Naar waardecreatie in de zorg

Transcription

Consulting • Corporate Finance • Management
VISIE • OKTOBER 2008
Naar waardecreatie
in de zorg
Een vertaling van
‘Redefining Health Care’
naar de Nederlandse situatie
AAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG
Voorwoord
door dr. A. Klink, Minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport
Misschien wel het meest
spraakmakende
gehad naar de vraag wat de toepassing van het ge-
boek
dachtegoed van Porter voor Nederland betekent. Die
over de vormgeving van
verkenning is uitgevoerd door een denktank bestaande
zorgsystemen van de af-
uit zorgaanbieders uit de cure en uit de langdurige zorg,
gelopen jaren is geschre-
een zorgverzekeraar, de wetenschap en financiers. Doel-
ven door Michael Porter.
stelling was om de kansen van dit gedachtegoed voor
Genoemde is één van de
Nederland zichtbaar te maken. Het resultaat van deze
voornaamste denkers op
exercitie is een zeer lezenswaardig en tot de verbeel-
het gebied van strategie.
dingsprekende verkenning met voor een deel bekende,
In ‘Redefining Health Care’ zet Porter een nieuwe visie
maar voor een deel ook nieuwe gezichtspunten. Mijn
op de gezondheidszorg uiteen. De kern is: plaats niet
dank daarvoor.
aanbieders, verzekeraars of andere partijen centraal,
maar de waarde voor de klant. Waar het om gaat is dat
In deze verkenning is getracht een beeld te schetsen
het systeem moet draaien om de gezondheid van de
van een mogelijke toekomst. Naar mijn mening biedt
patiënt, en dat alle diensten die daarmee te maken heb-
het een waardevolle bijdrage aan het debat over de
ben, moeten samenwerken. Uitgaan van klantwaarde
toekomst van de zorg en de wijze waarop sturing kan
geeft een geheel nieuw perspectief op de inrichting
worden vormgegeven. Ik verwacht dat deze publicatie
van de zorg.
zeker enig stof zal doen opwaaien en ben benieuwd
waar en hoe het debat zal worden gevoerd. Uiteraard
Porter zegt dat het verzekeringsgedeelte van de ge-
ben ik zelf ook graag bereid in dat debat een rol te spe-
zondheidszorg in Nederland goed is geregeld, maar dat
len. De agenda van de komende jaren beoogt 1) via ge-
het grote gevaar is dat verzekeraars vooral op kosten
reguleerde competitie de zorg betaalbaar te houden; 2)
met elkaar concurreren. In de visie van Porter streven in-
via innovatie de te voorziene problemen op de arbeids-
stellingen nu nog te weinig naar waarde voor patiënten,
markt (en wachtlijsten) te voorkomen en in te bedden,
maar zoeken zij vooral opbrengst. Daarom schuiven zij
en vooral 3) de zorg voor met name chronisch zieken
met kosten zonder dat dit per se altijd aan de dienst-
vooral dicht bij huis en in samenhang (eerste en tweede
verlening ten goede komt. Om de gezondheidszorg te
lijn) aan te bieden. Daarmee zal de zorg verbeteren.
veranderen, moet de manier van competitie worden
Want die uitkomsten: dáár gaat het om.
veranderd. In ‘Redefining Health Care’ beschrijft Porter
hoe alle spelers (instellingen, verzekeraars, werknemers,
leveranciers, consumenten en overheden) hun strategieën, uitvoerende taken en organisatiestructuren opnieuw kunnen definiëren om grote verbeteringen in de
gezondheidszorg tot stand te brengen.
dr. A. Klink
In het voorjaar van 2008 heeft een verkenning plaats-
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
3
4
Inhoud
Voorwoord•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3
Inleiding• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 6
Denktank•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• 7
Waardegedreven ondernemen stimuleert de zorg •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
8
Waardegedreven ondernemen leidt tot reële keuze voor de klant•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
12
Zorgondernemen en focus op waarde is nog geen gemeengoed •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
21
Waardegedreven ondernemen vraagt om een andere manier van denken•
Iedereen kan nu, zelf, beginnen met waardegedreven ondernemen• De juiste prikkels en transparantie over prestaties helpen •
•
•
•
Waardegedreven ondernemen komt onontkoombaar op gang • Een nieuw zorglandschap ontstaat •
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
28
• • • • • • • • 31
•
• •
•
• •
• •
•
• •
•
• •
•
• •
•
• •
•
• •
•
• •
• 37
• •
• •
• 43
• 49
Waardegedreven zorgondernemen moet een echte kans krijgen•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
52
Nawoord •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
54
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
© 2008 Boer & Croon
Alle rechten voorbehouden
5
Inleiding
Harvard-professor Michael Porter heeft met het boek
De denktank kent een diverse samenstelling en allen
‘Redefining Health Care’ een inspirerend werk geschre-
zijn bekend met en in de zorg. De denktank is zo ge-
ven over de Amerikaanse zorg. In ‘Redefining Health
formeerd dat de verschillende zorgpartijen vertegen-
Care’ zet Porter een nieuwe visie uiteen over het functi-
woordigd zijn: de aanbieders (zowel cure als care), de
oneren van concurrentie in de gezondheidszorg, waar-
zorgverzekeraars, de zorgverleners en de investeerders.
bij iedere partij zich concentreert op het creëren van
Daarnaast is de denktank versterkt met zorgspecialisten
zoveel mogelijk waarde voor de zorg-consument, te
uit de academische wereld. De denktank heeft in een
meten in gezondheidsresultaten per uitgegeven dollar.
aantal sessies intensief gediscussieerd over het thema
waardegedreven ondernemen. De analyse is gestart
Geïnspireerd door het werk van Porter heeft minister
met de beoordeling van de toepasbaarheid van het ge-
Klink van VWS een denktank in het leven geroepen met
dachtegoed van Porter. Daarna is vanuit het perspectief
als doel het formuleren van aangrijpingspunten voor
van waardegedreven ondernemen de huidige situatie
waardegedreven ondernemerschap in de Nederlandse
in de Nederlandse markt geanalyseerd en is het wens-
zorg.
beeld van waardegedreven ondernemen geformuleerd.
Verder zijn de barrières verkend, als ook de manieren
Porter betoogt dat het zorgveld in de VS zich te weinig
om deze te overwinnen.
bezighoudt met zorgverbetering. In plaats daarvan ligt
de focus vooral op het creëren van machtsblokken, het
De weerslag van deze boeiende discussie is opgetekend
afschuiven van kosten naar derden en het beheren van
in dit rapport. De meningen uit de denktank waren uit-
de toegang tot de zorg. Dit heeft in de VS geresulteerd
eenlopend. Op hoofdlijnen deelt de denktank echter de
in suboptimale kwaliteit van zorg: te veel en te voor-
analyse van waar Nederland nu staat, waar de Neder-
komen medische fouten, verkeerde behandelingen en
landse zorg naar toe zou moeten en kunnen en hoe daar
trage realisatie van innovaties. Bovendien zijn de kosten
te komen. In deze rapportage worden zowel de geza-
hoog en is de zorg slecht toegankelijk. Porter beschrijft
menlijke lijn als de individuele nuances verwoord.
hoe concurrentie wél kan bijdragen aan waarde, als alle
zorgpartijen hun rol pakken en aan een aantal cruciale
randvoorwaarden wordt voldaan.
Oud-minister Hoogervorst heeft al in diverse contacten met Porter een eerste link gelegd tussen Porters
gedachtegoed en de Nederlandse situatie. Porter heeft
in deze contacten aangegeven dat de wijze waarop
Nederland de zorgverzekering in de ZVW heeft georganiseerd goed aansluit op zijn gedachtegoed. De denktank is verder gegaan daar waar Porter in Nederland is
gebleven.
6
Denktank
E.T.A de Boer
R. Sie
M.C.M.
Alysis
Rijnland
van Schaik
Zorggroep
Ziekenhuis
Rabobank
J.C.J. Dute
P.A.M.
P. Schnabel
Universiteit
Vierhout
Centraal
van Amsterdam
Cultureel
Planbureau
W.N.J. Groot
B. Leerink
E. Zijlstra
Universiteit
Menzis
Atrium
van Maastricht
Medisch
Centrum
M.J. van Rijn
A.A.P.A.M.
W. de Weijer
PGGM
van der
Evean
Heijden
Groep
Namens Boer & Croon namen deel:
Jeroen van Roon, discussieleider
Rianne Welvaarts, projectleider
Adraan Krans
Rogier van der Weerd
7
Waardegedreven ondernemen
stimuleert de zorg
In Redefining Health Care introduceert Porter het con-
verschilt per aandoening en per soort patiënt. Factoren
cept van waardegedreven ondernemen. Waardegedre-
die de uitkomst beïnvloeden zijn met name kwaliteit
ven ondernemen komt tot stand in een veld waar de
van het medisch handelen, samenhang en coördinatie
patiënt kan kiezen tussen verschillende aanbieders, die
in de (multidisciplinaire) behandeling, toegankelijkheid
ieder op hun eigen manier proberen waarde te creëren
en snelheid van de zorg, maar ook bejegening/aan-
voor die patiënt. Door het dingen naar de gunst van de
dacht en service zijn factoren die de uitkomst kunnen
patiënt verbetert de kwaliteit van de zorg, worden inno-
beïnvloeden. Het zwaartepunt voor het realiseren van
vaties versneld gerealiseerd en wordt de zorg doelma-
een betere (gezondheids)uitkomst hangt af van de aard
tiger geleverd. Daarmee wordt er meer waar voor het-
van de zorgvraag en het type patiënt. Zo is snelheid
zelfde geld gerealiseerd. Ondernemen gaat om initiatief
belangrijker voor de uitkomst voor een patiënt die met
nemen om de zorg te leveren die nodig is versus op-
spoed zorg nodig heeft, is beschikbaarheid van zeldza-
volgen van wat wordt gevraagd en doen wat je altijd al
me kennis noodzakelijk voor een goede uitkomst bij de
deed. Waardecreatie gaat om een onderscheidend aan-
behandeling van een complexe weinig voorkomende
bod voor de patiënt, in plaats van een uniform aanbod
zorgvraag en hecht een patiënt met een chronische
tegen zo laag mogelijke kosten. De directe verantwoor-
zorgvraag mogelijk juist meer aan nabijheid en vertrou-
delijkheid voor het leveren van goede zorg ligt bij de
wen in de relatie met de zorgverlener.
professionals, ingevuld vanuit de professionele kennis.
Porter laat zien hoe concurrentie de zorg kan verbete-
Porter introduceert het concept
ren, als deze gericht is op het creëren van waarde. Als
waardegedreven concurrentie
zodanig fungeert waardegedreven concurrentie als de
In Redefining Health Care geeft Porter zijn visie op
sleutel tot kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Por-
concurrentie in de zorg. Hij start zijn betoog met een
ter’s uitgangspunt is dat waardegedreven ondernemen
diepgaande analyse van de falende competitie binnen
tot stand komt als alle partijen zich hierop richten.
de gezondheidszorg in de VS. Hij introduceert hiervoor
de term ‘zero sum competition’: concurrentie die geen
Waardecreatie krijgt vorm op het niveau van de
waarde toevoegt aan het systeem, maar waar risico’s en
medische aandoening
kosten van partij naar partij worden afgeschoven. Porter
Voor de patiënt ontstaat pas keuzevrijheid wanneer
formuleert hierop een uitgebreid antwoord, waarin hij
zorgaanbieders onderscheidende transparante aan-
schetst hoe ‘zero sum competition’ gekeerd kan wor-
biedingen doen op het ziektebeeld van de patiënt. Zo
den naar ‘positive sum competition’ door de aard van
is bijvoorbeeld niet “een ziekenhuis” of “het gezond-
de concurrentie te veranderen: de zogenaamde waar-
heidscentrum” relevant voor de patiënt, maar wat de
degedreven concurrentie.
zorgverleners, in samenwerking met alle benodigde
zorgaanbieders, aanbieden voor zijn of haar specifieke
Wat is de waarde?
ziektebeeld. Daarom wordt waarde gecreëerd op het
Porter formuleert waarde als gerealiseerde gezond-
niveau van de aandoening door samenwerkende zorg-
heidsuitkomst per gespendeerde Euro. De waardemix
verleners in de zorgketen/netwerk (multidisciplinair).
8
Ongewenst
Zero sum concurrentie
• Concurrentie gericht op het afschuiven van kosten naar anderen
• Concurrentie gericht op het vergroten van onderhandelingsmacht
• Concurrentie gericht op het vasthouden van cliënten en het limiteren van hun keuzes
• Concurrentie gericht op het verminderen van het aantal diensten om de winst te verhogen en de kosten laag
te houden
Waardegedreven ondernemen verbetert de zorg
Verzekeraars pakken regie en
Aanbieders differentiëren en
gaan opzoek naar kwaliteit
specialiseren, innoveren en
excelleren
Voorwaarden
• Concurrentie op het niveau
van de aandoening
• Transparantie van kwaliteit
• Beloning van innovatie
Waardecreatie = Gezondheidsuitkomst ÷ Gespendeerde Gelden
op het niveau van de medische conditie
• Ondernemingsvrijheid
• Organisatie van zorg rond de
aandoening
• Samenwerking in de keten
Patiënten kiezen voor
Informatie over kwaliteit wordt
kwaliteit
transparant
• Financiële prikkels voor aanbieders en verzekeraars
• Prikkels tot investering derden
Gewenst
Positive sum concurrentie
• Effectieve concurrentie is gericht op waardecreatie voor de patiënt
9
10
Focus op het niveau van de aandoening betekent dat
betere kwaliteit van leven (minder fouten, de eerste keer
de zorg wordt gericht op de full cycle of care behorende
goed) en een betere prijs/kwaliteitverhouding, meer
bij een specifieke zorgvraag, dus van preventie, behan-
zorgwaarde per bestede euro. Aanbieders onderschei-
deling/zorg tot nazorg. Waarde wordt toegevoegd daar
den zich waarmee reële keuze en diversiteit in het aan-
waar de uitkomst van de zorg voor een patiënt met een
bod ontstaat. Doordat zorg wordt georganiseerd rond
bepaalde aandoening wordt geoptimaliseerd vanuit
de zorgvraag wordt de continuïteit en coördinatie in
zijn perspectief van waarde. Door uit te gaan van ken-
het zorgproces/-keten bewaakt. Bovenal kan de patiënt
nis van de aandoening en het verloop van het daarmee
beter geïnformeerd kiezen omdat kwaliteit transparant
samenhangende ziektebeeld ontstaat focus op het re-
wordt.
aliseren van waarde voor de patiënt bij de invulling en
organisatie van zorg. Zo wordt het mogelijk te speciali-
Ondernemerschap dat zich richt op waardecreatie leidt
seren en differentiëren en specifieke kennis en ervaring
tot een keten van acties die tot verbeterde zorguitkom-
op te doen en te bundelen. Op deze manier kan betere
sten leiden. Waardegedreven ondernemerschap vraagt
zorg worden gerealiseerd. Focus op de zorgvraag bete-
om kennis, expertise, innovatie, ondernemerschap en
kent het ontwikkelen van samenhangende zorgproduc-
toegang tot kapitaal. Zorgaanbod dat aansluit bij de
ten over de grenzen van bestaande organisatorische
zorgvraag van de patiënt is de sleutel voor het creë-
eenheden heen, het realiseren van best practices en
ren van waarde. Om dit te kunnen realiseren moeten
innoveren. Met de aandoening als richtlijn wordt naast
zorgaanbieders zich richten op zorg voor specifieke
het beheersen van ziekte ook het voorkomen hiervan
aandoeningen en soorten patiënten en zich daarop dif-
onderdeel van de aangeboden zorg. Hiermee wordt
ferentiëren, specialiseren en innoveren. Een al te brede
preventie een meer vanzelfsprekend aspect van de zorg
focus van een organisatieonderdeel leidt niet tot de
en kan geïntegreerd in het totale zorgpakket van de
vereiste expertiseopbouw en niet tot een aanbod dat
aanbieder beter lonend worden vormgegeven. Zowel
zowel kwalitatief als qua doelmatigheid (prijs) onder-
de gezondheidsuitkomst als de gespendeerde gelden
scheidend is. Voortbordurend op het gedachtegoed
bepalen de waarde, dit betekent focus op zowel kwali-
van Porter onderzoekt de denktank waardegedreven
teit van de uitkomst als efficiëntie. Focus louter gericht
ondernemerschap in de Nederlandse zorg. De weerslag
op kosten resulteert in uitholling van de zorg. Focus
van deze denkexercitie is vastgelegd in navolgende
louter gericht op kwaliteit van de uitkomst zonder deze
hoofdstukken.
af te zetten tegen de inzet van middelen kan gepaard
gaan met verspilling. Beheersbare kosten en het creëren
van waarde liggen in elkaars verlengde, betere kwaliteit
en grotere efficiëntie zijn complementair.
Waardegedreven ondernemen moet voor de
patiënt
Waardegedreven ondernemen brengt voor de patiënt
11
Waardegedreven ondernemen leidt tot
reële keuze voor de klant
Waardegedreven ondernemen betekent organisatie van de zorg rond de aandoening, gericht op
de zorgvraag van de patiënt(engroep). Kenmerken van de patiënt en de aard van de aandoening
bepalen de invulling van de zorg. Waardegedreven ondernemen komt tot stand in een veld waarin
het loont om te differentiëren en te specialiseren. Verschillende veldpartijen vullen elkaar aan en
stimuleren elkaar, waarop betere zorg tot stand komt. Zo ontstaat reële keuze voor de patiënt.
Waardegedreven ondernemen krijgt vorm rond de aan-
zorgaanbod en tonen daarmee de noodzaak aan on-
doening. Waarde creëren betekent dat de zorg wordt
dernemerschap op het niveau van de aandoening in te
ingevuld vanuit het perspectief van wat de patiënt
vullen. De verschijningsvormen van ondernemerschap
nodig heeft, vanuit de zorgvraag. Door de traditie van
op het niveau van de aandoening zijn daarop ook weer
aanbodsturing is de zorg nog veelal georganiseerd naar
divers en onderscheidend, zodat werkelijk keuze ont-
beroepen en typen instellingen.
staat. Navolgende voorbeelden illustreren dit.
De patiënt van de toekomst is steeds meer een chroni-
Voorbeeld 1a: Heupbehandeling
sche patiënt, vaak belast met meerdere aandoeningen.
• ‘Hip Care’ is een resultaatverantwoordelijke business
Dit betekent dat er meerdere deskundigen nodig zijn
unit van de stichting ‘Ziekenhuisconcern’ die inhou-
om zijn zorgvraag te bedienen. Deze deskundigheid
delijk en financieel risicodrager is van de activiteiten.
wordt nu nog vaak verspreid over organisatorische
Winst en verlies hebben direct invloed op de vermo-
eenheden aangeboden. Aansluiting vinden op wat de
genspositie van het concern
patiënt van de toekomst nodig heeft betekent het or-
• De stichting heeft nog vijf andere resultaatverant-
ganiseren van zorg rond deze groepen van patiënten
woordelijke business units die zich richten op andere
en deze zorg gebundeld aanbieden. Op deze manier
ziektebeelden voor ouderen. De business units wor-
kan de zorg inhoudelijk en procesmatig zo worden in-
den aangestuurd op zorguitkomst
gericht dat hoge kwaliteit en doelmatigheid worden
gerealiseerd.
• Heupspecialist ‘Hip Care’ verzorgt de heupbehandeling voor de oudere, minder mobiele patiënt
• ‘Hip Care’ huurt OK-tijd in het ziekenhuis en maakt
Hoe waardegedreven ondernemen vorm kan krijgen
afspraken over diagnostische dienstverlening (radio-
laat zich het best illustreren door middel van een aan-
logie/MRI). De gehele (poli)klinische revalidatie vindt
tal voorbeelden. In onderstaande tabel worden de
verder plaats in het ‘Hip Care’ revalidatiecentrum
kenmerken van een aantal aandoeningen verder uitgewerkt: zorgvraag, type patiënt en gewenste uitkomst.
• De regie is belegd bij de heupzorgmanager, hij bewaakt de samenhang in de geleverde zorg
De gewenste uitkomst is de vertaling van de optimale
• ‘Hip Care’ maakt resultaatafspraken met lokale fysio-
kwaliteit van leven passend bij de specifieke aandoe-
therapeuten en de thuiszorgaanbieders betreffende
ning. In deze uiteenzetting worden de verschillen in
de nazorg van de door ‘Hip Care’ behandelde patiën-
zorgbehoefte meteen inzichtelijk. Deze verschillende
zorgbehoeften vragen elk om een onderscheidend
12
ten die dat behoeven
• ‘Hip Care’ zet de zorguitkomsten ook op het internet
Heup
Diabetes
Oncologie
Lichte depressie
Kenmerken van de
• Electief
• Chronisch
• Urgent
• Nog niet urgent
zorgvraag
• Keten
• Netwerk
• Van standaard
• Nog niet complex
• Multidisciplinair
naar complex
• Contekst gevoelig
• Cure breed
• Cure breed
• Inclusief care
• GGZ
• Cure en mogelijk
(thuiszorg)
care
Kenmerken van de
• 50+
• Alle leeftijden
• Co–morbiditeit
patiënt
• Kan kiezen
• Leert steeds
• Urgent betekent
meer de eigen
• Alle leeftijden
kiezen onder druk
ziekte kennen en
daarmee inzicht
in de zorg
Gewenste uitkomst
• Maximale mo-
• Gecontroleerde
• Genezing of
• ‘Normaal’
biliteit gegeven
diabetes met
verlenging van
maatschappelijk
mogelijkheden
minimale compli-
(kwalitatieve)
functioneren zon-
patiënt
caties
levensjaren
der psychische
• Pijnvrij
klachten
Vier aandoeningen gekarakteriseerd naar kenmerken
van zorg, kenmerken van de patiënt en gewenste
uitkomst van zorg.
13
• Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft 20 aanbieders die een dergelijke integrale heupbehandeling verzorgen, aangewezen als preferred provider.
• Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft de aanbieders gecontracteerd via de heupmakelaar die voor de verzekeraar de
passende aanbieders heeft geselecteerd
eisen t.a.v. effectiviteit en veiligheid en houden de
prijs/kwaliteitverhouding bij hun keuze in het oog
• Verzekeraar ‘Fit & Gezond” maakt resultaatafspraken
met de aanbieder waarin is vastgelegd dat recidiefchirurgie ten laste van de aanbieder komt
• Patiënten registreren hun mate van functionaliteit
• De overheid heeft voor 300 veelvoorkomende be-
(mobiliteit, functionaliteit, pijn) via een web based
handelingen een website gelanceerd waarop o.a. de
applicatie. Een physician assistant volgt dit en is al-
kwaliteit van de heupbehandelingen per aanbieder
tijd bereikbaar voor patiënten. Bij verslechtering van
wordt gepresenteerd
functionaliteit worden patiënten opgeroepen
• De huisartsen in de regio zijn gecharmeerd van het
• De functionaliteitregistratie is een van de uitkomst-
concept van ‘Hip Care’ , kennen de resultaten en be-
maten op basis waarvan prestatieafspraken gemaakt
velen deze behandeling aan bij oudere patiënten
worden
• Na de controle na zes weken worden patiënten niet
Voorbeeld 1b: Heupbehandeling
meer automatisch halfjaarlijks gecontroleerd. Herhaal
• Voor de actieve 50-plusser wordt de sportheup aan-
afspraken vinden plaats op basis van de wensen van
geboden door de nationaal opererende ZBC ‘Hip’
patiënten en beloop van klachten
• ‘Hip’ is een op winstgerichte zorgonderneming. De
• Ook intern hanteert ‘Hip’ uitkomstmaatstaven, de
gerealiseerde winst wordt geïnvesteerd in de verdere
verdeling van de revenuen over de specialisten is ge-
ontwikkeling van het bedrijf met als uiteindelijk doel
koppeld aan de individuele prestatie als het gaat om
aandeelhouderswaarde te creëren. Als het misgaat
uitkomst. Hierop toetsen de specialisten elkaar ook
zijn de aandeelhouders hun geld kwijt
• ‘Hip’ verzorgt de operatie in haar eigen klinische centra die door het land verspreid zijn. Revalidatie wordt
onderling
• Voor het product wordt reclame gemaakt op TV en
in dagbladen.
in samenhang met regionale revalidatiecentra en fy-
• Een groep actieve 50-plussers zoekt naar een oplos-
siotherapeuten georganiseerd, ‘Hip’ werkt met zoge-
sing voor optimale mobiliteit gegeven hun heuppro-
naamde heupmanagers die de coördinatie verzorgen.
blemen. Via de media worden zij geattendeerd op de
Centra en therapeuten worden gekozen op basis van
mogelijkheden van ‘Hip’. Zij zijn gevoelig voor deze
hun behaalde prestaties
vlotte sportieve benadering
• Zorgverzekeraar ‘Fit & Gezond’ vergoedt deze behandeling volledig bij een contract van vijf jaar. Ook heeft
Voorbeeld 2a: Diabetes
‘F&G’ afspraken gemaakt met regionale sportcentra
• De internistenvereniging heeft samen met de huisart-
voor sportbegeleiding in het eerste jaar na behande-
senvereniging ter bevordering van de zorg voor dia-
ling
betes een auditsysteem ontwikkeld waarbij collega-
• Zowel ‘Hip Care’ als ‘Hip’ selecteren de heupen die zij
implanteren op basis van van tevoren gespecificeerde
14
internisten en huisartsen elkaar minimaal eenmaal per
jaar toetsen op de kwaliteit van de diabeteszorg.
• De diabetesketen ‘Diabest’ heeft een landelijk dekkend netwerk van diabetescentra waar diabeteszorg
op het niveau van verbetering en handhaving van suikerspiegel en leefgewoonten
op maat geleverd wordt. Naast zorg doet ‘Diabest’
• Zorgverzekeraar ‘Q’ biedt een telefonische en inter-
veel op het gebied van primaire en secundaire pre-
net- service waarbij de verzekerde wordt begeleid
ventie. ‘Diabest’ is 24 uur per dag bereikbaar
naar de beste aanbieder, gegeven zijn/haar medische
• ‘Diabest” is een franchise-organisatie, waarbij iedere
conditie
vestiging wordt gerund door een ondernemer die de
waardepropositie van de franchisegever zo goed mo-
Voorbeeld 2b: Diabetes
gelijk in de markt zet en daarbij ook financieel risico
• Zorgverzekeraar ‘In de stad’ heeft in elke stad eigen
loopt
• Diabest contracteert diabetesverpleegkundigen, in-
gezondheidscentra opgericht met daarin een volledig programma voor diabetes
ternisten, huisartsen, podologen, oogartsen, cardiolo-
• De zorgverzekeraar presenteert jaarlijks cijfers over
gen, optometristen en diëtisten op basis van behaalde
de resultaten van de diabeteszorg. Dit betekent naast
resultaten (resultaten-audit). ‘Diabest’ onderhandelt
de informatie over suikerspiegels en welbevinden dat
namens deze zorgaanbieders met verzekeraars
• ‘Diabest’ heeft samen met de lokale sportscholen het
programma Diabeweeg opgesteld. Diabest-patiënten
kunnen tegen gereduceerd tarief aan dit programma
deelnemen
• De binnen ‘Diabest’ werkzame diëtisten hebben het
ook informatie wordt gegeven over complicaties als
myocardinfarct, het nierfalen, blindheid en amputatie
van ledematen
• De patiëntenorganisatie ‘Diabeter’ geeft een keurmerk af voor ‘Betere diabeteszorg’ op basis van een
aantal aspecten:
Diaweekmenu opgesteld. Een van de grote super-
• Organisatorische toetsing
marktketens heeft een aparte corner ingericht waar
• Intercollegiale toetsing
de ingrediënten voor dit menu beschikbaar zijn
• Medisch-inhoudelijke resultaten
• Verdere communicatie van ‘Diabest’
• Kookprogramma’s op TV
• In GTST heeft een van de acteurs diabetes, volgt het
Diabeweeg-programma volgt en eet het Diaweekmenu
• Het Diaweekmenu is dagelijks op de achterpagina
van een van de landelijke dagbladen te vinden
• Patiëntenervaringen en patiënttevredenheid
• De gezondheidscentra van ‘In de stad’ hebben dit
keurmerk verkregen.
• Verzekerden bij ‘In de stad’ kunnen voor hun diabeteszorg bij deze gezondheidscentra terecht
• ‘In de stad’ rijdt met de Diabus door het land. In de
Diabus kunnen mensen vrijblijvend hun risicoprofiel
• Patiëntorganisatie ‘Diabeter’ heeft o.a. een collecti-
laten bepalen, hun bloedsuiker laten checken. Als dan
viteit ingekocht bij verzekeraar ‘Q’ waar alle ‘Diabest’
het risico voor diabetes hoog is, wordt een intake bij
zorg volledig wordt vergoed. Bij aantoonbare therapietrouw vergoedt verzekeraar ‘Q’ een keer per jaar
een weekend met de ‘Diabeter’ groepsreis
• Verzekeraar ‘Q’ heeft met ‘Diabest’ afspraken gemaakt
een van de Gezondheidscentra gepland
• Als diabetes gediagnosticeerd wordt, heeft de nieuwe
patiënt direct toegang tot een van de bij de gezondheidscentra werkende internisten
15
Voorbeeld 3a: Oncologische zorg
• Hoog complexe, laag volume oncologische zorg
wordt landelijk door nog drie ziekenhuizen geleverd
die hierin zijn gespecialiseerd
wordt geleverd door zorgonderneming ‘Oncozorg’.
‘Oncozorg’ is een ZBC
• ‘Oncozorg’ huurt OK-tijd en klinische bedden in lokale ziekenhuizen en sluit contracten betreffende de
• De overheid heeft bedongen dat over de beschik-
toegang tot beeldvormende diagnostiek, het klinisch
baarheidfunctie van patiëntenzorg separate financi-
chemisch en pathologisch onderzoek. Met de laatste
ële en inhoudelijke verantwoording wordt afgelegd.
worden resultaatafspraken gemaakt. Daarnaast sluit
De subsidiestromen voor innovatietrajecten worden
‘Oncozorg’ een contract met het regionale radiothe-
gesupplementeerd door het bedrijfsleven en worden
verantwoord in aparte BV’s
• Deze drie ziekenhuizen hebben met elkaar afspraken
gemaakt ter bevordering van kwaliteit en innovatie.
rapeutisch centrum
• Poliklinische behandeling en dagbehandeling (o.a.
voor chemotherapie) vindt plaats binnen een in het
ziekenhuis ingericht ZBC
Er vindt uitwisseling plaats van kennis. Maandelijks
• ‘Oncozorg’ contracteert oncologisch verpleegkundi-
worden de resultaten van behandelingen met elkaar
gen, oncologen/internisten, oncologisch chirurgen,
vergeleken
pathologen, radiotherapeuten en radiologen. In het
• Toegangstijden zijn publiek en verwijzers kunnen di-
contract is opgenomen dat zij zullen deelnemen aan
rect een consult inboeken voor hun patiënten. Ook
het auditsysteem van ‘Oncozorg’. De resultaten van
hun resultaten zijn openbaar via hun website
de audit kunnen aanleiding zijn een contract te be-
• De ziekenhuizen hebben een contract met zorgma-
ëindigen
kelaar ‘Oncocare’ die bemiddelt in de nazorg voor
• Ook ‘Oncozorg’ maakt voor de nazorg van patiënten
patiënten. In het contract zijn resultaatafspraken vast-
(thuiszorg, verpleeghuis/ verzorgingshuiszorg, psy-
gelegd over directe beschikbaarheid en kwaliteit van
chosociale ondersteuning) afspraken met zorgmake-
de nazorg
laar ‘Oncocare’. In het contract zijn resultaat-afspraken
• De ziekenhuizen fungeren als kenniscentrum en achterwacht voor oncologische zorgondernemers elders
in het land
• Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft met alle drie de instellingen
afspraken gemaakt over toegangs- en doorlooptijden,
minimale volumina en zorguitkomsten
• De overheid subsidieert twee veelbelovende innovatieve trajecten die de mogelijkheden van behandeling voor hoog complexe, laag volume oncologische
zorg drastisch lijken te vergroten
vastgelegd over directe beschikbaarheid en kwaliteit
van de nazorg
• Iedere patiënt krijgt vanaf het moment van verwijzing
tot het moment van ontslag uit de nazorg een eigen
zorgmanager toegewezen
• Toegangstijden zijn publiek en verwijzers kunnen direct een consult in boeken voor hun patiënten
• ‘Oncozorg’ maakt zijn resultaten voor zowel klinische
zorg als nazorg bekend via het internet
• Oncozorg onderhandelt over klinische zorg en nazorg met de zorgverzekeraar en maakt afspraken over
Voorbeeld 3b: Oncologische zorg
toegangs- en doorlooptijden, minimale volumina en
• Zorg voor “Routine” oncologische problematiek
zorguitkomsten van zowel klinische zorg als nazorg
16
17
• Patiëntenorganisatie ‘Weer gezond’ heeft een infor-
geestelijke ondersteuning in de wijk. Voor bepaalde
matiecentrum ingericht waar patiënten via de care-
doelgroepen zijn deze afspraken gespecificeerd zo-
manager de mogelijkheid hebben het zorgaanbod
als het verlenen van hulp aan kinderen in de lokale
te bespreken en zo gericht de keuze te maken uit de
verschillende aanbieders
jeugdhonken
• ‘Zorg voor de wijk’ levert directe (24-uurs) toegang
voor zowel zorgprofessionals als patiënten
Voorbeeld 4a: Behandeling lichte depressie
• De landelijk opererende ambulante GGZ-organisatie
• Verder zijn samen met de gemeente programma’s
ontwikkeld onder andere voor de sociale cohesie
’Zorg voor de wijk’ heeft samen met gemeenten een
• Ook via internet biedt ‘Zorg voor de wijk’ haar dien-
programma ingericht van preventie en vroegdiag-
sten aan. Middels onlinetesten en adviezen worden
nostiek van geestelijke problemen. Zo verzorgt zij o.a.
de cursus ‘Omgaan met je dip‘ in de wijkcentra
• De GGZ-centra ‘Zorg voor de wijk’ zijn alle onderdeel
van een coöperatief samenwerkingsverband. Patiën-
buurtbewoners bijgestaan in hun geestelijk welzijn
• Met de lokale GGZ-organisaties zijn verwijsprotocollen afgesproken over situaties wanneer zorg niet meer
in de generalistische context verleend kan worden
ten en huisartsen kunnen lid worden en via hun lidmaatschap invloed uitoefenen op het beleid
Voorbeeld 4b: Behandeling lichte depressie
• ‘Zorg voor de wijk’ richt zich met name op de lichtere
• Bejaardentehuis ‘Samen oud’ biedt binnen haar huis
GGZ-zorg, die slechts enkele behandelingen vergt
generalistische geestelijke zorg aan haar ouderen in
maar die de patiënt hiermee wel weer op de rit kan
combinatie met een ‘Toch actief’-programma
helpen. De idee is dat de behandeling in de context
• De huisvestingskosten (huur) komen volledig voor re-
van de ‘problematiek’ van de wijk wordt geplaatst
kening van de bewoners (al dan niet gesubsidieerd).
• De GGZ-organisatie ‘Zorg voor de wijk’ heeft haar
De gebouwen van het bejaardentehuis zijn overge-
eigen landelijke kwaliteitsorgaan. Hier wordt kennis
dragen aan een zorgvastgoedfonds waarin diverse
verzameld en verspreid over de lokale spelers. Hier
zorgaanbieders participeren met pensioenfondsen
wordt ook training verzorgd. Verder verzamelt het
• In het bejaardentehuis is lichte depressie een veel
kwaliteitsorgaan informatie over de uitkomsten van
gehoorde klacht. Met de ouderenorganisatie ‘Gezond
de lokale spelers. Deze resultaten worden onderling
oud’ en de vereniging van geriatrische specialisten
vergeleken en gepresenteerd
heeft het bejaardentehuis een programma ontwik-
• Het kwaliteitsorgaan verzorgt ook cursussen en ondersteuning van thuiszorgmedewerkers, wijkverpleegkundigen en verzorgers etc.
• Afspraken met de gemeenten liggen op het niveau
van ervaren van (geestelijk) welbevinden in de wijk
• Verzekeraar ‘In de stad’, met veel verzekerden in deze
wijk heeft samen met de lokale woningbouwvereniging afspraken gemaakt met ‘Zorg voor de wijk’ voor
18
keld ter preventie en behandeling hiervan
• De resultaten van de behandeling worden maandelijks getoetst. Waar nodig wordt de behandeling
daarop bijgesteld
• Het bejaardentehuis biedt de generalistische zorg en
bijbehorende programma’s tevens aan voor de ouderen in de omgeving van het thuis
• Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft afspraken gemaakt met ‘Sa-
men oud’ over deze geestelijke zorg. Zorgverzekeraar
‘Q’ vergoedt deze zorg inclusief het ‘Toch actief’- programma
• De aanbieder ‘Samen oud’ heeft zich bij de huisartsen in de omgeving kenbaar gemaakt door patiënten
door te verwijzen bij kans op depressie. De huisarts
wordt actief betrokken bij het hulpproces
• Eens per week worden de complexere gevallen met
de psychiaters van de lokale GGZ-instelling doorgesproken. Indien noodzakelijk worden de patiënten
door de psychiaters overgenomen en verder (medicamenteus) behandeld. Als de psychiater zijn zorg heeft
kunnen afronden, wordt wederom in lokaal overleg,
de geestelijke zorg voor de betreffende patiënt overgedragen aan ‘Samen oud’.
19
20
Zorgondernemen en focus op waarde
is nog geen gemeengoed
De Nederlandse zorg wordt geleverd in een model waar partijen nog altijd beperkt financieel risico
lopen. De focus ligt in de ogen van de denktank op kostenbeheersing, en slechts beperkt op het
verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Om de zorg te verbeteren is zicht op waarde
van de zorg noodzakelijk. Dit beeld is echter nog verre van compleet. Zowel de kwaliteit, kostprijzen
als de reële ontwikkeling van de zorgvraag zijn vaak nog de grote onbekenden, ook al worden in het
inzichtelijk maken hiervan grote stappen gemaakt. Zolang het zicht op waarde ontbreekt, wordt
verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg niet maximaal gerealiseerd en komen
innovaties onvoldoende tot stand. Navolgend geeft de denktank haar visie op de huidige situatie
van de Nederlandse zorg vanuit de aanknopingspunten die Porter formuleert voor waardegedreven
ondernemen.
De zorg wordt nog altijd gezien als een
dat oplevert in termen van waarde voor de patiënt. Door
homogeen product
het ontbreken van inzicht in kwaliteit, kostprijzen en re-
De zorg wordt nog altijd gezien als een bestel van ho-
ële ontwikkeling van de vraag resteert kostenreductie,
mogene producten, terwijl ‘dé zorg’ in werkelijkheid
zowel op macroniveau (bij de overheid), als binnen in-
zeer divers is en talrijke onderscheidende diensten en
stellingen en bij zorgverzekeraars. Zo komen de onder-
producten kent. Zowel in het landelijke beleid als op
handelingen tussen verzekeraar en aanbieder nog vaak
instellingsniveau wordt nog maar in beperkte mate on-
uit op onderhandelingen over relatieve kostenstijgin-
derscheid gemaakt naar verschillende typen zorg voor
gen ten opzichte van voorgaande jaren. Het streven is
verschillende typen klanten met verschillende soorten
doelmatigheid: goede kwaliteit tegen zo laag mogelijke
zorgvragen. Dezelfde recepten worden nog steeds op
kosten. Bij gebrek aan transparantie leidt dit echter niet
verschillende soorten zorg toegepast. Denk bijvoor-
automatisch tot betere zorg per uitgegeven euro.
beeld aan de DBC-systematiek die zowel de acute, electieve als topklinische bekostiging moet ondersteunen,
Het gebrek aan inzicht in kwaliteit en andere vormen
of de ZZP’s die van toepassing zijn op de Gehandicapten
van toegevoegde waarde voor de verzekerde beïn-
Zorg, Verpleging en Verzorging en voor de langdurige
vloedt niet alleen de onderhandelingen tussen zorgver-
GGZ. Dit doet in de ogen van de denktank geen recht
zekeraar en aanbieder maar ook de verkooprelatie van
aan de verschillen in dynamiek van deze typen zorg en
de zorgverzekeraar met de klant. Immers, als de zorgver-
de verschillende drijvende krachten die deze dynamiek
zekeraar de kwaliteit van de zorginkoop niet transparant
al dan niet in positieve zin kunnen stimuleren.
kan maken, wordt de zorgverzekering een inhoudelijk
homogeen product en is alleen de prijs onderschei-
Bij gebrek aan inzicht in kwaliteit en
dend. De care verschilt in deze weinig van de cure. Ook
doelmatigheid is het doel in de zorg nog
hier resulteert het gebrek aan transparantie in een focus
veelal het reduceren van kosten
op het terugbrengen van de kosten. Van oudsher heeft
Er gebeurt veel in de sector. Vele partijen bewegen.
deze focus op kostenbeheersing geleid tot het plafon-
Toch is er weinig zicht op wat er precies gebeurt en wat
neren van de zorguitgaven middels budgetbekostiging.
21
Paradoxaal genoeg heeft dit niet geleid tot het werkelijk
vooralsnog beperkte concurrentiekracht kunnen bie-
beheersen van kosten en doelmatigheid.
den tegen grote aanbieders. Het nieuwe aanbod heeft
echter wel degelijk druk veroorzaakt, waardoor het aan-
Consolidatie van verzekeraars en aanbieders
bod van grote aanbieders versneld ontwikkeld is. Een
beperkt de keuze voor de patiënt
illustratie hiervan is de versnelde ontwikkeling van con-
Met de introductie van de ZVW zijn veel zorgverzeke-
cepten als one-stop-shopping diagnostiek en joint care
raars samengegaan. Hiermee is de keuze voor de klant
in het B-segment.
teruggebracht. Polissen zijn veelal inhoudelijk nog weinig onderscheidend, zeker nu er nog weinig sprake is
De concurrentie is nog veelal lokaal
van selectieve inkoop. Het grootste onderscheid werd
Concurrentie is nog veelal lokaal, de patiënt maakt de
gerealiseerd buiten de basisverzekering in de aanvul-
keuze uit het lokale aanbod. Vaak ontbreekt de infor-
lende verzekering. Klanten kiezen hun (basis)polis dan
matie om te kunnen beoordelen of het elders beter is
ook veelal op prijs van de polissen en de plussen van de
en daarmee het argument om te reizen. Daarbij blijft de
aanvullende verzekering.
vraag bestaan in hoeverre bereid de patiënt is te reizen
als de informatie wel voor handen is. Hoewel de con-
De consolidatie van zorgverzekeraars heeft geleid tot
currentie lokaal is, bieden zorgpartijen hun zorg steeds
grote
machtsblokken/onderhandelmassa.
meer regionaal en landelijk aan. Geleidelijk verschuift
regionale
Met de fusies zijn wel historische marktafbakeningen
het beeld van de niet bewegende zorgconsument en
verschoven en is het vanzelfsprekend geworden om el-
gaat de burger shoppen, het gaat hier echter nog steeds
kaars traditionele werkgebieden binnen te dringen.
om nog een zeer kleine groep van patiënten.
Ook aanbieders consolideren verder. Dit geldt zowel
De meeste zorgaanbieders bieden het brede
in de cure als de care. Partijen bundelen hun krachten
scala aan zorg
enerzijds om de vruchten van schaalgrootte te kunnen
Zorgaanbieders maken nog maar zeer beperkt strategi-
plukken en anderzijds om een toekomstvaste positie
sche keuzes in hun zorgaanbod en kiezen maar beperkt
op de markt te verwerven. Met deze consolidatie wordt
voor specifieke producten en diensten. Als gevolg blij-
de keuze in het aanbod voor de patiënt sterk terugge-
ven zorgaanbieders vooralsnog voornamelijk een breed
bracht. De consolidatie van aanbieders vond voorheen
spectrum aan zorg leveren. Van oudsher was men ook
veelal in de breedte met gelijksoortig aanbod plaats.
bijkans moreel verplicht in het eigen werkgebied zo
Samenwerkingsverbanden en fusies ontstaan nu meer
compleet mogelijk te zijn. Patiënten waren immers op
en meer tussen verschillende typen aanbod.
die ene aanbieder aangewezen. Hiermee is de keuze
qua variatie in het aanbod voor de patiënt beperkt ge-
De toetredingseisen zijn met de WTZi versoepeld. Dit is
bleven. Aanbieders redeneren vanuit de assumptie dat
terug te zien in het groeiend aanbod van kleinere, vaak
de klant verwacht dat alle aanbieders alles zouden moe-
gespecialiseerde electieve spelers. Het aanbod groeit in
ten doen. De klant is ook nog veelal geconditioneerd en
zowel de cure als de care. Deze nieuwe partijen hebben
verwacht alle zorg die hij nodig heeft in zijn nabijheid.
22
De zorg is nog grotendeels langs de lijnen van
typen instellingen en beroepen georganiseerd
R. Sie: “De zorg trans-
De zorg is veelal georganiseerd langs de lijnen van ty-
formeert
naar
een
pen instellingen en/of beroepen in overeenstemming
vrije
met wijze waarop de bekostiging van de zorg is gestruc-
mie. De hedendaag-
tureerd. Door deze schotten komen ketenzorg en mul-
se preoccupatie met
marktecono-
tidisciplinaire samenwerking rond aandoeningen maar
kosten(reductie) in de
beperkt tot stand. De keten is slechts beperkt in samen-
zorg leidt echter niet
hang georganiseerd, en de verzekeraar of zorgkantoor
tot betere zorg voor
kan vaker niet dan wel afspraken maken over het geheel
de individuele patiënt.
van die keten. Ondernemerschap over de gehele keten
Juist nu door focus en inspanningen te verleggen naar
van zorg (van huisarts via ziekenhuizen tot thuiszorg en
kwaliteit, zowel op het gebied van resultaat als doel-
verpleegtehuizen) is op het niveau van aandoening nog
matigheid, en toegevoegde waarde is de medische
slechts zeer beperkt gerealiseerd.
professional bij uitstek in staat om het voortouw te nemen en te realiseren waar het uiteindelijk allemaal om
Informatie over kwaliteit is slechts beperkt
draait: excellente zorg.”
voorhanden
Hoewel er verschillende activiteiten ontplooid worden
Quote denktank: “De relevante markt verschilt per
om de kwaliteit van zorg op het niveau van de aandoe-
zorgvraag en doelgroep en is niet eenvoudig te defini-
ning inzichtelijk te maken is informatie voor de klant
ëren. Eenvoudige zorg (bijv. thuiszorg) zou om de hoek
veelal enkel beschikbaar op instellingniveau. Deze in-
geleverd moeten worden, zo mogelijk door verschillen-
formatie is vaak onderling niet vergelijkbaar en niet per
de aanbieders zodat er wel degelijk keuze bestaat. Voor
se informatief over specifieke zorg voor een bepaalde
meer complexe zorg zou de patiënt mogelijk wel lan-
aandoening. Zoals eerder gezegd maakt dit de patiën-
delijk willen shoppen. Die kans moet hij of zij dan krij-
tkeuze grotendeels irrationeel en wordt de zorginkoop
gen”
bemoeilijkt. Zodra kwaliteit zichtbaar wordt, ontstaat
keuze voor de patiënt en kan op kwaliteit worden in-
Quote denktank: “Als een ziekenhuis echt kiest en doet
gekocht.
waar het goed in is, betekent dit dat het tot de helft van
het huidige zorgpalet laat vallen.”
De prikkels voor de verzekeraars zijn met name
gericht op het reduceren van kosten
Met de introductie van de ZVW en de groeiende risicodragendheid van verzekeraars ontstaan er steeds meer
prikkels tot het reduceren van kosten. Deze prikkels zijn
niet altijd even gericht. Verzekeraars ontvangen zorggelden uit de centrale kas naar gelang het risicoprofiel van
23
de klantenpopulatie (ex ante risicoverevening). Omdat
lingen heel gemakkelijk toegang gekregen tot de geld-
dit model van populatie gerelateerde risico compensa-
en kapitaalmarkt. Financiers stellen geen hoge eisen
tie onvoldoende accuraat is, worden verzekeraars ach-
aan eigen vermogen, businessplannen en dergelijke.
teraf deels gecompenseerd (ex post risicoverevening)
Nu wordt nog grosso modo 90% van de zorg op (ban-
waardoor het risico dat de zorgverzekeraar loopt op de
cair) krediet geleverd. Als een aanbieder ook nog een
zorginkoop beperkt wordt. Een ander element van de
borgstelling kan krijgen van het Waarborgfonds voor de
risicoverevening waarvan perverse prikkels uitgaan is
Zorgsector dan hebben banken geen reden meer om
het verschillende risico regime voor verschillende typen
het geld niet ter beschikking te stellen.
zorg: zo kost een ziekenhuiseuro de verzekeraar minder
dan de huisartseuro.
Met de introductie van outputbekostiging (DBC’s en
ZZP’s) en de introductie van kapitaalrisico, verandert
Zorgverzekeraars concurreren vooralsnog op prijs/pre-
het toekomstperspectief. Voor de aanbieders maar ook
mie en maar beperkt op de kwaliteit/waarde van de
voor banken en andere financiers is dit een fundamen-
ingekochte zorg. Verzekeraars krijgen geleidelijk steeds
tele verandering. De risico’s nemen toe en hiermee de
meer inzicht in de kosten, echter slechts beperkt in de
hoogte van de eisen van banken (en ook het Waarborg-
toegevoegde waarde voor patiënten, zoals medische
fonds). Banken zullen meer en meer hun natuurlijke rol
kwaliteit of patiëntenwaardering voor service. Bij ge-
van countervailing power (een vorm van extern toe-
brek aan inzicht in waarde is selectieve toegang en rei-
zicht) en kritische vragensteller m.b.t. investeringsplan-
zen voor zorg nog moeilijk uit te leggen aan de klant en
nen gaan oppakken.
komt selectieve inkoop nog maar beperkt op gang.
Nu de aanbieder wordt blootgesteld aan financiële ri-
De prikkels voor waardegedreven
sico’s en extern toezicht zal naar verwachting het inves-
ondernemerschap voor aanbieders
teringsniveau hierop aangepast worden. Er ontstaat dan
zijn nog beperkt
een echte prikkel tot doelmatigheid. Echt risico nemen
Aanbieders worden steeds meer geprikkeld tot kosten-
wordt nog steeds niet gestimuleerd omdat de financi-
reductie. Zij lopen echter nog relatief weinig financieel
ële beloning in de vorm van winstuitkering aan inves-
risico en het is nog relatief eenvoudig om financiële
teerders nog ontbreekt.
ruimte te creëren door bijvoorbeeld kruissubsidiëring
(bijvoorbeeld van electief naar spoedeisend, van laag-
Een belangrijke stimulans van ondernemerschap is be-
complex naar hoog-complex, van B-segment naar A-
loning van innovatie. De stringente tarievenstructuur
segment) en door het schuiven van kosten (van ZVW
en onderliggende productbeschrijvingen vastgelegd
naar AWBZ en WMO, en vice versa en van de ene keten-
in wet en regelgeving geven relatief weinig ruimte voor
speler naar andere ketenspeler).
de bekostiging van innovaties. De nieuwe beleidsregel
voor innovatie biedt een vehikel voor bekostiging van
Omdat het huidige budgetteringssysteem zo weinig ri-
innovaties, maar de toepassing van deze regel is scherp
sico’s met zich mee heeft gebracht, hebben zorginstel-
afgebakend door regels en de NZa moet voor toepas-
24
sing van de regel per innovatie expliciet toestemming
geven. Hiermee verdwijnt de vrijheid en flexibiliteit voor
E.T.A. de Boer: “Het
partijen zelf invulling te geven aan de innovatie en bij-
bijzondere is dat we
behorende bekostiging.
de zorg altijd ervaren
als een wereld waar-
Standaardisatie verhoudt zich
in schaarste heerst,
niet als vanzelf tot waardegedreven
maar waarin in feite
ondernemen
de dreiging van forse
Standaardisering van zorg wordt gepresenteerd als het
overcapaciteit op de
panacee voor kwaliteitsverbetering. Reductie van pro-
achtergrond is. Soms
cesvariatie leidt tot kwaliteitsverbetering maar met een
lijkt het of maatregelen niet genomen worden omdat
te monomane sturing hierop wordt het tegengestelde
men bang is die verborgen overcapaciteit zichtbaar te
bereikt. De Wet op de Geneeskundige Behandelings
maken. Want dan moeten we er iets aan doen. Wan-
Overeenkomst (WGBO) verplicht de arts te handelen
neer echte “24-7” zorg ontstaat, allerlei zorgaanbie-
volgens de geldende professionele normen.
ders verregaande focus aanbrengen in hun pakket aan
werkzaamheden en kunstmatige barrières worden op-
Veel richtlijnen zijn echter monodisciplinair en co-mor-
geheven, wordt duidelijk dat we op onderdelen het Ne-
biditeit is niet vanzelfsprekend afdoende meegenomen.
derlandse zorglandschap eigenlijk zouden moeten sa-
Zeker bij patiënten met meerdere aandoeningen bete-
neren. Overigens niet alleen vanwege overcapaciteit
kent dat in individuele gevallen onder bepaalde om-
maar ook omdat concentratie van bijvoorbeeld laag-
standigheden van een richtlijn kan en soms zelfs moet
volume chirurgie leidt tot een kwaliteitssprong. Maar
worden afgeweken. Dan kan een te sterke sturing op
wie neemt die rol? Wie neemt per regio de ondankba-
standaardisering en protocollering averechts werken.
re taak op zich om aldaar aanwezige overcapaciteit in
bijvoorbeeld laboratorium activiteiten of orthopedie
De patiënt is nog beperkt in staat
aan te pakken? Wie dwingt om kosten- èn kwaliteitsre-
geïnformeerd te kiezen voor zijn zorg
denen af dat allerlei zorg vormen van zorg worden ge-
De patiënt maakt nog beperkt keuze voor zijn
concentreerd? De zorgverzekeraars?”
zorg(verlener). Het dringt door tot maatschappelijk bewustzijn dat de patiënt zelf ook een keuze kan maken en
Quote denktank: “De vraag is of de klant wel kan kiezen
dat hij niet per se afhankelijk is van wat de zorgverlener
op reële toegevoegde waarde, omdat de klant de prijs
voor hem bepaalt. De wijze waarop de patiënt de ver-
niet kent en de kwaliteit moeilijk kan beoordelen.”
antwoordelijkheid tot kiezen kan en wil nemen verschilt
per persoon en situatie. Daarbij ontbreekt vaak de infor-
Quote denktank: “De praktijk zal leren of als deze infor-
matie voor die beperkte groep die de keuze wil en kan
matie bestaat, de klant de informatie kan beoordelen
maken. Als de informatie er al is, is het niet altijd gemak-
en zijn weg wel kan vinden”
kelijk de gewenste route te bewandelen.
25
Werkgevers dwingen lage premies af voor hun
M.C.M. van Schaik: “Als
collectieve zorgverzekeringen
er vanuit de overheid
Met de invoering van de ZVW is de tegemoetkoming
perspectief wordt ge-
ziektekosten voor particulier verzekerden komen te
boden op het uitkeren
vervallen. Werkgevers hebben echter groeiende macht
van winst, zal dat niet
door in het kader van secundaire arbeidsvoorwaarden
alleen tot gevolg heb-
als collectief zorgverzekeringen in te kopen. Hierbij
ben dat er nieuw en
worden lage prijzen afgedwongen. Ruim de helft van
andersoortig kapitaal
de zorgverzekeringsmarkt is al gecollectiveerd. Met de
in de sector stroomt.
focus op lage premies worden zorgverzekeraars onder
Dat is belangrijk want met name zorginstellingen zijn
druk gezet de kosten te reduceren. Werkgevers vragen
nu zwak tot matig gekapitaliseerd en daardoor kwets-
ook meer en meer om kwaliteit in hun contracten door
baar als zij meer risico gaan lopen. Naast kapitaal zal
bijvoorbeeld afspraken te maken over doorlooptijden
ook innovatie, ondernemerschap en een keur van rele-
en wachttijden. Door de druk op de premies voor de
vante deskundigheden instromen (o.a. op gebied van
collectieve markt worden de verschillen in polissen tus-
ICT, vastgoed, human resource management, etc.). Dat
sen de individuele- en collectief verzekerden steeds
zal een forse impuls geven aan het leveren van meer
groter.
klantwaarde per geïnvesteerde euro en kan bovendien
een mooi perspectief bieden om bepaalde hoogwaardige dienstverlening grensoverschrijdend aan te bieden (hoogwaardige zorgverlening als exportproduct).
Dat past in de ambities die het Kabinet heeft als het
gaat om investeren in de kenniseconomie en het stimuleren van innovatieve ondernemingen. Als de overheid geen winstperspectief biedt maar wel doorgaat
op de weg van outputfinanciering en gelijktijdige kostenbeheersing zullen veel instellingen in de financiële
problemen komen. Banken en investeerders zullen terughoudender worden en dat draagt uiteindelijk niet
bij aan waardecreatie voor de burger.”
26
De analyse van de denktank
Aanknopingspunt voor waardecreatie
Analyse denktank van de Nederlandse zorg in 2008
De typering van zorg
De zorg wordt nog te veel als een homogeen-eenvormig product
gezien. Zowel op landelijk niveau als op instellingsniveau wordt nog
weinig onderscheid gemaakt in type klanten
Doel van de zorg
Het doel van zorginstellingen is te vaak korte termijn bestaansrecht.
Partijen vermijden kosten en risico’s, en schuiven die af op andere partijen binnen de eigen keten of in het stelsel
De sectorstructuur
De sectorstructuur toont consolidatie van zowel verzekeraars als aanbieders; aan de aanbodzijde ontstaat meer specialistisch aanbod
De geografische markt
Concurrentie is nog veelal lokaal, al komt op deelterreinen regionale
en landelijke concurrentie op gang
De strategie van zorgverlening
De meeste zorgaanbieders bieden het brede scala aan zorg aan, en
maken geen keuzes voor specifieke producten en diensten voor specifieke groepen waarmee ze kunnen excelleren
De structuur van de zorgverlening
De zorg (en de financiering) is grotendeels functioneel georganiseerd
en nauwelijks door de gehele zorgketen heen, ofwel langs de lijnen
van een specifieke aandoening
Transparantie
Informatie over uitkomsten op het niveau van de aandoening is zowel
kwantitatief als kwalitatief nog maar zeer beperkt beschikbaar
Prikkels voor verzekeraars
De prikkels zijn met name gericht op het verlagen van de kosten, de risicoverevening is nog niet goed, wat risicomijdend gedrag stimuleert
Prikkels voor aanbieders
De aanbieder wordt te vaak geprikkeld tot efficiency, en nauwelijks tot
kwaliteit en innovatie
Houding en motivatie van patiënten
De patiënt neemt nog relatief weinig verantwoordelijkheid in de keuze
van eigen zorg, mede door het gebrek aan informatie over kwaliteit
Rol werkgevers
Werkgevers vervullen een rol als collectief, gefocust op lage premies
Rol investeerders
Doordat zorgpartijen nog weinig financieel risico lopen, zijn investeerders gemakkelijk bereid kredieten te verstrekken. Met outputbekostiging nemen de risico’s en de eisen van de investeerder toe.
27
Waardegedreven ondernemen vraagt
om een andere manier van denken
Het tot stand brengen van waardegedreven ondernemen vraagt om een paradigmaverschuiving
in het denken over de zorg. Vanuit het bestaande denken wordt ondernemerschap niet
gestimuleerd.
Zorg wordt nog vaak gezien als kostenpost, die we be-
bekostiging en concurrentie nog maar amper gestalte
heersbaar moeten zien te houden. De zorg is echter een
hebben gekregen wordt falen in de zorg (medische
belangrijke bedrijfsactiviteit in Nederland.
fouten tot slechte toegankelijkheid) vaak gekoppeld
De zorg voegt waarde toe. Uiteraard bieden preventie
aan het falen van de marktwerking. Ondernemerschap
en zorg waarde in termen van het verbeteren van de
wordt niet alleen als een kans gezien maar ook als be-
gezondheid en kwaliteit van leven van mensen. In maat-
dreiging. Dit gevoel heerst niet alleen bij de politiek en
schappelijke zin is zorg het cement van de samenleving
maatschappij maar wel degelijk ook bij de zorgverlener.
omdat het een van de belangrijkste uitingsvormen is
Alleen de resultaten in de praktijk tonen dat onderne-
van solidariteit tussen arm en rijk en tussen generaties.
men inderdaad kan leiden tot waarde voor de patiënt
Preventie en zorg brengen ook waarde in economische
en ruimte voor de zorgverlener zijn/haar beroep goed
zin door ziekte te voorkomen en de zieke werknemers
uit te oefenen.
weer terug te brengen in het werkproces, en omdat de
zorg voor een groot aantal burgers emplooi biedt.
De zorg is een sector met veel stuurlui aan wal. De zorg
wordt gezien als een maatschappelijk product waar we
De sector was in 2006 met bijna 1,2 miljoen arbeidsplaat-
allemaal over mee mogen denken en invloed op wil-
sen de grootste werkgever van Nederland. Niet in de
len hebben. Daarbij bestaat een diepgeworteld gevoel
laatste plaats kan de zorg, mits goed vormgegeven, ook
dat het onacceptabel is om gewin te halen uit iemands
een belangrijk export/kennisproduct zijn voor de staat
ziekte. Uiteraard heeft de overheid de taak de bodem
Nederland. In het verleden is men de zorg als iets bijzon-
van de kwaliteit van de zorg en de toegankelijkheid
ders gaan beschouwen dat in zijn geheel strikt geregu-
en betaalbaarheid te waarborgen. Dit betekent niet
leerd zou moeten worden door de overheid. Inmiddels
de overheid de touwtjes volledig in handen hoeft te
weten we dat grote delen van de zorg eigenlijk prima als
houden. Waarde voor de patiënt is gediend met meer
gewone bedrijfstak kunnen functioneren. Voor die de-
ondernemerschap. Ondernemen behoeft vrijheden
len van de zorg is de “kostenpost” benadering onnodig
en ruimte om veranderingen in te zetten. De introduc-
beperkend en innovatieremmend.
tie van ondernemerschap in de sector betekent meer
ruimte geven aan het veld, zodat zij werkelijk hun ver-
Een ander heersend denken over de zorg is de angst
voor concurrentie. Concurrentie zou zich niet verhouden tot goede en verantwoorde zorg voor de patiënt,
terwijl concurrentie juist de stuwende kracht kan zijn in
het realiseren van betere zorg. Alhoewel op vele zorggebieden vrije prijsvorming, financieel risico, prestatie28
antwoordelijkheid kunnen nemen.
Quotes denktank
De zorg creëert waarde voor de samenleving, ook in economische zin
“Zorg is geen last maar brengt waarde voor de maatschappij; kwaliteit van leven, preventie, beschaving e.d.’’
“Zorg draagt verder bij aaneconomische groei daarmee alles behalve enkel een kostenpost’’
“Goede zorg betekent niet per se dat alles wat kan moet; zowel hebben een verantwoordelijkheid als het gaat
om de zinvolle besteding van publieke middelen”
“De zorg levert meerwaarde voor andere sectoren door het beperken van arbeidsverzuim”
Transparant ondernemerschap rond specifieke product marktcombinaties stimuleert
waardecreatie en levert werkelijk keuze voor de klant
“Competitie in de zorg is een gezonde ontwikkeling omdat het een stimulans kan zijn om te komen tot waardecreatie”
“Market based and physician led system”
“Aanbieders mogen failliet gaan”
“Transparantie van outcome vormt geen bedreiging, maar biedt kans op verbetering”
“Er is geen ideaal concept van zorg, verschillende concepten kunnen naast elkaar floreren en bieden daarmee
een optimaal spectrum aan zorg”
Zorg is geen uniform product, geen commodity, maar een zwaar specialistisch product. Zorg is maatwerk voor
zeer verschillende doelgroepen met hun eigen wensen en behoeften”
“Ervaring opdoen is een belangrijke basis voor het realiseren van goede zorg. Dit vraagt om verschuiving van het
dogma van evidence based naar experience based zorg”
“Met name de diagnostiek is specialistisch, de behandeling is geprotocolleerd en kan worden uitbesteed aan
bijvoorbeeld nurse practitioners”
Partijen in de zorg zijn net als in andere sectoren in staat de verantwoordelijkheid te nemen
voor de ontwikkeling van de sector
“Wantrouwen is de rode draad in de huidige besluitvorming van de overheid, vertrouwen is de oplossing”
“De overheid moet het lef hebben stevige terugtrekkende bewegingen te maken, zodat het veld initiatieven
kan tonen”
“Zorgaanbieders zijn private initiatieven, zij moeten dan ook als zodanig erkend worden en zo veel mogelijk
vrijgelaten worden het anders te doen”
“Ondernemen betekent ook dat er niet langs de zijlijn meegestuurd moet worden. Met de Tweede Kamer moet
afgesproken worden dat zij niet optreedt als het dagelijks bestuur van de zorg”
“Professionals cure en care moeten de verantwoordelijkheid terug krijgen en daarmee ruimte voor ambitie en
idealen”
29
30
Iedereen kan nu, zelf, beginnen met
waardegedreven ondernemen
Los van wat anderen doen kunnen partijen nu al bewegen naar waardegedreven ondernemen.
Het geherdefinieerde speelveld ligt open voor ondernemende partijen. Het tot stand brengen
van waardegedreven ondernemen kan nu al voordeel opleveren. De draai is te maken, door alle
veldpartijen. De eerste echte bewegers en initiatieven worden in het spel van concurrentie beloond
en dwingen andere partijen versneld in actie te komen.
De eerste barrières voor waardegedreven ondernemen
in een regio de brede aanbieder zijn, die zich netjes
zijn weggenomen. Met de ZVW is een van de rand-
houdt aan zijn budget. In plaats daarvan kan de aan-
voorwaarden voor concurrentie in de zorg gerealiseerd.
bieder gerichte keuzes maken in het bereik en het type
Zorgverzekeraars concurreren en gaan zich onderschei-
dienstverlening voor bepaalde patiëntgroepen met
den op zorginkoop. Als zodanig zijn zorgverzekeraars
bepaalde aandoeningen. Daarvoor dient de zorg geor-
een belangrijke kracht in de realisatie van verbeteringen
ganiseerd te worden rond de aandoening. Organisatie
in de zorg. Prestatiebeloning wordt steeds meer een feit
rond de aandoening betekent ook het realiseren van
nu de DBC’s in de ziekenhuizen en GGZ zijn geïntrodu-
samenhang in de keten met andere zorgaanbieders. Bij
ceerd en met de invoering van de ZZP’s voor de deur.
de focus op specifieke aandoeningen hoort de ontwik-
Ook marktwerking wordt geleidelijk geïntroduceerd
keling van methoden en technieken rond bijpassende
middels het steeds verder vrijgeven van zorgtarieven.
product-patiëntcombinaties. Alleen zo wordt ervaring
Het geherdefinieerde speelveld ligt open voor onder-
voor innovatie. Hiermee wordt excellentie middels dif-
opgedaan en ontstaat kennis en expertise, en ruimte
nemende partijen. Partijen, zorgaanbieders én ver-
ferentiatie en specialisatie gerealiseerd. Het gaat om het
zekeraars, kunnen nu al versneld de keuze maken tot
resultaat en onderscheidend vermogen bezien vanuit
waardegedreven ondernemen. Partijen beïnvloeden
wat patiënten het meest nodig hebben. De behoefte
elkaar hierin nadrukkelijk, maar partijen hoeven niet op
van de patiënt wordt zo de basis voor het vermarkten
elkaar te wachten, tot iedereen er klaar voor is. Zodra er
van diensten. Werkelijke excellentie en differentiatie
meer partijen de stap maken naar waardegedreven on-
maken het mogelijk niet alleen de lokale, maar ook lan-
dernemen zal verandering worden afgedwongen. Niet
delijke of zelfs Europese concurrentie aan te gaan. De
bewegen van partijen wordt in een veld waarin keuze is
aandoening wordt het perspectief voor het oplossen
ontstaan uiteindelijk door klanten afgestraft.
van interne sturingsvraagstukken en het realiseren van
verbeteringen en doelmatigheid.
De aanbieder: van budgetbeheerder naar
ondernemer
Om waarde te realiseren dient de aanbieder te sturen
Aan de aanbieder de uitdaging de rol op te pakken
op resultaten. Het meten van resultaten is cruciaal. Me-
van ondernemer die streeft naar waarde. Dit betekent
ten heeft niet enkel een intern doel, resultaten dienen
nadrukkelijk keuzes maken in het zorgaanbod en het
ook gepubliceerd te worden aan de buitenwacht. Het
kiezen voor het bedienen van specifieke patiëntengroe-
publiek maken van goede resultaten wordt beloond
pen. Waardegedreven ondernemen betekent niet meer
middels het aantrekken van patiënten. Als partijen
31
Alle partijen kunnen beginnen met waardegedreven ondernemen
• Onderzoek keuze verzekering
Klant
• Vraag om ondersteuning in de keuze en
Zorgverzekeraar
toegang verkrijgen tot de zorg
• Draag actief bij aan het
• Neem verantwoordelijkheid
handhaven van uw eigen
gezondheid
als regievoerder in het sys• Ondersteun in het managen van het
teem met de focus op waarde
medisch dossier
• Verspreid informatie
• Verzamel en verspreid informatie over de
over resultaten per
uitkomst rond de zorgketen
aandoening en
• Stimuleer keuze voor excellente zorgaanbie-
specialist
ders en behandelingen
• Lever disease-management en preventie
aan alle klanten
• Informeer u, of laat u informeren in het
kiezen van uw zorg
• Vraag uw aanbieder en hulpverlener om
informatie over kwaliteit
• Vraag toegang medische gegevens
• Stem met uw voeten
• Verzamel informatie over de uitkomst rond
de zorgketen en maak dit transparant
• Beloon excellentie en waardecreërende
innovaties
• Vereenvoudig, standaardiseer en limiteer de
administratie en transacties
• Dwing doelmatigheid af; ondersteun aanbieder in de weg naar efficiency
Aanbieder/Hulpverlener
Aanbieder
• Kies: specialiseer, differentieer en excelleer
• Realiseer doelmatigheid, snij waar nodig
• Herdefinieer processen en ketens rond de medische aandoening
• Meet en stuur op resultaat van de zorg
• Realiseer samenhang in keten met andere aanbieders; vorm coalities
Hulpverlener
• Lever (gestandaardiseerd) maatwerk voor de patiënt met een specifieke aandoening
• Stem af met maatwerk van andere zorgverleners
32
• Maak prestaties
transparant
beginnen met het publiek maken van informatie over
kwaliteit wordt daarmee uiteindelijk ook transparantie
W. de Weijer: “Opval-
afgedwongen bij anderen.
lend is dat in het Verenigd Koningrijk ou-
De zorgverlener verzorgt (standaard) maatwerk
derenzorg in grote
De zorgverleners zijn direct verantwoordelijk voor het
meerderheid
onder-
creëren van waarde voor de patiënt. Aan de zorgverle-
nemend
ners de taak samen te werken, de zorg op maat te snij-
eel) is geworden. Men
(commerci-
den voor de specifieke populatie en/of patiënt en de
is daar gestopt “het
onderlinge samenhang in de zorg te bewaken. Waarde
probleem van de be-
creëren betekent innoveren en vernieuwen, op zoek
taalbaarheid”, zoals de overheid dat immers als schat-
naar nieuwe methoden en technieken om de resultaten
kistbewaarder moet neerzetten, op te lossen. Juist die
te verbeteren. Hierbij hoort het continu vergaren van
partijen die daar mee zijn gegaan in de gevraagde
kennis en het delen van expertise. Waarde creëren kan
prijserosie en alle gevolgen die dat had voor kwaliteit
niet zonder de verantwoordelijkheid te voelen voor het
en cliëntenbehoeften, zijn nu overname kandidaten,
geheel van de keten, ervaringen te delen, kwaliteit te
of “out of business”. Mensen willen meer en zorgaan-
meten en resultaten te vergelijken.
bieders die daarop inspelen winnen op den duur in de
markt.”
De zorgverzekeraar koopt waarde in
De zorgverzekeraar heeft een belangrijke rol in het
tot stand komen van waardegedreven ondernemen.
Hiertoe heeft de zorgverzekeraar verschillende aangrijpingspunten. Zowel in de verzekeraar-aanbiederrelatie,
als in de verzekeraar-klantrelatie heeft de verzekeraar
mogelijkheden waardecreatie en ondernemerschap te
stimuleren. Waarde wordt gerealiseerd op het niveau
van de aandoening. Dit betekent ook dat de professionele zorginkoop op dat niveau moet plaatsvinden.
De zorgverzekeraar moet de resultaten van aanbieders
vaststellen en zorginhoudelijk vergelijken.
Zorgverzekeraars moeten nadrukkelijk sturen op de inhoud van de zorg en het loskrijgen van de hiervoor benodigde kwaliteitsinformatie. Deze informatie is immers
het aangrijpingspunt om ten behoeve van de klant de
inkooprelatie te beïnvloeden en goede zorginkoop
33
De eerste aanbieders die waardegedreven ondernemen integreren, worden extra beloond
Patiënten
Verzekeraars
Zorgverleners
• Meer keuze in aanbod en
• Betere prijskwaliteit- verhou-
• Meer mogelijkheden tot
inzicht in kwaliteit
• Waar voor geld/premie
ding en daarmee verbeterde
schadelast
• Kwaliteit zorginkoop kan
inzichtelijk gemaakt worden
naar de klant
specialisatie, differentiatie en
innovatie
• Meer ruimte voor ondernemerschap
• Meer professionele ruimte
Waarde =
keuze voor
goede zorg
Overheid
Zorginstellingen
Investeerders
• Betere prijskwaliteit- verhou-
• Goede balans tussen producti-
• Groeiende rendementen op
ding in de zorg
• Meer innovatie in de sector
• Transparantie in kwaliteit
• Meer verantwoordelijkheid bij
en genomen door veldpartijen
34
viteit, inkomsten en uitgaven
• (Financiële) beloning van
ondernemerschap
• Mogelijkheden tot groeiend
marktaandeel
investeringen in de zorg
transparant te maken. Meten is weten. Vervolgens moet
de verzekeraar hier ook selectief op inkopen. Excellentie
A.A.P.A.M.
en waardegedreven innovaties moeten beloond wor-
Heyden: “De afgelo-
van
der
den en de keuze voor excellente aanbieders gestimu-
pen decennia heeft in
leerd.
de publieke sector, dus
ook in de zorg, slui-
De patiënt maakt echte keuzes voor
penderwijs het control
goede zorg
denken de overhand
In het huidige stelsel zijn de rechten van de burger
gekregen.
goed vastgelegd: recht op toegang tot de zorg, recht
len, regels en formali-
Protocol-
op goede/passende zorg, keuzevrijheid en recht op
teiten bepalen het handelen van de professional in het
informatie. Hier staat tegenover de rol die de burger
veld en aan diens professionele kennis en kunde wordt
krijgt toegedicht in het uitoefenen van invloed op de
voorbijgegaan. Daardoor is de ruimte voor de creatie-
dynamiek van waardegedreven concurrentie. Zo kan de
ve intellectuele oplossing van de individuele professi-
burger actief participeren in het managen van de eigen
onal steeds beperkter geworden, met als gevolg afne-
gezondheid. De burger kan zich (laten) informeren en
mende ambitie en idealisme omdat de Nederlandse
adviseren om de keuze voor de beste zorg te maken.
samenleving haar/zijn inbreng niet op waarde weet te
Om de beste kwaliteit van zorg af te dwingen moet
schatten. Dit heeft veel innovatie en optimalisatie lam-
de burger zijn keuze baseren op het wat voor hem het
gelegd. Door meer vertrouwen te geven aan de profes-
waardevolst is. Ook via de zorgverzekering kan de bur-
sionele kennis krijgen zorgverleners meer ruimte voor
ger kiezen en daarmee invloed uitoefenen of het reali-
hun idealen en ambities, en kunnen zij meer creativi-
seren van waarde.
teit aan de dag leggen om waarde toe te voegen aan
het leven van hun patiënten.”
Alle partijen kunnen de vruchten plukken van waardecreatie. De beloning is nu al binnen handbereik. Degene die het eerst beweegt kan voordeel verkrijgen door
marktaandeel te winnen en klanten aan zich te binden
en (goed) personeel en investeerders aan te trekken.
35
36
De juiste prikkels en transparantie over
prestaties helpen
Om de aangegeven voordelen van waardegedreven ondernemen tot stand te brengen moet ook
beleidsmatig ruimte worden gecreëerd. In de ogen van de denktank kunnen beleidsmakers op
landelijk niveau waardegedreven ondernemen versterken door:
1. Het faciliteren van de organisatie van zorg rond de aandoening middels kanteling naar aandoeninggerelateerde bekostiging
2. Het stimuleren van ondernemerschap door:
a. Het financieel ontbundelen van electieve, acute en top-klinische zorg
b. Overheveling van zoveel mogelijk zorg uit de AWBZ
c. Meer ruimte voor bekostiging van innovaties
d. Het toestaan van winstuitkering
3. Het afdwingen van zorgbrede transparantie in kwaliteit
I. Het faciliteren van de organisatie van
geving worden beproefd is een manier om tempo te
zorg rond de aandoening door middel van
maken op dit onderwerp.
kanteling naar aandoeningsgeretaleerde
bekostiging
II. Het stimuleren van ondernemerschap in de
De bekostiging van de zorg is met name geordend
zorg
langs de as van beroepen en typen instellingen en niet
Ondernemerschap is een belangrijke stimulans voor in-
langs de as van de zorgvraag. Hierdoor komt echt keten-
noveren en excelleren. Het stimuleren van ondernemer-
denken, in de zin dat het aanbod zich herstructureert
schap kan door:
langs aandoeningen, slechts beperkt van de grond. Op-
a. Het financieel ontbundelen van electieve, acute en
lossingsrichtingen worden gezocht in de vereenvoudiging van DBC’s in de cure, de introductie van ZZP’s in de
care en de eerste pilots rond keten-DBC’s (Diabetes) en
transmurale DBC’s. De introductie van de transmurale
DBC, anno juli 2008 vooral gericht op de vijf grote chronische ziekten, is een eerste belangrijke stap in de kan-
top-klinische zorg
b. Overheveling van zo veel mogelijk zorg uit de
AWBZ
c. Creëren van meer ruimte voor de bekostiging van
innovaties
teling naar bekostiging rond de aandoening. Gezien het
mogelijke hefboomeffect van deze stap moet deze met
IIa. Het financieel ontbundelen van electieve,
spoed worden gezet. De lering die kan worden getrok-
en acute en topklinische zorg
ken uit de ontwikkeling van de transmurale DBC’s vormt
Zorgpartijen zijn maar beperkt onderhevig aan (finan-
het uitgangspunt voor het verder doorbreken van his-
ciële) risico’s. Aanbieders hebben de mogelijkheid kos-
torische schotten in de bekostiging van de zorg en voor
ten af te schuiven of kruissubsidiëring toe te passen.
kanteling naar bekostiging rond aandoeningen.
Dit wordt gestimuleerd doordat verschillende soorten
Ook het ruimhartig toestaan van experimenten waarbij
van zorg met een eigen karakteristieke dynamiek zijn
in goed overleg aanpassingen in bekostiging en regel-
ondergebracht in een eenvormig bekostigingsmodel.
37
Barrières voor waardegedreven ondernemen in de huidige prikkelstructuur
Zorgstelsel is niet ge-
Echt ondernemerschap
Waarde is onvoldoende
ordend rond medische
wordt niet gestimuleerd
transparant
Symptomen
Symptomen
Symptomen
• De zorgbekostiging ge-
• Mogelijkheid risico’s af
• Vaak geen eenduidige
ordend naar beroepen
te schuiven/dempen
kwaliteitscriteria
en typen instellingen
• Beperkte prikkels bin-
• Geen transparante
aandoening
vormt een belangrijke
nen de AWBZ
belemmering in het
• Beperkte ruimte voor
realiseren van conti-
bekostiging van in-
nuïteit en samenhang
novaties
van zorg
informatieset voor de
consument / patiënt
• Geen mogelijkheid tot
winstuitkering
Veranderopdracht
Faciliteer organisatie van
Laat ruimte voor risicodra-
Garandeer randvoorwaar-
zorg rond de medische
gend ondernemerschap
den; eis snelheid rond
conditie in de financiering
• Versnelde, brede
transparantie prestaties
• Ontbundeling van
introductie van de
acuut vs. electief en
van kwaliteitsindicato-
keten-DBC’s
regulier vs. complex
ren voor het gros van
• Kanteling van het zorgstelsel van functies naar
aandoeningen
• Overheveling van
zoveel mogelijk zorg uit
de AWBZ
• Creëren van ruimte in
de bekostiging van
innovaties
• Toestaan van uitkeerbare winst
38
• Versneld vastleggen
de aandoeningen
• Afdwingen van snelle
en accurate rapportage
van kwaliteitsinformatie
Zo worden in de tweede lijn de acute, electieve en topklinische zorg alle bekostigd middels DBC’s. In feite zijn
M.J. van Rijn: ”Lange
deze typen zorg niet alleen in logistieke zin, maar ook
termijn investeerders
in hun zakelijke dynamiek zeer verschillend. De bekos-
zijn geïnteresseerd in
tingsmethodiek moet dat verschil in dynamiek erken-
lange termijn rende-
nen. Dit betekent dat de DBC-systematiek niet als van-
ment, en dus in kwa-
zelfsprekend van toepassing is op alle genoemde typen
liteit. Zonder kwaliteit
zorg. Electieve zorg laat zich zeer natuurlijk vangen in
immers geen lange
de DBC-systematiek van prestatiebekostiging, met con-
termijn rendement. We
currentie op de markt. Immers, het product is veelal vrij
moeten een beetje van
eenduidig te omschrijven, de prestatie/kwaliteit van het
het denkbeeld af dat “winst” in de zorg hetzelfde is als
product kunnen benoemd worden en de klant kan het
het weglekken van zorggelden naar aandeelhouders.
planbare product naar keuze bij verschillende aanbie-
De glazenwasser van de zorginstelling maakt winst. De
ders afnemen.
maatschap van specialisten maakt winst. De leverancier van medische apparatuur maakt winst. Het mo-
Het DBC-model van prestatiebekostiging is niet vanzelf-
gelijk maken van winstuitkering in de zorg maakt het
sprekend het geschikte model voor acute en topklini-
simpelweg mogelijk meer geld aan te trekken voor zorg.
sche zorg. De dynamiek van beide soorten zorgvragen
Dat is geen weglekken, maar investeren.”
past niet bij sec bekostiging per patiënt en concurrentie
op de markt. Voor deze zorg is immers niet alleen het
leveren van de dienst zelf een prestatie, maar juist het
continu beschikbaar houden van deze functie is een
cruciaal onderdeel van de prestatie.
Dat betekent niet dat prestatiebeloning niet kan worden toegepast in de bekostiging van deze typen zorg.
Het is bijvoorbeeld denkbaar dat acute zorg in een
concessiemodel wordt gebracht waarbij marktpartijen
primair wordt gevraagd de beschikbaarheidfunctie op
medisch aanvaardbare wijze te organiseren. Secundair
worden de kosten daarvan laag gehouden door contractafspraken aan te gaan met andere partijen, die
graag dichtbij een acute entiteit opereren. Op deze
wijze is de onnatuurlijke zakelijke bundeling van acuut
en electief beëindigd, zonder onbetaalbaar dure acute
infrastructuren te creëren.
39
IIb. Overheveling van zo veel mogelijk zorg uit
III. Het verregaand faciliteren en stimuleren van
de AWBZ
het tot stand komen van transparantie
Veel zorg die nu nog onder de AWBZ valt leent zich uit-
Uniforme, consistente en risicogecorrigeerde definities
stekend voor het minder dirigerende meer marktgeori-
van kwaliteitsindicatoren voor de belangrijkste aandoe-
ënteerde mechanisme van de ZVW. Ondernemerschap
ningen worden momenteel ontwikkeld. Deze ontwikke-
kan verdergaand gestimuleerd worden door presta-
ling neemt echter nog jaren in beslag, met als concreet
tiebekostiging binnen een het mechanisme van (vrije)
doel implementatie van kwaliteitsindicatoren voor 80%
markt vorm te geven. De zorgkantoren zijn als zodanig
van de zorg in 2012.
niet uitgerust de stuwende kracht te zijn voor de ontwikkeling van ondernemerschap in de AWBZ.
De snelheid in het vastleggen van de kwaliteitsindica-
IIc. Creëren van meer ruimte voor de
vele malen sneller. De ervaring uit de afgelopen jaren
toren voor de belangrijkste aandoeningen kan en moet
bekostiging van innovaties
leert dat de invoering en uitbreiding van het B-segment
De huidige beleidsregel voor innovatie stelt (procesma-
een belangrijke stimulans zijn geweest voor de zorg-
tige) kaders waarbinnen de innovatie plaats moet vin-
verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen van
den en vraagt om toestemming door de NZa. Dit maakt
medisch specialisten om afspraken te maken over de
de bekostiging van innovaties onnodig bureaucratisch.
kwaliteitindicatoren. De introductie van de indicatoren
De beleidsregel kan eenvoudig versoepeld worden
moet hand in hand gaan met het afdwingen van snelle
door de kaders ruimer en meer resultaatgericht te for-
en accurate rapportage. Ook hoort hierbij de waarborg
muleren en de toestemmingsprocedure los te laten.
dat deze data volledig en efficiënt ter beschikking wor-
De beleidsregel zou zo moeten worden ingericht dat
den gesteld aan derden, die deze informatie relevant
de kosten van de innovatie en de gerealiseerde toege-
kunnen maken voor specifieke doelgroepen.
voegde waarde transparant worden gemaakt.
Kwaliteitsinformatie komt maar moeizaam ter beschik-
IId. Toestaan van winstuitkering
king en vaak zijn gegevens niet accuraat. Dit wordt
Ondernemerschap betekent risico nemen met de mo-
veelal teruggevoerd op de beperkte (papieren) bronre-
gelijkheid tot winst. Hoe meer risico, hoe hoger het
gistraties. Dit kan een impuls krijgen door elektronische
vereiste verwachte winstperspectief. De mogelijkheid
en gestandaardiseerde dossiervorming te verplichten.
van winst stimuleert het nemen van risico’s waarmee
De totstandkoming van het elektronisch patiënten dos-
meer ondernemende zorgmodellen tot stand kunnen
sier is cruciaal. Daarmee hoeft niet gewacht te worden
komen. Vreemd vermogen alleen kan het toenemend
met het uitvragen en aanleveren van gegevens tot het
risico-profiel in de zorg niet opvangen. Partijen hebben
EPD beschikbaar is. Een pragmatische insteek waarbij in
hiervoor (aanmerkelijk) meer eigen vermogen nodig.
eerste instantie indicatoren worden uitgevraagd waar-
Alleen middels de belofte van winstuitkering kunnen
van de data al wel gemakkelijk (digitaal) beschikbaar
partijen die kapitaal verstrekken ertoe verleid worden
gemaakt kunnen worden is goed mogelijk. In het ver-
meer risico te lopen dan men nu aanvaardt.
lengde hiervan dient een roadmap te worden ontwik-
40
keld hoe data in de toekomst vanuit een bronregistratie beschikbaar gemaakt kunnen worden. De overheid
J.C.J. Dute: “De Zorg-
dient de regie te voeren op deze roadmap en de dead-
verzekeringswet heeft
lines ervan te bewaken.
in
de
gezondheids-
zorg een stelsel van geHet beschikbaar komen van kwaliteitsgegevens is
reguleerde marktwer-
mede afhankelijk van de medewerking van aanbieders.
king
Hier hebben zowel de verzekeraars als de overheid een
Dit schept kansen voor
belangrijke rol. Verzekeraars kunnen bij de onderhan-
de partijen in het veld,
delingen over de zorginkoop vastleggen dat gegevens
maar spreekt hen ook
geïntroduceerd.
aangeleverd worden en dit eventueel koppelen aan
aan op hun verantwoordelijkheid. Marktwerking in
prestatiebekostiging. De overheid kan er op toezien dat
de gezondheidszorg is geen doel in zichzelf maar een
verzekeraars de kwaliteit van de zorg inderdaad onder-
middel tot een betere en betaalbare gezondheidszorg.
deel van de onderhandelingen maken.
Het is de overheid die het speelveld voor de marktwerking bepaalt. De overheid kan immers uiteindelijk worden aangesproken op haar grondwettelijke opdracht
om het recht op gezondheidszorg optimaal gestalte te
geven. De dynamiek van de marktwerking zal steeds
op de kwaliteit van de zorg en het belang van de patiënt gericht moeten zijn. Porter heeft laten zien hoe
marktdenken en focus op kwaliteit met elkaar verbonden kunnen worden. Gereguleerde marktwerking
vraagt om een sterke overheid, dat wil zeggen niet een
overheid die zich te pas en te onpas met de zorg bemoeit, maar een die ruimte laat voor de dynamiek van
het veld, stimuleert en voorwaarden creëert, en tegelijk effectief kan ingrijpen als het veld de verkeerde kant
op gaat.”
41
42
Waardegedreven ondernemen komt
onontkoombaar op gang
Er is volop reuring in het veld. Veldpartijen voelen de noodzaak tot verandering en denken na over
hoe zij de draai kunnen maken naar waardegedreven ondernemen. De eerste voorbeelden worden
zichtbaar. Op kleine en grote schaal komt ondernemerschap tot stand, gericht op kwaliteit en
doelmatigheid, georganiseerd rond aandoeningen voor specifieke patiëntengroepen.
De denktank ziet waardegedreven ondernemen in de
naar de patiëntvraag. Ouderenzorgaanbieders spelen
zorg in de praktijk op gang komen. Zo geven de aan-
in op de groeiende steeds diversere ouderenpopulatie
bieders in de denktank aan zelf midden in dit proces te
(al dan niet kapitaalkrachtig, van gezond tot ziek, van
zitten en zien zij hun collega’s bewegen. De verande-
zelfstandig tot zwaar hulpbehoevend), en differentië-
ringen worden al zichtbaar. Zorgaanbieders gaan meer
ren daarop hun producten. Nieuwe inzichten ontstaan
nadenken over hoe te focussen op soorten zorg en
over de wijze waarop zorg en wonen moeten worden
doelgroepen. Het besef ontstaat dat het niet mogelijk,
samengebracht en optimaal kunnen worden georgani-
en niet wenselijk is, alles maar te blijven doen. Het hele
seerd. De zichtbare en voelbare professionalisering van
spectrum aan zorg aanbieden is straks financieel en
de zorginkoop door verzekeraars versnelt dit proces en
kwalitatief niet meer haalbaar. Al nu worden er, al dan
stimuleert tot waardegedreven ondernemen van het
niet gedwongen door de IGZ, functies of onderdelen
aanbod.
van zorg afgestoten.
Zorgverzekeraars oefenen druk uit op aanbieders kwaIn deze heroriëntatie analyseren aanbieders de markt en
liteit transparant te maken. Zij verlaten geleidelijk het
maken zij bewust keuze voor segmenten van de zorg. Zo
model van schadeverzekeraar en worden steeds meer
ontstaat geleidelijk een ontwikkeling naar organisatie-
een echte zorgverzekeraar. Met de groeiende transpa-
vormen rond doelgroepen. De eerste lijn wordt steeds
rantie en het groeiend bewustzijn bij de burger ont-
beter georganiseerd en opgeschaald zodat specialisatie
staan reële mogelijkheden tot selectieve zorginkoop.
en differentiatie rond doelgroepen daar steeds beter
Die wordt nog slechts mondjes maat ingevuld maar
mogelijk wordt (voorbeelden zijn de diabetespraktijk,
zorgverzekeraars sorteren hier al wel op voor, waarmee
de ouderenpraktijk en het jeugd en gezin spreekuur).
de druk naar de aanbieders om meer waarde te leveren
Organisatie in de tweede lijn rond doelgroepen is al
wordt vergroot.
met name zichtbaar voor relatief goed af te bakenen
zorg voor bepaalde aandoeningen zoals bijvoorbeeld
Middels de collectiviteiten maken zorgverzekeraars met
de heupstraat (joint care) en de mamapoli.
werkgevers en andere belangengroepen een andere
belangrijke stap naar waarde. Met de collectiviteiten
Ook in de care ontstaat steeds meer doelgroep denken.
bewandelt de zorgverzekeraar het pad naar het in sa-
Het denken in standaard producten wordt langzaam
menhang brengen van zorgverzekeren met preventie,
verlaten. Het PGB geeft patiënten de mogelijkheid te
ziekteverzuim en arbeidscuratieve zorg. Gezondheids-
kiezen voor precies die zorg die hen het beste past. Als
winst en het terugdringen van de schadelast wordt zo
zodanig ontstaat druk op de markt te differentiëren
een gelijklopend motief.
43
P.A.M. Vierhout: Het
last moet worden met het benoemen van de kwaliteit
veld beweegt omdat
van de onderdelen binnen de zorg. Dan kan er een eer-
het veld kansen ziet
lijke concurrentie ontstaan en zal het veld blijven bewe-
die lange tijd voor hen
gen en innoveren. Onder het motto, zeer goede zorg is
waren afgesloten in
goedkope zorg, zoals Porter dat benoemt. Waardege-
de streng overgeregu-
dreven ondernemen, een concurrentie model dat is ge-
leerde budgettaire sys-
baseerd op kwaliteit en geld.
tematiek, waar innovatie werd afgeremd
omdat een behandelingsverandering wel beter kon
B. Leerink: “Het ada-
zijn maar mogelijk ook duurder werd. Nu, in een door
gium ‘Je krijgt waar je
waarde gedreven systeem wordt het licht gezien aan
voor betaalt’, is ook in
het eind van de tunnel. Zal het echte licht zijn of schijn
de zorg in belangrijke
licht? Dat hangt af van de beelden die de verschillende
mate waar. Als de ver-
partijen hebben bij waardegedreven, is dat beeld een-
zekeraar betaalt voor
duidig? Hebben we het over de waarde uitgedrukt in
opnames,
dan
krij-
geld en de waarde uitgedrukt in kwaliteit, als een een-
gen we opnames. Als
heid, onafhankelijk met elkaar verbonden?
we betalen voor echte
toegevoegde waarde, dan is mijn stellige overtuiging
De veranderingen suggereren dat er een concurrentie
dat we daarmee een Porteriaanse impuls geven. Er zijn
komt op basis van kwaliteit en geld, met het idee dat
ook al voorbeelden van, waar het belonen van kwali-
als de kwaliteit omhoog gaat dat dan de prijs omlaag
teit een prikkel geeft tot meer transparantie, meer trots
zal gaan in een met elkaar concurrerend veld.
op het eigen werk en meer tevreden patiënten.”
Geld is redelijk eenvoudig te benoemen en een goede
onderhandelaar krijgt de waar zo goedkoop mogelijk binnen, maar word de patiënt daar beter van? Is de
kwaliteit wel van het hoogste niveau?
Als we willen concurreren op kwaliteit en geld dan
moet kwaliteit benoembaar gemaakt worden, kwaliteit van implantaten, kwaliteit van medisch(technisch)
handelen, kwaliteit van bejegening. Kortom de kwaliteit van de onderdelen die leiden tot een hoogwaardige zorg. Dat vraagt om een kwaliteitsorgaan dat be-
44
P. Schnabel: “Dyna-
W.N.J.
miek is niet op zich-
ke ondernemers wil-
Groot:
“Wel-
zelf al iets goeds. De
len we in de zorg? Ik
dynamiek moet ge-
zou een onderscheid
rechtvaardigd worden
willen maken in ‘goed
door het doel dat be-
ondernemerschap’ en
reikt moet worden. Als
‘verkeerd ondernemer-
de dynamiek er een-
schap’ in de zorg. Goed
maal is, moet steeds
ondernemerschap in
weer opnieuw gekeken worden of het doel niet uit het
de zorg is ondernemerschap dat bijdraagt aan de re-
vizier is geraakt. Overigens is de dynamiek wel degelijk
alisering van maatschappelijke doelen. Ondernemer-
te keren. Wetten kunnen de dynamiek frustreren en ge-
schap dat bijdraagt aan de publieke zaak. Innovaties
brek aan middelen kan voor vertraging zorgen. Onder-
die de kwaliteit van zorg verbeteren en kosten voor de
nemerschap is nooit een autonoom proces, maar altijd
burger besparen, zijn voorbeelden van goed onderne-
een antwoord op kansen en mogelijkheden. Die moe-
merschap. Verkeerd ondernemerschap is ondernemer-
ten er dan wel voldoende zijn.”
schap gericht op toename van de omzet en op vermindering van concurrentie door fusie en schaalvergroting.
Voor alle duidelijkheid: verkeerd ondernemerschap is
iets anders dan slecht ondernemerschap. Verkeerd ondernemerschap hoeft geen slecht ondernemerschap te
zijn. Verkeerd ondernemerschap draagt alleen niet bij
aan het maatschappelijk belang en de publieke zaak.
45
46
De eerste voorbeelden worden zichtbaar
Voorbeeld 2: Sint Maartenskliniek
Veel succesvolle voorbeelden worden zichtbaar en laten
Sint Maartenskliniek is gespecialiseerd in de behande-
zien dat waardegedreven ondernemen meer dan een
ling van eenvoudige tot zeer complexe aandoeningen
papierenconcept is. De denktank noemt drie voorbeel-
op het gebied van orthopedie, reumatologie en revali-
den die brede bekendheid genieten en zich daarom
datiegeneeskunde. Met de focus op deze gebieden re-
goed lenen als illustratie.
aliseert de Sint Maartenskliniek grote ervaring en kennis
op het gebied van deze drie specialisaties. Zij ontwikkelt
De voorbeelden zijn bestempeld als waardegedreven
ook nieuwe behandelmethoden en doet onderzoek
ondernemen omdat: de klantvraag centraal staat, de
naar het effect ervan. Bij de Sint Maartenskliniek staat
zorg vanuit de klantvraag rond de aandoening georga-
de patiënt centraal.
niseerd wordt, er sprake is van verregaande specialisatie
en differentiatie en er veel initiatief is tot innovatie, wat
Voorbeeld 3: Diamuraal
zich zichtbaar uit in een betere kwaliteit. De voorbeel-
Diamuraal vormt een centraal punt voor diabeteszorg
den hebben impact op de regionale en soms zelfs op
in de regio Eemland. Binnen de regio werken huisartsen,
de landelijke markt en hebben daarmee ook verschui-
internisten, diabetesverpleegkundigen en andere spe-
vingen bij andere spelers teweeggebracht. De voor-
cialisten samen in een keten van zorgverleners. Al deze
beelden laten zien dat vanuit nieuw denken, nieuw zorg
zorgverleners werken samen om mensen met diabetes
kan ontstaan dwars door bestaande schotten en over
in de regio van alle vaste zorgonderdelen te voorzien.
andersoortig barrières heen.
Ook de patiënt maakt deel uit van deze keten, doordat
hij zelf gegevens bijhoudt in een eigen elektronisch
Voorbeeld 1: Stichting Humanitas
dossier. Diamuraal maakt optimaal gebruik van het
De Stichting Humanitas biedt zorg en diensten aan
zelfmanagement van de patiënt en ICT-voorzieningen.
voornamelijk ouderen in de regio Rijnmond en richt
De samenwerking tussen allerlei verschillende partijen
zich op huisvesting, welzijn, verzorging, verpleging en
en afspraken die daar uit komen maakt het project een
medische behandeling. Kenmerkend voor Humanitas is
goed voorbeeld van transmurale patiëntgerichte zorg.
het streven naar kwaliteit van leven. Voor ieder individu
kan kwaliteit van leven weer iets anders betekenen. Wonen, welzijn en zorg zijn essentieel en onlosmakelijk met
elkaar verbonden. Een positieve, probleemoplossende,
levenslustige en vriendelijke attitude is de basis van
Humanitas. Elke cliënt moet, met welke handicap ook,
in een plezierige omgeving zo veel mogelijk de regie
over eigen leven, lichaam, woning, financiën, etc. kunnen houden en daarbij zijn functies in stand houdend
en geluk puttend uit het zo veel mogelijk voor zichzelf
en anderen blijven zorgen.
47
Illustratief toekomstbeeld
Care
Toekomstbeeld care: een lappendeken van fijnmazig
aangeboden zorg, al dan niet geconsolideerd in een
samenwerking of netwerk, waarbij de care fungeert
als ruggengraat van de zorg
• Integratie zorgaanbieder en bouwcorporatie
• Landelijke ketens met één merk
• In iedere regio meerdere opties in het aanbod
• Regionale netwerken
• Mogelijkheden integratie/verbinding care met cure
wordt beter benut
• Cure-instellingen maken contractafspraken met
ziekenhuizen
Cure
Concentratie van de beschikbaarheidsfunctie en
complexe zorg
• Landelijke keten geaffilieerd aan ziekenhuis
• Netwerk geaffilieerd aan ziekenhuis
• Regionaal netwerk met ‘shop-in-shop’
• Regionaal netwerk
• Branches van buitenlandse aanbieders
• Linksonder: Clusters van zorgbedrijvigheid ontstaan
in verschillende verschijningsvormen
Legenda
 (Multi)traumacentrum
 Entiteit met Level 1-2 IC voorziening
 Aanbieder van electieve zorg, al dan niet
in combinatie met care
 Gezondheidscentrum
 (Groeps)praktijken beroepsbeoefenaars
48
Een nieuw zorglandschap ontstaat
Door de dynamiek van waardegedreven ondernemerschap verschuift de structuur naar een
landschap waar kwaliteit doelmatig vorm krijgt. Zorg wordt daarbij veelal lokaal aangeboden.
Waar dat echter uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid optimaal is, ontstaat concentratie en
specialisatie. In het nieuwe landschap verdwijnen oude scheidslijnen en integreren cure en care,
zodat de patiënt het aanbod krijgt dat past bij zijn zorgvraag. Het verschil in zakelijke dynamiek
tussen acute, hoog complexe en electieve zorg maakt dat ziekenhuizen “ontbundelen”. De care
wordt steeds meer kleinschalig dichtbij huis aangeboden en vormt de ruggengraat van de zorg.
Preventie wordt als vanzelfsprekend geïntegreerd in de rond aandoening georganiseerde zorg.
De oude structuren maken plaats voor netwerken van zorgbedrijvigheid, die gemakkelijk kunnen
integreren met andere sectoren zoals wonen, recreatie en onderwijs.
Onder de dynamiek van waardegedreven
kwaliteit en doelmatigheid zal concentratie plaatsvin-
ondernemen komt een nieuw zorglandschap
den daar waar mogelijk. Academische en topklinische
tot stand
functies behouden een cruciale plek in het zorgland-
Waardegedreven ondernemen betekent het doelmatig
schap maar vormen geen obstakel meer voor waarde-
realiseren van kwaliteit rond de aandoening. Dit komt
gedreven ondernemende zorg. Hoogcomplexe zorg
niet vanzelf tot stand binnen bestaande structuren. Zo
gaat door hoge infrastructurele kosten steeds meer
wordt electieve zorg niet vanzelfsprekend het meest
naar 7x24 uur-benutting. En dat betekent concentratie
doelmatig vormgegeven als onderdeel van het zieken-
van kapitaalintensieve hulpmiddelen.
huis. Laagcomplexe electieve zorg kan uitstekend gedijen in een andersoortig ondernemend model. Deze zorg
In het eindbeeld heeft de zorgconsument
kan veelal kleinschaliger worden georganiseerd dan nu
toegang tot relevante kwaliteitsinformatie en
in ziekenhuizen het geval is en heeft ook veel baat bij
kan hij kiezen uit een divers zorgaanbod
ketenvorming. Daarbij leiden best practice en logistieke
Kwaliteit en doelmatigheid zijn de stuwende kracht voor
optimalisatie tot allerlei vormen van procesverbetering.
verschuiving van tweede naar eerste lijn. De zorgstruc-
Die aanpak is moeilijk vorm te geven, wanneer men “ge-
turen worden losgeknipt en kunnen op diverse manie-
vangen zit” in het keurslijf van een algemeen ziekenhuis.
ren weer worden gevormd. In dit nieuwe landschap
Het electieve aanbod gediversifieerd en geordend naar
ontstaat ruimte voor nieuwe organisatievormen. Deze
ziektebeeld kan als optimale positionering ook los van
kunnen ontstaan doordat oude eerste en tweede lijn
het ziekenhuis en in samenhang met andere spelers
elkaar vinden, maar ook nieuwe zorgentiteiten kunnen
worden vormgegeven.
een plek krijgen. Met de vergrijzing en de zorg die daarmee gepaard gaat groeit het belang van zorg dichtbij in
Met de beweging in de structuren voor de electieve
de wijk. Binnen deze lokale centralisatie zullen verschil-
zorg (het leeuwendeel van de curatieve zorg), ontstaat
lende disciplines worden samengebracht. De eerste
er ruimte voor andere modellen van acute, academi-
vorm van specialistische diagnostiek krijgen mogelijk
sche en topklinische zorg. Vanuit het perspectief van
ook een plek in deze wijkgeoriënteerde zorg.
49
Samenhangend zorg verlenen vraagt om vervaging van
fijnmazig en dichtbij de klant aan te bieden. Met de toe-
de scheidslijnen tussen cure en care. Alleen dan worden
nemende vergrijzing en het groeiend aantal chronisch
de mogelijkheden van integratie optimaal benut. Zo
zieken kan de care dichtbij huis functioneren als de rug-
ontstaan netwerken van zorgbedrijvigheid.
gengraat voor de zorg. In plaats van dat de care zich
rond de cure organiseert, organiseert de cure zich rond
Consolidatie in de care zal niet per se geremd worden,
de dienstverlening van de care. De care vormt de basis,
maar waarde kan worden toegevoegd door de zorg
curatieve zorg wordt hierop ‘ingeplugd’ op momenten
Voorbeeld: diabetespatiënt
Gedifferentieerd aanbod
Keuzeinformatie
Typering
Voorbeeld
• Geïnte-
• ‘Diabest’ landelijk netwerk van
Zorg-
Patiënten-
Kwaliteits-
greerd
diabetescentra levert zorg op
verzekeraar
organisatie
verg. sites
aanbod
maat en primaire en secundaire
• No frills
• Scherp
Patiënt
geprijsd
preventie
• ‘In de Stad’, zorgverzekeraar,
heeft in elke stad gezondheidscentra met diabetesprogramma
Huisarts
NP
Zorgmakelaar
• Geïnte-
samen met geselecteerde eer-
aanbod
stelijns partijen een diabetespro-
• ‘Comfort &
Adviseurs en begeleiders
• Een lokaal ziekenhuis heeft
greerd
gramma ontworpen
luxe’, incl.
vervoer,
e-health
• Premium
geprijsd
• Niet-geïn-
• Ziekenhuis/internist
tegreerd
aanbod
• Hulpmiddelen
• Onder regie
van patiënt
…
50
• Hulplijnen/internet/e-medicine
dat de patiënt daar behoefte aan heeft.
segmenten kan zich een landelijke en mogelijk zelfs
De patiënt kan landelijk shoppen voor diverse vormen
vigheid die zo ontstaan, kan zorg makkelijk integreren
van zorg, waarbij de relevante markt afhankelijk is van
met andere functies zoals wonen, onderwijs, recreatie
de soort zorg. Hoe mobieler de patiënt des te meer zal
en dienstverlening aan senioren. Deze nieuw ontstane
het zorglandschap veranderen. Het werkgebied kan
structuur sluit aan bij maatschappelijke ontwikkelingen
zo groeien van lokaal tot regionaal en voor sommige
als individualisering, digitalisering en vergrijzing.
Europese markt vormen. In de netwerken van bedrij-
Voorbeeld: wonen met ondersteuning
Keuzeinformatie
Gedifferentieerd aanbod
Typering
Voorbeeld
• Geïnte-
• Grootschalig landelijk V&V merk
Zorg-
Pat./ouderen
Kwaliteits-
greerd
biedt aanleunwoningen met
kantoor
organisatie
verg. sites
aanbod
ondersteuning en activering
• No frills, baCIZ
Huisarts
sisdiensten
Patiënt
Gemeente
• Basisprijs
Makelaar
• Geïnte-
ganiseerd luxe woon-zorg-
aanbod
welzijn concept in nabijheid
• Full-service
Adviseurs, begeleiders, toewijzers
• Kleinschalig en lokaal geor-
greerd
concept
van wijkcentrum met nadruk op
recreatie en dienstverlening
• Premium
geprijsd
• Niet-geïn-
• Aanpassingen woning
tegreerd
aanbod
• Inkoop van dienstverlening
• Onder regie
van patiënt
• Mantelzorg
…
51
Waardegedreven zorgondernemen
moet een echte kans krijgen
Geïnspireerd door het gedachtegoed van Harvard-professor Michael Porter zoals vastgelegd in
‘Redefining Health Care’ heeft minister Klink een denktank in het leven geroepen met als doel het
formuleren aangrijpingspunten voor waardegedreven ondernemershap in de Nederlandse zorg.
De denktank ziet waardegedreven ondernemen als
Het realiseren van waardegedreven ondernemen vraagt
drijvende kracht voor het realiseren van betere zorg.
volgens de denktank om een andere manier van denken
Waardegedreven ondernemen komt tot stand in een
en een andere manier van doen. Vanuit het bestaande
veld waar de patiënt kan kiezen tussen verschillende
denken wordt ondernemerschap niet gestimuleerd. Om
aanbieders, die ieder op hun eigen manier proberen
waardegedreven aanbod tot stand te brengen, moeten
waarde te creëren voor die patiënt. Door het dingen
partijen doorpakken en stappen durven maken die lei-
naar de gunst van de patiënt verbetert de kwaliteit van
den tot vernieuwing.
de zorg, worden innovaties versneld gerealiseerd en
wordt de zorg doelmatiger geleverd. Daarmee wordt er
Los van wat anderen doen kunnen partijen nu al be-
meer waar voor hetzelfde geld gerealiseerd. Onderne-
wegen naar waardegedreven ondernemen. Het geher-
men gaat om initiatief nemen om de zorg te leveren die
definieerde speelveld ligt open voor ondernemende
nodig is versus opvolgen van wat wordt gevraagd en
partijen. Het tot stand brengen van waardegedreven
doen wat je altijd al deed. Waardecreatie gaat om een
ondernemen kan nu al voordeel opleveren. De draai is
onderscheidend aanbod voor de patiënt, in plaats van
te maken, door alle veldpartijen. De eerste echte bewe-
een uniform aanbod tegen zo laag mogelijke kosten.
gers en initiatieven worden in het spel van concurrentie
De directe verantwoordelijkheid voor het leveren van
beloond worden en dwingen andere partijen versneld
goede zorg ligt bij de professionals, ingevuld vanuit de
in actie te komen. Om de aangegeven voordelen van
professionele kennis. Waardegedreven ondernemen is
waardegedreven ondernemen tot stand te brengen
in de ogen van de denktank nog geen gemeengoed in
moet ook beleidsmatig ruimte worden gecreëerd. De
de Nederlandse zorg. Zorg wordt geleverd in een model
denktank beargumenteert hoe beleidsmakers op lan-
waar partijen nog altijd beperkt financieel risico lopen.
delijk niveau waardegedreven ondernemen kunnen
De focus ligt op kostenbeheersing, en slechts beperkt
versterken door:
op het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van
1.
Faciliteren van de organisatie van zorg rond de aan-
de zorg. Om de zorg te verbeteren is zicht op waarde
doening middels kanteling naar aandoeninggerela-
van de zorg noodzakelijk. Dit beeld is echter nog verre
teerde bekostiging
van compleet. Zowel de kwaliteit, kostprijzen als de
reële ontwikkeling van de zorgvraag zijn vaak nog de
grote onbekenden, ook al worden in het inzichtelijk ma-
2. Stimuleren van ondernemerschap door:
a. Het financieel ontbundelen van electieve, acute en top-klinische zorg
ken hiervan grote stappen gemaakt. Zolang het zicht op
b. Overheveling zo veel mogelijk zorg uit AWBZ
waarde ontbreekt, wordt verbetering van de kwaliteit en
c. Meer ruimte voor bekostiging van innovaties
doelmatigheid van de zorg niet maximaal gerealiseerd
en komen innovaties onvoldoende tot stand.
52
3. Afdwingen zorgbrede transparantie in kwaliteit
De denktank ziet waardegedreven ondernemen komen. Er is volop reuring in het veld. Veldpartijen voelen
de noodzaak tot verandering en denken na over hoe zij
de draai kunnen maken naar waardegedreven ondernemen. De eerste voorbeelden worden zichtbaar. Op kleine en grote schaal komt ondernemerschap tot stand,
gericht op het neerzetten van kwaliteit en doelmatigheid, georganiseerd rond specifieke aandoeningen en
patiëntengroepen.
Tot slot beschrijft de denktank hoe door de dynamiek
van waardegedreven ondernemen een nieuw landschap
opdoemt. De structuren verschuiven zo dat kwaliteit
doelmatig vorm krijgt. Zorg wordt daarbij veelal lokaal
aangeboden. Waar dat echter uit oogpunt van kwaliteit
en doelmatigheid optimaal is, ontstaat concentratie en
specialisatie. In het nieuwe landschap verdwijnen oude
scheidslijnen en integreren cure en care, zodat de patiënt het aanbod krijgt dat past bij zijn zorgvraag. Het verschil in zakelijke dynamiek tussen acute, hoog complexe
en electieve zorg maakt dat ziekenhuizen “ontbundelen”. De care wordt steeds meer kleinschalig dichtbij
huis aangeboden en vormt de ruggengraat van de zorg.
Preventie wordt als vanzelfsprekend geïntegreerd in de
rond aandoening georganiseerde zorg. De oude structuren maken plaats voor netwerken van zorgbedrijvigheid, die gemakkelijk kunnen integreren met andere
sectoren zoals wonen, recreatie en onderwijs.
Concluderend onderschrijft de denktank het model van
waardegedreven ondernemen als nieuw perspectief in
de ontwikkeling van de zorg.
53
Nawoord
door Jeroen van Roon, Boer & Croon
“Stel
een
gezelschap
cussie vaak tendeerde naar de gang van zaken bij cure
vooraanstaande denkers
aanbieders (ziekenhuizen in gewone mensentaal). En
over de Nederlandse ge-
dat terwijl het gezelschap voldoende ingevoerd is om
zondheidszorg samen en
te weten dat het grootste deel van de zorg niet in zie-
discussieer met hen over
kenhuizen geleverd wordt. De denktank doet zelfs de
de waarde van waarde-
voorspelling dat de care aanmerkelijk toe zal nemen in
gedreven
ondernemen,
geïnspireerd
door
het
belang, in het totale zorglandschap. Mijn persoonlijk
vermoeden is dat allen aanvoelden dat, ook al besteedt
gedachtegoed van Porter
de ziekenhuiszorg slechts circa 30% van alle zorgeuro’s
en Omsted Teisberg.” Zo luidde de opdracht die rond de
in Nederland en ook al zal dat percentage dalen, dat
kerst van 2007 van VWS ontvingen. Een droomopdracht.
toch een groot deel van de sleutel voor meer waarde-
In gesprek gaan met elk lid van wat uiteindelijk de denk-
gedreven ondernemerschap daar ligt. Je zou kunnen
tank werd was op zich al stimulerend. Het gezelschap
zeggen: over de care hoeven we ons geen zorgen te
bijeenbrengen vermenigvuldigde dat effect. VWS zelf
maken. Vermits de overheid de ruimte laat, komt onder-
participeerde volop zonder “last of ruggespraak”. Het
nemerschap daar wel goed. Ook ondernemerschap in
resultaat was een serie uiterst stimulerende discussies
de cure zal vorm krijgen, wanneer een aantal verwachte
op ons kantoor aan de Lange Voorhout in Den Haag. De
(cruciale) maatregelen worden doorgevoerd. Maar juist
sfeer was hoffelijk maar niets ontziend. Het aardige van
voor het tot stand laten komen van een gezonde on-
de formule van een denktank is de vrijheidsgraad die
dernemende verbinding tussen care en cure, zodanig
iedere deelnemer zich kan veroorloven. Men is geen
dat de patiënt/cliënt/zorgconsument/verzekerde daar
onderzoeksinstituut en torst derhalve geen historie met
echt iets aan heeft, is met name rond de wijze waarop
zich mee, noch is sprake van vastgetimmerde onder-
de cure georganiseerd is een transformatie nodig. Hoe,
zoeksmethoden. Eenieder gaat na gedane zaken, zijns
heeft u hiervoor kunnen lezen. Rest mij de leden van
weegs en over tot zijn eigen orde van de dag. Unanimi-
de denktank uitvoerig te danken voor de door hen be-
teit is geen vereiste. Men kan volstaan met het registe-
schikbaar gestelde (aanzienlijke hoeveelheid) tijd, het
ren van verschillen van inzicht en genieten van het de-
Ministerie van VWS te danken voor de intellectueel zeer
bat dat zoiets oplevert. Consequentie van zo’n formule
stimulerende opdracht, specifiek Anno Pomp en Marjon
is dat geen van de denktankleden rekenschap kan wor-
Kallewaard te bedanken voor hun niet aflatende rol van
den gevraagd over de inhoud van deze rapportage. Die
sparring partner en als laatste mijn collega Rianne Wel-
last komt alleen Boer & Croon toe. En wij staan volledig
vaarts te bedanken voor de niet altijd eenvoudige taak
achter het hiervoor beschrevene.
alle divergerende meningen op leesbare wijze samen
te brengen.
Opvallend aan de resultaten van deze denktank is dat
enerzijds de denktank zorgvuldig was samengesteld
uit cure en care, doeners en denkers, aanbieders, ver-
Jeroen van Roon
zekeraars en toezichthouders, maar dat toch de dis-
Partner, Boer & Croon; discussieleider denktank
54
NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZOR
Boer & Croon
Boer & Croon staat voor hoogwaardige dienstverlening op het gebied
van consulting, corporate finance en management. De unieke combinatie
Postbus 75784
van deze activiteiten stelt ons in staat strategische vraagstukken van onze
1070 AT Amsterdam
klanten te doorgronden en daadwerkelijk op te lossen. Van inspiratie tot
realisatie.
Amstelveenseweg 760
1081 JK Amsterdam
Boer & Croon combineert als geen ander toonaangevende denk-, durf- en
daadkracht. Een ijzersterke mix waarmee we snel een vernieuwende weg
Tel.: +31 (0)20 301 40 00
kunnen inslaan naar duurzaam betere prestaties. De groep telt ongeveer
www.boercroon.nl
450 ervaren consultants, managers en stafmedewerkers.

Naar waardecreatie in de zorg

Transcription

Similar documents

CWI Scanprofile/PDF/300

IDENTIFICATION SINT VINCENTIUS vzw KORTRIJK

151027 Presentatie Curacao definitief.pptx

Grenskerken in de Kempen - Bureau voor publiciteit

De Blauwe Tulp – Winter – Juni – Augustus 2015

Opslaan

De Blauwe Tulp - Dutch Aged Care – NAASA

De Blauwe Tulp - Dutch Aged Care – NAASA

De Blauwe Tulp - Dutch Aged Care – NAASA