אישור כתובת

Comments

Transcription

אישור כתובת
‫אישור כתובת‬
‫שם החולה‪:‬‬
‫_________________________‬
‫מספר חשבון‪:‬‬
‫_________________________‬
‫תאריך מתן השירות‪:‬‬
‫_________________________‬
‫שמי הוא ‪ . ___________________.‬הקשר שלי אל החולה הוא ____________________________ ‪.‬‬
‫(בעל‪/‬ת הבית‪ ,‬קרוב‪/‬ת משפחה‪ ,‬חבר‪/‬ה‪ ,‬שותף‪/‬ה לדירה)‬
‫אני מאשר‪/‬ת כי מאז התאריך ______________________________ האדם (בני האדם) שצוין(ו) לעיל‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫גר(ים) עמי בכתובת הרשומה להלן‪.‬‬
‫______________________________________________‬
‫(רחוב ומספר בית)‬
‫_____________________________________________________________‬
‫(עיר‪ ,‬מדינה‪ ,‬מיקוד)‬
‫_____________________________________________________________‬
‫(מספר טלפון)‬
‫______________________________________________‬
‫______________________________‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרת החולה‬
‫שם החולה‪:‬‬
‫_________________________‬
‫מספר חשבון‪:‬‬
‫_________________________‬
‫תאריך מתן השירות‪:‬‬
‫_________________________‬
‫‪ .1‬הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים שלא הייתה לי (ולבן‪/‬ת הזוג שלי) כל‬
‫הכנסה‪/‬הטבות אבטלה החל מ‪ ____________ -‬עד _______________‪.‬‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫חתימת החולה _______________________________ תאריך _________‬
‫‪ .2‬הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי אני מתגורר במדינת ניו ג'רזי מאז‬
‫_________________ וכי בכוונתי להישאר במדינת ניו ג'רזי‪.‬‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫חתימת החולה _______________________________ תאריך _________‬
‫‪ .3‬הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי לא היו לי (ולבן‪/‬ת הזוג שלי) נכסים‬
‫כלשהם מאז _________________________‪.‬‬
‫חתימת החולה _______________________________ תאריך _________‬
‫‪ .4‬הצהרה זו ניתנת כדי להביא לידיעת בית החולים כי אין לי כל ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או‬
‫באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי הסכום שטרם נפרע עבור שירותי בית החולים שניתנו לי‪.‬‬
‫חתימת החולה _______________________________ תאריך _________‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרה בדבר תמיכה‪/‬סיוע‬
‫שם החולה‪____________________________________ :‬‬
‫מספר החשבון‪__________________________________ :‬‬
‫תאריך מתן השירות‪______________________________ :‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת בזאת כי סוג התמיכה והסיוע המפורט להלן ניתן על ידי כיום‪/‬בעבר ל‪-‬‬
‫________________________________________‪:‬‬
‫(שם החולה)‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מזון‪:‬‬
‫____‬
‫____‬
‫מחסה‪:‬‬
‫____‬
‫____‬
‫מזומן‬
‫____‬
‫____‬
‫סכום לחודש‪$ ________________ :‬‬
‫החל מתאריך‪______________________ :‬‬
‫עד‪_____________________________ :‬‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫בכתובת זו‪__________________________________ :‬‬
‫(רחוב ומספר)‬
‫______________________________________________‬
‫(עיר‪ ,‬מדינה‪ ,‬מיקוד)‬
‫אינני אחראי‪/‬ת לתשלום‪ ,‬ואף אין ביכולתי לשלם‪ ,‬הוצאות בית חולים או הוצאות רפואיות כלשהן עבורו‪/‬ה‪.‬‬
‫______________________‬
‫______________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫______________________________‬
‫שם באותיות דפוס‬
‫סוג הקשר לחולה‪:‬‬
‫____________________________________‬
‫מספר טלפון‬
‫____________________________________‬
‫כתובת (אם שונה מהרשום לעיל)‪:‬‬
‫____________________________________‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הרשאה למסירה‬
‫של‬
‫רשומות ומידע‬
‫שם‪ ____________________________________________ :‬ת‪ .‬לידה ____________________‬
‫כתובת‪_____________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫ביטוח לאומי‪_________________________________ :‬‬
‫אני‪ , ____________________________________________ ,‬מסמיך‪/‬ה אתכם בזאת למסור ל‪-‬‬
‫‪ ,Adreima/HackensackUMC‬כל מידע המתייחס לגילי‪ ,‬מקום מגוריי‪ ,‬אזרחותי‪ ,‬מצבי התעסוקתי‪ ,‬הכנסתי‪,‬‬
‫הצהרות בדבר נכסיי ו‪/‬או דפי חשבון בנק שלי‪.‬‬
‫מתוך הבנה שהמידע שיתקבל ישמש אך ורק לצרכים הקשורים ישירות לבירור הזכאות להיכלל בתוכניות‬
‫ביטוח לאומי‪ ,‬תוכנית ‪ ,Medicaid‬ותוכנית הסיוע של מדינת ניו ג'רזי לטיפול בבית חולים‪.‬‬
‫הרשאה זו ניתנת מרצוני החופשי ומתוך הבנה מלאה‪.‬‬
‫חתימה‪ _________________________________________ :‬תאריך‪______________ :‬‬
‫המידע הכלול בטופס זה הוא מידע חסוי וסודי המיועד אך ורק לשימושו של האדם או הגוף שצוינו לעיל‪ .‬אם הקורא את ההודעה‬
‫הזו אינו הנמען‪ ,‬מובא בזאת לידיעתך כי חל איסור מוחלט על כל הפצה או העתקה של האמור בהודעה זו‪ .‬אם הודעה זו הגיעה‬
‫אליך בטעות‪ ,‬נא להודיע לנו על כך באופן מיידי בטלפון ולהחזיר אלינו את ההודעה מקורית לפי הכתובת‪:‬‬
‫‪HackensackUMC‬‬
‫‪Financial Assistance Office‬‬
‫‪100 First Street, Suite 300‬‬
‫‪Hackensack, NJ 07601‬‬
‫‪(551) 996 - 4343‬‬
‫תודה רבה‪.‬‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרת תימוכין בבקשה להיכלל בתוכנית הסיוע‬
‫של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים‬
‫שם החולה‪____________________________________ :‬‬
‫מספר החשבון‪__________________________________ :‬‬
‫תאריך מתן השירות‪______________________________ :‬‬
‫לכל מאן דבעי‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_________________‬
‫____________________________‬
‫______________________________‬
‫חתימת החולה‬
‫חתימת בן‪/‬ת זוג‪/‬תומך‪/‬אחר‬
‫_____________________________‬
‫______________________________‬
‫שם באותיות דפוס‬
‫שם באותיות דפוס‬
‫_____________________________‬
‫______________________________‬
‫תאריך‬
‫תאריך‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרה על פירוד‬
‫ראיה להיעדר קשרים פיננסיים‬
‫שם החולה‪:‬‬
‫_________________________‬
‫מספר חשבון‪:‬‬
‫_________________________‬
‫תאריך מתן השירות‪:‬‬
‫_________________________‬
‫‪ .1‬אני‪ ,_____________________________ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי אני חי‪/‬ה בנפרד‬
‫(שם החולה)‬
‫מבן‪/‬ת זוגי מאז ____________________ ‪.‬‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫_______________________________‬
‫חתימת החולה‬
‫‪ .2‬אני מצהיר‪/‬ה כי אינני מתגורר‪/‬ת עם בן‪/‬ת זוגי‪__________________________________ .‬‬
‫(חתימת החולה)‬
‫‪ .3‬אני מצהיר‪/‬ה כי אין לי חשבונות בנק או נכסים אחרים כלשהם במשותף עם בן‪/‬ת זוגי‪ ,‬וכי איננו‬
‫השוכרים או הבעלים של נכס מקרקעין כלשהו ביחד‪.‬‬
‫__________________________________‬
‫(חתימת החולה)‬
‫‪ .4‬א) אני מצהיר‪/‬ה כי בן‪/‬ת זוגי ואני לא הגשנו דוח משותף למס הכנסה מאז שנת ____________‪.‬‬
‫(שנה)‬
‫(יש לצרף עותק של הדו"ח האחרון שהוגש למס הכנסה לפני תאריך מתן השירות בבית החולים)‬
‫ב) לא הגשתי ואין ביכולתי למסור עותק של הדוח האחרון שלי למס הכנסה לשנת _______‬
‫בגלל ______________________________________________________________‬
‫(הסבר בקצרה)‬
‫____________________________________________‬
‫חתימת החולה‬
‫‪ .5‬אני מצהיר‪/‬ה כי אינני מקבל‪/‬ת ואינני משלם‪/‬ת דמי מזונות‪ ,‬מזונות ילדים‪ ,‬הכנסה או תמיכה‬
‫כספית אחרת כלשהי מבן‪/‬ת זוגי ‪ /‬לבן‪/‬ת זוגי‪.‬‬
‫___________________________________‬
‫חתימת החולה‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫תצהיר החולה‬
‫מס' ‪________________________ MR‬‬
‫תאריך‪___________________ :‬‬
‫תאריך לידה‪________________________ :‬‬
‫שם החולה‪____________________________ :‬‬
‫טלפון‪_______________________ :‬‬
‫כתובת‪________________________________ :‬‬
‫________________________________‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי האמירות להלן הן נכונות ומדויקות‪ .‬התיעוד המבוקש אינו נמצא ברשותי במועד הנוכחי‪ .‬אנסה להשיג את המידע‬
‫המבוקש ולספק אותו לבית החולים‪ ,‬לצורך מילוי טופס הבקשה להיכלל ב'תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית‬
‫חולים' עם התיעוד המקובל‪.‬‬
‫‪ ). 1‬אני‪ ,__________________________ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי הנני האדם ששמו צוין לעיל‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני מצהיר‪/‬ה כי אין ברשותי‬
‫שום מסמך מזהה כנדרש על ידי 'תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים'‪.‬‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫‪ ).2‬אני מתגורר‪/‬ת בכתובת הרשומה לעיל מאז _________________________ ובכוונתי להמשיך להיות תושב‪/‬ת של מדינת ניו‬
‫ג'רזי‪ .‬אין לי מקום מגורים אחר באף מדינה או ארץ אחרת‪.‬‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫‪ ).3‬לי ו‪/‬או לבן‪/‬ת זוגי לא הייתה כל הכנסה מאז ____________________________ ועד למועד הנוכחי ו‪/‬או נתמכתי על ידי‬
‫__________________________ הקרבה __________________________ במהלך תקופה זו‪.‬‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫‪ ).4‬לי ו‪/‬או לבן‪/‬ת זוגי לא היו כל נכסים במועד מתן השירות‪.‬‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫לי ו‪/‬או לבן‪/‬ת זוגי היו נכסים בסכום של ______________________‪ $‬נכון לתאריך המתן של שירות _________________‪.‬‬
‫כספים אלה היו מופקדים בחשבון עובר ושב _____‪ ,‬בחשבון חיסכון _____‪ ,‬במזומן _____‪,‬‬
‫אחר (הסבר)‬
‫____________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫‪ ).5‬אין לי שום ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי הסכום שטרם נפרע של החשבון שלי בבית‬
‫החולים‪.‬‬
‫‪____________________________________________ X‬‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫המרכז הרפואי של אוניברסיטת ‪HACKENSACK‬‬
‫פניה לקבלה לחדר מיון‬
‫‪ .1‬שם החולה‪:‬‬
‫___________________________________‬
‫(משפחה)‬
‫(פרטי)‬
‫מס' חשבון החולה‪:‬‬
‫____________________‬
‫(אות ראשונה של שם אמצעי)‬
‫‪ .2‬כתובת המגורים של החולה‪:‬‬
‫רחוב‪ ___________________________ :‬מס' דירה ____‬
‫עיר‪ ____________:‬מדינה‪ ___ :‬מיקוד‪________ :‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫_______________________‬
‫(כולל קידומת)‬
‫‪ .3‬ביטוח‬
‫האם יש לחולה ביטוח רפואי או כיסוי ביטוחי אחר? כן___ לא___ לא ידוע___‬
‫‪ .4‬תושבּות של ניו ג'רזי (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___‬
‫‪ .5‬תעסוקה (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___‬
‫________________________________‬
‫שם המעסיק‪:‬‬
‫________________________________ ‪:‬‬
‫כתובת המעסיק‪:‬‬
‫________________________________‬
‫‪ .6‬הכנסה שנתית משוערת של החולה‪$_____ :‬‬
‫מקור ההכנסה‪___________________ :‬‬
‫סכום ברוטו __________________‪ $‬חודשי‪/‬דו‪-‬שבועי‪/‬שבועי (נא לסמן אחד)‬
‫‪ .7‬חשבון בנק (נא לסמן) כן___ לא___ לא ידוע___‬
‫הנכסים של החולה בתאריך מתן השירות‪$_______________ :‬‬
‫שם הבנק‪__________________________________ :‬‬
‫מספר חשבון‪________________________________:‬‬
‫כתובת הבנק‪__________________________________ :‬‬
‫__________________________________‬
‫אני מאשר‪/‬ת שהמידע לעיל נכון ומדויק‪ .‬אני מסמיך‪/‬ה את בתי החולים המשתתפים לפנות לכל‬
‫אדם או גוף לצורך אימות של כל פריט מידע בקשר ליישום תוכנית הסיוע של ניו ג'רזי לתשלום‬
‫עבור טיפול בבית חולים‪.‬‬
‫חתימת הפונה‪ ____________________________ :‬תאריך‪_____________ :‬‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרות פונה מחוסר‪/‬ת דיור‬
‫שם החולה‪____________________________________ :‬‬
‫מספר החשבון‪__________________________________ :‬‬
‫תאריך מתן השירות‪______________________________ :‬‬
‫‪ .1‬אני מצהיר‪/‬ה כי אני‪ ,‬האדם ששמו רשום לעיל‪ ,‬תושב‪/‬ת מחוסר‪/‬ת דיור במדינת ניו ג'רזי‪ ,‬וזהו מצבי‬
‫מאז _______________________‪.‬‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫חתימת החולה ____________________________‬
‫תאריך ___________________‬
‫‪ .2‬אני מצהיר‪/‬ה שאין ברשותי תעודה מזהה‪ ,‬ואני מאשר‪/‬ת ששמי הוא _____________________‪.‬‬
‫חתימת החולה ____________________________‬
‫תאריך ___________________‬
‫‪ .3‬אני מצהיר‪/‬ה שלא קיבלתי כל הכנסה‪ ,‬מזומן‪ ,‬סיוע או הטבות כלשהן מכל סוג שהוא מאז‬
‫______________________________‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫חתימת החולה ____________________________‬
‫תאריך ___________________‬
‫‪ .4‬אני מצהיר‪/‬ה שלא היו ברשותי נכסים כלשהם (כגון חשבונות בנק‪ ,‬מזומן או נכסי מקרקעין) מאז‬
‫______________________________‬
‫(חודש‪/‬שנה)‬
‫חתימת החולה ____________________________‬
‫תאריך ___________________‬
‫‪ .5‬אני מצהיר‪/‬ה כי אין לי שום ביטוח רפואי שרכשתי בעצמי או באמצעות צד אחר כלשהו לכיסוי‬
‫הסכום שטרם נפרע בחשבון בית החולים שלי‪.‬‬
‫תאריך ____________________‬
‫חתימת החולה _______________________‬
‫‪ .6‬אני משתמש‪/‬ת בכתובת הבאה לצורך קבלת דברי דואר בלבד‪________________________ :‬‬
‫_______________________‬
‫_______________________‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרה בדבר קיומה של סיבה לדעת‬
‫שם החולה‪____________________________________ :‬‬
‫מספר החשבון‪__________________________________ :‬‬
‫תאריך מתן השירות‪______________________________ :‬‬
‫אני‪ ____________________________________________ ,‬ממלא‪/‬ת טופס פניה זה של תוכנית הסיוע‬
‫(שם החותם‪/‬ת)‬
‫של ניו ג'רזי לתשלום עבור טיפול בבית חולים מטעמו של‬
‫____________________________________‪ ,‬שאין ביכולתו‪/‬ה למלא את טופס הפניה‬
‫(שם החולה)‬
‫בגלל‪________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫אני ________________________________ של החולה ויש לי סיבה לדעת מה מצבו‪/‬ה הכספי מכיוון‪:‬‬
‫(הקרבה לחולה)‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫______‬
‫__________________________________________‬
‫________________________________‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫תיקון ‪12/2015‬‬
‫הצהרה בדבר כוונה להישאר‬
‫תאריך _____________‬
‫לידיעת כל מאן דבעי‪,‬‬
‫אני ____________________________________________ מצהיר‪/‬ה כי אין לי כוונה לשוב לארצי‪.‬‬
‫יש לי כוונה מלאה לחיות בארצות הברית ולהתגורר במדינת ניו ג'רזי‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫_____________________________‬
‫חתימה‬
‫_____________________________‬
‫עד‪/‬ה‬