Volumen 80, Núm. 11, noviembre 2012

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Ginecología
y Obstetricia
de México
Volumen 80, número 11, noviembre 2012
CONTENIDO
CONTENT
EDITORIAL___________________________________________
Carlos Fernández del Castillo S
EDITORIAL___________________________________________
ARTÍCULOS ORIGINALES___________________________
ORIGINAL ARTICLES________________________________
685
685
694
Análisis económico de parecoxib en el tratamiento
del dolor postoperatorio en Ginecología
Emilio Muciño-Ortega, Rosa María Galindo-Suárez,
Humberto Díaz-Ponce, Miguel Ángel Walter-Tordecillas
Embarazo en adolescentes y sus repercusiones
materno perinatales
J Guadalupe Panduro Barón, Priscila Magaly Jiménez
Castellanos, J Jesús Pérez Molina, Elizabeth Guadalupe Panduro Moore, Damián Peraza Martínez, Norma
Argelia Quezada Figueroa
694
Economic analysis of parecoxib in the management
of postsurgical pain in Gynecology
Adolescent pregnancy and its implications maternal
and perinatal
ARTÍCULOS DE REVISIÓN__________________________
review articles__________________________________
705
705
712
Tratamiento de pacientes con endometriosis e infertilidad
Henry Aristóteles Mateo Sánez, Emilio Mateo Sánez,
Lysandra Hernández Arroyo, Elia Lilia Salazar Ricarte
Terapéutica en infección por virus del papiloma
humano
Adia Carrillo Pacheco, Marcelino Hernández Valencia,
Tomás Hernández Quijano, Arturo Zárate
712
Treatment of patients with endometriosis and infertility
Infection therapeutic modalities in Human Papillomavirus
CASOS CLÍNICOS___________________________________
CLINICAL CASES____________________________________
720
720
725
729
Cáncer de mama con Her-2-neu y receptores hormonales positivos. Quimioterapia neoadyuvante,
biopsia de ganglio centinela y tratamiento hormonal
Nayara López Carpintero, José Ignacio Sánchez Méndez, José Ignacio de Santiago García
Gestación gemelar en útero bicorne
Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra, Belén Carazo Hernández, Lorena Guardia Dodorico, Cristina Tabuenca Vicén
Tumor ovárico raro
Sara Fernández-Prada, Pablo Tobías-González, Javier
de Santiago-García, Ignacio Zapardiel
725
729
Co-expression of estrogen receptors and Her2/
neu in breast cancer. Neoadjuvant chemotherapy,
sentinel lymph node and hormonotherapy
Twin Pregnancy in a Bicornuate Uterus
Rare ovarian tumor
HACE 55 AÑOS______________________________________
55 YEARS OLD_______________________________________
733
733
Atelectasia pulmonar y membrana hialina en el niño
Antonio Prado Vertiz
CARTA AL EDITOR__________________________________
740
Deficiencias en la estimación de abortos para Latinoamérica: Respuesta de los autores a Singh y
Bankole
Elard Koch, Paula Aracena, Miguel Bravo, Sebastián
Gatica, Juan F. Stecher, Sergio Valenzuela, Ivonne Ahlers
ISSN-0300-9041 Volumen 80, núm. 11, noviembre 2012
Pulmonary atelectasis and hyaline membrane disease in children
letter to the editor_____________________________
740
Methodological flaws on abortion estimates for Latin
America: Authors’ reply to Singh and Bankole
Ginecología
y Obstetricia
de México
Volumen 80, número 11, novembre 2012
CONTENU
CONTEÚDO
EDITORIAL___________________________________________
EDITORIAL___________________________________________
ARTICLES ORIGINAUX______________________________
685 L’analyse économique du parécoxib sur la douleur
postopératoire en gynécologie
694 Grossesse chez les adolescentes et périnatales
effets maternels
ARTIGOS ORIGINAIS________________________________
685 Análise econômica do parecoxib na dor pós-operatória em ginecologia
694 Gravidez na adolescência e perinatais efeitos maternos
articles review__________________________________
ARTIGOs DE REVISÃO______________________________
705
705
712
Le traitement des patients souffrant d’endométriose
et l’infertilité
Papillomavirus infection humaine thérapeutique
712
Tratamento de pacientes com endometriose e infertilidade
Terapêutica a infecção pelo papilomavírus humano
CAS CLINIQUES_____________________________________
720 Le cancer du sein avec Her-2-neu positive et récepteur de l’hormone. La chimiothérapie néoadjuvante,
ganglion sentinelle et l’hormone de traitement
725 Grossesse gémellaire dans utérus bicorne
729 Ovaric sinful tumor
CASOS CLINICOS___________________________________
720 O câncer de mama com Her-2-neu positivo e receptor hormonal. A quimioterapia neoadjuvante, biópsia
de linfonodo sentinela e tratamento hormonal
725 Gravidez de gêmeos no útero bicorno
729 Tumor ovário estrano
IL YA 55 ANS________________________________________
733 Atélectasie pulmonaire et la maladie des membranes
hyalines chez les enfants
HÁ 55 ANOS_________________________________________
733 Atelectasia pulmonar e doença da membrana hialina
em crianças
LETTRE À L’ÉDITEUR________________________________
CARTA AO EDITOR___________________________________
740
740
Lacunes dans l’estimation des avortements en
Amérique latine: réponse des auteurs de Singh et
Bankole
Deficiências na estimativa de abortos na América
Latina: Resposta dos autores com Singh e Bankole
Ginecología y Obstetricia de México
Ginecología
y Obstetricia
de México
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Ginecología
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de México
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(WAME).
Región II
Baja California
Norte
Región III
Sonora
Región IV
Chihuahua
Coahuila
Baja California Sur
Nuevo León
Durango
Sinaloa
Tamaulipas
Zacatecas
San Luis Potosí
Aguascalientes
Región I
Nayarit
Yucatán
Guanajuato
Región V
Jalisco
Colima
Querétaro Hidalgo
Tlaxcala
Michoacán
Estado de México Morelos
Guerrero
D.F.
Campeche
Veracruz
Quintana Roo
Tabasco
Puebla
Oaxaca
Chiapas
Región VII
Región VI
Agrupaciones federadas
Región
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tijuana
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mexicali
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ensenada
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Obregón
Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora
Colegio Sudcaliforniano de Ginecología y Obstetricia
Colegio de Ginecobstetras de Guaymas
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Hermosillo
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Norte de Sonora
Colegio Sinaloense de Ginecología y Obstetricia
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Juárez
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Durango
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mazatlán
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Los Mochis
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Parral, Chihuahua
Sociedad Cuauhtemense de Ginecología
Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil Asociación de Ginecología y Obstetricia de Delicias
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monterrey
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Laguna
Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C.
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monclova
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nuevo Laredo
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Reynosa
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Saltillo
Colegio Victorense de Ginecología y Obstetricia
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Piedras Negras
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zacatecas
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Río Verde, S.L.P.
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y
Zona Huasteca
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Matehuala
Colegio de Médicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco
Colegio de Ginecología y Obstetricia de León Asociación Michoacana de Ginecología y Obstetricia
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Celaya, Gto.
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
III
III
III
III
III
III
III
III
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
V
V
V
V
V
Región
Colegio Irapuatense de Ginecología y Obstetricia
Colegio Colimense de Ginecología y Obstetricia
Colegio de Especialistas en Ginecología y Obstetricia de la
costa de Jalisco
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nayarit
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zamora
Colegio de Obstetricia y Ginecología de Salamanca
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Sur de Jalisco
Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan
Colegio de Ginecología y Obstetricia de los Altos de Jalisco
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Acámbaro
Asociación de Ginecología y Obstetricia de la Piedad
Colegio de Ginecólogos y Obstetras del Estado de Puebla
Colegio Veracruzano de Ginecología y Obstetricia
Colegio Xalapeño de Ginecología y Obstetricia
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Córdoba y Orizaba
Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C.
Colegio Mexiquense de Ginecología y Obstetricia
Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecología y Obstetricia
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Querétaro
Asociación de Ginecología y Obstetricia del Sureste de Veracruz
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxpan, Ver.
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Morelos
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tlaxcala
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chilpancingo, Gro.
Colegio Gineco-Obstétrico de Tehuacán
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Zona Norte
del Estado de Guerrero
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Poza Rica, Ver.
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Yucatán
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tabasco
Colegio Oaxaqueño de Ginecología y Obstetricia
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxtla Gutiérrez
Colegio de Obstetricia y Ginecología de Quintana Roo
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Campeche
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Coatzacoalcos
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Cuenca del
Papaloapan
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Campeche
V
V
V
V
V
V
V
V
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VI
VI
VI
VI
VI
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VI
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VII
VII
VII
VII
VII
VII
VII
VII
VII
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Ginecología
y Obstetricia
de México
Federación Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecología, A.C.
Fundada en 1960
Consejo Directivo 2011-2013
Dr. José de Jesús Montoya Romero
Presidente
Dr. Ernesto Castelazo Morales
Vicepresidente
Dr. Emilio Valerio Castro
Primer Secretario Propietario
Dr. Miguel Ángel Mancera Reséndiz
Segundo Secretario Propietario
Dr. Alfonso Murillo Uribe
Primer Secretario Suplente
Dra. Josefina Lira Plascencia
Segunda Secretaria Suplente
Dr. José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Tesorero
Dr. Jorge Tommasi Pedraza
Subtesorero
Directores Regionales
Periodo 2010-2012
Dr. Sebastián Iris de la Cruz
Región I
Dr. Henry Aristóteles Mateo Sánez
Región II
Dr. César E. Favela Heredia
Región III
Dr. Rodolfo Treviño Alanís
Región IV
Dr. Humberto Cano López
Región V
Dr. Chafi Alfredo Yarmuch Espinoza
Región VI
Dr. Jorge C. Méndez Trujeque
Región VII
Afiliada a:
FLASOG
Federación Latino
Americana de Sociedades
de Obstetricia y Ginecología
Fundada en 1952
Indizada en:
FIGO
International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Fundada en 1954
Artemisa, Embase Cd/Obstetrics And Gynecology, Embase Cd/Pediatrics, Excerpta Médica, Index Medicus,
Índice Médico Latinoamericano, Lilacs, Medline, Science Citation Index, Ulrich, Ebsco.
Ginecología
y Obstetricia
de México
Editorial
E
l embarazo en la adolescente se asocia con mayor
riesgo y pobres resultados perinatales, incluidos
bajo peso al nacer y prematurez. Esta asociación
refleja un ambiente sociodemográfico desfavorable para
la mayoría de las adolescentes o inmadurez biológica.
Así, pues, las adolescentes que se embarazan representan
un problema de salud pública y en las últimas décadas se
ha incrementado el número de mujeres que a esta edad
se embaraza. El ambiente biopsicosocial en el que se
desenvuelven es poco prometedor y, sin duda, afecta de
manera muy importante a la madre adolescente y a su
recién nacido. En esta edición de ginecología y obstetricia de méxico se incluye una investigación que tuvo
como propósito determinar las complicaciones materno
perinatales del embarazo en adolescentes.
A pesar de los avances, el tratamiento de la endometriosis
sigue siendo un reto. Sus limitantes para el diagnóstico
oportuno y los lineamientos establecidos para su tratamiento, dependen de la atención individualizada y de
la causa multifactorial que la produce. Son numerosas
las sociedades médicas que en un esfuerzo por conocer
y tratar esta enfermedad han emitido recomendaciones
de medicina basada en la evidencia para establecer guías
generales de diagnóstico y tratamiento de la mujer con
dolor pélvico crónico e infertilidad. En este número se
publica un artículo que intenta unificar los fundamentos
o teorías aceptadas internacionalmente en relación con
el tratamiento de la infertilidad. Además, se resaltan algunas deficiencias que impiden el diagnóstico oportuno,
como: la escasa difusión y conocimiento de la enfermedad entre las mujeres en etapa reproductiva, la necesidad
www.nietoeditores.com.mx
de actualización de los médicos generales, familiares y
ginecólogos para la detección oportuna y protocolo de
tratamiento individualizado, así como el envío oportuno
con el especialista.
Otro de los artículos de revisión aborda las modalidades
terapéuticas para pacientes con infección por el virus del
papiloma humano. Éste representa una de las enfermedades de trasmisión sexual más frecuentes. El riesgo de
contraerla se inicia al comienzo de la vida sexual activa.
Se estima que más de 50% de las mujeres se infectará con
uno o más de los genotipos de virus del papiloma humano
sexualmente trasmitidos a lo largo de su vida. Las formas
clínicas suelen ser benignas, mientras que las subclínicas
pueden ser lesiones con potencial a evolucionar a enfermedad maligna. Los autores de esta revisión insisten en
que el abuso en el tratamiento de infecciones y lesiones
que sólo ameritan vigilancia puede alterar la vía genital.
La comprensión de la historia natural de la infección por
el virus del papiloma humano y de las características
principales relacionadas con su evolución se encuentran
entre los aspectos epidemiológicos más importantes de
esta enfermedad.
Hace 55 años, el doctor Antonio Prado Vértiz, jefe de
servicio en el Hospital Infantil de México, publicó en
ginecología y obstetricia de méxico un trabajo sobre la
“Atelectasia pulmonar y membrana hialina en el niño” en
donde señaló que: “Siendo la atelectasia una condición
frecuente en el prematuro, el obstetra está obligado a
prolongar, en beneficio del producto, el tiempo de gestación hasta donde sea posible y, además, en el acto del
parto usar la analgesia y anestesia en los límites meramente indispensables y escoger de entre las terapéuticas
obstétricas las menos agresivas para el producto en cada
caso particular.”
LOS CINCO ARTÍCULOS MÁS CONSULTADOS DE OCTUBRE SON:
1. 2. 3. 4. 5. Cesárea Misgav Ladach modificada en un hospital de tercer nivel
David Alejandro Martínez Ceccopieri, Ernesto Barrios Prieto, David Martínez Ríos
Ginecol Obstet Mex 2012;80(8):501-508.
Tratamiento conservador de la gestación ectópica cervical
Patricia Bretón, Marta Garcés, Daniel Orós, Rafael González de Agüero, Manuel Ángel Romero, Ernesto Fabre
Implicaciones clínicas del síndrome de Turner en la fertilidad y el embarazo
Eunice López Muñoz, Adelina Hernández Zarco, Alfonso Hernández Peñafiel
Manejo de Síndrome Climatérico
Luis Hernández Gutiérrez
Diagnóstico de embarazo molar por histeroscopia
Rodrigo Ayala Yáñez, Carlos Briones Landa, Héctor Anaya Coeto, Lionel Leroy López
NIVEL DE EVIDENCIA
G inecología y O bstetricia de M éxico utiliza los siguientes
niveles de evidencia para clasificar los artículos, con base en la
fuerza y complejidad de la metodología aplicada por los investigadores.
I. Estudios clínicos controlados y aleatorizados, con homogeneidad e
intervalo de confianza estrecho o metanálisis
Protocolos de investigación con definición de mecanismos de control que operen antes y durante el desarrollo de la fase experimental
con el objeto de salvaguardar la seguridad del sujeto de experimentación. La aleatorización reduce los sesgos que aparecen en los estudios de observación e implica asignar los sujetos de estudio a grupos similares y que los tratamientos que reciban puedan compararse
objetivamente. El intervalo de confianza debe reducir al mínimo la
imprecisión de las estimaciones puntuales.
II-1. Estudios clínicos controlados pero sin aleatorización
Ensayos que se inician con la formulación de una hipótesis que defina claramente la variable independiente (intervención) y la manipulación que el investigador hará de dicha variable. Se requiere
definir las potenciales variables dependientes y los procedimientos
de control y vigilancia de estas variables, incluidos los posibles
efectos adversos. Definen el tiempo de duración del experimento,
las potenciales fuentes de sesgo y las precisiones de carácter ético
pertinentes. Puesto que carece de aleatorización la posibilidad de
sesgo aumenta.
II-2. Estudios de cohorte o caso-control, preferentemente multicéntricos, o consensos
Implican seguir grupos de sujetos en el tiempo, con dos propósitos
primarios: descriptivo, típicamente para describir la incidencia de
ciertos sucesos en el tiempo; y analítico, para analizar asociaciones
entre exposición y resultados. Estos estudios comparan un resultado
en particular (como el cáncer cérvico-uterino) en grupos de pacientes con similitudes en muchos aspectos, pero que se diferencian por
una cierta característica (por ejemplo, mujeres que fuman comparadas con las que no fuman); el seguimiento es a largo plazo con vigilancia cuidadosa de la influencia de factores de riesgo. Los estudios
de caso-control comienzan con la identificación de pacientes con la
enfermedad (u otro resultado) de interés, y un grupo apropiado de
individuos sin la enfermedad (controles), los compara a ambos: los
que tienen la enfermedad en estudio (casos) y un grupo muy similar
de personas sin la enfermedad (controles).
II-3. Estudio de observaciones múltiples con o sin intervención; estudios sin control y grandes series de casos
Son el relato o comunicación de lo que se ha observado sin la aplicación de alguna metodología reconocida y sin algún tipo de control, como las observaciones de eficacia de algún fármaco, sin la
correspondencia de comparación. Son la comunicación de un caso
que, simplemente, se agrega a la lista de los ya reportados.
III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos,
observaciones clínicas o informes de comités de expertos
Son opiniones de expertos, sin valoración crítica explicable o,
simplemente, basados en la fisiología. Los autores sólo reportan lo
observado y lo interpretan a través de la óptica de su experiencia
personal.
Ginecol Obstet Mex 2012;80(11):685-693
Artículo original
Análisis económico de parecoxib en el tratamiento del dolor
postoperatorio en Ginecología
Emilio Muciño-Ortega,* Rosa María Galindo-Suárez,* Humberto Díaz-Ponce,* Miguel Ángel WalterTordecillas**
RESUMEN
Antecedentes: el dolor postoperatorio inadecuadamente tratado tiene consecuencias negativas en la mejoría de los pacientes y en los
costos de atención.
Objetivo: estimar el costo-efectividad de parecoxib y morfina respecto de ketorolaco en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes
a quienes se efectuaron procedimientos de cirugía ginecológica con laparotomía en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Material y método: estudio tipo árbol de decisión efectuado para estimar los costos económicos y en la salud del uso de diversas alternativas farmacológicas para el tratamiento del dolor postoperatorio en cohortes hipotéticas de pacientes mayores de 18 años de edad
con cirugía electiva ginecológica abdominal inferior, efectuada con anestesia general. Se desarrolló un modelo para estimar los costos
económicos y de salud con parecoxib 40 mg, morfina 12 mg o ketorolaco 30 en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía ginecológica con laparotomía, con la perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se realizó una revisión bibliográfica para identificar
la proporción de pacientes que evaluaron su tratamiento analgésico como “excelente” o “bueno” de acuerdo con la evaluación global del
paciente de la medicación en estudio 12 horas después de administrar el analgésico (respondedoras). A las pacientes que calificaron
de “razonable” o “pobre” su tratamiento se les administraron 4 mg de morfina adicionales. Los costos corresponden a la compra de los
analgésicos por parte de la institución.
Resultados: la proporción y el costo por respondedora fueron, para morfina: 14.44% y $192.79; ketorolaco: 32.44% y $34.82; parecoxib: 35.51% y $121.25. El tratamiento con morfina fue más costoso y menos eficaz que ketorolaco y parecoxib, mientras que el costo
por punto porcentual adicional de respondedoras con parecoxib (respecto de ketorolaco) fue de $28.15. Para el tratamiento del dolor
postoperatorio, ketorolaco y parecoxib son más eficientes que morfina; además, parecoxib constituiría una alternativa para pacientes con
contraindicación a ketorolaco.
Conclusión: el tratamiento del dolor postoperatorio con parecoxib es más eficaz y en el contexto del IMSS sería menos costoso que la
morfina; constituye una alternativa a un costo incremental razonable.
Palabras clave: parecoxib, morfina, ketorolaco, postoperatorio, evaluación económica.
ABSTRACT
Background: Poorly managed postoperative pain has a negative impact in healing patients and costs of care.
Methods: A model to estimate economic and health consequences of parecoxib 40 mg and morphine 12 mg regarding ketorolac 30 mg,
on the management of postoperative pain in gynecologic laparotomy surgery from the perspective of the Mexican Social Security Institute
(IMSS) was developed. A systematic review to identify the proportion of patients that rated their analgesic treatment as “excellent” or
“good” in the Patient Global Evaluation of Study Medication, 12 hours after administration of the analgesic (responders), was performed.
The patients who rated “fair” or “poor” their treatment were administered additional 4 mg of morphine. Costs in the model correspond to
the acquisition costs of analgesics in which the institution would incur.
Results: The proportion and cost per responder were: morphine: 14.44% and$ 192.79, ketorolac: 32.44% and $34.82, parecoxib: 35.51%
and $121.25.Treatment with morphine was more expensive and less effective than both, ketorolac and parecoxib, while the cost per
additional percent point of responders with parecoxib (compared to ketorolac) was $ 28.15. For the management of postoperative pain,
ketorolac and parecoxib are more effective and less expensive than morphine, additionally parecoxib would be an alternative for patients
with contraindication to ketorolac use.
Conclusion: The management of postoperative pain with parecoxib is more effective and, in the context of IMSS, less expensive than
morphine, also constitutes an alternative with a reasonable incremental cost compared to ketorolac.
Key words: Parecoxib, Morphine, Ketorolac, Ppostoperative pain, economic Economic evaluation.
RÉSUMÉ
Antécédents : la douleur postopératoire insuffisamment traitée a un impact négatif sur l’amélioration des patients et les coûts des soins.
Objectif: Estimer le rapport coût-efficacité de parécoxib le kétorolac et de la morphine pour le traitement de la douleur postopératoire chez
les patients qui avaient des procédures de chirurgie gynécologique effectué une laparotomie dans l’Institut mexicain de la sécurité sociale.
685
Muciño-Ortega E y col.
Matériel et méthodes: de type arbre de décision faites pour estimer l’économie et la santé dans l’utilisation des différentes alternatives
pharmacologiques pour le traitement de la douleur postopératoire chez les cohortes hypothétiques de patients de plus de 18 ans avec
une chirurgie abdominale élective inférieure gynécologique, réalisée à l’anesthésie générale. Un modèle a été développé pour estimer
les conséquences sanitaires et économiques de traitement avec 40 mg de parecoxib, 12 mg de morphine ou du ketorolac 30 mg pour le
traitement de la douleur postopératoire en chirurgie gynécologique à la laparotomie, avec la perspective de l’Instituto Mexicano del Seguro
Social, IMSS. Une revue de la littérature a été effectuée afin d’identifier la proportion de patients qui ont évalué leur traitement antalgique
comme «excellente» ou «bonne», selon l’évaluation globale par le patient de médicaments de l’étude 12 heures après l’administration de
l’analgésique (répondeur). Nous avons examiné la littérature. Chez les patients décrits comme «passable» ou «mauvaise» ont reçu de la
morphine traitement supplémentaire de 4 mg. Les coûts liés à l’achat d’analgésiques par l’institution.
Résultats: Le taux et le coût par répondant était à la morphine: 14,44% à $ 192,79; kétorolac: 32,44% à 34,82 $; parécoxib: 35,51% à
121,25 $. Le traitement par la morphine était plus coûteuse et moins efficace que le kétorolac et le parécoxib, tandis que le coût par point
de pourcentage supplémentaire de répondeurs avec parécoxib (que le kétorolac) était 28,15 $. Pour le traitement de la douleur postopératoire, le kétorolac et le parécoxib sont plus efficaces que la morphine également parécoxib constituer une alternative pour les patients
présentant des contre kétorolac.
Conclusion: traitement de la douleur postopératoire par parécoxib est plus efficace dans le contexte de l’IMSS serait moins coûteux que
la morphine, est une alternative à un coût raisonnable supplémentaire.
Mots-clés: parécoxib, la morphine, le kétorolac, l’évaluation économique post-opératoire.
RESUMO
Antecedentes: inadequadamente tratada dor pós-operatória tem um impacto negativo sobre a melhora do paciente e os custos dos cuidados.
Objetivo: estimar o custo-eficácia de parecoxib em cetorolaco e da morfina para o tratamento da dor pós-operatória em pacientes que
tiveram procedimentos de cirurgia realizada laparotomia ginecológico na mexicana Instituto da Segurança Social.
Material e métodos: tipo de árvore de decisão feitos para estimar o econômico e de saúde na utilização de diversas alternativas farmacológicas para o tratamento da dor pós-operatória em coortes hipotéticas de pacientes com mais de 18 anos de idade com menor cirurgia
ginecológica abdominal eletiva, realizada com anestesia geral. Foi desenvolvido um modelo para estimar as consequências sanitárias e
econômicas de tratamento com 40 mg de parecoxib, 12 mg de morfina ou mg cetorolaco 30 para o tratamento da dor pós-operatória em
cirurgia ginecológica com laparotomia, com a perspectiva do Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS. Uma revisão da literatura foi
realizada para identificar a proporção de pacientes que avaliaram seu tratamento analgésico como “excelente” ou “bom” de acordo com
a avaliação global do paciente da medicação do estudo 12 horas após a administração do analgésico (resposta). Revisamos a literatura.
Nos pacientes descritos como “justo” ou tratamento “pobre” receberam morfina adicional de 4 mg. Os custos dizem respeito à aquisição
de analgésicos pela instituição.
Resultados: A taxa e custo por entrevistado foram à morfina: 14,44% a 192,79 dólares; cetorolaco: 32,44% a 34,82 dólares; parecoxib:
35,51% a 121,25 dólares. O tratamento com morfina foi mais caro e menos eficaz do que o cetorolaco e parecoxib, enquanto o custo por
cada ponto percentual adicional de respondedores com parecoxib (de cetorolaco) foi 28,15 dólares. Para o tratamento da dor pós-operatória,
cetorolac e parecoxib, são mais eficientes do que a morfina também parecoxib constituir uma alternativa para doentes com contra-cetrolac.
Conclusão: O tratamento da dor pós-operatória com parecoxib é mais eficaz no contexto das IMSS seria menos dispendioso do que a
morfina, é uma alternativa a um custo razoável incremental.
Palavras-chave: parecoxib, morfina, cetorolaco, avaliação econômica pós-operatório.
*
** Médico investigador.
Especialista en Ginecología y Obstetricia con subespecialidad
en Biología de la Reproducción. Hospital Ángeles Metropolitano,
México DF.
Correspondencia: Dr. Emilio Muciño Ortega. Paseo de los Tamarindos 40, Cuajimalpa 05120 DF. Correo electrónico: emilio.
[email protected]
Recibido: mayo 2012. Aceptado: agosto 2012.
Conflictos de interés: esta investigación se realizó con el apoyo
financiero de Pfizer, sin que esto cause algún tipo de compromiso
legal o en los resultados de la misma. Al momento de la realización
de la investigación, Rosa María Galindo-Suárez y Emilio MuciñoOrtega eran empleados de Pfizer.
Este artículo debe citarse como: Muciño-Ortega E, Galindo-Suárez
RM, Díaz-Ponce H, Walter-Tordecillas MA. Análisis económico de
parecoxib en el tratamiento del dolor postoperatorio en Ginecología.
686
A
unque el dolor postoperatorio es una consecuencia esperada en los pacientes operados, con
frecuencia se subestima. Entre 70 y 80% de las
pacientes experimentan dolor postoperatorio de moderado
a severo.1,2,3 El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio puede conducir a la liberación de mediadores de
inflamación, retención de agua y sodio, incremento de la
velocidad metabólica, supresión de la tos, colapso lobar
pulmonar, retención de secreciones pulmonares, infecciones, respiración superficial, hipertensión, taquicardia,
complicaciones tromboembólicas, isquemia, insuficiencia
cardiaca e íleo, entre otras consecuencias.4
El adecuado tratamiento del dolor postoperatorio
aumenta la satisfacción del paciente, mejora su funcionalidad, reduce la morbilidad y promueve menor duración
Análisis económico de parecoxib en el tratamiento del dolor postoperatorio en Ginecología
de la estancia hospitalaria, lo que disminuye el uso de
recursos médicos y, en consecuencia, el costo de atención
de la salud.
En el año 2005 se publicaron las recomendaciones del
Grupo de Consenso para el Tratamiento del Dolor Agudo
Perioperatorio, en el que un grupo multidisciplinario revisó
la bibliografía disponible y discutió técnicas, procedimientos y alternativas farmacológicas para el tratamiento
racional de este tipo de dolor en México. Entre sus recomendaciones están que el tratamiento farmacológico debe
individualizarse de acuerdo con la intensidad del dolor. Se
recomienda que el dolor leve (score 1 a 3 en una escala
visual analógica) se trate con analgésicos no opioides
del tipo de los antiinflamatorios no esteroides. El dolor
moderado (score 4 a 7 en escala visual analógica) con
analgésicos opioides: tramadol, buprenorfina, nalbufina,
etc., en combinación con antiinflamatorios no esteroides
(analgesia multimodal). El dolor severo (score 8 a 10) con
opioides potentes, como morfina y fentanilo.5
Además de los agentes farmacológicos, entre los
recursos utilizados para el tratamiento del dolor están:
dispositivos, personal, sala de cuidados intensivos o cuidados postanestesia. Los dos últimos son los que tienen
mayor repercusión en el costo postoperatorio. Cualquier
complicación asociada con la cirugía o los efectos de la
analgesia requerirá que la estancia hospitalaria se prolongue y que el costo de atención se incremente.6-10
Los estudios de evaluación económica efectuados
para comparar el tratamiento del dolor postoperatorio
son escasos. Watcha y colaboradores 11 estimaron el
costo-efectividad de celecoxib y paracetamol en la
prevención del dolor postquirúrgico en otorrinolaringología; el costo adicional para obtener la completa
satisfacción del paciente con celecoxib fue de 45.68
dólares con respecto al paracetamol. En un ensayo clínico con evaluación económica de pacientes a quienes se
realizó hernioplastia se observó que 87% de los pacientes tratados con parecoxib estuvieron satisfechos con el
control del dolor postoperatorio, respecto de 70% de los
pacientes tratados con proparacetamol que alcanzaron
el mismo nivel de satisfacción. El costo adicional por
paciente satisfecho tratado con parecoxib fue de 8.02
euros.12 Los resultados de estos análisis sugieren que los
inhibidores de la cicloxigenasa-2 pueden considerarse
una alternativa costo-efectiva para tratar pacientes con
dolor postoperatorio.
En un contexto de recursos escasos, como el de las
instituciones públicas de atención a la salud, invertir eficientemente los recursos cobra una importancia vital y el
adecuado control del dolor postoperatorio puede contribuir
a alcanzar este objetivo. Ante la ausencia de evaluaciones
económicas en este campo en el contexto institucional
mexicano, el objetivo de esta investigación fue: estimar
el costo-efectividad de parecoxib y morfina respecto de
ketorolaco para el tratamiento del dolor postoperatorio en
pacientes a quienes se efectuaron procedimientos de cirugía ginecológica con laparotomía en el Instituto Mexicano
del Seguro Social.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio tipo árbol de decisión efectuado para estimar
las consecuencias económicas y en la salud de diversas
alternativas farmacológicas para el tratamiento del dolor
postoperatorio en cohortes hipotéticas de pacientes mayores de 18 años de edad con cirugía electiva ginecológica
abdominal inferior, efectuada con anestesia general. El
estudio considera el costo de adquisición de medicamentos en el que incurriría el Instituto Mexicano del Seguro
Social al tratar el dolor en este grupo de pacientes al día
siguiente después de haber sido operadas.
Alternativas comparadas
Se analizó el tratamiento del dolor postoperatorio con
alternativas analgésicas que cuentan con clave en el
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos,13 morfina
inyectable 12 mg y ketorolaco 30 mg. Además, en el
análisis se incluyó parecoxib 40 mg. Las dosis de las tres
alternativas se tomaron de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados diseñados para estimar la eficacia analgésica
de ketorolaco, morfina y parecoxib en el tratamiento del
dolor posquirúrgico de procedimientos ginecológicos por
laparotomía.14,15
Estructura del modelo
El modelo buscó reflejar adecuadamente los posibles
cursos de acción que sigue una cohorte de pacientes al
recibir diferentes alternativas farmacológicas para control
del dolor postoperatorio (Figura 1).
El flujo de pacientes a través de los cursos de acción
posibles se inició con las pacientes que sufrieron dolor de
moderado a severo a la mañana siguiente de haber sido
687
Evaluación golbal del paciente de la medicación
en estudio “buena” o “excelente”
Ketorolaco 30mg
Evaluación golbal del paciente de la
medicación en restudio “razonable” o “pobre”
Pacientes con cirugía
ginecológica con
laparotomía
Morfina 4mg
Morfina 12mg
Precoxib 40mg
Figura 1. Árbol de decisión que muestra las posibles consecuencias en el control del dolor con morfina, ketorolaco y parecoxib en pacientes con cirugía operadas con laparotomía. Al modelo ingresan pacientes que, trascurridos de 30 minutos a 6 horas después de haber
suspendido la morfina administrada mediante analgesia controlada por el paciente a la mañana siguiente de la cirugía, experimentaron
una intensidad de dolor de moderado a severo en una escala categórica de cuatro puntos (ninguno, ligero, moderado y severo). La
evaluación global del paciente se realiza 12 horas después de haber administrado el fármaco para el control del dolor o justo antes de
administrar la medicación de rescate.
operadas (en una escala categórica de cuatro puntos: ninguno, ligero, moderado y severo), a quienes se les indicó
tratamiento para control del dolor con las alternativas
y dosis comparables. Las pacientes evaluaron el tratamiento recibido justo antes de que se les administrara la
medicación de rescate o al término del periodo de análisis
(12 horas). El modelo considera dos posibilidades: las
pacientes que evaluaron el tratamiento como “excelente”
o “bueno” en la escala “Evaluación Global del Paciente
de la Medicación en Estudio” y el grupo de pacientes
que lo calificaron como “razonable” o “pobre” en esta
misma escala. A este segundo grupo se le administró un
régimen de rescate con 4 mg de morfina. En el grupo
de pacientes que tuvo analgesia adecuada (calificación
“excelente” o “bueno”) se cargó el costo del tratamiento farmacológico inicial, mientras que en el grupo de
pacientes que no experimentaron adecuada analgesia
(calificación “razonable” o “pobre”) además del costo
del tratamiento farmacológico inicial se cargó el costo
del régimen de rescate.
Como medida de efectividad se escogió la calificación
de la evaluación global del paciente de la medicación en
estudio como medida de efectividad porque varios ensayos clínicos la han utilizado para evaluar la eficacia.14,16,17
Se recomienda para evaluar los resultados en la práctica
anestésica18 y está validada.19
688
Fuentes de efectividad
Se hizo una revisión sistemática de la bibliografía en
la que se examinaron los registros existentes a octubre de 2011 en diferentes bases de datos: PubMed,
Edumed, Ovid, Cochrane Library y Science Citation
Index. En estas bases se consultaron los siguientes términos (Medical Subject Heading (MeSH): “parecoxib”,
“ketorolac”, “pain”, “postoperative”, “gynecologic”,
“morphine”, “hysterectomy”, “adbominal”, “surgery”
(y sus equivalentes en español) con el fin de identificar
las publicaciones de ensayos clínicos controlados y
con asignación al azar que evaluaran la prescripción de
ketorolaco, morfina y parecoxib en el postoperatorio de
cirugía ginecológica, con la escala “Evaluación Global
del Paciente de la Medicación en Estudio” como medida
de efectividad. Las referencias obtenidas en la búsqueda
se evaluaron de manera independiente por dos revisores,
quienes confrontaron sus evaluaciones. Cuando hubo
discrepancias, se decidió mediante el voto de calidad de
un tercer revisor.19,20
La consulta identificó 146 publicaciones, se excluyeron 144 porque no cumplieron con los criterios de
selección. Los artículos se seleccionaron de la base
Cochrane Colaboration para el reporte “Intravenous or
intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in
adults.”
Estimación de parámetros clínicos
La estimación de la proporción de pacientes que alcanzaron analgesia adecuada con parecoxib y placebo se
realizó por promedios ponderados, empleando la siguiente
expresión:
Y = ((X1/X1 +X2)* Y1) + (( X2/X1 +X2) *Y2)
Donde:
Y = Evaluación Global de la Medicación en Estudio
“buena o excelente” ponderada.
Xn: pacientes participantes en la estimación de eficacia
en el estudio n, donde n: 1:2.
Yn: Evaluación Global del Paciente de la Medicación en
Estudio “buena o excelente” en el estudio n, donde n:1:2.
En los casos de morfina 12 mg y ketorolaco, esta proporción de pacientes se extrajo directamente de lo reportado en
los ensayos clínicos.14,15 El Cuadro 1 muestra estas estimaciones, ya descontando el promedio ponderado del efecto
placebo (alternativa común en los dos ensayos clínicos;14,15
se usaron para alimentar el árbol de decisión (Figura 1).
Estimación de resultados
Los resultados de la evaluación económica se expresan en
términos de la razón de costo-efectividad incremental del
tratamiento con morfina o parecoxib, respecto de ketorolaco mediante la siguiente expresión:
RCEI=
Ca-Ck
Ea-Ek
RCEI: razón del costo efectividad incremental en pesos
mexicanos adicionales divididos entre el punto porcentual
adicional de pacientes con Evaluación Global de la Medicación en Estudio “buena” o “excelente”.
Ca: costo del tratamiento con morfina o parecoxib en
pesos mexicanos.
Ck: costo del tratamiento con ketorolaco en pesos
mexicanos.
Ea: efectividad del tratamiento con morfina o parecoxib (%).
Ek: efectividad del tratamiento con ketorolaco (%).
Análisis de sensibilidad
Perfil de uso de recursos médicos
Puesto que sólo se considera el costo de adquisición de
las alternativas terapéuticas en comparación, los recursos
médicos considerados consisten en una dosis de cada
alternativa y una dosis de medicación de rescate en los
pacientes que no experimentaron analgesia con el primer
tratamiento (Cuadro 1). En el caso de morfina no se consideró el costo del desperdicio por la diferencia entre la
dosis administrada y el contenido por vial (10 mg).
No se incluyeron los costos de la cirugía y la analgesia administrada inmediatamente después de la cirugía
porque son un factor común entre todas las alternativas.
Tampoco se consideran los costos de complicaciones
derivadas de la cirugía debido a que son ajenas al tratamiento del dolor postoperatorio, y a la presentación de
eventos adversos.
Valuación de recursos médicos
Los costos unitarios de morfina y ketorolaco se tomaron
del portal de transparencia del Instituto Mexicano del
Seguro Social (ejercicio 2012),21 mientras que el costo de
parecoxib lo proporcionó el fabricante. Todos los costos
se expresan en valores del peso en el año 2012. El Cuadro
1 muestra el costo por dosis de las alternativas incluidas
en este análisis.
Fue univariado para la proporción de pacientes que califica
parecoxib como “bueno” o “excelente” en la Evaluación
Global del Paciente de la Medicación en Estudio.
RESULTADOS
Análisis incremental de costos y resultados en salud
En términos del porcentaje de pacientes que califican el
tratamiento recibido como “bueno” o “excelente” la estrategia basada en morfina muestra un resultado inferior
(-18%) respecto de la referencia. La estrategia basada en
parecoxib 40 mg es la que tuvo el mayor porcentaje de
pacientes con adecuada analgesia, superando por tres puntos porcentuales a la alternativa de referencia (Cuadro 2).
La estrategia basada en morfina 12 mg es la más costosa,
representó 5.5 veces el costo de la referencia. La diferencia
de costo entre parecoxib 40 mg y la referencia equivale a
2.5 veces el costo de esta última.
De las estimaciones mostradas en el Cuadro 2 se desprende que la estrategia basada en morfina es más costosa
y menos efectiva que la referencia, por lo que es dominada
por ésta. Parecoxib 40 mg es más costoso que la referencia, pero es más efectivo: el costo por punto porcentual
adicional de pacientes que alcanzaron adecuada analgesia
con parecoxib (razón de costo efectividad incremental)
689
Cuadro 1. Parámetros de eficacia y costo de los comparadores incluidos en el análisis
Alternativa
Proporción de pacientes que respondieron
"“buena"” ó "“excelente"” en la evaluación
global del paciente de la Evaluación Global
de la Medicación en Estudio (%)
Morfina 12 mg
Ketorolaco 30 mg
Parecoxib 40 mg
Alternativa
Presentación
Morfina
Ketorolaco
Parecoxib
Caja con 5 ampolletas con 10 mg cada una
Referencia
14.44%
32.44%
35.51%
Costo (MX$)
Referencia
Costo/mg
(MX$/mg)
Dosis (mg)
625.03
3.12
178.00
21
21
Fabricante
12.50
0.03
2.23
12
30
40
15
14
15
Número de
dosis
1
1
1
Cuadro 2. Estimaciones del análisis incremental
Estrategia
Ketorolaco 30 mg
Parecoxib 40 mg
Morfina
12 mg
Costo esperado
(MX$)
Efectividad esperada
(% pacientes con
evaluación “buena” o
“excelente”)
Costo incremental
(Mx$)
34.82
121.25
192.79
32.44%
35.51%
14.44%
86.43
71.54
Efectividad incremen- RCEI (MX% / punto
tal esperada (% pa- porcentual adicional
cientes con evaluación de pacientes con
“buena” o “excelente”) evaluación “buena”
o “excelente”)
3.07%
-21.07%
28.15
Dominada
RCEI: Razón de costos efectividad incremental.
DISCUSIÓN
Al considerar la repercusión de las diferentes alternativas
analgésicas en la Evaluación Global del Paciente de la
Medicación en Estudio, la aplicación de cualquiera de ellas
como parte de un programa de cuidados postoperatorios
representaría una intervención con una ventaja para las
pacientes (respecto de placebo); sin embargo, la estrate-
690
200
Costo esperado por paciente
respondedora (MX$)
fue de 28.15 pesos. Asimismo, parecoxib es más efectivo
(21%) y menos costoso (-71.5 pesos) que morfina 12 mg,
por lo que es costo-ahorrador en relación con esta alternativa. Figura 2
La Figura 3 muestra los resultados del análisis de sensibilidad al modificar la proporción de pacientes tratados
con parecoxib que reportan que la evaluación fue “buena”
o “excelente” en la Evaluación Global de la Medicación
en Estudio. Se observa que aún descendiendo a cero esta
proporción, el costo esperado de esta alternativa es menor
que el de morfina 12 mg.
192.79
150
121.25
100
50
34.82
0
10.00
20.00
30.00
40.00
Pacientes con evaluación global de la medicación
en estudio “buena” o “excelente” (%)
Parecoxib 40 mg
Morfina 12 mg
Ketorolaco 30 mg
Figura 2. Plano de costo efectividad que muestra el costo esperado
por paciente y la proporción de pacientes con evaluación “buena”
o “excelente” de la medicación en estudio.
Costo esperado por paciente
respondedora (MX$)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
Proporción de pacientes con evaluación “buena” o “excelente” en
la evaluación global del paciente de la medicación en estudio (%)
Morfina 12 mg
Ketorolaco 30 mg
Parecoxib 40 mg
Figura 3. Análisis de sensibilidad univariado de la proporción de
pacientes que reportan PGESM “buena” o “excelente” con parecoxib 40 mg.
gia basada en parecoxib 40 mg es la estrategia con la que
se tiene la mayor proporción de pacientes con adecuada
analgesia. La estrategia basada en morfina resultó 18 y
21% menos efectiva que ketorolaco y parecoxib, respectivamente. En el mismo sentido, Kranke y su grupo (2004)
identificaron, en una revisión sistemática de la bibliografía,
que los pacientes tratados con parecoxib 40 mg califican
su tratamiento para el dolor como “bueno” o “excelente”
en mayor proporción de lo que lo hacen los pacientes que
recibieron morfina. Mientras que con respecto a ketorolaco
esta diferencia es marginal.
Las estrategias basadas en morfina y parecoxib resultaron 5.5 y 3.5 veces más costosas que la de ketorolaco
30 mg; sin embargo, la magnitud del costo por punto
porcentual adicional de pacientes que alcanzaron adecuada analgesia con parecoxib (28.15 pesos) permite
clasificarla como una alternativa altamente costo-efectiva
respecto de ketorolaco. Bajo los supuestos empleados en
el caso base, al ser la estrategia con parecoxib 40 mg más
efectiva y menos costosa que la estrategia con morfina
12 mg, constituye una estrategia costo-ahorradora sobre
esta última.
En el análisis de sensibilidad se exploró la repercusión
de variación en la proporción de pacientes que evaluaron
como “buena” o “excelente” la medicación en estudio a
parecoxib: el costo esperado de la alternativa en cuestión
resultó ser muy sensible a esta variable, observándose una
correlación negativa; a menor proporción de pacientes con
evaluación de la analgesia como “buena” o “excelente”
corresponde mayor costo esperado. Sin embargo, a pesar
de esta variación, el costo esperado de estas alternativas
no cambió de posición respecto de la que se estimó en el
caso base; es decir, ketorolaco 30 mg permanece como
la alternativa de menor costo, parecoxib como la segunda más costosa y morfina 12 mg como la alternativa de
mayor costo.
No es posible realizar una comparación directa entre las
estimaciones obtenidas por este análisis y los resultados
de estudios de evaluación económica de estrategias para
el control de dolor postoperatorio previamente publicados, debido a las diferencias en el diseño de los modelos
empleados, los supuestos con base en los que están construidos y las diferencias propias entre los contextos para
los que se desarrollaron; sin embargo, pueden describirse
tendencias.
Tilleul y su grupo (2007)23 evaluaron la eficacia y
costos de parecoxib 40 mg y propacetamol 2 g (pro-droga
de paracetamol) en el tratamiento del dolor asociado con
cirugía de hernia inguinal. Se observó menor consumo
de morfina en el brazo de parecoxib, y mayor grado de
satisfacción. El costo incremental por paciente satisfecho
con parecoxib 40 mg fue de 8.02 euros; sin embargo, el
costo por paciente que alcanzó adecuada analgesia fue
prácticamente el mismo para ambas alternativas.
Rainer y sus colaboradores (2000)24 investigaron el
costo-efectividad de ketorolaco y morfina intravenosos
para el tratamiento del dolor asociado con lesiones en un
servicio de Urgencias. El costo por persona en el grupo de
morfina fue 5.2 veces el del grupo tratado con ketorolaco
(5.6 dólares). La mediana de la puntuación de satisfacción de los pacientes fue de 6.0 para ketorolaco y 5.0 para
morfina. En consecuencia, ketorolaco fue una estrategia
dominante sobre morfina.
Parecoxib puede prescribirse exitosamente para el tratamiento del dolor postoperatorio en otros tipos de cirugías,
como las ortopédicas,25,26 como monoterapia o como parte
de un tratamiento multimodal, con la posibilidad de reducir
costos de atención de eventos adversos asociados con
691
los opioides.27 También representa una alternativa para
pacientes con alguna contraindicación a ketorolaco (enfermedad de úlcera péptica activa, sangrado o perforación
gastrointestinal reciente, antecedentes de úlcera péptica o
hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal avanzada,
riesgo de insuficiencia renal debida a pérdida de volumen,
sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular,
diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta, alto riesgo
de hemorragia e hipersensibilidad a los componentes de
la fórmula).
CONCLUSIÓN
Parecoxib es una alternativa eficaz para el tratamiento de
pacientes con dolor postoperatorio asociado con cirugía
ginecológica con laparotomía, altamente costo-efectiva
respecto de ketorolaco; es decir, que una mayor proporción
de pacientes tratadas con parecoxib alcanzan adecuado
control del dolor a un costo incremental razonable respecto de ketorolaco. Además, parecoxib es una alternativa
costo-ahorradora frente a morfina, lo que representa una
oportunidad de ahorro y mayor satisfacción por parte de
los pacientes.
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693
Artículo original
Embarazo en adolescentes y sus repercusiones materno perinatales
J Guadalupe Panduro Barón,* Priscila Magaly Jiménez Castellanos,* J Jesús Pérez Molina,* Elizabeth
Guadalupe Panduro Moore,* Damián Peraza Martínez,* Norma Argelia Quezada Figueroa*
RESUMEN
Antecedentes: el embarazo durante la adolescencia altera la dinámica familiar porque, generalmente, no es planeado y tiene repercusiones importantes en la vida personal de la adolescente y en su entorno social. Se asocia con mayor riesgo materno y pobres resultados
perinatales.
Objetivo: determinar las repercusiones familiares, sociales y las complicaciones materno-perinatales del embarazo en adolescentes.
Material y método: estudio de casos y controles efectuado en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, del 1 de julio de
2010 al 31 de diciembre de 2011. El grupo de casos lo conformaron 550 puérperas adolescentes ≤ 18 años que tuvieron un embarazo
mayor de 27 semanas; el grupo control lo conformaron 550 puérperas de 20 a 30 años. Los datos se obtuvieron por encuesta directa y
se analizaron con las pruebas estadísticas c2 y razón de momios.
Resultados: en las adolescentes hubo menos casadas, falta de apoyo de su pareja, menor utilización de anticonceptivos, más adicciones, mayor frecuencia de rotura prematura de membranas, amenazas de parto pretérmino y síndrome de dificultad respiratoria del recién
nacido. No hubo diferencias en el número de consultas prenatales, vía de nacimiento, tipo de líquido amniótico y molestias habituales
durante el embarazo.
Conclusiones: el embarazo en la adolescente, además de tener repercusiones materno perinatales es un problema sociocultural y económico, porque afecta a mujeres aún estudiantes, dependientes de sus padres, sin apoyo de su pareja, que no utilizan anticonceptivos,
lo cual propicia nuevos embarazos e incremento de sus complicaciones.
Palabras clave: adolescentes, embarazo en adolescentes.
ABSTRACT
Background: Teenage pregnancy alters family dynamics because it is usually an unplanned pregnancy that significantly affects both the
personal life of the teenager and in his social environment. It has been associated with increased risk and poor maternal and perinatal
outcomes.
Objective: This study was planned in order to determine which are perinatal and maternal complications of pregnancy in adolescents.
Methods: Case-Control study in the Civil Hospital of Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, from July 1, 2010 to December 31, 2011. The
case group was formed with 550 postpartum adolescents ≤ 18 years who had had a pregnancy > 27 weeks, forming a control group of
550 postpartum women 20 to 30 years, and data were obtained by direct survey and analyzed with Chi2 statistical test and odds ratio.
Results: There were fewer married adolescents, lack of support from their partners, less use of contraception, most addictions, increased
frequency of premature rupture of membranes, threats of preterm delivery and respiratory distress syndrome of the newborn. There was
no difference in the number of prenatal visits, type of birth, type of amniotic fluid and discomfort common in pregnancy.
Conclusions: The teen pregnancy as well as maternal perinatal repercussions is a sociocultural and economic problem because they
are students, dependent on their parents, without support from your partner and not using contraception, so new pregnancies continue to
increase its complications.
Key words: Teens, Adolescents, Teen Pregnancy, Adolescent pregnancy.
RÉSUMÉ
Antécédents: la grossesse pendant l’adolescence dynamiques familiales modifie parce que, généralement, il n’est pas prévu et a un
impact significatif sur la vie personnelle de l’adolescent et de leur environnement social. Est associée à un risque accru maternelle et de
mauvais résultats périnatals.
Objectif: Déterminer les complications maternelles et périnatales de la grossesse chez les adolescentes.
Méthodes: Étude cas-témoins menée à l’Hôpital Civil de Guadalajara Juan Dr I. Menchaca, à partir de Juillet 1, 2010 à Décembre 31,
2011. Le groupe de cas a été faite 550 adolescents post-partum ≤ 18 ans qui ont eu une grossesse plus de 27 semaines, le groupe de
contrôle était composé 550 femmes en post-partum 20 à 30 ans. Les données ont été obtenues par enquête directe et analysées à l’aide
de tests statistiques c2 et l’odds ratio.
Résultats: Il y avait moins d’adolescents mariés, le manque de soutien de leurs partenaires, moins d’utilisation de la contraception, la
plupart des addictions, augmentation de la fréquence de rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré et de menaces
de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né. Il n’y avait aucune différence dans le nombre de visites prénatales, le mode de
livraison, le type et le liquide amniotique d’habitude tracas pendant la grossesse.
694
Conclusions: la grossesse chez les adolescentes, en plus de répercussions périnatales maternelle est un problème socioculturel et économique parce que les étudiants sont toujours les femmes, dépendants de leurs parents, sans le soutien de votre partenaire et n’utilisent
pas de contraception, les grossesses donc toujours de nouveaux et d’accroître leur complications.
Mots-clés: adolescent, la grossesse des adolescentes.
RESUMO
Antecedentes: a gravidez durante a adolescência dinâmica da família altera, pois, geralmente, não é planejado e tem um impacto significativo sobre a vida pessoal do adolescente e seu ambiente social. É associado com aumento do risco materno e maus resultados perinatais.
Objetivo: determinar as complicações maternas e perinatais da gravidez em adolescentes.
Métodos: Estudo de caso-controle, realizado no Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, de 01 de julho de 2010 a 31 de
dezembro de 2011. O grupo caso foi composto por 550 adolescentes pós-parto ≤ 18 anos que tiveram uma gravidez superior a 27 semanas, o grupo controle foi composto por 550 mulheres pós-parto 20 a 30 anos. Os dados foram obtidos pela pesquisa direta e analisados
usando testes estatísticos c2 e odds ratio.
Resultados: Não foram poucas adolescentes casadas, falta de apoio de seus parceiros, menor uso de contracepção, a maioria dos
vícios, o aumento da frequência de ruptura prematura de membranas, parto prematuro e ameaças de síndrome de angústia respiratória
do recém-nascido. Não houve diferença no número de consultas pré-natal, tipo de parto, tipo e líquido amniótico de costume aborrecimentos durante a gravidez.
Conclusões: gravidez na adolescência, além de repercussões perinatais materna é um problema sociocultural e econômico, porque os
alunos ainda são as mulheres, dependentes de seus pais, sem o apoio de seu parceiro e não utilizar métodos contraceptivos, gravidez
assim ainda novos e aumentando sua complicações.
Palavras-chave: gravidez, adolescente.
D
e acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, la adolescencia es el periodo comprendido
entre los 10 y los 19 años de edad, que se caracteriza por cambios físicos, psicosociales y cognoscitivos; se
considera la etapa de transición de la niñez a la juventud.
Cada adolescente es diferente, único e irrepetible, pero
con ciertos patrones que distinguen a los individuos de
su grupo de edad; de los 19 a los 24 años se considera
adolescencia tardía.1
El embarazo en la adolescente se asocia con mayor
riesgo y pobres resultados perinatales, incluidos bajo peso
al nacer y prematurez. Esta asociación refleja un ambiente
*
División de Ginecología y Obstetricia, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.
Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y
Desarrollo Infantil, CUCS, Universidad de Guadalajara.
Correspondencia: Dr. J. Guadalupe Panduro Barón. Fray Junípero
Serra 2146. Guadalajara 44290 Jalisco. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 11 de mayo 2012. Aceptado: noviembre 2012.
Este artículo debe citarse como: Panduro-Barón JG, JiménezCastellanos PM, Pérez-Molina JJ, Panduro-Moore EG, PerazaMartínez D, Quezada-Figueroa NA. Embarazo en adolescentes
y sus repercusiones materno perinatales. Ginecol Obstet Mex
2012;80(11):694-704.
socio-demográfico desfavorable para la mayoría de las
adolescentes o inmadurez biológica.2
El 80% de las adolescentes embarazadas pertenece a
un medio socioeconómico desfavorecido, a una familia
desintegrada, numerosa, monoparental, afectada por el
desempleo. Las madres de 76% de estas adolescentes
también fueron madres adolescentes. Aunque el embarazo
en las adolescentes tiende a disminuir con el tiempo, sigue
siendo una preocupación desde el punto de vista médico y
psicosocial. La reproducción del mismo esquema de una
generación a otra plantea el problema de la prevención,
muy lejos de ser perfecta. Se trata de un verdadero problema de salud pública que no será fácil de resolver. En
las adolescentes, el embarazo es una situación sumamente
particular que plantea múltiples problemas de índole
médica, como el aumento del índice de abortos, descubrimiento tardío del embarazo con seguimiento deficiente
o nulo, parto pretérmino y mortalidad perinatal elevada,
así como problemas de índole social: rechazo de la familia, interrupción de la escolaridad, consumo de drogas y
abandono del recién nacido.3
Se ha reportado que más de 8.1% de las adolescentes de
12-15 años tuvieron dos o menos visitas a control prenatal,
menos que el porcentaje de las embarazadas de 16-19 años
y de las adultas. Además, en este grupo de adolescentes
son más bajos el promedio de la edad gestacional, el peso
al nacer y el Apgar y mayor frecuencia de cesárea.4
695
Panduro Barón JG y col.
Otterblad y su grupo reportan que las adolescentes
menores de 17 años de edad tienen mayor riesgo de parto
pretérmino, muerte fetal tardía y mortalidad perinatal, pero
este riesgo se reduce al controlar los efectos de las características socioeconómicas. Básicamente, este efecto se debe
a la pobreza económica, al bajo nivel de escolaridad, a la
falta de recursos de atención de salud y al rechazo que la
sociedad le brinda a esta población.5
Fernández-Paredes y colaboradores refieren que 43%
de las pacientes puérperas adolescentes de su estudio eran
solteras y 47% vivían en unión libre, lo que condiciona
familias inestables o desintegradas hasta en 90% de los
casos, dato que supera 75% de madres solteras o divorciadas de otros reportes. La educación básica era de 60%;
llama la atención que 50% de las adolescentes ya habían
abandonado la escuela antes del embarazo.6
Furzan y sus coautores encontraron que el embarazo
en adolescentes es un problema de salud pública mundial,
asociado con mayores riesgos para la salud de la madre y
con un peor pronóstico para el niño, a corto y a largo plazo.
Las adolescentes tienen un riesgo mayor de tener niños
afectados por prematuridad, bajo peso, desnutrición fetal
y retardo en el desarrollo cognoscitivo; además, es mayor
la mortalidad infantil. A pesar de ello, se desconoce si el
riesgo se debe, primariamente, a la inmadurez biológica
de la adolescente o a las condiciones sociales precarias.7
Aunque el embarazo en las adolescentes tiende a disminuir
en algunos países, sigue siendo una preocupación desde el
punto de vista médico y psicosocial, por lo que es importante
evaluar el deseo de embarazo entre mujeres adolescentes
sexualmente activas, debiendo orientarlas a nuevas relaciones
sentimentales y ayudarles a mejorar sus capacidades (con
estudio y trabajo) para reducir el deseo reproductivo.8
El objetivo de este estudio consistió en determinar las
complicaciones materno-perinatales del embarazo en adolescentes atendidas en el Hospital Civil de Guadalajara Dr.
Juan I. Menchaca e identificar los factores socioculturales
implicados en el embarazo durante la adolescencia: nivel
socioeconómico y escolar bajo, control prenatal deficiente
y embarazo no deseado.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de casos y controles, no pareado, basado en hospital, realizado en pacientes ingresadas al Hospital Civil
de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, a la División de
696
Ginecología y Obstetricia entre el 1 de julio de 2010 y el
31 de diciembre de 2011.
El grupo de casos se integró con todas las puérperas
adolescentes ≤ 18 años que hubieran tenido un embarazo
mayor de 27 semanas. El grupo control lo integraron
puérperas de 20 a 30 años que la atención de su partocesárea (embarazo mayor de 27 semanas) hubiera ocurrido
inmediatamente después de la atención del parto-cesárea
de una adolescente, en la misma institución. La inclusión
fue 1:1 y se incorporaron 550 pacientes a cada grupo.
Con el consentimiento verbal de las pacientes, el estudio
se realizó por medio de una entrevista presencial efectuada
por el investigador, mediante el llenado de un formulario.
Se analizaron las siguientes variables: edad de las pacientes, estado civil, número de embarazos, ocupación,
escolaridad, con quién vivían al momento del embarazo,
si el embarazo fue planeado, si utilizaba algún anticonceptivo, adicciones antes y durante el embarazo, atención
prenatal, si en el embarazo tuvieron náuseas-vómitos,
cefalea, disuria-poliaquiuria, flujo vaginal y edema, complicaciones obstétricas (amenaza de aborto, preeclampsia,
diabetes, placenta previa, desprendimiento de placenta,
rotura de membranas, amenaza de parto pretérmino,
desgarro perineal, hemorragia obstétrica, histerectomía,
oligohidramnios), tipo de nacimiento (parto, fórceps o
cesárea), episiotomía, tipo de anestesia, líquido amniótico,
sexo, apgar, peso y edad gestacional del recién nacido y
complicaciones del neonato (dificultad respiratoria, malformaciones, sepsis y muerte fetal).
Las variables recolectadas se capturaron en una hoja de
cálculo en el programa Excel versión 2010 de Microsoft 2010.
Las variables cualitativas se contrastaron con la prueba de c2 y exacta de Fisher, se tomó como significativa
una p ≤ 0.05; para el análisis de la asociación la variable
dependiente fue complicaciones maternas y perinatales y
la variable independiente madre adolescente. Se midió la
fuerza de asociación con razón de momios (odss ratio),
con un intervalo de confianza de 95%.
La investigación fue aprobada por los comités de investigación y ética del Hospital Civil de Guadalajara Dr.
Juan I. Menchaca.
RESULTADOS
Se estudiaron dos grupos de pacientes. El grupo A lo integraron adolescentes (≤18 años) y el grupo B un control
(20 a 30 años), cada uno se conformó con 550 mujeres y
sus recién nacidos.
El grupo A varió de 12 a 18 años, con promedio de 16.65
años de edad, el mayor porcentaje (31%) fue de mujeres
de 18 años seguido de las de 17 años (29%). El grupo B
quedó constituido por pacientes de 20 a 30 años de edad,
con promedio de 23.71 años.
El estado civil más frecuente en ambos grupos fue
la unión libre. El grupo A constituido por 345 mujeres
en unión libre (62.7%), casadas 47 (8.5%), solteras 158
(28.7%); mientras que en el grupo B fue: unión libre 286
(52.0%), casadas 187 (34.0%), solteras 75 (13.6%) y 2
divorciadas (0.3%). La diferencia estadística entre casadas
47 vs 187 fue significativa, con una p < 0.001.
En el grupo A hubo mayor número de pacientes primigestas: 72.2% (397 mujeres); 26.7% (147 mujeres) tenían
2 a 3 embarazos, y 1.1% (6 mujeres) 4 y más embarazos,
mientras en el grupo B, el mayor porcentaje fue: 58.0%
(319 pacientes) de 2 a 3 embarazos, 20.7% de primigestas
(114 mujeres) y 21.2% de cuatro y más embarazos (117
mujeres).
El 75.6% del grupo de adolescentes tenía un hijo vivo
mientras que 57.6% de las del grupo control, que fueron
la mayoría, tenía de 2 a 3 hijos vivos.
Del grupo A (adolescentes) sólo vivían con su pareja
49.2% (271), mientras que del grupo B vivía 76.1% (419),
con una diferencia significativa (p < 0.001). El 74.2% de
las pacientes del grupo A tenían el apoyo de su pareja, y
89.5% del grupo B.
Las pacientes del grupo A se dedicaban al hogar (51.2%),
26.3% eran estudiantes y el resto (22.5%) tenían otras ocupaciones (empleadas, obreras, comerciantes). En el grupo
B el mayor porcentaje estuvo constituido por las que se
dedicaban al hogar (61.4%), otras ocupaciones obtuvieron
33.1% y sólo la minoría se dedicaba a estudiar (5.4%).
Se observó que en el grupo A 51.4% de las integrantes (el mayor porcentaje) tenía nivel de escolaridad de
secundaria, mientras que 34.1% sólo tenían instrucción
primaria, 13.4% habían cursado el bachillerato. Llama
la atención que 1.1% de esta población estudiada era
analfabeta, dato importante porque en la actualidad no
se justifica que existan personas sin saber leer o escribir.
En el grupo B o control la mayoría estuvo integrada por
mujeres con escolaridad de primaria (36.0%), secundaria
42.4%, preparatoria y más 20.5%, así como 1.1% de población analfabeta.
El grupo A tuvo 56.5% (311) que no planearon su
embarazo vs 43.4% que refirió que sí fue planeado (239).
El grupo B sí planeó el embarazo (58.5%) (322) mientras
que 41.4% (228) no lo planearon (p < 0.001).
En el grupo de adolescentes, 85.0% no utilizaba regularmente método anticonceptivo, mientras que 15.9% sí
lo utilizaban, según refirieron las pacientes (468 vs 82,
respectivamente). Por su parte, 65.2% del grupo control
no utilizaba método anticonceptivo, mientras que 34.7%
sí lo hacía (359 vs 191), con una p < 0.001.
Por lo que se refiere al método anticonceptivo utilizado,
en el grupo A el mayor porcentaje recurrió al preservativo
(58.0%), 21.1% píldora, 8.0% inyectables, 4.7% dispositivo intrauterino, 4.5% parches y 3.6% anticoncepción
de emergencia. En el grupo B la anticoncepción oral
fue la de mayor porcentaje: 35.6%, mientras que 27.4%
usaba preservativo, 12.9% dispositivo intrauterino, 14.1%
inyectables, 4.1% coitus interruptus, 2.9% parches, y 1.0%
en cada una de ellas oclusión tubaria bilateral, píldora de
emergencia y el ritmo.
En relación con las toxicomanías, se investigó lo
siguiente:
Las mujeres que fumaban antes del embarazo fueron
134 adolescentes (24.4%). En el grupo B 116 mujeres
(21.1%), con una p = 0.19.
El 52% de las pacientes que ingerían alcohol antes del
embarazo eran adolescentes, mientras que 48% pertenecían
al grupo control (98 vs 85, respectivamente), con una p
= 0.29.
De las pacientes que ingerían algún tipo de drogas antes del embarazo, el mayor porcenaje estuvo dado por el
grupo de adolescentes que fue de 66.6% (14) y 33.3% por
mujeres del grupo control (7), con una p = 0.12. (Figura 1)
Un total de 43 adolescentes (7.8%) continuaron fumando durante el embarazo, mientras 23 mujeres del grupo
B siguieron fumando (4.2%), con una p = 0.01.
Las mujeres que ingerían bebidas alcohólicas durante el
embarazo fueron más en el grupo A: 56.2% (18) y 43.7%
en el grupo control (14), con una p = 0.47.
Las mujeres que ingirieron algún tipo de droga durante
el embarazo fueron de ambos grupos: dos pacientes adolescentes y una del grupo control, con una p = 0.50. (Figura 2)
El grupo de adolescentes presentó 48.4% (266) con
seis o más consultas en la atención prenatal, 41.1% (226)
fueron de 3 a 5 ocasiones y 10.5% (58) acudieron de 0 a
2 veces. En el grupo B: 58.7% (323) acudieron seis o más
697
Adicciones antes del embarazo
Atención prenatal
140
120
350
100
300
80
250
60
200
40
150
20
100
50
0
Tabaquismo
Adolscentes
Alcoholismo
Toxicomanias
Control
0
>6
3-5
Adolescentes
Figura 1. Adicciones antes del embarazo.
0-2
Control
Figura 3. Atención prenatal.
Adicciones durante el embarazo
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Tabaquismo
Adolescentes
Alcoholismo
Toxicomanias
Control
Figura 2. Adicciones durante del embarazo.
veces al control prenatal, 31.5% (173) de 3 a 5 ocasiones
y 9.8% (54) de 0 a 2 veces. Al comparar el grupo de seis
o más consultas hubo diferencia estadística significativa,
con una p = 0.0005. (Figura 3)
De las pacientes con náusea y vómito durante el embarazo: 53.1% fue del grupo A (292), y 49.3% (271) del
grupo B, con una p = 0.20.
Quienes tuvieron disuria-polaquiuria 51.5% fueron del
grupo A y 49.3% del grupo control (283 vs 271, respectivamente), con una p = 0.46.
De las pacientes que refirieron haber cursado con flujo
vaginal importante, el menor porcentaje correspondió a
698
las adolescentes: 182 (33.1%), y 191 (34.7%) en el grupo
control con una p = 0.56.
De las pacientes con edema de miembros pélvicos:
47.1% fue del grupo A (259 adolescentes) y 54.9% del
grupo control (302 pacientes), con una p = 0.009.
Quienes sufrieron cefalea durante el embarazo: 36%
eran del grupo de adolescentes y 42% del grupo control
(198 vs 231), con una p = 0.04.
En cuanto a complicaciones durante el embarazo, en
el grupo A: 128 tuvieron amenaza de aborto (23.3%), 124
rotura prematura de membranas (22.5%), 107 amenaza
de parto pretérmino (19.5%), 43 pacientes hipertensión
(7.8%), 21 diabetes (3.8%), 7 desprendimiento de placenta
normoinserta (1.3%), 10 placenta previa (1.8%) y en 21
otras complicaciones (3.8%). Mientras en el grupo B: 141
tuvieron amenaza de aborto (31.1%), 75 rotura prematura
de membranas (13.6%), 68 amenaza de parto pretérmino
(12.3%), 53 hipertensión (9.6%), 23 diabetes (4.2%), 6
desprendimiento de placenta normoinserta (1.1%), 16
placenta previa (2.9%) y 28 otras complicaciones (5.1%).
(Figura 4)
Al analizar la rotura de membranas se encontró una
razón de momios de 1.93 (1.39-2.9) y fue más frecuente
en el grupo de adolescentes. Al comparar la frecuencia
de amenaza de parto pretérmino se encontró una razón de
momios de 1.71 (1.21-2.41), mientras que el resto de las
complicaciones en el embarazo no tuvieron una fuerza de
asociación significativa a la hora de evaluarlas.
Complicaciones en el embarazo
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
AA
RPM
APP
HAS
DPPNI
OTRAS
Adolescentes
128
148
107
43
DM
21
7
21
Control
171
75
68
53
23
6
28
Figura 4. Complicaciones durante el embarazo.
En el grupo A, 61% tuvo parto eutócico, 36% parto
por vía abdominal y 3% parto distócico por forceps. El
grupo B: 59% con parto eutócico, 39% cesárea y 2% parto
distócico con forceps. (Figura 5)
En relación con la anestesia, en el grupo de adolescentes
(grupo A) a 56% se les aplicó bloqueo peridural, en 40%
no se utilizó algún tipo de anestesia, a 2% se les aplicó
anestesia general intravenosa, a 1% bloqueo subaracnoideo
y a 1% anestesia mixta. En el grupo control a 46% se les
aplicó bloqueo peridural, no se les aplicó algún tipo de
anestesia a un porcentaje similar (45%), en 5% se utilizó
bloqueo subaracnoideo, en 3% anestesia mixta y en 1%
anestesia general intravenosa.
De las pacientes con episiotomía 27.1% (149 pacientes) fueron del grupo control, mientras que 49.3% (271
mujeres) pertenecieron al grupo de adolescentes, con una
p < 0.001.
El sexo de los recién nacidos fue similar en ambos
grupos, correspondiendo al grupo de adolescentes (grupo
A): femenino 47.1% y masculino 52.9%, mientras en
Tipo de parto
61
59
36
39
3
Eutócico
Cesárea
2
Fórceps
Adolescentes
Control
Figura 5. Tipo de parto.
el grupo control se obtuvieron femenino 46.7% y masculino 53.3%.
El 74% de las pacientes del grupo A tuvo un Capurro de
37 a 40.6 semanas, 16% menos de 36.6 y 10% 41 y más;
699
Peso de los recién nacidos
mientras que en el grupo B, 74% un Capurro de 37-40.6,
14% - 36.6 y 12% 41 y más. (Figura 6)
El peso de los recién nacidos se subdividió en tres
subgrupos para su mejor estadificación; el primero, de
bajo peso (menos de 2,500 g), el segundo normal (2,501
a 3,500 g) y el último de peso alto (más de 3,501 g). Los
resultados obtenidos fueron:
Grupo A: el subgrupo de recién nacidos con peso
normal fue 69%, de bajo peso al nacer 20% y 10% con
peso alto.
Grupo B: 66% tuvo peso normal, 18% bajo peso y 16%
peso alto. En este grupo nació un niño que pesó 5.16 kg.
(Figura 7)
La calificación de Apgar al minuto se subdividió en tres
grupos y fue: 9 a 10, de 7 a 8 y por último de 0 a 6. Los
resultados obtenidos de cada uno de los grupos fueron:
Grupo A: 42% para quienes calificaron de 9 a 10, 53% los
de 7 a 8 y 5% para los de 0 a 6. El grupo B: 46% para los de
9 a 10, 49% de 7 a 8 y por último 5% de 0 a 6. (Figura 8)
66
70
20
18
16
10
<2500 g
2501-3500 g
Adolescentes
>3501 g
Control
Figura 7. Peso de los recién nacidos (porcentajes).
La calificación de Apgar a los cinco minutos se dividió,
también, en tres subgrupos iguales para cada uno de los
grupos estudiados: 10, de 8 a 9 y el último de 0 a 7. El
grupo estudiado de adolescentes tuvo 15% calificación
de 10, 81% (el mayor de todos) lo ocupó el grupo que
Edad gestacional por capurro
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<36.6
37-40.6
>41
<36.6
37-40.6
>41
Adolescentes
16
74
10
Control
14
74
12
Figura 6. Edad gestacional por Capurro.
700
Líquido amniotico
Apagar al minuto (porcentaje).
46
493
502
49
53
57
5
48
5
>9
7-8
<6
Adolescentes
Adolescentes
Control
Control
Claro
Figura 8. Apgar al minuto (porcentaje).
Meconial
Figura 10. Líquido amniótico.
calificó de 8 a 9 y el grupo de menor porcentaje fue de
0 a 7 con 4%. En lo que respecta al grupo control 16%
tuvo calificación de 10, 82% (el mayor porcentaje de este
grupo) fue para quienes calificaron con 8 a 9 y 2% para
quienes obtuvieron de 0 a 7. (Figura 9)
Apagar a los 5 minutos (porcentaje).
82
81
2
16
4
<7
15
8-9
Adolescentes
10
Control
Figura 9. Apgar a los 5 minutos (porcentaje).
El líquido amniótico se dividió en claro y meconial para
su mejor estudio. Los resultados obtenidos en ambos grupos fueron similares; se observó líquido amniótico claro
en 89.6% de las adolescentes (493) y 91.3% en el grupo
control (502 pacientes), con una p = 0.35. (Figura 10)
Las complicaciones del embarazo se dividieron en
maternas y del neonato para su mejor estudio. Entre las
maternas hubo desgarros perineales, histerectomía y
hemorragia obstétrica. Las complicaciones neonatales
fueron: fractura de clavícula, sepsis, muerte fetal, oligohidramnios severo, polihidramnios, malformaciones y
dificultad respiratoria del recién nacido. Se obtuvieron
los siguientes resultados:
En total, 32 mujeres adolescentes tuvieron complicaciones maternas: desgarros perineales 25 (78.1%), hemorragia
obstétrica 5 (15.6%) e histerectomía obstétrica 2 (6.2%).
El grupo control fueron 28 pacientes con: desgarros
perineales 16 (57.1%), hemorragia obstétrica 9 (32.1%)
e histerectomía obstétrica 3 (10.7%). (Figura 11)
En cuanto a complicaciones de los recién nacidos en
el grupo A hubo 71 neonatos, mientras que en el grupo B
fueron 50, con una p = 0.04.
Grupo A: síndrome de dificultad respiratoria 46
(64.8%), muerte fetal 9 (12.7%), sepsis 6 (8.5%), malformaciones 5 (7.0%), oligohidramnios severo 3 (4.2%) y
polihidramnios 2 (2.8%).
Grupo B: dificultad respiratoria 28 (56%), muerte fetal
6 (12%), oligohidramnios severo 6 (12%), malformaciones
6 (12%), sepsis 3 (6%) y fractura de clavícula 1 (2%).
(Figura 12)
Al comparar la variable de síndrome de dificultad respiratoria, se obtuvo una razón de momios de 1.0 (1.02 - 2.84)
porque en el grupo de adolescentes fue más frecuente, no
se encontró una fuerza de asociación significativa en el
resto de las variables.
DISCUSIÓN
Las adolescentes que se embarazan representan un problema de salud pública. En las últimas décadas se ha
incrementado el número de mujeres que a esta edad se
embaraza. Los factores bio-psicosociales que se desarrollan en su entorno son poco prometedores y llegan a
afectar marcadamente a la madre adolescente y a su recién
nacido. Es frecuente observar una tendencia vertical; es
701
Complicaciones maternas
25
20
15
10
5
0
Desgarro
perineal
Hemorragia
obtétrica
Histerectomía
obstétrica
Adolescentes
12
5
2
Control
16
9
3
Figura 11. Complicaciones maternas.
Complicaciones perinatales
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dif. respiratoria
Muerte
fetal
Sepsis
Malformaciones Polihidramnios Oligohidramnios
severo
Fx.
clavícula
Adolescentes
46
9
6
5
2
3
0
Control
28
6
3
6
0
6
1
Figura 12. Complicaciones perinatales.
decir, las madres adolescentes tendrán hijos que también
serán padres adolescentes.
En este ámbito social se han asociado diversos factores como: bajo nivel escolar, abandono de estudios,
clase social baja, tabaquismo, alcoholismo, delincuencia, agresividad y rebeldía en las jóvenes; así como el
702
antecedente de que son hijos de familias disfuncionales
(madres solteras, divorciadas y con problemas de comunicación interfamiliar).
En las últimas décadas se ha observado que el desarrollo
sexual, la ovulación y la capacidad reproductiva se inician
incluso dos años más temprano que en las mujeres de hace
20 años. Por esto es necesario dejar de lado los tabúes, y
aclararles a los adolescentes todas sus dudas en relación
con métodos de planificación familiar, enfermedades de
transmisión sexual y, por supuesto, del embarazo y sus
implicaciones, para la madre adolescente y para su hijo.6
En la bibliografía se encuentran múltiples artículos
que señalan el tipo de adolescentes que pueden padecer
este problema, aunque cada adolescente es único e
irrepetible, existen ciertos patrones conductuales que
incrementan la probabilidad de encontrarse dentro de
este grupo. Entre las complicaciones del embarazo
en adolescentes están: anemia, hipertensión, aborto,
amenaza de aborto o de parto pretérmino, infecciones de
vías urinarias y vaginosis, recién nacidos con bajo peso,
Apgar bajo, otras complicaciones neonatales, incluido
un nuevo embarazo.4,5,9
Existen publicaciones en las que se refiere que las
complicaciones médico-obstétricas no difieren en frecuencia entre las adolescentes embarazadas y las mujeres
de 20-34 años de edad. Las condiciones al nacimiento
del hijo de madre adolescente fueron satisfactorias en
relación con otros grupos y no implica un riesgo para
la salud porque en condiciones adecuadas de nutrición,
de salud, de atención prenatal y en un contexto social y
familiar favorables, un embarazo o parto a los 16, 17, 18
o 19 años de edad no implica mayores riesgos de salud
materna y neonatal, que un embarazo o parto entre los
20 y los 25 años.1
Por lo que se refiere a los resultados de este estudio,
tampoco se observaron datos estadísticamente significativos entre uno y otro grupo porque no tuvieron mayor
riesgo de resultados perinatales adversos (los resultados
fueron muy similares).
Sin embargo, sí se observa una clara diferencia entre los
aspectos sociodemográficos que, si bien pueden deberse
a la misma edad de las adolescentes, sí tiene repercusión
en su vida personal y afecta su futuro y el de su hijo. La
circunstancia de que las adolescentes sean de estado civil
solteras significa que casi siempre viven y son dependientes económicamente de sus padres, lo que disminuye
el apoyo de sus parejas. La mayoría aún es estudiante,
aunque su escolaridad de preparatoria sea menor que la
del grupo control (a consecuencia de su edad), tienen
menor porcentaje de embarazos planeados, utilizan menos
métodos anticonceptivos, hay más primigestas y recurren
más al preservativo que a los anticonceptivos orales del
grupo control. En ambos grupos se encontró un porcentaje pequeño pero importante de mujeres analfabetas,
situación que no debiera suceder en nuestros días. En las
adolescentes fueron más frecuentes los hábitos tabáquico,
alcohólico, de toxicomanías y maltrato fetal, como ya
había sido demostrado en otro estudio.10
Hubo una diferencia significativa en las complicaciones
maternas de rotura prematura de membranas y amenaza de
parto pretérmino, que fueron más frecuentes en el grupo
de adolescentes, así como en la dificultad respiratoria del
recién nacido. Hubo 46 recién nacidos de las adolescentes
contra 28 del grupo control, con una diferencia estadística significativa (p = 0.03) y razón de momios de 1.70
(1.02-2.84).
En este estudio, si bien no hubo incremento significativo en el número de muertes fetales ni diferencias en la
puntuación de Apgar, tampoco se observaron resultados
perinatales adversos per se en las adolescentes. Sin embargo, es necesario aclarar que ello no implica los problemas
adversos a los que se enfrentará la madre y su hijo para
supervivir, desde todos los ámbitos: social, cultural, económico, de salud y su entorno en general, agravándose
con otro embarazo durante este periodo.
Desde este entorno es necesario reforzar y promover
políticas gubernamentales encaminadas a la orientación
de esta población frágil y hambrienta de conocer, explorar
sin miedo su entorno enfrentando la vida sin temor, sin
medidas de seguridad; por lo tanto, se exponen con mayor
frecuencia a padecer enfermedades de trasmisión sexual,
embarazos no planeados y abortos.
CONCLUSIONES Las complicaciones más frecuentes en las adolescentes
embarazadas fueron: rotura prematura de membranas,
amenaza de parto pretérmino y síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido. Aunado a lo anterior, el
problema sociocultural y económico que representa el estado civil, porque son dependientes de sus padres, carecen
del apoyo de su pareja, aún son estudiantes y la falta de
uso de métodos anticonceptivos. Por todo esto, queda de
manifiesto la importancia de la educación que les permita
conocer su sexualidad y los compromisos y riesgos que
implica ejercerla; además de comprender y dimensionar la
problemática que representa ser madre a esa edad cuando
se carece de los conocimientos mínimos para guiar en la
703
vida a otro ser, amén de proveerle todo lo necesario para
su desarrollo.
REFERENCIAS
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10. Ramos GRY, Barriga MJA, Pérez MJ. Embarazo en adolescentes como factor de riesgo para maltrato fetal. Ginecol Obstet
Mex 2009;77:311-316.
Artículo de revisión
Henry Aristóteles Mateo Sánez,* Emilio Mateo Sánez,** Lysandra Hernández Arroyo, Elia Lilia Salazar Ricarte***
RESUMEN
Antecedentes: de acuerdo con la Sociedad Mundial de Endometriosis (WES por sus siglas en inglés) se estima que 176 millones de
mujeres en el mundo han tenido síntomas de endometriosis antes de que su calidad de vida se viera afectada. A pesar de los avances,
la endometriosis continúa siendo un reto para los médicos.
Objetivo: intentar unificar los fundamentos o teorías internacionalmente aceptadas para tratamiento de la infertilidad causada por endometriosis.
Conclusión: el tratamiento de la infertilidad causada por la endometriosis sigue siendo un reto. La cistectomía laparoscópica para endometriomas ováricos mayores de 4 cm de diámetro mejora la fertilidad en comparación con el drenaje y la coagulación. Las pacientes
con enfermedad leve (I y II), después de la reconstrucción quirúrgica, pueden recibir estimulación ovárica con inseminación artificial. La
endometriosis debe tratarse quirúrgicamente, excepto en las pacientes que por circunstancias especiales (edad avanzada, afectación
pélvica, azoospermia, etc.) esté indicada la fertilización in vitro con transferencia de embriones (FIVTE), como es el caso de los estadios
avanzados (III y IV).
Palabras claves: endometriosis, infertilidad, endometriomas, reproducción asistida, inseminación artificial, fertilización in vitro.
ABSTRACT
Background: The Word Endometriosis Society estimates that 176 millions of women in the world have experienced endometriosis symptoms way before their quality of life has been compromised. Despite the advances, endometriosis continues to be a challenge for doctors
nowadays.
Objective: The purpose of this article is to make an attempt to unify the foundations and theories worldwide accepted on endometriosis
infertility treatment.
Conclusion: Infertility management caused by endometriosis remains daring. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas larger
than 4 cm of diameter improves fertility compared with drainage and coagulation. Those with mild disease (I and II) after surgical reconstruction can undergo ovarian stimulation with artificial insemination. At the identification of endometriosis it must be treated surgically,
except in those patients that because of special circumstances (elderly, compromised pelvis, azoospermia, etc.) is advisable to appeal in
vitro fertilization with embryos transference, like in advanced stages cases (III and IV).
Key words: endometriosis, infertility, endometriomas, assisted reproduction, artificial insemination, in vitro fertilization.
RÉSUMÉ
Antécédents : Selon la Société mondiale de l’endométriose (WES pour son sigle en anglais) estime que 176 millions de femmes dans
le monde ont eu des symptômes de l’endométriose avant leur qualité de vie est affectée. Malgré les progrès, l’endométriose reste un défi
pour les médecins.
Objectif: tenter d’unifier les bases ou les théories acceptées au plan international pour traiter l’infertilité causée par l’endométriose.
Conclusion: Le traitement de l’infertilité causée par l’endométriose reste un défi. Endométriomes kystectomie ovarienne laparoscopique
de plus de 4 cm de diamètre améliore la fertilité par rapport au drainage et la coagulation. Les patients atteints de maladie bénigne (I et
II), après reconstruction chirurgicale peut recevoir une stimulation ovarienne avec insémination artificielle. L’endométriose devraient être
traités chirurgicalement, sauf chez les patients circonstances particulières (personnes âgées, la participation pelvienne, azoospermie,
etc) est indiqué dans la fécondation in vitro avec transfert d’embryon (FIVETE), comme c’est le cas dans les stades avancés (III et IV).
Mots-clés: l’endométriose, l’infertilité, endométriomes, la procréation assistée, l’insémination artificielle, la fécondation in vitro.
RESUMO
Antecedentes: Segundo a Organização Mundial da Sociedade Endometriose (WES por sua sigla em Inglês) estima que 176 milhões de
mulheres no mundo tiveram sintomas de endometriose antes de sua qualidade de vida é afetada. Apesar do progresso, a endometriose
ainda é um desafio para os médicos.
705
Mateo Sánez HA y col.
Objetivo: tentar unificar o básico ou teorias aceitas internacionalmente para o tratamento da infertilidade causada pela endometriose.
Conclusão: O tratamento de infertilidade causada pela endometriose continua a ser um desafio. Endometriomas ovarianos cistectomia
com mais de 4 cm de diâmetro aumenta a fertilidade em comparação com a drenagem e de coagulação. Pacientes com doença leve
(I e II), após a reconstrução cirúrgica pode receber estimulação ovariana com inseminação artificial. Endometriose devem ser tratados
cirurgicamente, exceto em pacientes especiais circunstâncias (envolvimento, idosos pélvica, azoospermia, etc) é indicado fertilização in
vitro com transferência de embriões (FIV-ET), como é o caso em estágios avançados (III e IV).
Palavras-chave: endometriose, infertilidade, endometriomas, reprodução assistida, a inseminação artificial, fertilização in vitro.
D
e acuerdo con la Sociedad Mundial de Endometriosis (WES por sus siglas en inglés) se estima
que 176 millones de mujeres en el mundo han
tenido síntomas de endometriosis antes de que su calidad
de vida se viera afectada.1 A pesar de los avances, el tratamiento de la endometriosis sigue siendo un reto. Sus
limitantes para el diagnóstico oportuno y los lineamientos
establecidos para su tratamiento, dependen de la atención
individualizada y de la causa multifactorial que la produce.
Un estudio publicado el mes de junio de 2012 en la revista Fertility and Sterility demuestra que la endometriosis
disminuye significativamente la productividad laboral a
razón de 11 horas por mujer-semana. Los hallazgos principales muestran:2
* Que las mujeres experimentan un retraso de siete
años desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico y tratamiento.
* 35% buscan ayuda por sus síntomas antes de los 30
años.
* 65% tienen dolor y 35% infertilidad.
*
** *** Médico ginecoobstetra, biólogo de la reproducción humana.
Médico ginecoobstetra, colposcopita.
Médica general adscrita a la consulta externa
Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California.
Correspondencia: Dr. Henry Aristóteles Mateo Sánez. Hospital Santa Rosa de Lima. Av. Iturbide 399 esquina Calle Cuarta. Ensenada
22830 Baja California. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 24 de mayo 2012. Aceptado: septiembre 2012.
Este artículo debe citarse como: Mateo-Sánez HA, Mateo-Sánez
E, Hernández-Arroyo L, Salazar-Ricarte EL. Tratamiento de
pacientes con endometriosis e infertilidad. Ginecol Obstet Mex
2012;80(11):705-711.
706
* La severidad del estadio de la enfermedad no se correlaciona con el cuadro clínico.
* Las mujeres con endometriosis tienen 38% más días
de pérdida laboral debido a la intensidad de los síntomas.
* El bajo rendimiento en el trabajo es más frecuente
que las ausencias laborales.
* La intensidad de los síntomas afecta otras labores
como: el hogar, cuidar a sus hijos, ejercicios, estudios, etc.
* Los síntomas reducen la calidad de vida, donde la
afectación es principalmente física, más que mental.
La calidad de vida es directamente proporcional a la
intensidad de los síntomas.
Múltiples sociedades médicas, en un esfuerzo por conocer y tratar esta enfermedad, han emitido recomendaciones
de medicina basada en la evidencia para establecer guías
generales de diagnóstico y tratamiento de la mujer que
experimenta dolor pélvico crónico e infertilidad.
En el año 2003, el Consenso de la Sociedad de Argentina estableció la importancia de realizar la totalidad de los
estudios que permitan descartar las diferentes causas de
infertilidad, afirmando que la laparoscopia es el método
que permite diagnosticar la endometriosis con certeza.3
La American Society for Reproductive Medicine
(ASRM), en el 2006, hizo un estudio acerca del dolor pélvico crónico y demostró la importancia de descartar causas
potenciales y los diferentes mecanismos involucrados,
así como la efectividad del tratamiento individualizado
médico y quirúrgico para el dolor e infertilidad por endometriosis.4
Este artículo intenta unificar los fundamentos o teorías
aceptadas internacionalmente en relación con el tratamiento de la infertilidad. Además, resaltar algunas deficiencias
que impiden el diagnóstico oportuno: la escasa difusión y
conocimiento de la enfermedad entre las mujeres en etapa
reproductiva, la necesidad de actualización de los médicos generales, familiares y ginecólogos para la detección
oportuna y protocolo de tratamiento individualizado, así
como el envío oportuno con el especialista y, por último,
accesibilidad por costos de tratamiento médico-quirúrgico.
Etiopatogenia
Las teorías acerca de la causa y los factores que interfieren
en la endometriosis son ampliamente conocidos y aceptados. En la actualidad se sabe que en todas las mujeres se
produce, durante la menstruación, un flujo de sangre a la
cavidad peritoneal, donde en 90% de los casos se reabsorbe
por el sistema inmunológico.5 En 10% de los casos este
mecanismo no funciona adecuadamente por múltiples
factores que permiten la acumulación del material en los
tejidos en donde forman implantes endometriales.
Es importante profundizar en los factores etiopatogénicos para indicar medidas terapéuticas específicas y
efectivas, e investigar la posibilidad de un diagnostico
no invasor.5 No se puede afirmar que una teoría pueda
explicar los casos de endometriosis, pero es evidente que
la menstruación retrógrada es la más aceptada
En la endometriosis hay tres acontecimientos: 1) menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio, 2)
reflujo de células endometriales en la cavidad peritoneal,
y 3) que las células que pasaron tengan el potencial de
adherirse al peritoneo, implantarse, invadirlo y proliferar.
La supervivencia y proliferación de las células endometriales ectópicas está dada por factores inmunológicos,
donde actúan: macrófagos, células natural killers, linfocitos, autoinmunidad, citocinas y factores de crecimiento.
Además, factores endocrinos, principalmente por estrógenos y prostaglandinas. También factores genéticos y
ambientales.5
Diagnóstico
El diagnóstico oportuno se enfoca a proteger la fertilidad,
evitar la evolución de la enfermedad, limitar cirugías e
indicar apropiadamente medicamentos supresores.
Intentar establecer un diagnóstico basado en síntomas
es difícil debido a la diversidad de sus presentaciones y
diagnósticos diferenciales, como síndrome de intestino
irritable y enfermedad pélvica inflamatoria. Los síntomas
más frecuentes son: dismenorrea severa, dispareunia proISSN-0300-9041 Volumen 80, núm. 11, noviembre 2012
funda, dolor pélvico crónico, ovulación dolorosa, síntomas
premenstruales con o sin sangrado anormal e infertilidad.6
En la actualidad, el patrón de referencia para diagnosticar
mujeres con síntomas sugerentes de endometriosis es la laparoscopia o video laparoscopia exploradora que permite la
apreciación visual de las lesiones,7 con examen histológico
que demuestre dos o más criterios: epitelio endometrial,
glándulas endometriales, estroma endometrial y macrófagos
cargados de hemosiderina.8
Métodos diagnósticos actuales: ventajas y desventajas9
Marcadores séricos: el CA 125 es una glicoproteína de
alto peso molecular que se expresa en la mayor parte de
los tejidos derivados de epitelio celómico, que también es
un marcador para cáncer ovárico.
Ventaja: es un método no invasor y sólo requiere una
muestra de sangre.
Desventaja: no es específica porque puede salir alterada en patologías benignas como: miomas uterinos,
adenomiosis y enfermedad pélvica inflamatoria.
Transcriptómica y análisis proteómico. Las nuevas
tecnologías “ómicas” permiten analizar simultáneamente
la expresión de gran número de genes y proteínas. La
transcriptómica es el estudio del conjunto de las transcripciones de ARN producidas, por el genoma; así, puede
estudiarse la expresión de los genes en un endometrio
eutócico. En el futuro se podrán revelar cambios en
el endometrio endometriósico y eutócico. También se
podrán revelar cambios en la regulación y expresión de
la enfermedad.
Ultrasonido: sólo se utiliza en la detección de endometriomas ováricos o “quiste de chocolate.”
Ventaja: altamente sensible y específico para endometriomas.
Desventaja: pobre diagnóstico en endometriosis peritoneal, que es la presentación más común.
Tomografía computada: útil para diagnóstico de
endometriomas en pulmón y en cavidades inaccesibles,
como el tabique rectovaginal intestinal.
Desventaja: costosa, en endometriomas comunes
(ovárico) tiene poca utitidad por falta de discriminación
de diferencias en los tejidos.
Imágenes de resonancia magnética: permite la localización y profundidad de las lesiones.
Ventaja: no invasiva; asesoramiento durante una intervención quirúrgica.
707
Desventaja: costosa; requiere personal capacitado
en estudios de resonancia magnética del aparato reproductor.
Hidrolaparoscopia transvaginal: posible alternativa
a la laparoscopia diagnóstica a través de la vía umbilical.
Ventaja: no requiere anestesia general y permite la
visualización de los lugares más comunes para la endometriosis.
Desventaja: no permite visualizar la pelvis; la anestesia inefectiva entorpece el procedimiento, por tanto, el
abandono del procedimiento.
Laparoscopia pélvica: es el método de elección para
diagnóstico y tratamiento de la endometriosis, sustituyó
a la laparotomía en el decenio de 1970 porque es menos
invasora.
Ventaja: es el patrón de referencia para la visualización
completa de la pelvis y su estadificación diseñada por la
Sociedad Americana de la Fertilidad (1985).
Desventaja: requiere anestesia general y depende de
un experto en laparoscopia.
Clasificación10
El sistema de clasificación más ampliamente utilizado lo
propuso la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
en 1979 y revisada en 1996. Este sistema asigna un puntaje
basado en el tamaño, profundidad y localización de los
implantes endometriósicos y las adherencias asociadas.
El sistema se aplicó a mujeres con infertilidad con el propósito de ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo
después del tratamiento de la enfermedad.
Estadio I (mínimo): implantes aislados y sin adherencias.
Estadio II (leve): implantes superficiales adheridos
o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
Estadio III (moderado): implantes múltiples que yacen
sobre la superficie o invasivos. Pueden ser evidentes las
adherencias peritubarias o periováricas.
Estadio IV (severo): implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas
ováricos. Suelen observarse adherencias membranosas
extensas.
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis podría organizarse dependiendo de varios factores: edad, síntomas, estadio de la
enfermedad, deseos de embarazo y reproducción asistida.
708
Métodos no invasivos
Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Aunque aún falta establecer la relación entre los AINES y la endometriosis, éstos se utilizan comúnmente
para tratar el dolor relacionado. La endometriosis es una
enfermedad inflamatoria que eleva la concentración de
prostaglandinas, factores de necrosis tumoral e interleucinas, donde se cree actúen dichos fármacos.11
Hormonales
Kistner (1950) mostró que la combinación de estrógenos
y progesterona era eficaz para el tratamiento de la endometriosis porque produce un “pseudoembarazo” e imita
el perfil hormonal y los cambios endometriales vistos en
el mismo. Un tratamiento continuo de 6 a 12 meses con
hormonales ha demostrado regresión de las lesiones endometriales que reducen o eliminan síntomas y mejoran
la fertilidad.11
Análogos GnRH o danazol
o
Leuprolide 3.75 mg IM c/4 sem.
o
Leuprolide 11.25 mg IM c/3 meses,
o
Goserelina 3.6 mg implante c/4 sem.
o
Nafarelina 200-400 mcg intranasal 2/día.
o
No rebasar seis meses de tratamiento.
Anticonceptivos
Progestágenos orales solos
Implante subdérmico de progestágeno (etonogestrel)
Progestágeno intrauterino (levonorgestrel DIU)
Combinaciones
. DIU liberadores de levonorgesterel más implante liberador de etonogestrel
•
Anticonceptivo oral más inhibidores de aromatasa
(letrozol)
•
Receptores moduladores de progesterona
Inconvenientes
Evitan la gestación y el efecto teratógeno.
En mayor o menor grado efectos secundarios importantes.
Eficacia comprobada:
Tratamiento del dolor
Retraso de recaídas (sólo durante el tratamiento).
Mejoran la puntuación de la ASRM (sin repercusión
en procesos adherenciales).
Quirúrgicos6
Dependiendo de la severidad de la enfermedad, lo ideal
es diagnosticar y remover quirúrgicamente, con el debido
consentimiento informado. No existe evidencia de utilizar
hormonales antes de la cirugía para mejorar los resultados.
Ablación de las lesiones endometriósicas más ablación
laparoscópica del nervio uterino.
Reduce el dolor en estadios mínimos a moderados durante seis meses comparado con la laparoscopia sencilla. A
pesar de esto no hay datos que demuestren que la ablación
sea un procedimiento necesario.
El dolor relacionado con estadios avanzados puede
reducirse removiendo completamente las lesiones. Si se
realiza una histerectomía debiera considerarse la salpingo
ooforectomía para eliminar los focos endometriósicos al
mismo tiempo.
Terapia de reemplazo hormonal
Postquirúrgica
El tratamiento con danazol o agonista GnRH durante
seis meses reduce el dolor asociado con endometriosis y
retrasa la recurrencia por 12 a 24 meses, en comparación
con placebo y tratamiento expectante.
Tratamiento hormonal
La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima a leve no es efectiva y
no debe ofrecerse sólo para esta indicación. No existe
evidencia de si es efectiva en estadios avanzados.
Quirúrgico
La ablación de lesiones endometriósicas más lisis de
adherencias para disminuir las consecuencias de la endometriosis es efectiva para mejorar la fertilidad comparada
con laparoscopia diagnóstica sola. No existe un metanálisis
que responda la pregunta de si la escisión quirúrgica de
la endometriosis moderada a severa incremente las tasas
de embarazo. Parece haber una correlación negativa entre
la etapa de endometriosis y la tasa acumulativa de embarazo espontáneo, después de extirparse quirúrgicamente
la endometriosis, pero la significación estadística sólo se
logró en 1 de 3 estudios.
Enseguida se muestran dos estudios efectuados en
Italia y Canadá, respectivamente, donde compararon
el porcentaje de embarazos exitosos postratamiento
quirúrgico en endometriosis tipo I y II con las que no
han recibido tratamiento, con repercusión positiva en la
fertilidad.
Embarazo exitoso (nacido vivo) un año post-laparoscopia
Embarazo
Ablación o Resección
20% (10/51)
No tratamiento
22% (10/45)
Canadá13
Embarazo exitoso (hasta la semana 20)
36 semanas postlaparoscopia
Grado l-ll
Embarazo
Ablación o escisión
No tratamiento
29% (50/72)
17% (29/169)
Los endometriomas siempre deben ser quirúrgicos 6,14
Las lesiones ováricas superficiales pueden coagularse
o vaporizarse.
Los pequeños endometriomas menores de 3 cm
pueden aspirarse, irrigarse, inspeccionar y coagular
o vaporizar sitios sospechosos del lecho del quiste.
Los endometriomas mayores de 3 cm deben extirparse
completamente.
La cistectomía laparoscópica para los endometriomas
ováricos mayores de 4 cm de diámetro mejora la fertilidad
en comparación con el drenaje y coagulación.
Aplicar un tratamiento con danazol o agonistas GnRH
después de la cirugía no mejora la fertilidad comparado
con el tratamiento expectante.
Reproducción asistida6,15
Etapa de endometriosis
Manejo optimo
l-ll
Realizar inducción ovulatoria (HOC)
c/Clomifeno o Gonadotrofina, con o
sin inseminación intrauterina, de 4 a
6 ciclos.
709
En pacientes mayores de 35 años de edad, después de
3 a 6 meses de tratamiento médico sin resultados, pasar a
reproducción asistida (FIV o GIFT).
Estudios realizados a inicios de esta década demostraron
que los resultados post fertilización in vitro (FIV) en mujeres con infertilidad por endometriosis son comparables
con los de mujeres sin la enfermedad que experimentan
infertilidad, y no parecen afectarse por la severidad de la
enfermedad. Un número comparable de embriones están
disponibles para transferir, aun en pacientes con enfermedad avanzada; el resultado de la FIV en términos de tasas
de implantación y evolución del embarazo es similar a las
mujeres que se encuentran en otras etapas de la enfermedad. El uso de agonista GnRH para estimulación ovárica
durante protocolos de largos periodos produce las tasas de
embarazo más altas. Los endometriomas no suelen afectar
el resultado de la fertilización in vitro, pero aumentan los
riesgos de infección.16
sejable recurrir a fertilización in vitro con transferencia
de embriones, como es el caso de los estadios avanzados
(III y IV).18
CONCLUSIÓN
7.
En la última reunión de la ASRM se celebró un simposio
enfocado a las terapias presentes y futuras de la endometriosis. Roger Lobo la definió como “una enfermedad que
altera la vida, es muy dolorosa y perjudicial para la fertilidad. Es un reto encontrar el mejor método para tratarla.”17
El tratamiento de la infertilidad causada por la endometriosis sigue siendo un reto. Implica reconocer que
es una enfermedad crónica, recurrente y progresiva, por
lo que requiere intervención o vigilancia, según el caso.
Ante una paciente con infertilidad, definida por la búsqueda de embarazo por más de un año sin obtener fruto,
deben descartarse otras causas antes de desarrollar un
plan terapéutico, prestándole atención a la reserva ovárica y parámetros espermáticos. La fecundidad mejora
significativamente después del tratamiento quirúrgico
de la endometriosis. La cistectomía laparoscópica para
los endometriomas ováricos mayores de 4 cm de diámetro mejora la fertilidad comparado con el drenaje y
coagulación.
Las mujeres con enfermedad leve (I y II), después de
una reconstrucción quirúrgica, pueden recibir estimulación ovárica con inseminación artificial. Al identificar
endometriosis debe tratarse quirúrgicamente, excepto
en las pacientes que por circunstancias especiales (edad
avanzada, afectación pélvica, azoospermia, etc.), es acon-
710
REFERENCIAS
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711
Artículo de revisión
Terapéutica en infección por virus del papiloma humano
Adia Carrillo Pacheco,* Marcelino Hernández Valencia,* Tomás Hernández Quijano,* Arturo Zárate*
RESUMEN
El virus del papiloma humano genital puede infectar cualquier mucosa del cuerpo y causar cáncer de cuello uterino. Hasta hace poco no
existían tratamientos específicos para este padecimiento, por lo que se tenía que destruir o remover el tejido lesionado por diversos procedimientos, lo que en mujeres jóvenes podía tener repercusiones obstétricas. Recientemente surgieron algunas modalidades quirúrgicas y
fármacos tópicos, así como de empleo sistémico que permiten llegar a lesiones difíciles de abordar, que han demostrado buena efectividad
para curar la infección por virus del papiloma humano, por lo que se hace un análisis del tratamiento médico de este tipo de infección.
Palabras clave: virus del papiloma, enfermedad de trasmisión sexual, tratamiento del papilomavirus
ABSTRACT
Human papillomavirus (HPV) genital it can infect any mucous of the body and to cause cancer of the uterine cervix. Until recently specific
treatments did not exist on this infection, for what had to destroy or to remove the injured tissue by diverse procedures, what could have
obstetric repercussions in young women. Recently some surgical modalities and topical drugs have arisen, as well as of systemic employment that allow to arrive to the lesions difficult to approach, and have demonstrated good effectiveness to cure the infection for HPV, for
what an analysis of the medical treatment of this infection type is made.
Key words: human papillomavirus, sexually transmitted infection, papillomavirus therapy
RÉSUMÉ
Le HPV génital peut infecter n’importe quel muqueuse du corps et causer le cancer du col utérin. Jusqu’à récemment, il n’y avait pas de
traitements spécifiques de cette condition, alors ils ont dû détruire ou d’enlever le tissu lésé par diverses méthodes, dont les jeunes femmes pourraient avoir des implications pour l’obstétrique. Récemment émergé certaines interventions chirurgicales et les agents topiques,
l’emploi systémique et les blessures permettant d’atteindre difficile à traiter, qui ont montré une bonne efficacité pour guérir l’infection par
le virus du papillome humain, donc une analyse du traitement médical de cette type d’infection.
Mots-clés: virus du papillome, les maladies sexuellement transmissibles, le traitement du virus du papillome
RESUMO
O HPV genital pode infectar qualquer mucosa do corpo e causar câncer cervical. Até recentemente não havia tratamentos específicos
para esta condição, então eles tiveram que destruir ou remover o tecido lesado por vários métodos, que em mulheres jovens podem ter
implicações para a obstetrícia. Recentemente surgiram alguns procedimentos cirúrgicos e agentes tópicos, emprego sistêmica e lesões
permitindo atingindo difícil de endereço, que têm mostrado boa eficácia para curar a infecção pelo vírus do papiloma humano, portanto,
uma análise do tratamento médico deste tipo de infecção.
Palavras-chave: papilomavírus, doenças sexualmente transmissíveis, tratamento de papilomavírus.
*
Servicio de Colposcopia, Hospital General de Ecatepec Dr.
José Ma. Rodríguez, ISEM y Unidad de Investigación en
Enfermedades Endocrinas, Diabetes y Metabolismo, Hospital
de Especialidades, Centro Médico Nacional siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social. México D.F.
Correspondencia: Dr. Marcelino Hernández Valencia. Correo electrónico: [email protected]
712
Recibido: agosto 2012. Aceptado: septiembre 2012.
Este artículo debe citarse como: Carrillo-Pacheco A, HernándezValencia M, Hernández-Quijano T, Zárate A. Modalidades terapéuticas en infección por virus del papiloma humano. Ginecol Obstet
Mex 2012;80(11):712-719.
Modalidades terapéuticas en infección por virus del papiloma humano
L
a infección por virus del papiloma humano representa una de las enfermedades de trasmisión sexual
más frecuentes. La familia del papilomavirus humano es un grupo diverso de virus de ADN que infecta la
piel y la mucosa de los humanos. Algunos pueden originar
condilomas y otros lesiones neoplásicas. La expresión de
la infección por virus del papiloma humano puede identificarse clínicamente, como en el caso de las verrugas
genitales; los virus implicados son los genotipos 6 y 11,
reconocidos como de bajo riesgo. La mayor parte de las
infecciones causadas por estos virus son subclínicas y
pueden descubrirse en la mayoría de los casos por estudio
colposcópico. La forma latente de la infección no tiene
expresión clínica y se diagnostica mediante una prueba de
biología molecular positiva o métodos inmunohistoquímicos con uso de anticuerpos monoclonales específicos.1,2
Una infección por virus de alto riesgo oncogénico
(VARO genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 49, 51, 56,
58, 59, 68) de: cuello uterino, vagina, vulva, anal o de
pene, cuando el sistema inmunológico del hospedero no
lo hace desaparecer pasa a la categoría de infección persistente, que tiene mayor probabilidad de transformarse en
neoplasia y, de esta manera, evolucionar de una neoplasia
intraepitelial a cáncer invasor. Sin embargo, se acepta que
la infección por virus del papiloma humano persistente es
una causa necesaria pero no suficiente para evolucionar a
cáncer invasor.3 En las edades de mayor actividad sexual
la prevalencia de las infecciones subclínicas por virus del
papiloma humano pueden aparecer, incluso, en 40% de la
población femenina, con tasas de infección de 10 a 15%
anual. Debe considerarse que la mortalidad por cáncer
cervical ha disminuido en aproximadamente 70% debido
a los programas de detección temprana de los cambios
celulares, por medio de la citología cervical.4
Las pruebas de hibridación in situ para infección por
virus del papiloma humano no deben considerarse en
las adolescentes ni en mujeres menores de 34 años, aún
cuando la citología cervical por PAP revele células escamosas atípicas. Si bien en casos de daño inmunológico,
antecedentes de PAP anormal o posibilidad de pérdida en
el seguimiento a los tres años, deben acortarse los periodos
entre cada determinación o agregar la prueba para virus del
papiloma humano para reforzar el seguimiento. El consenso general es que en mujeres con adecuado seguimiento,
sin antecedentes de lesiones precancerosas o familiares
de cáncer de cuello uterino, agregar la prueba de virus
del papiloma humano no confiere ventaja adicional. En el
grupo de mujeres de 35 a 64 años de edad debe realizarse
la prueba del virus del papiloma humano, porque es más
probable que exista una infección por VPH persistente.
Si el resultado en este grupo es negativo, la mujer deberá
realizarse la prueba a los cinco años, porque la probabilidad de cáncer en los siguientes cinco años es mínima. Si la
prueba es positiva la mujer deberá realizarse una citología
cervical y, de acuerdo con el resultado, se decide su envió
a la clínica de colposcopia.5
Lesiones por virus del papiloma humano
El riesgo de infección por virus del papiloma humano
se inicia al comienzo de la vida sexual activa. Se estima
que más del 50% de las mujeres se infectará con uno
o más de los genotipos de virus del papiloma humano
sexualmente trasmitidos a lo largo de su vida.6 Puede
infectar cualquier región del epitelio del aparato genital
de la mujer, el complejo ano-perineal o el conducto anal
de la mujer y del hombre. Aproximadamente en 80% de
los casos el huésped eliminará la infección y en 20% la
infección persistirá en fase latente, incluso por muchos
años. El virus por mecanismos diversos puede pasar a una
fase de expresión activa con manifestaciones morfológicas
clínicas y subclínicas.6
Las formas clínicas suelen ser benignas, mientras
que las subclínicas pueden ser lesiones con potencial a
evolucionar a enfermedad maligna. Las lesiones iniciales
clínicas que producen se conocen como verruga genital o
condiloma acuminado, que aparecen como papilas individuales o en grupos, planos o elevados y pueden surgir
semanas o meses posteriores a una relación sexual, lo
que está en función de la respuesta inmunológica de cada
individuo.7 Las estimaciones de prevalencia del virus
del papiloma humano varían entre 14 y 45% en personas
sexualmente activas. Se han descrito más de 100 genotipos
virales de los que 40 pueden infectar cualquier mucosa
del cuerpo, pero se han clasificado como de alto y bajo
riesgo por la naturaleza de producir cáncer, los primeros
lo constituyen los genotipos 16 y 18, principalmente en
México, y los segundos el 6 y 11 rara vez se encuentran en
lesiones neoplásicas, pero causan condiloma acuminado.8,9
Aspectos virales
La mujer y el hombre pueden ser portadores asintomáticos
y vehículos de la infección por virus del papiloma humano.
713
Carrillo Pacheco A y col.
La información disponible de la infección clínica del VPH
es idéntica a la evolución de la neoplasia intraepitelial del
cuello uterino. El virus del papiloma humano, al igual que
otros virus, aprovecha la estructura celular para replicarse.
Enseguida de la inoculación, el ciclo de vida del virus sigue
el programa de diferenciación del queratinocito. Se ha
aceptado que el virión infecta los epitelios con microabrasiones y en esos sitios el virión se vincula con receptores
putativos, como las alfa integrinas y las lamininas; así es
como entran al citoplasma de las células basales. A partir
de esta infección los virus aprovechan la maquinaria celular para ensamblar nuevas partículas virales.10
Como parte de la historia natural de la infección por
virus del papiloma humano se ha establecido el inicio de
infecciones latentes y subclínicas. La tendencia del virus
es a permanecer en estado persistente durante un periodo
prolongado, para luego reactivarse o desaparecer espontáneamente.11 El ADN del virus del papiloma humano se
encuentra en 99.7% de los casos de cáncer cervicouterino.
La infección latente se relaciona con el ADN del VPH en el
tejido que no tiene anormalidades clínicas e histológicas.
Aproximadamente 70% de las mujeres con infecciones
por virus del papiloma humano se tornan negativas por
determinación del ADN del VPH en un año y hasta 91%
en dos años y 10% de las mujeres infectadas padecerán
infecciones persistentes, lo que dependerá de la respuesta
inmunitaria del aparato genital inferior femenino como
parte integral de la respuesta sistémica y de otros factores,
como los genéticos, ambientales, nutricionales e incluso
culturales.12 Sumado todo esto existe el riesgo de aparición
de lesiones precursoras o incluso cáncer de cuello uterino.
Este proceso suele llevarse 15 años, con muchas oportunidades para la detección, diagnóstico y tratamiento.13
Factores de riesgo asociados
La infección persistente por virus del papiloma humano
oncogénicos es el primer requisito para la carcinogénesis
cervical, aunque en ocasiones se han identificado otros cofactores (ambientales o congénitos) capaces de modular la
persistencia de la infección y la progresión de la infección
a neoplasia. Los cofactores más importantes son mujeres
expuestas a infección por VPH que han estado expuestas
a uso prolongado de anticonceptivos orales, que iniciaron
actividad sexual a edad temprana, multiparidad, otras
infecciones de trasmisión sexual, tabaquismo y factores
nutricionales, como la deficiencia de antioxidantes, folatos,
714
vitaminaa A, C y E. En la actualidad se sabe que la simple
modificación de la dieta, mantener un peso corporal óptimo
y actividad física regular puede prevenir, incluso, 30%
de los cánceres y con la sola modificación de la dieta a
mayor ingestión de vegetales y frutas puede prevenirse en
20%. La identificación y modificación de cofactores son
de suma importancia porque al modificarlos disminuyen
la persistencia de la infección y evolución de la infección
por VPH a neoplasia.14
Modalidades terapéuticas
Existen modalidades de tratamiento para preservar la
función reproductora y disminuir la morbilidad y son
hechos fundamentales en el tratamiento de pacientes con
lesión escamosa intraepitelial (LEI), que se dividen en:
lesión escamosa intraepitelial de bajo y de alto grado,
distinción indispensable por su evolución y significado
clínico diferentes, porque las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado deben vigilarse y actuar solamente
cuando tienen más de 24 meses de persistencia, la mujer
es mayor de 30 años y son causadas por un VARO.15
Ninguna mujer con citología anormal debe tratarse sin un
estudio colposcópico y toma de biopsia previa.16 Estos
tratamientos pueden ser químicos, los que comprenden
citotoxicidad inducida químicamente. Los tratamientos
tópicos, como ácidos orgánicos, ácido tricloracético y los
antimetabolitos que comprenden al 5-fluoracilo y agentes
antimicóticos, como la podofilina-podofilotoxina; y los
métodos ablativos que permiten la destrucción y escisión
del tejido lesionado, como: crioterapia, electrocoagulación diatérmica, termocoagulación, vaporización con
láser de CO2, ASA diatérmica, conización con bisturí e
histerectomía (Cuadro 1). También existen las vacunas
terapéuticas (bivalente y tetravalente), así como los
antivirales (aciclovir, vidarabina) y finalmente los inmunorreguladores como el interferón-alfa, imiquimod y el
ácido clicirricínico.17
Métodos químicos
a) Podofilina
La resina de podofilino se utiliza en tintura de benjuí al 25 y
50%, está indicada sólo en el tratamiento de los condilomas
acuminados producidos por virus del papiloma humano
en la vulva, región perineal y perianal. No se aplica en
lesiones del cuello uterino por su potencial poder oncogénico, ni en la embarazada por su efecto teratogénico.
Cuadro 1. Formas terapéuticas para el tratamiento de la infección
por virus del papiloma humano
Ablación
Tópicos
Crioterapia
Acidos orgánicos
Electrocauterización
Acido tricloracético
Cono con electrocirugía
Acido bicloroacético
Asa diatérmica
Antimetabolitos
Cono con láser CO2
5-fluoracilo
Fotovaporizador con láser CO2
Agentes antimicóticos
Cono de cuello uterino con bisturí
Podofilina
Podofilotoxina
Inmunorreguladores
Imiquimod
Interferón-alfa
Ácido glicirricínico
La podofilotoxina es una solución acuosa con poder antimicótico; su mecanismo de acción es por efecto inhibidor
de metafase. Previene la unión de la polimerización de la
tubulina requerida para el ensamble de los microtúbulos
de los núcleos celulares. En altas concentraciones la podofilotoxina también inhibe el transporte de nucleósidos
a través de la membrana celular.
Es conveniente aplicarlo sobre la lesión en forma cuidadosa y no extenderse a los tejidos sanos; esto se logra
usando hisopos adecuados y cubriendo el tejido sano con
pasta lassar, actuando bajo control colposcópico hasta la
desaparición de las lesiones.18
b) Ácido tricloracético
El ácido tricloracético es un agente cáustico muy utilizado
en el tratamiento de lesiones de bajo grado y acuminadas.
Tiene la ventaja de poder aplicarse en cualquier sitio
del aparato genital inferior y puede utilizarse durante el
embarazo.
Antes de la aplicación del ácido tricloroacético se
realiza una colposcopia de todo el aparato genital inferior
con ácido acético al 5% para localizar la zona afectada y
se aplica con un hisopo. En caso de lesiones del cuello
uterino el esquema de aplicación es de una vez por semana
durante cuatro semanas con ácido tricloracético al 90%.
Una desventaja es que la profundidad que se alcanza en
el cuello no es óptima y se traduce en un alto índice de
persistencias y recidivas, incluso de 40%. En caso de que
las lesiones se encuentren en la vagina, la vulva o la región
perineal y perianal se utiliza al 50% semanalmente hasta
un máximo de ocho semanas; de persistir la lesión luego de
este lapso damos por fracasado el método y utilizamos otra
herramienta terapéutica. El éxito terapéutico en el aparato
genital inferior con ácido tricloracético o con el podofilino,
es de alrededor de 80% en el caso del tratamiento de las
lesiones acuminadas vulvares y vaginales.19
c) 5-fluoracilo
La indicación son lesiones producidas por virus del papiloma humano en la vulva y la vagina. Debido a que es
un agente antimicótico que produce daños locales, como
erosiones o úlceras en la zona de aplicación. La experiencia acumulada con esta medicación es la remisión
de los condilomas vaginales y de la lesión intraepitelial
de la vagina en más de 80% de los casos. El esquema de
aplicación es de 5 cm3 a través de un aplicador vaginal
en forma diaria durante cinco días consecutivos, dejando
un tapón vaginal y cubriendo con pasta lassar la región
perineal por el escurrimiento frecuente que puede ocurrir.
Existen otros esquemas alternativos; sin embargo, hay que
recalcar que hoy en día la utilización del 5-fluoracilo se
reserva para casos excepcionales debido a la intensidad y
la alta frecuencia de los efectos adversos que ocurren con
el uso de este medicamento.20
d) Interferón
El interferón posee un efecto antiviral, antiproliferativo e
inmunomodulador. La administración de interferón no está
exenta de efectos indeseables como: fiebre, escalofríos y
eritema en el lugar de aplicación, náuseas, vómitos, supresión de la médula ósea y alteración de la función hepática.
La aplicación del interferón se realiza por vía sistémica,
intramuscular, subcutánea, o bien por inyección intralesional o perilesional. Sin embargo, el uso de interferón no
debe considerarse de primera línea.21
e) Imiquimod
El imiquimod pertenece a una nueva familia de moléculas
(imidazoquinolinas) que actúan induciendo localmente la
síntesis de citosinas, sobre todo el interferón alfa, factor
de necrosis tumoral y diversas interleucinas. Por su mecanismo de acción no lesiona el tejido sano perilesional y
puede aplicarse con facilidad por el propio paciente, sobre
el área a tratar tres veces a la semana antes de acostarse,
permaneciendo la crema sobre el área afectada por espacio
de 6 a 8 horas y sin sobrepasar 16 semanas. Su uso está
contraindicado en lesiones vaginales, cervicales y en el
715
embarazo.Es especialmente útil en el tratamiento de las
verrugas genitales.22
f) Ácido glicirricínico
Hay diversos estudios con el ácido glicirricínico, uno
de ellos muestra resultados en un grupo de mujeres en
edad reproductiva y sexualmente activas, a quienes se
les diagnosticó, por colposcopia, infección por virus del
papiloma humano, asociado, con lesión intraepitelial de
bajo grado (LEIBG), con antecedentes de molestias vaginales y flujo transvaginal recurrente, sin tratamientos
previos. Al momento del estudio tienen infección por
virus del papiloma humano 100% de las pacientes, asociado en 40% de ellas con lesión intraepitelial de bajo
grado. Iniciaron tratamiento con ácido glicirricínico con
dos vías de administración, en forma sistémica (oral)
cada 12 horas y en forma tópica (aerosol) cada 8 horas.
Después de iniciado el tratamiento, en todas las pacientes se repitieron los estudios de colposcopia y citología
cervical cada mes para determinar los cambios clínicos
y en el tejido de las lesiones registradas.
El ácido glicirricínico por vía sistémica y tópica en el
mismo periodo demostró remitir las lesiones clínicas en
todas las pacientes tratadas, lo que se observó a partir de
las cuatro semanas de iniciado el tratamiento y con mejoría
en la mayoría de las pacientes a las 12 semanas con 74%
(p<0.05) y remisión total en todas las pacientes después
de 13 semanas de tratamiento. Sin embargo, la persistencia de lesión intraepitelial de bajo grado se encontró
en 27.7% de los casos. Las molestias fueron mínimas, lo
que permitió adecuado apego al tratamiento y al mismo
tiempo demostró buena efectividad para la atención de
este tipo de infección.23
Métodos físicos
Procedimientos destructivos de consultorio, como la
criocirugía, la electrocirugía y cirugía laser son altamente
efectivos y bien aceptados para lesión escamosa intraepitelial, tal como se indica en la Norma Oficial Mexicana para
la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico-uterino (NOM014-SSA2-1994 modificada en 2007), que consisten en la
escisión de la zona de transformación. Cada uno tiene sus
ventajas y desventajas específicas, pero todos los tratamientos
destructivos requieren una selección por un colposcopista
con experiencia y destreza para excluir el cáncer invasor.24
716
a) Criocirugía
La criocirugía consiste en la destrucción mediante congelamiento del tejido a tratar. Para ello se utilizan gases
refrigerantes que se aplican sobre el tejido. Debe resaltarse
la necesidad de un estudio colposcópico e histológico del
cuello antes de la criocirugía. El éxito de la terapéutica depende de la habilidad del colposcopista, del cumplimiento
de los criterios de selección y del gas refrigerante utilizado.
El fundamento de la técnica consiste en el congelamiento
y la cristalización del espacio intracelular, que produce un
estado hipertónico con choque y deshidratación celular.
Los gases refrigerantes utilizados son: 1) nitrógeno líquido,
con punto de congelamiento entre -140 y -180°C; 2) óxido
nitroso, con un punto de congelamiento entre -80 y -92°C y
3) dióxido de carbono, con un punto de congelamiento entre
-70 y -79°C. A mayor punto de congelamiento, mayor profundidad de destrucción. La técnica se basa en la aplicación
de un criodo conductor de frío sobre la superficie del cuello
uterino, consta de tres fases. Primera: congelamiento durante 2-3 minutos; segunda: descongelamiento durante cinco
minutos y la tercera: congelamiento durante 2-3 minutos.25
Las fallas habitualmente casi siempre se deben a la técnica utilizada, el tipo de gas refrigerante y la elección del
críodo. Entre sus ventajas cuenta ser un método ambulatorio, que no requiere anestesia y que preserva la fertilidad.
Entre sus desventajas: necrosa el tejido sano periférico y
abundante hidrorrea que puede durar de 3 a 4 semanas, hay
ausencia de pieza para estudio histopatológico y existe la
posibilidad de estenosis del cuello uterino.26
b) Láser
El empleo de láser de dióxido de carbono es aceptado hoy
en día como un tratamiento eficaz para la lesión escamosa
intraepitelial. La palabra láser es un acrónimo derivado de
Light Amplification Stimulated by Emission of Radiation.
La energía óptica del láser de CO2 tiene propiedades quirúrgicas únicas: 1) el volumen de la lesión puede vaporizarse
bajo control colposcópico, 2) no hay necesidad de contacto mecánico con la lesión, 3) la propagación del calor
al tejido adyacente es mínima, 4) los microorganismos
en la zona de impacto del láser se destruyen automáticamente y 5) los vasos menores de 0.5mm se obstruyen por
efecto térmico. El proceso de cicatrización depende de la
recuperación de los tejidos adyacentes a la zona tratada, ya
que a ese nivel se inicia la respuesta. Es de importancia
señalar que la técnica utilizada para la vaporización debe
ser precisa, ya que la destrucción depende de la potencia
focal liberada y del tiempo de exposición.27
El tratamiento de las lesiones cervicales con el método
de vaporización láser está exclusivamente reservado a
las lesiones exocervicales. Este tratamiento se efectúa en
forma ambulatoria, con anestesia total o peridural y tiene
la ventaja de que pueden tratarse en forma simultánea
lesiones sincrónicas en la vagina y en la vulva. Deben
respetarse las normas de bioseguridad en laserterapia
para evitar accidentes. El instrumental utilizado debe
ser antirreflejante y el espéculo debe estar acoplado a un
aspirador de vapor. El posoperatorio se caracteriza por un
escaso flujo genital y una rápida cicatrización entre tres
a cuatro semanas.28
Además de la vaporización con láser, también puede
efectuarse la conización láser. Esta última requiere un
colposcopista debidamente capacitado. El cono láser, en
contraposición con la vaporización, permite un examen
histológico de la pieza quirúrgica. Las complicaciones
hemorrágicas posoperatorias se encuentran en 4 a 6%. El
éxito del tratamiento en la vía genital inferior es de 85 a
95%. Una de las principales desventajas de la laserterapia
es el aspecto económico y el poco personal capacitado.29
c) Electrocirugía -ASA diatérmica (LEEP)
La escisión de la zona de transformación con asa electroquirúrgica que se usa como tratamiento de la enfermedad
cervical, combina las ventajas de la destrucción conservadora con la seguridad de un análisis histopatológico de
todo el tejido. En la destrucción de la lesión escamosa
intraepitelial se han usado procedimientos de diatermia con
electrocoagulación por más de 20 años, con muy buenos
resultados y morbilidad mínima. El método se describió
en 1989 y se basa en el principio de Joule, según el cual la
corriente eléctrica, al atravesar un objeto electroconductor,
pierde tensión y genera calor. El tejido recibe altas temperaturas, la intracelular es superior a 100°C, se evapora el
agua intracelular, la célula aumenta de volumen y presión,
con el consiguiente rompimiento de la membrana celular.30
Lo común es que el procedimiento se efectúe en el
consultorio, con anestesia local; la reepitelización completa dura de 21 a 28 días y el primer control colposcópico
se realiza a los tres meses posteriores al procedimiento.
Las complicaciones terapéuticas son excepcionales, pero
puede haber hemorragia mínima, la infección es poco
frecuente porque se indican sistemáticamente antibióticos.
La cantidad de daño térmico al tejido después del ASA se
compara con una escisión por un experto y uso de láser
de CO2. Sin embargo, este equipo es mucho más barato
y más simple de usar.31
Existen ventajas teóricas claras del ASA sobre todos los
procedimientos destructores de la zona de transformación:
1) El tejido afectado se remueve y no se destruye, como
en el caso de la criocirugía y la vaporización con láser. 2)
Los cánceres invasores no sospechados no se destruyen.
3) Enviar todo el espécimen para evaluación histológica
agrega una dimensión de seguridad extra al diagnóstico
de cáncer invasor oculto.
DISCUSIÓN
Las lesiones causadas por los condilomas acuminados
en infección por virus del papiloma humano, si no se
tratan adecuadamente, pueden tener implicaciones en la
reproducción, así como desencadenar infecciones genitales oportunistas recurrentes y en la anatomía en casos
extremos, ya que se asocian con infecciones crónicas
que pueden ocasionar adherencias o modificaciones en
las características de los tejidos. Sin embargo, también
el abuso en el tratamiento de infecciones y lesiones que
sólo ameritan vigilancia puede condicionar trastornos en
el aparato genital inferior. La comprensión de la historia
natural de la infección por el virus del papiloma humano y
de las características principales relacionadas con la evolución se encuentran entre los aspectos epidemiológicos
más importantes de esta enfermedad.
El cáncer cervical tiene alta incidencia en los países en
desarrollo; por tanto, en estas lesiones prevenibles se ha
observado que existen grandes disparidades en cuanto al
acceso a la atención médica y al tratamiento oportuno, como
el acceso desigual a los servicios de salud en mujeres de
bajos recursos, así como a una mala calidad y escasa infraestructura en los programas de prevención en áreas rurales.32
La prevención primaria con la vacunación contra el
virus del papiloma humano es muchas veces inaccesible debido a su alto costo. Sin embargo, este método
preventivo no se relacionó en este trabajo por tratarse
de un método preventivo y los descritos se refieren a
la atención de pacientes con un proceso infeccioso.
Con la aplicación de la vacuna a niñas de 9 a 14 años
y a las mujeres que no han tenido contacto con el virus
del papiloma, se espera que en 30 años la incidencia
717
de cáncer cérvico uterino disminuya notablemente,
como indican las proyecciones realizadas por número
de aplicaciones cumplidas.33
En relación con el uso del ácido glicirricínico, recientemente se ha generalizado su uso para tratar la infección
por virus del papiloma humano. Se ha descrito como uno de
sus principales efectos inhibir la fosforilación de proteínas
virales mediadas por cinasas, lo que modifica la capacidad
de unión con los receptores membranales que permiten el
acoplamiento y paso al interior de la célula para iniciar el
proceso de integración del material genético viral con el de
la célula.34 El uso de ácido glicirricínico demostró eficacia
para tratar lesiones clínicas por infección por virus del papiloma humano para las lesiones cervicales, donde ha habido
cambios epiteliales quizás se requiera emplearlo por más
tiempo, al igual que el seguimiento, por lo menos, de un
año de acuerdo con la evolución natural de la enfermedad.
Para detectar alguna lesión cervical en etapas tempranas
se debe visitar al médico para un examen pélvico regular,
realizar el Papanicolaou periódicamente ó, si se asocia con
una prueba de hibridación in situ, se puede realizar hasta
cada tres años en caso de encontrarse negativos. Se debe
recibir atención médica inmediata si se presenta algún
síntoma, como sangrado vaginal postcoito, metrorragia,
flujo vaginal denso o sanguíneo y dolor pélvico constante
o durante una relación sexual.
Las posiciones y recomendaciones de las sociedades
médicas relacionadas con este padecimiento siempre deben estar bajo constante revisión, ya que frecuentemente
existirán diferentes resultados y el juicio de cada clínico
y experiencia personal puede modificar las decisiones e
interpretación médica; sin embargo, es necesario mantener
una atención personalizada a cada mujer.
Agradecimientos
Se reconoce el apoyo otorgado por el personal de soporte
metodológico para la conclusión del estudio en la Unidad
de Investigación en Enfermedades Endocrinas. Al Sistema
Nacional de Investigadores (SNI/Conacyt) por el apoyo
otorgado a MHV como investigador correspondiente.
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719
Caso clínico
Cáncer de mama con Her-2-neu y receptores hormonales positivos.
Quimioterapia neoadyuvante, biopsia de ganglio centinela
y tratamiento hormonal
Nayara López Carpintero,* José Ignacio Sánchez Méndez, * José Ignacio de Santiago García*
RESUMEN
La quimioterapia neoadyuvante es una opción terapéutica interesante en determinados casos de cáncer de mama. En éstos, el momento de
la realización de la biopsia del ganglio centinela supone un tema de controversia actual. Los tumores Her-2-neu y receptores estrogénicos
positivos tienen cierta resistencia a la terapia hormonal, especialmente con tamoxifeno. Se presenta un caso con co-expresión de Her-2neu y receptores estrogénicos que se trató con quimioterapia neoadyuvante y biopsia de ganglio centinela previa. En un segundo tiempo
se realizó cirugía conservadora sobre la mama con linfadenectomía axilar, radioterapia y hormonoterapia con letrozol, complementada
con goserelina y trastuzumab. La evolución fue muy favorable.
Palabras clave: cáncer de mama, quimioterapia neoadyuvante, ganglio centinela, terapia hormonal.
ABSTRACT
Neoadjuvant chemotherapy is an interesting option in the therapy of some breast cancer cases. Cases in which the timing for sentinel
lymph node biopsy is controversial. Co-expression of estrogen receptors and Her2/neu (c-erbB-2) in breast cancer may imply hormone
resistance, especially to tamoxifen. We present a clinic case with co-expression of estrogen receptors and Her2/neu that was treated
with neoadjuvant chemotherapy and previous sentinel lymph node biopsy followed by breast tumorectomy with axillar lymphadenectomy,
radiotherapy and hormonotherapy with letrozol, geserelina and trastuzumab. A good treatment response was found.
Key words: breast cancer, neoadjuvant chemotherapy, sentinel lymph node biopsy, hormonotherapy.
RÉSUMÉ
La chimiothérapie néoadjuvante apparaît comme une option thérapeutique intéressante dans certains cas de cancer du sein. Dans ceuxci, lors de l’exécution biopsie du ganglion sentinelle est un sujet de controverse. Tumeurs Her-2-neu récepteurs d’œstrogènes et une
certaine résistance à l’hormonothérapie par tamoxifène en particulier. Nous rapportons un cas de co-expression de Sa-2-neu et récepteur
d’oestrogène qui est traité avec une chimiothérapie néoadjuvante et après biopsie du ganglion sentinelle. Dans une seconde étape est
effectuée sur la chirurgie conservatrice avec curage, la radiothérapie et l’hormonothérapie axillaire létrozole et le trastuzumab additionné
de goséréline. Des développements ultérieurs ont été très favorables.
Mots-clés: cancer du sein, la chimiothérapie néoadjuvante, ganglion sentinelle, la thérapie hormonale.
RESUMO
A quimioterapia neoadjuvante aparece como uma opção terapêutica interessante em casos selecionados de câncer de mama. Nestes,
quando realizar biópsia de linfonodo sentinela é um tema de controvérsia. Tumores Her-2-neu receptores de estrógeno positivos e têm
alguma resistência à terapia hormonal com tamoxifeno, especialmente. Nós relatamos um caso com a co-expressão de Her-2-neu e
receptor de estrógeno, que é tratada com quimioterapia neoadjuvante e após biópsia de linfonodo sentinela. Em uma segunda etapa
é realizada na cirurgia conservadora com dissecção axilar radioterapia, terapia hormonal e letrozole e trastuzumab suplementado com
goserelina. Desenvolvimentos posteriores têm sido muito favoráveis.
Palavras-chave: câncer de mama, quimioterapia neoadjuvante, BLS, a terapia hormonal.
720
Cáncer de mama con Her-2-neu y receptores hormonales positivos
E
n la actualidad, la quimioterapia sistémica primaria se ofrece a pacientes con cáncer de mama en
tumores relativamente pequeños (menos de 3 cm,
estadio II). Se ha demostrado que el tratamiento conservador de la mama tras terapia neoadyuvante es seguro en
términos de supervivencia y control loco-regional
No hay consenso en la bibliografía sobre si la biopsia
del ganglio centinela debe llevarse a cabo antes o después de la quimioterapia neoadyuvante. Hay autores que
consideran que en tumores localmente avanzados no debe
realizarse fuera de ensayos clínicos y que debería efectuarse siempre una linfadenectomía.1 Pero, una proporción
importante de estas pacientes (40-48%) no tiene afectación
ganglionar,2 por ello son dos las posturas más debatidas.
En primer lugar, realizarla después de la quimioterapia
minimizando así el número de linfadenectomías en blanco, ante una buena respuesta axilar.3 En el Consenso de
expertos de St. Gallen de 2009, se reconoce su fiabilidad,
según algunos trabajos. O bien, realizarla antes del tratamiento quimioterapéutico, con el objetivo de conocer el
verdadero estado axilar, y su repercusión en el pronóstico
y necesidades terapéuticas (radioterapia axilar sí/no). En
estos casos sólo se completaría la linfadenectomía con
ganglio centinela previamente positivo.4 Es la postura que
defiende la Sociedad Americana de Oncología Médica.
Los tumores que coexpresan receptores hormonales
y Her-2-neu pueden presentar resistencia al tratamiento
hormonal, principalmente con tamoxifeno, a través de
interferencia en las vías de señalización intracelular. La
proteína cinasa activada por mitógenos (MAP) cataliza
la fosforilación del propio receptor estrogénico y de sus
coactivadores que provocan un estímulo del efecto proli-
*
ferativo hormonodependiente, que no sólo es insensible
al tamoxifeno sino que puede ser incrementado por él.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 32 años de edad, que acudió a la
Unidad de Patología Mamaria por palparse un nódulo.
En su historia clínica destacó el tratamiento con anticonceptivos orales durante ocho años por síndrome de ovario
poliquístico, sin otros antecedentes de interés.
En la exploración se palpó, en la unión de los cuadrantes
superiores de la mama derecha, un nódulo de 3 x 2 cm,
indurado, con retracción cutánea, sin adenopatías. La
mama izquierda se encontró sin alteraciones.
En la mamografía se apreció un nódulo de bordes mal
definidos, confirmado por ecografía como nódulo sólido
(Figuras 1 y 2). En la resonancia magnética se apreció un
sólo nódulo y la ecografía axilar se reportó normal.
Ginecología y Obstetricia. Sección de Patología Mamaria,
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Nayara López Carpintero. Calle Gaztambide
50, Madrid 28015 España. Correo electrónico: dralopezcarpintero@
yahoo.es
Recibido:mayo 2012. Aceptado: agosto 2012.
Este artículo debe citarse como: López-Carpintero N, SánchezMéndez JI, Santiago-García JI. Cáncer de mama con Her-2-neu
y receptores hormonales positivos. Quimioterapia neoadyuvante,
biopsia de ganglio centinela y tratamiento hormonal. Ginecol Obtet
Mex 2012;80(11):720-724.
Figura 1. En la mamografía inicial se aprecia un nódulo con tendencia a la espiculación (BIRADS 4).
721
López Carpintero N y col.
Figura 2. Nódulo mamario lobulado y heterogéneo, que parece
invadir el tejido celular subcutáneo, de 24 x19.3 mm, en el cuadrante
supero-externo de la mama derecha.
La biopsia con aguja gruesa del nódulo reportó: carcinoma ductal infiltrante, con receptores estrogénicos
positivos (100%), receptores de progesterona positivos
de forma irregular, p53 positiva, K67 50% y Her-2- neu
positivo. Los estudios de extensión con tomografía axial
computada toracoabdominal y gammagrafía ósea no
mostraron hallazgos relevantes.
En el Comité de Tumores de Mama se decidió iniciar
quimioterapia sistémica primaria, tras biopsia de ganglio
centinela previa, para posteriormente realizar cirugía,
radioterapia y tratamiento hormonal.
El estudio anatomopatológico del único ganglio centinela extraído mostró metástasis de carcinoma de mama
con extensión focal extracapsular.
Se administraron seis ciclos de carboplatino-paclitaxel
con trastuzumab, con buena tolerancia.
En la valoración clínica postquimioterapia, la paciente
tuvo respuesta parcial. La lesión previa no se delimitaba
con claridad en la exploración, pero se apreciaba en la
resonancia magnética y la ecografía (Figuras 3 y 4).
Ante estos hallazgos se programó una tumorectomía
con arpón eco-dirigido y linfadenectomía axilar. El estudio
anatomopatológico mostró sólo tejido fibroso mamario,
reflejo de la respuesta completa al tratamiento, y 10 ganglios linfáticos sin metástasis.
722
Figura 3. Nódulo sólido de unos 10 mm en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, donde previamente se encontraba
el lecho tumoral.
Figura 4. Lesión nodular en los intercuadrantes superiores de la
mama derecha de 10 x15 x l7 mm, hiperintensa en secuencias
TR largo.
Enseguida se administró radioterapia mamaria, axilar
y supraclavicular (50 Gy), se le indicó tratamiento hormonal con letrozol diario y goserelina mensual durante
cinco años, y se completó el tratamiento con trastuzumab
en el trascurso del primer año. La evolución posterior ha
sido favorable, sin recidiva locorregional ni metástasis
en cinco años.
Cáncer de mama con Her-2-neu y receptores hormonales positivos
DISCUSIÓN DEL CASO
En esta paciente se planteó la opción de tratamiento
sistémico primario con doble intención. Primero para
intentar la cirugía conservadora porque el abordaje quirúrgico inicial no hubiera permitido un buen resultado
estético, debido a la relación tumor-tamaño de la mama.
Y, segundo, para probar la quimiosensibilidad del tumor,
lo que a su vez sirve como factor pronóstico, puesto que
las pacientes con respuesta completa patológica tienen
mayor supervivencia.5
Hay dos aspectos controvertidos en este caso: el
momento de la biopsia del ganglio centinela y la terapia
hormonal.
Existe controversia acerca de si la biopsia del ganglio
centinela debe realizarse antes o después de la administración de la quimioterapia neoadyuvante. Si se efectúa
antes, la tasa de éxito del procedimiento puede ser baja,
con una alta tasa de falsos negativos (12-15%) debido a
los cambios histológicos producidos en las vías de drenaje
mamario por los agentes quimioterapéuticos. 6 La tasa de
falsos negativos con la realización del ganglio centinela
previamente, es equiparable a cuando esta técnica se efectúa de forma conjunta con la extirpación del tumor local.
La opción de la realización posterior está basada, principalmente, en las altas tasas de respuesta mamaria y axilar
tras la quimioterapia neoadyuvante, considerando la tasa
de falsos negativos asumible especialmente en pacientes
que reciben también radioterapia.7 De cualquier modo, resulta imprescindible contar con una buena ecografía axilar.
En esta paciente, una mujer joven, se decidió efectuarla
con anterioridad con el propósito de obtener información
acerca del pronóstico y la necesidad de radioterapia axilar
posterior, y evitar la alta tasa de falsos negativos.
En cuanto al tratamiento hormonal, esta paciente
coexpresaba receptores hormonales y Her-2-neu, hecho
poco frecuente en la clínica. En estos tumores existe una
relativa resistencia al tratamiento hormonal, sobre todo al
tamoxifeno, por interferencia en las vías de señalización
intracelular. El estímulo proliferativo queda contrarrestado
durante la administración de trastuzumab (anticuerpos
frente al receptor de Her-2-neu) (Figura 5), que sólo está
indicada durante un año. Todo ello plantea serias dudas
acerca de la conveniencia del tamoxifeno, al menos a partir
del año, y cuál podría ser la alternativa. Los inhibidores
de la aromatasa tienen un mecanismo de acción diferente,
y así existen resultados iniciales en la bibliografía que
muestran la superioridad de letrozol frente a tamoxifeno
en pacientes con tumores Her-1 o Her-2 positivos.8
Aunque el tamoxifeno es el agente antiestrógenos
establecido en la terapia hormonal del cáncer de mama,
su papel está siendo cada vez más limitado debido a sus
efectos colaterales y a su resistencia hormonal en determinados casos de cáncer de mama.9
En las células tumorales que sobreexpresan Her-2neu y receptores estrogénicos, la terapia combinada con
trastuzumab y tamoxifeno es una opción eficaz.10,11 Y la
combinación de trastuzumab y fulvestrant es aún más
efectiva frente al crecimiento de células que co-expresan
Her-2-neu y receptores estrogénicos. 12,13
En el momento actual sólo está aprobado el uso de
inhibidores de la aromatasa en pacientes premenopáusicas
en el contexto de ensayos clínicos, excepto si hay contraindicación para el tamoxifeno. A la vista de los resultados
mencionados, los tumores que sobreexpresen Her-2-neu y
RE +
y
HER2 -
+ TMX
RE +
y
HER2 +
RE +
y
HER2 +
+ TMX
RE +
y
HER2 +
RE +
y
HER2 +
+ TMX
Trastuzumab
RE +
y
HER2 +
Receptores estrogénicos. TMX: Tamoxifeno. Efecto proliferativo del tamoxifeno en tumores que expresan receptores de
estrógenos y Her-2-neu, que se traduce en aumento de tamaño
del tumor. Este efecto no se produce con la administración
simultánea de trastuzumab, que disminuye el tamaño del tumor.
Figura 5. Efecto del tamoxifeno en función del estado de los receptores de estrógeno y del Her-2-neu.
723
López Carpintero N y col.
con receptores hormonales positivos podría considerarse,
al menos, una indicación relativa para tratamiento con
inhibidores de la aromatasa en mujeres premenopáusicas
con tratamiento concomitante con goserelina. Sin embargo, habrá que esperar a tener una base demostrada para
su recomendación sistemática.
CONCLUSIONES
No existe acuerdo acerca del momento de realización de la
biopsia de ganglio centinela hasta la existencia de estudios
que aporten información sobre recurrencias y pronóstico a
largo plazo, por lo que hay que individualizar cada caso.
Debido a la acción proliferativa del tamoxifeno en tumores que co-expresan receptores hormonales y Her-2-neu,
el tratamiento con letrozol y goserelina trimestral podría
ser, en el futuro, una opción terapéutica en pacientes
premenopáusicas.
REFERENCIAS
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Caso clínico
Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra,* Belén Carazo Hernández,** Lorena Guardia Dodorico,* Cristina Tabuenca
Vicén*
RESUMEN
La fusión anormal de los conductos de Müller causa varios tipos de malformaciones uterinas congénitas, asociadas a menudo con problemas reproductivos. La gestación gemelar en un útero bicorne es extremadamente rara y con muy mal pronóstico. Se reporta este caso
porque se han descrito menos de 20 en la bibliografía.
Palabras clave: útero bicorne unicollis, gestación gemelar, cerclaje.
ABSTRACT
Abnormal fusión of the mullerian ducts causes variyng degrees of congenital uterine anomalies, associated with reproductive problems.
Twin gestation in a case of bicornuate uterus is extremely rare and with a poor reproductive performance. We are reporting this case
because there are only a few cases, less than 20, in previous reports.
Key words: uterus bicornis unicollis, twin pregnancy, cervical cerclage.
RÉSUMÉ
La fusion anormale des canaux de Müller provoque plusieurs types de malformations utérines congénitales, souvent associés à des
problèmes de reproduction. La grossesse gémellaire dans un utérus bicorne est le pronostic extrêmement rare et très pauvres. Nous
rapportons ici que décrit moins de 20 ans dans la littérature.
Mots-clés: utérus bicorne unicollis, grossesse gémellaire, cerclage.
RESUMO
A fusão anormal dos ductos de Müller faz vários tipos de malformações uterinas, muitas vezes associada a problemas reprodutivos. A
gestação gemelar em um útero bicorno é prognóstico extremamente raro e muito pobre. Relatamos aqui descrita sob 20 na literatura.
Palavras-chave: unicollis útero bicorno, gemelaridade, cerclagem.
*
**
Facultativo especialista de área del Hospital de Barbastro
(Huesca), España.
Facultativo especialista de área del Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Correspondencia: Dra. Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra. Servicio
de Obstetricia y Ginecología. Hospital de Barbastro. Carretera
nacional 240 s/n. Huesca, España. Correo electrónico: brojasp@
salud.aragon.es
Recibido: junio 2012. Aceptado: septiembre 2012.
Este artículo debe citarse como: Rojas Pérez-Ezquerra B, CarazoHernández B, Guardia-Dodorico L, Tabuenca-Vicén C. Gestación
gemelar en útero bicorne. Ginecol Obtet Mex 2012;80(11):725-728.
L
a incidencia de anomalías uterinas congénitas en
mujeres en edad fértil se estima en 1/600-1/2000
embarazos. Estas anomalías se asocian con abortos, partos prematuros y malposiciones en el parto. La
coincidencia de una de estas malformaciones uterinas con
gestación gemelar es extremadamente rara, habiéndose
encontrado apenas 15 casos en la bibliografía, sólo siete
de ellos con buen resultado perinatal.
Se reporta el caso de una paciente con un embarazo
gemelar espontáneo, útero bicorne unicollis, con un saco
gestacional en cada hemiútero, con malos antecedentes
obstétricos y mal resultado perinatal también en este caso.
725
Rojas Pérez-Ezquerra B y col.
CASO CLÍNICO
del otro (varón) por lo que se realizó amniocentesis con
resultado de cariotipos 46XX y 46XY. Se hizo seguimiento
ecográfico (Figuras 2 y 3) y a las 24 semanas se envió a otro
centro de referencia por acortamiento de la longitud cervical
de hasta 13 mm con infundibulización (funneling) en U.
Se efectuó cerclaje cervical de urgencia, sin incidencias,
y se inició el tratamiento tocolítico con atosiban. A las 25
semanas la paciente inició con disnea de reposo, taquipnea
y taquicardia que obligó a su ingreso a una unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
congestiva leve. Al tercer día de permanencia en la unidad
de cuidados intensivos la paciente comenzó con sangrado
genital en aumento y contracciones que evolucionaban en
Paciente de 37 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía hipertrófica congénita en tratamiento habitual
con betabloqueadores, tiroiditis de Hashimoto e hipertiroidismo en tratamiento. Diagnosticada previamente a la
gestación con útero bicorne unicollis. Dos embarazos con
antecedente de primer embarazo único, en el que se le
realizó amniocentesis por translucencia nucal aumentada
en el primer trimestre, con resultado de cariotipo femenino normal, seguimiento ecográfico exhaustivo por este
motivo y por el hallazgo de huesos largos cortos a partir
de las 24 semanas asociado con polihidramnios. A pesar
del seguimiento, el feto murió intraútero a las 34 semanas,
que se achacó a desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta, finalizándose por parto eutócico en
presentación de nalgas tras inducción oxitócica, de un
feto hembra de 2,230 g sin malformaciones externas ni
internas. Se produjo hemorragia del alumbramiento que
precisó tratamiento con ergotamínicos, prostaglandinas,
balón endocavitario y transfusión sanguínea.
Con este antecedente acudió a nuestra consulta a control
temprano del embarazo a las siete semanas. Se comprobó
(Figura 1) que la gestación era gemelar bicorial biamniótica, con un saco gestacional en cada hemiútero y ambos
embriones con latido cardiaco fetal (+) y discordancia en
la longitud cráneo-caudal de cinco días (que se mantuvo
en todo el embarazo). A las 12 semanas se objetiva translucencia nucal aumentada del primer feto (hembra), y normal
Figura 2.
Figura 1. Embarazo siete semanas biamniótico con saco gestacional en cada utero.
Figura 3.
726
intensidad por lo que se decidió retirar el cerclaje produciéndose parto espontáneo del primer feto vivo en podálica,
mujer de 890 g, Apgar 2-9, y segundo feto vivo en cefálica,
varón de 789 g, Apgar 3-10. De nuevo tuvo hemorragia
del alumbramiento que obligó a una transfusión sanguínea
y colocación de un balón intrauterino de Braki. Tras seis
días desde el ingreso, con buena evolución, se da el alta a la
paciente asintomática y sin tratamiento. Los recién nacidos
evolucionan desfavorablemente produciéndose el óbito de
ambos a los 15 y 20 días del parto por secuelas de la gran
prematuridad.
DISCUSIÓN
La verdadera prevalencia de malformaciones congénitas
en el tracto genital femenino se desconoce, aunque se
estima en 0.1 a 2% de mujeres, en 4% de las estériles y
en 1% de las infértiles. Las malformaciones genitales no
siempre se detectan.1
El útero bicorne pertenece a la clase IV de la clasificación de malformaciones congénitas del tracto genital
femenino de la American Fertility Society.1,2 Si es causa
de infertilidad se practica una metroplastia, aunque en
general se consiguen resultados similares con cerclaje.1 La
metroplastia de Strassman es el procedimiento de elección
para la unificación de las dos cavidades endometriales de
un útero externamente dividido, ya sea bicorne o didelfo.3
Existe un gran número de publicaciones que reportan tasas
elevadas de éxito posterior a la metroplastia con técnicas
de Strassman, Jones o Tompkin.2,3
La gestación gemelar en un útero bicorne es extremadamente rara, especialmente si se trata de una
concepción espontánea. Se considera un embarazo
de alto riesgo y se asocia con graves complicaciones
obstétricas.9,10,11 Además, en nuestro caso, la paciente
tenía malos antecedentes obstétricos (una muerte fetal
intraútero a las 34 semanas).
En la bibliografía se encontraron 14 casos similares
al nuestro,4,5,6 siete de ellos con buen resultado perinatal.
(Cuadro 1.) La probabilidad de embarazo gemelar en cada
uno de los cuernos de un útero didelfo se ha estimado en
1 por cada millón de nacimientos.6 La mejor explicación
que se da para que exista el embarazo gemelar en pacientes
con malformaciones müllerianas es que hay ovulación
bilateral en el mismo ciclo.
Puesto que hay tan pocos casos descritos en la bibliografía y se carece de guías para el control del embarazo,
las decisiones acerca del desarrollo del embarazo y
la elección de la vía del parto fueron complicadas en
nuestro caso. En un principio no se realizó cerclaje
porque la paciente tenía el antecedente de un parto a las
34 semanas tras inducción oxitócica, sin síntomas de
amenaza de parto pretérmino ni durante este embarazo
ni en el anterior. Se optó por ecografías seriadas cada 2-3
semanas con control de la longitud cervical, como se hizo
en otros casos descritos en la bibliografía.7 Se realizó el
cerclaje de urgencia cuando se comprobó acortamiento
del cuello uterino.
Debido a la poca cantidad de pacientes con útero
bicorne con un embarazo gemelar, no se sabe cuál es la
mejor forma de nacimiento para este tipo de pacientes, se
ha descrito desde el nacimiento vaginal hasta la cesárea
electiva con buenos resultados perinatales en ambos.6,7 En
el momento del parto se optó por la vía vaginal a pesar
de que el primer feto estaba en posición podálica, puesto
que había tenido un parto anterior normal y la dilatación
en este caso avanzó rápidamente al retirar el cerclaje.
Hay discusión en la bibliografía acerca de este aspecto,
la vía abdominal es la de elección en la mayoría de los
casos, bien por una presentación anómala en alguno de los
fetos, bien por prematuridad, o por los riesgos obstétricos
asociados en otros casos.
Los demás aspectos del embarazo, como el diagnóstico
prenatal, deben efectuarse como en otros casos de gestaciones gemelares en úteros normales. La amniocentesis
fue relativamente sencilla puesto que los dos sacos gestacionales estaban claramente diferenciados.
El motivo del parto prematuro se achacó a una incompetencia cervical, quizá por la malformación uterina, ya
que hasta en 90% de los casos de mujeres que sufren un
episodio de incompetencia cervical se encuentra uno de
los siguientes antecedentes: malformaciones mullerianas,
exposición in útero a dietilestilbestrol, conización extensa
o traumatismo cervical por parto instrumental o legrado
con dilatación instrumental.13
El consejo pregestacional que debería darse a esta
pareja sería intentar una cirugía correctiva del útero, tipo
metroplastia de Strassman, o gestación sin corrección
quirúrgica previa pero con cerclaje electivo a las 14-16
semanas.
727
Rojas Pérez-Ezquerra B y col.
Cuadro 1. Casos de gemelos en útero bicorne reportados en la bibliografía.
Número
Año
Referencia
EG en el parto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1953
1957
1962
1979
1984
1988
1991
1996
1998
2005
2005
2006
2011
2011
2012
Bhagwat
Laird
Keisar
Green
Ahram
Tanaka
Celiloglu
Barmat
Kucziynski
Aruh
Suh
Arora
Barquet
Cruceyra
El nuestro
(Ambos sanos)
(Ambos sanos)
24s (Muerte perinatal)
10s(Aborto diferido)
A término (Ambos sanos)
A término (Ambos sanos)
37s (Ambos sanos)
38s (Ambos sanos)
38s (Ambos sanos)
CONCLUSIÓN
El tratamiento de la gestación gemelar en útero bicorne
debe ser individualizado en lo que respecta al control del
embarazo y la elección de la vía del parto hasta que más
publicaciones ayuden a clarificar el tratamiento ideal. En
cualquier caso se trata de embarazos de alto riesgo y con
mal resultado perinatal.
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Rotura uterina
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Caso clínico
Tumor ovárico raro
Sara Fernández-Prada, Pablo Tobías-González, Javier de Santiago-García, Ignacio Zapardiel
RESUMEN
Los tumores ováricos de células esteroideas representan menos del 0.1% de todos los tumores de ovario. Su aparición se da habitualmente
en mujeres de más de 40 años con síndrome virilizante debido a la secreción de testosterona. Ocasionalmente son de comportamiento
maligno, excepto cuando aparecen en edad puberal. Se reporta el caso de una mujer de 49 años de edad, con un tumor ovárico de células
esteroideas concomitante con un fibrotecoma, que fue un hallazgo incidental. La paciente permaneció asintomática hasta el diagnóstico.
En este artículo se discuten varios aspectos de sus síntomas, diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: tumor de células esteroideas, fibrotecoma ovárico, diagnóstico diferencial.
ABSTRACT
Ovarian steroid cell tumors represent less than 0,1% of all ovarian tumors. These tumors normally appear in adult women, producing virilization due to the secretion of testosterone. They may have occasionally a malignant behavior, but when they present during adolescence.
We report the case of a 49-year-old woman with an ovarian steroid cell tumor concurrent with an ovarian fibrothecoma, which was an
incidental finding, remaining the patient asymptomatic before the diagnosis. Several aspects of the symptomatology, diagnosis and treatment are discussed in this article.
Key words: steroid cell tumor, ovarian fibrothecoma, differential diagnosis.
RÉSUMÉ
Les tumeurs de l’ovaire stéroïdes cellulaires représentent moins de 0,1% de toutes les tumeurs ovariennes. Son apparition survient généralement chez les femmes de plus de 40 ans avec un syndrome de virilisation due à la sécrétion de testostérone. De temps en temps un
comportement malin sont, sauf quand ils apparaissent dans l’âge pubertaire, et de préférence sont bénignes. Nous rapportons un cas de
49 ans avec une tumeur ovarienne cellules avec un fibrotecoma concomitante de stéroïdes, ce qui était une découverte fortuite. Le patient
est resté asymptomatique jusqu’à ce que le diagnostic. Cet article traite de divers aspects de leur symptômes, le diagnostic et le traitement.
Mots-clés: tumeur à cellules stéroïdes, fibrotecoma l’ovaire, le diagnostic différentiel.
RESUMO
Os tumores do ovário de esteróides celulares representam menos de 0,1% de todos os tumores do ovário. Seu início geralmente ocorre
em mulheres com mais de 40 anos com uma síndrome virilizante devido à secreção de testosterona. Ocasionalmente comportamento
maligno são, exceto quando eles aparecem na idade da puberdade, e de preferência são benignos. Nós relatamos um caso de 49 anos
de idade com um tumor com células ovarianas de um fibrotecoma concomitante de esteróides, que foi um achado incidental. O paciente
permaneceu assintomático até o diagnóstico. Este artigo discute vários aspectos de sua sintomas, diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: Tumor de células de esteróides, fibrotecoma ovário, diagnóstico diferencial.
Unidad de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario La
Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Sara Fernández-Prada. Unidad de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario La Paz. Paseo de
la Castellana 261. Madrid 28040, España. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 10 de septiembre 2012. Aceptado: noviembre 2012.
Este artículo debe citarse como: Fernández-Prada S, TobíasGonzález P, De Santiago-García J, Zapardiel I. Tumor ovárico raro.
Ginecol Obstet Me 2012;80(11):729-732.
729
Fernández-Prada S y col.
L
os tumores ováricos de células esteroideas provienen de las células de los cordones sexuales y
del estroma; son tumores de baja incidencia, que
representan menos de 0.1% de todos los tumores de ovario.
Se dividen en tres subtipos histológicos: luteoma estromal,
tumor de células de Leydig y tumor de células esteroideas
NOS (sin otra especificación) cuando la procedencia no
está clara, estos últimos son los más frecuentes.1
Estos tumores pueden aparecer a cualquier edad. Lo
más común es su detección en torno a los 47 años. El 70%
de estos tumores se asocia con virilización por secreción
de hormonas sexuales, fundamentalmente testosterona,
mientras que 25% no son secretores.2
En los adultos 25 a 43% de estos tumores pueden tener
un comportamiento maligno, fundamentalmente el subtipo NOS, mientras que en edad puberal son benignos, se
asocian con pubertad precoz isosexual.
CASO CLÍNICO
Mujer de 49 años de edad, sin antecedentes personales de
interés, excepto por hipercolesterolemia desde hacía años,
fue enviada a nuestro hospital por un hallazgo ecográfico
en una revisión rutinaria de un tumor en el ovario izquierdo
de 46 mm de diámetro, compatible con tumor sólido tipo
fibroma o tecoma.
Al llegar a nuestra consulta se le realizó una citología
cervical y se solicitó una analítica completa; ambas resultaron normales, salvo por las concentraciones elevadas de
colesterol y triglicéridos. Una nueva ecografía transvaginal
para valorar la lesión reveló que el útero estaba en anteflexión, regular, con el ovario derecho de tamaño normal
con una formación hipoecoica de 5 mm compatible con
un folículo; y el ovario izquierdo de 20x21 mm con una
formación sólida de características homogéneas y bien
delimitada en uno de sus polos de 48x22 mm con vascularización central muy escasa, compatible con fibroma o
tecoma.
La paciente se encontraba asintomática, sin dolores
asociados o síntomas de virilización, sólo refirió alteración
en sus ciclos menstruales de un año de duración, con acortamiento de algún ciclo, oligomenorrea e hipermenorrea,
compatible con alteraciones perimenopáusicas.
Se analizaron varios marcadores tumorales para orientar
lo más el posible el origen del tumor con los siguientes
resultados: betaHCG <1 mUI/mL (concentraciones norma-
730
les 0-5), CEA 4,5 ng/mL (normalidad 0-5) , CA125 11.4
mUI/mL (normalidad 0-35), AFP 5.20 ng/mL (normalidad
0-40), Ca 15.3 13.9 UI/mL (normalidad 7.5-53), todos
fueron valores que estuvieron dentro de límites normales.
La laparoscopia diagnóstica mostró al útero, ovario
derecho y trompas sin alteraciones, mientras que en el
ovario izquierdo se objetivó la formación sólida previamente diagnosticada por ecografía.
En el estudio anatomopatológico se observó una formación nodular adherida al ovario izquierdo, de coloración
blanquecina y superficie lisa de aspecto fasciculado al
corte de 4.5 cm. A nivel microscópico se visualizaba un
tumor sólido de 11 mm, constituido por nidos de células
epiteliales separados por septos fibrosos, con células de
amplio citoplasma microvacuolado, con un núcleo central sin atipia citológica, mitosis, ni zonas de necrosis o
hemorragia, fue compatible con tumor de células esteroideas NOS, concomitante con fibrotecoma de 25 mm en
el ovario izquierdo.
La paciente permaneció asintomática después de la
cirugía, con buena recuperación, sin necesidad de otros
tratamientos ya que no mostró extensión tumoral extracapsular.
DISCUSIÓN
Se estima que, incluso, 25 a 43% de los tumores secretores de células esteroideas tienen un comportamiento
maligno, sobre todo en edades avanzadas y en el subtipo
NOS, normalmente con extensión peritoneal y raramente
a distancia.3 En el momento del diagnóstico suelen ser
unilaterales (94%), de gran tamaño y de muchos años de
evolución.4 La situación asintomática de nuestra paciente
y el pequeño tamaño del tumor orientaron a la aparición
reciente.
Estos tumores pueden aparecer a cualquier edad, con
una edad media de presentación a los 47 años. Se asocian
en 26 a 77% de las ocasiones con síntomas de virilización
(hirsutismo, clitoromegalia, acné o pérdida de cabello
de distribución androgénica), debido a la secreción de
hormonas sexuales, fundamentalmente testosterona o
dihidroepiandrosterona.5 La aparición de estos síntomas
en la postmenopausia ha de hacer sospechar su existencia. La secreción de otras hormonas es menos frecuente:
estrógenos (3-6%), con asociación de menorragia y sangrado postmenopáusico; ACTH o cortisol, que causa
Tumor ovárico raro
síndrome de Cushing (10-15%); prorrenina que causa
hipertensión arterial sistémica; o incluso casos relacionados con hiperlipidemia e hipotiroidismo. El 25% de
los tumores esteroideos no produce ninguna hormona y
son asintomáticos, como es el caso de nuestra paciente,
aunque ello podría deberse, también, a la precocidad del
proceso tumoral.
Desde el punto de vista anatomopatológico se caracterizan por ser tumores sólidos, bien encapsulados, con
visualización de áreas amarillentas de contenido lipídico.
Se componen de células poligonales con una rica red vascular y citoplasma granular o vacuolar según el subtipo,
parecidas a células de la corteza suprarrenal, con núcleo
central y nucléolo único.3
El trabajo de Hayes y Scully, de 1987, es la serie más
amplia realizada hasta la fecha, estableciéndose a partir
de ésta las características anatomopatológicas sugerentes
de malignidad: más de dos mitosis en campo de 10 aumentos, atipia nuclear, necrosis, hemorragia y diámetro
tumoral mayor de 7 cm. 1,5,6 En nuestro caso, ninguna de las
características encontradas en el estudio micro y macroscópico orientaban a un comportamiento maligno, aunque
es importante recordar que a pesar de tener características
benignas esto no excluye un comportamiento agresivo.
Para el diagnóstico de este tipo de tumores es muy útil
la ecografía transvaginal con estudio Doppler, que muestra masas isoecogénicas con alta vascularización de baja
resistencia. Monteagudo concluye que esta combinación
puede diagnosticar pequeños NOS de forma más sencilla
que técnicas de imagen más costosas, 7 aunque en nuestro
caso no fue suficientemente sensible debido a sus pequeñas
dimensiones. En tumores mayores de 1.5 cm la TAC puede
ser útil, visualizándose un tumor de aspecto hipointenso
por el contenido lipídico. Otros métodos diagnósticos que
pueden ayudar son el test de supresión con dexametasona a dosis bajas o la canalización percutánea de vasos
adrenales y ováricos para identificar el origen secretor de
hormonas esteroides.
El tratamiento de este tipo de tumores no se ha estandarizado por el escaso número de casos registrados y debe
individualizarse según la histología, estadio quirúrgico y
deseo genésico de la paciente. En mujeres en estadio I, el
más frecuente en este tipo de tumores,3 está indicada la
cirugía conservadora con anexectomía unilateral si tienen
deseos genésicos. En caso contrario habría que realizar
una histerectomía abdominal con doble anexectomía, pues
incluso 10% se han asociado con carcinoma endometrial.
En nuestra paciente, el tratamiento fue conservador por
no estar estandarizado para su edad y estadio tumoral y
tratarse de un hallazgo porque la sospecha inicial era un
fibrotecoma, por ello no se realizó una valoración hormonal previa a la resección tumoral.
La respuesta a medidas terapéuticas complementarias,
como la quimioterapia o radioterapia en los tumores de
células esteroides es poco conocida. Se han utilizado
pautas de quimioterapia combinada con platinos con resultados poco alentadores en estadios mayores de grado
I. Otra terapia experimental es la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH), como coadyuvante ante recaídas postoperatorias o postquimioterapia; existen algunos
casos publicados con remisión completa a corto plazo de
la enfermedad.4
CONCLUSIONES
Los tumores de células esteroides son de aparición poco
frecuente, son más comunes en edad perimenopáusica y
en la mayoría de los casos asociados con síntomas de virilización. Casi siempre tienen un comportamiento benigno
y se diagnostican en estadios tempranos pero con un gran
tamaño (alrededor de los 7 cm) por ser tumores de diagnóstico tardío debido a sus escasos síntomas provocados
por las alteraciones hormonales a las que se asocian.
Nuestro caso fue un hallazgo de un tumor de dimensiones reducidas y curso silencioso descubierto luego de
la resección quirúrgica de otro tumor en concomitante
sospechosa de fibrotecoma, con posterior confirmación
histológica.
La anatomía patológica, la situación encapsulada del
tumor, los marcadores tumorales negativos y la situación
clínica de la paciente inclinan a un comportamiento benigno del tumor con resolución completa tras su resección
quirúrgica, que es su tratamiento convencional.
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Hace 55 años
Atelectasia pulmonar y membrana hialina en el niño
Por el Dr. Antonio Prado Vertiz
Jefe de Servicio en el Hospital Infantil de México
E
ntre las causas de muerte en el recién nacido las
imputables a una ventilación pulmonar anormal
alcanzan un alto porcentaje (Cuadro 1).
Conforme disminuye la edad de gestación (2), así como
el peso en el momento del nacimiento, el porcentaje de causa
de muerte por problemas respiratorios aumenta llegando en
niños menores de 1.500 grs. a 56.8% y 72.8% respectiva
mente en prematuros con peso menor de 1.000 gramos.
Cuadro 1.
Ventilación pulmonar anormal
Lesiones al parto
Malformaciones
Infecciones
Discracias sanguíneas
Misceláneas
Causa de
la muerte
n
750
610
765
519
271
85
%
25.1
20.3
25.5
17.3
9.0
2.3
Indudablemente que la causa íntima de la muerte en
los problemas respiratorios son trastornos anóxicos y
de ellos la clínica nos enseña que el mayor número se
debe a anoxia anóxica, siendo en mucho menor número
las defunciones atribuibles a otros tipos de anoxia como
lo son la anémica, la congestiva y la histotóxica. Ahora
bien, los problemas de ventilación pulmonar anormal en
el recién nacido, tienen su origen, en primer lugar, en el
propio tejido pulmonar bajo la forma de inmadurez alveoLeído en la Sección de Gineco-Obstetricia de la XII Asamblea
Nacional de Cirujanos, México. Noviembre, 1956.
lar, atelectasia y la formación de membranas hialinas. En
segundo lugar, por disfunción de los centros respiratorios,
ya sea por malformaciones congénitas, hemorragias, intoxicaciones (anestesia y analgesia), etc. En tercer lugar
por alteraciones circulatorias congénitas. De estos tres
grandes grupos el primero es indiscutible el más frecuente;
pero, de acuerdo con el título de este trabajo, sólo describiremos la atelectasia pulmonar y la membrana hialina, que
son los puntos específicos que se me han encomendado
en esta mesa redonda.
Atelectasia pulmonar
Podemos definir la atelectasia pulmonar del recién nacido
como la falta completa o incompleta de expansión del
alveolo pulmonar. Cuando esto sucede, sin que nunca se
haya distendido el alvéolo, recibe el nombre de primitiva y
de secundaria cuando sucede a una más o menos completa
expansión del alveolo. En el primer caso corresponde a
una falta de desarollo de zonas pulmonares, en las que ni
siquiera el líquido amniótico ha podido introducirse por los
movimientos respiratorios intrauterinos. En el segundo, el
aire ha podido llegar al alvéolo, pero por causas diversas
(Obstrucción, infección, etc.) esta cavidad queda excluida
de circulación aérea y al reabsorberse el aire se colapsan
sus paredes. Tanto en el primero como en el segundo caso
la complicación obligada es la anoxia pulmonar.
Clasificación de la Atelectasia Pulmonar
Primitiva, Dra. Potter (3)
Malformaciones congénitas del aparato respiratorio.
En algunas anencefalias. Por secreción anormal alveolar
moco (prematuros) (exudado o, infección).
733
Vol. XII
Ginecología y Obstetricia de méxico
Secundaria difusa, Dr. Farber (por disminución de la
dinámica (respiratoria)
Prematuro: Anestesia, traumatismo, disfunción
Disfunción de centros respiratorios
La atelectasia primitiva es poco frecuente y no es
compatible con la vida. En cambio, la secundaria es muy
frecuente, tanto así que FARBER (4) la encuentra en la
totalidad de los recién nacidos y no habiendo madurez
tisular alveolar, como sucede en el prematuro, no da
manifestaciones de insuficiencia respiratoria mientras no
se agreguen procesos infecciosos, malformaciones congénitas o un obstáculo a la hematosis (membrana hialina).
Patogenia
Ya es corrientemente aceptada la presencia de movimientos respiratorios en el claustro materno (5-6-7-8), lo que
produce la entrada en el árbol respiratorio de pequeñas
cantidades de líquido amniótico que despegan las paredes
alveolares. En el momento del parto, ya sea por excitación
cutánea (9) o por excitación química de los corpúsculos
aórtico y carotideo (10) se produce el primer gran mo
vimiento inspiratorio. Esta primera inspiración debe ser
suficientemente intensa para vencer una presión negativa
de 15 a 35 cm. de agua, que es lo que se ha calculado (11)
como necesario para el despegamiento alveolar. Ahora
bien, se ha comprobado, asimismo, que la mayoría de los
recién nacidos puede desarrollar presiones superiores a 40
cm. de agua (12), pero se comprende fácilmente que cualquiera circunstancia que afecte la dinámica respiratoria
(prematurez, traumatismo torácico, anestesia, disfunción
de centros respiratorios, etc.) hará nula o menor esta presión, lo que traerá como consecuencia despegamientos
alveolares incompletos y, por lo tanto, atelectasias difusas
más o menos extensas. Los movimientos respiratorios
sucesivos, la crisis de llanto, la extinción de un estado
anestésico, etc., traerán nuevos despegamientos hasta la
normalidad. Afortunadamente, un número muy escaso
de alvéolos funcionando ofrecen para el recién nacido en
reposo, una respiración suficiente (13) y no se producirán,
por lo tanto, manifestaciones de insuficiencia respiratoria
siempre y cuando, como ya hemos dicho, no exista una
anomalía congénita que imponga un mayor trabajo al
aparato respiratorio, el injerto de un proceso infeccioso
(bronconeumonía) o la presencia de un exudado (membrana hialina) que interfiera con los intercambios gaseosos.
734
Marzo-Abril, 1957
Sintomatologia
Ésta variará según la extensión de la superficie alveolar
excluida. Será nula cuando el niño esté en reposo y escaso
el número de alvéolos atelectasiados. En casos moderados
la cianosis hace ya su aparición: pero desaparece durante
la inspiración forzada o el llanto. En las formas severas
la insuficiencia respiratoria es constante, manifestándose
por intensa cianosis, polipnea, disnea, poli-tiros y respiración abdominal exclusiva. La exploración física falla
con frecuencia al tratar de delimitar zonas de atelectasia,
debido a la pequeñez del tórax del niño recién nacido y a
la extensión auditiva de los fenómenos esteto acústicos,
pueden escucharse estertores finos, alveolares, pero no
en forma constante y, sobre todo, en las crisis de llanto,
dato que no debe de interpretarse como significativo de
bronconeumonía, sino simplemente de despegamiento
alveolar. La exploración radiográfica, da pequeñas manchas en ambos campos pulmonares, imagen que es similar
y fácilmente confundible con la de la bronconeumonía.
Finalmente, el diagnóstico diferencial más común es el
que se efectúa con la bronconeumonía, siendo útil para
ello recordar que en esta enfermedad existe un estado
toxi-infeccioso manifiesto, hay leucocitosis con neutrofilia
y la auscultación permite escuchar en forma constante
estertores alveolares progresivamente crecientes.
Tratamiento
Siendo la atelectasia una condición frecuente en el prematuro, el obstetra está obligado a prolongar, en beneficio del
producto, el tiempo de gestación hasta donde sea posible
y, además, en el acto del parto usar la analgesia y anestesia en los límites meramente indispensables y escoger
de entre las terapéuticas obstétricas las menos agresivas
para el producto en cada caso particular. Ya expulsado el
producto, si la respiración no se inicia o ésta no se hace
de una manera franca, recurrir una por una a las etapas de
una resurrección correcta, como: lo. Hacer una limpieza
eficaz de nariz, boca y faringe y, posteriormente, si es
necesario, hacer por cuidadosa intubación la limpieza de
laringe, tráquea y bronquios. 2o. Administrar oxígeno en
concentración no mayor de 50% inmediatamente después
de la primera inspiración por vía tráquea-laríngea o, en su
defecto, gástrica. 3o. Maniobras correctas de respiración
artificial manual o mecánica; pero sin sobrepasar en ésta
una presión mayor de 15 cm. de agua. 4o. Posición de Trendelemburg para efectuar un correcto drenaje de secreciones
ATELECTASIA PULMONAR Y MEMBRANA HIALINA EN EL NIÑO
broncopulmonares y 5o. El empleo de analépticos respiratorios, particularmente lobelina de reciente preparación.
Posteriormente a estas medidas generales, una buena
clínica impondrá la implantación de crisis de llanto que
son útiles en el recién nacido a término, siempre que
exista una correcta dinámica respiratoria y el empleo a
título profiláctico de antibióticos, siendo de recomendar
la asociación estrepto-penicilina.
Membranas Hialinas
La membrana hialina pulmonar es un proceso patológico
propio del recién nacido, caracterizado por la presencia
de una membrana hialina que tapiza la cavidad alveolar y
la luz de los bronquiolos, interfiriendo con el intercambio
gaseoso y acompañándose de una atelectasia pulmonar
difusa. Esta condición se presenta con mucha mayor
frecuencia en el prematuro y se encuentra englobada
entre las causas de muerte, como ventilación pulmonar
anormal. Gitlin y Craig (14) y Bruns y Shields (15) afirman que anualmente mueren en los Estados Unidos de
10.000 a 20.000 niños por causa de este padecimiento,
con un índice de 6.1 por mil nacidos vivos. Para la Dra.
Potter (16) esta incidencia sería tan solo de 3.6 por mil,
correspondiendo solamente 0.6 de esta cifra al recién
nacido a término. Miller y Jennison (17) estudiando
4.031 niños nacidos vivos en la ciudad de Kansas, E. U.
A., durante los años de 1944 a 1948, encontraron una
incidencia de 0.7 por ciento con una marcada preferencia
por el prematuro (Cuadro 2).
Etiología
A excepción del hecho bien conocido de que la prematurez
y la anoxia intrauterina son causas predisponentes para la
aparición de membranas hialinas, la etiología nos es desconocida. No obstante, se ha imputado su aparición, por parte
de la madre, a enfermedades sistémicas como la Diabetes
Melitus, a diversas gestosis o a la raza, multiparidad, etc.
Por parte del producto a la ya señalada edad de gestación,
anoxia, peso al nacimiento y sexo. Al mecanismo del trabajo de parto: ruptura prematura de las membranas, placenta
previa, duración del trabajo, analgesia, anestesia, método
de expulsión, etc. Estas contingencias y su frecuencia las
señalaron Miller y Jennison (19) sobre la revisión clínica
de 28 partos, en los cuales sus productos presentaron en
la autopsia membrana hialina:
Prado Vertiz A
Cuadro 2.
Peso al
Nacimiento Defunnacimiento
ciones
1-2 Kgrs.
2-3“
3 o más
110
1244
2677
31
25
12
Autopsias
25
22
10
Membrana
hialina
17 (15% de 110)
9 (0.7 % de 1244)
1 (0.03% de 2677)
Entre nosotros, en el Hospital Infantil durante el lapso del mes de
enero de 1954 a agosto de 1956, en 374 autopsias de niños de
todas edades se encontraron 6 con membrana hialina, lo que da
un índice de 1.6%
Patogenia
La patogenia de este padecimiento aún nos es desconocida.
Sin embargo, se han elaborado numerosas hipótesis basadas todas ellas en patología experimental y por razones
didácticas hemos agrupado en los siguientes incisos:
Un primer grupo (20)
Piensa que estas membranas son producidas por la aspiración
del líquido amniótico, concentración de sus proteínas y com
presión de este concentrado bajo la forma de una membrana
en la periferia de los bronquiolos, conductos alveolares y
alvéolos. La obstrucción de estos conductos aéreos y la reabsorción posterior de aire produciría una atelectasia difusa
secundaria, que acompaña siempre a este cuadro Esta teoría
se apoya en el hecho de encontrar siempre, formando parte
de las; membranas, los diversos detritus del líquido amniótico y la presencia indudable de movimientos respiratorios
intrauterinos (7) que permiten la entrada del líquido amniótico en el árbol respiratorio, iniciando el despegue alveolar.
SYNDER (21) afirma que en la cavidad uterina existen dos
clases de movimientos respiratorios: unos muy superficiales,
que se consideran fisiológicos, de tipo rápido y de producción
torácica, que permitirían sólo el paso de pequeñas cantidades
de líquido y otros, en cambio, sobre todo si existen procesos
anóxicos, son movimientos respiratorios profundos, lentos,
de producción abdominal y diafragmática, que permiten el
paso de grandes cantidades de líquido y de sus detritus, lo
que le hace afirmar a AREY (22) que el simple hallazgo de
grandes cantidades de líquido en los alvéolos debe presuponer
una anoxia intrauterina.
En contra de esta teoría está el hecho de que no ha sido
posible en el humano por introducción intra-traqueal y
bronquial de líquido amniótico producir membranas y que
aún en las producidas en animales jamás se han acompañado de la atelectasia habitual que se encuentra en un niño.
735
Vol. XII
Por otra parte, el líquido que haya penetrado a la cavidad
alveolar se reabsorbe rápidamente, pues POTTER (23)
comprobó, primero en conejos y luego en humanos, que
el pulmón podía absorber grandes cantidades de líquido.
Además, está el hecho de que estas membranas sólo aparecen cuando menos después del inicio de una respiración
más o menos normal, lo que nos indica la existencia de
otros factores y, por último, la composición histoquímica
de la membrana que nos indica que está formada principalmente por fibrina y es indudable que las proporciones
de esta substancia que encierra el líquido amniótico son
insuficientes, aun considerando grandes cantidades para
formar una membrana consistente.
Un segundo grupo
Con AREY (24) a la cabeza, está de acuerdo en que la
membrana hialina está formada por proteínas; pero creen
que ellas no provienen del líquido amniótico, sino son derivadas del plasma sanguíneo y que han pasado a la cavidad
alveolar a través de fracciones del epitelio. Se basan en los
siguientes hechos: 1° La innegable fragilidad capilar del
prematuro y la predominancia del padecimiento en estos
niños. 2°. La frecuencia de la anoxia en la etiología del
padecimiento. 3°. El hallazgo en las autopsias de niños
muertos por anoxia, de lesiones del epitelio pulmonar,
congestión generalizada, petequias y líquido de edema
en cavidades alveolares. 4°. La formación de membranas
en niños mayores o en adultos, cuando se produce por
cualquier circunstancia, un daño vascular pulmonar y 5°.
Que la fibrina, principal componente de la membrana, es
producto sanguíneo y no del líquido amniótico. En contra
de esta teoría nos encontramos: 1° Que en cuanto a la
posible causa etiológica por anoxia, la Dra. POTTER (25)
contradice esta opinión, afirmando que, por ejemplo, en el
despegamiento prematuro de la placenta existe mucho más
anoxia intra-uterina que en otras condiciones y que, sin
embargo, la incidencia de membrana hialina es sumamente
baja. Igualmente afirma que en niños prematuros, en los
que no ha podido establecerse ninguna evidencia de anoxia
intrauterina y que no han recibido sus madres analgesia
o anestesia alguna, las membranas se han presentado.
Segundo: la proteína que forma la membrana hialina no
es idéntica a la sanguínea, ya que la reacción de Schiff es
negativa en estas membranas y positiva en el plasma sanguíneo. Tercero: En las membranas encontradas en niños
mayores o adultos que han sufrido un daño vascular pulmo-
736
Marzo-Abril, 1957
nar, se ha encontrado siempre ácido desoxirribonucleico
(26), el cual no se encuentra en cantidades apreciables en
las membranas hialinas del recién nacido, lo que prueba
que su composición es distinta.
Un tercer grupo
Representado por GITLIN y CRAIG (14) combinan las
dos hipótesis anteriores suponiendo que la membrana hialina tendría las siguientes etapas de formación: 1° Por un
mecanismo de anoxia se produciría una efusión pulmonar,
rica en fibrinógeno y otras proteínas del plasma. 2°. El
líquido amniótico contiene en su composición material
tromboplástico y al ponerse en contacto el líquido con la
efusión alveolar, este material convertiría el fibrinógeno
en fibrina insoluble y 3°. Esta red de fibrina, junto con los
residuos del líquido amniótico (grasa, detritus de vérmix,
células escamosas, etc.), formaría la membrana hialina.
Un cuarto grupo
Piensa que las membranas hialinas tienen un origen
irritativo: BRUNS y SHIELDS (27) encontraron que
usando concentraciones de oxígeno superiores al 70% se
producían en animales de laboratorio desgarramientos de
la estructura epitelial alveolar y la presencia de líquido
de edema. En cobayos, sujetándolos a una tensión de
oxígeno a 90% durante 36 horas, lograron producir
membranas hialinas y material amorfo semejante a
éstas. ANDERSON y DE (28) lograron, igualmente,
producir membranas, aunque sin atelectasia secundaria, sometiendo a cobayos a altas concentraciones de
oxígeno; pero igualmente pudieron hacerlo sujetando a
los mismos animales a tensiones bajas de oxígeno, pero
con concentraciones de CO2 al 10 ó 15 por ciento. Por
último, WINTEERNITZ (29) ha logrado la producción
de membranas introduciendo por instilación intratraqueal ácido clorhídrico diluido. En contra de estos
hechos están las conclusiones de otros investigadores:
STEVENSON (30) mantuvo ratas grávidas en un ambiente con alta tensión de oxígeno. Después del parto
las crías fueron mantenidas en el mismo ambiente al
ser sacrificadas madres e hijas; en ninguna fue posible
encontrar membranas hialinas, ni tampoco la atelectasia, acompañante forzoso de esta enfermedad. AREY
(31) afirma que el material hialino encontrado en los
animales de laboratorio no es comparable ni química,
ni histológicamente con el de la membrana del recién
nacido humano.
De todas maneras, estos hechos experimentales tienen
un gran valor en la profilaxia, ya que es frecuente que el
recién nacido y, sobre todo, el prematuro, sean puestos
en cámaras con alta tensión de oxígeno y en la frecuencia
igualmente con que estos mismos niños regurgitan el
contenido ácido de su estómago que puede: invadir las
vías respiratorias.
Un quinto grupo
Le asigna al vago una gran importan en la producción de
membranas hialinas. MILLER (32) haciendo vagotomías
bilaterales en conejos y perros recién nacidos logró producir edema pulmonar y en algunos animales membranas
hialinas, para este autor el nervio vago tiene una gran
importancia en la respiración diafragmática. La observación clínica ha demostrado que cuando un niño tiene
respiración costal en forma exclusiva y sin participación
del diafragma, en la autopsia se encuentran con frecuencia
membranas hialinas. Y, por otra parte, si aceptamos la
frecuencia del padecimiento en prematuros y recordamos
el bajo tono vagal de estos niños (manifestado por taquicardia, metabolismo bajo, débil reflejo tusígeno etc.), la
teoría adquiere valor y anima a seguir la experimentación
en este sentido.
Un sexto y último grupo
Piensa en una patogenia hormonal: LAURIE (33) notó
que si a una coneja que ha recibido estrógenos por vía
parenteral se le inyecta subcutáneamente un colorante,
la tinta no se extiende y, en cambio, si se le inyecta progesterona, el colorante se difunde rápidamente; por ello
CHAPPLE (34) afirma que los estrógenos aumentan el
tono muscular y disminuyen la permeabilidad, mientras
que la progesterona relaja el tono muscular y produce
acumulación de fluidos. Ahora bien; nos es conocido el
hecho de que los estrógenos aumentan en la circulación
materno-placentaria a partir del 5° mes de gestación
y que la progesterona desciende a 0 antes (24 hs.) del
trabajo de parto. Luego, si el parto es prematuro o si
se efectúa por cesárea antes de la iniciación fisiológica
del trabajo, el niño estará sujeto a niveles altos de progesterona, lo que se traducirá en menor absorción de
líquidos aspirados y mayor concentración de ellos, lo
que favorece la formación de las memb ranas hialinas.
Como consecuencia profiláctica de estas experiencias
quedaría indudablemente el suministro inmediato al
Prado Vertiz A
nacimiento de estrógenos al producto. Pero, por el
momento, aún no tenemos experiencia ni casuística
sobre este aspecto.
Anatomía Patológica
El cuadro es patognomónico, sobre todo en niños que
han padecido el proceso por más de 24 horas. Macroscópicamente el pulmón se presenta de color rojo obscuro y
se hunde al ser colocado en agua, revelando su falta de
contenido aéreo y, por lo tanto, su atelectasis. Microscópicamente se observa material hialino amorfo ocupando
la cavidad alveolar, conducto alveolar y bronquiolos y una
membrana hialina bien constituida que tapiza las paredes
alveolares, conducto y bronquiolo en forma casi total.
Con frecuencia se observan despegamientos de epitelio
y efusiones de plasma, así como los diversos detritus del
líquido amniótico, algunas células escamosas y grasa. La
imagen se completa con las manifestaciones de atelectacia
difusa de formación secundaria. En cuanto a la composición histoquímica de la membrana, Reiner (35) nos indica
que está formada por tirosina, arginina, un carbohidrato
unido a la proteína en proporciones más o menos iguales y
substancias grasas. No se aprecia ácido hialurónico, lo que
descarta la idea de emplear en la terapéutica hialuronidasa.
Igualmente no se encuentra en cantidades apreciables el
ácido desoxiribonucleico, característico de las membranas
del niño mayor y del adulto (Ver figuras).
Cuadro Clínico
El consenso actual acepta que existe en esta condición patológica un período silencioso de 4 a 12 horas, en el cual no
existe sintomatología respiratoria. Sin embargo, algunos
autores tal como GELIS (36) dice no existir tal período
silencioso y aconseja, siguiendo las ideas de MILLER (37),
observar cuidadosamente la respiración del recién nacido
durante sus primeras doce horas. Normalmente, durante
ese tiempo, en niños sanos, la respiración abdominal y
torácica es sincrónica, teniendo una expansión promedio:
el tórax de 3.1 mm., y mientras que el abdomen marca 7.7
mm., teniendo una relación entre ambos movimientos de
1:2.5. La alteración de este índice o la falta de expansión
abdominal con una respiración exclusivamente torácica es
un signo de alarma que hace pensar en la posible formación
de membranas hialinas.
Pasado este período pseudo silencioso se comienza a
instalar una insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo
737
Vol. XII
Marzo-Abril, 1957
bajo, presentándose cianosis (que a cada momento se
hace más intensa), disnea y tiro intercostal y epigástrico. Todos estos síntomas aumentan en intensidad
rápidamente, aún a pesar de colocar al niño en cámara
adecuada de oxígeno, haciéndose el tiro epigástrico en
forma de intenso hundimiento en cada inspiración y que
es característico de este padecimiento. Es aceptado por
la mayoría de los autores que la dificultad respiratoria
es inspiratoria y expiratoria (38). En este estado final
es frecuente encontrar convulsiones de origen anóxico
cerebral y los habituales desequilibrios hidro-electrolíticos que acompañan estos cuadros, sobreviniendo la
muerte en un plazo de 24 a 48 horas. Excepcionalmente
se ha logrado evitar el deceso una vez iniciado el cuadro
y es frecuente observar en los niños que sobreviven más
de 48 horas, complicaciones bronconeumónicas que con
sus características de fiebre y toxi-infección producen
la muerte. (Figura 1)
Conducta Terapéutica
Desconociendo la etiología y patogenia del padecimiento,
el tratamiento profiláctico es aleatorio. Sin embargo, de
todo lo expuesto en el cuerpo del trabajo podemos derivar
algunas conclusiones y de ellas una lógica conducta profiláctica: 1°. Es un padecimiento habitual del prematuro.
2°. Es frecuente en aquellos niños que sufren anoxia
intra-uterina. 3°. Se presenta con frecuencia en productos
obtenidos por operación cesárea.
Por lo tanto, el obstetra está en la obligación de: 1°.
Prolongar el tiempo de gestación lo más posible, evitando
la prematurez. 2°. Usar de la operación cesárea solamente
en los casos de absoluta y precisa indicación. 3°. Evitar
hasta donde sea posible la anoxia intra-uterina por medio
de una buena clínica pre-natal que permita diagnosticar
y tratar a tiempo las enfermedades de la madre (diabetes
melitus, corregir isoinmunizaciones materno-fetales,
conocer y tratar oportunamente las desproporciones
céfalo-pélvicas, malformaciones y enfermedades placentarias circulares y compresión del cordón; etc. 4° Se
deberá disminuir hasta donde sea posible la analgesia y
anestesia obstétrica evitando en ésta emplear potencializadores a base de barbitúricos u opiáceos, empleando
de preferencia anestésicos esteroides (Viadryl) que no
tienen influencia sobre la circulación materno-fetal. 5°.
Por último se usarán con precaución e indicación precisa
las distintas operaciones o maniobras que sabemos son
738
Figura 1. Corte de un bronquio. A. Epitelio normal. B. Área desnuda
de epitelio. C. Área desnuda cubierta de membrana hialina.
productoras de anoxia por sí mismas, como aplicación
alta de fórceps, versión, etc.
Una vez efectuado el parto debe hacerse una correcta
técnica de resucitación, procurando evitar, según las
ideas de GE-LIS (39), procedimientos laringoscópicos
que en manos no hábiles pueden ser traumatizantes y
constituir por ellos mismos una causa etiológica. El
niño debe ser colocado desde el primer momento de su
nacimiento en posición de Trendelem-burg para efectuar
un correcto drenaje broncopulmonar y recibir vitamina K
y estrógenos por vía parenteral. En niños obtenidos por
cesárea o que hayan sufrido anoxia por cualquier causa
es prudente aspirar el contenido gástrico por medio de
una sonda blanda.
Durante las primeras doce horas de vida de cualquier
niño y más si es prematuro, se deben observar repetidamente y con atención los movimientos respiratorios
y al menor cambio de lo que hemos descrito como
patrón normal, el producto deberá someterse a: 1°. Colocar al niño en una cámara nebulizadora de agua con
tensión de oxígeno no superior a 40%. 2° Suspender
toda aplicación de líquidos o alimentos por vía oral,
usando la venoclisis cuando haya necesidad de reparar
un desequilibrio hidro-electrolítico. 3°. Someterlo a
una terapéutica anti-infecciosa profiláctica usando
una combinación de penicilina y estreptomicina en las
dosis habituales.
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739
Carta al editor
Deficiencias en la estimación de abortos para Latinoamérica: Respuesta
de los autores a Singh y Bankole
Elard Koch1,2, Paula Aracena1, Miguel Bravo1, Sebastián Gatica1, Juan F. Stecher1,3, Sergio Valenzuela4,5,
Ivonne Ahlers6
E
n una carta publicada en el número de agosto
de Ginecología y Obstetricia de México, Singh
y Bankole1 intentan defender una metodología
con la cual, durante las últimas décadas, se han estimado
abultadas cifras de abortos para varios países latinoamericanos. Como expusimos detalladamente en un artículo
de revisión2 que motivó su respuesta, dicha metodología
simplemente no tiene validez epidemiológica, dado que
intenta cuantificar la incidencia del aborto inducido utilizando encuestas de opinión, altamente subjetivas. Más aún,
dichas encuestas son aplicadas a un limitado número de
personas, lo que además introduce un sesgo de selección
importante.
1
2
3
4
5
6
Instituto de Epidemiología Molecular (MELISA), Centro de
Medicina Embrionaria y Salud Materna, Facultad de Medicina,
Universidad Católica de la Santísima Concepción.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile
Departamento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico
Universidad de Chile
Departamento de Salud Familiar y Atención primaria, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile
Correspondencia: Dr. Elard S. Koch. Profesor Asociado Instituto de
Epidemiología Molecular (MELISA). Centro de Medicina Embrionaria y Salud Materna. Facultad de Medicina, Universidad Católica
de la Santísima Concepción, Alonso de Ribera 2850 4090541
Concepción, CHILE. Correo electrónico: [email protected]
Esta carta debe citarse como: Koch E, Aracena P, Bravo M, Gatica
S, Stecher JF, Valenzuela S, Ahlers I. Deficiencias en la estimación
de abortos para Latinoamérica: Respuesta de los autores a Singh
y Bankole. Ginecol Obstet Mex 2012;80(11):740-747.
740
En el caso de la estimación para Colombia, según
afirman sus propios autores3, 4, entre los que también se
encuentra Singh, el número de mujeres que supuestamente
recibió tratamiento por complicaciones de aborto inducido
no proviene de ningún registro oficial de hechos vitales
reales; más bien se les solicitó a los jefes de servicio (o el
que le seguía en jerarquía) en 289 instituciones de salud
de ese país, “proporcionar el número total de mujeres que
recibieron atención postaborto como paciente hospitalizado o ambulatorio en un mes típico, así como el número de
mujeres tratadas el mes anterior”. Los autores no clarifican
cómo definen un mes “típico”; luego declaran que “preguntar a los encuestados acerca de estos dos períodos aumenta
las probabilidades de recordar con precisión y de captar
la variación mensual”. Posteriormente, afirman que “los
dos números se promediaron y multiplicaron por 12 para
producir una estimación para el año calendario”. Resulta
sorprendente que los autores declaren tácitamente que
sea posible aumentar “las probabilidades de recordar con
precisión” en cada entrevistado y se pretenda cuantificar
la incidencia del aborto complicado clínicamente a partir
de dichos recuerdos (lo que además introduce sesgo de
memoria), dando por sentado que esta supuesta cifra sería
constante durante 12 meses para cada institución.
Más difícil de justificar es que en un segundo paso, esta
vez común a todos los países en los que se ha utilizado
la metodología que Singh y Bankole, intentan defender
las cifras que se amplificaron por un factor derivado de
la opinión subjetiva de un limitado número de sujetos, no
seleccionados al azar. En el caso de Colombia fueron 102
sujetos: 47 proveedores de servicios médicos dedicados a
la consulta en el sector público y el privado; y 55 profesionales de otros campos, entre ellos investigadores, analistas
Deficiencias en la estimación de abortos para Latinoamérica
de políticas y defensoras de los derechos reproductivos
(los autores no proporcionan más detalle).3, 4 Es claro aquí
que no se trata de un muestreo probabilístico o aleatorio,
sino de un muestreo que en epidemiología clínica se denomina “muestreo por conveniencia” (lo que no significa
inmediatamente que se trate de un muestreo “hecho a la
medida”, como acusan Singh y Bankole en su carta). Para
cualquier epidemiólogo o experto en estadística serio,
es claro que el resultado de tal metodología no será más
que una opinión subjetiva, un número imaginario y no un
hecho vital real o evento estadístico. Aún si llegara a ser
cercano a una estadística basada en hechos vitales reales,
no sería más que mera coincidencia.
Luego, Singh y Bankole elaboran una crítica a la estimación de abortos que realizamos en nuestro artículo a
través de estandarización epidemiológica indirecta.2 Un
error, quizás por desinformación, es sugerir que hemos
diseñado o propuesto un nuevo enfoque o metodología
de estimación. En estricto rigor, solamente hemos replicado un modelo común en epidemiología,5 escogiendo
dos poblaciones estándar como Chile y España, países
reconocidos por la elevada calidad de sus estadísticas
vitales y sanitarias6 para aplicar tasas y magnitudes conocidas a estadísticas vitales oficiales de Argentina, Brasil,
Chile, Colombia, Guatemala, México, Perú y República
Dominicana. Se trata de un procedimiento estadístico
rutinario, utilizado para estimar la magnitud de un hecho
vital en una población sin registro del evento de interés
(o con registros incompletos o de calidad insuficiente) y
obtener una medida dentro de lo empíricamente posible,
si la población objetivo siguiera el comportamiento de las
poblaciones estándar escogidas.5 En este sentido, se estima
cuantitativamente lo que podría estar ocurriendo o llegar
a ocurrir en la población objetivo y no necesariamente de
lo que ocurre.
En nuestro artículo hemos explícitamente remarcado y
llamado a la cautela acerca de las limitaciones del procedimiento que utilizamos, debido a las lógicas y esperables
diferencias entre poblaciones. Por ejemplo, señalamos
que en materia de aborto y conducta reproductiva, España puede ser considerada una población bastante más
liberal respecto a las sociedades latinoamericanas, por lo
que sería lógico suponer que la práctica del aborto será
mayor en el país ibérico, que además cuenta con una ley
de aborto permisiva, en directo contraste con la mayoría
de los países latinoamericanos que restringen el aborto
directamente provocado. Incluso, si se utilizan las tasas
máximas observadas en España, las cifras resultantes
serán lejos más bajas que las que se han obtenido por las
encuestas de opinión conducidas en los países nombrados.
En relación con las probabilidades de concepción, pérdida temprana del embarazo y aborto espontáneo clínico
(i.e. aborto con atención médica en embarazos clínicos
y no cualquier pérdida espontánea de 6 semanas, como
suponen Singh y Bankole), en nuestro estudio hemos utilizado las cifras de Wilcox et al. 7, que son ampliamente
reconocidas y utilizadas para establecer la efectividad de
métodos anticonceptivos en ensayos clínicos.8 Más aún,
dichas probabilidades fueron corroboradas por Wang et al.,
en un estudio prospectivo de 518 mujeres sanas buscando
concebir, seguidas durante 12 meses continuos, siendo a
la fecha, el estudio de mayor tamaño que ha evaluado con
precisión las tasas de concepción y pérdidas espontáneas
durante el embarazo.9 En nuestra opinión, esto representa
un fuerte argumento a favor de la utilización de estas tasas
para el cálculo de pérdidas espontáneas clínicas esperadas
a partir de los nacidos vivos observados en una población.
A diferencia de una metodología basada en encuestas de
opinión subjetiva, el ejercicio de estimación que realizamos se basa en estándares epidemiológicos bien definidos,
métodos reproducibles, abiertos y transparentes. En otras
palabras, este procedimiento epidemiológico está basado
completamente en hechos vitales reales y datos objetivos,
no existiendo ningún componente subjetivo en la estimación y utilizando información disponible, que puede ser
consultada, revisada y corroborada por cualquier persona.
Evidentemente, como cualquier procedimiento estimativo,
no está exento de error. No obstante, su naturaleza objetiva
permite la cuantificación de dicho error. Además, ofrece la
ventaja de poder aplicarse a series de tiempo para evaluar
tendencias y ser corregido por terceras variables como, por
ejemplo, las diferentes tasas de fertilidad. Por el contrario,
las encuestas de opinión defendidas por Singh y Bankole,
no están disponibles para su revisión y crítica abierta. Más
aún, por su naturaleza subjetiva, carecen completamente
de un estándar que permita establecer su validez, una regla
básica en la experimentación científica instrumental.
Como hemos señalado en nuestra revisión crítica,2 la
metodología utilizada en numerosos reportes del Instituto
Guttmacher para estimar el número de abortos en países
que lo restringen, al carecer de validez objetiva, es incapaz de reflejar la realidad latinoamericana. Las abultadas
741
Koch E y col.
RMM (por cada 100,000 nacidos vivos)
estimaciones de abortos a las que conduce, alarman a la
opinión pública, presentando un panorama oscuro, pesimista e irreal de la mujer latinoamericana y su maternidad,
el cual es, además, incompatible con el progreso de la salud
materna observado en la región.
En nuestra opinión, la pobreza de la metodología de
estimación defendida por Singh y Bankole es una de las
razones que explican por qué los investigadores del Instituto Guttmacher no logran detectar ningún avance en
Latinoamérica en materia de aborto en sus últimos reportes
globales,10 a pesar que los estudios de mortalidad materna
más recientes dan cuenta de un progreso importante en la
mayor parte de los países de la región,11 con la excepción
de Guyana. Este último, a pesar de haber legalizado el
aborto en 1995, ha visto un incremento de la razón de
mortalidad materna de acuerdo al informe más reciente de
la Organización Mundial de la Salud12 (Figura 1).
En el caso de Chile, un estudio robusto reciente de
series temporales paralelas confirmó una mortalidad por
aborto prácticamente nula y una reducción paralela de las
muertes y hospitalizaciones por cualquier tipo de aborto
en los últimos 50 años.13 La reducción de la mortalidad y
la morbilidad por aborto continuó su caída después de la
prohibición definitiva del aborto en este país. Esta investigación, que evaluó el impacto de políticas históricas y
ocho factores en paralelo sobre la tendencia en la razón de
1995 Aborto legalizado
350
300
250
200
150
100
50
1990
1995
2000
Año
2005
2010
Figura 1. Tendencia de la razón de mortalidad materna (RMM) en
Guyana entre 1990 y 2010 de acuerdo al informe de la OMS más
reciente.12 La línea segmentada identifica el año de implementación
de la legislación del aborto (1995).
742
mortalidad materna (RMM, número de muertes maternas
por 100,000 nacidos vivos), confirmó que la legislación
del aborto es innecesaria para mejorar la salud materna. La
reducción de mortalidad se produjo por otros factores tales
como el incremento del nivel educacional de la mujer, los
programas de alimentación complementaria para madres
y sus hijos, el control prenatal precoz, la atención profesional del parto, el aumento de unidades de emergencia
obstétrica, las mejoras sanitarias y cambios en la conducta
reproductiva, habilitando a la mujer para el control de
su propia fertilidad.13 Actualmente, Chile es la segunda
nación del continente americano con la RMM más baja
detrás de Canadá, superando incluso a Estados Unidos,
que ha visto un incremento a más del doble en la RMM
(Figura 2). El experimento natural chileno es consistente
con los altos estándares de salud materna observados en
países como Irlanda y Polonia, que también presentan
leyes que restringen el aborto electivo.
La sobrestimación de abortos en México, que Singh y
Bankole intentan justificar en su carta, es especialmente
ilustrativa del grado en el que las estimaciones de aborto
presentadas en varios informes del Instituto Guttmacher
para Latinoamérica pueden conducir, inevitablemente,
a conclusiones erróneas. El año 2006, Juárez et al. estimaron entre 725,070 a 1,024,424 abortos en México.14
Efectivamente, como Singh y Bankole reclaman en su
defensa, esa estimación fue realizada para todo el país.
Para el Distrito Federal (DF), Juárez et al. estimaron
entre 137,145 y 194,875 abortos inducidos por año. Sin
embargo, el número total de abortos inducidos registrados
un año después de su autorización legal en este estado fue
10,137.15 La cifra acumulada de abortos legales registrados
desde abril de 2007 hasta abril de 2012 ha sido 78,544 y
aún esta cifra acumulada en 5 años (i.e. un tiempo más que
suficiente para que el aborto ilegal que estaba ocurriendo
en México DF sea reemplazado por el aborto legal) es
sólo 50% de la estimación que los autores realizan para
tan sólo un año. Más aún, a pesar de existir vigilancia
epidemiológica por parte de un organismo independiente
no estatal, reconocido ampliamente en México por su labor en temas de aborto y salud reproductiva,15 los autores
han publicado recientemente otro informe insistiendo en
el uso de la misma metodología,16 y mostrando cifras de
abortos sobrestimadas más de 10 veces para el año 2009
(i.e. estimando para México DF una cifra de 122,455
abortos versus 12,221 abortos registrados en 2009). Aún
RMM (por cada 100,000 nacidos vivos)
40
35
30
EEUU
(23.24)
25
20
15
CHILE
(16.96)
10
5
0
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
19
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
Año
Figura 2. Tendencia de la razón de mortalidad materna (RMM) en Chile y Estados Unidos durante 1990-2009. Adaptado de Koch et al. [13].
asumiendo, especulativamente, un sub-reporte en el registro de abortos de 100% o incluso 200%, especialmente
de los abortos conducidos en el sector privado, la cifra
continuaría siendo una gruesa sobrestimación del aborto
inducido en la capital mexicana.
Otra línea de evidencia proviene de las estadísticas
de mortalidad materna mexicanas. Con base en cifras
oficiales del año 2009,17 la razón de mortalidad por aborto
no especificado (excluyendo embarazo ectópico, abortos
espontáneos y otros productos anormales de la concepción)
fue 0.97 por 100,000 nacidos vivos, representando apenas
2.07% del total de causas de muerte materna (25 casos de
1207 muertes totales), proporción que tiende a ser relativamente estable en los últimos 10 años (Figura 3). Así,
con este bajo nivel de mortalidad por aborto en México,
es extremadamente improbable que se estén conduciendo
entre 725,070 a 1,024,424 abortos ilegales e inseguros
en este país, pues utilizando el mismo razonamiento de
Singh y Bankole, la tasa de complicaciones debería conducir a una elevada mortalidad por aborto, cuestión que
definitivamente no está ocurriendo en México, Chile y
otros países de Latinoamérica que continúan su progreso
en salud materna.
El incremento en la incidencia del aborto inducido
desde su legalización en México DF no es sorprendente.
Está documentado que la magnitud del aborto inducido
se incrementa linealmente año tras año durante al menos
las dos primeras décadas tras su legalización. Tietze,18
en uno de los primeros estudios que da cuenta de la tendencia del aborto legal, describió bien este fenómeno en
Suecia, Dinamarca y Hungría a través de largas series de
tiempo, sugiriendo que la legalización del aborto produjo
cambios importantes en estas sociedades, incorporándose
progresivamente al arsenal de métodos utilizados para la
regulación de la fertilidad en una parte importante de la
población femenina de estos países (Figura 4). En el caso
743
Koch E y col.
2001-2005
(n=6989)
Otras causas
directas (OCD)
40.5% Causas
Indirectas (CI)
2010-2010
(n=6215)
Sepsis
6.8%
25.5%
28.5%
Embarazo ectópico
(EE) (2.2%)
Aborto (2.9%)
OCD
Hipertensión
(HT)
47.9%
12.8%
Sepsis
CI
23.8%
HT
6.1%
22.8%
21.3%
20.1%
21.3%
Hemorragia
EE (2.8%)
Hemorragia
Aborto (3.2%)
Figura 3. Principales causas de mortalidad materna en México para los períodos 2001-2005 (figura izquierda) y 2006-2010 (figura derecha), basado en estadísticas oficiales.17 Los códigos CIE-10 que conforman cada grupo de causas, han sido publicados anteriormente.13
de la legislación en Hungría, hubo una transición desde
el aborto terapéutico hasta el aborto a petición en 1956.
En ese país, la incidencia del aborto legal se incrementó
rápidamente, hasta que en 1964 superó el número de
nacimientos.18
El caso más reciente de España, donde se legalizó
el aborto en 1985, ha mostrado el mismo fenómeno de
incremento en la incidencia del aborto en 20 años. 20,
21
Además, se ha observado un aumento progresivo en
la proporción de mujeres jóvenes con 1, 2, 3 y hasta
5 abortos provocados previos en este país (Figura 5).
Así, tomados en conjunto, estos antecedentes permiten
plantear tres interesantes hipótesis para la investigación
futura del tema: primero, la legalización del aborto incrementa su incidencia al menos durante las primeras dos
décadas, como si se tratase de una epidemia moderna de
evolución lenta antes de alcanzar cifras endémicas estables; segundo, el número de abortos provocados antes
de su legalización será siempre menor que después de
su legalización, posiblemente porque las legislaciones
que lo restringen tendrán un efecto disuasivo variable,
similar a leyes que restringen el uso de sustancias ilícitas,
consumo de tabaco o alcohol; finalmente, el aumento en
la proporción de mujeres con abortos inducidos legales
previos a lo largo del tiempo, sugiere su instalación
progresiva como una suerte de método contraceptivo o
de regulación de fertilidad, especialmente en mujeres
jóvenes, probablemente debido a un cambio cultural
asociado con el acceso facilitado al aborto.
744
Sin duda, la salud materna y el problema del aborto son
temas muy delicados. La información epidemiológica es
crucial previo a la implementación de políticas públicas
o promoción de cambios legislativos para la salud de la
mujer alrededor del mundo, especialmente en países en
vías de desarrollo. La publicación de estadísticas confiables y verídicas cuando éstas se encuentren disponibles,
o estimaciones basadas en eventos vitales reales utilizando métodos epidemiológicos válidos cuando no exista
información confiable, junto con la discusión crítica de
resultados basados en metodologías potencialmente sesgadas o deficientes, son labores clave del proceso científico22
que deberían comandar los esfuerzos de los investigadores
para salvar vidas alrededor del mundo. Por ello, valoramos
profundamente esta discusión académica en Ginecología y
Obstetricia de México. Aunque comprendemos el enérgico
rechazo de Singh y Bankole frente a nuestras duras críticas
a una metodología que por poco más de dos décadas ha
sido utilizada para estimar el número de abortos en Latinoamérica, debemos enfatizar que nuestras observaciones
han sido fundamentadas totalmente en datos objetivos y,
además, realizadas con profundo respeto y espíritu académico. Como investigadores de distintas universidades,
interesados en la salud de la mujer, no estamos de acuerdo
en hacer o sugerir ningún tipo de descalificación personal.
Por tal motivo, evitamos responder a las declaraciones
de este tipo formuladas Singh y Bankole en su carta.
Finalmente, hacemos un llamado a los autores a realizar
una revisión y corrección profunda de su metodología,
60
80
Suecia
Dinamarca
70
50
60
Razón de abortos por 1000 nacidos vivos
40
50
30
40
20
30
20
10
10
0
1600
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0
250
Hungría
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
España
1400
200
1200
1000
150
800
100
600
400
50
200
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Años transcurridos después de la legalización del aborto
Figura 4. Tendencia histórica de la razón de abortos por cada 1000 nacidos vivos en cuatro países europeos después de la primera ley
liberal de aborto. Los períodos considerados fueron: Suecia (1939-1958), Dinamarca (1940-1959), Hungría (1954-1973) y España (19872005). Estos periodos corresponden a 20 años transcurridos después de la legalización del aborto en cada país, excepto en España, país
para el cual se presenta la serie desde el segundo año después de la legalización del aborto. Las series para Suecia y Dinamarca fueron
extraídas de Tietze [18]. La serie para Hungría fue construida a partir de registros del número de abortos y nacidos vivos publicados por
Tietze 18 para 1954-1965 y en la base de datos EUROSTAT 19 para 1966-1973. La serie para España fue construida a partir de los datos
publicados por el Ministerio de Sanidad y Política Social de ese país.20
745
Koch E y col.
125
Total abortos
legales
Número de casos (miles)
100
75
50
Casos con 1
o mas abortos
previos
25
0
90
19
91 992 993 994 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
Año
19
Figura 5. Evolución del número de abortos voluntarios anteriores al actual en España desde 1990 a 2010 de acuerdo a cifras oficiales
del país [20]. Del total de abortos realizados en 1990, 20% corresponde a casos con uno o más abortos previos. Esta cifra aumenta a
35% del total de abortos en 2010.
pues claramente ésta fracasa en el intento de reflejar la
realidad del aborto y su impacto en la salud materna en
Latinoamérica.
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trials. Med Hypotheses. 2006;67(4):980-8.
747
Ginecología
y Obstetricia
de México
Instrucciones para los autores
1. Los artículos deben enviarse, preferentemente, mediante correo electrónico o entregarse en las oficinas de la revista en original impreso y
archivo electrónico en CD marcado con el título del trabajo. Anexar
el formato de cesión de los derechos de autor (firmado por todos los
autores) y confirmar que se trata de un artículo inédito. Los trabajos
no aceptados se devolverán al autor principal. El formato de cesión de
derechos puede descargarse de la página www.nietoeditores.com.mx
Ningún material publicado en la revista podrá reproducirse sin
autorización previa por escrito del editor.
2. El manuscrito comprende:
2.1.Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y apellidos
del o los autores, la adscripción de cada uno (institución, hospital,
departamento o servicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se
aceptan títulos honoríficos o pasados: expresidente, miembro Titular
o Emérito de tal cual institución, Academia o Sociedad), dirección
postal completa (calle, colonia, delegación o municipio, estado y código postal), teléfono fijo (incluida la clave lada) y correo electrónico
del primer autor o del autor al que se dirigirá la correspondencia.
2.2.Resumen. El resumen es la parte medular del artículo porque es la
más leída, por tanto, debe ser la más cuidada. Los artículos originales llevarán resúmenes estructurados en español e inglés, donde
las entradas de los párrafos sean análogas a las partes del artículo
(Antecedentes, Material y método, etc.). Los resúmenes no deberán
exceder 250 palabras. Los resúmenes de los artículos de revisión y
de los casos clínicos también deben escribirse en español e inglés.
2.3.Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH (Medical
Subject Headings); para obtenerlas consulte la página www.nlm.nih.
gov/mesh/MBrowser.htm
2.4.El texto del artículo original está integrado por las siguientes secciones:
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema
investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado
y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el
Objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en
los Resultados.
Material y método. En la primera oración de este apartado debe
indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble ciego,
aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que participaron
en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los
testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del
fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique
brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos,
describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos
utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. Deben
mencionarse los métodos de comprobación utilizados y el porqué de su
elección (χ2, T de Student, etc.) así como los programas de cómputo
aplicados y su versión.
Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La
cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones más
relevantes.
Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio,
la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones,
incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y
abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones
que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya
justificación para ello.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar
de la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a la
parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al abandono
de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están permitidos (L,
kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son
internacionales o multilingües. No existen dudas para los acrónimos:
ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por
igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el
término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados
durante la investigación.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábigos. Cada
uno deberá tener un título breve y mencionarse en el cuerpo del
artículo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación “Tabla” de Word;
los esquemas y diagramas, con Power Point; las gráficas de pastel,
barras, dispersión, etcétera, con Excel.
4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo
siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG
(JPEG).
Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden
reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse
imágenes que requieran aumento de tamaño.
La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se
obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser “alta
resolución”.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de
figura, al final después de las referencias.
6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o
electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho
de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarán
al pie de los mismos.
8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente según su
orden de aparición en el texto y el número correspondiente debe
registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca
deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere
utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de
Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio, sí se
permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha aceptado
para publicación en alguna revista, pero cuando la información
provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado
aún, deberá citarse como “observaciones no publicadas”. Cuando
en una referencia los autores sean más de cinco se consignarán
los primeros cuatro y el último seguido de la palabra y col. o et al
(si es en inglés).
Ejemplos
Publicación periódica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of
patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.
Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperación en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of
the University of California 1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible
en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artículos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and
interpretation of noninferiority trials. Ann Intern 2006;145(1):62-69.
Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf
Información obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page.
Tuscaloosa (AL): University of Alabama, Department of Psychiatry and
Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23).
Disponible en http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan citas
de autores mexicanos o latinoamericanos.
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crédito asignado en este artículo:
•
Título del artículo:
•
Nombre completo del autor o autores:
•
Los
autores certifican que se trata de un trabajo original, que no ha sido previamente publicado ni enviado para su publicación a otra
revista.
•
Manifiestan que no existe conflicto de intereses con otras instancias.
También
aceptan que, en caso de ser aceptado para publicación en
Ginecología
y
Obstetricia
de
M éxico,
los derechos de autor serán
transferidos a la revista.
•
Nombre y firma de todos los autores:
NombreFirma
• Visto bueno (nombre y firma) de autorización de la institución donde se realizó el trabajo:
NombreFirma
Fecha:
Lugar:
El médico ginecoobstetra y abogado Francisco Javier
Robles Elías es el autor de este libro. Una obra dirigida
a todos los médicos clínicos. Hoy en día, desafortunadamente, todos los que atendemos pacientes estamos en riesgo de ser demandados judicialmente,
justificada o injustificadamente. Lo mejor, como
siempre, es estar preparados y evitar todo aquello
que nos acerque más a la posibilidad de un litigio.
El expediente clínico es un elemento decisivo en
cualquier demanda. La información de éste ha
dejado de ser útil solo al médico que lo va conformando, ahora es un “antecedente” que puede solicitar un juez y, dependiendo de la información
contenida, de lo que ahí se asienta, el juzgador puede
formular su juicio a favor o en contra del paciente
que demanda.
Se trata de un libro de aprendizaje y consulta para
saber qué debe hacerse y que debe evitarse. Al igual
que en Medicina, siempre es mejor prevenir, que
lamentar. Es un volumen de fácil lectura y búsqueda
de problemas y situaciones concretas, ampliamente
documentado y sustentado en la jurisprudencia
mexicana.
Costo: $400.00
Depósito bancario: Enrique Nieto Ramírez
BBVA Bancomer 154573935
Santander 60532720802
Transferencia bancaria: Enrique Nieto Ramírez
BBVA Bancomer 012180001545739358
Santander 014180605230344999

Volumen 80, Núm. 11, noviembre 2012

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