Tilapäinen hoitopalveluhakemus
Transcription
Tilapäinen hoitopalveluhakemus
Hakemus / Tilapäinen hoito päiväryhmässä Kuopion kaupunki Perusturvan palvelualue Vanhuspalvelut/Hoivapalvelut Yhteisö- ja toimintakeskuspalvelut 2016 AJANKOHTA , JOLLOIN TILAPÄISTÄ HOITOA TARVITAAN: PÄIVÄMÄÄRÄ: ALKAEN KLO: PÄÄTTYEN KLO: ASIAKKAAN TIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin OMAISEN / YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Omaisen nimi Sukulaisuussuhde Osoite Puhelin ASIAKKAAN TERVEYDENTILA JA DIAGNOOSIT Terveydentilassa tai toimintakyvyssä erityistä huomioitavaa? Diagnoosit: Allergiat: Eritysruokavaliot: Muisti heikentynyt kyllä ei Pystyn ottamaan lääkkeet itsenäisesti kyllä ei MMSE _____________ pvm__________ TIETOJA TOIMINTAKYVYSTÄ Liikkuminen Näkö Liikkumisen apuvälineet: Kuulo Puhe normaali normaali normaali heikentynyt heikentynyt heikentynyt silmälasit apuvälineet, mitä? apuvälineet, mitä? Ruokailu Itsenäisesti Wc-käynnit itsenäisesti avustettuna, miten? avustettuna, miten? Virtsanpidätyskyky normaali tihentynyt virtsaaminen vaipat käytössä Tilapäisen hoidon asiakkaan tiedot kirjataan sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakasrekisteriin. PAIKKA JA AIKA:__________________________________________________ ASIAKKAAN TAI OMAISEN ALLEKIRJOITUS ________________________________________________________ LOMAKKEEN PALAUTUS: Yhteisö- ja toimintakeskuspalvelut, Suokatu 6, 70100 Kuopio