Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS)

Asthma-COPD overlap syndrome
(ACOS)
MUHAMMAD ILYAS
DEPARTEMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE
FACULTY OF MEDICINE - UNIVERSITY OF HASANUDDIN
DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL
© Global Initiative for Asthma
Diagnosis of asthma, COPD and
asthma-COPD overlap syndrome
(ACOS)
A joint project of GINA and GOLD
GINA Global Strategy for Asthma Management
and Prevention
GOLD Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma3.
Latar Belakang

Pasien dengan gejala pernapasan, penyakit infeksi, dan kondisi
non-paru harus dibedakan dari penyakit saluran pernapasan
kronis
 Bagi pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis,
diagnosa harus dibedakan berdasarkan usia
 Anak-anak hingga dewasa muda: cenderung asma
 Dewasa > 40 tahun: PPOK lebih umum, dan semakin sulit
membedakan asma dari PPOK

Banyak pasien dengan gejala penyakit saluran pernapasan
kronis memiliki fitur-fitur asma maupun PPOK
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Latar Belakang
Pasien usia lanjut dengan sejarah alergi dan asma
kambuhan, merokok aktif atau di masa lalu, dan dispnea
akut kronis. Mereka mungkin menunjukkan obstruksi aliran
udara permanen atau reversibilitas sebagian pada uji
spirometri, peningkatan total IgE, dan sedikit peningkatan
level nitrat oksida.
Apakah pasien tersebut menderita PPOK dengan AHR,
asma bentuk baru yang meningkat ke obstruksi aliran udara
reversibel sebagian atau “permanen”, atau tumpang tindih
PPOK dan asma, yang disebut sindrom tumpang tindih
asma-PPOK?
© Global Initiative for Asthma
Latar Belakang

Pasien dengan fitur-fitur asma dan PPOK mengalami kondisi
lebih buruk dari pasien dengan asma atau PPOK saja






Sering mengalami eksaserbasi
Kualitas hidup buruk
Fungsi paru menurun lebih cepat
Mortalitas lebih tinggi
Lebih banyak menjalani perawatan kesehatan
Prevalensi sindrom „tumpang tindih‟ bervariasi sesuai definisi
 Dilaporkan terjadi pada sekitar 15-15% pasien dengan penyakit
saluran pernapasan kronis
 Diagnosa dokter untuk asma dan PPOK bersamaan ditemukan
pada 15-20% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis
 Prevalensi bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Gambar. Persentase eksaserbasi sering dan parah pada subjek dengan PPOK
dibandingkan subjek dengan ACOS (Louie 2013)
© Global Initiative for Asthma
Definisi
Asma
Gejala episodik, variasi obstruksi aliran udara, inflamasi saluran pernapasan.
PPOK
Obstruksi aliran udara tidak sepenuhnya reversibel.
Sindrom tumpang tindih asma-PPOK (ACOS)
Keterbatasan aliran udara persisten dengan beberapa fitur yang biasanya
berhubungan dengan asma dan beberapa fitur yang biasanya berhubungan
dengan PPOK.
GINA 2014, Box 5-1
© Global Initiative for Asthma
Tahapan pendekatan diagnosa dan
pengobatan awal
Bagi pasien dewasa yang datang
dengan gejala pernapasan:
1. Apakah pasien memiliki penyakit
saluran pernapasan kronis?
2. Diagnosa gejala asma, PPOK, dan
ACOS
3. Spirometri
4. Pelaksanaan terapi awal
5. Rujukan untuk pemeriksaan
spesialis (jika diperlukan)
GINA 2014, Box 5-4
© Global Initiative for Asthma
Tahap 1 – Apakah pasien memiliki
penyakit saluran pernapasan kronis?
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 1 – Apakah pasien memiliki
penyakit saluran pernapasan kronik ?

Sejarah klinis: pertimbangkan penyakit saluran pernapasan
kronik jika
 Batuk kronis atau kambuhan, sputum, dispnea atau wheezing, atau
infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang
 Diagnosa asma dan/atau PPOK oleh dokter sebelumnya
 Pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi
 Riwayat merokok dan/atau substansi lainnya
 Paparan ke bahaya lingkungan, misalnya polutan udara

Pemeriksaan fisik
 Mungkin normal
 Bukti hiperinflasi atau insufisiensi pernapasan
 Wheeze dan/atau kertak (crackle)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 1 – Apakah pasien memiliki
penyakit saluran pernapasan kronik ?

Radiologi (CXR atau CT scan untuk keperluan lain)
 Mungkin normal, terutama dalam tahap awal
 Hiperinflasi, penebalan dinding saluran pernapasan, hiperlusensi,
bula (bullae)
 Mungkin mengidentifikasi atau menyarankan diagnosa alternatif
atau tambahan, misalnya bronkiektasis, tuberkolosis, penyakit paru
interstisial, gagal jantung

Kuesioner pemeriksaan
 Dirancang untuk membantu identifikasi pasien mengenai risiko
penyakit saluran pernapasan kronis
 Mungkin tidak berlaku umum untuk semua negara, situasi praktis,
atau pasien
 Lihat laporan GINA dan GOLD untuk contoh
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 2 – Diagnosa gejala asma, PPOK,
dan ACOS

Kumpulkan fitur-fitur, ketika ada, yang paling mendukung
diagnosa asma atau PPOK
 Bandingkan jumlah fitur masing-masing
 Jika pasien memiliki > 3 fitur asma atau PPOK, maka kemungkinan
besar diagnosa ini benar

Pertimbangkan tingkat kepastian diagnosa
 Diagnosa dibuat berdasarkan bobot bukti yang ada
 Tidak adanya fitur-fitur umum tidak mengesampingkan diagnosa
lain, misalnya tidak adanya atopik tidak mengesampingkan asma
 Ketika pasien memiliki jumlah fitur asma dan PPOK yang sama,
pertimbangkan diagnosa ACOS
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
GINA
2014, Box 5-4
GINA
2014
© Global Initiative for Asthma
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 3 - Spirometri

Penting jika diduga penyakit saluran pernapasan kronis
 Memastikan keterbatasan aliran udara kronik
 Nilai keterbatasan lebih besar dalam membedakan asma dengan
keterbatasan aliran udara permanen, PPOK, dan ACOS

Mengukur pada kunjungan awal atau kunjungan berikutnya
 Jika mungkin lakukan pengukuran sebelum dan setelah
pengobatan awal
 Obat yang dikonsumsi sebelum pengujian dapat mempengaruhi
hasil pengukuran

Aliran Puncak Ekspirasi (Peak Expiratory Flow, PEF)
 Bukan pengganti spirometri
 PEF normal tidak mengesampingkan asma atau PPOK
 Pengukuran berulang dapat memastikan variabilitas berlebih yang
ditemukan pada pasien asma atau beberapa pasien dengan ACOS
GINA 2014, Box 5-3
© Global Initiative for Asthma
Tahap 3 - Spirometri
Variabel Spirometri
Asma
PPOK
ACOS
FEV1/FVC normal
sebelum dan setelah
BD
Cocok dengan asma
Tidak cocok dengan
diagnosa (GOLD)
Tidak cocok kecuali
bukti lain keterbatasan
aliran udara kronik
FEV1/FVC < 0,7
setelah BD
Indikasi keterbatasan aliran
udara, dapat meningkat
Perlu untuk diagnosa
dengan kriteria GOLD
Lazim dalam ACOS
FEV1 = 80% perkiraan
Cocok dengan asma
(kendali baik, atau
interval antar gejala
Cocok dengan GOLD
kategori A atau B jika
FEV1/FVC pasca BD < 0,7
Cocok dengan
ACOS ringan
FEV1 < 80% perkiraan
Cocok dengan asma.
Faktor risiko bagi
eksaserbasi
Indikasi keparahan
keterbatasan aliran udara
serta risiko eksaserbasi
dan mortalitas
Indikasi keparahan
keterbatasan aliran udara
serta risiko eksaserbasi
dan mortalitas
Lazim pada PPOK dengan
kemungkinan lebih besar
jika FEV1 rendah, namun
pertimbangkan ACOS
Lazim pada ACOS
dengan kemungkinan
lebih besar jika FEV1
rendah
Lazim dalam PPOK.
Pertimbangkan ACOS
Cocok dengan
diagnosa ACOS
Peningkatan pasca BD:
Lazim pada beberapa
FEV1 > 12% dan 200 mL
kasus asma, tidak
dari baseline (keterbatasan
selalu ada
aliran udara reversibel)
Peningkatan pasca BD:
FEV1 > 12% dan 400 mL
dari baseline
GINA 2014, Box 5-3
Kemungkinan besar
asma
© Global Initiative for Asthma
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 4 – Pelaksanaan terapi awal

Pilihan awal berdasarkan penilaian gejala dan spirometri
 Jika fitur konsisten dengan asma, berikan pengobatan asma
 Jika fitur konsisten dengan PPOK, berikan pengobatan PPOK
 Jika penilaian gejala menunjukkan ACOS, atau ada ketidakpastian
signifikan diagnosa PPOK, mulailah pengobatan untuk asma
sementara menunggu pemeriksaan lebih lanjut

Pertimbangkan efikasi maupun keamanan
 Jika ada fitur asma, jangan resepkan LABA tanpa ICS
 Jika ada fitur PPOK, berikan pengobatan gejala dengan
bronkodilator atau terapi kombinasi, namun bukan ICS saja
 Jika ACOS, berikan ICS dan pertimbangkan LABA dan/atau LAMA

Strategi penting lain untuk ACOS dan PPOK
 Strategi non-farmakologi termasuk stop merokok, rehabilitasi paru,
vaksinasi, pengobatan komorbiditas
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Step 4 – Commence initial therapy
Efficacy of Budesonide + Formoterol (ICS and LABA)
in asthma and COPD
© Global Initiative for Asthma
Pemberian Budesonide / Formoterol
dengan strategi SMART pada pasien asma :
 Memperbaiki PEF di pagi hari
 Mengurangi risiko eksaserbasi berat
 Mengurangi kejadian rawat inap dan
kunjungan ke UGD karena asma
Budesonide/Formoterol pada pasien PPOK efektif
 Mengurangi eksaserbasi
 Meningkatkan FEV1 dan PEF pagi hari
 Mengurangi gejala PPOK
 Signifikan mengurangi penggunaan β2 agonis atau pelega
 Memperbaiki kualitas
Health-Related Quality of Life
Ourhidup
focus (today
atau HRQL)
Ditoleransi dengan baik
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 5 – Rujukan untuk pemeriksaan
spesialis jika diperlukan

Rujukan untuk saran spesialis dan pemeriksaan lanjutan jika
pasien memiliki:
 Gejala dan/atau eksaserbasi persisten meskipun sudah menjalani
pengobatan
 Ketidakpastian diagnosa, terutama dalam hal diagnosa alternatif
(misalnya TB, penyakit jantung) harus dilaksanakan
 Dugaan penyakit saluran pernapasan dengan gejala atau tanda
umum atau khusus (misalnya, hemoptisis, penurunan berat badan,
keringat malam hari, demam, sputum bernanah kronis). Jangan
menunggu percobaan pengobatan sebelum memberikan rujukan
 Dugaan penyakit saluran pernapasan kronis namun hanya sedikit
fitur asma, PPOK, atau ACOS
 Komorbiditas yang mungkin mengganggu penanganan
 Masalah yang muncul selama penanganan asma, PPOK, atau
ACOS
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Tahap 5 – Rujukan untuk pemeriksaan
spesialis jika diperlukan
Pemeriksaan
Asma
PPOK
DLCO
Normal atau sedikit naik
Seringkali turun
Gas darah arterial
Normal antara eksaserbasi
Pada PPOK parah, mungkin abnormal
antara eksaserbasi
Hiperresponsivitas
saluran pernapasan
Tidak berguna untuk membedakan asma dan PPOK
Level tinggi cenderung asma
CT scan resolusi tinggi Biasanya normal; mungkin ada
jebakan udara dan penebalan
dinding saluran pernapasan
Jebakan udara atau emfisema;
mungkin ada penebalan dinding
bronkial dan fitur hipertensi paru
Uji atopik (uji sIgE
dan/atau tusuk kulit)
Tidak penting untuk diagnosa;
meningkatkan kemungkinan
asma
Memastikan prevalensi latar belakang;
tidak mengesampingkan PPOK
FENO
Jika tinggi (>50ppb), maka
mendukung inflamasi eosinofilik
Biasanya normal. Rendah pada
perokok aktif
Eosinofil darah
Mendukung diagnosa asma
Mungkin ditemukan selama
eksaserbasi
Analisis sel inflamasi
sputum
Penting dalam diferensiasi diagnosa yang tidak dibuat dalam populasi
dengan jumlah besar
GINA 2014, Box 5-5
© Global Initiative for Asthma