DESC REANIMATION MEDICALE

DESC REANIMATION
MEDICALE
Affections aortiques aigue
traumatiques
Sanfiorenzo céline CHU NICE
TRAUMATISME THORACIQUE
FERME
Polytraumatisme
Accident de la voie publique
70%
Traumatisme thoracique
Polytraumatisme 70-80%
RTA isolée 5%1
Contexte
Violent
Homme jeune, OH
Défaillance respiratoire/hémodynamique
RTA
70-90%DCi 2
30% 6h, 50% 24h
90% 4 mois
Contusions cardiaques





3
Surtout Oreillette et Ventricule droit.
Arythmie - trouble de la conduction.
IDM sur dissection coronaire, thrombose ou
rupture de plaque.
Hémopéricarde pneumopéricarde
tamponnade.
Valvulopathie aortique traumatique.
Lésions associées
Contusions cardiaques
76%3
Contusion pulmonaire
Pneumothorax
Hémothorax
53%4
Fractures côtes
Sternum
69%4
Fractures autres 43%4
Trauma crânien 68%4
Contusion hépatique 65%4
DISSECTION AORTIQUE
TRAUMATIQUE
Etiologies



Accidents de la voie publique à grande vitesse
chocs frontaux, latéraux.
Accidents d’avion.
Chutes/défenestration.
4 théories mécanistiques




Décélération brutale avec
torsion/compression : force de cisaillement5.
F cisaillement + F compressive (APG-BSG)5.
 P intraluminale brutale «Water Hammer
Effect»5.
Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère
côte) / rotation post-inf à gde E avec impact
sur la colonne vertébrale et l’aorte proximal
descendante6.
water hammer effect
Forces, stress isthme
Pincement osseux
Mécanismes
Traumatismes internes :
Iatrogène
Artériographie/Coronarographie
Contre pulsion aortique
Clampage aortique per opératoire

Physiopathologie
Classification de Parmley 7
 1 hémorragie de l’intima
 2 hémorragie intimale avec lacération
 3 lacération de la média
 4 lacération complète de l’aorte
 5 faux anévrysme
 6 hémorragie périaortique
Artère élastique, 3 tuniques
Anatomie
Déchirure pariétale transversale et linéaire, trait
de refend longitudinal, circonférentielle rare.
Dissection-rupture.
Isthme 90-98% (ligamentum artériosum).
Aorte thoracique descendante 7-12%.
Aorte ascendante 5%8.
Unique 95% - multiples.
DIAGNOSTIC
Clinique
Contexte
- De 50% ont des symptômes spécifiques 9
Douleur thoracique intense migrante - Dyspnée
HTA /différentielle MS/MI 40%
Souffle diastolique 30%
Hémothorax gauche
Signes ischémiques (neuro, membre, rein)
Paraplégie - Syndrome de pseudo-coarctation
Défaillance respiratoire/hémodynamique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie thoracique
Nle 11
10
Hématome dôme pleural
fracture 1ère côte : 4-19%
Elargissement médiastin sup.>8cm
67-85% 12
Hémothorax gauche : 7-19%
Effacement du bouton aortique
21-24%
Déviation trachée SNG vers la droite
3-12%
Épaississement paratrachéal droit,
comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
Bilan lésionnel
Abaissement bronche souche G (faux anévrisme)
4-5%
Traumatisme thoracique
AVP gde vitesse
Diminution du MV à droite
Rupture isthmique
Angioscanner
13
porte d’entrée
Reconstruction sagittale-coronale
Signes directs
faux chenal
Flap intimal
calibre aorte
anévrisme
épaississement/irrégularité paroi
lacunes intraluminales
hématome périaortique
Signes indirects
hémomédiastin localisé-diffus
déviation trachéale/SNG
Sensibilité 100%, spécificité 83-95%
VPP 89%,VPN 100%
non invasif
accès rapide
Bilan lésionnel
vx supra-aortiques
suffusion hémorragique
14
IRM
Sensibilité et spécificité
100%
Avantages
Déroule la crosse aortique
Pas d’irradiation ni injection d’iode
Mais
Difficile en urgence
Patient stable
Suivi
Échographie transoesophagienne
Examen de référence
se 57%, spé 91%15
Au lit, intubés, ventilés
porte d’entrée sans  Φ aortique
Signes directs
flap médial, intimal
faux anévrisme
dilatation fusiforme
hématome pariétal
occlusion aortique
vrai ou faux chenal
Signes indirects
anomalies flux doppler
thrombus flottant
hémomédiastin
Hémodynamique
Suivi
Limites
Opérateur-dépendant
Artéfacts
Zone aveugle
jonction aorte ascendante-horizontale
(pied du tronc artériel brachio-céphalique)
CI
lésions instables du rachis, délabrement facial
A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec Flap intimal
C stade 2 avec petit Flap D stade 1 avec hématome intramural
Aortographie
Sensibilité 89%
Spécificité 100%15
Voie fémorale rétrograde prudente
humérale droite plus sûre16
Porte d’entrée
faux anévrisme
irrégularité de la paroi
Risques
 Pintimale injection d’iode
: rupture secondaire
Invasif, long,
Difficile si patient instable
Interprétation difficile 17
Variantes anatomiques congénitales
Ulcérations
Exploration des troncs supra-aortiques
Doute au TDM
AVP H 48
Anévrysme arc aortique inf.
COMPLICATIONS
Aigues
Extension : signes neurologiques, MI, IR
Rupture aortique : péricarde, médiastin,
plèvre, péritoine, aorte
Rupture valve aortique
Déchirure artère coronaire IDM
Hémopéricarde tamponnade 5
Décés
Chronique
Anévrysme
TRAITEMENT
Conditionnement
MEDICAL
BUT
18
↓ Psystolique intra-aortique : PAM 60-80 19
Β-bloquant, vasodilatateur, antalgique
Stabilité hémodynamique
En attente de la chirurgie
Groupe à risque 20
Cardiaque : hypokinésie écho, angine, CI BB
Neurologique : hémorragie, oedéme, PIC
Pulmonaire : contusion + PaO2/FIO2< 300, PEEP>7,5
Coagulopathie
CHIRURGIE
Techniques






Lourde mortalité 8 à 15%23.
Intervention première sur l’aorte sauf si
urgence pour craniotomie ou laparotomie.
Thoracotomie de sauvetage.
Clampage-suture simple : rapide, Φ
héparinisation.
CEC : ↓ paraplégie, IR.
Intérêt d’une technique moins invasive chez
les patients à haut risque chirurgical du fait
de lésions associées.
Complications
Paraplégie
clampage sup. 30 min 21
Circulation de support 19,2% à 2,3%22
Insuffisance rénale
Ttt endovasculaire percutané
Stents Grafts
Abord fémorale, iliaque
ou abdominale
En regard de la porte d’entrée
exclusion/thrombose
du faux chenal,
↓P, reperfusion viscerale et MI
Taille fct du TDM
Critères
Rupture en distalité de l’ar sous clavière G
Φ aorte max 36 mm
Absence de thrombus 25
Gpe à risque
Faisable et sure 24
Moins invasif
Facilement en aigue
Pas d’héparinisation
CI
Trajet tortueux
Sténose
Thrombose 25
Limites





Matériel.
Opérateur-dépendant.
Topographie, pls portes d’entrée.
Complications : dissection aortique
rétrograde aigue, pseudo-anévrisme,
couverture TSAO, fuite, collapsus,
infection, thrombose.
A long terme?
Stenting de l’ostium carotidien gauche
Conclusion






Le + fqt : lésion de l’isthme aortique.
Contexte : polytraumatisme.
Bilan lésionnel.
Mortalité impte.
Ttt : stabilité hémodynamique puis fct du
patient / des disponibilités locales.
Suivi : ETO ou IRM 3 6 12 18 mois puis tous
les ans.
Bibliographie











1. S. Kodali, W.R.E. Jamieson, M. Leia-Stephens, R.T. Miyagishima, M.T. Janusz and G.F.O.
Tyers, Traumatic rupture of the thoracic aorta. A 20-year review : 1969-1989. Circulation 84
(1991), pp. 40–46.
2. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, Smith JS Jr, Rodman G Jr, Kearney PA, et al.
Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American association
for the surgery of Trauma. J Trauma 1997;42:374-80.
3. Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin
North Am 1999;37(3):533/51.
4. Burkhart HM,Gomez GA, Jacobson LE, Pless JE, Broadie TA. Fatal blunt aortic injuries:A
review of 242 autopsy cases.
5. Creasy JD,Chiles C, Routh WD,Dyer RB.Overview of traumatic injury to the thoracic aorta.
RadioGraphics 1997; 17(1):27-45.
6. Esterra A,Mattox KL,Wall MJ.Thoracic aortic injury. Semin Vasc Surg 2000;13:345-52.
7. Parmley LF, Mattingly TW, Mariom WC, Jahnke EJ. Nonpenetrating
traumatic injury of the aorta. Circulation 1958;17: 1086–1101.
8. Groskin SA. Selected topics in chest trauma. Radiology 1992;183:605-17.
9. Gleason TG, Bavaria JE. Trauma to great vessels. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds.
Cardiac surgery in the adult. New York:McGraw-Hill; 2003:1229-50.
10. P. Starck, Progress in clinical radiology. In: Radiology of thoracic traumaInvestigative
Radiology 25 (1990), pp. 1265–1275.







11. Mattox KL. Fact and fiction about management of aortic transection. Ann Thorac Surg
1989;48:1-2.
12. Katyal D,McLellan BA, Brenneman FD, Boulanger BR, Sharkey PW,Waddell JP. Lateral
impact motor vehicle collisions: Significant cause of blunt traumatic rupture of the thoracic
aorta. J Trauma 1997;42:769-72.
13. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre RC, Bernstein SM, Durham JD, Mestek MF,Heinig
MJ, Russ PD, Symonds DL, Honigman B, Kumpe DA, Roe EJ, Eule J Jr. Thoracic aortic injury:
how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A
prospective study of 1,561 patients. J Trauma. 2000 Apr;48(4):673-82; discussion 682-3.
14. Fabian TC, Devis KA, Gavant ML, Croce MA, Melton SM, Patton JH et al. Prospective
study of blunt aortic injury. Helical CT is diagnostic and antihypertensive therapy reduces
rupture. Ann Surg 1998;227:666–677. 33 Raptopolous V, Sheiman RG.
15. Minard G, Schurr MJ, Croce MA, Gavant ML, Kudsk KA, Taylor MJ et al. A prospective
analysis of transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic disruption of the
aorta. J Trauma Injury Infect Crit Care 1996;40:225–230.
16. Lacombe P., Schnyder P, Mesurolle B, Mulot R, Barré O, Chagnon S (1993). Traumatisme
fermé des vaisseaux du médiastin et du cœur. Feuillets de Radiologie, 33 (4) : 276-288.








17. Fisher RG, Sanchez-Torres M, Whigham CJ, Thomas JW. Lumps and bumps that mimic
acute aortic injury and brachiocephalic vessel injury. RadioGraphics 1997;17(4):825/34.
18. Fabian TC,Davis KA, Gavant ML, Croce MA,Melton SM, Patton JH Jr, et al. Prospective
study of blunt aortic injury: Helical CT is diagnostic and antihypertensive therapy
reduces rupture. Ann Surg 1998;227:666-677.
19. Leanne R. Pérez, RN, MS, ACNP,1 and Garrett K. Chan, RN, PhD, CNS, NP2 Clinical
Decision Making and Management of Blunt Traumatic Thoracic Aortic Injuries.
20. Camp PC, Shackford SR, The Western Trauma AssociationMulticentre Study Group.
Outcome after blunt traumatic thoracic aortic laceration: identification of a high-risk cohort.
J Trauma Injury Infect Crit Care 1997;43:413–422.
21. Fabian TC, Richardson DJ, Croce MA, Smith SJ, Rodman G, Kearney PA et al.
Prospective study of blunt aortic injury: multicentre trial of the American Association for the
Surgery of Trauma. J Trauma Injury Infect Crit Care 1997;42:374–383.
22. Von Oppell UO, Dunne TT, DeGroot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year
meta analysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994;58:585–593.
23. Jahromi AS, Kazemi K, Safar HA, Doobay B, Cinà CS. Traumatic rupture of the thoracic
aorta: cohort study and systematic review. J Vasc Surg. 2001 Dec;34(6):1029-34.
24. Pacini D, Angeli E, Fattori R, Lovato L, Rocchi G, Di Marco L et al. Traumatic rupture of
the thoracic aorta: ten years of delayed management. J Thorac Cardiavasc Surg
2005;129:880–884


25.Buth J, Laheij RJ. Early complications and endoleaks after endovascular abdominal aortic
aneurysm repair: report of a multicenter study. J Vasc Surg 2000;31:134–146.
26. Stoica L, Chocron S, Falcoz P, Etievent J. Endovascular stent grafting for contained
rupture of the descending thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:1068–1070.