docnull
download 
Report Transcription
null
119 Laboratoriotutkimukset Esa Leppänen Johdanto ....................................................................... 119 S-Alkalinen fosfataasi (S-AFOS) ..........................120 S-Alkalinen fosfataasi, isoentsyymit ..................120 S-Alaniiniaminotransferaasi (S-ALAT) ...............120 S-Aspartaatti-aminotransferaasi (S-ASAT) .....120 S-Albumiini (S-Alb) .................................................. 121 S- ja U-Amylaasi (S-/U-Amyl) ............................... 121 S-B12-Vitamiini (S-B12-Vit) .................................... 121 C-Reaktiivinen proteiini (S-CRP) ..........................122 S-D-Vitamiini (S-D-1,25) .........................................122 B-Eosinofiilit (B-Eos) ...............................................122 S-Ferritiini (S-Ferrit) ................................................122 fE- ja fS-Folaatti (fE- ja fS-Folaat) ....................... 123 fS-Fosfaatti, epäorgaaninen (fS-Pi) DU-Fosfaatti, epäorgaaninen (dU-Pi) ................. 123 Gliadiini, vasta-aineet (S-AGA-AbA ja -AbG) ... 123 B- ja fB-Glukoosi (B-Gluk ja fB-Gluk)fP- ja fSGlukoosi (sP-Gluk, fS-Gluk) .................................. 123 Glukoosirasituskoe, oraalinen...............................124 S-Glutamyylitransferaasi (S-GT) .........................124 B-Hemoglobiini (B-Hb) ...........................................124 B-Hemoglobiini-A1c, glykosyloitunut (B-HbA1c) ....................................................................124 Hepatiittitutkimukset.............................................. 125 Hepatiitti-A -virusvasta-aineet (S-HAV-Ab) .... 125 Hepatiitti-B -tutkimukset ...................................... 125 HI-virus, vasta-aineet (S-HIV-Ab) ....................... 125 P-/S- ja DU-Kalium (P-, S- ja dU-K) ..................... 125 fS-, DU-Kalsium ja S-Kalsium, ionisoitunut (fS- ja dU-Ca, S-Ca-ion) ..........................................126 S-Kolesteroli (S-Kol)................................................126 S-Kolesteroli, HDL-Fraktio (S-Kol-HDL) ........... 127 S-Kreatiinikinaasi (S-CK) S-Kreatiinikinaasi, B-alayksikkö (S-CK-B) ............................................ 127 FS-Kreatiniini (fS-Krea) .......................................... 127 Laktoosikoe................................................................. 127 B-Lasko (B-La) ...........................................................128 FB-Leukosyytit (fB-Leuk) .......................................128 B-Leukosyytit, erittelylaskenta ............................128 P-/S-Natrium (P- ja S-Na) ......................................128 FP-Parathormoni, intakti (fP-PTH-INT) .............128 S-Proteiini (S-Prot)...................................................129 FS-Rauta (fS-Fe) ........................................................129 B-/E-Retikulosyytit (B- ja E-Retik) ......................129 S-Reumafaktori (S-RF) ............................................130 FS-Transferriini (fS-Transf) ....................................130 S- Transferriini, niukkahiilihydraattinen (S-CDT) ........................................................................130 Tromboplastiiniaika (P-TT, P-INR) .......................130 S-Tyreotropiini (S-TSH) ...........................................130 S-Tyroksiini, vapaa (S-T4V) .....................................131 Verenkuva (B-PVK-T, Diffi) .....................................131 Vuotoaika .................................................................... 132 Isotooppitutkimukset .............................................. 132 Luuston gammakuvaus ...................................................... 132 Johdanto Laboratoriotutkimuksia määrätessä kannattaa aina miettiä, mitä toimenpiteitä tai päätöksiä seuraa viitevälillä olevasta ja mitä poikkeavasta tuloksesta, ja jos vastaus on kummassakin tapauksessa sama, jättää koko tutkimus tekemättä. Lisäksi käsitteestä ”normaali” on syytä laboratoriotutkimusten yhteydessä luopua ja käyttää ilmaisua viitearvo tai viiteväli. Viiteväli ilmaisee terveillä henkilöillä yleensä tavattavien arvojen tai tulosten ääriarvot ja se korvaa käsitteen ”normaaliarvot”. Useat viitevälit on jouduttu asettamaan sellaisiksi, että niiden ulkopuolelle jää myös terveillä henkilöillä tavattavia arvoja, koska muutoin tutkimuksen herkkyys (sensitiivisyys) laskisi epätarkoituksenmukaisen alas. Usein viiteväli valitaan siten, että sille osuu 95 % terveiden arvoista. Tämä johtaa siihen, että terveellä henkilöllä on 5 %:n mahdollisuus saada viitevälin ulkopuolella oleva tulos ilman taudin esiintymistäkin, eli jos terveeltä henkilöltä otetaan 10 satunnaista laboratoriokoetta, hänellä on noin 40 % :n mahdollisuus (= 1–0,9510) saada ainakin yksi poikkeava tulos, joka mahdollisesti johtaa turhiin selvittelyihin. Varsin monilla analyyteillä (esim. rauta, leukosyytit, monet hormonit) tavataan jaksoittaista (vuorokausi) vaihtelua, joka saattaa olla hyvin suuri. Potilaan tila näytteenottohetkellä saattaa muuttaa saatua tulosta 3 120 Laboratoriotutkimukset paljon enemmän kuin itse analyysiin sisältyvä epätarkkuus (esim. istuminen/makuu, fyysinen rasitus), samoin näytteenottotekniikka (puristussiteen käyttö). Kannattaa suhteuttaa saatu tulos niihin olosuhteisiin, joissa se on mitattu. Eri laboratorioissa suoritettujen tutkimusten tulokset eivät aina ole suoraan vertailukelpoisia keskenään erilaisten tutkimusmenetelmien aiheuttamien erojen vuoksi. Suurimmat kaupalliset laboratoriot julkaisevat omaa ohjekirjaansa, jossa viitevälit mainitaan, samoin lähes kaikki sairaalalaboratoriot käyttävät omaa ohjekirjaansa. Monet lääkkeet vaikuttavat laboratoriotutkimusten tuloksiin häiritsemällä mittaustapahtumaa. Seerumi- ja plasmanäytteiden käyttö on vaihtelevaa, joten esitetyt viitearvot ovat suuntaa-antavia. Tässä esitettäviin laboratoriotutkimuksiin on valittu yleisimmin käytettävät, mutta niistäkin on syytä tutustua tutkimuksen suorittavan laboratorion omaan ohjekirjaan ainakin viitevälin sekä näytteenotto- ja lähetysohjeiden osalta. Tässä esitetään pääasiassa aikuisten viitearvot. Lasten arvot saattavat poiketa niistä olennaisestikin, joten ne on aina syytä tarkistaa erikseen. S-Alkalinen fosfataasi (S-AFOS) 3 Seerumin alkalinen fosfataasi muodostuu monesta isoentsyymistä, jotka ovat peräisin eri kudoksista, mm. luustosta, maksasta, ohutsuolesta, endometriumista ja istukasta sekä keuhkoista. Lapsilla dominoi luustoperäinen alkalinen fosfataasi, aikuisilla maksaperäinen. Indikaatiot Pääasiallisesti luuston ja maksan sairauksien diagnostiikka ja seuranta. Viiteväli ja tulkinta Naiset 50–250 U/l (37°C) Miehet 60–275 U/l (37°C) Selvästi kohonneita arvoja tavataan sappitieobstruktiossa ja akuutissa hepatiitissa, koska sappiteiden tukkeutuessa maksa ei pysty erittämään alkalista fosfataasia sapen mukana suoleen. Luuston sairauksissa seerumin AFOS-pitoisuus kohoaa kiihtyneen luun uudismuodostuksen vuoksi, lapsilla erityisesti nopean kasvun aikana. Hyvin korkeita arvoja tavataan riisitaudissa ja Pagetin taudissa. Kohtalaisesti seerumin AFOS nousee mm. osteomalasiassa ja hyperparatyreoosissa. Pientä kohoamista aiheuttavat paranevat luunmurtumat. Karsinoomien yhteydessä AFOS-aktiivisuuden nousu viittaa yleensä luusto- tai maksametastaaseihin, tosin tuumori itsekin voi tuottaa ns. Regan-isoentsyymiä. Ehkäisypillerit ja monet lääkeaineet saattavat kohottaa AFOS-arvoa. S-Alkalinen fosfataasi, isoentsyymit Isoentsyymimäärityksen tärkein käyttöalue on maksa- ja luustoperäisten AFOS-aktiivisuutta kohottavien prosessien erottaminen. Määrityksestä on yleensä diagnostista apua vain silloin, kun kokonais-AFOS on koholla. Isoentsyymijakaumassa on vallitsevana aikuisilla maksaperäinen AFOS-aktiivisuus. Raskauden aikana todetaan lisäksi istukkaperäistä aktiivisuutta. S-Alaniiniaminotransferaasi (S-ALAT) Alaniiniaminotransferaasi esiintyy pääasiassa maksan parenkyymisoluissa ja munuaisissa. Indikaatiot Maksasairauksien diagnostiikka ja seuranta. Viiteväli ja tulkinta Naiset < 40 U/l (37°C) Miehet < 50 U/l (37°C) Vain hieman kohonneita seerumin ALAT-pitoisuuksia arvioitaessa on otettava huomioon, että miesten arvo on korkeampi kuin naisten ja keski-ikäisten hieman korkeampi kuin nuorten aikuisten. Lihavien miesten keskimääräinen ALAT-arvo voi olla lähes kaksinkertainen verrattuna viitealueen arvoihin. Lyhytaikainen alkoholin käyttö ei vaikuta ALAT-arvoihin. Seerumin ALAT-pitoisuus on hyvä maksan tulehdusprosessin vakavuuden ja keston mittari. Tulehdusvaiheen jälkeen entsyymiaktiivisuus laskee nopeasti ja saavuttaa viitealueen yleensä jo muutamassa viikossa. Seerumin ALAT-pitoisuus kohoaa jo akuutin hepatiitin prekliinisessä vaiheessa, ja subkliinisetkin hepatiittimuodot tulevat hyvin esiin. Kroonisessa hepatiitissa ja maksakirroosissa ALAT-arvo kuvastaa lähinnä taudin aktiivisuutta: akuutissa vaiheessa ALAT-arvo nousee, pitkälle edenneessä vauriossa ALAT-arvo voi olla normaali tai jopa alentunutkin. Uremiassa ALAT-taso on matala. S-Aspartaatti-aminotransferaasi (S-ASAT) Aspartaattiaminotransferaasia on eniten maksassa, sydänlihaksessa ja luurankolihaksissa. Seerumin ASAT-aktiivisuus nousee useassa akuutissa taudissa entsyymin vuotaessa solusta seerumiin soluvaurion yhteydessä. Indikaatiot Maksasairauksien diagnostiikka ja seuranta, lisäkokeena lihaksiston tautien osoittamisessa. S-AFOS – S-B12-Vit Viiteväli ja tulkinta Naiset < 35 U/l (37°C) Miehet < 50 U/l (37°C) Miesten keskimääräinen ASAT-taso on hieman korkeampi kuin naisten, ja keski-ikäisten arvot ovat suurempia kuin nuorten täysikasvuisten. Myös lihavien ASAT-arvo on usein kohonnut. Seerumin ASAT-arvo muuttuu useissa akuuteissa tilanteissa, joten diagnostisesti määritys on epäspesifinen. Akuutissa hepatiitissa ASAT kohoaa jo pre-ikteerisessä vaiheessa, ja se nousee kliinisessä vaiheessa nopeasti jopa 40-kertaiseksi viitearvoihin verrattuna. Tulehduksen loputtua ASAT-arvo palautuu muutamassa viikossa viitealueelle. Mikäli ASAT-pitoisuus on selvästi enemmän koholla kuin ALAT-pitoisuus, on kyseessä vaikea taudinkuva, usein mm. kroonisessa hepatiitissa ja kirroosissa. ASAT-taso kohoaa myös intra- ja ekstrahepaattisessa sappitukoksessa sekä maksametastaasien yhteydessä. Lihassairauksissa ja -vaurioissa seerumin ASAT nousee. Jopa fyysinen rasitus saattaa kohottaa ASAT-arvoa. Seerumin ASAT-aktiivisuus nousee sydäninfarktissa n. 12 tunnin kuluttua kivun alkamisesta, saavuttaa huippunsa 24–48 tunnin kuluessa ja normalisoituu 4–7 vrk:n kuluttua. S- ja U-Amylaasi (S-/U-Amyl) Amylaasia esiintyy eniten sylkirauhasissa ja haimassa, vähäisemmässä määrin ovarioissa, suolessa ja lihaksissa. Se on ruoansulatusentsyymi, jonka molekyylikoko on pieni, n. 60 000, ja seerumissa esiintyvä entsyymi eliminoituu pääasiassa erittymällä virtsaan. Indikaatiot Akuutin pankreatiitin diagnostiikka. Viiteväli ja tulkinta S-Amyl 70–300 U/l (37°C) U-Amyl 100–2000 U/l (37°C) Akuutissa pankreatiitissa seerumin amylaasiaktiivisuus nousee nopeasti. Korrelaatiota taudin vaikeusasteeseen ei kuitenkaan ole. Kohonneita seerumin amylaasiarvoja voi esiintyä myös mm. pankreaskystan, sappitietaudin, suolistotukoksen, mahahaavan, appendisiitin, kohdunulkoisen raskauden ja parotiitin tai sylkirauhaskivien yhteydessä. Virtsan amylaasitutkimuksen haittana on se, että pitoisuus riippuu lisäksi nestetasapainosta ja kaikilta potilailta ei virtsaa saada. Virtsan amylaasiaktiivisuuskaan ei nouse aina pankreatiiteissa. Aktiivisuus pysyttelee korkeana 0,5–2 vrk akuutin kliinisen vaiheen jälkeen. Amylaasiaktiivisuus saattaa laskea haimainsuffisienssissa, kystisessa fibroosissa ja pitkälle edenneessä maksataudissa. S-Albumiini (S-Alb) Albumiini on osmoottisesti ja kvantitatiivisesti tärkein seerumin proteiini. Albumiini on myös tärkeä kuljettajaproteiini. Indikaatiot Neste- ja proteiinitasapainon arviointi. Viiteväli ja tulkinta S-Alb 36–50 g/l Albumiinin liikatuotannosta johtuvaa hyperalbuminemiaa ei tunneta vaan korkea pitoisuus viittaa nestehukkaan. Akuutti ja krooninen infektio, inflammaatiot, malignit taudit, sydäninsuffisienssi, raskaus ja malabsorptio alentavat albumiinipitoisuutta. Pitoisuus voi olla huomattavan matala nefrooseissa ja palovammoissa. Maksakirroosissa tavattava hypoalbuminemia saattaa johtua askiteksen muodostumisesta tai albumiinisynteesin heikkenemisestä. Huomautus Jos yksikkö g/l halutaan muuttaa yksiköksi µmol/l, saatu tulos kerrotaan luvulla 15,05. 121 3 S-B12-Vitamiini (S-B12-Vit) B12-vitamiini on mikrobien synteesituote, jota saadaan ainoastaan eläinravinnosta. Vitamiini absorboituu suolesta vasta muodostettuaan kompleksin mahan parietaalisolujen tuottaman intrinsic factor -proteiinin kanssa. Elimistön B12-varastot ovat suhteellisen suuret (2–3 mg). Mikäli vitamiinin saanti vaikeutuu (päivittäinen tarve 1–2 µg), kliinisen puutostilan kehittyminen voi kestää vuosia. Indikaatiot B12-vitamiinin puutosten selvittely. Viiteväli ja tulkinta S-B12-Vit 140–540 pmol/l (tarkistettava tutkivasta laboratoriosta) B12-vitamiinin puute johtaa tavallisesti megaloblastiseen anemiaan. Matalia arvoja tavataan etenkin pernisiöösianemiassa (intrinsic factorin puute) ja malabsorptiotiloissa (esim. ventrikkeliresektion jälkitila). Niitä voi esiintyä myös kilpirauhastautien ja raskauden yhteydessä, ruokavaliosyistä (vegaanit) ja neuropatioihin liittyen. Lievästi alentuneita arvoja tavataan myös ilman hematologisia muutoksia. Selvässä B12-vitamiinin puutoksessa pitoisuus on alle 100 pmol/l. 122 Laboratoriotutkimukset Kohonneita arvoja tavataan B12-vitamiiniterapian yhteydessä, munuaisinsuffisienssissa, diabeteksessa, kroonisessa myelooisessa leukemiassa, polysytemia verassa sekä joskus maksatautien yhteydessä. Seerumin B12-vitamiinimääritys on tehtävä ennen mahdollista Schilling-koetta, koska kokeen yhteydessä annettava B12-vitamiini aiheuttaa seerumipitoisuuden nousun useiksi kuukausiksi. nousee noin kaksinkertaiseksi normaaliin verrattuna. Imeväis- ja murrosikäisillä lapsilla voidaan tavata kohonneita 1,25(OH)2D-arvoja. Pitoisuus laskee vasta hyvin pitkään jatkuneen D-vitamiinipuutoksen jälkeen. Iän mukana havaitaan lievä 1,25(OH)2D:n lasku. Munuaisinsuffisienssiin liittyy yleensä matala seerumin 1,25(OH)2D-pitoisuus, ja anefrisillä potilailla pitoisuudet saattavat olla mittaamattomissa. C-Reaktiivinen proteiini (S-CRP) B-Eosinofiilit (B-Eos) C-reaktiivinen proteiini on maksassa syntetisoituva akuutin faasin proteiini, jonka pitoisuus kohoaa nopeasti (muutamassa tunnissa) bakteeri-infektioiden, tulehdusten ja kudostuhon yhteydessä. CRP on nopeimmin ja voimakkaimmin reagoiva epäspesifi akuutin faasin proteiini ja se myös laskee nopeasti tilanteen rauhoituttua. Indikaatiot Määritystä käytetään inflammatorisissa taudeissa tulehdusprosessin osoittamiseen ja hoidon seurantaan. CRP soveltuu bakteeri- ja virusinfektioiden erotusdiagnostiikkaan, koska komplisoitumattomissa virusinfektioissa CRP-tason nousu jää usein vähäiseksi. Viiteväli ja tulkinta S-CRP < 10 mg/l 3 CRP-taso kohoaa 6–12 tunnissa tulehduksen ja kudostuhon yhteydessä. S-CRP on koholla myös malignien tautien ja sydäninfarktin akuutin vaiheen yhteydessä. Virtsatietulehduksissa CRP kohoaa pyelonefriitin yhteydessä huomattavasti enemmän kuin alemmissa virtsatieinfektioissa. Indikaatiot Tutkimusta käytetään allergisten sairauksien ja loistautien erotusdiagnostiikassa. Viiteväli ja tulkinta Aikuiset B-Eos 0,05–0,40 x 109/l Eosinofiilien määrässä on huomattava vuorokausivaihtelu käänteisesti plasman kortisolin vaihtelun kanssa (aamulla arvot ovat matalimmat). Erityisesti vastasyntyneillä, mutta myös lapsuusiässä tavataan aikuisia korkeampia arvoja. Eosinofiliaa voivat aiheuttaa mm. allerginen reaktio (urtikaria, angioneuroottinen ödeema, heinänuha, lääkeaineyliherkkyydet), parasiitti-infektio ja lääkeainereaktio. Infektioiden toipumisvaiheessa esiintyy usein eosinofiliaa. Eosinopeniaa voivat aiheuttaa hyperkortikoidismi, useat pyogeeniset infektiot ja sokki. S-Ferritiini (S-Ferrit) S-D-Vitamiini (S-D-1,25) D-vitamiinista voidaan määrittää useita metaboliitteja, joista 1,25(OH)2D eli S-D-1,25 eli dihydroksikolekalsiferoli on biologisesti aktiivisin. Indikaatiot D-vitamiinin puutos- ja yliannostustilojen selvittäminen. Viiteväli ja tulkinta S-D-1,25 50–215 pmol/l D-vitamiinin puute aiheuttaa lapsille riisitaudin ja aikuisille osteomalasian. 1,25(OH)2D (S-D-1,25) -pitoisuus kuvastaa elimistön kalsium- ja fosfaattitasapainoon vaikuttavaa, hormonin kaltaisesti aktiivista D-vitamiinin määrää. 1,25(OH)2D:n pitoisuus ei vaihtele vuodenaikojen mukaan kuten S-D3-25:n, jota sitäkin voidaan käyttää D-vitamiinin puutos- ja yliannostustilojen selvittämiseen. Raskauden aikana pitoisuus Ferritiini on suuri, intrasellulaarinen rautaa sitova proteiini. Seerumin ferritiinikonsentraatio kuvastaa elimistön rautavarastoja. Indikaatiot Määritystä käytetään elimistön rautavarastojen määrän tutkimiseen. Viiteväli ja tulkinta Naiset 12,5–160 µg/l Miehet 20–300 µg/l Ferritiini sisältää 20–25 % rautaa, ja 1 µg/l vastaa 8 mg varastorautaa. Alentuneet pitoisuudet johtuvat varastoraudan puutteesta. Ferritiinimäärityksellä elimistön rautavarastojen väheneminen voidaan osoittaa jo ennen kuin seerumin rautakonsentraatio alenee, hemoglobiinitaso laskee tai transferriiniarvo kohoaa. Rautahoidon aloittamisen jälkeen seerumin ferritiinipitoisuus nousee nopeasti, minkä vuoksi on syytä pitää 1–2 S-CRP, – , B-Gluk ja fB-Gluk, sP-Gluk, fS-Gluk viikon tauko rautalääkityksessä ennen seerumin ferritiinimääritystä, jotta saataisiin oikea kuva rautavarastoista. Normaali seerumin ferritiinitaso ei sulje pois raudanpuutoksen mahdollisuutta, jos potilaalla on samanaikaisesti jokin ferritiinipitoisuutta nostava sairaus, kuten maksasairaus, tulehdustila, reuma. Seerumin ferritiinipitoisuus on lisääntynyt useissa maligniteeteissa, ja erityisen korkeita arvoja tavataan akuutissa myelooisessa leukemiassa. fE- ja fS-Folaatti (fE- ja fS-Folaat) Foolihappo ja sen johdannaiset ovat välttämättömiä nukleiinihapposynteesille. Folaatin päivittäinen tarve on n. 100–200 µg, ja elimistön folaattivarastot kestävät n. 3–4 kuukautta. Folaatin puutteessa seerumipitoisuus laskee noin 3 viikossa ja erytrosyyttien pitoisuus noin 4 kk:ssa. Ravinnon sisältämä foolihappomäärä aiheuttaa hetkellisiä vaihteluita seerumin folaattipitoisuuteen. Satunnaisvaihtelun välttämiseksi tulee foolihapon puutteen toteamiseen käyttää ensisijaisesti erytrosyyttien folaattimääritystä. Indikaatiot Megaloblastisten anemioiden ja malabsorptiotilojen selvittely. Viiteväli ja tulkinta fS-Folaat > 4,5 nmol/l fE-Folaat 280–800 nmol/l Leukosyyttien erittelylaskennassa esiintyvä neutrofiilien yliliuskoittuminen (hypersegmentaatio) antaa aiheen folaattipitoisuuden määrittämiseen. Heikentyneestä imeytymisestä johtuvia matalia folaattiarvoja todetaan malabsorptiotiloissa, ventrikkeliresektion jälkeen ja alkoholismiin liittyvässä malnutritiossa. Lisääntyneestä folaatin kulutuksesta johtuvia matalia arvoja voidaan tavata raskauden ja imetyksen aikana, kroonisten tulehdustautien yhteydessä, tuberkuloosissa sekä pahanlaatuisten kasvaimien ja leukemioiden yhteydessä. B12-vitamiinin puutteessa tavataan matalia erytrosyyttien folaattipitoisuuksia seerumin folaatin ollessa samanaikaisesti suhteellisen korkealla normaalitasolla. fS-Fosfaatti, epäorgaaninen (fS-Pi) DU-Fosfaatti, epäorgaaninen (dU-Pi) Seerumin fosfaattipitoisuudella on sekä vuorokausivaihtelu (korkein aamulla, matalin illalla) että vuodenaikavaihtelu (korkein touko–kesäkuussa, matalin talvella). Fosfaatti on elimistön tärkeä mineraali. Sitä on kehon kaikissa soluissa, eniten luustossa (n. 85 %). 123 Indikaatiot Paratyreoideatutkimusten osana sekä D-vitamiinin puutosten, malabsorptioiden ja munuaistautien diagnostiikka ja seuranta. Viiteväli ja tulkinta fS-Pi 0,80–1,40 mmol/l dU-Pi 20–50 mmol Hypofosfatemiaa esiintyy hyperparatyreoidismissa, munuaistubulusvaurioissa, malabsorptiossa, malnutritiossa, vaikeissa suolistosairauksissa, osteomalasiassa ja D-vitamiinin puutoksissa. Alkaloosin yhteydessä seerumin fosfaattitaso laskee voimakkaasti. Hyperfosfatemiaa syntyy lisääntyneen tubulaarisen reabsorption takia hypoparatyreoidismissa ja munuaisten vajaatoiminnassa. Myös asidoosi ja pitkäaikainen immobilisaatio nostavat seerumin fosfaattipitoisuutta, samoin osteolyyttiset luustometastaasit. Gliadiini, vasta-aineet (S-AGA-AbA ja -AbG) Kotimaisten viljalajien sisältämään gliadiiniin kohdistuvia vasta-aineita tavataan yli puolella hoitamattomista aikuisista keliakiapotilaista ja lapsista yli 90 %:lla. IgA-luokan vasta-aineet vähenevät gluteiinittoman ruokavalion aikana, IgG-vasta-aineet säilyvät yli puoli vuotta ruokavaliohoidon aloittamisen jälkeenkin. Indikaatiot Keliakiadiagnostiikka Viiteväli ja tulkinta Aikuiset S-AGA-AbA < 15 AU S-AGA-AbG < 30 AU Viiteväli vaihtelee usein laboratoriosta toiseen, käytetystä antigeenistakin riippuen, joten näytteen tutkineen laboratorion viitearvot on aina syytä tarkistaa. Gliadiinivasta-aineita tavataan 10–20 %:lla potilaista, jotka sairastavat jotakin kroonista suolistotulehdusta. Dermatitis herpetiformiksessa vasta-aineet ovat myös usein koholla. Lopullinen keliakiadiagnoosi perustuu koepalasta todettuun ohutsuolen villusatrofiaan. B- ja fB-Glukoosi (B-Gluk ja fB-Gluk) fP- ja fS-Glukoosi (sP-Gluk, fS-Gluk) Ravinnosta saatavan glukoosin lisäksi maksa tuottaa glukoosia pääasiassa glykogeenistä ja sen loputtua paaston aikana aminohapoista glukoneogeneesin kautta. Veren glukoosipitoisuutta säätelevät ensisijaisesti insuliini ja glukagoni. 3 124 Laboratoriotutkimukset Viiteväli ja tulkinta fB-Gluk 3,1–5,5 mmol/l fP- ja fS-Gluk 4,0–6,1 mmol/l S-Glutamyylitransferaasi (S-GT) Huomiotava, että kokoveren viitearvot erilaiset kuin seerumista tai plasmasta määritetyt. Hyperglykemiaa tavataan diabeteksen lisäksi mm. sydäninfarktissa ja traumojen yhteydessä. Fysiologisena ilmiönä se voi liittyä voimakkaaseen ruumiilliseen rasitukseen ja jopa mielenliikutukseen, samoin joskus infektioihin. Insuliinin tai oraalisen sokeritautilääkkeen yliannostus aiheuttaa hypoglykemiaa, samoin insulooma tai jokin muu insuliinia tuottava tuumori. Vaikea maksan parenkyymivaurio ja maksanekroosi johtavat maksan varastointikapasiteetin laskuun ja tätä kautta mataliin verensokeriarvoihin. Diabeetikkoäidin lapsella vastasyntyneen hypoglykemian voi aiheuttaa kompensatorinen hyperinsulinismi. Diabeteksen diagnostiikassa käytetään usein sokerirasitusta, jolloin sokerin annon jälkeen seurataan B-gluk pitoisuuksia toistuvin määrityksin, ks. Glukoosirasitus, jäljempänä. Viiteväli ja tulkinta Naiset < 40 U/l (37°C) Miehet < 60 U/l (37°C) GT-aktiivisuus kohoaa sappistaasin ja hepatiitin yhteydessä. Alkoholisteilla tavataan korkeita seerumin GT-arvoja, jotka normalisoituvat parissa viikossa alkoholin käytön lopettamisen jälkeen. Kohonneita arvoja tavataan aina kroonisen hepatiitin ja rasvamaksan yhteydessä. B-Hemoglobiini (B-Hb) Viiteväli ja tulkinta Naiset 117–155 g/l Miehet 134–167 g/l Glukoosirasituskoe, oraalinen 3 Glutamyylitransferaasi on entsyymi, jota on maksassa, etenkin sappiteiden epiteelissä, haimassa, munuaisissa ja verisuonten seinien endoteelisoluissa. Se katalysoi eräiden peptidien hydrolyysiä sekä glutamyyliryhmän siirtoa aminohappoihin ja peptideihin. Glukoosirasituskoe mittaa elimistön glukoosin hyväksikäyttökykyä. Lihas- ja rasvakudoksen glukoosin käyttö riippuu insuliinista, maksa- ja aivokudoksen ei. Hidastunut glukoosin poistuminen verestä voi johtua joko insuliinin puutteesta (diabetes) tai kudosten heikentyneestä glukoosinkäyttökyvystä riittävän insuliinimääränkin vallitessa (glukoosi-intoleranssi). Viiden tunnin kokeen avulla voidaan todeta reaktiivinen aterian jälkeinen hypoglykemia. Korkeita arvoja esiintyy polysytemiassa, kuivumistiloissa ja voimakkaan rasituksen jälkeen. B-Hb on matala anemioissa, jolloin kiertävä punasolumassa tai punasolujen hemoglobiinipitoisuus on alentunut. Alhainen B-Hb voi johtua myös lisääntyneestä plasmavolyymistä. Pelkkä makuuasento voi pudottaa Hb:a 10 g/l seisomiseen verrattuna, mikä saattaa aiheuttaa sekaannuksia verrattaessa esim. polikliinisesti ja vuodeosastolla mitattuja arvoja. Indikaatiot Diabeteksen ja glukoosi-intoleranssin diagnostiikka. Viiteväli ja tulkinta Diagnoosi Paasto 1t 2t Normaali < 6,1 mmol/l < 11,0 mmol/l < 7,8 mmol/l Glukoosiintoleranssi < 7,0 mmol/l > 11,0 mmol/l 7,8–11,0 mmol/l Diabetes > 7,0 mmol/l > 11,0 mmol/l > 11,0 mmol/l Koe tehdään paastonneelle potilaalle antamalla 75 g glukoosia veteen liuotettuna suun kautta. Verensokeri mitataan ennen aloitusta sekä 1 ja 2 tunnin kuluttua, pitkässä kokeessa myös 3, 4 ja 5 tunnin glukoosin nauttimisesta. Kokeeseen voidaan yhdistää samanaikainen insuliinin määritys. Arvot vaihtelevat hieman sen mukaan, onko kyseessä plasman vai kokoveren ja laskimon vai sormenpään näyte, joten viitearvot kannattaa tarkistaa määrittävästä laboratoriosta. B-Hemoglobiini-A1c, glykosyloitunut (B-HbA1c) Hb-A1c muodostuu punasoluissa tavallisesta hemoglobiinista (Hb-A) siten, että glukoosimolekyyli liittyy Hb-A:n beetaketjun aminopäätteeseen. Liittyminen on irreversiibeliä, ja sitä tapahtuu sitä enemmän, mitä enemmän veressä on glukoosia, joten määritys kuvastaa keskimääräistä verensokeritasoa. Indikaatiot Diabeteksen hoitotasapainon seuranta. Viiteväli ja tulkinta Terveet 0,040–0,065 Glukoosirasituskoe – P-, S- ja dU-K Diabeetikon hoitotasapaino: hyvä 0,060–0,080 välttävä 0,080–0,100 huono > 0,100 HbA1c ei sovellu diabeteksen diagnostiikkaan vaan hoitotasapainon seurantaan. Hyperglykemia kiihdyttää HbA1c:n muodostumista, ja sen osuus voi huonossa tasapainossa olevassa diabeteksessa olla jopa kolminkertainen normaalitasoon verrattuna. Hb-A1c:n muodostuminen on hidasta, joten sen määrä ei kuvasta tutkimushetkellä vallitsevaa vaan määritystä edeltävien viikkojen aikana vallinnutta sokeritasapainoa. Diabeetikoista 10–15 %:lla HbA1c: n osuus on > 0,100. Huomautus Punasolujen eliniän lyheneminen tai piteneminen vaikuttavat B-GHbA1c -osuuksiin: esim. hemolyyttisessä anemiassa saadaan punasolujen lyhentyneen eliniän vuoksi virheellisesti matalia osuuksia. 125 Hepatiitti-B -tutkimukset Pyrittäessä selvittämään, onko potilaalla tai onko hänellä ollut hepatiitti-B, tulevat seulontakokeena kyseeseen HBs-Ag- ja/tai HBc-Ab-määritykset. HBs-Ag eli hepatiitti-B-viruksen pinta-antigeeni ilmaantuu verenkiertoon jo pari viikkoa ennen kliinisiä oireita ja säilyy yleensä muutaman kuukauden ajan. Osa tartunnan saaneista jää kuitenkin pysyviksi kantajiksi, jolloin HBs-Ag on jatkuvasti positiivinen. Näiden potilaiden tartuntavaarallisuus on vahvasti sidoksissa HBe-Ag:n esiintymiseen. HBe-Ag toimii siis jatkomäärityksenä, mikäli HBs-Ag on positiivinen. HBc-Ab eli hepatiitti-B -virus-vasta-aineet core-antigeenia kohtaan tulee positiiviseksi taudin akuutissa vaiheessa jo HBs-Ag:n esiintymisen aikana ja säilyy koko elämän. Tällä kokeella voidaan siis mitata, onko potilaalla joskus ollut B hepatiitti. Veritartuntavaara syntyy, jos hepatiittipotilaan tai kantajan hoitoon käytetyllä neulalla tai instrumentilla vahingoittaa itseään tai jos potilaan verta roiskuu limakalvolle tai rikkinäiselle iholle. Myös sylki saattaa olla tartunnan lähde. Neulanpistovahingoissa infektioriski on n. 25 %, jos kontaminoiva veri on HBs-Ag-positiivista ja HBe-Ag-positiivista, ja n. 5 %, jos se on HBs-Ag-positiivista, mutta HBeAg-negatiivista. Hepatiittitutkimukset Hepatiittiviruksista A tarttuu ravinnon kautta (etelänmatkaajat), B ja C vaativat veritartunnan (toimenpiteet). Seuraavassa käsitellään kunkin viruksen yleisimmät laboratoriotutkimukset erikseen käytännön näkökohtiin keskittyen. Hepatiitti-A -virusvasta-aineet (S-HAV-Ab) Tutkimuksessa voidaan mitata sekä IgG- että IgM-luokan vasta-aineita. Tuoreen hepatiitti-A:n osoittamisen käytännöllisin tapa on mitata seerumin IgM-vasta-aineet 2 kk:n kuluessa taudin alusta. Mikäli halutaan selvittää gammaglobuliiniprofylaksin tarpeellisuutta usein etelänmatkoja tekevällä, kannattaa mitata IgG-vasta-aineet, jotka osoittavat syntyneen immuniteetin. Näytepyynnön syy tulee mainita lähetteessä, koska normaalisti tutkitaan vain joko IgG- tai IgM-vasta-aineet. Viitearvot ja tulkinta S-HAV-Ab negatiivinen IgM-vasta-aineet osoittavat tuoreen hepatiitti-A:n, samoin parinäytteissä todettu IgG-vasta-aineiden muuttuminen negatiivisesta positiiviseksi. Suoraan ensimmäisestä näytteestä löytyvät IgG-luokan vasta-aineet ovat osoitus vanhasta immuniteetista. HI-virus, vasta-aineet (S-HIV-Ab) HIV-infektion tapahduttua kestää muutamista viikoista kuukausiin ennen vasta-aineiden ilmaantumista potilaan vereen. Niitä kuitenkin ilmaantuu lähes kaikille, ja vastaaineita on voitu osoittaa yli 95 %:lla sairastuneista. Viitearvot ja tulkinta Normaali tulos on negatiivinen. Positiivinen tulos on merkki HIV-infektiosta. Tutkimuksen herkkyys ja spesifisyys on varsin hyvä (molemmat yli 99,5 %). Mikäli epäillään tuoretta tartuntaa, testi kannattaa uusia 4 kk:n kuluttua: tuolloin yli 95 %:lla on jo vasta-aineita. Positiivinen testitulos kertoo vain HIVinfektiosta - AIDS on kliininen diagnoosi. Kontaminoituneella neulalla tapahtuneissa henkilökunnan neulanpistovahingoissa tartuntavaaraksi on arvioitu n. 0,3 %. Mikäli käytetään HIV-pikatestiä, tulee sen tulos aina varmistaa. P-/S- ja DU-Kalium (P-, S- ja dU-K) Kalium on solujen pääasiallinen kationi. Noin 98 % kaliumista on intrasellulaaritilassa. 3 126 Laboratoriotutkimukset Indikaatiot Neste- ja elektrolyyttitasapainon arviointi. Viiteväli ja tulkinta S-K 3,7–5,3 mmol/l P-K 3,3–4,9 mmol/l dU-K 60–90 mmol Seerumin kaliumpitoisuudessa on todettavissa vuorokausivaihtelu (korkein n. klo 08, matalin n. klo 22). Plasman/ seerumin kaliumpitoisuuteen vaikuttaa potilaan metabolinen tila, happo–emästasapaino sekä munuaisfunktio. Asidoosissa S-K:n tulisi olla kohonnut ja alkaloosissa alentunut. Hypokalemiaa tavataan diureettien käytön yhteydessä ja sitä voivat aiheuttaa myös ripuli, oksennukset ja pitkäaikainen laksatiivien käyttö. Näytteenottoon liittyvä hyperkalemia syntyy käytettäessä puristussidettä ja nyrkistettäessä näytteenottokättä ennen näytteenottoa. Huomautus Kliinisiä oireita hypokalemiasta seuraa tasolla < 2 mmol/l (väsymys, heikotus, lopulta kammiovärinä). Hyperkalemia voi aiheuttaa oireita tasolla > 7 mmol/l (kouristukset, korkea T-aalto ekg:ssa). 3 fS-, DU-Kalsium ja S-Kalsium, ionisoitunut (fS- ja dU-Ca, S-Ca-ion) Kalsium on mineraali, josta 99 % on luustossa kalsiumsuoloina. Seerumin kalsiumista noin 40 % on reversiibelisti sitoutuneena proteiineihin, lähinnä albumiiniin, noin 10 % on komplekseina ja noin 50 % vapaana. Seerumin kalsiumtasoa säätelevät parathormoni, kalsitoniini ja 1,25-dihydroksi-D-vitamiini vaikuttamalla luuston kalsiummetaboliaan, absorptioon suolistosta ja reabsorptioon munuaistubuluksista. Ionisoitunut kalsium kuvastaa biologisesti vaikuttavan kalsiumin määrää paremmin kuin kokonaiskalsium tai albumiinin/proteiinin suhteen korjattu kalsium. Ionisoituneen kalsiumin pitoisuus vaihtelee melko vähän. Aktiivinen, ionisoitunut kalsium vaikuttaa voimakkaasti hermo-, lihas- ja rauhassolujen ärtyvyyteen. Indikaatiot fS-Ca -määritystä käytetään lisäkilpirauhastoiminnan, luustosairauksien ja kouristustapausten tutkimisessa. dUCa -määrityksellä tutkitaan lisäkilpirauhasen toimintaa. Viiteväli ja tulkinta fS-Ca 2,25–2,65 mmol/l S-Ca-ion 1,16–1,30 mmol/l dU-Ca 1,3–6,5 mmol Kokonaiskalsiumin pitoisuudessa on todettavissa vuorokausivaihtelu (matalin n. klo 03, korkein n. klo 20). Ruumiinasento vaikuttaa myös pitoisuuteen (15 min seisomi- nen nostaa 4–7 %). Maligniteettien yhteydessä seerumin kalsiumtaso kohoaa usein, ja vanhuksilla maligniteetti on yleisin hyperkalsemian syy. Lievää hyperkalsemiaa tavataan myös primaarisessa ja tertiaarisessa hyperparatyreoidismissa, D-vitamiinin liika-annossa, hypertyreoosissa, immobilisaatiossa ja munuaisinsuffisienssissa. Tiatsidit ja liikahappoisuuslääkkeet voivat myös nostaa seerumin kalsiumtasoa. Hypokalsemiaa syntyy mm. hypoparatyreoidismin, Dvitamiinin puutteen, uremian ja hypoalbuminemian yhteydessä. S-Ca-ion Yleensä ionisoitunut kalsium muuttuu samoin kuin kokonaiskalsiumpitoisuus. Hepariinin anto laskee ionisoituneen kalsiumin tasoa. Pitoisuus laskee 10 %, kun veren pH esim. hyperventilaation seurauksena nousee 0,1–0,2 pHyksikköä. Ruumiinasennolla ei ole vaikutusta, toisin kuin kokonaiskalsiumpitoisuuksissa. dU-Ca Kalsiumin eritys lisääntyy kaikissa hyperkalsemiatiloissa, joihin ei liity munuaisinsuffisienssia. Kalsiumin eritys vähenee hypokalsemian ja tiatsidihoidon yhteydessä. Runsas puristussiteen käyttö aiheuttaa kalsiumtason nousun verinäytteessä. Lihasten yliärtyvyyttä ja tetaniaa voi esiintyä kalsiumtasoilla < 1,50–1,75 mmol/l. S-Kolesteroli (S-Kol) Kolesteroli on elimistölle välttämätön yhdiste, josta suurin osa on endogeenista ja loput saadaan ravinnosta. Kolesterolisynteesi tapahtuu maksassa. Seerumin kolesteroli on sitoutunut pääosin low density (LDL)- ja high density (HDL)-lipoproteiineihin. Kokonaiskolesterolista n. 70 % on LDL-lipoproteiinissa, joten kokonaiskolesterolin määritys heijastaa lähinnä LDL-fraktion pitoisuuksia. Kohonneeseen LDL-kolesteroliin liittyy suurentunut verisuonitautiriski, mutta HDL-kolesteroliin ei. Indikaatiot Hyperlipoproteinemian diagnostiikka. Viiteväli ja tulkinta Tavoitealue < 5,0 mmol/l Kokonaiskolesterolin ylittäessä 6 mmol/l katsotaan sydän–verisuonitaudin riskin olevan kohtalaisesti suurentunut, ja arvoilla yli 7 mmol/l selvästi suurentunut. Familiaarisessa hyperkolesterolemiassa arvot ovat yleensä välillä 9–15 mmol/l. Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio nostaa seerumin kolesterolitasoa. Voimakasta kolesterolipitoisuuden nousua esiintyy sappistaasin yhteydessä. Hypotyreoosissa kolesteroli on usein kohonnut, samoin kihdissä ja uremiassa. fS- ja dU-Ca, S-Ca-ion – Laktoosikoe S-Kolesteroli, HDL-Fraktio (S-Kol-HDL) HDL:llä on tärkeä tehtävä kolesterolin kuljetuksessa perifeerisistä kudoksista maksaan. Normaalisti seerumin kolesterolista 20–25 % on HDL-fraktiossa. Seerumin HDLkolesterolipitoisuudella on todettu olevan käänteinen korrelaatio ateroskleroosiriskiin. Indikaatiot Koronaaritaudin riskitekijöiden arviointi. Viiteväli ja tulkinta Naiset > 1,1 mmol/l Miehet > 0,95 mmol/l HDL-tasoa alentavat vähäinen fyysinen aktiviteetti, ylipaino ja tupakointi. HDL-kolesterolitasoa kohottavia tekijöitä ovat runsas liikunta, kohtalainen alkoholinkäyttö ja estrogeenihoito. 127 seen. CK-B:n absoluuttinen tai suhteellinen aktiivisuus voi nousta myös lihassairauksissa, keskushermoston sairauksissa ja joskus myös makrokreatiinikinaasiaktiivisuudesta johtuen. Makro-CK:ta esiintyy ad 5 %:lla vanhusväestöstä, mutta tällöin B-aktiivisuuden suhteellinen osuus on hyvin korkea, yli 0,3. Näitä mahdollisuuksia epäiltäessä on syytä tehdä monoklonaalisiin vasta-aineisiin perustuva spesifinen MB:n määritys tai käyttää muita sydäninfarktin markkereita (esim. troponiini-T tai troponiini-I). FS-Kreatiniini (fS-Krea) Kreatiniini muodostuu lihaksistossa ja erittyy munuaisten kautta virtsaan. Kreatiniinieritys ei riipu diureesin määrästä, mutta sen sijaan lihasmassan suuruudesta, mikä tulee ottaa huomioon normaalialueen ylärajoilla olevia arvoja tulkittaessa. Indikaatiot Munuaistoiminnan arviointi. S-Kreatiinikinaasi (S-CK) S-Kreatiinikinaasi, B-alayksikkö (S-CK-B) Kreatiinikinaasi muodostuu kolmesta isoentsyymistä, jotka puolestaan rakentuvat kahdesta alayksiköstä, M ja B. Isoentsyymit esiintyvät epätasaisesti eri kudoksissa: BB aivoissa, MB sydämessä (jonka kokonais-CK:sta 20–40 % on MB:tä) ja MM luurankolihaksissa (joissa on myös MB: tä, mutta < 5 %). Sydäninfarktille on tyypillistä MB-isoentsyymin aktiivisuuden kasvu seerumissa. Indikaatiot S-CK-B: sydäninfarktin diagnostiikka. S-CK: lihaksiston sairauksien diagnostiikka. Viiteväli ja tulkinta S-CK < 220 U/l S-CK-B < 25 U/l B-aktiivisuuden osuus alle 0,05 kokonaisaktiivisuudesta. Kreatiinikinaasin nousu alkaa 4–6 tunnin kuluttua sydäninfarktista ja on korkeimmillaan n. vuorokauden kuluttua. Huippuarvo antaa viitettä infarktin koosta. Mikäli kokonais-CK ei ole koholla, on sydäninfarkti epätodennäköinen vaikka kokonais-CK:n nousu infarktin osoittajana onkin melko epäspesifinen: aktiivisuus seerumissa nousee mm. lihastraumojen ja leikkausten sekä kovan fyysisen rasituksen jälkeen. Lisäksi se voi lisääntyä alkoholin käytön johdosta. Useimmissa laboratorioissa käytetään kokonais-CK:n määrityksen lisäksi immunoinhibitiota estämään M-alayksikön toiminta ja määritetään jäljelle jäänyt B-alayksikön aktiivisuus. Jos S-CK-B-aktiivisuus on yli 25 U/l ja sen suhteellinen osuus kokonaisaktiivisuudesta on yli 0,05, viittaa tämä yleensä sydänperäisen MB-aktiivisuuden kohoami- Viiteväli ja tulkinta Naiset < 100 µmol/l Miehet < 115 µmol/l Kreatiniini ei ole kovin herkkä alkavan munuaistaudin osoittaja, sillä seerumin kreatiniinitaso nousee normaalialueen yläpuolelle vasta kun glomerulusfunktiosta on 50 % jäljellä. Vaikeassa munuaisinsuffisienssissa seerumin kreatiniinitaso ei enää kuvasta vajaatoiminnan astetta. Viiteväli vaihtelee käytetystä menetelmästä riippuen, joten se kannattaa tarkistaa tutkimuksen suorittavan laboratorion ohjekirjasta. Laktoosikoe Laktoosi eli maitosokeri on disakkaridi, joka hajoaa normaalisti ohutsuolen limakalvon laktaasientsyymin katalysoimana glukoosiksi ja galaktoosiksi. Suomalaisista n. 17 % potee periytyvää hypolaktasiaa, joka ilmenee usein 5–20 vuoden iässä ja aiheuttaa epämääräisiä, joskus vaikeitakin vatsavaivoja. Kokeessa seurataan veren glukoosipitoisuuden muutoksia laktoosin nauttimisen jälkeen. Jos potilaalla on laktaasin puutos, verensokeri nousee tavanomaista vähemmän. Indikaatiot Laktoosi-intoleranssin toteaminen. Potilaalle annetaan 250 ml (50 g) 20-prosenttista laktoosiliuosta ja otetaan glukoosinäytteet ennen nesteen nauttimista sekä 20 ja 40 min kuluttua laktoosin nauttimisesta. Viiteväli ja tulkinta Normaali: B-Gluk nousee > 1,6 mmol/l 3 128 Laboratoriotutkimukset Raja-alue: Patologinen: B-Gluk nousee 1,1–1,6 mmol/l B-Gluk nousee < 1,1 mmol/l Laktoosikokeen aikana tarkkaillaan potilaan mahdollisia suolisto-oireita (vatsakivut, ripuli, ilmavaivat), joiden esiintyminen viittaa imeytymishäiriöön. Koe on pyrittävä tekemään aikana, jolloin potilaan suolisto-oireet ovat vähäiset, koska suoliston motiliteetin muutokset voivat vaikuttaa jonkin verran tulokseen. Koetta ei pidä tehdä, jos maidon nauttiminen aiheuttaa kovin rajuja oireita, sillä kokeessa käytetty laktoosiannos on varsin suuri. esiintyy suurempaa vaihtelua ja enemmän leukosyyttejä kuin aikuisilla. Leukosytoosia tavataan akuuteissa bakteeri-infektioissa, eräissä virusinfektioissa (esim. mononukleoosi) sekä kudosvaurioissa, kuten sydäninfarktissa. Eri tyyppisissä leukemioissa arvot voivat olla hyvin korkeita, mutta myös normaaleja tai matalia. Leukopeniaa tavataan virusinfektioiden ja eräiden bakteeri-infektioiden (salmonelloosi) yhteydessä sekä luuydinkudoksen toksisessa tai malignissa vauriossa. Samoin pernisiöösiin anemiaan, hypersplenismiin ja kakeksiaan voi liittyä leukopeniaa. B-Lasko (B-La) B-Leukosyytit, erittelylaskenta Veren punasolujen laskeutumisnopeuteen koeputkessa vaikuttavat plasman proteiinien laatu ja määrä sekä punasolujen raharullamuodostus. Lasko korreloi hyvin plasman fibrinogeenimäärään. Indikaatiot Määritystä käytetään kroonisten infektioiden ja tulehdustautien sekä pahanlaatuisten kasvainten diagnostiikassa ja seurannassa. Viiteväli ja tulkinta Naiset 1–10 mm/t Miehet 1–8 mm/t 3 Kohonneita arvoja liittyy kroonisiin tulehduksiin, maligniteetteihin, kudosvaurioihin ja usein anemioihin. Fysiologisesti lasko nousee raskauden aikana. Akuuteissa infektioissa tulisi käyttää seerumin CRP-määritystä, koska se kohoaa nopeammin kuin lasko. Punasolujen muoto vaikuttaa niiden ryhmittymiseen raharullan muotoon, joten esim. poikilosytoosissa lasko on matala, koska yksittäiset solut eivät sedimentoidu läheskään yhtä nopeasti kuin ”raharulla”. Polysytemioissa lasko on myös normaalia matalampi, ja esim. kroonisen tulehdustaudin synnyttämä laskon kohoaminen voi jäädä näkymättä. Iän mukana lasko nousee, ja yli 50-vuotiailla arvoja < 20 mm/t voi pitää normaaleina. Ks. verenkuva P-/S-Natrium (P- ja S-Na) Natrium on kvantitatiivisesti ekstrasellulaaritilan tärkein kationi. Sen osuus plasman osmoottisesta aktiivisuudesta on 0,43–0,50. Indikaatiot Nestetasapainon seuranta. Viiteväli ja tulkinta S-Na 135–146 mmol/l Hypernatremiaa syntyy useimmiten nestehukan yhteydessä (ripuli, oksentelu, polyuria). Alhaisia seerumin natriumpitoisuuksia kehittyy natriumin puutteessa ja ylihydraatiossa. Lievästi alentuneet arvot ovat yleisiä ja syyt moninaiset, mutta ne korjaantuvat yleensä itsestään perussairauden parantumisen myötä: esim. diabetekseen liittyvä hyperglykemia laskee S-Na-pitoisuutta. Natriumin puute voi syntyä myös ionihukasta suolistoon, virtsaan tai hikeen, mikäli nestevajaus korjataan liian pienen natriumsubstituution kanssa. Seerumin natriumpitoisuudet < 120 mmol/l aiheuttavat heikkoutta ja > 155 mmol/l kardiovaskulaarisia ja munuaisperäisiä oireita. FB-Leukosyytit (fB-Leuk) Viiteväli ja tulkinta Aikuiset 3,4–8,2 x 109/l Veren leukosyyttien normaali vaihtelualue on suuri, ja aamulla leukosyyttimäärä on alhaisempi kuin illalla. Fyysinen aktiviteetti, psyykkinen rasitus, ateriat ja raskaus aiheuttavat veren leukosyyttien lisääntymistä. Lapsilla FP-Parathormoni, intakti (fP-PTH-INT) Parathormonille on olemassa useita eri määrityksiä (Cja N-terminaalinen, keskimolekyyli- ja intakti), joista parhaan kuvan fysiologisesti aktiivisen parathormonin tuotannosta antaa useimmiten intaktin parathormonin määrittäminen. B-La – B- ja E-Retik Indikaatiot Hyperkalsemian selvittely. Munuaistautipotilaalle määritystä voidaan käyttää sekundaarisen hyperparatyreoosin toteamiseen ja sen vaikeusasteen arviointiin. Viiteväli ja tulkinta fP-PTH-INT 129 Indikaatiot Anemiadiagnostiikka, rautamyrkytys. Viiteväli ja tulkinta Naiset 8–28 µmol/l Miehet 9–30 µmol/l 1,06–6,8 pmol/l Valtaosan seerumin proteiineista muodostavat albumiini ja immunoglobuliinit. Raudan vuorokausivaihtelu on poikkeuksellisen suuri (aamulla suurin ja illalla pienin), minkä vuoksi näytteet tulisi aina ottaa samaan aikaan vuorokaudesta, mieluimmin aamulla. Unen puute ja stressi poistavat vuorokausivaihtelun (rautapitoisuus laskee). Seerumin rautakonsentraatio kohoaa pernisiöösissä ja hemolyyttisissä sekä aplastisissa anemioissa, akuuteissa maksasoluvaurioissa, hemokromatoosissa ja toistuvien verensiirtojen jälkeen. Lyijy- ja rautamyrkytykset nostavat arvoja. Alkoholisteilla on usein korkeita seerumin rauta-arvoja. Alentuneita rautapitoisuuksia esiintyy raudanpuuteanemioissa ja usein infektioissa. Erytropoieesi kiihtyy nopeasti ja laskee seerumin rautapitoisuutta suuren verenvuodon jälkeen ja pernisiöösissä anemiassa B12-vitamiinin annon seurauksena. Raudan lisääntyneen tarpeen vuoksi voi kasvuikäisillä ja gravideilla olla alentuneita rautapitoisuuksia. Anemiadiagnostiikka: ks. transferriini Indikaatiot Paraproteinemiat. Kolloidiosmoottisen paineen arviointi, kun albumiinipitoisuus on matala. B-/E-Retikulosyytit (B- ja E-Retik) PTH:lla on vuorokausirytmi (korkein iltapäivällä, matalin aamulla). Primaarissa hyperparatyreoosissa todetaan arvoja viitevälin ylärajoilta tasolle 200 pmol/ l. Sekundaarisessa hyperparatyreoosissa arvot voivat vaihdella normaalitasolta 1000 pmol/l ylittäviin pitoisuuksiin asti. PTH:n pitoisuus laskee autoimmuuni- ja kirurgisessa hypoparatyreoosissa (kilpirauhasen poiston yhteydessä toisinaan lisäkilpirauhasetkin tulevat poistetuiksi) sekä hypertyreoosissa. S-Proteiini (S-Prot) Viiteväli ja tulkinta S-Prot, aikuiset 60–80 g/l Puristussiteen käyttö näytteenotossa lisää kaikkien proteiinien pitoisuutta. Pystyasento aiheuttaa proteiinipitoisuuden kasvua. Koska viitearvot tehdään polikliinisille potilaille, on vuodepotilailla n. 3 g/l matalampi kokonaisproteiinipitoisuus. Alentuneita arvoja tavataan hypervolemiassa (sydäninsuffisienssi, askites, ödeemat), maksakirroosissa ja proteiinimenetyksen yhteydessä (verenvuoto, palovamma). Kohonneet arvot liittyvät elimistön kuivumiseen, paraproteinemiaan tai hyperimmunoglobulinemiaan. Normaali seerumin proteiinien kokonaispitoisuus ei sulje pois poikkeavaa elektroforeettista jakaumaa. FS-Rauta (fS-Fe) Valtaosa raudasta on sitoutuneena hemoglobiiniin ja myoglobiiniin. Seerumissa rauta on pääosin transferriiniin sitoutuneena. Aikuisen ravinnon tulisi sisältää 15–25 mg/vrk rautaa, jotta siitä imeytyisi tarvittavat 1–2 mg kattamaan menetykset. Raskauden 3. trimesterin aikana tarve on ad 6 mg/vrk. Retikulosyytit ovat nuoria punasoluja, joissa on vielä jäljellä ribosomaalista RNA:ta jäänteenä luuytimen tumallisesta esivaiheesta. Indikaatiot Määritystä käytetään punasolumuodostuksen tehokkuuden arvioinnissa. Viiteväli ja tulkinta B-Retik 24–84 x 109/l E-Retik, prosenttiosuus punasoluista 0,8–2,0 % Retikulosytoosi viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin, kuten vuoto- ja hemolyyttisissä anemioissa ja hoidossa olevassa (raudanpuute- tai megaloblastisessa) anemiassa. Retikulosyyttien määrä laskee aplastisessa ja hoitamattomissa raudanpuute- ja megaloblastisessa anemiassa. Munuaissairauskin voi niitä vähentää. Mikäli retikulosyytit lasketaan prosenttiosuutena suhteessa punasoluihin, voidaan saada kohonneita arvoja punasolujen vähentyessä ja matalia arvoja polysytemioissa, vaikka absoluuttisesti retikulosyyttimäärä olisikin normaali. 3 130 Laboratoriotutkimukset S-Reumafaktori (S-RF) Reumafaktori on autovasta-aine, jota tavataan kroonisissa tulehduksissa, varsinkin nivelreumassa ja autoimmuunitaudeissa. Indikaatiot Reumatautien ja artriittien erotusdiagnostiikka. Viiteväli ja tulkinta S-CDT Naiset Miehet < 28 U/l < 20 U/l Nivelreumapotilaista 78 %:lla tulos on yli viitearvon, kun taas verenluovuttajista 1 %:lla. Pitoisuuksia yli 100 IU/ml tavataan harvoin muissa nivelsairauksissa kuin nivelreumassa. Juveniilireumassa viitearvon ylittäviä tuloksia tavataan vain n. 25 %:lla potilaista, joten yksinään tämä tutkimus ei reuman diagnostiikkaan riitä. Tulokset voidaan ilmoittaa myös %-osuuksina kokonaistransferriinistä. CDT-pitoisuus naisilla on siis normaalistikin suurempi kuin miehillä. Suurentunut CDT-pitoisuus on spesifisin alkoholin suurkulutuksen mittari eivätkä muut sairaudet juurikaan aiheuta vääriä positiivisia tuloksia. Tutkimus voidaan yhdistää S-GT määritykseen, joka on sensitiivisin alkoholin käytön mittari. CDT-arvot palaavat normaaliksi varsin hitaasti (= viikkoja) alkoholin suurkulutuksen lopettamisen jälkeen. FS-Transferriini (fS-Transf) Tromboplastiiniaika (P-TT, P-INR) Transferriini on seerumin tärkein raudan sitomis- ja kuljettajaproteiini. Se on maksan syntetisoima. P-TT ja P-INR ovat hyytymistutkimuksia, joista TT-tutkimusta voidaan käyttää hyytymisen yleismittarina vuotoriskiä arvioitaessa ja INR-tutkimusta oraalisen antikoagulanttihoidon seurantaan. INR arvon määritys pyritään laboratoriossa vakioimaan niin, että eri reagensseilla ja laitteilla määritetyt arvot vastaisivat toisiaan, joten INR: n viitearvot ovat kansainvälisestikin samat. Viiteväli ja tulkinta Alle 25 IU/ml Indikaatiot Raudanpuuteanemian diagnostiikka. Hemokromatoosiepäily. 3 taiseksi ole, joten tutkimuksen suorittavan laboratorion viitearvot on syytä tarkistaa. Viiteväli ja tulkinta fS-Transf 1,9–3,5 g/l Alentuneita arvoja esiintyy proteiinien synteesivajausten ja menetystilojen (vuoto suoleen, nefroosi), infektioiden, systeemitautien, maligniteettien ja hoitamattoman pernisiöösianemian yhteydessä. Kohonneita arvoja todetaan raudanpuuteanemioissa, pitkän peroraalisen rautahoidon, raskauden ja estrogeenihoidon yhteydessä sekä käytettäessä oraalisia kontraseptiiveja. Myös hepatiitti voi nostaa arvoja. Raudanpuutteesta tai inflammaatiosta johtuvan anemian erotusdiagnostiikkaan voi käyttää transferriinin ja ferritiinin samanaikaista mittausta, koska ferritiinitaso laskee raudanpuutteessa eikä reagoi inflammaatioille. Katso myös: Rauta S- Transferriini, niukkahiilihydraattinen (S-CDT) Määritystä käytetään alkoholin suurkulutuksen osoittamiseen. Myös nimityksiä desialo-, disialo- ja asialotransferriini käytetään kollektiivisesti merkitsemään Carbohydrate Deficient Transferriiniä (CDT). Kansainvälistä konsensusta siitä, mitä isoformeja tulisi määrittää ja miten, ei tois- Viiteväli P-TT 70–130 % (% normaalista hyytymisaktiivisuudesta) P-INR Laskimotromboosin hoito 2,0–3,0 Embolisoinnin esto (esim. sydämen eteisvärinä) 2,0–3,0 Mekaaninen keinoläppä 2,5–3,5 Vuotokomplikaatiot lisääntyvät voimakkaasti, kun INR on yli 4,0 S-Tyreotropiini (S-TSH) TSH on aivolisäkkeen etulohkon erittämä glykoproteiini, joka stimuloi kilpirauhasen hormonieritystä. TSH-pitoisuudella on vuorokausivaihtelu (arvot suurimmillaan yöllä, matalimmillaan iltapäivällä). Indikaatiot Hypotyreoosin ja hypertyreoosin seulontakoe, tyroksiinihoidon seuranta. Viiteväli ja tulkinta S-TSH 0,2–5,0 mU/I S-RF – Verenkuva (B-PVK-T, Diffi) Viitearvotaso vastaa aamunäytteen pitoisuutta, klo 14 TSH on keskimäärin 35 % alhaisempi. TSH-määritys on herkin primaarisen hypotyreoosin laboratorio-osoitin ja se kohoaa usein jo taudin subkliinisessä vaiheessa. TSH on usein koholla autoimmuunityreoidiitissa, jodinpuutostiloissa ja radiojodihoidon jälkeen. Kohonnut TSH-pitoisuus ei aina tarkoita potilaan tarvitsevan tyroksiinihoitoa. Hypertyreoosissa TSH-pitoisuus on lähes aina alentunut, jopa mittaamattomissa, samoin aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa. midi, ja sitä voivat alentaa fenytoiini- ja karbamatsepiinilääkitys. Pitoisuus laskee jonkin verran raskauden aikana etenkin viimeisellä kolmanneksella. S-Tyroksiini, vapaa (S-T4V) Viitevälit B-Hb Naiset 117–155 g/l Miehet 134–167 g/l B-Leuk 3,4–8,2 E9/l B-Eryt Naiset 3,90–5,20 E12/l Miehet 4,25–5,70 E12/l B-Hkr Naiset 35–46 osuus % Miehet 39–50 osuus % E-MCV 82–98 fl (punasolujen keskimääräinen tilavuus) E-MCH 27–33 pg/solu (punasolujen keskimääräinen Hb-määrä) B-Trom 150–360 E9/l Kilpirauhashormoneja mitattaessa kannattaa yleensä tutkia vapaan hormonin pitoisuutta, koska vain pieni osa kilpirauhashormoneista on vapaassa, biologisesti aktiivisessa muodossa (T4:sta n. 0,02 %), ja kokonaispitoisuuksia määritettäessä sitojaproteiinien pitoisuudet vaikuttavat huomattavasti tulokseen. Indikaatiot Kilpirauhasen hormonitoiminnan arviointi. Viiteväli ja tulkinta S-T4V 8,0–30,0 pmol/l S-T4V kohoaa hypertyreoosissa ja laskee hypotyreoosissa. Vaikeasti sairailla potilailla pitoisuus voi olla koholla eutyreoosissakin. Vapaan tyroksiinin pitoisuutta saattavat lisätä hepariinihoito, suuret salisylaattiannokset ja furose- 131 Verenkuva (B-PVK-T, Diffi) Perusverenkuvaan katsotaan yleensä kuuluviksi Hb-, valko- ja punasolumääritykset, punasoluindeksit, hematokriitti ja joskus (PVK-T) trombosyytit. Hb on käsitelty toisaalla. Sytostaattipotilaiden hoidossa tulee tarkistaa ainakin neutrofiilien määrä, joka absoluuttisina yksiköinä on normaalisti 1,5–6,6 E9/l ja neutrofiilimäärän tulisi olla yli 1 E9/ l ja Trom yli 80 E9/l ennen verisiä hammastoimenpiteitä. (Taulukko 3.1). Taulukko 3.1. Esimerkkejä leukosyyttien erittelylaskennassa tavattavista muutoksista joidenkin tautitilojen yhteydessä. Solutyyppi Viiteväli % (konediffi) Nousu Lasku Neutrofiilit 41–81 Bakteeri-infektiot Reuma Kudosvaurio Virusinfektiot Massiiviset bakteeri-infektiot Eosinofiilit 1–6 Allergia Parasiitti-infektio Pyogeeniset infektiot Basofiilit 0–1 Myeloproliferatiiviset taudit Yliherkkyysreaktiot Hypertyreoosi Akuutit infektiot Lymfosyytit 20–45 Virusinfektiot Tuberkuloosi Akuutit infektiot Monosyytti 0–8 Akuutin infektion toipumisvaihe Tuberkuloosi Sidekudostaudit Aplastinen anemia Solutyyppi Viiteväli % (minidiffi) Neutrofiilit 40–75 Lymfosyytit 20–45 Monosyytit 0–11 3 132 Laboratoriotutkimukset Vuotoaika Vuotoajan tutkiminen ei kuulu rutiinityöskentelyyn. Tutkimus on vaikeasti vakioitavissa, hankala potilaalle ja tuloksiltaan epävarma. Erikoistapauksissa tutkittaessa trombopeenisten potilaiden hyytymisfunktiota voidaan vuotoajan määritystä hyödyntää esim. leikkausriskiä arvioitaessa. Isotooppitutkimukset Luuston gammakuvaus 3 Luuston gammakuvauksen eli luustokartan merkittävin etu on sen herkkyys. Tutkimus kuvaa luun aineenvaihduntaa, joka vilkastuu usein huomattavasti ennen kuin radiologisesti havaittavia muutoksia luun koostumuksessa on erotettavissa. Herkkyys on toisaalta myös tutkimuksen huomattavin haitta; se tekee löydöksestä epäspesifin. Hammaslääketieteen piiriin liittyviä luustokartoituksen indikaatioita ovat lähinnä temporomandibulaarinivelen tilan selvittely, epäselvät infektiot hampaistossa tai muualla kasvojen alueella, traumojen jälkitilojen sekä joskus myös kasvainten tai niiden metastaasien selvittely. Luuston gammakuvaukset suoritetaan isotooppilaboratoriossa, joita on kaikissa keskussairaaloissa, useissa aluesairaaloissa sekä joissakin yksityisissä tutkimuslaitoksissa. Radioaktiivisena isotooppina käytetään teknetium99m, joka on liitetty difosfonaattiyhdisteeseen. Tällöin isotoopin kertyminen luustoon kuvaa luun metabolista aktiivisuutta, lähinnä osteoblastitoimintaa. Merkkiaine annetaan suonensisäisenä injektiota jonka jälkeen seurataan aineen kertymistä luustoon n. 3–4 t ajan. Kuvausten määrä ja ajankohta vaihtelee tutkimusindikaation ja käytetyn tutkimusprotokollan mukaan. Kasvojen alueen prosesseissa tutkimus on usein hyödyllistä suorittaa tomografiana (SPECT=Single Photon Emission Computed Tomography) ja tulostaa mielenkiintoalueen kertymästä leikekuvat useassa eri suunnassa ( sagittaalinen, transversaalinen ja koronaalinen projektio). Temporomandibulaarinivelen kuvaus Luuston gammakuvauksella voidaan arvioida leukanivelten metabolista aktiivisuutta ja nivelten puolieroa epäselvissä kasvoalueen kiputiloissa. Luustokartoituksen osoittama epäsymmetrinen leukanivelten aktiivisuus (tai sen puuttuminen) vaikuttaa usein leikkauspäätökseen sekä leikkausmenetelmän valintaan (manibulaarinen osteotomia vs. kondylektomia). Tutkimus on syytä aina tehdä SPECT-kuvauksena, jolloin temporomandibulaarinivelten mahdolliset aktiivisuuserot tulevat paremmin esiin. Infektiot Hammasinfektiot aiheuttavat leukaluun metabolian kasvun, josta seuraa havaittava kertymä luuston gammakuvauksessa. Nämä kertymät ovat usein sattumalöydöksiä kasvaintutkimusten yhteydessä tehdyissä luuston gammakuvauksissa, mutta epäselvissä tilanteissa hammas- ja leukaluun infektioiden laajuus on selvitettävissä luuston gammakuvauksella. Tutkimuksen suorittavaa isotooppilaboratoriota kannattaa konsultoida mahdollisesta tulehduspesäkkeen gammakuvauksen tarpeesta. Tähän tarkoituksen on käytetävissä useita erilaisia tutkimusprotokollia ja merkkiaineita. Kasvaimet ja metastaasit Primaarit luutuumorit ja metastaasit aiheuttavat pääsääntöisesti lisääntyneen osteoblastiaktiivisuuden, mikä näkyy luuston gammakuvauksessa kertymäpesäkkeenä. Tällainen pesäke tulee esille luuston gammakuvauksesa useimmiten esiin huomattavasti, jopa vuosia, ennen radiologisten muutosten ilmaantumista. Valtaosa luuston etäpesäkkeistä syntyy hematogeenisesti. Osteolyyttiset metastaasit eivät välttämättä näy luuston gammakuvauksessa, mikäli osteolyyttisen pesäkkeen reunoilla ei esiinny korjaavaa osteoblastitoimintaa. Tällaiset metastaasit ovat harvinaisia, mutta erityisesti myeloomassa niitä kuitenkin esiintyy. Luustometastaasien toteaminen on tärkeää, jotta hoito voidaan suunnitella asianmukaisesti. Etäpesäkkeet sijaitsevat pääasiallisesti keskeisessä luustossa, yleisimmin selkärangassa, lantiossa, kylkiluissa, rintalastassa, kallossa ja pitkien luiden proksimaaliosissa. Murtumat Murtumat (kuten kaikki muutkin traumat) aiheuttavat kertymäfokuksen luuston gammakuvauksessa. Gammakuvauslöydöksen normaalistuminen vie vähintään 6 kk. Noin vuoden kuluessa 90 % tapauksista ja 2 vuoden kuluessa lähes kaikki murtumalöydökset normaalistuvat. Luutumattomat murtumat jäävät pysyvästi aktiivisiksi. Myös hiusmurtumat aiheuttavat lisääntynyttä kertymää. Esa leppänen
