Ansøgningsskema - Forælder Fonden
Transcription
Ansøgningsskema - Forælder Fonden
ANSØGNING OM JULEHJÆLP 2016 PERSONLIGE OPLYSNINGER Fulde Navn: Født(dd-mm-år): Mobiltlf: Statsborgerskab: Postnr.: By: Kommune: Civilstand: Email: Adresse: Hvor har du hørt om Forælder Fonden: JULEHJÆLP 2016 Har du søgt julehjælp hos andre organisationer: Hvis ja, hvilke: Ønsker du, at Forælder Fonden kontakter dig for yderligere rådgivning: BØRN Navn: Født (dd-mm-år): Navn: Født (dd-mm-år): Navn: Født (dd-mm-år): Navn: Født (dd-mm-år): Navn: Født (dd-mm-år): UDFYLDES AF FORÆLDER FONDEN Modtaget hos Forælder Fonden Af: Dato: Oprettet i WebCRM Dato: BESKRIV OG BEGRUND DIT BEHOV FOR JULEHJÆLP; Hvor længe har du været alene og hvilken samværsordning har I? Hvad er din sociale situation? Evt. kommende ændringer i dit budget/rådighedsbeløb Evt. andet, du mener, er relevant for din ansøgning BUDGETSKEMA INDTÆGTER (PR. MD. NETTO) Primær indtægt (fx: dagpenge, kontanthjælp, su, elevløn, revalidering): Studielån: Boligsikring: Anden indtægt______________: Indtægter i alt: BØRNEYDELSER (PR. MD.) Børnefamilieydelse: Børnetilskud: Børnebidrag: Børneydelser i alt: UDGIFTER Husk at beløbene skal være et månedligt gennemsnit Bemærkninger Husleje Varme El/gas Fagforening/a-kasse Forsikring Telefon Internet Licens Transport Andre udgifter Gæld/lån Indskudslån Restgæld: Kontokortgæld Restgæld: Udgifter i alt Rådighedsbeløb Indtægter fratrukket udgifter, dog uden børneydelser. Restgæld i alt: For at behandle din ansøgning skal vi bruge følgende- tjek at du har det hele med: □ Ansøgningsskema □ Beskrivelse af din situation og dit behov for hjælp □ Budgetskema □ Dokumentation for seneste måneds indtægt □ Dokumentation for børnetilskud (fra oktober 2016) o □ Børnetilskud udbetales samtidig med børne-familieydelsen (der skal IKKE sendes dokumentation på børnebidrag eller børne-familieydelse). Hvis du er samværsforælder skal du, i stedet for dokumentation for børnetilskud, sende dokumentation i form af kopi af dåbs- eller navneattest på dit barn/børn. Du skal sende din ansøgning om julehjælp med brevpost til: Forælder Fonden Åboulevard 5 1635 København V Mrk. Julehjælp Vi skal have din ansøgning senest mandag d. 21. november kl. 12.00 Har du ikke hørt fra os d. 12. december 2016, har vi desværre ikke kunne imødekomme din ansøgning. Vær opmærksom på, at når du udfylder og indsender ansøgning om legat til Forælder Fonden, så giver du samtykke til at de indtastede data behandles i overensstemmelse med Forælder Fondens persondatapolitik.