
9
11
10
11
10
10
10
10
9
11
11
9
547
Läkartidningen
Volym 113
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Södra Älvsborgs sjukhus, Borås
Regionala ST-tjänster
Onkologi, 10 st
Ref.nr: 2016/1489
Kontakt: Dick Stockelberg
033-616 10 07,
[email protected]
Skaraborgs sjukhus, Skövde
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Ref.nr: 2016/1479
Kontakt: Lars Rydberg
0500-431769,
[email protected]
Ref.nr: 2016/1534
Kontakt: Edvard Abel
031-342 79 34,
[email protected]
Studierektor i Onkologi i
Västra Götalandsregionen
NU-sjukvården, Uddevalla
Ref.nr: 2016/1497
Kontakt: Maria Wiksten-Eriksson
070-251 21 80,
[email protected]
Mer information och fler jobb hittar du på:
Kontakt: Andreas Hallqvist
031-342 79 54,
[email protected]
Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
www.vgregion.se/jobb
Världens bästa*…
Vill du utmanas och testa
något nytt?
Kompetensutveckla dig och väx som läkare! Vi kan
erbjuda dig den möjligheten i Landstingets primärvård
Västerbotten och Södra Lapplands inland. I glesbygden
omfattar vården alla slags sjukdomar, olycksfall, symptom
och tecken på ohälsa i en befolkning.
Att jobba i glesbygd kräver bred medicinsk kunskap
med tillämpning i öppenvård, slutenvård och hemsjukvård.
Välj själv – vill du prova på att jobba hos oss en vecka,
några veckor per år eller någon månad?
Läs mer om vår värld på
www.vll.se/primarvard
*Landstingets vision: År 2020 har Västerbotten
världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning
548
Läkartidningen
#X 2016
Sabina
Samarbete med läkare sökes
Rum uthyres till gynekolog, tandläkare eller liknanade. Stort rum på
skönhetsklinik med god ventilation, sterilisator, kolfilterfläktar, undersökningslampa, Oscar Instrumets undersökningsbrits/gynkombi
m m. Även lämpligt för lättare kirurgi.
Ett litet angränsande rum ingår.
Kliniken är belägen i Täby, nära tågstation och motorväg.
Kontakta Frida Berglund för mer information 0708-758798
Täby Beauty Center
Nordisk kurs i avancerad smärtlindring
“8th Nordic Diploma Course in Advanced Pain Medicine 2016-2018” – en nordisk kurs
i avancerad smärtlindring, arrangerad av The Scandinavian Society of Anaesthesiology
and Intensive Care Medicine (SSAI)
Målgrupp: Anestesiologer och läkare från andra specialiteter som vill nå specialistkompetens i smärtlindring.
Kursen är två-årig och omfattar fem tredagars-kurser i de nordiska länderna. Klinisk
tjänstgöring och ett projektarbete ingår. Kursen arrangeras nu för åttonde gången.
Välkommen med din ansökan.
Sista ansökningsdag 17 april 2016. Kursstart 14 november 2016.
För mer information se SSAI:s hemsida www.ssai.info/education/pain-education,
eller kontakta [email protected]
Forskningsdirektör
Vi söker dig som vill leda utvecklingen av
länets samlade forskning. För en starkare region.
För livet framåt.
I rekryteringen samarbetar vi med Unik Resurs.
Vid frågor, kontakta Kristina Lind, 0767-78 15 13.
Läs mer och ansök på www.unikresurs.se
regionostergotland.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE ASIH SAMT GERIATRIK
VÅRA VERKSAMHETER VÄXER OCH VI SÖKER SPECIALISTLÄKARE SAMT UNDERLÄKARE TILL FLERA AV VÅRA ENHETER
Handengeriatriken och Löwetgeriatriken är våra geriatriska verksamheter med akutgeriatriska vårdavdelningar och
öppenvårds-mottagningar för utökade minnesutredningar. Inom Stockholms län har vi ett flertal ASIH-team som
tillämpar ett delat ledarskap där enhetschef och specialistläkare ansvarar för respektive enhet. Vi har även palliativa
vårdavdelningar på Handen, Löwet och snart även på Lidingö.
Vi söker dig som är specialist eller underläkare och antingen vill arbeta inom våra ASIH-enheter främst i Tullinge och
Tyresö eller på våra akutgeriatriska kliniker på Handens sjukhus eller Löwenströmska sjukhuset samt Löwetgeriatrikens
minnesmottagning.
Information och ansökan:
3 08, [email protected]
ann-louise [email protected]
Ann-Louise Rönnblad, läkarchef Löwetgeriatriken, 08 599 093
Debjanee Dey, läkarchef Handengeriatriken och ASIH, 08 606 4100,, [email protected]
debjanee [email protected]
Läs mer om oss och våra verksamheter: www.praktikertjanstnara.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta
vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver
geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett
tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för
våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och
delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
549
Läkartidningen
Volym 113
Conference on Road Safety for
the International Business Traveler
Läkare söker arbetsrum
centralt Östermalm
in Gothenburg May 30, 2016
How can road travel be made safer?
Svar: Dr BT 070-722 42 80
Read more and register at
www-hsd.worldbank.org/roadsafety
BUP Sollentuna sšker
Överläkare
Verksamhetschef
Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Region Örebro län söker
Specialistläkare/överläkare och ST-läkare
inom klinisk mikrobiologi
till Laboratoriemedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 7 april 2016



Du kommer att arbeta med flygmedicin i Försvarsmakten
ur ett brett perspektiv och med mycket internationella inslag.
Intresserad? Prata med Flygöverläkare Robert Wetterholm som
du når på tel. 0766-492425 alt. via mail [email protected]
eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 3 april!
550
Läkartidningen
#X 2016
Region Örebro län söker
Specialistläkare/överläkare inom kärlkirurgi
till Kärl-Thoraxkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 10 april 2016
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Sektionschef
Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 4, Klinisk fysiologi
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken, Psykiatrisk
öppenvårdsmottagning Kungälv
Ref.nr: 2016/1216
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Ref.nr: 2016/1461
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken
Ref.nr: 2016/1219
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Specialistläkar
Specialistläkare inom
Barnn- och ungdomsmedicin
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Anestesi-OperationIntensivvård, Sektion anestesi och
operation
Ref.nr: 2016/1514
Sista ansökningsdag: 2016-03-27
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Närhälsan, Barn- och
ungdomsmedicin, Mölndal
Ref.nr: 2015/6440
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Anestesi-OperationIntensivvård, Sektion intensivvård
Mer information och fler jobb hittar du på:
Överläkare/specialiste/specialistläkare till övre GI-kirurgi
Södra Älvsborgs Sjukhus
Kirurgkliniken
Läkarchef
Ref.nr: 2016/1515
Sista ansökningsdag: 2016-03-27
Ref.nr: 2016/954
Sista ansökningsdag: 2016-03-30
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken, Psykiatrisk
öppenvårdsmottagning,
Stenungsund/Tjörn
Ref.nr: 2016/1218
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
www.vgregion.se/jobb
551
Läkartidningen
Volym 113
Röntgenkliniken
Västmanlands sjukhus
Överläkare/
specialistläkare
inom radiologi.
Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb
Röntgenkliniken
genkliniken är länsövergripande
med verksamhet i Fagersta, Köping,
Sala och Västerås. Vi utför akut samt
planerad röntgenverksamhet inklude
inkluderande datortomograf, mammograf,
ultraljud, intervention och MR.
Din Vårdcentral Bagarmossen AB söker
Ny VD/verksamhetschef
då vår nuvarande går i pension
Vårdcentralen drivs i ett personalägt aktiebolag och vi har i
nuläget 14.600 listade. VD/verksamhetschef har det övergripande
ansvaret för verksamhet, personal och ekonomi. Det finns starka
stödfunktioner inom ekonomi och personal. Uppdraget är att
tillsammans med medarbetarna ge bra vård inom ramen för de
verksamheter som finns på en vårdcentral och att förstå och
entusiasmera personalen för uppställda mål och riktlinjer.
Den vi söker bör ha erfarenhet från liknande arbetsuppgifter
och kunskap om att leda företag inom vård och omsorg.
Tillträde efter överenskommelse.
För upplysningar kontakta VD/verksamhetschef Daga Byfors,
070-735 24 21 eller styrelseordförande Helena NilssonLannegren, 070-590 38 35.
Välkommen
kommen till en arbetsplats där
du är mitt i livet och samhället. Och
gör
ör skillnad varje dag. På riktigt.
Din ansökan skickas till
[email protected]
eller per post till:
Din Vårdcentral Bagarmossen AB,
Lillåvägen 68,
128 45 Bagarmossen.
Välkommen till Norrlands Hawaii
SPECIALISTER
I ALLMÄNMEDICIN
Alnö vårdcentral är en välfungerande vårdcentral på vackra
Alnö, nära både stad (cirka en mil från Sundsvall) och hav.
Vi har en bred verksamhet med allmänläkarmottagning,
distriktssköterskemottagning, barnhälsovård och mödravård, sjukgymnastik, arbetsterapeut, kurator, psykolog och
dietist. Vårdcentralen har cirka 9.500 listade.
Nu söker vi fler specialister i allmänmedicin
Vi värdesätter god samarbetsförmåga och god kommunikativ förmåga, personligt engagemang och en vilja att
utveckla verksamheten. Möjlighet att bli aktieägare i
Praktikertjänst finns.
Mottagningsverksamhet 8–17 alla vardagar. Jourarbete
ingår. Vi är flexibla och öppna för önskemål när det gäller
tjänstens omfattning och arbetstidens förläggning.
För mer information och ansökan senast 10 april
Ewa Alteborg, verksamhetschef 070-388 90 33,
[email protected]
The University of Oslo is Norway’s oldest and highest rated institution
of research and education with 28 000 students and 7000 employees.
Its broad range of academic disciplines and internationally esteemed
Universitetet
i Oslo
er Norges
og høyest
rangerte
research
communities
make
UiO aneldste
important
contributor
to society.
forsknings- og undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter
og 7 000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente
forskningsmiljøer
ors
gjør UiO til en viktig samfunnsaktør.
Full time Professorship
/ Associate Professorship
Instit
itute of Clinical Medicine,
Divisi
sion of Paediatric and Adolescent Medicine
Ref. n
nr.: 2016/228
UIO has a vacant position as full time Professor
(SKO 1013)/ or Associate Professor (SKO 1011) of
Medicine (Paediatrics). The academic post may be
combined with an additional 20 % position as Senior
Consultant at Division of Paediatric and Adolescent
Medicine, Oslo University Hospital.
Application deadline: May 5th 2016
www.alnovardcentral.se
For full details, see:
www.med.uio.no/english/about/vacancies/index.html
552
Läkartidningen
#X 2016
Läkargruppen Mölndalsbro söker
LÄKARE
Capio Vårdcentraler i Västsverige
Välkom
m
med dinen
ansökan
!
Specialist i allmänmedicin
Söker:
Läkargruppen Mölndalsbro är en privatdriven
vårdcentral med avtal i VG Primärvård.
Vi har stabil bemanning och gott renommé.
Drygt 8000 patienter är listade. Vi är fem
specialister i allmänmedicin och två ST-läkare.
Vi har även ortoped samt ÖNH-kollegor som
arbetar tillsammans med oss.
Specialister i allmänmedicin
till Falkenberg, Grästorp och Sävedalen
Tillträde snarast.
För mer information kontakta
Verksamhetschef Johan Sager,
0709-79 85 17, [email protected]
Ansökan skickas till
Läkargruppen Mölndalsbro
Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller
[email protected]
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning.
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten.
• Möjlighet till regelbunden fortbildning.
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning.
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
[email protected], Regionchef, tel:+46 708 54 56 65
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
Verksamhetschef
Senior Consultant combined with Adjunct
Professor or Associate Professor
Kirurgkliniken, Region Jönköpings län
Det grundläggande uppdraget är att säkerställa en stabil
kirurgklinik där du har det yttersta beslutsmandatet och ansvar
för ekonomi och utveckling. Du har det övergripande ansvaret att
hålla ihop helheten och samtidigt ge möjlighet att profilera och
utveckla verksamheten på tre orter, genom kvalitet som strategi.
Du leder en mål- och resultatorienterad ledningsgrupp tillsammans med dina tre biträdande verksamhetschefer.
Vid frågor, välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör
Ann-Marie Schaffrath, 036-32 50 10, 0725-20 81 07.
Division of Radiology and Nuclear Medicine
Senior Consultant 100% position at Section for Nuclear
Medicine, Division of Radiology and Nuclear Medicine,
Oslo University Hospital combined with Adjunct Professor
or Associate Professor 20% position in Medicine
(Nuclear Medicine) at the Institute of Clinical Medicine,
University of Oslo
Kontaktinfo: Hans Jørgen Smith, klinikksjef - lege,
+47 922 97 081, [email protected]
f.no
f or Almira Babovic,
seksjonsleder, +47 975 87 564, [email protected]
Ref.nr. 2958534811. Deadline of application: 12.04.2016
frantz.no
Kirurgklinikerna i Region Jönköpings län blir från 1 januari 2017 en
regionövergripande kirurgklinik för att säkra patienternas behov
av kirurgi och trygga kompetensförsörjningen vid länets tre
akutsjukhus. Kirurgkliniken kommer att bestå av ca 420 medarbetare. Målet är att skapa en god och jämlik vård i länet med
hög medicinsk kvalitet.
More information, see: www.oslo-universitetssykehus.no
Oslo University Hospital HF is owned by the Norwegian Health Region South-east and consists of Aker
Hospital, Ullevål Hospital, Rikshospitalet and The Norwegian Radium Hospital. The enterprise delivers
specialist health services and also covers the whole country, the health region, or Oslo in various
disciplines. Oslo University Hospital HF is the largest University Hospital in Norway and is
responsible for a large fraction of the medical research in Norway.
553
Läkartidningen
Volym 113
BUP Stockholm heldygnsvŒrd sšker
Fyra överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Världens bästa*...
Överläkare/medicinsk chef, LUS,
Kvinnokliniken, Umeå
Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb
*HŠlsa 2020
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
Kataraktkirurg
Ögonspecialist med
glaukomsubspecialisering
Välkommen med din ansökan senast 2016-03-20.
Läs mer om tjänsterna på www.jobb.sll.se
Se även vår webbplats www.sankterik.se
Ryggkirurg
Ryggkliniken,
Universitetssjukhuset i Linköping
Ryggkirurgi är ett område som utvecklats kraftigt de senaste åren
och vi avser att utveckla och utöka ryggkirurgin inom Region
Östergötland. Som ett steg i den satsningen har vi behov av
ytterligare en ryggkirurg. Håll även utkik efter kommande STtjänster!
Välkommen med din ansökan senast den 4 april 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
ST-läkare
i oftalmologi
ST-läkare
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin,
Universitetssjukhuset i Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 8 april 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
554
Läkartidningen
#X 2016
Välkommen med din ansökan senast 2016-04-03.
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
Se även vår webbplats www.sankterik.se
region halland söker
Överläkare
till beroendepsykiatrisk vårdavdelning i Varberg
Vi söker dig som är legitimerad läkare och som har
specialistkompetens i psykiatri med profilering mot
beroende- och missbruksvård.
Mer information om
tjänsten hittar du på
Överläkare
akutpsykiatri
Brinner du för psykiatrisk intensivvård och vill bedriva
högkvalitativa behandlingar på vår PIVA-avdelning på
Danderyds sjukhus?
Läs mer om tjänsten på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-65496
www.regionhalland.se/jobb
www
regionhalland se/jobb
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Kvinnokliniken
söker ST-läkarchef
Läs mer på
www.ds.se/jobb
Vi söker
Läkare till SSIH (Specialiserad sjukvård i
hemmet), Mobil Äldre Akut
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
(RKSK-16-009)
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Umeå universitet satsar på kreativa miljöer för studier
och arbete. Hos oss finns attraktiva utbildningar,
världsledande forskning och utmärkta innovationsoch samverkansmöjligheter. Fler än 4 300 medarbetare
och 31 500 studenter har redan valt Umeå universitet.
Välj oss du också.
Umeå universitet söker
Universitetslektor
i kirurgi
Specialistläkare/överläkare
Kardiologiska kliniken, Norrköping
förenad med anställning som
specialistutbildad kirurg i
Sunderbyn
Välkommen med din ansökan senast den 10 april 2016.
till Medicinska fakulteten
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Läs mer på: www.jobb.umu.se
555
Läkartidningen
Volym 113
Distriktsläkare
Distriktsläkare/läkare
Vårdcentralen Lambohov
Kärna vårdcentral
Välkommen med din ansökan senast den 15 april 2016.
Välkommen med din ansökan senast den 17 april 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
37 000 studenter och 6 000 medarbetare gör Göteborgs
universitet till en stor och inspirerande arbetsplats.
Stark forskning och attraktiva utbildningar lockar forskare
och studenter från hela världen. Med ny kunskap och nya
perspektiv bidrar vi till en bättre framtid.
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE / BÖL /ÖL
till Thoraxradiologi Solna
Vi söker fler medarbetare till Thoraxsektionen. Vi är idag tio radiologer inom Röntgenkliniken Solna. Vi deltar i primär eller bakjour
efter kompetens.
Thoraxradiologiskt arbete. Lungor och Hjärta inkluderande Slätröntgen DT/MR/PET-DT. Granskningar och ronder. Undervisning.
För yngre specialister kan ”Fellowship-upplägg” erbjudas i thoraxradiologi.
TVÅ UNIVERSITETSLEKTORER
I ALLMÄNMEDICIN
förenade med befattningar som
distriktsläkare inom Närhälsan
För närmare information kontakta:
Sektionschef Peter Lindholm, tel: 08-517 755 51
e-post: [email protected]
Ref nr: PER 2016/58
Sista ansökningsdag: 2016-04-04
Ref-nr: K-16-82614
Anställningarna är placerade vid institutionen för medicin,
Sahlgrenska akademin
Välkommen med din ansökan senast 2016-03-31
För mer information se Göteborgs universitets hemsida:
www.gu.se/ledigaanstallningar
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Neonatolog
Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr
556
Läkartidningen
#X 2016
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Öron-, näs- och halskliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
ST-läkare/
Underläkare
LŠs mer och ansšk pŒ
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Etableringar och šverlŒtelser
Trött på vårdcentralens ekorrhjul …
och nyfiken på vad ”Nationella taxan” innebär? Ett vårdavtal är nu
tillgängligt i läkarhuset Optimuskliniken i Upplands Väsby.
Sista anbudsdag 24 april 2016
Christer Olsson tel 070-5904360, [email protected]
GYNEKOLOGI, ersättningsetablering enligt
nationella taxan, överlåtes i Jönköping
Anbudsunderlag finns samt lämnas på:
https://tendsign.com/doc.aspx?ID=96744
Sista anbudsdag: 2016-03-16
För mera information: 070-820 66 96
Ersättningsetablering
Allmänmedicin i Göteborg
Tuve Läkargrupp är en väletablerad och välrenommerad
2-läkarmottagning med ett stort patientunderlag, belägen i ett stabilt område i Göteborg sedan 1994.
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-och-halsa/Forvardgivare/ Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/
Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
eller www.opic.com
Mer information: Dr Lars Wrennö, tel 0707-80 27 60
eller [email protected]
Låt naturen gå i arv
För många känns kanske tanken på att
skriva sitt testamente avlägsen. Att skriva
sitt testamente är att till nästa generation
efterlämna det vi haft förmånen att
njuta av under vår livstid. Låt naturen gå
i arv till barn och barnbarn genom att
stödja vårt långsiktiga arbete.
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se/
testamente
eller ring 08-702 65 00
Sista anbudsdag: 2016-04-15
HSNG 2015-00879
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger
miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Dessutom
står vi bakom världens tuffaste miljömärkning Bra Miljöval. Klimat, hav, skog, miljögifter och jordbruk är våra
viktigaste arbetsområden. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns i lokalföreningar och länsförbund
över hela landet. På webbplatsen finns omfattande information om vårt arbete samt vår webbutik Naturbutiken.
Bli medlem, skänk en gåva eller bli företagssponsor på naturskyddsforeningen.se. Wap: mobil.naturmob.se.
Telefon: 08-702 65 00. Pg: 90 19 09-2.
557
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Den amerikanske läkaren William Carlos Williams
var en flitig, omtyckt och mångkunnig barnmedicinare.
Men han var också en produktiv författare och förnyare
av poesin, som umgicks med sin tids litterära giganter.
Barnläkaren som
förnyade poesin förlöste
över 3 000 kvinnor
M
ånga läkare har haft ett
författarskap vid sidan av
sitt yrke. Några har lämnat patientarbetet och helt
övergått till att skriva. Få
har emellertid växlat mellan dessa två uppgifter
med sådan konsekvens och
hastighet som William Carlos Williams
(1883–1963). Williams var barnläkare, med
utvidgat mandat som familjeläkare, i New
Jersey och han skriver i sin självbiografi
att »I had my typewriter on my desk. I worked at a top speed. If a patient came in at the
door, while I was in the middle of a sentence,
bang would go the machine – I was a physician. When the patient left, up would come the
machine« [1].
Williams far var född i England och
modern i Puerto Rico. De två hade träffats
under sina studieår i Paris. Deras hem i
Rutherford, New Jersey, där senare två
söner föddes, stod alltid öppet för internationella gäster och i familjen talades
omväxlande engelska, franska och spanska. Mellannamnet Carlos fick William
från en morbror som var en framstående
kirurg i Santo Domingo. På mammans initiativ tillbringade William och hans yngre bror Ed ett skolår på en internatskola
utanför i Genève och senare vid Lycée
Condorcet i Paris. Uppväxten präglades
således av tillgång till flera kulturer och
internationell skolgång.
Efter hemkomsten från Europa och
high school-studier vid den ansedda Hor-
558
Läkartidningen
#11 2016
ace Mann-skolan
skolan i New York utbildade
sig William till läkare vid University of
Pennsylvania. Vid den tiden kunde man
gå direkt från high school till läkarutbildningen utan att ha en examen från
college.
Liksom den blivande
läkaren och poeten John
Keats var han emellertid
mer engagerad i poesi
än i sina medicinska
studier.
Intresset för poesi hade Williams
grundlagt redan i high school. Under studietiden läste han de antika och framför
allt de romantiska poeterna. »Keats, during
the years of medical school, was my God«,
bekänner han [1]. Liksom den blivande
läkaren och poeten John Keats var han
emellertid mer engagerad i poesi än i sina
medicinska studier [2].
På campus lärde han känna Ezra Pound,
som blev en vän för livet, även om vän-
skapen med tiden blev något ansträngd,
eftersom Williams inte delade Pounds
fascination och engagemang för fascismen. Tillsammans blev de två tongivande i den, framför allt anglo-amerikanska,
litterära rörelse i början av seklet som
kom att kallas imagismen. Även om dess
epok var kortlivad banade den vägen för
den senare modernistiska poesin. Imagismens estetiska riktning, som senare
utmynnade i objektivismen, bröt med de
traditionella versformerna av rimmad
jambisk pentameter och hyllade i stället
ett nytt, suggestivt bildspråk och fri orimmad vers. Imagismen är en visuell poesi
där stroferna utgörs av ett fåtal verser. Poesin ska vara koncentrerad, med nya rytmer och kadenser. Varje ord som inte har
en betydelsebärande del anses belastande. Språket, med sin skenbara enkelhet,
är korthugget, gränsande mot talspråket.
Metaforer är bannlysta och dikten ska
förmedla precis det den säger.
Williams bröt också med den traditionella brittiska engelskan i den tidigare
amerikanska poesin. Han använde konsekvent det amerikanska, provinsiella språket med dess uttryck. Typisk för Williams
stil är till exempel hans kanske mest kända dikt »The Red Wheelbarrow« (se nästa
sida). Den består av en enda mening uppdelad i fyra verspar, utan vare sig versaler
eller interpunktion. Men även om versen
är fri och orimmad är den inte strukturlös.
Det är fyra ord i varje vers, med två centrala enjambemang (wheel-barrow; rain-wa-
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Foto: Ernest Sisto/The New York Times
Barnläkaren William Carlos Williams var läkaryrket trogen under hela livet. Samtidigt var han en
erkänd och innovativ poet med etablerade poeter
i sin vänkrets. Bilden visar poeten Williams med
hustrun Florence (»Flossie«) vid en litterär gala i
New York den 25 maj 1950.
THE RED
WHEELBARROW
So much depends
upon
a red wheel
barrow
glazed with rain
water
beside the white
chickens
ter) och med det tre färgerna rött, blått
och vitt som en blinkning till hemvisten.
Trots att Williams förblev läkare i
en vid tiden lantlig miljö, i småstaden
Rutherford strax utanför New York, och
hans patienter i huvudsak var barn till
fattiga invandrare var hans kulturella
kontakter globala. Under två år (1924 och
1927) tog han ett avbrott från kliniken
och vistades i Italien och Frankrike. Där
umgicks han flitigt med författare som
till exempel James Joyce, T S Eliot, Ezra
Pound och Ernest Hemingway samt med
konstnärer som Fernand Léger, Marcel
Duchamp och Constantin Brâncuşi.
Men Williams var alltså inte bara författare. Hans medicinska karriär ska
verkligen inte trivialiseras [2]. Efter sitt
»internship« vid The Old French hospital och the Nursery and Child’s Hospital
vid Lexington Avenue och avslutat med
fördjupningsstudier i pediatrik i Leipzig
öppnade han 1909 egen praktik i sin bostad i Rutherford, New Jersey.
Han arbetade vissa timmar på den
egna mottagningen men arbetsdygnet
bestod framför allt av hembesök. Dessutom tjänstgjorde han som skolläkare och
hade en klinisk tjänst på General Hospital
i det närliggande Passaic. Under sina 40
år i Rutherford förlöste han, framför allt
i hemmen, fler än 3 000 barn, behandlade
ett oändligt antal fall av difteri, tuberkulos, reumatiska febrar och andra sjukdomar typiska för tidens fattiga, och såg två
generationer växa upp [2].
I
hans poesi finns få medicinska referenser, men det finns desto fler i
hans epik. Hembesöken gav honom
en unik insikt i patienternas många
gånger svåra livsvillkor. Han beskriver dessa erfarenheter bland annat i böckerna »Kora in Hell«, »The
White Mule«, »A Voyage to Pagany«
och »In the American Grain«. Williams
var inte någon utpräglad akademiker och
han har bara en vetenskaplig publikation
i Archives of Pediatrics årgång 1913. Han
publicerade däremot mer än 50 noveller,
600 dikter, fem teaterpjäser, essäer, kritik,
otaliga brev till litterära kollegor och en
autobiografi. Det episka poemet »Paterson«, publicerat i fem volymer mellan
åren 1946 och 1958, där han väver in livet
och utvecklingen i staden Paterson vid
Passaic-floden med sitt eget liv, är kanske
hans mest kända verk.
Vid 65 års ålder, i samband med att han
skottade fram sin bil ur snön efter att ha
kört fast när han lämnade sjukhuset halv
två på natten, fick han sin första hjärtinfarkt [2]. Denna följdes senare av flera
alltmer handikappande hjärnblödningar. Året innan han vid 80 års ålder avled i
hemmet hade han hedrats med det prestigefulla Pulitzerpriset för boken »Pictures from Brueghel«.
Williams barndom hade satt spår i hans
framtida liv och författarskap. Hans mor,
»a foreigner too me« hade spiritistiska seanser i hemmet. Fadern var ofta ute på långa
affärsresor. »Terror dominated my youth, not
fear«, skriver han, liksom att »The hidden
d« [1].
core of my life will not easily be deciphered«
Williams var följaktligen ingen okomplicerad person. Hans temperament
pendlande mellan uppgivenhet och frenetiskt arbete, nedstämdhet och upprymd eufori. Han tillät sig inte många
timmars sömn men hans hembesök, efter att mottagningen i hemmet var slut,
verkar ha kompenserat för sömnbristen.
»Time after time I have gone out of my office
in the evening as if I could not keep my eyes
open a moment longer. […] But once I saw the
patient all that would
ould disappear« [1]. Under
McCarthy-eran anklagades han dessutom, som så många andra amerikanska
intellektuella, för vänstersympatier, vilket sannolikt bidrog till att han vårdades
åtta månader på mentalsjukhus för en
depression.
Williams personlighet och erfarenheter
i kombination med ett febrilt korsbefruktande dubbelarbete har gjort att han gått
till historien som en av de mest respekterade amerikanska poeterna. Han
anses i dag helt jämställd
med författare som Walt
Whitman, Robert Frost,
Läs mer.
Fullständig
Henry W Longfellow, Carl
referenslista på
Sandburg och Emily DickLäkartidningen.se
inson.
Carl Lindgren,
med dr, barnläkare och författare
b [email protected]
559
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Arbetet med
asylhälsan är
utvecklande«
Din enhet, Asylhälsan, har fått
länsövergripande ansvar för
sin verksamhet. Vilken är din
roll?
– Jag arbetar kliniskt som
distriktsläkare, har ingen
chefsbefattning eller ansvar
som administratör. På den här
enheten bistår vi vårdcentraler med råd och kompetens,
och utryckningar där det behövs.
Hur fungerar det i praktiken?
– I Dalarna finns ingen segregerad enhet för asylhälsovård, vårdcentralerna ansvarar för den sjukvård som
behövs. Vår enhet anpassar
sitt arbete efter behoven, hjälper till med hälsoundersökningar, provtagningar och
provhanteringen.
en. Själv samarbetar jag just nu med fyra
vårdcentraler,, bland annat
med den vid flyktingboendet
på gamla skjutfältet i Trängslet (Älvdalens skjutfält), 17 mil
härifrån.
härifrån.Vi arrangerar även
utbildningar om sådant som
anses vara aktuellt. Jag kan till
exempel föreläsa om smittskydd, provtagningar, kvinnlig
könsstympning och psykisk
ohälsa.
Vad är mest angeläget just nu?
– Att utöka det nätverk av
asylsjuksköterskor som redan
finns – utbilda fler för jobbet och stötta dem i insatserna ute på vårdcentralerna.
Det är brist på doktorer, så
sköterskorna lämnas ofta ensamma.
Hur många är ni vid enheten?
– En doktor på 70 procent,
två administratörer tillika
chefer, fyra asylsköterskor, en
sekreterare, två undersköterskor.
Någon provtagning som är
särskilt angelägen?
– Enligt Socialstyrelsens
önskan kollar vi rubellaserologin hos fertila kvinnor bland
de nyanlända. Inte så mycket
för att hitta dem som har en
immunitet, utan för att hitta
dem som saknar skydd och behöver vaccineras.
Varför började du arbeta med
asylhälsovård?
– Jag kommer från Stockholms södra förorter. Blev
färdig med läkarutbildningen
1982 och specialist 1990. Jag
hamnade i Borlänge, i ett
område där cirka 70 procent
av invånarna var invandrare,
många med flyktingbakgrund,
framför allt från den somaliska gruppen. Jag jobbade på
vårdcentralen där i 16–17 år.
Följde utvecklingen och tyckte det var intressant med den
gruppen och de behov som
fanns. På den tiden hade vi
minst ett aktivt tuberkulosfall
varannan vecka.
Har det blivit bättre nu?
– Just med den diagnosen
har det blivit bättre. Men det
svänger förstås. Bland asylsökande som kommer finns
färre kroniska sjukdomar,
till exempel diabetes, jämfört med inhemsk befolkning. Däremot är vårdbehovet
mycket större när det gäller
karies och tandvård. Och psykiatrisk sjukvård.
Hur är behoven där?
– Socialstyrelsen vill att vi
vid hälsosamtal med asylsö-
Lars Arvidsson önskar att samarbetet med psykiatrin fungerade bättre. Han säger att remisser ofta »studsar« tillbaka.
LARS ARVIDSSON
YRKE: Distriktsläkare, specialist i allmänmedicin.
ÅLDER: 60 år.
FAMILJ: Fru och två tonårsbarn.
BOR: Falun.
AKTUELL: Verksam som läkare
på Asylhälsan i Dalarna, som
har fått länsövergripande
ansvar för sjukvården för
nyanlända.
kande gör en helhetsbedömning av individen – och framför allt håller utkik efter psykisk ohälsa, och hur måendet
hos föräldrarna eventuellt kan
påverka barnen. Och där tycker jag att vi har ett problem
med den kliniska psykiatrin
i Sverige, som av hävd tycks
göra bedömningar utifrån
remisser, inte utifrån individuella patienter. En remiss till
psykiatrin studsar ofta tillbaka till oss, antingen för att
fallet anses för banalt – eller
alltför komplext.
Hur har arbetet med asylhälsan
påverkat dig?
– Jag har utvecklats i min
specialitet. Intressanta frågeställningar. Ett komplext
spektrum. Tacksamma patienter …
Gabor Hont
561
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
NYTT OM NAMN
KALENDARIUM
NYA PROFESSORER
Jörgen Thorn, sjukhusdirektör på Skaraborgs sjukhus, gratulerar Årets
chef 2015, Magnus Olsson (till höger).
Foto: Maria Zanderau
ÅRETS CHEF I SKÖVDE
HAR KOLL PÅ DET MESTA
Kirurgen Magnus Olsson, processchef vid K2, enheten som
omfattar kirurgi, urologi och palliativ vård, tilldelades utmärkelsen
Årets chef 2015 vid Skaraborgs
sjukhus i Skövde. Enligt medarbetarna har pristagaren koll på det
mesta – men det att just han skulle
bli hyllad som bästa chef, det hade
han inte pejl på.
– Jag är jätteglad! Framför
allt för att medarbetarna gjort
ansträngningen att nominera mig,
säger Magnus Olsson. Inte konstigt att jag inte hade koll på detta,
tillägger han. Jag visste ju inte ens
att det fanns ett sånt här pris.
Förutom en vacker blombukett
fick pristagaren ett diplom och
15 000 kronor. I prismotiveringen
heter det bland annat: ȁrets chef
har tillsammans med sina medarbetare genomfört en genomgripande förändring av enhetens
verksamhet och har på några år
radikalt minskat köerna ...«
SVENSK STROKEPROFIL
HYLLAD FÖR LIVSVERK
Bo Norrving, professor i neurologi vid IKVL och överläkare vid
Skånes universitetssjukhus,
har tilldelats Sherman Award
för sina bidrag
till strokeforskningen.
f
Pristagaren utses av American
Heart Association/AmeBo Norrving
rican Stroke
Association och
priset är ett av de mest prestigefulla inom strokeområdet. Bo
Norrving tog emot utmärkelsen
i Los Angeles den 18 februari.
KLINIKER INVALDA I KVA
Två kliniskt verksamma läkare
har valts in som
ledamöter i
Kungliga Vetenskapsakademin
– en ovanlig
händelse. Den 11 Anna Wedell
februari valdes
Anna Wedell,
institutionen för
molekylär medicin och kirurgi,
Karolinska institutet, och Diana
Karpman, professor i pediaDiana
trik vid Lunds
Karpman
universitet, in
i akademiens
klass för medicinska vetenskaper. Vid Lunds universitet har Jonas
Manjer anställts som professor i
Bakjourskurs för specialister
kirurgi vid medicinska fakulteten
i internmedicin anordnas av
från den 1 mars 2016. AnställningSvensk internmedicinsk förening
en är förenad med befattning som
(SIM).
specialistläkare/överläkare.
Kursen hålls den 2–4 maj i interFöljande personer har anställts
natform på Rosersberg Slottssom professorer vid Karolinska
hotell, Uppland, nära Arlanda.
institutet:
Årets teman är leversjukdomar,
Ganesh Acharya i obstetrik och
arytmier samt beslutsfattande
gynekologi vid institutionen för
och medikolegala aspekter på
klinisk vetenskap, intervention och
jourarbete.
teknik från den 1 januari 2016.
b www.sim.nu
Anna Färnert i infektionsmedicin, särskilt tropikmedicin, vid
Svensk privaturologisk föreinstitutionen för medicin, Solna,
nings årsmöte äger traditionsfrån den 1 december 2015.
enligt rum i Margretetorp den
Kristina Johnell i geriatrisk
15–17 april. Mötet börjar med lunch
läkemedelsepidemiologi vid
och sedan tar föredrag vid: Jonas
institutionen för neurobiologi,
Hugosson talar om prostatavårdvetenskap och samhälle från
cancer och MR, Gunnar Aus om
den 1 januari 2016.
uretrit, Anders Bengtsson om
Sonia Lain i molekylär cancerakutmedicin på mottagning och
farmakologi vid institutionen för
Lars Grenabo om strikturer. På
mikrobiologi, tumör och cellbiologi
lördagen sedvanliga årsmötesfrån den 15 november 2015.
förhandlingar.
Annika Östman Wernerson
b www.spuf.se
i njur-- och transplantationsvetenskap vid institutionen för klinisk
Väst-SÄL:s vårmöte hålls i
vetenskap, intervention och
Göteborg onsdagen den
teknik från den 1 januari
6 april med start kl 12.00.
2016.
Föredrag av Ingmar
Eystein Husebye
Skoog: Ȁr 70 det
som gästprofessor
Ett fullständigt
nya 20? Rapport från
i endokrinologi vid
kalendarium finns på
H70-studierna och
institutionen för medLäkartidningen.se
AgeCap«, följt av lunch
icin, Solna, från den 1
kl 13.00.
januari 2016.
Lokal: Restaurant
Tomas Wester som
Kapellet, Örlogsvägen 73, Nya
adjungerad professor i barnkiVarvet.
rurgi vid institutionen för kvinnors
Kostnad: 200 kr. Bindande
och barns hälsa från den 1 novemanmälan görs senast den 1 april
ber 2015.
till Malin Lindh via e-post: malin.
[email protected] eller telefon
073-801 51 75.
Läs mer!
AVLIDNA
Rita Serrander, Linköping, 75 år,
död 27 november 2015
Sven-Åke Persson, Umeå, 74 år,
död 8 februari
Ulla Holmlund, Linköping, 69 år,
död 13 februari
Berzelius symposium 91: »Precision Medicine in type 2 diabetes
and cardiovascular disease«,
August 31–September 1 at Hotel
Skansen in Båstad, Sweden.
Programme, more information
and registration: www.sls.se/
precisionmedicine
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
562
Läkartidningen
#112016
#X
2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
arrangerar
Inbjudan till symposium
Allergi hos
barn och vuxna
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016
I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika
svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium
presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning
av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL
12:00–13:00
13:00–13:05
Registrering och lunch
Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg,
medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet
13:05–13:30
Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet
13:30–13:55
Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset
13:55–14:20
Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier
Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
14:20–14:45
Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaff
ffe
e
15:15–15:40
Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs
vårdcentral
15:40–16:05
Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska
universitetssjukhuset
16:05–16:30
Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset
16:30–17:00
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Carl Johan Sundberg
Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg
Välkommen!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ff
ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem
i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.
Program och anmälan:
se för mer information. TID & PLATS: 6 april 2016 kl 12:00–17:00. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm,
Läkartidningen.se/events
ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
Utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00
msd.se
EFFEKT1,2,5,8
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
ERFARENHET6,7
MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
2,8
ENKELHET
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT9
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
8 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a
8 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
G8:9:>0<,;49I<80>1:<849I<:7I8;742>;J2<?9/,@6:9><,49/46,>4:90<0770<49>:70<,9=
G6:8-49,>4:980/
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
G':8>477I22=-03,9/7492>47749=?74980/0770<?>,980>1:<8499I<09=>,-4749=?749/:=0<492
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt,
5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke,
stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016