lomakkeella

Sastamalan kaupunki
Sosiaali- ja terveyspalvelut / Asumispalvelut
Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista
annetun lain mukainen MUISTUTUS
Muistutus toimitetaan: Sastamalan seudun sosiaalija terveyspalvelut, Aarnontie 2 A, 38200 Sastamala
Vastaanotettu, pvm
Sukunimi, etunimet (puhuttelunimi alleviivataan)
ASIAKKAAN
HENKILÖTIEDOT
Vastaanottaja
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero ja –toimipaikka
Puhelin
Edunvalvoja ja hänen osoitteensa
Nimi
MUISTUTUKSEN
TEKIJÄ (jos muu Osoite
kuin asiakas)
Postinumero ja –toimipaikka
Toimintayksikkö
MUISTUTUKSEN
Tapahtuma-aika
KOHDE
Ketä/mitä muistutus koskee (esim. nimi ja virka-asema)
TAPAHTUMAN
KUVAUS
(tarvittaessa eri
liitteellä)
ks. liite
Mistä asiasta halutaan muistuttaa?
MUISTUTUKSEN
AIHE
Puhelin
Ehdotukset asiantilan korjaamiseksi.
VAATIMUKSET
ASIAN
SUHTEEN
PÄIVÄYS JA
ALLEKIRJOITUS ______________________________________________________________________________
ASIAKKAAN
SUOSTUMUS
JA PÄIVÄYS
Suostun siihen, että sosiaalihuollon viranomainen tai muu sosiaalipalvelun järjestäjä sekä
terveydenhoitotoimintaa harjoittavat saavat antaa ne asiakkuuttani koskevat tiedot, jotka ovat
tarpeen tämän muistutuksen selvittämistä varten sen estämättä, mitä asiakirjasalaisuudesta ja
vaitiolovelvollisuudesta on säädetty. Samalla suostun siihen, että muistutusasiakirjat voidaan
antaa tiedoksi sosiaaliasiamiehelle.
____________________________________________________________________________
Päiväys
Asiakkaan allekirjoitus
MUISTUTUKSEN PERUSTEELLA ANNETTU VASTAUS (tarvittaessa eri liitteellä)
Nimi
VASTAUKSEN
ANTAJA
ks. liite
Virka-asema
VASTAUS
PERUSTELUINEEN
sekä
MUISTUTUKSEN
JOHDOSTA
TEHDYT
TOIMENPITEET
PÄIVÄYS JA
ALLEKIRJOITUS ______________________________________________________________________________
Muistutuksen johdosta annettuun vastaukseen ei saa hakea muutosta valittamalla.
(Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista, 23 §)
ASIAKIRJAT JA VASTAUS liitteineen palautettu
asiakkaalle / muistutuksen tekijälle
sosiaaliasiamiehelle
Päivämäärä