Su guía a PacificSource Planes de salud SmartHealth

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Comuníquese con nosotros.
Responderemos con gusto a sus
preguntas.
Si tiene preguntas sobre nuestros
planes de salud individuales y
familiares, no dude en llamarnos
al (855) 330-2792 o escribirnos por
correo electrónico a Individual@
pacificsource.com. Un Asesor
de Cobertura de PacificSource le
ayudará con gusto.
PacificSource es un plan de salud comunitario independiente y sin fines de lucro
que valora el trabajo conjunto, la excelencia en el servicio, la comunidad y las
relaciones personales. Fundada en Eugene, Oregon en 1933, proporcionamos
soluciones de atención médica a las empresas y a las personas por todo el Noroeste.
PacificSource brinda cobertura a más de 300,000 personas con sus planes de seguro
médico grupales, individuales y de Medicare. Para obtener más información, visite
PacificSource.com.
Su privacidad es importante para nosotros. Puede obtener más información sobre las
medidas que tomamos para proteger su información personal consultando nuestra
política de privacidad en PacificSource.com/privacy.aspx.
Su guía a PacificSource
Planes de salud SmartHealth para
personas indiviudales y familias de Oregon
IFPOregonBrochure_SmartHealth_0115
El seguro médico que usted
necesita de la compañía
con la que le
encantará trabajar
Contar con un seguro médico le brinda tranquilidad. Un plan de seguro médico
confiable le permite obtener atención preventiva para mantener una buena
salud y protegerse de los altos costos de los gastos médicos inesperados.
En PacificSource el uso de su seguro médico es fácil
y pensamos en usted en todo lo que hacemos.
•
Nuestros planes le ofrecen varias opciones de primas y deducibles, para
que usted pueda elegir la mejor cobertura según sus necesidades.
•
Contamos con más de 46,300 proveedores en nuestra red para
proporcionarle la máxima oferta de médicos y de otros profesionales de la
salud.
•
Tenemos una buena reputación por cuidar muy bien a las personas.
Los miembros pueden llamar al número gratuito para hablar con
un Representante de Atención al Cliente. Una persona real siempre
contestará el teléfono.
•
Nosotros le damos las herramientas para manejar su cobertura, para que
usted pueda obtener la información que necesita en el momento y en el
lugar en que usted la necesita.
•
Ofrecemos una línea completa de planes dentales individuales y
familiares que complementan su cobertura médica y le ayudan a
satisfacer los requisitos dentales pediátricos obligatorios.
Qué hay adentro
Cómo empezar......................................................................................... 5
Obtenga más con PacificSource .............................................................................. 6
Herramientas en Internet ......................................................................................... 7
Conozca la jerga ....................................................................................................... 8
Preguntas frecuentes ............................................................................................... 9
Paso a paso ............................................................................................................ 10
Qué no se encuentra cubierto
A continuación se muestra una breve lista de los
servicios y tratamientos que no están cubiertos
por nuestros planes y ocasionan las preguntas
más frecuentes. En su póliza encontrará una
explicación completa de los beneficios, incluidas
las limitaciones y exclusiones. Le invitamos a
comunicarse con nosotros si tiene preguntas.
•
Conozca su red .......................................................................................11
Servicios y suministros cosméticos o
reconstructivos (excepto lo previsto
específicamente en la póliza)
•
Cuidado de custodia
SmartHealth ........................................................................................................... 12
•
Equipos usados con fines no médicos
•
Procedimientos experimentales o de
investigación
•
Planificación familiar (excepto esterilización
y medicamentos y dispositivos
anticonceptivos)
•
Membresías de clubes de
acondicionamiento físico o gimnasios
•
Pruebas genéticas (ADN)
•
Tratamientos, medicamentos o suministros
homeopáticos
•
Vacunas, cuando están recomendadas
para (o en anticipación de) una posible
exposición relacionada con el trabajo o un
viaje
•
Infertilidad
•
Consejería marital/de pareja
•
Terapia de masajes
•
Control del peso o de la obesidad
•
Cirugía ortognática
•
Exámenes médicos para la participación en
actividades de atletismo, admisión escolar
o requeridos por un empleador
•
Servicios y suministros para la admisión
en un hospital, instalación de enfermería
especializada o instalación especializada
que se iniciaron antes del comienzo de la
cobertura de la póliza
Elija su plan ............................................................................................ 13
Acerca de los planes SmartHealth ......................................................................... 14
Cómo escoger el mejor plan según sus necesidades ............................................ 15
Planes Bronze ........................................................................................................ 17
Planes Silver ........................................................................................................... 19
Plan Gold ................................................................................................................ 21
Plan Catastrophic ................................................................................................... 22
Ahorre para su salud .............................................................................................. 23
Cobertura para atención de la vista y dental .......................................................... 24
Qué no se encuentra cubierto................................................................................ 25
*Tenga en cuenta que: Encontrará las descripciones completas en su póliza. Únicamente el texto de la póliza actual es final y
vinculante.
4
25
Cobertura para atención de la vista y dental
Cómo empezar
La cobertura de la vista
pediátrica está incluida en
todos los planes
Nos hemos asociado con VSP, un proveedor de
servicios de atención de la vista, para ofrecer
beneficios de cobertura de la vista pediátrica
que cumplen con las normas de la Ley de
Atención Médica Asequible (Affordable Care Act
o ACA en inglés).
VSP ofrece un Programa de Manejo de la Salud
Ocular que convierte la atención ocular de rutina
en un aspecto de la atención médica preventiva.
Con los beneficios de VSP, usted está conectado
a una red nacional de proveedores de atención
ocular que comparten los resultados de los
exámenes de la vista con su PCP (proveedor de
atención primaria), ofreciéndole una cobertura
médica más completa y conectada.
Si tiene preguntas sobre los beneficios
de cobertura de la vista pediátrica de VSP,
comuníquese con su Departamento de Atención
al Miembro:
Llamada gratuita: (800) 877-7195
Lunes – Viernes: de 5:00 a.m. a 8:00 p.m. (PST)
Sábado: de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. (PST)
Domingo: de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (PST)
Formulario de correo electrónico:
VSP.com/contact-email.html
No olvide un plan dental
Un buen cuidado dental forma parte importante de la salud general. Nuestros
planes dentales son un aliado perfecto para su cobertura médica, ya que le
otorgan la tranquilidad de que usted y su familia estarán completamente
cubiertos.
Requisito de cobertura pediátrica
La ley federal exige que todos los planes de salud calificados ofrezcan cobertura
dental y de la vista para niños hasta cumplir 19 años de edad. Todos los planes
de PacificSource incluyen cobertura de la vista pediátrica. Sin embargo, la
cobertura dental pediátrica está disponible por separado. Si se inscribe para
recibir cobertura médica directamente con PacificSource, deberá inscribirse en
un plan dental pediátrico.
Para obtener información sobre las opciones de cobertura dental, vea el folleto
sobre nuestros planes dentales individuales y familiares en PacificSource.com.
24
Valor y apoyo excepcionales
Ahorre para su salud
Obtenga más con PacificSource
Bienestar y manejo de la salud
Estos servicios de valor agregado no son un
seguro, pero se incluyen en su plan médico
para ayudarle a hacerse cargo de su salud. Para
obtener más información, visite PacificSource.
com/members.
NurseLine 24 horas
¿Tiene preguntas sobre la salud? ¿Necesita
saber si debe consultar al médico? Nuestro
servicio de consultas de enfermería por teléfono
le da acceso las 24 horas del día y los 7 días de
la semana a profesionales que pueden contestar
sus preguntas sobre la salud y el bienestar.
Beneficio por accidentes
Si sufre una lesión inesperada en un accidente,
tendrá algo de seguridad adicional sabiendo que,
dentro de los 90 días siguientes al accidente, el
plan pagará el 100 por ciento de los primeros
$500 de servicios cubiertos sin estar sujeto a
un deducible. Este beneficio está incluido en
nuestros planes Balance y Value.
Cobertura de farmacia
Todos los planes de PacificSource incluyen
cobertura de farmacia y, siempre que sea
posible, se usan medicamentos genéricos
en vez de marcas comerciales para
ayudarle a ahorrar dinero.
Cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en
inglés)
A partir del 2015, ofreceremos nuestra
nueva Lista de Medicamentos Preventivos
con nuestros planes Balance y Value. Este
nuevo beneficio ha sido añadido sin costo
adicional para nuestros miembros.
Una cuenta de ahorros para gastos médicos
(HSA) es una verdadera cuenta bancaria en la
cual usted deposita dinero que se puede usar
para pagar por gastos médicos futuros. Puede
aportar su propio dinero a una HSA y deducir los
aportes cuando presenta sus declaraciones de
impuestos sobre la renta. El dinero depositado
en una HSA gana intereses, igual que una cuenta
bancaria regular, si usted elige una cuenta que
rinde intereses.
La Lista de Medicamentos Preventivos
contiene más de 90 fármacos disponibles
sin costo por $0.
Las HSA tienen límites de aportes anuales
máximos: $3,350 para cuentas individuales y
$6,650 para familias en el 2015.
Visite PacificSource.com/drug-list y
seleccione las listas de medicamentos de
Oregon para obtener más información
sobre las listas de medicamentos y los
procesos de autorización previa y de
terapia en pasos.
¿Por qué debería considerar una
HSA?
•
Las HSA ofrecen un beneficio de ahorro
impositivo. El dinero que usted ingresa en
su HSA está exento de impuestos, al igual
que el interés que obtiene sobre sus ahorros.
•
Es su dinero. El dinero de la cuenta se
acumula, lo que significa que el dinero que
usted ahorra puede usarse en el futuro para
gastos médicos.
Assist America®
Si tiene una emergencia médica mientras está
de viaje, a más de 100 millas de su hogar o fuera
del país, puede acceder sin costo a los servicios
proporcionados por los servicios de emergencia
a nivel global de Assist America®. Con una
simple llamada telefónica a Assist America,
puede acceder a la atención médica en cualquier
lugar del mundo.
Programa Care Quality (calidad de
atención)
En caso de necesitar servicios médicos más
intensivos, contamos con un programa de
manejo de la utilización para asegurar que
usted reciba atención médica adecuada, eficaz
y eficiente. También contamos con enfermeros
para asegurar que usted reciba la atención
correcta en el momento adecuado.
Programa Condition Support (apoyo
para afecciones)
Nuestro Programa Condition Support le
ofrece educación y apoyo si usted tiene asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD, por sus siglas en ingles), enfermedad de
las arterias coronarias, diabetes o insuficiencia
cardíaca, o si tiene un hijo con diabetes juvenil.
Descuentos en membresía del gimnasio
Como miembro de PacificSource, recibirá
descuentos en más de 10,000 centros de
acondicionamiento físico y gimnasios, incluidos
los de las grandes cadenas y los favoritos
locales.
Educación en salud y bienestar
Puede recibir un reembolso de hasta $50
por clase o serie de clases sobre la salud y el
bienestar ofrecida por hospitales que reúne los
requisitos (hasta $150 por miembro por año del
plan).
Programa de atención prenatal
Nuestro programa de atención prenatal ayuda
a las futuras madres a reducir el riesgo de tener
un parto prematuro. Las participantes reciben
materiales educativos y acceso telefónico
gratuito a un asesor de enfermería.
Programa para dejar el tabaco
Los miembros pueden acceder a los servicios
Quit For Life® para dejar el tabaco. El programa
incluye sesiones de tratamiento individual con
un “Quit Coach” (asesor para dejar de fumar)
para ayudarle a dejar de fumar tabaco para
siempre.
Programas de control de peso
Como parte de su cobertura médica de
PacificSource, usted puede participar en un
programa de reembolso de Weight Watchers®
o recibir descuentos de Jenny Craig®.
6
•
Usted elige cómo gastarlo. Si recibe
servicios médicos que no están cubiertos
por su plan, puede usar el dinero de su HSA
para cubrir esos gastos.
Planes combinables con una
HSA
Requisito de deducible alto del plan de
salud
Necesitará un plan de salud calificado con un
deducible alto (que se conoce como HDHP,
por sus siglas en inglés) para combinar con su
HSA. Los HDHP deben tener un deducible de
$1,300 o más para miembros individuales y de
$2,600 o más para familias. A veces, la atención
preventiva está exenta de ese deducible.
Puntos destacados de las HSA
•
Cualquiera puede aportar a su HSA.
•
Usted es el titular de la cuenta y de
todo el dinero que está en ella, sin
importar quién lo aportó.
•
El dinero que usted deposita es
deducible de impuestos, gana
intereses que son libres de impuestos
y puede acumularse de un año a otro.
•
Se puede retirar fondos para
pagar gastos médicos en cualquier
momento sin pagar impuestos o
multas.
•
Puede retirar fondos para uso no
médico sujeto a los impuestos y
multas del IRS.
•
Las HSA son reguladas por el
gobierno federal.
Cómo establecer su HSA
La inscripción en un plan combinable con una
HSA no establece automáticamente su cuenta
bancaria HSA, y su prima no contribuye a los
fondos de la HSA.
Para establecer su HSA:
1.
Inscríbase en un plan de PacificSource.
2.
Comuníquese con su institución bancaria
local para establecer su HSA.
3.
Deposite dinero en su cuenta bancaria HSA.
4.
¡Y eso es todo!
Si tiene preguntas acerca de las HSA o los
planes que se pueden combinar con una HSA,
comuníquese con un agente de seguros médicos,
o con uno de nuestros Asesores de Cobertura
escribiendo a [email protected] o
llamando sin costo al (855) 330-2792.
He aquí los planes SmartHealth que califican
como HDHP (plan combinable con una HSA):
•
•
•
•
Value Bronze 6250
Value Bronze 3000
Value Silver 3600
Value Silver 3000
23
Plan Catastrophic
Catastrophic
Costos por año calendario
Deducible
Límite de gastos de su bolsillo
Individual
N1: $6,600 / $13,200
N2: $6,600 / $13,200
$6,600 / $13,200
Coseguro
0%
Servicios
Visitas a consultorios
Sin cargo >;
Deducible, luego 0%
Visita al consultorio de un
médico naturista
Sin cargo >;
Deducible, luego 0%
especialista
Sin cargo >;
Deducible, luego 0%
Tratamiento quiropráctico,
acupuntura
No cubiertos
Procedimientos y suministros en
consultorio
Deducible, luego 0%
Atención urgente
Sin cargo >;
Deducible, luego 0%
Visitas a la sala de emergencia
Deducible, luego 0%
Servicio de ambulancia
Deducible, luego 0%
Servicios hospitalarios y cirugía
Deducible, luego 0%
Servicios ambulatorios
Deducible, luego 0%
Este cuadro enumera su porción de
los costos si consulta a un proveedor
participante; estos montos serán más
altos si recibe servicios médicos de
proveedores no participantes.
Genéricos
Cobertura catastrófica
Con la cobertura catastrófica, las
primeras tres visitas a consultorios de
atención primaria están cubiertas en
su totalidad. Las visitas adicionales a
consultorios y otros servicios adicionales
estarán sujetos a su deducible y
coseguro.
A través de nuestro sitio web seguro, InTouch,
puede ver sus solicitudes de reembolso, el
estado de las autorizaciones previas, los gastos
acumulados al deducible de su plan y mucho
más, cuando más le convenga.
También puede acceder a nuestro centro
de salud y bienestar por Internet a través
de InTouch, que incluye información de
bienestar personalizada y una variedad de
útiles herramientas fáciles de usar, como una
evaluación de riesgos de salud.
¿Reúno los requisitos
para obtener un plan de
cobertura catastrófica?
Para ingresar en el sitio web o inscribirse en
InTouch, visite PacificSource.com y acceda al
panel de ingreso en InTouch en el lado derecho de
la página.
Para obtener este tipo de plan, debe
tener menos de 30 años de edad u
obtener una “exención por dificultades
económicas” porque el mercado
determinó que usted no es capaz de
solventarse la cobertura de atención
médica.
Aplicación móvil myPacificSource
Para averiguar si reúne los requisitos de
este plan, visite HealthCare.gov.
2.
3.
Ahora puede permanecer “InTouch” (en contacto)
con su cobertura de PacificSource, sin importar
donde esté, con nuestra aplicación gratuita. Use
myPacificSource para:
1.
4.
Cubiertos en su totalidad
Copago de $10§
Marca preferida
Deducible, luego 0%
Marca no preferida
Deducible, luego 0%
De especialidad
Deducible, luego 0%
Otras características
Atención preventiva
Cubierta en su totalidad
Vista pediátrica
Atención de maternidad
Deducible, luego 0%
Dentro de los 90 días a partir de un
accidente, el plan paga el 100% de los
costos de los primeros $500 de servicios
cubiertos sin estar sujeto al deducible.
> El plan paga el 100% de los costos de las primeras tres visitas combinadas. Para visitas adicionales, tendrá que cubrir el monto de su deducible antes
de que el plan empiece a pagar.
§ Primero sujeto al deducible, luego corresponde el copago.
22
Herramientas por Internet
disponibles en PacificSource.com
InTouch
Medicamentos recetados
Preventivos
Herramientas en Internet
Acceder a su tarjeta de identificación en
cualquier momento.
Acceder a nuestra NurseLine 24 horas.
Encontrar un proveedor, hospital o centro de
atención urgente.
Comprobar su deducible y los gastos totales
que ha pagado de su bolsillo.
Descargue nuestra aplicación gratuita de las
tiendas de aplicaciones para dispositivos
Android o de Apple. Para obtener más
información, visite PacificSource.com/mobile.
Directorio de proveedores participantes
Aproveche los beneficios de los proveedores
participantes en su plan. Con este directorio
en Internet puede encontrar información
actualizada sobre los proveedores
participantes, con base en su ubicación, red o
el nombre de su médico.
En PacificSource.com/find-a-provider, puede
usar nuestro directorio de proveedores para
buscar:
•
•
•
•
su médico actual;
médicos que están aceptando nuevos
pacientes;
especialistas; y
hospitales y centros médicos.
Nuestro directorio de proveedores también le
ayudará a designar su proveedor de atención
primaria (PCP, por sus siglas en inglés).
Listas de autorización previa
Ciertos servicios médicos, procedimientos
quirúrgicos y medicamentos recetados pueden
requerir una autorización previa, que es el
proceso que usamos para determinar con
anticipación si el servicio, procedimiento o
receta será reembolsado o no.
Nuestras listas de autorización previa son
herramientas que usted y su médico puedan
usar para determinar si la atención que usted
necesita requerirá una autorización previa.
Dado que revisamos continuamente nuevas
tecnologías y estándares de práctica médica,
estas listas están sujetas a revisión. Tenga en
cuenta también que su plan tal vez no cubra
todos los servicios que se mencionan en las
listas. Revise los materiales sobre sus beneficios
o comuníquese con el Departamento de Servicio
al Cliente si tiene preguntas sobre los beneficios
de su plan.
Para recibir una lista de servicios médicos
que requieren una autorización previa, visite
PacificSource.com/provider/preauthorization.aspx.
Listas de medicamentos
Las listas de medicamentos de PacificSource son
guías que ayudan a su médico a identificar los
medicamentos que pueden ofrecer los mejores
resultados clínicos al costo más bajo. Como
un ahorro para usted, siempre que sea posible
se sustituyen los medicamentos de marcas
comerciales por medicamentos genéricos.
Tenga en cuenta que los medicamentos que
no se incluyen en las listas no están cubiertos
automáticamente. Las listas de medicamentos
se actualizan a medida que se introducen nuevos
medicamentos en el mercado.
En PacificSource.com/drug-list, encontrará:
•
•
•
•
•
información sobre la lista de medicamentos
abreviaturas y términos que se incluyen en
la lista de medicamentos
políticas de autorización previa
políticas de terapia en pasos
lista de medicamentos de incentivo
Algunos planes únicamente brindan cobertura
para ciertos medicamentos de la lista. Puede que
corresponda un beneficio separado para algunos
medicamentos, como los medicamentos de
especialidad. Recuerde seleccionar la lista de
medicamentos de Oregon cuando busque más
información.
Si tiene preguntas acerca de cómo se cubrirán
sus medicamentos recetados, comuníquese con
un Asesor de Cobertura al (855) 330-2792 o por
correo electrónico a [email protected].
7
Conozca la jerga
Coseguro
El coseguro es su parte del costo de un servicio
cubierto (además de los copagos), calculada
como un porcentaje del costo del servicio. El
coseguro por lo general se aplica una vez que se
ha alcanzado el monto de su deducible.
Copago
El copago es la suma de dinero que usted paga
por adelantado cuando usa un servicio, por
ejemplo, una consulta médica.
Deducible
El deducible es el monto que usted debe
pagar antes de que el plan pague los servicios
cubiertos. Algunos servicios, como la atención
preventiva, están cubiertos por el plan sin
necesidad de pagar un deducible.
Red
Una red está formada por los proveedores y
centros médicos que hemos contratado para
prestar servicios de atención médica.
Proveedores o centros médicos no
participantes
Los proveedores o centros médicos no
participantes son aquellos que no hemos
contratado para la red. Cuando usted consulta
a un proveedor no participante, pagará más
gastos de su bolsillo. Visite PacificSource.com/
find-a-provider para averiguar si su médico es
un proveedor participante de la red que usted
elige.
El límite de gastos de su bolsillo es el máximo
que deberá pagar por los servicios cubiertos en
un año calendario.
Proveedores o centros médicos
participantes
Los proveedores o centros médicos
participantes son aquellos que hemos
contratado para la red. Pagará menos gastos
de su bolsillo cuando reciba servicios de
proveedores participantes.
8
Plan Gold
Este cuadro enumera su porción de los costos si consulta a un proveedor participante; estos
montos serán más altos si recibe servicios médicos de proveedores no participantes.
¿Busca más términos
relacionados con la atención
médica?
Visite nuestro glosario en PacificSource.com/
glossary.
Prima
Standard Gold
Individual / Familiar
Deducible
$1,300 / $2,600
$6,350 / $12,700
Coseguro
10%
La prima es el monto que usted paga por su
plan de seguro médico. Las primas pueden
pagarse mensual, trimestral o anualmente.
Servicios
Copago de $20
Visita al consultorio de un médico
naturista
Copago de $20
Visita al consultorio de un especialista
Copago de $40
Tratamiento quiropráctico, acupuntura
No cubiertos
Los servicios de atención preventiva son
servicios de atención médica de rutina que
incluyen pruebas, exámenes y asesoramiento
al paciente para prevenir enfermedades,
afecciones u otros problemas médicos. Cuando
usted consulta a un proveedor participante,
estos servicios no están sujetos a un deducible
y se cubren por completo.
Proveedor de atención primaria (PCP, por
sus siglas en inglés)
Un proveedor de atención primaria o “PCP” es
un médico que está autorizado para coordinar
todas sus necesidades de atención médica, lo
cual incluye ayudarle a mantener la salud y
lograr sus metas de bienestar.
Remisión
Una remisión es una orden escrita por su
PCP para consultar a un especialista o recibir
ciertos servicios médicos. Algunos planes
exigen remisiones para que sus beneficios se
paguen según las tarifas correspondientes a
proveedores participantes.
Área de servicios
El área de servicios es la ubicación geográfica en
la que se ofrece un plan, y en donde debe vivir
para poder inscribirse en ese plan.
consultorio
Atención urgente
Deducible, luego 10%
Copago de $60
Preventivos
Copagos de nivel Standard
Genéricos
Copago de $10
Marca preferida
Copago de $30
Marca no preferida
De especialidad
Vista pediátrica
No cubierto
21
Planes Silver
Preguntas frecuentes
Este cuadro enumera su porción de los costos si consulta a un proveedor participante; estos montos serán más altos si
recibe servicios médicos de proveedores no participantes.
¿Reúno los requisitos?
Puede inscribirse en una póliza individual de
PacificSource si usted es residente de Oregon
y no está cubierto por Medicare ni por un plan
grupal. También puede inscribir en la póliza
a su cónyuge legal, pareja doméstica e hijos
dependientes menores de 26 años de edad. Para
inscribirse en un plan, debe vivir en un área de
servicio donde se ofrezca el plan que quiere
escoger, y debe inscribirse durante el periodo de
inscripción abierta.
Value Silver 3600
Value Silver 3000
Standard Silver
Deducible
N1: $3,600 / $7,200
N2: $4,000 / $8,000
N1: $3,000 / $6,000
N2: $6,000 / $12,000
$2,500 / $5,000
Límite de gastos de su
bolsillo
N1: $3,600 / $7,200
N2: $4,000 / $8,000
N1: $3,000 / $6,000
N2: $$6,000 / $12,000
$6,350 / $12,700
N1: 0%; N2: 0%
N1: 0%; N2: 0%
30%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $35
médico naturista
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $35
especialista
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $70
acupuntura
No cubiertos
No cubiertos
No cubiertos
Procedimientos y
suministros en consultorio
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Atención urgente
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $90
Visitas a la sala de
emergencia
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Puede continuar recibiendo atención de su
médico actual, pero tal vez deba pagar más por
los servicios si su médico no es un proveedor
participante de la red SmartHealth. Para
aprovechar al máximo su plan, querrá optar
por los médicos y hospitales participantes de
nivel 1. Consulte nuestro directorio por Internet
en PacificSource.com/find-a-provider para estar
seguro de que su médico esté en la lista de la
red que está considerando.
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
¿Quién puede ser un “PCP”?
Servicios hospitalarios y
cirugía
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Costos por año
calendario
Coseguro
Servicios
Genéricos
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $15
Marca preferida
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $50
Marca no preferida
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
De especialidad
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Vista pediátrica
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
20
Su póliza puede entrar en vigor ya sea el 1 o
el 15 del mes posterior a que recibamos su
formulario de inscripción y el primer pago
mensual de su prima.
¿Puedo continuar recibiendo atención de
mi médico actual?
Varios tipos de proveedores pueden tener la
designación de médico de atención primaria
(PCP, por sus siglas en inglés). Los proveedores
que pueden ser un PCP incluyen:
•
Preventivos
¿Cuándo entrará en vigor mi plan?
Dentro de los 90 días a partir de un accidente, el plan paga
el 100% de los costos de los primeros $500 de servicios
No cubierto
Médico especialista en osteopatía con
licencia (DO, por sus siglas en inglés)
• Doctor en medicina con licencia (MD, por
sus siglas en inglés)
• Enfermero especialista (NP, por sus siglas
en ingles)
• Asociado médico (PA, por sus siglas en
ingles)
Los PCP pueden ser proveedores especializados
en:
• Medicina familiar
• Medicina general
• Geriatría
• Medicina interna
• Obstetricia-ginecología
• Pediatría
Para ver si un proveedor específico tiene una
designación de PCP para su plan de salud,
visite nuestro directorio de proveedores en
PacificSource.com/find-a-provider.
“Me encanta el hecho de que
siempre puedo hablar con
una persona cuando llamo,
¡y las solicitudes de reembolso
se procesan muy rápidamente!
Estoy muy contento desde
cambiar nuestra cobertura de [otro
asegurador] por la de PacificSource.”
—J.S., miembro de PacificSource
¿Con quién puedo hablar si
tengo preguntas?
Su agente de seguros probablemente pueda
responder a la mayoría de sus preguntas.
Si no cuenta con un agente, nuestros
Asesores de Cobertura siempre están
dispuestos a ayudar. Envíenos un correo
electrónico o llámenos:
•
Correo electrónico
[email protected]
•
Llame sin costo al
(855) 330-2792
¿Debo tener cobertura para la atención
de la vista y dental?
La ley federal exige que todos los planes
médicos calificados ofrezcan cobertura de
la vista y dental para niños hasta cumplir 19
años de edad. Todos los planes médicos de
PacificSource incluyen cobertura de la vista
pediátrica. La cobertura dental pediátrica o
familiar está disponible como un plan por
separado. Si se inscribe para recibir cobertura
médica directamente con PacificSource, deberá
inscribirse en un plan dental pediátrico. Vea
nuestra línea completa de planes dentales por
Internet en PacificSource.com/Oregon-individualdental-2015.
¿Qué es el Mercado de Seguros
Médicos?
En 2015, los residentes de Oregon pueden usar
HealthCare.gov, el Mercado Federal de Seguros
Médicos, para inscribirse en un plan médico. Si
usted reúne ciertos requisitos de ingresos, puede
acceder a ayuda económica para ayudarle con
el costo de su seguro médico. Para acceder a la
ayuda económica, usted necesita inscribirse a
través del Mercado. Comuníquese con un Asesor
de Cobertura de PacificSource, que puede
ayudarle a escoger un plan, y luego inscríbase a
través de HealthCare.gov.
9
Planes Silver
Paso a paso
1
2
Compruebe la disponibilidad de la red
Asegúrese de que SmartHealth esté disponible en el condado donde vive. Si no, querrá elegir una red que sí se
ofrece en su zona. Puede obtener más información sobre la red SmartHealth en la página 12. Para obtener más
información sobre la disponibilidad de la red y el plan, visite PacificSource.com.
Balance Silver 1500 AC
N1: $2,500 / $5,000
N2: $3,000 / $6,000
N1: $1,500 / $3,000
N2: $2,500 / $5,000
$6,450 / $12,900
$6,450 / $12,900
N1: 30%; N2: 40%
N1: 30%; N2: 40%
N1: Copago de $20
N2: Deducible, luego 40%
N1: Copago de $20
naturista
N1: Copago de $20
N1: Copago de $20
especialista
N1: Copago de $50
N1: Copago de $50
acupuntura
Copago de $20
Copago de $20
Deducible, luego 30% ó 40%
N1: Copago de $20
N1: Copago de $20
Deducible
Para elegir el mejor plan para usted, hay algunas cosas que querrá saber con anticipación:
•
Coseguro
•
Presupuesto: Tenga en cuenta lo que puede pagar mensualmente por su prima, y lo que puede pagar por
la atención médica. Planifique para los gastos que se tienen que pagar de su bolsillo, como deducibles y
copagos.
Necesidades de atención médica y servicios: Piense en los servicios que usted utilizó el año anterior.
Si tiene un problema médico persistente, tal vez desee escoger un plan con un deducible y copagos más
bajos.
Ayuda económica: Tal vez quiera visitar HealthCare.gov para averiguar si reúne ciertos requisitos de
ingresos para acceder a ayuda económica que le ayude con el costo de su seguro médico.
Vea la sección “Cómo escoger el mejor plan según sus necesidades” en la página 15 para obtener ayuda para
comparar los planes y escoger alguno.
Inscríbase en un plan
¿Reúne los requisitos para recibir ayuda económica?
¿Se enteró en el paso dos de que reúne los requisitos para recibir ayuda económica? Si los reúne, deberá
inscribirse a través de HealthCare.gov.
¿No reúne los requisitos para recibir ayuda económica?
Inscríbase por Internet directamente con PacificSource. Visite PacificSource.com/compare-rates-and-enroll.
Siga las instrucciones de la pantalla para completar y entregar su solicitud.
10
Elija un plan
•
3
Servicios
consultorio
Atención urgente
O
Complete un formulario de inscripción en papel directamente con PacificSource.
Preventivos
1.
Llene un formulario de inscripción impreso. Pídale a su agente un formulario de inscripción impreso o uno
que se completa por Internet, o comuníquese con nosotros.
Genéricos
Copago de $10
Copago de $10
2.
Firme y feche el formulario de inscripción. Si un cónyuge, pareja doméstica o dependiente mayor de 18
años de edad también está inscribiéndose en la cobertura, también deberán firmar y fechar la solicitud.
Marca preferida
Copago de $50
Copago de $50
Marca no preferida
3.
Entregue su formulario de inscripción.
De especialidad
•
Correo electrónico: [email protected]
•
Fax: (541) 225-3646
•
Correo postal:
PacificSource Health Plans
Attn: Individual Department
PO Box 7068
Springfield, OR 97475-0068
Vista pediátrica
Dentro de los 90 días a partir de un accidente, el plan paga el 100% de
los costos de los primeros $500 de servicios cubiertos sin estar sujeto al
deducible.
19
Conozca su red
Planes Bronze
Value Bronze 3000
Standard Bronze
N1: $3,000 / $6,000
N2: $6,450 / $12,900
$5,000 / $10,000
$6,450 / $12,900
$6,350 / $12,700
N1: 50%; N2: 0%
50%
Copago de $60§
naturista
Copago de $60§
especialista
Copago de $100§
acupuntura
No cubiertos
No cubiertos
consultorio
Atención urgente
Copago de $120§
Genéricos
Copago de $20§
Marca preferida
Copago de $80§
Marca no preferida
De especialidad
Vista pediátrica
Dentro de los 90 días a partir de un
accidente, el plan paga el 100% de los
costos de los primeros $500 de servicios
No cubierto
Deducible
Coseguro
Servicios
Preventivos
§ Primero sujeto a deducible, luego corresponde el copago.
18
Un equipo de profesionales para todas sus necesidades
de atención médica
SmartHealth
Atención coordinada con
SmartHealth
Planes Bronze
Acceso a la red SmartHealth
Cuando usted elige un plan SmartHealth, obtiene una
red de proveedores que trabajan juntos para ayudar a
coordinar todas sus necesidades de atención médica.
Recibirá servicios médicos de proveedores que están
conectados para asegurar que usted obtenga la mejor
atención posible.
Nuestra red SmartHealth incluye proveedores y centros
por todo el estado de Oregon, así como en Idaho,
Montana y el suroeste de Washington. Su acceso a
los proveedores no se limita al área de servicios que
se indica a continuación. Usted trabajará con su PCP
para obtener las remisiones y autorizaciones previas
necesarias para coordinar su atención dentro de la red
SmartHealth.
Puntos destacados de SmartHealth
Para averiguar si su médico participa como proveedor de
SmartHealth, visite PacificSource.com/find-a-provider.
•
•
•
•
•
Opciones de médicos de atención primaria de alta
calidad (proveedores)
El proveedor de atención primaria (PCP, por sus
siglas en ingles) facilita las remisiones a especialistas
Se puede elegir entre dos niveles de proveedores
participantes
Planes que se pueden combinar con cuentas de
ahorros para gastos médicos
Disponible directamente de PacificSource o a través
de HealthCare.gov
Área de servicios de SmartHealth
Los planes SmartHealth están disponibles para usted si
vive en uno de los siguientes condados:
Clackamas
Hood River
Niveles de proveedores participantes
Multnomah
Washington
SHOSHONE
Los planes SmartHealth le brindan más opciones a
través de dos niveles de proveedores participantes y
beneficios. Esto asegura que usted reciba la más alta
calidad y le ayuda a mantener sus costos lo más bajos
posibles.
IDAHO
VALLEY
Para averiguar si su médico o instalación es de
nivel 1, nivel 2 o no participa en la red SmartHealth,
visite PacificSource.com/find-a-provider.
12
•
La cobertura de medicamentos recetados está
incluida en todos los planes
•
Recibirá el máximo beneficio de su plan si elige a un
proveedor participante de nivel 1 de SmartHealth
N1: $6,600 / $13,200
N2: $6,600 / $13,200
N1: $6,250 / $12,500
N2: $6,250 / $12,500
$6,600 / $13,200
$6,250 / $12,500
0%
0%
Copago de $20
Deducible, luego 0%
naturista
Copago de $20
Deducible, luego 0%
especialista
Copago de $50
Deducible, luego 0%
acupuntura
No cubiertos
No cubiertos
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Copago de $20
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Genéricos
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Marca preferida
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Marca no preferida
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
De especialidad
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Deducible
Coseguro
Servicios
consultorio
Todos nuestros planes se caracterizan por:
Las visitas a médicos naturistas están cubiertas, al
igual que cualquier otra visita a un consultorio (no se
incluyen visitas a especialistas)
Preventivos
Si tiene una emergencia o necesidad de atención
urgente cuando viaja, tiene acceso a proveedores en
todo el país. Nos asociamos con First Choice Health
Network para Washington y Alaska y con First Health
Network® para todos los demás estados.
•
Value Bronze 6250
Redes para viajes
Atención preventiva sin costo
Balance Bronze 6600
Atención urgente
Obtendrá el máximo valor de su plan SmartHealth
cuando elija a un proveedor de atención primaria (PCP)
de nivel 1. Pagará un poco más por consultar a un
médico de nivel 2.
•
•
•
Todos los servicios cubiertos en su plan médico,
incluidos copagos, coseguros y recetas, se aplican al
límite anual de gastos de su bolsillo
Vista pediátrica
Extras de valor agregado, como nuestra NurseLine
24 horas, descuentos en programas para el control
del peso, ayuda para dejar el tabaco y mucho más
Deducible, luego 0%
Deducible, luego 0%
Dentro de los 90 días a partir de un accidente, el plan paga el 100% de los costos
de los primeros $500 de servicios cubiertos sin estar sujeto al deducible.
17
Cómo escoger el mejor plan según sus necesidades
Elija su plan
Cómo evaluar los cuadros de beneficios de los planes
Los cuadros de beneficios de los planes en las siguientes páginas le ofrecerán un desglose de información clave.
Una vez que tenga un par de planes en mente, querrá comparar los beneficios de cada uno para asegurarse de obtener lo
que necesita. Los cuadros de beneficios en las siguientes páginas enumeran su porción de los costos cuando
consulta a un proveedor participante. Los costos por año calendario y los costos de servicios serán más
altos si recibe servicios médicos de proveedores no participantes. Encontrará los costos que corresponden al uso
de proveedores no participantes en nuestros resúmenes de beneficios en PacificSource.com.
He aquí una guía rápida de lo que verá en los siguientes cuadros de beneficios de los planes:
Costos por año calendario: Estos son
los costos de los que será responsable
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre.
Es importante entender lo que significa
cada uno de estos costos para ayudarle
a elegir un plan. Vea las definiciones en
la página 8.
Nivel 1 (N1) o Nivel 2 (N2): Con dos niveles de
proveedores participantes, su parte de los costos
puede corresponder al nivel 1 o nivel 2. Para
averiguar si un médico o centro médico es de nivel 1,
nivel 2 o no participa en la red, visite PacificSource.
com/find-a-provider.
Balance Silver
1500 AC
Value Silver 3600
N1: $1,500 / $3,000
N2: $2,500 / $5,000
N1: $3,600 / $7,200
N2: $4,000 / $8,000
$6,450 / $12,900
N1: $3,600 / $7,200
N2: $4,000 / $8,000
N1: 30%; N2: 40%
N1: 0%; N2: 0%
N1: Copago de $20
Deducible, luego 0%
Visita al consultorio de
un médico naturista
N1: Copago de $20
Copago de $20
Costos por año
calendario
Deducible
Límite de gastos de
su bolsillo
Coseguro
Servicios
Servicios: Cada cuadro de
beneficios de los planes menciona
servicios comunes y su porción
de los costos de los servicios.
Para ver una lista más completa,
consulte los resúmenes de
beneficios en PacificSource.com.
Costos de los servicios: Los costos que se muestran
son el monto que usted paga. Algunos servicios están
cubiertos en su totalidad, algunos tienen un copago,
algunos se aplican al deducible con un coseguro luego, y
algunos no están cubiertos.
Dos niveles
de límites
de gastos de
su bolsillo:
Algunos planes
SmartHealth
tienen dos
niveles de límites
de gastos de su
bolsillo. La ley de
Atención Médica
Asequible
(Affordable Care
Act o ACA en
inglés) exige
que los límites
de gastos de
su bolsillo no
excedan $6,600
para miembros
individuales o
$13,200 para
familias. De
modo que,
incluso si los dos
niveles alcanzan
más de $6,600
para miembros
individuales o
$13,200 para
familias, usted
no pagará más
que el límite
obligatorio.
Planes que se adaptan a su estilo de vida
16
13
Acerca de nuestros planes
Puede ser difícil investigar las opciones de los planes
y entender los beneficios. Esta sección le brinda más
información sobre nuestros planes y beneficios.
Planes Balance, Value y Standard
En términos generales, los planes Balance tienen
copagos individuales para visitas a consultorios
y medicamentos recetados (vea los cuadros que
comienzan en la página 17) que no están sujetos a
deducibles.
Los planes Value pueden combinarse con una cuenta
de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas
en inglés; vea la página 23).
El estado de Oregon diseñó los planes Standard
y los ofrecen todos los proveedores de seguros
médicos de Oregon.
“Gold”, “Silver” y “Bronze”
Los nombres de los planes incluyen los términos
en inglés “gold” (oro), “silver” (plata) o “bronze”
(bronce) para reflejar la forma en que usted y su
Los números que figuran en los nombres de
los planes
La mayoría de nuestros planes tienen un número al
final del nombre de los planes. Este número representa
el monto del deducible individual para ese plan.
Value Silver 3000
Value: No tendrá
copagos por servicios,
pero podrá establecer una
cuenta HSA para ayudarle
a cubrir los gastos de
atención médica.
3000: Su deducible
como miembro
individual es $3,000.
Silver: Su prima será un poco más alta, pero
su porción de los costos de los servicios será
menor que en los planes de nivel Bronze.
¿No sabe por dónde empezar? El siguiente cuestionario le ayudará a determinar la cobertura adecuada
para usted:
Lea los enunciados que siguen y califique cada uno de ellos en una escala del 1 al 3, en la que 1 significa
“No, esto no corresponde en mi caso”, 2 significa “Esto me describe más o menos, pero no exactamente”
y 3 significa “Sí, esto me describe”. Marque sus respuestas con un círculo y luego sume el total para
determinar qué planes serían los más adecuados para usted.
1.
Estoy comprando un seguro médico para mí y para los miembros de mi familia.
1
2
3
2.
Acudo al médico con frecuencia, además de los exámenes anuales.
1
2
3
3.
Necesito fácil acceso a la atención de especialistas.
1
2
3
4.
Tengo uno o más problemas de salud que requieren atención.
1
2
3
5.
Necesito un límite bajo de gastos que debo pagar de mi bolsillos, y no me preocupan
los costos de la prima.
1
2
3
Total:
Sume su total. Elija su plan.
Resumen de los planes
Lo esencial: 5-7 puntos
Los montos de deducibles y límites de gastos de su bolsillo que se indican a continuación son los costos para
miembros individuales. Los montos para familias son el doble de los montos para miembros individuales. Si recibe
servicios de proveedores fuera de la red, su deducible y el límite de gastos de su bolsillo serán más altos que los
montos mencionados en el cuadro a continuación.
Para ver los montos de deducibles y gastos de su bolsillo que corresponden a proveedores no participantes,
consulte nuestros resúmenes de planes en PacificSource.com.
Usted sabe que necesita un plan, pero solo
quiere lo básico. Tal vez no acuda al consultorio
del médico muy a menudo, pero necesita
cobertura por si sufre un percance inesperado.
Pensamos que los siguientes planes le
resultarían los mejores según sus necesidades:
Deducible
Límite de gastos
de su bolsillo
Coseguro
Balance Bronze 6600
N1: $6,600
N2: $6,600
$6,600
0%
Value Bronze 6250
N1: $6,250
N2: $6,250
$6,250
0%
Value Bronze 3000
N1: $3,000
N2: $6,450
$6,450
N1: 50%
N2: 0%
$5,000
$6,350
50%
N1: $2,500
N2: $3,000
$6,450
N1: 30%
N2: 40%
N1: $1,500
N2: $2,500
$6,450
N1: 30%
N2: 40%
Value Silver 3600
N1: $3,600
N2: $4,000
N1: $3,600
N2: $4,000
0%
Value Silver 3000
N1: $3,000
N2: $6,000
N1: $3,000
N2: $6,000
0%
Standard Silver
$2,500
$6,350
30%
Standard Gold
$1,300
$6,350
10%
Catastrophic >
N1: $6,600
N2: $6,600
$6,600
0%
Plan
Standard Bronze
14
plan comparten los costos de la atención. Estas
categorías no tienen nada que ver con la calidad ni la
cantidad de atención que usted recibe.
Cómo escoger el mejor plan según sus necesidades
No
M
ás
o
Sí
m
en
os
Acerca de los planes SmartHealth
> Corresponden ciertos requisitos que se tienen que reunir para obtener la cobertura catastrófica.
•
Balance Bronze 6600
•
Standard Bronze
•
Value Bronze 6250
•
Value Silver 3600
•
Value Bronze 3000
•
Catastrophic>
•
Balance Bronze 6600
•
Value Silver 3000
•
Value Silver 3600
•
Standard Silver
•
•
Standard Gold
•
A medio camino: 8-11 puntos
Le importa tener excelente cobertura. Desea
el límite más bajo de gastos de su bolsillo,
pero no quiere comprometer otros beneficios
importantes para conseguirlo. Pensamos que
los siguientes planes le resultarían los mejores
según sus necesidades:
Lo máximo: 12-15 puntos
Podría tener uno o más problemas de salud
y espera aprovechar los beneficios de su
seguro médico. Necesita excelente cobertura
con copagos y un deducible más bajo, para
ayudar a minimizar los costos. Pensamos que
los siguientes planes le resultarían los mejores
según sus necesidades:
> Corresponden algunos requisitos que se tienen que reunir para obtener la cobertura catastrófica.
¿Todavía tiene dudas?
Si necesita ayuda para escoger el mejor plan según sus necesidades, puede trabajar con un agente,
o llame a uno de nuestros Asesores de Cobertura sin costo al (855) 330-2792, o escriba por correo
electrónico a [email protected]. Nuestros Asesores de Cobertura pueden responder a sus
preguntas y ayudarle a escoger un plan que cumpla con sus necesidades.
15

Su guía a PacificSource Planes de salud SmartHealth

Transcription

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