רגנרציית עצם מודרכת סימולטנית עם החדרת שתלים - Alpha

‫רגנרציית עצם‬
‫מודרכת סימולטנית‬
‫עם החדרת שתלים‬
‫ד"ר גדי שניידר‬
‫עברית‬
‫‪14‬‬
‫ד"ר גדי שניידר‬
‫‪2‬‬
‫מנהל אקדמי ומרצה במרכז ההדרכה בחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬מרצה בכיר‬
‫בתחום השתלות שיניים בארץ ובחו"ל‪.‬‬
‫‪Professional‬‬
‫ד"ר שניידר בוגר בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‪ ,‬הדסה‪,‬‬
‫ירושלים בשנת ‪.2000‬‬
‫מומחה בפריודנטיה בבית הספר לרפואת שיניים‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ ,‬הדסה‪,‬‬
‫ירושלים משנת ‪ 2004‬ומרצה במחלקה לחניכיים והשתלות‪.‬‬
‫מומחה מטעם האיגוד האירופאי לפריודנטיה‪.‬‬
‫בעל מרפאה פרטית העוסקת בניתוחי השתלות‪ ,‬השתלות עצם והרמות סינוס‬
‫בשיטה הפתוחה והסגורה בהרדמה מקומית או מלאה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫רגנרציית עצם מודרכת סימולטנית עם החדרת שתלים‬
‫רקע‬
‫ד"ר גדי שניידר‬
‫‪4‬‬
‫רגנרציית עצם מודרכת מתבססת על רגנרציית‬
‫רקמות מודרכת מתחום הפריודונטיה‪ .‬בשנת‬
‫‪ 1976‬הוצע כי צורת ריפוי נגע תלויה בסוג‬
‫התאים המאכלסים את אותו הנגע‬
‫(‪.)Melcher 76‬‬
‫הגדרות‬
‫רגנרציה‪ :‬שחזור רקמות שנפגעו או נהרסו כך‬
‫שהרקמה המשוחזרת זהה בהרכב‪ ,‬מורפולוגיה‬
‫ובתפקוד לרקמה המקורית‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬נמצא כי כשהממברנה נמעכה ונותר‬
‫רק חלל קטן בינה לבין השן‪ ,‬נוצר רק צמנטום‬
‫וכמות קטנה של עצם בעוד כשהממברנה‬
‫שמרה על נפח גדול‪ ,‬נוצרה כמות גדולה של‬
‫עצם חדשה (‪.)Gottlow 84‬‬
‫‪1‬‬
‫יצירת עצם‬
‫חדשה מסביב‬
‫לבורג הטיטניום‬
‫יצירת רקמה רכה‬
‫סביב בורג הטיניום‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫תיקון‪ :‬שחזור רקמות שנפגעו או נהרסו בצורה‬
‫שונה מהרקמה המקורית (צלקת או ‪.)Long JE‬‬
‫תהליך יצירת העצם‬
‫בסיס‪ :‬תחליפי עצם – משפחות‪ ,‬סוגים ותכונות‬
‫תכונות‬
‫אוסטאוגני‬
‫אוסטאואינדוקטיבי‬
‫אוסטאוקונדוקטיבי‬
‫ סטימולציה אקטיבית‬‫ מכיל תאים אוסטאוגנים‬‫ יצירת עצם ברקמת‬‫עצם עצמה‬
‫ סטימולציה אקטיבית‬‫ יצירת עצם גם ברקמות‬‫אחרות עקב יכולת אינדוקציה‬
‫לתאי אב להפוך לאוסטאוגנים‬
‫וליצור עצם‬
‫ סטימולציה פסיבית‬‫ יכולת לשמש כמטריצה‬‫שעליה תאי עצם נקשרים‬
‫גדלים ומתרבים וע"י כך‬
‫לעודד יצירת עצם‬
‫בשלב הבא בסדרה של מאמרים נמצא כי סוג‬
‫התאים שאחראי על רגנרציית רקמות מודרכת‬
‫הם תאי ‪ ,PDL‬וכי מניעה מתאי אפיתל ורמת‬
‫חיבור ע"י מחסום פיזי (ממברנה) מלהגיע‬
‫לאזור הריפוי יאפשר לתאי ה‪ PDL-‬לאכלס‬
‫את שורש השן ולהביא ליצירת צמנטום‪PDL ,‬‬
‫ועצם (רגנרציה)‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫משפחות ותכונות‬
‫מקור קסנוגני‬
‫(מקור חיות)‬
‫מקור אלופלסטי‬
‫(סינטטי)‬
‫מקור אוטוגני‬
‫(מקור אדם עצמי)‬
‫מקור אלוגני‬
‫(מקור אדם אחר)‬
‫‪CAS ,CAP‬‬
‫ופולימרים אחרים‬
‫עצם האגן‪ ,‬סנטר‪,‬‬
‫מנדיבולה‬
‫תרומת איברים‬
‫‪BOVINE BONE‬‬
‫‪DFDBA, FDBA‬‬
‫בקר‪ ,‬חזיר‪ ,‬סוס‬
‫‪GALSS, CAS‬‬
‫‪TCP ,HA‬‬
‫הנחת ממברנה‬
‫חדירת תאי‬
‫‪ PDL‬ועצם‬
‫מקרה מס' ‪.1‬‬
‫אוסטאוגני‬
‫אוסטאונדוקטיבי‬
‫אוסטאואינדוקטיבי‬
‫אוסטאוקונדוקטיבי‬
‫אוסטאואינדוקטיבי (?)‬
‫(‪ DFDBA‬בלבד)‬
‫ ספיגה מהירה‬‫ אתר כירורגי נוסף‬‫ מורבידיטי גבוה‬‫ מיומנות גבוהה‬‫‪ -‬מוגבל בזמינות‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫אוסטאוקונדוקטיבי‬
‫יתרונות וחסרונות‬
‫‪gold standart -‬‬
‫‪Woven bone‬‬
‫‪Lamellar bone‬‬
‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתל ‪ 23 - SPI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬
‫‪1‬‬
‫תכונות‬
‫אוסטאוקונדוקטיבי‬
‫עצם‪ ,‬צמנטום‬
‫ו‪PDL‬‬
‫מסדרת המאמרים הוסק‪ ,‬כי ניתן להשליך‬
‫מעקרונות רגנרציית הרקמות המודרכת‬
‫בצורה מוצלחת לרגנרציית עצם בלבד‪ ,‬ע"י‬
‫יצירת חלל ומחסום פיזי שיאפשר רק לתאים‬
‫בעלי יכולת יצירת עצם לחדור לאותו חלל‬
‫ולמלא אותו בעצם‪ .‬תאוריה זו מהווה היום את‬
‫הבסיס לרגנרציית עצם מודרכת‪.‬‬
‫בעקבות התאוריה בוצעו מספר מחקרים‬
‫קליניים שבהם יצרו דפקטים בעצם בצורה דו‬
‫צצדית כאשר בצד אחד הניחו ממברנה וצד‬
‫שני לא‪ .‬תוצאות המחקרים הראו בצורה חד‬
‫משמעית שבצד שבו הניחו ממברנה קיבלו‬
‫עצם חדשה‪ ,‬מאידך בצד השני רקמה רכה‬
‫(‪Dahlin 88,89, Kostopoulos &Karring 94,‬‬
‫‪.)Karring 94‬‬
‫התיעוד ההיסטולוגי הראה כי עצם חדשה‬
‫מתחת לממברנה נוצרת באותו תהליך‬
‫ועוקבת אחרי אותם שלבים כמו יצירת עצם‬
‫טבעית באתר מכתשית לאחר עקירה‪:‬‬
‫‪ .1‬יצירת קריש דם המוגן ע"י הממברנה‬
‫‪ .2‬יצירת רקמה גרנולרית‬
‫‪ .3‬יצירת ‪woven bone‬‬
‫‪ .4‬יצירת ‪lammelar bone‬‬
‫‪bone remodeling .5‬‬
‫התהליך כולו אורך בין ‪ 4-6‬חודשים (‪Schnek‬‬
‫‪)94‬‬
‫ יציבות מימדית גבוהה ‪ -‬קצב ספיגה של‬‫ ‪DFDBA‬‬‫‪ 4-12‬חודשים‬
‫ מומלץ עבור פגמים ‪ -‬ספיגה איטית מאוד‬‫ יעיל בהרמות סינוס‬‫ מוביל שוק‬‫קטנים או גדולים‬
‫בשילוב תחליף‬
‫ קצב ספיגה מהיר ‪ -‬מאוד קונדוקטיבי‬‫עצם אחר‬
‫מאוד (‪ 2-4‬חודש) ‪ -‬בסיס מחקרי רחב‬
‫ יעיל בכל הפרוצדורות ‪ -‬יעיל ברגנרציית‬‫ ‪FDBA‬‬‫עצם בשילוב עם‬
‫ קצב ספיגה בינוני‬‫חומרים אחרים‬
‫(‪ 6-15‬חודש)‬
‫ לפגמים בינוניים‪,‬‬‫הרמות סינוס‬
‫‪ CT‬לפני‬
‫חוסר עצם בוקלי‬
‫‪6‬‬
‫לפני‬
‫הנחת עצם‬
‫‪7‬‬
‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬
‫הנחת ממברנה‬
‫‪8‬‬
‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬
‫סגירה ראשונית‬
‫מחקרים קליניים‬
‫‪6‬‬
‫סיכום‬
‫עקרונות רגנרציית עצם מודרכת מוצגים באמצעות שתל ‪22‬‬
‫מחקרים קליניים שהשוו בין שתלים שהוחדרו‬
‫לעצם שנוצרה ברגנרציה‪ ,‬לעומת שתלים‬
‫שהוחדרו בתוך עצם טבעית הראו‪:‬‬
‫ •מאפיינים קליניים‪ ,‬רדיוגרפיים‬
‫והיסטומורפומטרים זהים בשני המקרים‬
‫ •רמה זהה של מגע שתל – עצם (‪)BIC‬‬
‫ •מידה זהה של ספיגת עצם קרסטלית‬
‫‪(Fritz&Reddy,2001; Zitman, 2001,‬‬
‫) ‪Hammerle, 2003‬‬
‫בסדרה של הצגות מקרים ומחקרים הוצע ע"י‬
‫‪ Buser‬בשנת ‪ 95‬פרוטקול כירורגי המורכב‬
‫מ‪ 7-‬עקרונות על מנת להגיע לתוצאות חזויות‬
‫ברגנרציית עצם מודרכת‪:‬‬
‫‪1.1‬השגת סגירה ראשונית של הרקמה‬
‫הרכה למניעת חשיפה של הממברנה‬
‫ע"י שימוש בטכניקה הנכונה של החתך‬
‫ופתיחת המתלית‬
‫‪3.3‬הכנת העצם – דהקורטיקציה על מנת‬
‫לאפשר לתאים אוסטאופרוגניטורים להגיע‬
‫מאיזור מח העצם לאיזור הדפקט‪ .‬בשנים‬
‫האחרונות יצאו מספר מאמרים שהראו‬
‫כי דהקורטיקציה אינה הכרחית על מנת‬
‫להגיע לתוצאות חזויות‬
‫רגנרציית עצם מודרכת‬
‫סימולטנית עם החדרת שתלים‬
‫בכדי לבצע רגנרציית עצם סימולטנית עם‬
‫החדרת שתלים‪ 3 ,‬פרמטרים צריכים להתקיים‪:‬‬
‫ •יציבות ראשונית של השתל‬
‫ •מיקום אידיאלי של השתל מבחינה שיקומית‬
‫ •גודל וצורת פגם המאפשרים את השגת‬
‫שני התנאים הראשונים‬
‫קיבוע ע"י‬
‫תפרים נספגים‬
‫‪7‬‬
‫‪Int.J.Perio Restor Dent 98, Lorenzoni,‬‬
‫‪)COIR 99, Dahlin ,COIR 91‬‬
‫קביעת צורת הממברנה‬
‫לאדפטציה מלאה‬
‫‪6.6‬השגת סגירה ראשונית ע"י חתכי שחרור ותפירה‬
‫דהקורטיקציה‬
‫שימוש בחתכים‬
‫ורטיקלים‬
‫ •רגנרציית עצם מודרכת הינה פרוצדורה‬
‫מוצלחת ופרדקטבילית‬
‫ •יותר מ‪ 90% -‬הצלחה ביותר משנתיים‬
‫מעקב על ‪ 656‬שתלים (‪Nevins M,‬‬
‫‪4.4‬יצירה ושמירה על חלל מתחת לממברנה‬
‫על מנת למנוע נפילה של הממברנה אל‬
‫תוך הפגם ע"י שימוש בתחליפי עצם או‬
‫אמצעים אחרים לתמיכה בממברנה‬
‫ •‪ 90%-100%‬מילוי עצם מתחת לממברנה‬
‫בהמתנה של ‪ 6-8‬חודשים (‪Lang N.P.:‬‬
‫‪)coir 94:5, 92-97‬‬
‫ • הצטברות רבה של עדויות בספרות‬
‫המקצועית מעידות כי ממברנות נספגות‬
‫משיגות תוצאות זהות לממברנות לא‬
‫נספגות ברגנרציית עצם מודרכת רוחבית‬
‫( ‪HammerleC.H.F:Periodontology‬‬
‫תפירה‬
‫‪)2000:Vol 33,2003:36-53‬‬
‫ •אין הבדל בין עצם רגנרטיבית לעצם טבעית‬
‫בנוגע ל‪ BIC -‬ולאחוזי הצלחה של שתלים‬
‫‪2.2‬הנחת השתל בעמדה האידיאלית מבחינה‬
‫שיקומית‬
‫(‪)Zitman NU, JOMI 2001:16: 355-366‬‬
‫חתכי שחרור‬
‫הנחת עצם בוקלית‬
‫‪7.7‬המתנה של מינימום ‪ 6-7‬חודשים להשגת ריפוי‬
‫ומילוי עצם מקסימלי‬
‫‪5.5‬אדפטציה קרובה וקיבוע של הממברנה ע"י‬
‫תפירה או פיני קיבוע לעצם על מנת‪:‬‬
‫•למנוע חדירת תאי רקמה רכה לאיזור הפגם‬
‫•למנוע את תזוזת הממברנה בכדי שלא תיווצר‬
‫רקמה רכה מתחתיה‬
‫מקרה מס' ‪.2‬‬
‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתל ‪ 24-23-22 - SPI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫בחינת הזווית‬
‫מיקום השתלים‬
‫‪6‬‬
‫הנחת ממברנה‬
‫מקרה מס' ‪.3‬‬
‫חוסר עצם בוקלי‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬
‫סגירה ראשונית‬
‫צילום פנורמי‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫הנחת עצם‬
‫‪1‬‬
‫מיקום השתלים‬
‫הנחת עצם‬
‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬
‫‪2‬‬
‫זווית השתלים‬
‫‪6‬‬
‫‪10‬‬
‫‪9‬‬
‫לפני‬
‫רגנרציית עצם מודרכת סביב שתלי ‪ 24-23-22 - DFI‬באמצעות עצם ממקור בקר וממברנת קולגן‬
‫סגירה ראשונית‬
‫‪3‬‬
‫חוסר עצם בוקלי‬
‫‪7‬‬
‫לפני‬
‫‪8‬‬
‫לאחר ‪ 6‬חודשים‬
‫‪4‬‬
‫הנחת עצם‬
‫‪5‬‬
‫הנחת ממברנה‬
‫לדרישות הדירקטיבה האירופאית ‪ 93/42/1EEC‬והתיקון לדירקטיבה‬
‫‪ 2007/47/1EC‬ומאושרים לשיווק בארה”ב‪ .‬חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬עומדת‬
‫בדרישות התקן הבינלאומי למכשור רפואי ‪ ,ISO 13485:2003‬הוסמכה‬
‫ע”י מכון התקנים הישראלי ו‪ .IQNet -‬כמו כן‪ ,‬עומדת החברה בדרישות‬
‫ה‪ CMDCAS -‬הקנדיות‪.‬‬
‫‪995-8116 R1/02.13‬‬
‫© כל הזכויות שמורות לאלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫מוצרי חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מאושרים ע”י תו התקן האירופאי (‪ )CE‬בהתאם‬
‫‪exactdesign.co.il‬‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫רח’ התנופה ‪ ,7‬קריית אריה‪ ,‬ת‪.‬ד‪3936 .‬‬
‫פתח ‪ -‬תקווה‪49510 ,‬‬
‫טל‪ | 03-9291000 .‬פקס‪03-9235055 .‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫סניף דרום‬
‫רח’ הרצל ‪ ,157‬רחובות ‪76267‬‬
‫טל‪ | 08-9366355 .‬פקס‪08-9362664 .‬‬
‫‪[email protected]‬‬