Patologia degenerativa del rachide lombare

Patologia degenerativa del
rachide lombare
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico Milano
Dott. Mauro Pluderi
[email protected]
Patologia degenerativa del rachide lombare
Principi generali
La degenerazione del rachide lombare è il risultato del naturale
invecchiamento, di fattori ambientali e di una predisposizione
genetica.
Può essere asintomatica.
Patologie specifiche (AR, spondilite anchilosante...) possono
accelerarla o aggravarla.
Modificazioni anatomiche:
•perdita di acqua nel nucleo polposo e riduzione dell’altezza discale
•bulging discale
•degenerazione delle faccette articolari
•osteofitosi
•alterazione della motilità vertebrale
Patologia degenerativa del rachide lombare
PATOGENESI
Cambiamenti
età-correlati
Degenerazion
e discale
Spondilolistesi
Ispessimento dei
legamenti spinali
Degenerazion
e rachide
Ridistribuzione
del carico
assiale
Riallineamento
anatomico
Ipertrofia
faccette articolari
Stenosi
vertebrale
Claudicatio
Neurogena
Patologia degenerativa del rachide lombare
Termini del problema
1.Ernia discale
2.Degenerative disc disease (DDD)
3.Stenosi lombare acquisita
4.Scoliosi degenerativa
Ernia del disco: Nomenclatura
<25% circonferenza discale
25-50% circonferenza discale
Ernia del disco: Nomenclatura
Bulging discale
•>50% circonferenza discale
•Non è un’ernia discale
•Secondaria a spondilosi, scoliosi, spondilolistesi
CLASSIFICAZIONE E NOMENCLATURA
Battiè MC et al, Spine (2004)
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
CRITERI DI INCLUSIONE
Età: 18-65 anni
Ernia discale radiologicamente evidente
Diagnosi clinica di sindrome radicolare lombosacrale della durata di 6-12
settimane
Correlazione clinico-radiologica confermata da specialista neurochirurgo
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO
Patologia degenerativa del rachide lombare
Termini del problema
1.Ernia discale
2.Degenerative disc disease (DDD)
3.Stenosi lombare acquisita
4.Scoliosi degenerativa
Degenerative disc disease (DDD)
Black disc syndrome
•Pazienti con low back pain
•disco contenuto, di altezza normale o ridotta
•alla Rm: segnale anormale in T2
•possibili alterazioni di Modic nelle limitanti somatiche
Degenerative disc disease (DDD)
Modic Changes
•Modificazioni di segnale del midollo osseo e del piatto vertebrale.
•Processo degenerativo nel disco: maggior carico assiale e aumentato stress
del corpo vertebrale e del piatto vertebrale
•Modic 1:
edema
Infiammazione attiva: tessuto fibroso vascolarizzato; fissurazione e
del piatto vertebrale
•Modic 2: Fase cronica: infiltrazione grassosa
•Modic 3: Sclerosi dell’osso subcondrale
Degenerative disc disease (DDD)
Modic Changes
Degenerative disc disease (DDD)
Low back pain : ruolo della chirurgia
•Negli Stati Uniti circa 30000 interventi di artrodesi lombare/anno
per low back pain e lumbar black disc (prevalenza circa 16000000
ab)
•Aumento del 100% nel numero di interventi in 10 anni
•PLIF, TLIF, XLIF ALIF....
Clinical results of lumbar fusion
compared with conservative treatment
in low back pain for DDD?
Degenerative disc disease (DDD)
Fritzell P, et al. Lumbar fusion vs nonsurgical treatment for chronic low
back pain. A multicentre randomized controlled trial from the Swedish
lumbar spine study group.
Spine 2001; 26: 2521-2534
•
•
•
•
294 pts, 19 spinal centers during a 6 yrs period
Strict inclusion criteria: low back pain > leg pain, > 2 yrs, no neuro signs,
failure of conservative treatment. 19 % pts previous surgery
Randomized 4 groups, 98% FU 2 yrs, indipendent assessement of
results
72 pts conservative, 222 different fusion techniques
At 2 yrs: 63% good results surgical arm vs 29 % conservative arm (p<0,0001)
More improvement in VAS, ODI in surgical arm
No difference in any of these outcomes between different fusion techniques
Degenerative disc disease (DDD)
Brox JI, et al. Randomized clinical trail of lumbar instrumented fusion and cognitive
intervention and exercise in patients with chronic low back pain and disc degeneration.
Spine 2003; 28: 1913-1921
Keller A, Brox JI, et al. Trunk muscle strenght, cross sectional area and density in
patients with chronic low-back pain randomized to lumbar fusion or cognitive
intervention and exercises. Spine 2004; 29: 3-8
•
•
Pl fusion with pedicular screws vs “modern” rehabilitation program: educational
intervention and 3 weeks of intensive exercise sessions based on cognitivebehavioral principles
64 pts with chronic low back pain and disc degeneration (Brox), 60 previously
operated pts with chronic low back pain 1 year after discectomy (Keller) were
randomized
No differences in both series in any of the main outcomes measured (pain, disability, return
to work)
Outcome of fusion is not better than modern rehabilitation programs in patients with low
back pain and degenerative disc disease (Class I evidence)
For nonradicular low back pain with common degenerative changes,
there is fair evidence from randomized trials that fusion is no more
effective than intensive rehabilitation with a cognitive-behavioral
emphasis, but slightly to moderately more effective than standard
(nonintensive) non- surgical therapy for improvement in pain and
function.
Degenerative disc disease (DDD)
Ruolo della chirurgia:
ALIF
Degenerative disc disease (DDD)
Ruolo della chirurgia:
PLIF
Patologia degenerativa del rachide lombare
Termini del problema
1.Ernia discale
2.Degenerative disc disease (DDD)
3.Spondilosi degenerativa lombare
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
•
Stenosi del canale vertebrale
•
Spondilolistesi degenerativa
•
Instabilità del rachide
•
Scoliosi degenerativa
Stenosi lombare degenerativa
Condizione in cui c’è una riduzione dello spazio disponibile per le strutture
nervose e vascolari nel rachide lombare secondaria alle modificazioni
degenerative del rachide lombare
Storia naturale: sconosciuta
Con sintomi lievi-moderati: outcome favorevole nel 30-50%
Rare le modificazioni rapide e sfavorevoli
Impossibile definire la storia naturale nella stenosi degenerativa spinale
severa
Stenosi lombare degenerativa
Correlati anatomici
•Osteofitosi della faccette articolari
•Ispessimento dei legamenti gialli
•Bulging dei dischi intervertebrali
•Ipermotilità: stenosi dinamica
Stenosi lombare degenerativa
Trattamento conservativo
•Gabapentin: evidenza di efficacia (liv 2)
•Infiltrazioni: short term (2 sett - 6 mesi) relief of symptoms (liv 4 e
5)
•Ortesi esterna: aumenta l’autonomia nella marcia e riduce dolori
nei pazienti con stenosi lombare. Non mantiene efficacia dopo
sospensione.
•TENS: nessuna evidenza di efficacia
•FKT: nessuna evidenza di efficacia come singolo trattamento
MA
•efficace come parte di una trattamento multimodale
Patologia degenerativa del rachide lombare
Trattamento chirurgico
Questions:
•
•
What’s the clinical outcome after surgical treatment of
degenerative spondylosis?
What’s the best surgical technique for degenerative
spondylosis?
Patologia degenerativa del rachide lombare
Gibson JNA, Waddell G :
Surgery for degenerative lumbar spondylosis : updated Cochrane Review.
Spine 30 : 2312-2320, 2005
• All forms of surgical treatment of degenerative disease of the spine (DDS)
• All randomized controlled studies (RCT) on DDS
• Methodological quality assessed by two authors
• Results : 31 RCT included
18 with at least 2 years FU
Most with FU rate of 90%
Majority gave technical surgical outcomes (fusion, spo progression,
reoperation...)
Clinical outcomes were mainly crude ratings on a 3-4 points scale
9 RCT gave patient’s rating
Defects of trial design in most cases
Potential for bias
Lack of long-term follow-up
Lack of data on occupational outcomes
No conclusions are possible about the relative effectiveness of ALIF, PLIF, TLIF
Patologia degenerativa del rachide lombare
Jacobs W, Vreeling A, De Kleuver M :
Fusion for low-grade adult isthmic spondylolisthesis: a sistematic review of
the literature. Eur Spine J 15 : 391-402, 2006
• RCT to evaluate the best treatment
•
Controlled studies and non-controlled studies to evaluate outcomes after surgery
•
Results: 29 studies included
8 RCT, 4 prospective, 17 retrospective
Fusion has better outcomes than non-operative treatments
Impossible to identify the best surgical technique
Instrumentation may play a beneficial role
Patologia degenerativa del rachide lombare
Resnick D, Choudri TF, et al. :
Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the
lumbar spine. Part 9: fusion in patients with stenosis and spondylolisthesis. JNS
Spine 2 : 679-685, 2005
• 217 references : “fusion for degenerative spondylolisthesis”
• 85 papers providing Class III or better medical evidence
The best medical evidence available in the literature confirms the utility of fusion for
improving patient outcomes following decompression for stenosis associated with
spondylolisthesis
The medical evidence regarding the use of pedicle screws is Class III and
inconsistent
A consistent benefit has been reported for pedicle screws in patients with
preoperative evidence of instability or kyphosis
The precise definition of instability or kyphosis varies among researchers and
requires further study
Patologia degenerativa del rachide lombare
Clinical results of decompressive surgery for LSS
compared with conservative treatment
Patologia degenerativa del rachide lombare
Amundsen et al., Lumbar spinal stenosis; conservative or surgical
management? A prospective 10 year study.
Spine 2000; 11: 1424-1436
•
•
•
19 pts with LSS and severe symptoms : surgery
50 with moderate signs : conservative
Further 31 pts randomized
Results of conservative treatment better than expected
Surgery had good clinical results in 80 % of randomized pts
No statistically significant difference in 31 randomized pts
10 yrs: 50 % surgical pts and 35 % of conservative pts had pain
Overall: confirmation of other meta-analyses: surgery gives good results in 80 % of
pts, but it is difficult to show statistically significant differences in the long-term
period
Patologia degenerativa del rachide lombare
Clinical results of decompressive surgery
versus decompression + fusion
in LSS with spondylolisthesis
Patologia degenerativa del rachide lombare
Herkovitz HN, Kurz LT. JBJS 1991; 73: 802-808
Grob D, et al. JBJS 1995; 77: 1036-1041
Bridwell KH et al. J Spinal Disord 1993; 6: 461-472
•
139 pts (total)
•
99% FU at 2-3 yrs
•
•
Pooling of 3 studies showed no statistically significant difference in
surgeon’s ratings between decompression and decompression plus
fusion, so no definitive conclusions can be drawn (no Class I evidence)
Herkovitz: 50 pts, non randomized, 25 pts dec, 25 pts dec + fus
•
96 % excellent/good outcome fusion arm (3 yrs mean FU) compared to
44 % decompression (Class II evidence supporting PL fusion vs
decompression alone)
•
Higher fusion rate, less spondy progression, more improvement in
walking ability (Class III- evidence supporting instrumented fusion vs
fusion alone) but methodological problems (control group too small)
Patologia degenerativa del rachide lombare
Lombardi JS, Wiltse LL, et al. Treatment of degenerative
spondylolisthesis. Spine 1985; 10: 821-827
•
•
•
•
•
Retrospective study on 47 pts
3 treatment groups: decompression with facetectomy (1),
decompression with preservation of facet joint (II), decompression with
PLF (III)
Group I had worst outcome: 33 % good results
Group II 80 % good results, Group III 90 %
Class III evidence that iatrogenic instability is associated with poor
outcomes and that PLF improves outcome when compared with
decompression alone
Patologia degenerativa del rachide lombare
Katz J, Lipson S et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or
noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis. Patient
selection, costs, and surgical outcomes Spine 1997; 22: 1123-1131
•
•
•
•
•
•
Retrospective multicenter observational trial on 272 pts with LSS
71% laminectomy alone, 29% instrumented / noninstrumented fusion
Better outcome on back pain score (p<0.004) and walking tolerance
(p<0.05) at 6 months and 24 months in fusion-treated pts
Stronger results for fusion in subset of pts with LSS + spondylolisthesis /
scoliosis at 6 and 24 months (p<0.0001)
Results confirmed in another study (Katz et al., Spine 1999) on 199 pts
(66 fused)
Class III medical evidence for fusion in patients with LSS with
/ without and spinal deformity
For spinal stenosis with or without degenerative spondylolisthesis,
there is good evidence that decompressive laminectomy (with or
without fusion) is moderately superior to nonsurgical therapy for
improvement in pain and function through 1 to 2 years.
Miglioramento a lungo termine (2-10 anni) nella stenosi lombare
degenerativa
Migliora prognosi in larga % di pazienti
Evidenza di livello 4 e 5
Decompressione chirurgica migliora l’outcome nella
stenosi moderata e severa (liv 2 e 3)
Sola decompressione consigliabile per paziente con
sintomi radicolari senza instabilità (liv 2 e 3 )
Stenosi lombare degenerativa
Trattamento chirurgico
Principi Generali
•
Dipende dal problema clinico dominante
•
Spesso è un quadro stenotico ± instabilità sotto carico
•Dimostrazione/esclusione
•Identificazione
della instabilità (studi morfodinamici)
di elementi di instabilità o listesi aggiuntivi
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
Il trattamento chirurgico della SPONDILOSI DEGENERATIVA
•
Stenosi stabile DECOMPRESSIONE
- Laminectomia
- Decompressione unilaterale
con undercutting
- Foraminotomie
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA con INSTABILITA’ DINAMICA
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SPONDILOSI DEGENERATIVA con INSTABILITA’ DINAMICA
OBIETTIVI
1.Aumentare le dimensioni del canale vertebrale
2.Stabilizzare il segmento instabile con viti, barre e cage
La stabilizzazione associata al ristabilimento di una adeguata altezza intervertebrale:
miglior risultato in termini di controllo del dolore (anche nel paziente anziano).
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SCOLIOSI DEGENERATIVA
Instabilità vertebrale che determina rotazione dei somi
associata a listesi laterale e sagittale
Manifestazione cliniche:
• Instabilità
• Deformità
• Stenosi del canale vertebrale
• Evoluzione ingravescente
Stessi concetti di stabilizzazione e decompressione
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SCOLIOSI DEGENERATIVA
Complessità della
pianificazione chirurgica
Massimo beneficio
con minori rischi
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SCOLIOSI DEGENERATIVA
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SCOLIOSI DEGENERATIVA
Patologia degenerativa del rachide lombare
SCOLIOSI DEGENERATIVA: il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE
• Riduzione del rischio chirurgico nel posizionamento delle viti peduncolari
• Riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie
• Riduzione delle radiazioni ionizzanti intraoperatorie
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
SCOLIOSI DEGENERATIVA: il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
Il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
CHIRURGIA MINI-INVASIVA
• Tecniche transmuscolari
• Minor trauma chirurgico
• Minor dolore postoperatorio
• Ritorno più rapido all'autonomia motoria
• Riduzione delle complicanze da allettamento
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
CHIRURGIA MINI-INVASIVA
Approcci Percutanei
Patologia degenerativa del rachide lombare
SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE
CHIRURGIA MINI-INVASIVA
Approcci
Mini-Open
Patologia degenerativa del rachide lombare
... Grazie