Artículo original Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus

Artículo original
Tratamiento de la Clase II mediante
el Forsus
José Chaqués Asensi
J. Chaqués
Resumen
El Forsus (Forsus Fatigue Resistant DeviceTM) es un dispositivo del tipo de la bielas intermaxilares que ha sido utilizado para la corrección de la
Clase II con componente esquelético de grado moderado y relación oclusal moderada o grave. El Forsus representa un mecanismo fijo de fácil
colocación y sencillo manejo clínico, que no precisa fase de laboratorio ni requiere un alto grado de colaboración por parte del paciente, y que
muestra una tolerancia aceptable en pacientes de diversas edades. Por lo tanto, es un aparato que presenta ciertas ventajas en relación con otros
diseños de bielas intermaxilares. En el presente artículo se describen su diseño y colocación, se analizan los aspectos relativos a sus indicaciones y
manejo clínico, y se presentan dos casos clínicos que ilustran la secuencia terapéutica y los resultados obtenidos con este aparato.
Palabras clave: Forsus. Tratamiento de la Clase II. Bielas intermaxilares.
Treatment of the Class II with the Forsus appliance
J. Chaqués Asensi
ABStract
The Forsus is a fixed intermaxillary appliance that has been used for the correction of the Class II with a limited skeletal component and a moderate
to severe Class II dental malocclusion. The Forsus is a fixed easy to place and easy to handle device that does not need any laboratory fabrication
procedure, does not require patient cooperation and is well tolerated in patients of different age groups. Therefore, is an appliance that shows certain
advantages in comparison with other similar devices. In the present article the appliance design and placement are described, the aspects relative
to the indications and clinical handling of the appliance are discussed and two case reports are presented in order to illustrate the therapeutic sequence
employed as well as the results obtained with the use of the Forsus. (Rev Esp Ortod. 2011;41:233-45).
Corresponding author: José Chaqués Asensi, [email protected]
Key words: Forsus. Class II treatment. Intermaxillary devices.
Introducción
La corrección de la Clase II ha sido abordada en or‑
todoncia mediante diversos procedimientos que incluyen
la aparatología funcional, las bielas intermaxilares, el uso
de elásticos intermaxilares, las extracciones dentarias o el
abordaje combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.
El uso de bielas intermaxilares tiene su precedente más
relevante en el aparato de Herbst, reincorporado al arse‑
nal terapéutico ortodóncico por Pancherz, Ruf y el grupo
de Giessen1‑10. Sin embargo, el aparato de Herbst en su
versión clásica presenta algunas dificultades en la práctica
clínica que pueden disuadir al ortodoncista de su uso ruti‑
nario. Entre ellas cabe mencionar que se trata de una es‑
tructura de gran rigidez que requiere un proceso de fabri‑
cación en el laboratorio y que necesita un ajuste muy
preciso para su colocación. A ello hay que añadir que
cualquier fractura o descementado de alguna de las partes
exige una nueva fase de laboratorio tras desmontar toda o
buena parte de la estructura11,12. Todo ello ha motivado
que en el curso de las últimas décadas hayan aparecido
en el panorama ortodóncico diversas variantes de bielas
Médico estomatólogo. Doctor en Medicina. Especialista y Máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland. EE.UU. Práctica exclusiva de Ortodoncia.
Sevilla
Correspondencia:
José Chaqués Asensi. Avda. República Argentina, 26 A, 2.o A. 41011 Sevilla. E‑mail: [email protected]
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A B
22 mm
25 mm
C
29 mm
32 mm
35 mm
Figura 1. Componentes del Forsus. A: módulo tipo muelle.
B: biela. C: detalle del dispositivo de adaptación del módulo
tipo muelle al tubo del molar superior.
A
38 mm
Figura 3. Secuencia de bielas de los tamaños disponibles.
B
C
Remoción del módulo
Figura 2. Mecanismo de inserción y remoción del muelle.
A: se sujeta el muelle con un alicate de Weingart y se enfrenta
la lengüeta con el tubo del molar. B: se empuja hacia atrás y
queda insertado. C: para sacarlo se sujeta el dispositivo por
detrás y se empuja hacia abajo y hacia delante.
intermaxilares, con la finalidad de simplificar su uso clíni‑
co, minimizar parte de los problemas que planteaba ori‑
ginalmente el Herbst e incorporar versatilidad en el ma‑
nejo diario. Entre ellas destacamos el Forsus Fatigue
Resistant Device™, del cual nos ocupamos en el presen‑
te artículo13‑16.
Diseño del aparato
El modelo último de Forsus consiste en un módulo tipo
muelle que presenta en uno de sus extremos un dispositi‑
vo de adaptación al tubo bucal del primer molar superior,
habitualmente el tubo de tracción extraoral (Fig. 1). El di‑
seño actual y último de este dispositivo permite una inser‑
ción y ajuste muy sencillos utilizando un alicate de Wein‑
gart17 (Figs. 1 y 2). El otro extremo del muelle presenta un
orificio por donde insertamos la biela, la cual, a su vez, en
su extremo libre muestra una curvatura que permite ajus‑
tarla al arco de acero de la arcada inferior (Fig. 2). El
muelle tiene un tamaño universal, mientras que las bielas
Figura 4. Regleta para la medición y selección de la biela adecuada al caso.
presentan distintos tamaños que van desde los 22‑38 mm
(Fig. 3). La selección de la biela idónea para el paciente se
realiza mediante el uso de una regleta diseñada ad hoc,
colocando uno de sus extremos por distal del tubo del
molar superior y midiendo la distancia al punto donde se
ajustará el extremo de la biela, normalmente por distal del
canino inferior o, en ocasiones, por distal del primer pre‑
molar inferior, mientras el paciente cierra en máxima inter‑
cuspidación (Fig. 4). Como elemento accesorio, el sistema
presenta también unas arandelas crimpables que se ajustan
en el extremo de la biela y que permiten una reactivación
del aparato proporcionando un incremento de la tensión del
muelle.
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Indicaciones y efectos clínicos
Si bien este aspecto puede resultar controvertido, po‑
demos afirmar que el uso del Forsus está especialmente
indicado en el tratamiento de la Clase II con un componen‑
te esquelético leve o moderado, patrón braquifacial o meso‑
facial, relación oclusal de Clase II de hasta 5 mm y una
inclinación del incisivo inferior reducida o, en el caso me‑
nos favorable, dentro de los límites de la normalidad. Si
bien las consecuencias clínicas del uso del Forsus están
escasamente documentadas en la literatura, las indicacio‑
nes mencionadas están en consonancia con los efectos
esperables con la utilización de este aparato. Podemos
analizarlos de forma desglosada:
– Corrección esquelética. El grado de corrección es‑
quelética alcanzable mediante el uso de bielas in‑
termaxilares ha sido objeto de riguroso estudio y
fuerte controversia en el curso de las últimas déca‑
das. Por una parte, es cierto que el aparato de
Herbst fue inicialmente concebido como un sistema
de propulsión y avance mandibular que intentase
reproducir los efectos de la aparatos funcionales,
obviando algunos de los conocidos inconvenientes
y desventajas de los mismos. En especial, concebir
un aparato fijo, que pudiera ser utilizado a tiempo
completo y que no limitase la fonación, respiración
o deglución. No es el propósito de este trabajo ana‑
lizar los efectos esqueléticos de los aparatos funcio‑
nales, pero sí cabe afirmar que la corrección de la
Clase II esquelética mediante el aparato de Herbst
ha sido críticamente valorada en los últimos tiem‑
pos6‑10,18‑20. En efecto, estudios recientes y científi‑
camente contrastados sitúan el componente de
corrección esquelética en torno al 20‑25% del gra‑
do de corrección total18‑20. Se han postulado los efec‑
tos de remodelamiento de la cavidad glenoidea, in‑
tensificación de la actividad de crecimiento condilar
y modificación de su vector de crecimiento y la elon‑
gación del cuerpo mandibular. El primero resulta
difícil de documentar, mientras que los efectos sobre
el cartílago condilar y sobre el crecimiento perióstico
del cuerpo mandibular son bien conocidos y están
bien documentados en todos los aparatos de propul‑
sión mandibular8‑10,18,19,21. Sin embargo, y de forma
un tanto decepcionante, aparecen en grado reducido
en los tratamientos con bielas intermaxilares del tipo
del Herbst. Si bien resulta especulativo extrapolar
los datos disponibles para el Herbst a otras bielas
intermaxilares, como el Forsus, es razonable pen‑
sar que los efectos no deben diferir de forma sig‑
nificativa, sobre todo si consideramos que el Herbst
es el más rígido de todos ellos y el que mejor feru‑
lización ofrece de las arcadas dentarias, minimizando
43
235
el componente dentoalveolar. Todo lo cual permite
afirmar que las bielas intermaxilares pueden ser con‑
sideradas dispositivos que generan principalmente
corrección dentoalveolar, con un efecto esquelético
de menor cuantía en el mejor de los casos, sin que
ello suponga una valoración negativa de su eficacia
clínica global. Toda forma de corrección ortopédica
actualmente disponible genera un componente im‑
portante de compensación dentoalveolar en la co‑
rrección final.
– Patrón facial. Las bielas intermaxilares, al igual que
sucede con los aparatos funcionales en general, en‑
cuentran una mejor respuesta en pacientes con un
patrón de crecimiento favorable, esto es, braquifacial
o mesofacial. Sea cual sea el grado de corrección es‑
quelética alcanzable con la propulsión mandibular, es
razonable pensar que la corrección sagital de la re‑
trusión mandibular se verá favorecida en pacientes
con un vector de crecimiento horizontal. Resulta ten‑
tador especular con la posibilidad de que la fuerza
ejercida sobre el molar superior y, previsiblemente,
absorbida por el resto de la arcada dentaria superior
a la que se encuentra ferulizado, y disipada en el
macizo maxilar, pueda ejercer un efecto intrusivo o,
incluso, una forma de control vertical de carácter
ortopédico3,6,18. De ser así, ello nos permitiría ampliar
las indicaciones del Forsus a pacientes con patrones
menos favorables, ya que la rotación mandibular en
sentido anterosuperior que sigue a la intrusión molar
favorece la corrección de la Clase II, proyecta anterior‑
mente la mandíbula y ayuda al cierre de la mordida
en pacientes con tendencia a la mordida abierta.
– Corrección oclusal de la Clase II. En nuestra práctica
clínica, el tratamiento de la Clase II división 2 es
sistemáticamente abordado sin extracciones con el
uso del Pendulum, con o sin ayuda de microtorni‑
llos22‑25. Por lo tanto, el uso del Forsus queda reser‑
vado para pacientes con Clase II división 1 con un
componente esquelético leve o moderado y un pa‑
trón facial braquifacial o mesofacial6,9,10,18. En cuanto
al grado de corrección oclusal, una relación de Clase
II de hasta 2 mm puede ser abordada de forma eficaz
mediante elásticos intermaxilares, si bien éstos plan‑
tean otros efectos secundarios indeseables, como
veremos a continuación. Entre 3‑5 mm, el tiempo de
utilización de los elásticos intermaxilares se prolonga
en exceso, sus efectos secundarios se ven potencia‑
dos y el nivel de colaboración exigido al paciente es
muy alto. Es aquí donde el Forsus encuentra una
indicación muy adecuada, ya que la relación cos‑
to‑beneficio justifica plenamente su uso. En nuestra
experiencia, el nivel de respuesta es muy rápido,
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pudiendo alcanzarse una corrección oclusal de has‑
ta 5 mm en un periodo de 4 meses, lo que supone
1 mm o más por cada mes de uso del aparato. De
nuevo, este tiempo de respuesta debe ser tenido en
cuenta cuando consideramos los posibles efectos es‑
queléticos, ya que en un tiempo tan breve es difícil
obtener una modificación estructural de la mandíbu‑
la o una aceleración significativa de la actividad de
crecimiento condilar. Cuando la relación de Clase II
es de 7 mm, la utilización del Forsus debe ser cali‑
brada con cuidado ya que, si bien la permanencia
del aparato con sucesivas activaciones permite una
mesiogresión mantenida de la arcada inferior, el efecto
secundario concomitante de volcamiento del incisivo
inferior es inevitable. Éste es un factor limitante del
uso del Forsus, por lo que, en pacientes con una
inclinación del incisivo inferior ya aumentada al co‑
mienzo del tratamiento, la indicación del Forsus es
comprometida26‑30. De igual manera, un incisivo infe‑
rior retroinclinado de partida permite un grado mayor
de corrección, dado que el aparato puede ser mante‑
nido por un tiempo más prolongado y la arcada inferior
mesializada de forma más intensa. En esta misma lí‑
nea, otro de los factores que debe ser tenido en cuen‑
ta es el espesor de la sínfisis y la densidad de hueso
cortical por vestibular del incisivo inferior, en especial
en pacientes adultos. Una cortical estrecha y un es‑
pesor óseo reducido a nivel del incisivo inferior limi‑
ta sus posibilidades de mesialización o volcamiento,
dado que ello compromete el estatus periodontal del
diente. Finalmente, tras haber obtenido la corrección
deseada de la relación oclusal, debe desmontarse la
biela para explorar la oclusión y asegurarnos de que
no existe una mordida dual. Una vez realizada esta
comprobación, montamos de nuevo la biela y proce‑
demos a un periodo de mantenimiento o retención
durante 2‑3 meses. Transcurrido este tiempo proce‑
demos a retirar el aparato y continuar el tratamiento.
Caso de producirse una recidiva inmediata de la
Clase II, lo que en nuestra experiencia es muy infre‑
cuente, puede optarse entre recolocar el Forsus du‑
rante un periodo de 2 meses o iniciar el uso de
elásticos de Clase II de 1/8 y 6 onzas.
– Comparación del Forsus con los elásticos intermaxi‑
lares. Se ha comparado el efecto clínico del uso de
los elásticos intermaxilares con los derivados del uso
del Forsus31-34. Es cierto que ambos son mecanismos
intermaxilares con un efecto predominante de com‑
pensación dentoalveolar. Sin embargo, hay importan‑
tes diferencias entre ellos. La primera de ellas es que
los elásticos intermaxilares precisan de un alto grado
de colaboración por parte del paciente y su uso
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Figura 5. Esquema que muestra los efectos indeseables del uso
de los elásticos intermaxilares.
discontinuado puede comprometer su nivel de eficien‑
cia, por lo que crean importantes problemas de mane‑
jo en la clínica diaria. Pero, por otro lado, hay también
importantes diferencias en el mecanismo de acción del
Forsus y de los elásticos. De hecho, los elásticos com‑
portan una serie de efectos colaterales habitualmente
negativos en la corrección de la Clase II (Fig. 5). En
primer lugar, potencian la extrusión del molar inferior,
induciendo una rotación posteroinferior de la mandí‑
bula, lo que empeora la discrepancia sagital maxilo‑
mandibular y agrava la Clase II. Igualmente, favore‑
cen la extrusión del incisivo superior, lo que resulta
desfavorable en casos de sobremordida aumentada,
aún más si existe sonrisa gingival, que se ve agrava‑
da por este mecanismo. Además, potencian la pér‑
dida de torque del incisivo superior por retroinclina‑
ción del mismo, aun cuando hayamos colocado un
arco de acero de alta sección. La combinación de la
extrusión del molar inferior y del frente anterosuperior
determinan una rotación del plano oclusal en sentido
posteroinferior, esto es, hacia abajo y hacia atrás, lo
que no es deseable en este tipo de pacientes. El
mecanismo de acción del Forsus ya ha sido descrito,
y resulta obvio que no plantea ninguno de los efectos
indeseables de los elásticos intermaxilares, siendo su
efecto secundario más reseñable la proinclinación
del incisivo inferior.
Secuencia mecánica
en el manejo del Forsus
La secuencia aconsejable en el tratamiento de pacientes
mediante el Forsus es la propia de un caso sin extracciones.
44
Debe iniciarse el alineamiento mediante arcos redondos de
NiTi de sección progresiva (0,014, 0,016, 0,018) mientras
mejoramos igualmente la nivelación. En casos con curva
de Spee aumentada debe completarse la nivelación, fun‑
damentalmente a expensas de la arcada inferior. Sólo en
aquellos pacientes con sonrisa gingival muy marcada y
clara sobreerupción de los incisivos superiores, procede‑
mos a la intrusión de los mismos. De otro modo, la co‑
rrección de la sobremordida la realizamos mediante la
nivelación de la arcada inferior, siendo nuestra opción de
preferencia la utilización de arcos de NiTi de curva reversa
de 0,016 × 0,022, lo que permite nivelar con un adecuado
control de torque. A continuación colocamos arcos de NiTi
de 0,017 × 0,025 en ambas arcadas durante un tiempo de
3‑6 meses, lo que permite preparar la colocación final
de arcos de acero de máxima sección. En la arcada supe‑
rior utilizamos habitualmente 0,021 × 0,025 y en la inferior
0,019 × 0,025, siendo claramente aconsejable que los
segundos molares estén incorporados en los arcos. En la
arcada superior añadimos de forma habitual una barra
transpalatina para incrementar la ferulización de la misma.
Una vez colocados los arcos de acero de máxima sección,
ferulizamos ambas arcadas con ligadura metálica continua
desde el segundo molar de un lado al contralateral, siendo
recomendable esta forma de ferulización aun cuando los
arcos se hayan cinchado por detrás. A continuación colo‑
camos el Forsus fijando el muelle en el tubo de tracción
extraoral del primer molar superior y la biela en el arco de
acero inferior, por detrás del canino inferior, eligiendo la
biela adecuada al caso mediante el procedimiento ya des‑
crito. Puede añadirse una ligadura metálica al canino inferior
para amortiguar el impacto de la biela sobre la bracket del
canino. Nos aseguramos de que la colocación del Forsus
induce un grado suficiente de protrusión mandibular sin
gran esfuerzo por parte del paciente. Revisamos al paciente
por primera vez a los 15 días para asegurarnos de la to‑
lerancia al aparato. A continuación, programamos las re‑
visiones sucesivas cada 4 semanas. Nos aseguramos de
que el paciente esté mordiendo en posición protrusiva
próxima al borde a borde. Si observamos que la posición
de cierre es en relación de Clase II, añadimos una arande‑
la crimpable al extremo de la biela para reactivar el apara‑
to. A partir de los 3 meses, desmontamos la biela en cada
visita para monitorizar la oclusión y explorar la posible
existencia de una mordida dual. En estos controles aprove‑
chamos para valorar clínicamente los cambios estimados
en la inclinación del incisivo inferior. Si existe la sospecha
clínica de que su inclinación ha aumentado de forma ex‑
cesiva, se puede realizar en este punto una radiografía
lateral de control para certificar este dato. La corrección
completa se produce habitualmente entre los 4‑6 meses
de uso y mantenemos el aparato en boca 2 meses más
como retención. Como promedio, mantenemos el Forsus
45
durante un periodo de 6‑7 meses. Tras retirar el aparato
definitivamente, exploramos de nuevo la existencia de una
mordida dual y, si hay una tendencia a la retroposición
mandibular, añadimos en este momento elásticos inter‑
maxilares de 1/8 y 6 onzas. En nuestra experiencia, la
corrección oclusal se muestra muy estable y, por lo tanto,
continuamos con la fase de finalización y detallado hasta
la retirada de aparatos.
Caso 1
Se trata de una paciente de 11 años y 6 meses con una
buena configuración y proporciones faciales. En el perfil
observamos un ángulo nasolabial muy abierto, punta de la
nariz muy elevada, buena relación bilabial con el labio in‑
ferior ligeramente recesivo y algo evertido. El contorno men‑
toniano es aceptable. La sonrisa es forzada y poco valora‑
ble, pero permite ver los incisivos superiores sin exposición
de los inferiores (Fig. 6). La visión intraoral frontal muestra
una sobremordida del 80% con los incisivos laterales lige‑
ramente por vestibular de los centrales. En la vista lateral
observamos una relación molar de Clase II casi completa
con persistencia del canino deciduo en el lado derecho y
falta de erupción del canino permanente en el izquierdo.
El resalte es marcado, alcanzando a nivel de los incisivos
centrales unos 7 mm. La vista oclusal permite ver una
configuración estrecha de la arcada superior y forma en
«U» de la inferior, rotación de los molares superiores, pe‑
queños espacios entre los premolares superiores, leve api‑
ñamiento anterior y una molarización incompleta de los
segundos premolares inferiores. Los segundos molares su‑
periores están iniciando su erupción (Fig. 7). La radiografía
panorámica muestra la presencia de los caninos superiores
en situación preeruptiva, los segundos molares inferiores
completando su formación y los gérmenes de los terceros
molares en formación (Fig. 8). La radiografía lateral mues‑
tra un patrón mesofacial, Clase II esquelética moderada por
retrognatismo mandibular, incisivo inferior normoinclinado
e incisivo superior ligeramente retroinclinado, sobremordida
de 6 mm y resalte de 7 mm. El análisis de los tejidos blan‑
dos se corresponde con lo ya expresado en el análisis del
perfil (Fig. 8).
Diagnóstico y plan de tratamiento
Todo lo anterior configura una maloclusión de Clase II
división 1 de grado moderado‑grave con resalte marcado y
sobremordida profunda. El componente esquelético es re‑
lativamente marcado. La posibilidad de realizar extraccio‑
nes de premolares superiores fue rápidamente descartada
debido a las características del perfil, sobre todo, y a la
disposición vertical de los incisivos superiores que dificulta‑
ría el control de torque durante la fase de cierre de espa‑
cios. Se planteó la posibilidad de posponer el tratamiento
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Figura 6. Fotografías extraorales de la paciente antes del tratamiento.
Figura 7. Fotografías intraorales de la paciente antes del tratamiento.
A
B
Figura 8. A: radiografía panorámica antes del tratamiento. B: telerradiografía lateral antes del tratamiento.
46
Figura 9. Progreso del tratamiento. Arcos de acero de máxima sección en ambas arcadas y colocación del Forsus.
Figura 10. Progreso del tratamiento. Fase de terminación. Retirada del Forsus, desbandado secuencial y gomas de asentamiento
vertical.
hasta el final del crecimiento y realizar un tratamiento
combinado de ortodoncia y procedimiento quirúrgico de
avance mandibular. Esta opción fue descartada por la fa‑
milia. Como alternativa final, y a pesar de que tanto la
moderada gravedad del componente esquelético como el
grado de corrección oclusal eran considerables, se planteó
la posibilidad de una compensación mediante el uso del
Forsus.
Secuencia y progreso del tratamiento
Iniciamos el tratamiento alineando y nivelando con ar‑
cos redondos de NiTi (0,016 y 0,018) seguidos de un arco
rectangular de NiTi (0,017 × 0,025) y finalmente arcos de
acero de máxima sección (0,021 × 0,025). Llegado este
punto procedemos a colocar el Forsus desde el primer
molar superior al arco inferior, por distal del canino. Feru‑
lizamos ambas arcadas con ligaduras metálicas continuas
de molar a molar y añadimos una barra transpalatina en la
arcada superior (Fig. 9). Mantenemos el Forsus durante un
periodo de 6 meses, hasta la corrección completa de la
relación oclusal, y 2 meses más como estabilización de los
resultados. Retiramos el Forsus tras este tiempo y proce‑
demos a la fase de finalización y detallado (Fig. 10). La
molarización incompleta del segundo premolar inferior
planteaba una discrepancia de Bolton posterior que dificul‑
taba el asentamiento de los molares en Clase I. Planteamos
la posibilidad de realizar un stripping grave de esos premo‑
lares para reducir su diámetro mesiodistal, aun a riesgo de
debilitar su integridad, pero la opción fue rechazada por el
47
paciente y su familia, por lo que decidimos mantener su
diámetro original.
Resultados
Al término del tratamiento observamos un aspecto facial
claramente mejor que el inicial. La presencia de ambos labios
ha aumentado, el ángulo nasolabial se ha reducido, la relación
bilabial ha mejorado de forma notable al igual que el soporte
de ambos labios. El perfil es más estético y atractivo. En son‑
risa se muestran de forma amplia los dientes superiores, que
siguen la curva labial de la sonrisa, así como unos 2 mm de
encía (Fig. 11). La visión intraoral muestra una completa co‑
rrección del resalte y la sobremordida, con una relación oclu‑
sal de Clase I, aunque con las dificultades de asentamiento
molar mencionadas debido a la diferencia de tamaño entre
los segundos premolares superiores e inferiores (Fig. 12). La
radiografía panorámica no muestra ninguna alteración nota‑
ble, en tanto que la radiografía lateral muestra una correcta
inclinación del incisivo superior pero un aumento de la incli‑
nación del incisivo inferior. La relación esquelética ha mejo‑
rado ligeramente, tal vez debido a que el crecimiento man‑
dibular, o su reposición anterior, han brindado cierta ayuda
a la compensación dentoalveolar que se ha realizado (Fig.
13). En suma, el tratamiento mediante el Forsus ha permi‑
tido una significativa corrección oclusal de la Clase II con
una notable mejoría del aspecto facial (Fig. 14). Como era
previsible, se ha producido un incremento apreciable de la
inclinación del incisivo inferior, sin consecuencias sobre la
integridad de los tejidos duros o blandos hasta la fecha.
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Figura 11. Fotografías extraorales de la paciente después del tratamiento.
Figura 12. Fotografías intraorales de la paciente después del tratamiento.
A
B
Figura 13. A: radiografía panorámica después del tratamiento. B: telerradiografía lateral después del tratamiento.
48
A
B
Figura 14. Análisis de los cambios en el perfil. A: antes del tratamiento. B: después del tratamiento.
Caso 2
Se trata de una paciente de 12 años y 8 meses, con
una configuración facial ovoidea, labio superior largo, surco
mentolabial ligeramente marcado y tercio facial inferior le‑
vemente aumentado. El perfil es convexo, con un ángulo
nasolabial algo obtuso, labio inferior ligeramente recesivo,
surco mentolabial marcado, mandíbula retruida y contorno
mentoniano aceptable. En sonrisa observamos una dispo‑
sición muy inestéstica de las posiciones dentarias y már‑
genes gingivales (Fig. 15). La visión intraoral muestra api‑
ñamiento superior moderado, relación molar de Clase II
borde a borde, relación canina de Clase II y resalte mar‑
cado, sobre todo a nivel del central derecho situado más
hacia vestibular. La vista oclusal muestra el apiñamiento
superior ya mencionado, apiñamiento inferior leve‑mode‑
rado con una normal conformación de las arcadas denta‑
rias (Fig. 16). La radiografía panorámica muestra la presen‑
cia de todos los dientes permanentes y de los gérmenes de
los terceros molares. La radiografía lateral presenta una
relación esquelética de Clase II por retrusión mandibular,
patrón mesofacial, incisivo superior proinclinado e incisivo
inferior dentro de la norma. El análisis del perfil blando ya
ha sido mencionado (Fig. 17).
Diagnóstico y plan de tratamiento
La paciente presenta una Clase II división 1 de grado
moderado con un componente esquelético por retrognatis‑
mo mandibular. Si bien en este caso la inclinación aumen‑
tada del incisivo superior así como el grado de apiñamien‑
to pueden justificar la extracción de premolares superiores,
las características estéticas del perfil hacen que esta opción
de tratamiento resulte arriesgada. Igualmente, la promi‑
nencia relativa del mentón y el crecimiento previsible de
la nariz podría dar lugar a una concavidad del perfil poco
estética. Por otro lado, la paciente presenta una tendencia
a la sonrisa gingival que es difícil no empeorar mediante
49
la extracción de premolares superiores. De nuevo éste es
un caso límite, si bien aquí el dilema consiste en la con‑
veniencia o no de realizar extracciones de premolares su‑
periores.
Secuencia y progreso del tratamiento
Optamos por iniciar el tratamiento siguiendo la secuen‑
cia de alineamiento y nivelación que ya hemos expuesto,
intentando ganar control de torque lo antes posible. Al
llegar a los arcos de acero decidimos reevaluar el grado de
protrusión incisiva para tomar una decisión final en relación
con las extracciones, opción que fue finalmente desestima‑
da dada la evolución muy favorable de los rasgos dentofa‑
ciales de la paciente hasta ese momento. Procedimos a
realizar un ligero stripping superior e inferior seguido de
ligaduras metálicas continuas a tensión y hacer máximo el
control de torque mediante arcos de acero de máxima
sección. Después de ello colocamos el Forsus del modo
habitual durante un periodo de 4 meses, con 2 meses más
de estabilización (Fig. 18). Finalizamos el asentamiento
oclusal y retiramos aparatos.
Resultados
De nuevo, también en este caso el aspecto facial de la
paciente ha mejorado de forma sensible. La visión frontal
muestra una buena disposición de los tejidos blandos con
buen sellado labial. El perfil es claramente más equilibrado,
el ángulo nasolabial ha mejorado, la relación interlabial es
más favorable y estética, con una mejor proyección del
labio inferior. La protrusión labial está ahora en consonan‑
cia con las prominencias nasal y mentoniana. La sonrisa es
amplia, y refleja el favorable equilibrio dentofacial (Fig. 19).
El estado de los tejidos blandos así como el contorno gin‑
gival son adecuados. La visión intraoral muestra una co‑
rrecta relación oclusal en Clase I, con resalte y sobremor‑
dida correctos y buen asentamiento oclusal (Fig. 20). La
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J. Chaqués Asensi: Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus
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Figura 15. Fotografías extraorales de la paciente antes del tratamiento.
Figura 16. Fotografías intraorales de la paciente antes del tratamiento.
A
B
Figura 17. A: radiografía panorámica antes del tratamiento. B: telerradiografía lateral antes del tratamiento.
50
A
B
D
E
C
Figura 18. Progreso del tratamiento. Arcos
de acero de máxima sección en ambas arcadas y colocación del Forsus. A-C: vista
frontal y laterales en posición de cierre
completo. D y E: posición de boca abierta.
Figura 19. Fotografías extraorales de la paciente después del
tratamiento.
radiografía panorámica no revela ninguna alteración rese‑
ñable, pudiendo observarse los terceros molares en desa‑
rrollo. La radiografía lateral refleja una ligera mejoría de la
relación esquelética, cuyo origen resulta, también aquí,
especulativo. La inclinación del incisivo superior no ha
aumentado de forma significativa, a pesar de la correc‑
ción del apiñamiento sin extracciones. Este hecho puede
interpretarse como el resultado del prolongado control de
torque en combinación con el ligero stripping del frente
anterior. El incisivo inferior sí ha experimentado un in‑
cremento de su inclinación, como era esperable. No
obstante, dada la inclinación del plano mandibular, cree‑
mos que la posición del incisivo es un compromiso asu‑
mible (Fig. 21). En suma, el tratamiento sin extracciones
mediante el Forsus ha permitido alcanzar en este caso un
excelente resultado desde el punto de vista dentofacial
(Fig. 22) y una completa corrección de la relación oclusal,
con el efecto colateral de un incremento de la inclinación
del incisivo inferior.
51
Observaciones finales
Las bielas intermaxilares constituyen una alternativa vá‑
lida para la corrección de la Clase II con un componente
esquelético moderado, pudiendo obtenerse una corrección
oclusal satisfactoria en casos moderadamente graves. En
particular, el Forsus representa un mecanismo fijo de fácil
colocación y sencillo manejo clínico que no precisa fase de
laboratorio ni requiere un alto grado de colaboración por
parte del paciente y que muestra una tolerancia aceptable
en pacientes de diversas edades. Sus posibles efectos or‑
topédicos pueden resultar debatibles, pero su eficacia en
la compensación dentoalveolar de la Clase II es incuestio‑
nable. Dado que el efecto ortopédico, en el mejor de los
casos y al igual que sucede con otras bielas intermaxilares,
sólo representa una parte menor en la corrección global
obtenida, sus indicaciones no deben limitarse a pacientes
en crecimiento. Por el contrario, su uso puede recomen‑
darse en pacientes en el tramo final de crecimiento o en
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J. Chaqués Asensi: Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus
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Figura 20. Fotografías intraorales de la paciente después del tratamiento.
A
B
Figura 21. A: radiografía panorámica después del tratamiento. B: telerradiografía lateral después del tratamiento.
A
B
Figura 22. Análisis de los cambios en el perfil. A: antes del tratamiento. B: después del tratamiento.
52
adultos jóvenes fuera de crecimiento. Su mecanismo de
acción es básicamente conocido, pero buena parte de sus
efectos clínicos, tales como la posible intrusión del molar
superior o el efecto ortopédico sobre el maxilar superior,
están pobremente definidos y escasamente documentados.
Por todo ello, estos y otros aspectos relativos al uso, mane‑
jo clínico, indicaciones y resultados deberán ser objeto de
investigación en un futuro próximo y analizados en subsi‑
guientes publicaciones.
Bibliografía
1. Pancherz H. Treatment of Class II malocclusions by jumping the bite with the
Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod. 1979;76:
423‑42.
2. Pancherz H. The Herbst appliance: its biological and clinical use. Am J Orthod.
1985;87(1):1‑20.
3. Pancherz H, Hågg U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation.
An analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst appliance. Am J
Orthod. 1985;88:273‑87.
4. Pancherz H, Hansen K. Occlusal changes during and after Herbst treatment: a
cephalometric investigation. Eur J Orthod. 1986;8(4):215‑28.
5. Pancherz H, Anehus‑Pancherz M. Facial profile changes during and after Herbst
appliance treatment. Eur J Orthod. 1994;16:275‑86.
6. Pancherz H, Anehus‑Pancherz M. The headgear effect of the Herbst appliance:
a cephalometric long‑term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993;103:
510‑20.
7. Pancherz H. The Herbst appliance: a paradigm change in Class II treatment.
World J Orthod. 2005;6:8‑10.
8. Ruf S, Pancherz H. Does bite‑jumping damage the TMJ? A prospective
longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod. 2000;
70183‑99.
9. Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects and facial profile changes in young
adults treated with the Herbst appliance. Angle Orthod. 1999;69:239‑46.
10. Ruf S, Pancherz H. Temporomandibular joint remodeling in adolescents and
young adults during Herbst treatment: a prospective longitudinal magnetic re‑
sonance imaging and cephalometric investigation. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1998;114:475‑83.
11. Schioth T, Von Bremen J, Pancherz H, Ruf S. Complications during Herbst
appliance treatment with reduced mandibular cast splints: a prospective, clini‑
cal multicenter study. J Orofac Orthop. 2007;68(4):321‑7.
12. Sanden E, Pancherz H, Hansen K. Complications during Herbst appliance
treatment. J Clin Orthod. 2004;38:130‑3.
13. Heinig N, Gøz. G. Clinical application and effects of the Forsus spring. A study
of a new Hebrst hybrid. J Orofac Orthop. 2001;62:436‑50.
14. Vogt W. The Forsus Fatigue Resistant Device. J Clin Orthod. 2006;40:
368‑77.
53
245
15. Karacay S, Akin E, Olmez H, Gurton AU, Sagdic D. Forsus Nitinol Flat Spring
and Jasper Jumper corrections of Class II division 1 malocclusions. Angle Or‑
thod. 2006;76:666‑72.
16. El‑Sheik MM, Godfrey K, Manosudprasit M, Viwattanatipa N. Force deflection
characteristics of the fatigue‑resistant device spring: an in vitro study. World J
Orthod. 2007;8:30‑6.
17. Karunakara BC, Shweta GS. Precise insertion of the Forsus Fatigue Resistant
Device. J Clin Orthod. 2010;44:552.
18. Pancherz H, Michailidou C. Temporomandibular joint growth changes in hyper‑
divergent and hypodivergent subjects. A long‑term roentgenographic cephalo‑
metric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:153‑61.
19. Von Bremen J, Pancherz H. Efficiency of early and late Class II division 1
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:31‑7.
20. Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanism of Class II correction in late
Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112:87‑91.
21. Liu YP, Zhou H, Zou M, Ming LF. Treatment of mandibular retrusion patients
with Forsus appliance following growth spurts. Shanghai Kou Qiang Yi Xue.
2007;16:391‑4.
22. Arci S, Akan H, Yakubov K, Arci N. Effects of fixed functional appliance
treatment on the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2008;133:809‑14.
23. Chaqués Asensi J, Kalra V. Effects of the Pendulum appliance on the dentofa‑
cial complex. J Clin Orthod. 2001;35:254‑7.
24. Chaqués Asensi J. Uso unilateral del Pendulum de Hilgers. Ortod Esp.
1999;39:161‑6.
25. Chaqués Asensi J. Tratamiento de la Clase II unilateral mediante el Pendulum
de Hilgers: dos casos clínicos. Ortod Esp. 2001;40(2):116‑29.
26. Martin J, Pancherz H. Mandibular incisor position changes in relation to amount
of bite jumping during Herbst/multibracket appliance treatment: a radiographic
cefalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(1):44‑51.
27. Bock NC, Santo C, Pancherz H. Facial profile and lip position changes in adult
Class II division 2 subjects treated with the Herbst‑multibracket appliance. A
radiographic cephalometric pilot study. J Orofac Orthop. 2009;70(1):51‑62.
28. Ruf S, Hansen K, Pacherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors in
children and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1998;114:100‑6.
29. Sood S, Kharbanda OP, Duggal R, Sood M, Gulati S. Muscle response during
treatment of Class II division 1 malocclusion with Forsus Fatigue Resistant
Device. J Clin Pediatr Dent. 2011;35:331‑8.
30. Wiechmann D, Schwestka‑Polly R, Pancherz H, Hohoff A. Control of mandibu‑
lar incisors with the combined Herbst and completely customized lingual
appliance: a pilot study. Head Face Med. 2010;6:3.
31. Franchi L, Alvetro L, Giuntini V, Masucci C, Deraia E, Baccetti T. Effectiveness
of comprehensive fixed appliance treatment used with the Forsus Fatigue Re‑
sistant Device in Class II patients. Angle Orthod. 2011;81:678‑83.
32. Ross AP, Gaffey BJ, Quick AN. Breakages using a unilateral fixed functional
appliance: a case report using the Forsus Fatigue Resistant Device. J Orthod.
2007;34:2‑5.
33. Bock NC, Ruf S. Dentoskeletal changes in adult Class II division 1 treatment: how
much is left after the retention period? Eur J Orthod. 2011. Jul 22. In press.
34. Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II non‑extraction patients
treated with the Forsus Fatigue Resistant Device versus intermaxillary elastics.
Angle Orthod. 2008;78:332‑8.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
J. Chaqués Asensi: Tratamiento de la Clase II mediante el Forsus