analgesia antes de valoracion

2012 -2013
Junio - Octubre
53,652
18,915(35,25%)
1,064
(5.4%)
407
(2.15%)
CLINICA
LABORATORIO
IMAGENES
ANALGESIA ANTES DE VALORACION
CIRUGIA EMERGENCIA URGENCIA
TECNICA QUIRURGICA
CLINICA
- LABORATORIO
Los hallazgos clínicos pueden ser utilizados para
guiar la toma de decisiones en la estratificación
del riesgo posible de apendicitis ?
Recomendación
Nivel B Utilizar los hallazgos clínicos para
estratificar y orientar las decisiones de las
pruebas y solicitar valoración.
Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Emergency
Department Patients With Suspected Appendicitis Annals of Emergency
Medicine Volume 55 N 1 – Enero 2010
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Emergencia Pediátrica: Junio ​de 2012 p 489-492
ALVARADO
SINTOMAS
SIGNOS
SAMUEL
(PAS)
S MODIFICADO
M
Migration of pain
1 Migration of pain
1 Migration of pain
1
A
Anorexia
1 Anorexia
1 Anorexia
1
N
Nausea-vómito
1 Nausea-vómito
1 Nausea-vómito
1
T
Tenderness in
RCQ
2 Tenderness in RCQ
2 Tenderness in RCQ
2
R
Rebound pain
Tenderness in RCQ,
1 Cough / hopping /
perccusion
Tenderness in RCQ,
2 Cough / hopping /
perccusion
2
E
Elevations of
temp
1 Elevations of temp
1 Elevations of temp
1
L
Leukocytosis
2 Leukocytosis
1
S
Shilf of the left
1
Leukocytosis+
Neutrophilia
1
LABORATORIO
Polymorphonuclear
Neutrophilia
1 P.C.R.
1
IMAGENES
ANALGESIA ANTES DE VALORACION
CIRUGIA EMERGENCIA URGENCIA
TECNICA QUIRURGICA
IMAGENES
En niños con sospecha de apendicitis aguda cual
es el rol de ECO y TAC ?
Recomendación
• Nivel B – ECO confirma, pero no excluye.
TAC abdominopelvico confirma y
excluye la apendicitis.
Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Emergency
Department Patients With Suspected Appendicitis Annals of Emergency
Medicine Volume 55 N 1 – Enero 2010
Radiologists sometimes seem to say that “all children with appendicitis get imaging.. doesn’t anyone do any physical examination or observation anymore?” Pediatr Radiol (2009) 39:500–505
Puylaert JBCM. Acute appendicitis: US evaluation using graded
compression. Radiology 1986;158:355–60.
RADIOLOGIC CLINICS OF NORTHAMERICA
Radiol Clin N Am 45 (2007) 411–422
ANALGESIA ANTES DE VALORACION
CIRUGIA EMERGENCIA URGENCIA
TECNICA QUIRURGICA
ANALGESIA Antes de la valoración
La analgesia antes de la valoración por el Cirujano
ante la sospecha de abdomen agudo quirúrgico ?
Recomendación
• Nivel B – La analgesia con morfina en niños con
abdomen agudo produce una disminución
significativa del dolor, sin afectar al examen
físico o la capacidad de identificar a aquellos
con patología quirúrgica de base.
A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal
pain.
Kim, MK, Strait, RT, Sato,TT, Hennes, HM.
Acad Emerg Med (2002); 9:281
Early nalgesia for children with acute abdominal pain. Green, R, Bulloch,
B, Kabani, A et al.
Pediatrics (2005); 116:978.
For early analgesia in appendicitis, we did not find an association with
delayed treatment for opiate analgesia, but there did appear to be an
association with nonsteroidal anti-inflammatory analgesia .
American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 176–180
The use of morphine in children with a presumptive diagnosis of
appendicitis did not delay the surgical decision. In our group of patients,
however, morphine at a dose of 0.1 mg/kg was not more effective than
placebo in diminishing their pain at 30 minutes. [Ann Emerg Med.
2007;50:371-378.]
CIRUGIA EMERGENCIA - URGENCIA
TECNICA QUIRURGICA
A QUE HORA LA CIRUGIA ?.
Surana R, Quinn F, Puri P. Is it necessary to perform appendectomy in
the middle of the night in children? Br Med J 1993;306:1168.
Taylor M, Emil S, Nguyen N, Ndiforchu F. Emergent vs. urgent appendectomy in
children: A study of outcomes.
J Pediatr Surg 2005;40:1912–1915.
A QUE HORA LA CIRUGIA ?.
Yardeni D, Hirschl RB, Drongowski RA, Teitelbaum DH, Geiger JD, Coran AG. Delayed
versus immediate surgery in acute appendicitis:
J Pediatr Surg 2004;39:464–469.
Introduction of a New Policy of no Nighttime Appendectomies: Impact on
Appendiceal Perforation Rates and Postoperative Morbidity
World J Surg (2014) 38:18–24
TECNICA QUIRURGICA
TECNICA QUIRURGICA
APENDICECTOMIA POR LAPAROTOMIA
APENDICECTOMIA C.M.I.
•
•
•
•
Dolor.
Hospitalización
Obstrucción por bridas.
Menos complicaciones
APENDICECTOMIA C.M.I.
Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach
for appendicectomy: A meta-analysis of open
versus laparoscopic appendicectomy.
Surg Laparosc Endosc 2007;17:245–255.
IPEG Guidelines for Appendectomy
JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES
Volume 18, Number 6, 2008
OUT
Signos
Laboratorio
Sintomas
Valoración
Cirujano
Negativas
Positivas
Morbilidad
Junio 2012- Octubre 2013.
1,064
Resolución
407 (38 %)
FLUJOGRAMA DE MANEJO
URGENCIA PEDIATRICA
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
NO
SOSPECHA
APENDICITIS
AGUDA?
ESTUDIE OTRAS CAUSAS
DE DOLOR
SI
SOLICITE HEMOGRAMA COMPLETO, PCR,
UROANÁLISIS
APLIQUE SCORE
1
Reportes
1
3
QUÉ PUNTAJE
OBTIENE
OBSERVACIÓN POR
PEDIATRIA
7
4-6
SOLICITE
ECOGRAFÍA -TAC
ABDOMINAL
NO
ECOGRAFÍA
POSITIVA?
•HOSPITALIZAR
•HIDRATAR
2
•ANALGESIA
3
•INTERCONSULTAR
CON
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
4
SI
2
Corregir deshidratación con lactato de Ringer.
20 – 40 cc Kg. , pasar en 2 a 4 horas.
Líquidos de Mantenimiento: con lactato de Ringer.
Regla de Holliday + cuatro cuadrantes (25% cuadrante afectado).
< De 10 Kg.
100 cc Kg.
10 – 20 Kg.
1000 cc mas 50 cc Kg.
> 20 Kg.
1500 cc mas 20 cc Kg.
3
Dipirona 20 - 30 mg por kilogramo c/
8 horas.
Tramadol 0.5 - 1 mg. Por kilogramo c/ 8
horas.
2009
207 OPERADOS
17 MENSUALES
2012 - 2013
407 OPERADOS
24 MENSUALES
HALLAZGOS OPERATORIOS
HALLAZGOS OPERATORIOS
No Complicado
68%
No Complicado
62%
Complicado
32%
Complicado
38%
Edad : 10 Años 4 meses
Masculino
Femenino
61%
39%
Tiempo evolución < 24 Horas
29%
>24 <48 Horas 35%
>48 horas
36%
Estancia Hospitalaria
3,33 días.
Urgencias
44%
Oportunidad < 6 horas
C.M.I.
74%
No apendicitis 2.4%
Plastrón apendicular 2%
Menores 5 años
8%
Complicados 65%
In
Out
49%
51%
81%
COMPLICADA
2009
207 OPERADOS
17 MENSUALES
2012 - 2013
407 OPERADOS
24 MENSUALES
Complicaciones 23%
Infección Herida
Absceso Pared
Absceso Residual
Obstrucción Intestinal
Reintervención
Complicaciones 13%
10%
7%
2%
1%
3%
Infección-Absceso herida
4%
Absceso Residual
4%
Obstrucción Intestinal
1.5%
Reintervención
1.5%
Reingreso
6%
MANEJO POST-OPERATORIO DE APENDICITIS
HALLAZGO OPERATORIO
COMPLICADA
NO COMPLICADA
GANGRENOSA + P.L.
CONGESTIVA
PERFORADA + P.L.
EDEMATOSO
FLEGMONOSA
FIBRINOPURULENTA
PERITONITIS
GENERALIZADA
ABSCESO APENDICULAR
GANGRENOSA
PLASTRON APENDICULAR
Evolución Satisfactoria
Egreso hospitalario: menor
a 48 horas
Egreso hospitalario: mayor a
72 horas, máximo 5 días
Evolución NO Satisfactoria
Realizar evolución medica 2 veces al día hasta que sea Satisfactoria.
Análisis temprano de paraclínicos ordenados.
Manejo temprano de las complicaciones en la evolución P.O.
Cuadro Hemático.
P.C.R.
Ecografía
T.A.C.
HALLAZGO
OPERATORIO
APENDICE NO COMPLICADA
APENDICE COMPLICADA
Temprana
Inicio 12 a 24 horas
Egresa Dieta Normal
Depende de la motilidad intestinal.
Inicio debe ser las primeras 24 a 48 horas.
ASPECTO A
CONSIDERAR
ALIMENTACION
ANTIBIOTICO
Clindamicina 10mg/kg/dosis c/8horas
Amikacina 15mg/kg/día
< 48 horas
Congestiva: suspender inmediatamente
Edematosa,
Flegmonosa
Fibrinopurulenta: 2 dosis
Gangrenosa: 48 horas.
o
> 72 horas
Peritonitis localizada: 3 días
Peritonitis generalizada, plastrón, abscesos: 5 días
ANALGESICO
< 48 horas
> 72 horas
Dipirona 30mg/kg/dosis c/8horas
Tramadol 1mg/kg/dosis c/8 horas (escala dolor
severo)
Manejo hospitalario: IV
Manejo ambulatorio: VO
DEAMBULACION
Temprana
Incluye: ducha, evacuación y diuresis en baño.
CONTROL DE LIQUIDOS
Control de administrados y Verificar diuresis
CUIDADO DE LA HERIDA
NO DESTAPAR LAS HERIDAS ANTES DE 72 HORAS
MEDICAMENTOS COMPLEMENTARIOS
NO
INVASIVOS
NO
Manejo hospitalario: IV
Manejo ambulatorio: VO
Temprana
Incluye: ducha, evacuación y diuresis en baño.
Control estricto administrado y eliminado.
Diuresis horaria
> 72 horas
Evaluar signos inflamatorios (edema, rubor, calor,
dolor) y de infección local
(exudado, seroso,
sanguinolento, purulento) Limpieza de la herida
diaria.
Anti H2, inhibidor bomba protones
Antieméticos
S.N.G.
Sonda Vesical.
Acceso Venoso Central.