CROS_2016 v2.indd

REKVISISJON
Nullstill skjema
bestilling
Merknader:
Høresentral:
Dato:
Bestiller:
Etternavn:
Fornavn:
Adresse:
Postnr:
Poststed:
Fødselsdato:
Ny time:
Trygdekontor:
CROS adapter
Tynnslange
S-receiver
(må fylles ut)
(må fylles ut)
H
TRÅDLØS CROS
WIDEX FASHION
V
H
TRÅDLØS CROS
WIDEX FUSION
0
1
V
0
1
2
2
3
3
4
4
5
Bestilling av apparat til det andre øret (komplett sett)
Høyre
UNIQUE
Venstre
ITE
DREAM
RIC/RITE
UNIQUE
Receiver
U4-CIC
D4-CIC
U4-PA
S
U4-XP
D4-XP
U4-FS
M
Vennligst fyll ut rekvisisjonen til AiØ.
BTE
UNIQUE
U4-FA
P (kun FUSION)
DREAM
D4-PA
DREAM
Lengde
D4-FS
H
D4-9
Farge:
D4-FA
D4-FA P
(ikke på kontrakt)
Farge:
V
0
1
Dersom høreapparatet skal bestilles
med custom propp, vennligst fyll ut
rekvisisjonen til PASSION eller FUSION.
2
3
4
Dersom høreapparatet skal bestilles med custom propp, vennligst fyll ut rekvisisjonen til BTE.
RC-DEX
TV-DEX
FM+DEX
PHONE-DEX
UNI-DEX
CALL-DEX
COM-DEX
Postboks 5073, Majorstua, 0301 Oslo / tlf: 22 59 90 60 / [email protected]
v.2 juni. 16