Ca. Prostatico

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Alcuni dati epidemiologici
9 Tumore più frequente nell’uomo
(rappresenta il 9 % del totale di tumori
diagnosticati)
9 Seconda causa di morte per tumore dopo
quello del polmonare
Tumore della
Prostata
9 Frequenza maggiore negli Afroamericani,
minor nei paesi orientali
2
American Cancer Society
Nuovi casi e morti stimati nel 2001 nel maschio
E’ stato calcolato che durante la propria
vita un uomo occidentale ha un rischio…
200000
… del 30% di sviluppare un tumore
microscopico
„ … del 10% di sviluppare un tumore
clinicamente evidente
„ … del 3% di morire di ca. prostatico
„
150000
100000
ie
a
R
en
e
no
m
Le
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Po
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Ve
sc
ic
a
50000
Nuovi Casi
Mortalità
3
4
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Alcuni dati epidemiologici
Alcuni dati epidemiologici
Dai dati dello Studio REICAP (1997) si può
stimare in Italia:
- incidenza di circa 12.000 nuovi
casi/anno
- prevalenza totale di oltre 44.000 casi
5
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER CLASSI DI
ETA’ DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA
6
Invecchiamento della popolazione
80
25
70
20
60
USA
50
15
10
40
85 anni
30
65 anni
20
5
10
0
50 - 55
55 - 60
60 - 65
65 - 70
70 - 75
75 - 80
80 - 85
0
85 - 90
1900
7
1930
1960
1990
2000
2020
2050
8
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Prevenzione con la dieta
e chemioprevenzione
Etiopatogenesi: fattori favorenti
9 Familiarità
Restrizione assunzione grassi animali
Aumento di assunzione di frutta e
verdura, cereali integrali e oli vegetali
Assumere antiossidanti (Uractive)
(10% dei casi)
9 Età
9 Razza
Licopeni
Polifenoli e isoflavonoidi
Vitamina D
Vitamina E
Selenio e zinco
9 Ormoni
9 Dieta ricca di grassi
9 Esposizione ad alcuni fattori
(occupazionali)
9
Ca Prostata: storia naturale
PIN
di grado elevato
10
Lesioni pre-neoplastiche
Carcinoma
Malattia
Ormono
Prostatico Localmente
con metastasi resistente
localizzato avanzato
Tempo (anni)
TxN0M0
T3-4
D1.5
D2
D2.5
D3
• Tumore a crescita lenta
High Grade PIN
• Processo multi-stadio
Neoplasia Intra Epiteliale
ASAP
Iperplasia Adenomatosa Atipica
• Incidentale (occulto) > clinico > metastatico
11
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DIAGNOSI
Anamnesi familiare
Importante per individuare
precocemente eventuali forme
ereditarie di ca. prostatico:
allarme anche nei pz > 40 anni
Anamnesi
„ Sintomatologia
„ Esame Clinico
„ PSA
„ Esami Strumentali
„
Smith RA, CA Cancer J Clin 2001
13
Sintomatologia
LUTS
9 Forme localizzate :
- Asintomatico
„
Sintomi ostruttivi
mitto ipovalido, esitazione minzionale,
incompleto svuotamento
- Sintomi del basso tratto urinario (LUTS)
9 Forme localmente avanzate:
„
- ematuria
Sintomi irritativi
pollachiuria, urgenza, urge incontinence
- dolore lombare (ostruzione ureterale)
- emospermia
NON PATOGNOMONICI DI TUMORE
Comuni a tutte le patologie prostatiche
9 Forme metastatiche (ossee, linfonodali, epatiche):
dolore osseo; paraplegia; linfedema; perdta di peso
15
16
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Cause di DRE
“falsamente positiva”
Esplorazione digito-rettale
Iperplasia prostatica benigna
Calcificazioni prostatiche
Prostatiti (granulomatose)
Anomalie dei dotti eiaculatori
Anomalie delle vescicole seminali
Polipi o tumori della mucosa rettale
Dolorabilità
Solco mediano
e
margini
Dimensioni
Consistenza
Forma
Noduli
Irregolarità
17
PSA (Prostate Specific Antigen)
18
PSA (Prostate Specific Antigen)
• MARKER BIOLOGICO PER IDENTIFICAZIONE,
STADIAZIONE E MONITORAGGIO DEL CA.
PROSTATICO
• RUOLO NELL’ IDENTIFICAZIONE STADIO T1c
(NON PALPABILE)
• PROTEASI ENDOGENA del GRUPPO CALLICREINE UMANE
• ASSOCIAZIONE CON L’ EDR NELLA DIAGNOSI
• SECRETA EPITELIO PROSTATICO in forma libera e complessata
• DA CONSIDERARSI SPECIFICO DELLA
GHIANDOLA
PROSTATICA
T 1/2
• RUOLO DI LIQUEFAZIONE DEL LIQUIDO SEMINALE
• PRIMO IMPIEGO IN CAMPO CLINICO: 1980
• PSA sierico : 0-4 ng/ml (range di normalità)
• NON E’ TUMORE SPECIFICO
19
T 3/4
20
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Il ca. prostatico in era di PSA
MODIFICAZIONI TEMPORANEE
LIVELLI PSA
Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor
CAPSURE database: 8685 pz con ca. prostata
Carroll PR, EAU 2003
40
• PROSTATITE
• AGOBIOPSIA / TURP
• EIACULAZIONE
• RITENZIONE URINARIA
• EDR
+++
+++
+
+
+
20
• FARMACI (inibitori 5 alfa reduttasi)
-
100
80
60
0
1989-90
2001-02
T1
T2
RITORNO AL VALORE BASALE
T3-4
MIGRAZIONE DI STADIO
24/48 h
4/6 SETTIMANE
22
21
American Cancer Society
guidelines
I limiti del PSA
ELEVATA SENSIBILITA’ MA BASSA SPECIFICITA’
DRE + dosaggio PSA
annualmente in uomini con
età maggiore di 50 anni ed
una aspettativa di vita
maggiore di 10 anni
VARIABILI DEL PSA PER MIGLIORARE LA SPECIFICITA’
•DIFFERENTI FORME MOLECOLARI DEL PSA
(PSA libero e rapporto F/T)
• c-PSA - PSA complessato con ACT
• PSA VELOCITY
• RANGE RIFERIMENTO ETA’ SPECIFICI
(eccetto pazienti con anamnesi
familiare positiva)
•PSA DENSITY e PSA DENSITY della zona di transizione
23
Smith RA, CA Cancer J Clin 2001
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
„
„
„
Nessuna tecnica di diagnostica per
immagini consente oggi la diagnosi di
certezza del CaP
La diagnosi del CaP deve essere effettuata
esclusivamente con documentazione
istologica tramite biopsia ecoguidata
La diagnostica per immagini conserva un
ruolo nella stadiazione (integrata con la
determinazione del PSA)
25
26
LIMITE DELL’ ECOGRAFIA
Ecogenicità del tumore
ECOGRAFIA TRANSRETTALE
27
Ecogenicità
%
Ipoecogeno
59
Isoecogeno
40
Iperecogeno
<1%
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Indicazioni alla biopsia prostatica
BIOPSIA PROSTATICA
DRE
positiva
PRELIEVO
ISTOLOGICO
DRE - TRUS
Negativa
PSA > 4,0-10,0
PSA > 10,0
- VIA
TRANSRETTALE
PSA < 4,0
DOSAGGIO PSA LIBERO
L/T < 20%
- VIA
TRANSPERINEALE
BIOPSIA PROSTATICA ECOGUIDATA
L/T ≥ 20%
Controlli periodici semestrali
29
Mapping prostatico
30
ISTOPATOLOGIA
• 95% dei casi: ADENOCARCINOMA PROSTATICO
• Sede: REGIONE PERIFERICA DELLA GHIANDOLA
31
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Grading: Gleason Score
Valore prognostico del GS
„
„
„
Rischio Basso:
GS 2-4
Rischio Intermedio:GS 5-7
Rischio Alto:
GS 8-10
Grado di Gleason: sistema di classificazione basato sulla
architettura cellulare
Score di Gleason: somma delle due popolazioni cellulari
più rappresentate
33
STADIAZIONE
CLINICA
34
TAC ADDOME - PELVI
• TAC ADDOME-PELVI
Valutazione dei contorni della prostata,
delle vescicole seminali, dell’angolo tra
prostata-retto
• SCINTIGRAFIA OSSEA
Indagine standard per ricercare l’aumento
volumetrico dei linfonodi loco-regionali
35
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Sistema di classificazione TNM (T)
SCINTIGRAFIA OSSEA
TX Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile nè visibile
T1a Tumore scoperto casualmente; interessa il 5% o meno del tessuto prostatico
T1b Tumore scoperto casualmente; interessa più del 5% del tessuto prostatico
T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia a causa del PSA elevato
T2 Tumore palpabile confinato alla prostata
T2a Tumore che interessa metà di un lobo o meno
T2b Tumore che interessa più di metà di un lobo
T2c Tumore che interessa entrambi I lobi
T3 Tumore palpabile che si estende attraverso la capsula prostatica
e/o la/(e) vescicola/(e) seminale/(i)
T3a Estensione extracapsulare monolaterale
T3b Estensione extracapsulare bilaterale
T3c Invasione della/(e) vescicola/(e) seminale/(i)
T4 Tumore fisso o che invade le strutture adiacenti diverse
dalle vescicole seminali
T4a Invasione del collo della vescica e/o dello sfintere esterno e/o del retto
T4b Invasione di altre aree adiacenti alla prostata
37
38
Sistema di classificazione TNM (N)
Carcinoma localizzato
Carcinoma localmente
avanzato
39
N+
Coinvolgimento dei linfonodi regionali (LN)
NX
N0
N1
N2
N3
LN regionali non valutabili
LN regionali liberi da metastasi
Carcinoma esteso a 1 LN, (< 2 cm)
Carcinoma esteso a 1 o più LN (2-5 cm)
Carcinoma esteso ad almeno 1 LN (≥ 5 cm)
40
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Sistema di classificazione TNM (M)
M+
MX
M0
M1
M1a
M1b
M1c
TERAPIA
Diffusione di metastasi a distanza
Metastasi a distanza non accertabili
Metastasi a distanza assenti
Metastasi a distanza presenti
Coinvolgimento di linfonodi non regionali
Coinvolgimento dell’osso(a)
Coinvolgimento di altre sedi a distanza
9 LOCALIZZATO (T1-2)
9 LOCALMENTE AVANZATA (T3-4NxM0)
9 METASTATICA (M+)
9 ORMONOREFRATTARIO
41
42
43
44
Predire la malattia
nel ca. prostatico localizzato:
i nomogrammi
Stadio
„ Gleason Score
„ PSA
„
Kattan MW, JNCI 1998
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Terapia: Malattia localizzata
Terapia: Malattia localizzata
9 PROSTATECTOMIA RADICALE
•
RETROPUBICA
•
PERINEALE
•
LAPAROSCOPICA
9 RADIOTERAPIA
• CONFORMAZIONALE
• BRACHITERAPIA
+/- ormonoterapia
45
Terapia: malattia localmente avanzata
46
Terapia: malattia metastatica
ORMONOTERAPIA
9 ORMONOTERAPIA
BLOCCO ANDROGENICO
TOTALE
• ANTIANDROGENI monoterapia
• BLOCCO ANDROGENICO TOTALE
Antiandrogeni + Agonisti LH-Rh
47
48
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Terapia: malattia ormonorefrattaria
CHEMIOTERAPIA
(Taxani)
49