manual_de_enfermeria.. - Instituto Salvadoreño de Bienestar

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INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
PROGRAMA ESPECIAL DE SALUD
“MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y PROTOCOLOS DE
ENFERMERÍA PARA PRESTACIÓN DEL SERVICIO A
USUARIOS EN POLICLÍNICOS Y CONSULTORIOS DEL
INSTITUTO
SALVADOREÑO
DE
BIENESTAR
MAGISTERIAL”.
SAN SALVADOR, EL SALVADOR, AMÉRICA CENTRAL
DICIEMBRE 2013.
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
NORMALIZACIÓN
MANUALES
NORMAS
GUIAS
ISBM
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.
Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]
CONSEJO DIRECTIVO DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
Prof. Rafael Antonio Coto López
DIRECTOR PRESIDENTE
Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Profa. Gloria Marina Muller Díaz
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Salomón Cuéllar Chávez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Lic. Carlos Gustavo Salazar
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Dr. Milton Giovanni Escobar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Dr. Julio Oscar Robles Ticas
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Ing. José Oscar Guevara Álvarez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN
EN UNIDADES TÉCNICAS
Lic. Ernesto Antonio Esperanza León
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN
EN UNIDADES TÉCNICAS
Prof. Paz Zetino Gutiérrez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Efraín Cardoza Cardoza
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Licda. Gladys Emeli Argueta de López
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Carlos Olano Guzmán
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL
RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
EQUIPO TÉCNICO:
Dr. Jorge Avelino González Montenegro
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
Dr. Johsnny Eddie Gómez López
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Omar Keller Catalán Vásquez
DIVISIÓN DE SUPERVISIÓN Y CONTROL
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
NORMALIZACIÓN
Créditos:
a) Elaboración
Licda. Ana Elizabeth Comayagua Ramírez
Licda. Xiomara Abigail Zelaya Avoleván
Licda. Luz Guadalupe Torres Arevalo
Licda. Julia Margarita Abarca González
Licda. María de la Paz Escobar Ramírez
b) Elaboración y revisión técnica de documento.
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
TABLA DE CONTENIDO
I.
Introducción
1
II.
Marco conceptual
2
III.
Objetivos
4
IV.
Campo de aplicación
4
V.
Vigilancia de la aplicación del manual
4
VI.
Modificación del manual
4
VII.
Observancia del manual
4
VIII.
Vigencia del manual
5
IX.
Lavado de manos
6
X.
Medidas antropométricas
11
XI.
Signos Vitales
15
XII.
Descripción detallada de procedimientos
25
XIII.
Protocolos de enfermería
54
XIV.
Bibliografía
69
I.
INTRODUCCIÓN.
Con el propósito de garantizar la salud de los afiliados, beneficiario y personal de
salud del Programa Especial de Salud del Instituto Salvadoreño de Bienestar
Magisterial, se hace necesario, hoy que existen servicios de salud administrados
directamente por el Instituto, particularmente los servicios de primer nivel de
atención; constituidos por Policlínicos Magisteriales y Consultorios. La creación y
existencia de un mecanismo de control de los procedimientos de enfermería en estos
establecimientos de salud.
Así mismo es necesaria la supervisión efectiva de estos procedimientos para
obtener una atención de enfermería que responda a las necesidades de los usuarios
y del programa.
En la mayoría de ocasiones el primer contacto del usuario en los Policlínicos y
Consultorios Magisteriales es el profesional de enfermería; en este sentido la calidad
con la que se realicen los procedimientos de enfermería refleja la calidad del servicio.
Los procedimientos de enfermería pueden ser tan simples como el lavado de manos
o tan complejo como la secuencia lógica de la demanda de consulta desde que
ingresa al establecimiento hasta que finaliza su atención.
Los profesionales de enfermería de acuerdo al caso; inician sus procedimientos de
contacto con el usuario, desde el saludo amable, la identificación con el usuario; la
orientación y explicación sobre aspectos de privacidad y comodidad del afiliado; así
como los aspectos de la razón científica de los procedimientos.
Este documento está sujeto a revisión, con el propósito que sea adapte a los
cambios tecnológicos constantes, producto del desarrollo de la práctica paramédica.
Corresponde a la Sub dirección de Salud del ISBM, a través de sus Divisiones y
Unidades respectivas actualizar el contenido del mismo.
1
II.
MARCO CONCEPTUAL
La Enfermería tiene como finalidad, el cuidado de la salud. Madeleine Leininger
(1984)1 afirma “el cuidado y el campo central, unificador y dominante que caracteriza
a la enfermería: es una necesidad humana esencial para el completo desarrollo, el
mantenimiento de la salud y la supervivencia de los seres humanos en toda la cultura
del mundo….”1
Según Dorotea Orem, enfermería “es un servicio humano destinado a vencer las
limitaciones humanas del autocuidado por razones relacionadas, con la salud”. Y
Virginia Henderson la define como “ayudar al individuo enfermo o sano al desarrollo
de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una
muerte pacifica), que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fortaleza, voluntad o
conocimiento necesario. Y hacerlo de tal forma que se le ayude a alcanzar la
independencia lo antes posible”.1
Los profesionales de Enfermería tienen su campo de acción en el estado de la salud
para ayudar a las personas a mantener o lograr un alto nivel funcional y una
sensación de bienestar, y en el estado de enfermedad para contribuir a inhibir el
desarrollo de la enfermedad, retardar su avance y preservar al organismo de efectos
nocivos posteriores. La enfermedad puede prevenirse, para ello es importante
conocer la historia natural de la misma y las medidas necesarias en la aplicación de
la prevención primaria, secundaria y terciaria.
La prevención primaria, tiene como propósito evitar que se produzca los estímulos a
la enfermedad e impedir la interacción huésped-agente. Las acciones incluyen
medidas específicas de protección contra la enfermedad o traumas y la promoción de
la salud. Con este nivel se previene o impide que una enfermedad suceda.
Prevención secundaria, tiene como propósito, interrumpir el curso de la enfermedad y
prevenir la ocurrencia de futuras etapas de su evolución, por tanto, las acciones
están encaminadas a la detección precoz y la pronta intervención de la enfermedad
2
en su fase primaria. Con este nivel se logra que la persona recupere la salud
afectada por una determinada patología.
La prevención terciaria; su aplicación, permite reducir la deficiencia física, psicológica
y social del ser humano para el desempeño de sus actividades ordinarias y de
trabajo. Las acciones van encaminadas a prevenir o limitar las incapacidades y
ayudar a la recuperación de la persona incapacitada hasta un nivel óptimo de función
a través de la rehabilitación.
El
personal
de
enfermería
en
algunas
circunstancias
desarrolla
planes
estandarizados, para garantizar que se presten los cuidados mínimamente
aceptables y para favorecer un empleo eficiente del tiempo, al ahorrar a las
enfermeras el tener que escribir a mano los cuidados comunes que se realizan una y
otro vez a todos o la mayoría de los usuarios en el área específica de enfermería
entre el tipo de planes estandarizados se encuentran en los protocolos que son
impresos y planificados con anterioridad para indicar los cuidados de enfermería que
suelen ser necesarios para un grupo de usuarios con algunas necesidades en común
que pueden comprender ordenes médicas y de enfermería.
Los protocolos y procedimientos de atención en enfermería pueden dirigir los
cuidados de un individuo o familia y ofrecen un método eficaz para obtener
actuaciones de enfermería. Los protocolos de cuidado identifican un conjunto de
problemas reales o potenciales que ocurren normalmente en una situación
determinada.
1.
www.Mednet.cl/lik.Cgil/Medwav/Enfermeria/may2013/2802
3
III.
OBJETIVOS.
GENERAL:
Establecer los procedimientos de enfermería que se aplicaran para una atención
segura y eficaz; al mismo tiempo uniformizar estos procesos en los establecimientos
de salud del ISBM.
ESPECIFICOS:
Describir
los
distintos
procedimientos
de
enfermería
a
realizar
en
los
establecimientos de salud del Instituto.
Delimitar acciones de enfermería a ejecutar en la atención a los usuarios en las fases
de prevención, tratamiento y rehabilitación.
Fortalecer el trabajo de enfermería, para brindar una atención eficaz y eficiente para
el servidor público docente y su grupo familiar.
IV. CAMPO DE APLICACIÓN
La aplicación de este manual es de carácter obligatorio, a todo el personal que
trabaja en los policlínicos y consultorios magisteriales del Instituto.
V. VIGILANCIA DE LA APLICACIÓN DEL MANUAL
Corresponde a la Sub dirección de Salud, Divisiones, Unidades, personal de salud y
administrativo, la vigilancia y cumplimiento de este manual.
VI. MODIFICACIÓN DEL MANUAL
Las disposiciones no contempladas en este manual de procedimientos de enfermería
serán consideradas por la División de Servicios de Salud y aprobadas por la Sub
dirección de Salud.
VII.
VIGENCIA DEL MANUAL:
El presente manual de procedimientos de enfermería, entrara en vigencia a partir del
mes de diciembre del 2013.
4
5
VIII.
LAVADO DE MANOS
El Lavado de manos con agua y jabón es el método más conocido y sencillo para
evitar la transmisión de microorganismos de una persona a otra.
El lavado de manos consiste en la frotación vigorosa de las mismas, previamente
enjabonadas seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgánica, microbiana habitual y transitoria y así evitar la
transmisión de microorganismos de persona a persona.
CLASIFICACIÓN DE LOS GÉRMENES DE LA PIEL.
Los microorganismos de la piel pueden ser clasificados como: Microbiana residente,
también
llamada
colonizante:
Son
microorganismos
que
se
encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
Microbiota transitoria, también llamada contaminante y “no colonizante”: Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con que se trasmiten, siendo el origen de la
mayoría de las infecciones.
RECOMENDACIONES GENERALES
- Mantener las uñas cortas y sin esmaltes, facilitando así la limpieza de las mismas
- No usar anillos, relojes ni pulseras que actúan como reservorio de gérmenes,
dificultando la limpieza de manos y muñecas.
- Utilizar jabones para el lavado con lanolina o cremas hidratantes de manos para
aumentar la integridad y la resistencia de la piel, disminuyendo la posibilidad de
contaminación por gérmenes. Usar preferentemente toalla descartable o toalla limpia
y seca de un solo uso. Los grifos en áreas de procedimientos deben manipularse con
el codo o el pie.
6
TIPOS DE LAVADOS
En el medio sanitario existen diferentes técnicas de lavado de manos en función a la
posterior utilización de las mismas:
Lavado higiénico
Lavado antiséptico
Lavado con solución alcohólica
Lavado quirúrgico.
LAVADO HIGIÉNICO.
DEFINICION
Técnica que se utiliza para eliminar la suciedad, materia orgánica y microbiota
transitoria de las manos
INDICACIONES
- Antes y después del contacto con cada paciente.
- Entre dos procedimientos con el mismo paciente
- Antes de colocarse los guantes.
- Después de ir al baño
- Después de contacto con suciedad o elementos contaminados
- Después de estornudar, toser, tocarse el cabello, etc.
- Después de quitarse los guantes
MATERIAL
Jabón líquido neutro, en dispensador desechable, con dosificador.
7
Toalla de papel desechable.
TÉCNICA

Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.

Aplicar jabón líquido con dosificador y distribuirlo completamente por las manos.

Si fuera necesario, quitar los detritus de debajo de las uñas.

Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muñecas durante al menos 10” minutos para lavado quirúrgico.

Aumentar el tiempo de lavado si las manos están visiblemente sucias.

Aclarar completamente con abundante agua corriente.

Secar las manos con toalla desechable de papel.

Cerrar el grifo con la toalla de papel empleada para el secado de las manos.
PASOS PARA LAVADO DE MANOS CON AGUA Y CON JABON.
8
LAVADO CON SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA.
INDICACIONES
- En lugares con grave déficit de infraestructura (sin lavabos cercanos) o emergencia
extrema, el lavado de manos puede hacerse con soluciones evaporables tipo alcohol
glicerinado o alcohol con Clorhexidina”.
- La técnica de lavado con dicha solución consiste en la aplicación del volumen
indicado de producto sobre las manos secas, sin restos orgánicos ni de suciedad,
frotando vigorosamente durante 30 segundos hasta su secado total. Las manos
deberán estar humedecidas durante ese periodo, si se secan, aplicar nueva dosis de
solución (Ver figuras en página siguiente).
TECNICA DE LAVADO CON SOLUCION HIDROALCOHOLICA.
1. Frotar muñecas y palma con palma.
2. Palma de mano derecha con dorso de mano izquierda y viceversa.
3. Palma con palma con los dedos entrelazados.
4. Dorso de los dedos con la palma opuesta, con los dedos entrelazados.
5. Friccionar por rotación el pulgar izquierdo dentro de la palma derecha y viceversa.
6. Con rotaciones friccionar las yemas de los dedos unidos sobre la palma de la
mano contraria y viceversa.
9
PASOS PARA EL LAVADO DE MANOS CON SOLUCION HIDROALCOLICA
10
IX.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
La antropometría es una técnica poco costosa, aplicable a todo el mundo para
evaluar el tamaño, las proporciones y la composición del cuerpo humano.
Refleja el estado nutricional y de salud y permite predecir el rendimiento, la salud y la
supervivencia. Para las mediciones, el sujeto debe adoptar la “postura de atención
antropométrica” o posición “estándar erecta”: debe permanecer de pie, con la cabeza
y los ojos dirigidos hacia el infinito, las extremidades superiores relajadas a lo largo
del cuerpo, con los dedos extendidos, apoyando el peso del cuerpo por igual en
ambas piernas, los pies con los talones juntos formando un ángulo de 45o.
Esta posición es la más cómoda para el estudiado, diferenciándose con respecto a la
posición anatómica en la orientación de las manos
PESO
Técnica de medición de peso en adulto.
Objetivo: Es una actividad cuántica de masa corporal por medio de una báscula.
Equipo:
 Báscula.
 Lápiz
 Hoja de papel.
PROCEDIMIENTO




Revise y calibre la bascula
Lávese las manos
Saludo e identificación con usuario
Explicar el procedimiento al usuario
11





Cerciórese que el usuario no tenga problemas de equilibrio
Coloque papel periódico sobre la plataforma de la báscula.
Medir peso con el menor volumen de ropa y sin zapatos
Coloque al usuario firmemente en el centro de la bascula
Mover los dispositivos de la báscula para calcular el peso
 Registre el dato del peso en Kilogramos o libras en la historia clínica.
 Informe al usuario sobre el dato de su peso y pregunté su opinión
 Oriente al usuario para bajar de la bascula
 Limpie la bascula
Técnica de medición de peso en niño
 Ayude a la madre a colocar el niño de espalda en la báscula (para menores de
2años)
 Registre el dato
 Oriente al usuario sobre la etapa de crecimiento y desarrollo normal o anormal
 Indique o ayude al usuario a bajar de la basculas
 Indique a la madre que coloque la ropa y zapatos al infante.
Ilustración para tomar peso
12
TALLA
TECNICA DE MEDICON DE TALLA EN ADULTOS
OBJETIVO
Medir la distancia vertical desde el vértex (punto más elevado de la línea media
sagital con la cabeza orientada en el plano horizontal de Francfort) hasta las plantas
de los pies apoyadas en el suelo.
MATERIAL
- Tallímetro con precisión de 1 mm.
- Hoja de papel.
PROCEDIMIENTO
-
Explicar el procedimiento al usuario.
-
Retirar de la cabeza cualquier material que aumenta el volumen del cabello;
principalmente en mujeres.
-
Indicarle que se quite los zapatos.
-
Colocar una hoja de papel limpio en el suelo antes de que el individuo
descalzo se coloque en él.
-
El sujeto a medir se colocará en posición estándar erecta con los talones,
glúteos, espalda y región occipital en contacto con el plano vertical de
Tallímetro.
-
Pedirle que haga una inspiración profunda y que mire al frente en el momento
de la medida.
-
Desplazar la barra de medición hasta que apenas toque la parte superior de la
cabeza y leer la cifra.
13
-
Registrar peso en la Historia Clínica.
TÉCNICA DE MEDICIÓN DE TALLA EN NIÑOS
 Indique a la madre que coloque al infante en el tallimetro para que le ayude a
medir al niño. sujetándole la cabeza.
 Estire las piernas y realice la medición.
 Anote los resultados de la medición
 Oriente a la madre sobre la etapa de crecimiento
PERÍMETRO CEFÁLICO
MATERIAL
- Cinta métrica
PROCEDIMIENTO
- Se toman como puntos de referencia el occipucio (parte posterior de la cabeza y la
glabela (por encima del entrecejo), a modo de obtener el perímetro máximo,
manteniendo la cinta lo suficientemente tensa como para comprimir el cabello sobre
el cráneo.
- Anotar en la historia el resultado obtenido y en la gráfica de crecimiento de control
infantil
TOMA DE PERIMETRO CEFALICO
14
X.
SIGNOS VITALES
VALORACIÓN DE TEMPERATURA
Generalidades
La temperatura del ser humano normalmente aumenta o disminuye en el transcurso
del día. Generalmente oscila entre 36.2°C-37.2°C.
Existen factores que afectan la producción del calor del cuerpo por ejemplo:
Edad: la alteración de la alteración de la temperatura es más frecuente en los niños y
mayores de 75 años
debido
a la influencia del ambiente, actividad física y
disminución de la eficacia termo reguladora.
Ejercicio: Los movimientos voluntarios ´producen mayor cantidad de calor
dependiendo de la intensidad de estos la temperatura puede aumentar hasta 38.3°C
a 40 °C.
Las hormonas: La secreción de ´progesterona en la mujer eleva la temperatura
corporal, por lo que es común que durante los periodos de menstruación, ovulación,
embarazo y menopausia se sufran cambios en el patrón de temperatura corporal.
Estrés: La adrenalina y noradrenalina aumenta la actividad metabólica y la
producción de calor debido al estrés.
Alteraciones diurnas
La temperatura corporal se modifica en el transcurso del día; la temperatura más
elevada se alcanza entre las 8:00 pm y media noche y la más baja entre las 4:00 y
las 6:00 am
Pirexia: conocida como hipertermia o fiebre o estado febril es la excesiva elevación
de la temperatura corporal por encima del valor normal (37°C) en muchas ocasiones
se da como respuesta ante la invasión de bacterias y virus actuando como
un
mecanismo defensa.
15
Hiperpirexia: Fiebre muy alta superior a 41°C
Hipotermia: Incapacidad del cuerpo para mantener su temperatura normal,
temperatura menor de 36°C.
Sitios para medir la temperatura
Entre los sitios más comunes tenemos boca, axila, recto, y la membrana timpánica.
Siendo las más accesibles la vio oral y timpánica
Toma de temperatura axilar Toma de temperatura oral Toma de temperatura ótica
Tipos de termómetros.
Los más utilizados son de mercurio y digitales: son menos usados los electrónicos,
químicos desechables y los infrarrojos (de membrana timpánica).
Técnica de medición de temperatura en axila con termómetro de mercurio en
adulto.
El termómetro de mercurio es tubo de cristal, con una ampolla de mercurio en su
interior, que se expande con el calor. Identificando en la columna los grados de calor
registrados. El termómetro para uso rectal se reconoce por tener extremo
redondeado, en espacio donde se deposita el mercurio.
Equipo de medición de temperatura.
Se coloca el termómetro en el centro de la axila, el equipo necesario: bandeja
conteniendo, termómetro orales, papel higiénico, lápiz, reloj, trozo de papel en
blanco, agua jabonosa.
16
Procedimiento de toma de temperatura axilar en adulto
1. Lavado de manos
2. Identificar al paciente.
3. Saludos al usuario
4. Orientar al usuario sobre procedimiento de toma de temperatura
5. Comprobar el buen funcionamiento del termómetro
6. Usuario debe secarse sudor de axila con papel higiénico
7. Bajar línea de mercurio a 35°C, agitando el termómetro
8. Colocar el termómetro con el bulbo en el centro de la axila, asegurándose de
que esté en contacto con la piel. Aproximar el brazo del paciente al tronco y
cruzar el antebrazo sobre el tórax.
9. Deje el termómetro durante 5 minutos en la axila
10. Retire el termómetro y límpielo de la parte distal hacia el bulbo
11. Lea el termómetro sosteniéndolo a la altura de los ojos
12. Coloque el termómetro en la vasija arriñonada con solución jabonosa
13. Registre la temperatura en el expediente clínico
14. Informe al usuario
Desinfección del termómetro de mercurio
1. Retire los termómetros del agua jabonosa y lávelos con agua limpia
2. Seque los con un paño limpio
3. Coloque en solución desinfectante (gluteraldehido por 10 minutos)
4. Retire los termómetros de la solución y lávelos con agua y seque nuevamente
5. Baje la escala de mercurio
6. Déjelos preparados para su próxima utilización
Procedimiento de toma de temperatura timpánica por infrarrojos
1. Lavado de manos
2. Identificar al paciente.
3. Saludos al usuario
17
4. Explicar al usuario el procedimiento de toma de temperatura
5. Comprobar el buen funcionamiento del termómetro y revisar la punta de la
sonda del termómetro para que esté limpia y sin residuos
6. Inspeccionar el conducto auditivo externo del paciente para verificar que
esté limpio y seco.
7. Gentilmente agarrar el borde exterior de la porción superior de la oreja, tire
de la oreja hacia arriba y atrás
8. Acomode el termómetro en el interior del canal auditivo y ´presione el
botón de activado
9. Espere unos segundos a que se complete la medición
10. Retire el termómetro del canal del oído
11. Registre el dato en el expediente clínico
12. Informe al usuario
Desinfección del termómetro otico
1. Use una tela suave y seca para limpiar la pantalla, el lente y el exterior del
termómetro
2. Guardar el termómetro en un lugar seco a temperatura ambiente
Criterios de enfermería para manejar proceso de fiebre.
 Contacto amable con el usuario, o tipo de afiliado, madre, hijo, identificación
con usuario.
 Explicación a la madre del riesgo de la elevación de la temperatura corporal
arriba de lo normal (37°C), comúnmente denominado por la comunidad como
“Calentura” o “fiebre”. En los infantes, verificar si no ha tenido convulsiones
previas en procesos febriles anteriores; situación que define el caso como una
emergencia médica; por la posibilidad de presentar nuevamente una
convulsión febril.
 Bajar inmediatamente la temperatura con medios físicos: agua a temperatura
ambiental, aplicarla con trapos húmedos en axilas, cuello, o región inguinal o
aplicarle un baño rápido e inmediatamente pasarlo a consulta con médico.
Para recibir una atención oportuna y evitar el daño de neuronas en el cerebro
humano. Además de prevenir una complicación o secuela por la severa
elevación de la temperatura corporal.
18
VALORACION DEL PULSO
El pulso es una onda producida por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón.
Factores que modifican el pulso.
 Edad: mayor edad, menor pulso
 Sexo: después de la pubertad el pulso del varón es más bajo que el de la
mujer
 Ejercicio, aumenta la frecuencia de pulso
 Fiebre, aumenta la frecuencia de pulso
 Hemorragia, aumenta la frecuencia de pulso
 Estrés, estimulación simpática aumenta la frecuencia de pulso
 Cambios de posición, aumenta la frecuencia de pulso.
 Medicamentos. algunos la disminuyen como los betas bloqueadores o
digitálicos y otros la aceleran como la adrenalina.
Puntos de palpación del pulso: temporal, carotideo, apical, braquial, femoral,
radial, poplíteo, tibial posterior y pedio.
Frecuencias normales de pulso en diferentes etapas de desarrollo
ETAPAS DE DESAROLLO
FRECUENCIA POR MINUTO
Intrauterino
140-150
Nacimiento
130-140
Primer año de vida
115-130
Infancia
80-115
Edad adulta
72-80
Ancianidad
60-70
Alteraciones del ritmo cardiaco:
Taquicardia
Frecuencia arriba de 100 latidos por minuto
Bradicardia
Frecuencia abajo de 60 latidos por minuto
Técnica de medición de pulso.
El pulso se palpa en los sitios anteriormente descritos (9.2.), se trata de identificar si
la frecuencia de pulso es la normal. Regular o detectar irregularidades como
extrasístoles o pulso con pausas prolongadas, frecuencia elevada o frecuencia
disminuida, comparado con los valores de ritmo cardiaco aceptados como normales.
Equipo
Reloj con segundera, papel y lápiz.
Pasos para tomar pulso.
 Lavado de manos
19




Preparar equipo
Saludo e identificación con usuario
Colocar a usuario en posición cómoda, sentado o acostado
Brazo colocado descansando a lo largo del cuerpo o sobre el abdomen con la
palma de la mano hacia abajo
 Localice el pulso y cuente durante 60 segundos valorando intensidad,
frecuencia. Valore la frecuencia (lapso entre latidos es constante y regular) de
las irregularidades en un minuto. Fuerza del latido débil o intenso.
 Anote o registre el valor de pulso encontrado en el expediente clínico.
La enfermera.
Debe ser muy cuidadosa al tomar la frecuencia de pulso, pues muchas veces un
usuario puede aparentemente estar sano; pero el corazón puede crear ondas de
pulso muy pequeñas no detectables en el pulso periférico.
VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
Definición de respiración: es el mecanismo que utiliza el cuerpo humano para
intercambiar gases entre la atmósfera, la sangre y la sangre con las células. La
respiración interna es el intercambio de oxigeno por bióxido de carbono, que se da
en todo el organismo entre la sangre circulante y los tejidos corporales.
La medición de la respiración requiere dos tipos de técnicas semiológicas:
observación y palpación del movimiento de la pared torácica.
Frecuencias normales de respiración en diferentes etapas de la vida.
EDAD
FRECUENCIA
Recién nacido
30-60
Lactante
30-50
Menor dos años
25-32
2 años a 12años
20-30
12-18 años
16-19
Adultos
12-20
Factores que alteran la respiración.
El ejercicio, la digestión, el estrés, medicamentos, calor, frio, estimulante pueden
alterar el número de veces que una persona respira. El dolor agudo, la ansiedad,
fumar, la posición del cuerpo y hemoglobina baja.
 Lavado de manos
 Preparar equipo
 Saludo e identificación con usuario
 Colocar a usuario en posición cómoda, sentado o acostado
 Observe los movimientos del tórax mientras toma su pulso
 Cuente las respiraciones durante 60 segundos valorando intensidad,
frecuencia. Valore la frecuencia (lapso entre ciclo de inspiración y expiración
20
es constante y regular) de las irregularidades en un minuto. Profundidad de
respiración o tirajes intercostales.
 Anote el valor de las respiraciones en papel en blanco o en expediente
clínico.
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La medición de la presión arterial es una herramienta básica para el diagnóstico,
control y seguimiento de la hipertensión arterial; es importante garantizar las mejores
condiciones técnicas en su medida.
OBJETIVO: Conocer y valorar la presión arterial del usuario.
PROFESIONAL Enfermero/a.
Valores normales de presión arterial:
Clasificación
Normal
Presión sistólica
mm Hg
90–119
Presión diastólica
mm Hg
60–79
Fuente: Asociación Americana de Cardiología (2003).9
Factores que modifican la presión arterial.
 Edad, aumenta con la edad, por pérdida progresiva de la elasticidad del
endotelio de la túnica intima arterial
 Ejercicio: la actividad física aumenta el gasto cardiaco y la tensión arterial.
 Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la
vasoconstricción arteriolar.
 Raza. Los varones de raza negra presentan una tensión arterial mayor.
 Obesidad: la presión arterial es más elevada.
21
 Sexo: las mujeres tienden a presentar una mayor presión arterial, por
variaciones hormonales en la pubertad y la menopausia.
 Medicamentos: adrenalina, epinefrina entre otros.
 Procesos patológicos.
Principales factores que modifican la presión arterial.
TRASTORNO
EFECTO
Fiebre
incremento
Estrés
incremento
Arteriosclerosis
incremento
Obesidad
incremento
Exposición al frio
incremento
Hemorragia
Calor exterior
Descenso
Descenso
Equipo:
 Esfigmomanómetro
 Estetoscopio
 Papel higiénico
 Libreta
 Expediente clínico
 Lápiz
 Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses / aparato automático
validado y calibrado en el último año.
 Manguitos de diferentes tamaños.
Procedimiento

Lavado de manos

Preparar equipo

Informar al usuario sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.

Reposo 15 minutos en sala de espera.

El usuario estará sentado, con el brazo en extensión, cómodamente apoyado
sobre una superficie. Debe mantener esa posición desde unos minutos antes de
la medida.
22

Desnudar el brazo del paciente por encima de la zona que cubrirá el manguito. Si
se deja alguna prenda de ropa puesta, evitar que actúe como torniquete.

Enrollar el manguito en uno de los brazos por encima de la flexura del codo,
asegurándose de que el centro de la cámara (o la marca del manguito) coincida
con la arteria braquial y que el borde inferior del manguito quede 3 cm por encima
de la fosa antecubital.

Hay que cuidar el tamaño del manguito. En los niños debe usarse un manguito
pediátrico. Para los adultos obesos debe usarse un manguito más ancho que el
estándar.

El manguito debe quedar a la altura del corazón, y el aparato debe ser bien visible
para el enfermero.

Ajustar a los oídos las olivas del fonendoscopio ligeramente inclinadas hacia
delante y comprobar su funcionamiento.

Palpar la arteria braquial en la flexura del brazo.

Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial a la altura del
pliegue del codo, sin ejercer una presión excesiva, ya que podría interferir el flujo
sanguíneo y producir una lectura falsamente baja.

Cerrar la válvula e insuflar el manguito 20 mm de Hg. Por encima del punto en
que se deje de palpar el pulso braquial.

Observar la escala del manómetro y abrir la válvula lentamente, dejando salir el
aire lentamente. Se recomienda un ritmo de desinflado máximo de 2-4mm Hg por
segundo, o más lento aún si el paciente presenta arritmias o bradicardia.

Ponga atención al primer latido que indica la cifra de presión sistólica

Deje escapar el aire hasta escuchar el último ruido que corresponde a la cifra de
presión diastólica.
Abrir completamente la válvula vaciando el manguito de aire.

23

Retirar el manguito del brazo del paciente.

Anotar los valores en la historia el resultado.
PARTES DEL TENSIOMETRO MANUAL
POSICIÓN ADECUADA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL.
24
XI.
DESCRIPCION DETALLADA DE LOS PROCEDIMIENTOS.
VALORACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL (AXILAR)
Definición
Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano.
OBJETIVOS
Conocer el grado de temperatura del usuario.
Valorar las variaciones de la temperatura en relación con la normal.
Contribuir en el diagnóstico y tratamiento del usuario.
Precauciones
Utilizar un termómetro por cada usuario.
Asegurarse de que los termómetros estén en buen estado.
Aislar
los
termómetros
utilizados
para
personas
con
enfermedades
infectocontagiosas.
No lavar los termómetros con agua caliente.
No tomar temperatura en personas con lesiones en las axilas o cuando se
acaba de lavarse las axilas.
Equipo
Vasija con protección conteniendo termómetros limpios.
Vasija con protección conteniendo solución desinfectante.
Vasija con protección conteniendo solución jabonosa.
Trozos de papel higiénico.
Depósito para desperdicios.
Lápiz negro y bicolor.
Libreta para anotar
Procedimiento valoración de temperatura corporal
25
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
1. Lavarse las manos.
Se reduce la transferencia de microorganismos al disminuir la flora temporal
de las manos.
2. identificar y orientar al usuario.
La comunicación efectiva influye en la
participación del individuo en su atención;
además ayuda a la ansiedad o temor.
Asegurarse del nombre de la persona
reduce la posibilidad de errores.
3. Comprobar que el termómetro
marque 35oC o menos. En El termómetro requiere de mercurio, metal
caso
contrario
descienda
la
hacer
que sensible que se dilata con variaciones de
columna
de temperatura y su escala graduada es de
mediante 34oC a 41oC.
mercurio
movimientos de sacudida.
Los
grados
centígrados
contienen
divisiones de una décima de grado. La
escala Fahrenheit, tiene sus divisiones de
2 décimas, una cara blanca y plana en la
parte posterior del termómetro, facilita la
lectura de la temperatura.
Los termómetros son de “máxima fija”
para registra temperatura mayores a los
40oC
y
la
columna
desciende
con
movimientos rápidos de sacudida.
4. Secar
la
exila
presionando Las glándulas sudoríparas de las axilas
suavemente y colocar el bulbo están influidas por el estado emocional,
del termómetro en el centro de actividad muscular y procesos patológicos.
la axila.
La humedad retarda la acción del calor
26
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
sobre el mercurio.
La fricción producida por frotación puede
elevar la temperatura.
Los termos receptores se encuentran por
debajo de la superficie cutánea.
5. Pedir
a
la
persona
que La temperatura corporal en estado normal
mantenga el brazo apoyado en permanece constante por el equilibrio
su costado.
entre el calor producido (termogénesis) y
el calor perdido (termólisis).
La
variación
fisiológica
máxima
de
temperatura se da entre las 17 y 20 horas
del día.
La medición de la temperatura periférica
6. Dejar el termómetro 5 min.
en la axila es relativamente exacta.
La temperatura axilar es 0.5oC a 1oC
menos de lo normal.
La fricción ayuda a desprender el material
7. Retirar el termómetro, limpiarlo extraño de una superficie.
con movimientos rotatorios del La limpieza debe realizarse del área limpia
cuerpo al bulbo.
a la contaminada.
La sujeción firme del termómetro y un
8. Leer el termómetro y anotar la lugar iluminado son factores que facilitan
temperatura, en la libreta o la lectura de la temperatura.
cuadricula.
El jabón saponifica las grasas y disminuye
27
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
9. Introducir el termómetro en el la
agua jabonosa.
tensión superficial del agua para
permitir el contacto del agente químico
con el objeto.
Los desinfectantes son sustancias que se
10. Lavar
los
secarlos
y
termómetros, emplean para destruir o neutralizar los
colocarlos
en agentes infecciosos en el medio ambiente,
solución desinfectante (tiempo superficies
de acuerdo a especificaciones)
y
objetos.
La
naturaleza,
solubilidad y toxicidad de los agentes
químicos, determina su uso.
Existen soluciones con poder toxico que
dañan los tejidos. El enjuague con agua
11. Lavar termómetros con agua, disminuye
secarlos
y
colocarlos
el
efecto
toxico
de
las
en soluciones.
recipientes con protección.
Un equipo en óptimas condiciones de uso
disminuye riesgos y redunda en una mejor
12. Arreglar el equipo y guardarlo atención al usuario.
para nuevo uso.
Son
variaciones
patológicas,
las
hipertermias cuyo ascenso es por arriba
13. Valorar
la
medición
de
la de 37.5oC o hipotermias por debajo de
temperatura obtenida y tomar 35oC
decisiones.
La fiebre es un mecanismo de defensa en
estado de inflamación o infección. La
fiebre es el síndrome invariable en la
mayor
parte
de
las
enfermedades
infecciosas inflamatorias.
Trastornos del mecanismo regulador del
28
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
calor (termo receptores nerviosos periféricos, medula, bulbo raquídeo y tálamo)
son causa de fiebre e hipotermia.
VALORACION DEL PULSO
Definición:
Procedimiento que se realiza para evaluar las características de la onda pulsátil
de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo (frecuencia,
ritmo, volumen y fuerza).
Objetivos

Identificar las características y variaciones del pulso.

Contribuir en el diagnóstico y tratamiento del usuario.
Precauciones

Tomar el pulso cuando la persona se encuentre en reposo.

No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso.

Tomar el pulso durante un minuto

Considerar el estado emocional y el tratamiento que recibe la persona
Equipo

Reloj con segundera.

Libreta para anotaciones

Lápiz bicolor
Procedimiento valoración de pulso
PASOS
1. Lavarse las manos
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Se
reduce
la
transferencia
de
microorganismos al disminuir la flora
temporal de las manos.
29
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
2. Identificar y orientar al usuario.
La comunicación efectiva influye en la
participación del individuo en su atención;
además ayuda a disminuir la ansiedad o
temor.
Asegurarse del nombre de la persona
reduce la posibilidad de errores
3. Colocar
a
la
persona
en Una
posición
correcta
permite
la
posición sentada o decúbito realización
dorsal.
Los sitios para tomar el pulso son los
4. Colocar la punta de los dedos correspondientes a las arterias temporal,
índice, medio y anular sobre la facial, carótida, braquial, radial, femoral,
arteria seleccionada
poplítea y pedía.
Los latidos se perciben al tacto como
5. Oprimir
los
dedos
con resultado de la expansión y retracción de
suficiente fuerza para percibir las paredes de los vasos arteriales,
fácilmente el pulso.
producida por el paso de la onda
sanguínea durante la sístole y la diástole.
Las paredes de las arterias son elásticas
6. Percibir los latidos del pulso y ya que se contraen o expanden a medida
contarlos por un minuto
que aumenta el volumen de sangre que
pasa por ellas y hace que se mueva en
forma de onda.
El pulso determina la frecuencia y tipo de
latidos
del
normales
corazón.
el
En
corazón
condiciones
bombea
30
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
aproximadamente 4 litros de sangre.
Los factores que modifican el pulso son:
la edad, sexo, ejercicio, alimentación,
postura,
emociones,
temperatura
y
medicamentos
y
cambios
de
tensión
arterial,
algunos
estados
patológicos.
7. Registrar el pulso en la hoja Las características del pulso son:
correspondiente, reportando en Frecuencia:
número
de
pulsaciones
la hoja de enfermera y al percibidas en una cantidad de tiempo.
médico cualquier anormalidad Ritmo: uniformidad del pulso y abarca la
en frecuencia, ritmo, volumen y igualdad entre las ondas.
situación de la arteria
Amplitud: es la dilatación percibida en la
arteria al paso de la onda sanguínea.
Volumen:
está
amplitud de
determinado
por
la
la onda; depende de la
fuerza del latido cardiaco y del estado de
las paredes arteriales.
Si el volumen es normal, el pulso será
lleno o amplio; si el volumen disminuye
será débil, filiforme
El registro de los datos contribuye a la
determinación del diagnóstico certero.
La frecuencia con que se valore el pulso a
un paciente grave, suele ser útil para su
tratamiento.
31
VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
Definición
Procedimiento que se realiza para evaluar las
características de los movimientos respiratorios del
organismo (frecuencia, ritmo, profundidad y carácter).
Objetivos

Identificar las características y variaciones de la respiración

Contribuir en el diagnóstico y tratamiento del usuario
Precauciones
Contar las respiraciones sin que la persona se dé cuenta para evitar
modificaciones en el patrón respiratorio.
Tomar la frecuencia respiratoria inmediatamente después de contar el pulso, sin
retirar los dedos de la arteria.
Contar las respiraciones durante 1 minuto.
Reportar inmediatamente alteraciones en la respiración o cianosis
Equipo

Reloj con segundera

Libreta para anotaciones

Lápiz
32
Procedimiento valoración de respiración
PASOS
1. Lavarse las manos
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Se
reduce
la
transferencia
de
microorganismos al disminuir la flora temporal
de las manos.
2. Identificar y orientar al usuario.
La comunicación efectiva influye en
la
participación del individuo en su atención;
además ayuda a disminuir la ansiedad o
temor.
Asegurarse del nombre de la persona reduce
la posibilidad de errores
3. Colocar a la persona en posición
sentada o decúbito dorsal.
4. Observar el movimiento del tórax
sin que la persona se cuenta
Una posición correcta permite la realización
Contar las respiraciones durante un minuto
durante el proceso de toma del Los factores que modifican respiración son: la
pulso
edad, sexo, ejercicio, alimentación, postura,
emociones, cambios de temperatura y tensión
arterial, medicamentos y algunos estados
patológicos.
5. Registrar de la respiración en la
hoja correspondiente, reportando
en la hoja de enfermera y al
El registro de los datos contribuye a la
determinación del diagnóstico certero.
médico cualquier anormalidad en La frecuencia con que se valore el respiración
frecuencia, ritmo, profundidad del a un paciente grave, suele ser útil para su
movimiento del tórax.
tratamiento.
33
VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Definición
Es la fuerza ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de las arterias.
Objetivos

Medir y valorar las variaciones de la presión arterial que ocurren en el individuo
en diferentes estados fisiológicos, ambientales y de tratamiento.

Proporcionar atención inmediata de acuerdo a las variables encontradas.

Contribuir con el diagnóstico y tratamiento específico.

Detectar alteraciones en el funcionamiento cardiovascular.
Precauciones

Cerciorarse que el estetoscopio y tensiómetro estén en buenas condiciones.

No tomar la presión en un brazo con yeso, soluciones endovenosas, con lesiones
graves o en caso de operaciones pectorales.

Antes de tomar la presión, la persona debe descansar 15 minutos como mínimo.

Revisar qué tipo de medicamentos recibe el usuario (sedante, analgésico).

Colocar el brazalete directamente en la piel, cuidando que no le queden pliegues.

En caso de lesiones cutáneas colocar papel higiénico para aislar el brazalete.

El tubo de hule no debe quedar presionado por el brazo del paciente.

La banda de hule debe quedar sobre la arteria.

Limpiar las olivas y la campana con algodones embebidos en alcohol.
34
Recomendaciones

Si un paciente tiene indicación médica de controlar la presión arterial cada 15 o
30 minutos, dejar colocado el brazalete

Al guardar el brazalete evitar que el tubo quede acodado

El brazalete de tela debe lavarse cuando sea necesario.
Equipo

Tensiómetro

Estetoscopio

Libreta

Lápiz

Algodones con alcohol
Procedimiento de valoración de la presión arterial
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
1. Lavarse las manos
Se reduce la transferencia de microorganismos
al disminuir la flora temporal de las manos
2. Identificar y orientar al usuario
La
comunicación
efectiva
influye
en
la
participación del individuo en su atención;
además ayuda a disminuir la ansiedad o temor.
Asegurarse del nombre de la persona reduce
la posibilidad de errores.
3. Indicar
al
usuario
que En una persona tranquila la lectura de la
descanse ya sea sentado o presión sanguínea es más precisa
acostado; ayudarle a colocar el La
presión
sanguínea
es
afectada
por
brazo apoyado en la cama en emociones, dolor, edad, sexo, constitución
posición supina o mesa
corporal y algunos estados patológicos
4. Colocar el tensiómetro en una
superficie plana y a nivel del
corazón, si es de mercurio. Si
35
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
es aneroide fijar el manómetro
en el brazalete.
5. Colocar el brazalete alrededor La aplicación de un brazalete muy ajustado
del brazo 2 cm o 2.5 cm arriba produce zonas de isquemia
de la articulación del brazo, Con el brazalete muy flojo, no se escuchan los
procurando que el contorno del sonidos porque la cámara de aire no comprime
brazo no quede muy ceñido o lo suficiente la arteria
muy flojo
6. Colocarse el estetoscopio con Los
las olivas hacia delante
conductos
huecos
transmiten
las
vibraciones de las pulsaciones del corazón
Los sonidos son más agudos cuando las
terminaciones acústicas se colocan en la
dirección del conducto auditivo
7. Con las puntas de los dedos El endurecimiento de las arterias aumenta la
índice y medio localizar la presión arterial
arteria, colocar el estetoscopio Al disminuir el volumen circulatorio disminuye
en ese lugar, sosteniendo el la presión sanguínea
diafragma sobre la piel sin
presionar
8. Sostener la perilla con la mano El cierre perfecto de la válvula de la perilla,
contraria y cerrar la válvula del permite una insuflación correcta.
tornillo.
9. Insuflar rápidamente el braza- La circulación de la sangre se suspende por la
lete hasta que el mercurio se presión del brazalete
36
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
eleve 20 o 30 mmHg por arriba Insuflar lentamente el brazalete o hacer subir el
del nivel en que la pulsación de mercurio o manómetro a un nivel más alto que
la arteria ya no se escuche.
el necesario, obstruye la circulación
El escape de aire demasiado rápido no permite
escuchar los sonidos.
10. Aflojar
cuidadosamente
el El mercurio es un metal que reacciona
tornillo de la perilla y dejar que rápidamente a las variaciones de presión. El
el
aire
escape
Escuchar
con
lentamente. instrumento que se utiliza para medir con
atención
primer latido claro y rítmico.
el precisión la presión sanguínea, transmite la
presión
que
hay
dentro
de
los
vasos
sanguíneos.
Observar el nivel de la escala El valor de la presión sanguínea en el torrente
de
mercurio
o
en
el circulatorio es mayor en la sístole alrededor de
manómetro. Esta cifra es la 120 mmHg alcanzando una eyección máxima
presión Sistólica
en el ventrículo izquierdo y una presión
diastólica o mínima alrededor de 80 mmHg en
el adulto al final de la diástole ventricular
11. Continuar bajando la columna En la presión sanguínea influyen la fuerza con
de mercurio o en el manómetro que se contrae el ventrículo izquierdo, el
lentamente. Escuchar cuando volumen de sangre impulsado por la aorta y la
el
sonido
comienza
a resistencia
ofrecida
por
los
vasos
más
debilitarse, poner atención al pequeños
último sonido fuerte, el cual La resistencia es la dificultad para el paso de la
corresponde
Diastólica
a
la
presión sangre en un vaso, pero no puede medirse
directamente ya que debe calcularse midiendo
el flujo de sangre y el gradiente de presión en
el vaso.
37
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
La fuerza de la contracción cardíaca está
determinada por la acción de bombeo del
corazón sobre el volumen de sangre circulante.
El volumen de sangre existente en el adulto en
reposo es de 4 a 6 litros por minuto. El
volumen
eficiente
de
la
contracción
del
ventrículo izquierdo es de 60 a 80 cm3
(volumen sistólico)
12. Abrir completamente la válvula La fuerza y frecuencia del latido cardíaco
dejando escapar todo el aire influyen en la tensión arterial
del brazalete.
13. Repetir el procedimiento para La sangre de las venas de la parte distal del
confirmar los valores obtenidos brazo no podrá volver al corazón si existe una
o para aclarar dudas
zona de presión.
14. Retirar el brazalete, colóquelo Son causas de error durante la toma de
en el estuche respectivo.
tensión arterial la posición inadecuada del
brazo, colocación incorrecta del brazalete,
desinflar
rápidamente
el
brazalete
de
compresión, colocación indebida de la columna
de mercurio y aparatos defectuosos.
15. Anotar
los
datos
correspondiente
en
hoja La
valoración
correcta
de
los
valores
obtenidos, contribuye a realizar un diagnóstico
y tratamiento acertado
38
PASOS
16. Dejar
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
estetoscopio
tensiómetro
en
su
y El registro ayuda a llevar la evolución de la o el
lugar usuaria(o) y contribuye
respectivo.
a
una actuación
correcta y oportuna.
El equipo limpio y bien cuidado ayuda a
conservarlo en buen estado y prolonga su
vida útil.
MEDICIÓN DE PESO Y TALLA
Definición
Es la serie de maniobras para cuantificar la masa corporal y la
distancia existente entre las plantas de los pies del individuo a la
parte más elevada del cráneo.
Objetivos

Obtener el peso y talla como método de control.

Auxiliar en el diagnóstico y tratamiento del usuario.
Precauciones

En caso de control, pesar al paciente a la misma hora.

Pesar a la persona con la menor cantidad de ropa y sin zapatos.

Cerciorarse que la persona no tiene problema de equilibrio.

Comprobar que la persona no tiene problemas de equilibrio, si está muy débil,
delicado o anciano usar silla de ruedas o pedir ayuda.

Procurar que la persona haya vaciado su vejiga o intestinos.

Comprobar que la báscula este en buenas condiciones.

Comprobar que la persona este recta al momento de tallarlo.
39
Equipo

Báscula

Papel cortado

Libreta

Lápiz o bolígrafo

Basurero
Procedimiento medición de peso y talla
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
1. Lavarse las manos.
Reduce
la
transferencia
de
microorganismos al disminuir la flota
temporal de las manos.
2. Identificar y orientar al usuario.
La identificación de la persona evita
errores
y
la
explicación
del
procedimiento disminuye los estados
de ansiedad y temor.
3. Colocar
papel
sobre
la La transmisión de la dermatofitosis se
plataforma y nivelar la báscula.
realiza por contacto directo o indirecto
de
personas
objetos
infectadas,
contaminados;
pisos
calibrar
u
la
báscula asegura la exactitud de los
resultados.
4. Ayudar al paciente u orientar a
quitarse la ropa y el calzado.
El exceso de ropa altera los datos de
peso corporal.
El registro de peso en estado de ayuno
o
tres
horas
después
de
haber
5. Ayudar u orientarlo a subir ingerido alimentos, evita errores en la
sobre la plataforma con el medición.
cuerpo alineado es decir, con
40
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
los talones y escápulas en
contacto con el estadiómetro y
la cabeza recta.
6. Mover las barras de la báscula La pérdida o aumento de peso en un
hasta encontrar el peso, leer y paciente que no está de acuerdo a su
anotar.
edad y talla, implica trastornos en su
salud.
41
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
DESCRIPCIÓN
Técnica diagnóstica no invasiva, destinada a registrar la corriente eléctrica del
músculo cardiaco, producida por la actividad del corazón en función del tiempo,
mediante la instalación de electrodos colocados en puntos específicos del cuerpo
OBJETIVO
Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el
corazón durante un ciclo cardiaco.
RESPONSABLES
Enfermera o personal capacitado
MATERIALES Y EQUIPOS
• Electrocardiógrafo.
• Gel conductor para electrodos
• Guantes de procedimiento (optativos)
PROCEDIMIENTO
• Lavado de manos
• Recolectar el material y trasladar a la unidad del paciente
• Saludar y llamar al paciente por su nombre
• Informar al paciente el procedimiento a realizar
• Preservar la intimidad del paciente
• Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si
procede
42
• Solicitar o Retirar de objetos de metal portados por el paciente
• Solicitar o acomodar al paciente en decúbito supino.
• Solicitar o descubrir el tórax, antebrazo y piernas del paciente
• Prepara la zona, limpiar la piel con agua o alcohol, rasurando la zona si precisa.
• Marcar los puntos precordiales
• Encender la máquina y verificar buen funcionamiento
• Colocar los electrodos en los puntos indicados
• Tórax. Derivaciones precordiales.
V 1 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
V 2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
V 3 – Entre V 2 y V 4.
V 4 – 5 º espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda.
V 5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que V 4.
V 6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V 4.
• Extremidades (tercio medio antebrazo y pierna)
RA/ blanco: Muñeca derecha. LA /negro: Muñeca izquierda.
RL/ verde: Tobillo derecho.
LL / ROJO: Tobillo izquierdo.
• Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente,
evitando hablar durante el procedimiento.
43
• Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea
correcto.
• Retirar los electrodos, retirar el gel y limpiar la piel
• Indicar o vestir al paciente
• Dejar al paciente en posición cómoda y seguro
• Contestar preguntas e informar al paciente si corresponde
• Identificar el registro con nombre completo del paciente, servicio o unidad, fecha y
hora de realización
• Retirar el material
• Lavado de manos
• Registre en hoja de enfermería
• Envía o muestra el trazado al facultativo
PRECAUCIONES
• Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar éste lo
más cercano a este punto.
• Para obtener un trazado adecuado, debe colocar cantidad suficiente de gel
conductor previa limpieza de la piel, fijar adecuadamente los electrodos y mantener
al paciente tranquilo.
44
POSICIÓN ADECUADA PARA LA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
45
TOMA DE HEMOGLUCOTEST
Objetivo
Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente.
Precauciones

Comprobar el funcionamiento del aparato

Tomar muestra suficiente

Mantener las tiras reactivas en el frasco original

No tocar con los dedos u otro objeto el área de la tira donde se coloca la
muestra.
Recomendación

Puncionar dedos medio, anular y meñique preferentemente, de la mano no
dominante.
Equipo
Bandeja conteniendo

Aparato hemoglucotest

Tiras reactiva

Lanceta o aguja Nº 25 o 29

Deposito con algodón seco

Alcohol

Depósito para el sucio

Guantes limpios
46
Procedimiento hemoglucotest
PASOS
RAZONAMIENTO CIENTÍFICO
1. Lavarse las manos.

Reduce
la
transferencia
de
microorganismos.
2. Verificar que el equipo esté completo y
3. Explicar el procedimiento al paciente y
el
dedo
a
puncionar
(medio, anular o meñique).
4. Preparar
aguja
con
la
Ahorra
tiempo al momento de
realizar el procedimiento.
llevarlo a la unidad del paciente.
seleccionar

que

Facilita la colaboración del paciente
y permite que exista confianza.

Permite realizar el procedimiento
sin demoras.
se
puncionará, o si se utiliza inyector
cargar
la
lanceta
y
preparar
el
disparador.

5. Colocarse guantes.
Mantiene la bioseguridad y evita el
contacto directo si hay exceso de
sangre.

6. Sostener el dedo elegido hacia abajo y
Facilita el flujo de sangre y se
obtiene muestra suficiente.
apretar suavemente la última falange.
7. Realizar
asepsia
en
el
dedo 
seleccionado.
Disminuye los
microorganismos
evitando el riesgo de infección.
8. Para la punción:
Puncionar
el
costado
seleccionado
(hay
terminaciones
nerviosas)
del
dedo
menos 
con
el
Se obtiene la muestra con mínima
estimulación del dolor.
inyector, lanceta o aguja realizando un
movimiento rápido.
9. Sostener la tira reactiva debajo del sitio
47
de la punción y apretar suavemente 
Asegura
muestra
se
hasta que la gota de sangre sea lo
distribuya uniformemente en
el
suficiente para cubrir el área reactiva.
área reactiva.
que
la
10. Realizar presión en el sitio de punción
hasta detener el sangrado (o indicarle
al paciente que lo haga).

punción evita que haya salida de
11. Colocar la lanceta o aguja en el
depósito correspondiente.
12. Leer los resultados en el aparato.
La presión ejercida en el sitio de
sangre.

Disminuye el riego de que otras
personas puedan contaminarse.

Determinar el nivel de glucosa en
sangre, una vez transcurrido el
tiempo.
13. Descartar el material sucio y los
guantes en el recipiente adecuado.

Previene
la
materiales
sangre
exposición
de
contaminados
evitando
el
los
con
riesgo
de
contaminación.
14. Registrar y reportar los resultados 
Ayuda a llevar el control de los
cambios del
obtenidos.
nivel de glucosa en
sangre que pueda tener el paciente.

15. Según los resultados administrar la
La administración inmediata
insulina
dosis de insulina, si está indicado.
contribuye
a
de
que
el
paciente mejore los niveles de
glucosa.
16. Dejar cómodo al paciente.

Promueve
el
bienestar
y
la
comodidad del paciente.
48
GLUCOMETRO
TIRASREACTIVAS
LANCETAS
49
NEBULIZACIÓN
Definición
Es la aplicación de un vapor fino de medicación o para humidificar.
La nebulización es la producción de un vapor. Existen 2 tipos de nebulización:
– Atomización
– Aerosoles
Objetivos
1) Fluidificar secreciones
2) Mantener húmedas las mucosas
3) Aliviar la irritación de las mucosas de las vías respiratorias.
4) Estimular la tos, para expectorar secreciones
Equipamiento
1) Nebulizador con mascarilla
2) Medicamento a administrar (broncodilatadores o fluidificantes)
3) Par de guantes de procedimiento
Procedimiento
1) Explicar el procedimiento al paciente y la colaboración que él debe prestar para el
manejo del nebulizador.
2) Preparar la solución indicada por el médico e introducirla en el depósito del
nebulizador
3) Conectar el nebulizador a la fuente de aire u oxígeno.
4) Colocarse guantes de protección.
5) Colocar al paciente en posición cómoda.
6) Dar paso a la fuente de oxigeno o de aire a presión, observando que se produzca
neblina
7) Controlar que el paciente haga inspiraciones profundas con la boca abierta en
forma lenta
8) Después de 10' a 15', suspender el procedimiento.
50
9) Dejar cómodo al paciente
10) Lávese las manos.
11) Registrar
Procedimiento de nebulización
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Preparación

1. Verifique la tarjeta de medicamento
Evita errores
con el expediente clínico

2. Lavarse las manos
Evita infecciones cruzadas

3. Prepare material y equipo y llevarlo
Ahorra tiempo y energía
cerca del paciente
4. Tome el medicamento y verifique con

Asegura que el medicamento sea
tarjeta
Administración
el correcto

Evita errores de identificación y
5. Identifique y explíquele al paciente el
permite disminuir la ansiedad
procedimiento al paciente
Preparar al paciente

6. Explicar que este nebulizador
Para una instilación nasal
mantener una narina tapada y
administra una dosis medido de
colocar la boquilla nasal en la otra
fármaco con cada pulsación sobre el
narina.
contenedor, que encaja en la boquilla
del nebulizador.

La dosis se libera al presionar
hacia abajo el contenedor de la
medicación.
51
PASOS
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

7. Espirar por la nariz lo más profundo
posible
Mantener la respiración durante
varios segundos, esto permite que
el aerosol alcance las ramas más
profundas de las vías aéreas.

8. Colocar la boquilla del nebulizador
Aspirar lentamente a través de
dentro de la boca, dirigido hacia la
labios apretados; la espiración
garganta.
controlada mantiene abiertas las
pequeñas vías aéreas durante la
aspiración.
Documentar la información

Registrar la administración; ayuda
a mantener un control de lo
administrado al paciente.
52
POSICIÓN ADECUADA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZACIÓN
Elementos de mascarilla de nebulización
53
XII.
PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA

HIPERTENSION ARTERIAL

DIABETES MELLITUS

DISLIPIDEMIA

OBESIDAD

RINOFARINGITIS AGUDA

DISPEPSIA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y GASTROENTERITIS

SINDROME DE COLON IRRITABLE
54
INTRODUCCIÓN
El desarrollo del Sistema de Salud en el Salvador, es un reto importante para la
búsqueda de soluciones a los problemas de salud que afectan a la sociedad; se
fundamenta en la atención primaria en salud para poner al alcance de los individuos,
familia y comunidades intervenciones de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación. Estas intervenciones se ofrecen a través de la red de proveedores que
está conformada por todas las instituciones que prestan servicios de salud.
Es por ello que el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial a través de la Sub
dirección de Salud, División de Servicios de Salud, Normalización y el personal de
enfermería da a conocer los protocolos de Enfermería, el cual proporcionara la
información necesaria para aplicarla en distintas situaciones que se presentan en la
red de los Policlínicos y Consultorios Magisteriales. Permitiendo que el profesional de
Enfermería fundamente la práctica, en el valor individual del Servidor Público
Docente y su grupo familiar de ser atendida integralmente en las necesidades de
salud, que deben ser atendidas en el momento oportuno con, eficacia y calidad.
55
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar una guía uniforme y actualizada de los problemas de salud
frecuentes en la población meta, para que el personal de enfermería que
labora en los Policlínicos y Consultorios Magisteriales, desarrolle su labor
profesional.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Proporcionar una guía uniforme y actualizada de protocolos de Enfermería en
patologías de mayor incidencia, para educación y orientación del usuario.
Delimitar acciones de enfermería a ejecutar con los usuarios en las fases de
prevención tratamiento y rehabilitación.
Fortalecer el que hacer de enfermería, para
brindar atención, eficaz con
equidad, calidad y calidez, para el servidor público docente y su grupo familiar.
56
HIPERTENSION ARTERIAL
Concepto:
La hipertensión arterial es un estado patológico caracterizado por un aumento de la
tensión arterial por encima de los valores normales. Un adulto es hipertenso cuando
tiene tensiones arteriales permanentemente elevadas, por encima de 140-90 mmHg.
Manifestaciones clínicas:
En general la hipertensión arterial por sí misma NO produce ningún síntoma.
Por ello se dice que la hipertensión arterial es una enfermedad traicionera, que
sutilmente va minando nuestra salud hasta que el daño es tan grande que se
expresa con complicaciones graves e irreversibles: pérdida de visión, parálisis,
incapacidad para hablar o hacerse entender.
En ocasiones la hipertensión arterial se acompaña de algunos síntomas, que, sin
embargo, no son específicos de la enfermedad y se deben a otros factores
asociados,
Aun siendo así, debe tomarse la tensión arterial a cualquier persona que note
algunos de estos síntomas:
Dolor de cabeza, sobre todo si aparece por la mañana, al levantarte, y se localiza en
el occipucio.
Vértigos
Zumbidos de oídos.
Alteraciones en la vista.
Hemorragias por la nariz o en la conjuntiva, junto al ojo.
Rubor y calor facial: enrojecimiento en la cara o el cuello y oleadas de calor.
Palpitaciones o sensación de latidos en el corazón.
Taquicardias o aceleración de la frecuencia del pulso por encima de 100 latidos por
minuto.
No obstante la mayoría de los pacientes hipertensos están asintomáticos (sin
síntomas ni molestias subjetivas) hasta el fatídico momento en que se presenta una
complicación.
57
Etiología:
La mayor parte de los hipertensos son esenciales, debido a la acción conjunta de
varios factores: herencia, constitución, raza, factores psicológicos, tipo de
alimentación y hábitos de vida.
En 5 de cada 100 pacientes existe hipertensión
arterial secundaria.
En ellos se encuentra una causa concreta conocida de hipertensión arterial:
insuficiencia del riñón (primaria o secundaria), estrechamiento de las arterias aorta o
renales, tumores productores de sustancias vasoconstrictoras, enfermedades del
sistema nervioso o por factores extrínsecos o tóxicos.
¿Cuáles son los factores extrínsecos o tóxicos de hipertensión arterial?
Pueden provocar hipertensión arterial secundaria los siguientes factores extrínsecos
o tóxicos:
 Consumo de drogas, medicamentos u otras sustancias que pueden aumentar
patológicamente la hipertensión arterial.
 El alcohol a dosis moderadas-altas puede dar lugar a lesiones del corazón,
hígado, e hipertensión arterial.
 La cocaína produce crisis hipertensivas que pueden complicarse, sobre todo si
coinciden con la ingesta masiva de alcohol.
Metodología:
Promover el apoyo del grupo familiar en:
 Cumplimiento de del tratamiento médico.
 Asistencia a controles médicos.
 Ingestión de dieta indicada.
58
Orientar al usuario sobre:
 Evitar el tabaco.
 Evitar bebidas alcohólicas.
 Evitar auto medicarse.
 Mantener el peso adecuado.
 Control de tensión arterial 3 veces por semana.
Acciones
 Formar club de pacientes hipertensos en los Policlínicos y Consultorios
Magisteriales. , para mantener la vigilancia y evitar complicaciones.
DIABETES MELLITUS
Concepto:
Es una enfermedad crónica caracterizada por un desorden en los niveles de glucosa
(azúcar) en sangre. Durante la digestión el organismo metaboliza los azúcares,
almidones e hidratos de carbono, transformándolos en azúcares simples, esta va al
torrente sanguíneo y con la ayuda de la insulina que es una hormona secretada por
el páncreas, la glucosa se transforma en energía que es aprovechada por las células
del cuerpo.
Cuando no existe insulina o cuando esta no es producida en forma efectiva, la
glucosa se acumula en sangre aumentando los niveles de azúcar, esto es la
diabetes.
59
Tipos de diabetes
Diabetes tipo I (Insulinodependiente) generalmente aparece antes de los 30 años.
Las células del páncreas son destruidas por causas virales o autoinmunes y como
consecuencia la deficiencia de insulina es severa aumentando los niveles de
azúcares en sangre, necesitándose para su tratamiento suplementos de insulina
diariamente.
Diabetes tipo II (No insulino-dependiente) es la más común usualmente después de
los 30 años. Es aquella en la que el páncreas continúa formando insulina pero por
debajo de los niveles normales de insulina, haciendo que la glucosa aumente en
sangre.
Manifestaciones clínicas:
El inicio de la enfermedad es repentino y se presenta un aumento excesivo en la
ingesta de alimentos y líquidos así como también frecuencia excesiva de eliminación
urinaria.
 Poliuria (aumento de la frecuencia urinaria y de la cantidad)
 Polidipsia (sed exagerada)
 Polifagia (exceso de apetito)
 Infecciones recurrentes (cutáneas, urinarias, etc.)
 Pérdida de peso o aumento de peso
 Prurito
 Sequedad de la boca
 Alteración visual
 Fatiga
 Somnolencia post-pandrial
60
Etiología:
No se conocen con precisión, pero existen factores predisponentes que hacen que
se desarrolle la enfermedad:
 Obesidad
 Tabaquismo
 Stress
 Sedentarismo
 Embarazo
 Antecedentes familiares
 Malos hábitos alimenticios
Metodología:
Orientar al usuario sobre el autocuidado:
 Recorte de uñas
 Uso de zapatos no apretados
 Cuidados de la piel
 Control de glucosa en sangre y orina
 Alimentación adecuada
61
En caso de tener indicada insulina, cumplir estrictamente con la indicación.
 Educar sobre áreas de administración de insulina
Acciones
 Formar club de pacientes diabéticos en los Policlínicos Magisteriales.
62
DISLIPIDEMIA
Concepto:
Dislipidemia es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente
colesterol y triglicéridos.
Manifestaciones clínicas
Los datos clínicos que deben indicar la presencia de una dislipidemia primaria son:
Nódulos en la piel (Xantomas)
Historia familiar de enfermedad del páncreas.
Etiología:
Endocrinas: Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Obesidad Síndrome Cushing,
Acromegalia, Síndrome Metabólico
Renales
Hepáticas
Nutricional
Enfermedades del colágeno
Medicamentos: estrógenos, beta bloqueadores, retiniodes, diuréticos,
progestágenos, antirretrovirales, ciclosporina, nutrición parenteral.
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
Dieta. La modificación de la alimentación es un componente importante en el
tratamiento de la dislipidemia.
Reducción de carbohidratos: pastas para untar, aderezos de ensalada.
La adición a la dieta de psillium.
Proteína de soya o arroz chino.
Pérdida de peso y ejercicio.
Evitar consumo de alcohol
Evitar consumo de tabaco
Reducir comidas rápidas, (pizza, hamburguesa, pollo frito, alimentos
embolsados)
¿Qué es la dieta baja en grasa saturada?
Reducir la ingesta de carne roja, huevos (yema), productos lácteos (queso y
chocolate). Piel y pellejo de cerdo, pollo, res, embutidos, vísceras y mariscos.
63
OBESIDAD
Definición: es la enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizada por el
exceso de tejido adiposo en el organismo.
Etiología:
Enfermedades metabólicas
Ingesta de medicamentos
Manifestaciones clínicas
En la historia clínica es importante investigar datos como los siguientes: embarazo,
lactancia, matrimonio, desajuste afectivo, cambios vitales importantes. Influyen
factores medioambientales y genéticos. Problemas de salud mental, ansiedad,
depresión y otros.
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
Plan de alimentación
Plan de ejercicio aeróbico
Terapia conductual
Evitar consumo de alcohol
Evitar consumo de tabaco
Tres raciones diarias de frutas y hortalizas
Reducción de azúcar y
Grasas saturadas.
¿Qué es la dieta baja en grasa saturada?
Reducir la ingesta de carne roja, huevos (yema), productos lácteos (queso y
chocolate). Piel y pellejo de cerdo, pollo, res, embutidos, vísceras y mariscos.
64
RINOFARINGITIS AGUDA
Definición:
Infección aguda del sistema respiratorio superior, localizado en la mucosa nasal,
conocida por la población en general por catarro común, resfrío; causada
principalmente por rinovirus y coronavirus.
Etiología
Principalmente viral
Clasificación:
 Aguda: dura de 1 a 3 días
 Crónica: mayor de 15 días en cuyo caso hay que investigar complicaciones
Manifestaciones clínicas:
Los síntomas principales son: estornudos, secreción nasal hialina, goteo y
congestión nasal, dolor de cabeza, lagrimeo, picor, dolor o flema en la garganta, tos,
cansancio y malestar general. Cuando es grave puede presentarse fiebre, dolores
musculares y temblor.
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el
virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional
Líquidos orales abundantes
Dieta adecuada
65
DISPEPSIA
Definición:
Según los criterios de la segunda reunión de internacional de Roma (Roma II),
cualquier dolor o molestia localizado en la parte central y superior del abdomen,
ocurridos en el 25% de los días de las últimas 4 semanas. Asociado a sensación de
plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, nausea y/o vómitos. Los síntomas
pueden ser continuos o intermitentes y no guardan necesariamente relación con la
alimentación.
Factores asociados con dispepsia funcional:
Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre trastornos
psicológicos y psiquiátricos principalmente con: ansiedad, depresión, neurosis, estrés
crónico, hostilidad, hipocondriacos, crisis de pánico.
Manifestaciones clínicas de alarma:







Pérdida de peso significativa sin explicación lógica,
Disfagia,
Hematemesis,
Melenas,
Anemia,
Masa abdominal.
Edad superior a 45 años
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
• Manejo del estrés laboral y familiar
• Medidas higiénico dietéticas (alimentos cítricos, chile, café , bebidas
gaseosa)
• Horario de alimentación, masticación adecuada.
• Ingesta de alimentos en forma tranquila y sentado
• Vida sedentaria.
• Tabaquismo
• Alcohol
• Obesidad
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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y GASTROENTERITIS
Definición:
Es la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor
frecuencia de defecación. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos
de dos semanas, como diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como
diarrea crónica la que dura más de cuatro semanas.
Manifestaciones clínicas
 Diarrea profusa con deshidratación
 Heces con sangre macroscópica
 Fiebre>38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar
 Si hay nuevos brotes en la comunidad
 Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años
 Diarrea que afecte a los ancianos (de 70 años o mayores)
 Sujetos inmunodeprimidos.
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
Prevención de diarrea
•
•
•
•
•
•
Pecho materno exclusivo durante los primeros 6 meses de vida.
Beber agua potable.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón.
Consumo de alimentos higiénicos.
Uso de letrinas para disposición final de heces.
Vacunación contra sarampión.
Prevención de la deshidratación
 Líquido oral abundante, agua limpia, leche, jugos de manzanas, agua de coco.
 Mantener la alimentación oral, rica en nutrientes, durante y después del
episodio de diarrea.
 Uso de soluciones de rehidratación oral
67
SINDROME DE COLON IRRITABLE
Definición:
El síndrome de colon irritable es un trastorno digestivo caracterizado por alteración
de los hábitos intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades
estructurales detectables
Manifestaciones clínicas
Diarrea predominante
Constipación predominante
Ambos síntomas
Metodología
Promover el apoyo al grupo familiar en:
Cumplir tratamiento medico
Orientación y Educación
Horarios de alimentación estables
Masticar bien los alimentos
Sentarse a comer con tranquilidad
Alimentos ricos en fibra, verduras, frutas
Reducir: grasa, azúcar refinada, lácteos, cafeína, bebidas gaseosa
Productos con colorantes artificiales y persevantes
Ejercicio
Técnicas de relajación, yoga, etc.
68
XIII.
BIBLIOGRAFÍA
Módulos de guías de manejo de enfermedades prevalentes en ISBM, abril 2013.
Protocolos de atención de enfermería en primero y segundo nivel de atención
segunda edición, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, San Salvador,
2006.
Manual de procedimientos de enfermería, tomo I. Segunda edición, Editorial
UCP/MSPAS, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, San Salvador, 2003,
pág., 125.
Guía de procedimientos para enfermeras. Tomo I y II, segunda edición, Editorial
Panamericana, Temple Jeah Smith y Otros. Argentina, pág., 725.
www.Mednet.cl/lik.Cgil/Medwav/Enfermeria/may2013/2802.
Edenfermeria.blogspot.com/2010/08 procedimientoemfermerEK6HTML.
Enfermería para el cambio.files.wordpress.com/2008/10/manual-
69
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.
Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]
MANUALES
NORMAS
GUIAS
ISBM
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