Pathologie au retour d`un voyage tropical

Transcription

31/03/2010
Cas clinique 1
Pathologie au retour d’un
voyage tropical
Pr Bruno Marchou
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Purpan, Toulouse
Gaston, 68 ans est adressé aux urgences pour
fièvre survenue 3 jours après un séjour de 2
semaines au Sénégal durant le mois de juin.
La fièvre oscille depuis 3 jours entre 38° et 39°C.
Elle s'accompagne de céphalées intenses et est
associée à des troubles digestifs : vomissements,
douleurs abdominales modérées, 4 à 5 selles
liquides par jour. Le patient est subictérique,
somnolent. La rate est palpable.
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 1 Gaston, 68 ans…
Avant son départ, il avait été vacciné contre la
fièvre jaune, avait reçu un rappel de dTP (les
derniers vaccins remontant à > 20 ans) et une
injection de Typhim Vi®. Il a pris durant tout le
séjour 100 mg/j de chloroquine et 200 mg/j de
proguanil et a arrêté cette chimioprophylaxie à
son retour.
Pendant son séjour il a visité la côte (en logeant
dans des campements de pêcheurs) et l'intérieur
du pays. Le patient a eu un rapport sexuel protégé
avec une prostituée la veille de son retour.
Question 1 : Les éléments de l'interrogatoire et de l'examen
sont compatibles avec :
A. une leptospirose
B. une hépatite virale A
C. une primo-infection à VIH
D. un paludisme
E. une entérocolite à E. coli entérotoxinogène
Question 2 : Le temps d'incubation est compatible avec :
A. une hépatite E
B. une schistosomose
C. une leishmaniose viscérale
D. une fièvre typhoïde
E. une rickettsiose
Question 3 : Quels sont les examens utiles pour le diagnostic
étiologique devant cette fièvre ?
A. Hémoculture
B. NFS, plaquettes, VS, protéine C réactive
C. bilan hépatique
D. frottis sanguin, goutte épaisse
E. sérologie Widal
Cas clinique 2
Question 4 : Concernant la vaccination contre la fièvre
jaune :
A. le vaccin peut-être administré au cabinet médical du
médecin traitant
B. elle est légalement valable 3 jours après l'injection
C. il est nécessaire de faire un rappel tous les 5 ans
D. elle est possible chez le nourrisson > 6 mois
E. elle n'est pas obligatoire pour un voyage au Sénégal
Question 5 : Pour un séjour au Sénégal, il est recommandé de
vacciner tout voyageur adulte non immunisé contre :
A. La fièvre typhoïde
B. La dengue
C. dTPCa (Répévax®, Boostrix tétra®)
D. Les méningites à méningocoque ACYW135
E. L’hépatite A
F. La rage
Alex 19 ans, retour d’une mission humanitaire
à Dioffor, région de Sinesaloum, Sénégal
• Séjour : 31 Juillet - 21 Août
• Vaccinations : dTP, fièvre jaune
• Prophylaxie antipaludique : Atovaquone + Proguanil
• 10 jours après le retour en France, il présente fièvre (38°C),
céphalées et raideur de nuque
1
31/03/2010
Cas clinique 2
•
NFS (Hb, leucocytes, Plaquettes) : normale
•
•
C R P : 150 mg/l
LCR :
– Cellules : 38, dont lympho : 28 /µl
– Protides, Glucose : normaux
– Culture : stérile
•
Le patient guérit spontanément …
•
20 jours plus tard, il est ré-hospitalisé avec le même tableau
clinique…
– CRP : 62 mg/l
– LCR : Cellules : 146 /µl, Prot. : 0.66 g/l, glu. : normal
Quel est votre diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?
1. paludisme
2. Trypanosomose
3. Méningite à entérovirus
4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)
5. Borréliose
Borréliose à tique
Diagnostic :
1. paludisme
2. Trypanosomose
3. Méningite à entérovirus
4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)
5. Borréliose
Borrélioses
à tique
Répartition géographique
du vecteur
(Ornithodorus spp)
Signes cliniques:
- fièvre récurrente
- polymorphisme :
- hépatite,
- glomerulonéphrite,
- méningite
• Ex direct d’un frottis
sanguin (MGG)
• Pas de sérologie
• PCR, Culture : réservée
à des lab spécialisés
Tiques molles (Argasidae) et Fièvres récurrentes
•Genre : Ornithodorus, 10-15 mm
•Habitat : sol, crevasses des cases
•Se gorgent la nuit sur les personnes
dormant au ras du sol
•Repas sanguin : quelques minutes
•Réservoirs :
•Sauvage : rongeurs++
•Parfois humain
Traitement : pénicilline,
tétracyclines.
2
31/03/2010
Cas clinique 3
Cas clinique 3 : questions
Agathe, 26 ans, après un séjour touristique de 20
jours au Népal consulte pour diarrhée.
La diarrhée a commencé la dernière semaine du
séjour et persiste depuis 15 jours : 2 à 3 selles
pâteuses, fécales, non glaireuses par jour,
douleurs abdominales peu intenses mais
permanentes. Un auto-traitement par lopéramide
n'a pas amélioré les symptômes.
Examen : Température 37,5°C, examen physique
normal en dehors d'un abdomen sensible sur tout
le cadre colique.
1. Quels agents pathogènes peuvent être en cause ?
2. Planifier la conduite à tenir devant cette
affection.
3. Quelle conduite à tenir conseiller à la patiente
vis-à-vis de la diarrhée pour ses prochains
voyages tropicaux ?
Cas clinique 4
Madeleine, 32 ans, est hospitalisée pour fièvre
survenue 20 jours après son voyage de noces au
Cameroun.
Elle a suivi une chimioprophylaxie du paludisme
par méfloquine jusqu'à son retour. Vaccinations à
jour : dTP, fièvre jaune.
Depuis 8 jours s'est installée une fièvre atteignant
40°C avec céphalées et vomissements. Le jour de
l'hospitalisation, elle est somnolente et confuse.
Examen : température : 40,5°C, fréquence
respiratoire : 32/min, pouls : 140 bpm, TA : 80/50
mmHg, nuque souple, rate palpable, subictère,
urines foncées.
Cas clinique 4 Madeleine, 32 ans,
Hb : 9 g /100 ml ; leuco : 15 G/l, plaq : 15 G/l,
VS : 32 mm, CRP : 350 mg/l
ASAT, ALAT: 8N,
LDH : 3N, bilirubine : 75 µmol/l
Créatinine : 300µmol/l, Kaliémie : 2.9 mmol/l
Glycémie : 4 mmol/l
Test de grossesse positif.
QBC : positif.
Urines : protéïnes : +, sang : ++
ECG : QTc allongé.
Cas clinique 4
Cas clinique 4
1. Quelle est l'espèce plasmodiale en cause ?
2. Quels sont les signes cliniques et biologiques de gravité ?
3. Parmi les traitements suivants lesquels entreprenez-vous en
urgence
• Artéméther + luméfantrine ?
• Atovaquone+proguanil ?
• Quinine IV ?
• Quinine IV + clindamycine IV ?
• Artésunate IV ?
4. Planifiez les 24 premières heures de la prise en charge.
5. Les diagnostics qui suivent sont probables devant des
troubles neurologiques fébriles chez un voyageur
revenu d’un séjour en Afrique depuis 20 jours :
• Méningite à pneumocoque ?
• Fièvre typhoïde ?
• Fièvre de Lassa ?
• Trypanosomose à T.b. gambiense ?
• Cysticercose ?
3
31/03/2010
Cas clinique 5
Cas clinique 5
• Mme L 69 ans est rentrée depuis 3 mois de
Nouvelle Calédonie où elle a séjourné pendant
2 ans ;
• Depuis 8 jours elle présente une fièvre à 39°
39°C,
avec toux sèche, dyspnée et douleur scapulaire
droite.
• FR : 34/min , FC : 100 bpm, TA : 115/85
mmHg
• Diminution du MV à la base droite
• Douleur hypochondre droit
•
•
•
•
Radio thorax : surélévation de la coupole droite
GB : 18 G/l, VS : 90 mm 1°
1°h, CRP : 300 mg/l
ALAT : normales,  GT : 2N
Échographie abdominale : normale
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Pathologie au retour
•
•
•
•
• Fièvre
Fièvre
Diarrhée
Hyper-éosinophilie
Pathologie cutanée
Fièvre au retour d’un pays tropical :
Eléments d’orientation

Le séjour :
 Exposition à des risques infectieux : pays et lieux visités,
saison ; notion d’épidémie ; état de santé des autres
voyageurs
 Date de retour en France /début de la fièvre.

Le voyageur :
Incubation des principales maladies exotiques
< 7 jours :
entérocolites : shigellose,..
arboviroses : dengue,Chikungunya,..
7 à 14 (21) jours :
paludisme, typhoide
spirochétoses ; rickettsioses
> 14 (21) jours :
 Prophylaxies suivies. Etat vaccinal.
 Traitements déjà pris.

paludisme
hépatites : A, E (15 à 60j), B (30 à >90j)
amœbose hépatique
schistosomoses (invasion : fièvre de Katayama)
leishmaniose viscérale
Syndromes fébrile et associés
4
31/03/2010
Etiologie d’une fièvre
au retour des tropiques

Trophozoïtes
Plasmodium falciparum
Gamétocytes
Plasmodium falciparum
Paludisme ( P. falciparum )
Toute T° ≥ 38.5 °C
≥ 7 j suivant l’arrivée en zone
d’endémie
< 2 mois (95%) suivant le départ de
la zone d’endémie
Thrombopénie
Dissociation VS-CRP
Etiologie d’une fièvre au retour des tropiques
Etiologie d’une fièvre
au retour des tropiques
Pathologie exotique “ d’importation ”
• Bactérienne
- Typhoïde, Brucellose
- Spirochétoses
- Rickettsioses
- Tuberculose
- Peste
Infections cosmopolites
 ORL, Respiratoires
 Urinaires
 Autres
•Virale
- Hépatites A, B, E
- Arboviroses
- V.I.H.
• Parasitaire
- Amœbose hépatique
– Schistosomoses
– Leishmaniose viscérale
Pathologie Non infectieuse
DIAGNOSTIC
FNS - VS - CRP
TRANSAMISASES
DATE DU RETOUR
ELEMENTS
CLINIQUES
PALUDISME
Leucopénie +
Thrombopénie ++
VS < 50 - CRP (très) élevée
TGP < 10 N
< 6 mois (P.f.)
DENGUE,
Chikungunya,
autres arboviroses
Leucopénie ++
Thrombopénie ++
VS < 50 - CRP peu élevée
TGP < 10 N
≤ 7 jours
Myalgies, arthralgies
(jusqu’à 21 jours pour Rash J3 - J5
certains virus)
Sérologie
HEPATITES
VIRALES
Leucopénie
VS < 50 - CRP peu élevée
TGP > 10 N
15 à 45 jours (VHA)
15 à 60 jours (VHE)
30 à > 90 jours (VHB)
Troubles digestifs
ictère
TYPHOIDES
Leucopénie
Thrombopénie
VS < 50 - CRP variable
TGP < 10 N
< 14 (20) jours
Céphalées frontales
Insomnie
Pouls dissocié
Splénomégalie
Sérologies
(IGM HA, VHB, VHC,
VHE)
PCR
Hémoculture
AMIBIASE
HEPATIQUE
Hyperleucocytose
VS > 50 – CRP très élevée
TGP < 10 N
Plusieurs mois
voire années
Hépatomégalie
Douleur épaule droite
< 2 ans (P.o, P.v.)
Troubles digestifs ou
neurologiques
(splénomégalie)
ELEMENTS
PARACLINIQUES
Frottis, G.E.
TDR : Hrp-2, LDH
QBC,
PCR plasmodium
• Fièvre
• Diarrhée
Rx thoracique
Echo. Hépatique, TDM
Sérologie
5
31/03/2010
Diarrhée + Fièvre
 Paludisme
 Entérocolites bactériennes :
Shigelles, Salmonelles, Campylobacter
Incubation le plus souvent <72 heures
Diarrhée sans Fièvre
 Causes organiques
• Fièvre
• Diarrhée
• Hyper-éosinophilie
Bilan d’une HYPEREOSINOPHILIE
-
- Coproculture
- EPS x 3
- Traitement d’épreuve : métronidazole
- Bactrim®
 Amoebose, giardiase ; Anguillulose, schistosomose
; Cryptosporidiose, cyclosporose
-
En 1ère intention :
En 2ème intention, si examens coprologiques négatifs :
 Causes médicamenteuses
 Parasitoses
-
Diarrhée sans fièvre
Parasito. selles + Baerman
Parasito urine
Recherche de microfilaires (sang)
Sérologies des helminthoses
Si bilan négatif et traitements d’épreuve inefficaces :
coloscopie
Voyage au Mali,
1 mois auparavant
Fièvre à 39°C
Eruption
Hyperéosinophilie
Diarrhée
Les protozooses ne donnent pas
d’hyperéosinophilie.
(sauf Toxoplasma et Isospora)
L’hyperéosinophilie est le fait des
helminthoses avec migration tissulaire
 Schistosomoses
 distomatoses
 ascaridiose
 toxocarose
 trichinose
 anguillulose, ankylostomose
 filarioses
6
31/03/2010
Staph. aureus + Strep. pyogenes
•
•
•
•
Au retour du Sénégal,
Évoluant depuis 1 semaine
Fièvre
Diarrhée
Hyper-éosinophilie
Pathologie cutanée
Gale : Gabon
30/04/2007 : J. François, 53 ans
Guinée du 24/03 au 15/04
Lésions ulcéro-nodulaires non douloureuses
Pas d’adénopathies,
Depuis 3 semaines, malgré Fucidine®
pommade
S. pyogenes
(ecthyma)
Photo E Caumes
Leishmaniose cutanée (Syrie)
Larbish (Guadeloupe)
ou larva migrans cutanée ankylostomienne
Photo E Caumes
7
31/03/2010
Larbish + pyodermite à staphylocoque doré
Photo E Caumes
Pseudo-folliculite ankylostomienne (Martinique)
Photo E Caumes
Loase (République centrafricaine)
Lésion ulcérée et hémorragique
Du pavillon de l’oreillle.
Mexique
Leishmaniose
(L.mexicana)
Photo E Caumes
Dubreka, Rép. De Guinée :
Entrepreneur, construction d’un golf
Fièvre, prurit
Mycobacterium marinum (Guyane)
Photo : D Malvy
Trypanome
Photo E Caumes
8
31/03/2010
Ulcère de Buruli (M. ulcerans)
Myiase africaine (Cameroun)
Rickettsiose à R. africae (Afrique du Sud)
Puce chique ou tungose (Gabon)
« Tâche noire »
Fièvre
Myalgies
Éruption au 3ème jour
Que recherchez-vous ?
Photo E Caumes
Syphilis secondaire
Paederose
Eruption maculopapuleuse
Pas de fièvre
A quoi pensez-vous ?
9
31/03/2010
Paederose
Photographies: C Vanhecke
10

Pathologie au retour d`un voyage tropical

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