Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines

Diagnostic clinique des tumeurs
neuro-endocrines
LAURA COHEN (DES)
LE 7 JUIN 2013
Définitions
  Tumeur sécrétante: taux hormonal élevé
  Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques en rapport
avec hypersécrétion hormonale tumorale (60% cas)
  Sécrétion :
-unique/multiple
-non liée à la taille de tumeur primitive
-non liée à la malignité de tumeur (sauf syndrome carcinoïde)
  Les différentes tumeurs neuro-endocrines:
-pancréatiques:
àorthocrine : insulinome, glucagonome, somatostatinome
àectopique : gastrinome
-TNE grêle
Les circonstances diagnostiques
  Syndrome hormonal (tumeur fonctionnelle)
  Signes aspécifiques (masse tumorale)
  Recherche systématique ( NEM1)
  Fortuite (imagerie)
  Diagnostic tardif des tumeurs non fonctionnelles
Les syndromes hormonaux
  TNE pancréatiques :
-insulinome
-gastrinome (syndrome de Zollinger Elison)
-glucagonome
-VIPome
-somatostatinome
  TNE grêle : syndrome carcinoïde
Les syndromes hormonaux : Insulinome
  Organe cible: métabolisme glucidique
  10% association NEM1
  Bénigne (90%), petite (1-2cm)
  Délai entre premières manifestations et diagnostic:
-32%cas : < 1an
-25%cas : 1 à 5ans
-43%cas: >5ans
Insulinome
  La triade de Whipple:
  Tous les éléments observés au même moment
-signes cliniques d’hypoglycémie
-glycémie basse
-correction des symptômes par apport de glucose
  Prise de poids
  Éliminer prise de médicaments hypoglycémiants
Insulinome
Signes de neuroglucopénie:
Manifestions neuropsychiques
transitoires (en %)
Signes de décharge adrénergique
(en %)
-coma ( 58)
-confusion (54)
-coma très profond (40)
-épisode de semi-coma /stupeur (35)
-impression de tête vide (30)
-troubles visuels (30)
-amnésie (28)
-convulsions cloniques (24)
-conduites bruyantes (20)
-céphalée (20)
-tremblements (18)
-signe de Babinski (13)
-paresthésies (13)
-irritabilité (11)
-hémiplégie gauche (10)
-asthénie extrême (41)
-sueurs froides, pâleur (36)
-fringales (14)
-tachycardie , palpitations (3)
Syndrome hormonal: Gastrinome
(syndrome de Zollinger-Ellison)
  95% cas où tumeur fonctionnelle, 30% malignité
  25% association à NEM1
  Pancréatique ou duodénale
  Syndrome de ZE associe:
-ulcérations du tube digestif supérieur
-diarrhée
Physiopathologie du syndrome de ZollingerEllison
Gastrine (normalement
synthétisée par les cellules
gastriques antrales)
àaction sur les cellules
pariétales et
entérochromaffine like du
fundus gastrique
à Sécrétion d’HCl
à Ulcères multiples +
diarrhée
à Hypertrophie du
muqueuse gastrique
Gastrinome, syndrome de Zollinger Ellison
  Situations évocatrices du diagnostic :
-UD et/ou UG avec hypersécrétion acide gastrique
-UD et/ou UG résistant à éradication HP
-UD HP-UD et /ou UG associé à diarrhée
-diarrhée chronique inexpliquée ++
-UD et /ou UG avec hyperparathyroidie primaire
-oesophagite sévère
-MH avec +/- UD (ou UG) et sans adénoK primitif
-famille de SZE ou NEM 1
Diarrhée du syndrome de ZE
  Présente dans 65% des cas
  Volumogénique , liée à :
-Augmentation volume sécrétions digestives (acides)
-maldigestion (pH intraluminal acide)
-malabsorption (jéjunite)
  Cède sous IPP ++
Syndrome de Zollinger-Ellison
  Signes endoscopiques évocateurs (85%cas) :
-ulcères au delà genu superius
-oesophagites sévères, circonférentielles, sténosantes
-abondance du lac muqueux gastrique
  Retard au diagnostic par utilisation large des IPP
Les syndromes hormonaux: glucagonome
  Organe cible:
-métabolisme glucidique
-peau: métabolisme des acides aminés (catabolisme
azoté)
Glucagonome : manifestations cutanées
  Atteinte cutanée dans 90% cas
  Érythème nécrolytique migrateur ++
-nécrose superficielle de l’épiderme sur zones de friction
-évolution en 1 à 4 semaines :
macule àbulleàérosion àcroûte
-guérison centrale, figures polycycliques puis pigmentation
cicatricielle
-chronique/ récurrent , surinfection, prurit
-précède le diagnostic de 6 à 8 ans en moyenne +++
-diagnostic différentiel: maladie coeliaque et carence zinc
Érythème nécrolytique migrateur
Glucagonome : autres manifestations
  Amaigrissement (96% cas) massif, > 20kg (65% cas)
  Manifestations thrombo-emboliques (25%cas)
  Diarrhée (14% cas ) : sans malabsorption, +/-
hypertrophie villositaire
  Douleurs abdominales non spécifiques
  Troubles psychiques
Les syndromes hormonaux : VIPome
  Vaso Actif Intestinal Peptid
  Physiopathologie:
−êsécrétion gastrique à hypochlorhydrie
−ésécrétion hydro-électrolytique du grêle et
ésécrétion k+ à diarrhée +++
-é glycogénolyse et énéoglucogenèse àdiabète
modéré
-  Vasodilatation (tb vasomoteur) à flush
VIPome
  Diarrhée : hydrique, profuse ++ (100%)
-  >10selles /j (51%)
-  >5L/j (37%)
  Cutané : flush ( 23%)
  Neuropsychique:
-parésie, paralysie ( 25%)
-tb psychiques (19%)
  Généraux:
-amaigrissement (90%)
-déshydratation (83%)
Les syndromes hormonaux: Somatostatinome
  Développée aux dépens cellules D des ilôts
pancréatiques ou des cellules endocrines du tractus
digestif
àsiège pancréatique ou intestinal
  Somatostatine: diminue concentration d’hormones
(insuline, glucagon, gastrine)
  80-90% cellules tumorales endocrines expriment R à
la somatostatine
Somatostatinome
  Association avec la neurofibromatose
  +/- hyperparathyroïdie et hyperplasie médullaire
surrénale
  Manifestations cliniques inconstantes, peu
spécifiques à diagnostic tardif:
-Diabète
-Lithiase vésiculaire
-Stéatorrhée
-Amaigrissement
-Hypochlorhydrie
Prédispositions héréditaires
  NEM 1
-Gène codant pour la ménine, protéine impliquée dans voie de
signalisation du TGFbéta
-Association d’atteintes endocrines:
àHyperparathyroïdie primaire (quasi constante)
àTNE pancréatiques (insulinome et gastrinome)
àAdénome hypophysaire (prolactinome)
  Maladie de Von Hippel Lindau (hémangioblastome cervelet/
rétine, cancer rénal, phéochromocytome)
  Neurofibromatose de type 1 (tâches café au lait, gliome du nerf
optique, déformations osseuses)
Les syndromes hormonaux: syndrome carcinoïde
  Cellules entérochromaffines
  Sécrétion de sérotonine, bradykinine, histamine,
substance P, …
  Siège :
-digestive : intestin grêle (iléon++)
-bronchique (10 à 20%)
  Manifestations cliniques seulement si métastases
hépatiques ++
Syndrome carcinoïde
  Diarrhée motrice:
-selles post prandiales, impérieuses, peu abondantes
-efficacité des ralentisseurs du transit
  Flush : érythème paroxystique vasomoteur
Spontané ou déclenché (émotion, exercice, stress,
alimentation)
Syndrome carcinoïde
  Cardiopathie carcinoïde:
-40% cas
-cause majeure de morbi-mortalité
-échographie cardiaque++: bilan initial puis suivi
-physiopathologie: sérotonine àTGFβ à collagène
àplaques carcinoïdes
-valvulopathie: insuffisance tricuspidienne ++
-insuffisance cardiaque droite
Syndrome carcinoïde
  Cachexie: multifactorielle
-diarrhée avec malabsorption
-carence en tryptophane (déficit de synthèse protéique,
hypoalbuminémie)
-ischémie mésentérique
  Troubles psychiatriques: Anxiété, dépression
hyperproduction périphérique de sérotonine
à carence en tryptophane
à  déficit de sérotonine intra cérébrale (ne passe pas la
barrière hémato-encéphalique)
La crise carcinoïde
  Liée aux « manipulations tumorales » (chirurgie, …)
  Association de:
-bronchospasme
-flushs sévères
-hypotension artérielle, tachycardie
-coma
Mécanisme de diarrhée selon le type de TNE
Motrice
Sécrétoire
maldigestion
-accélération transit
-post-prandial
-cède à jeun
-impérieuses
-aliments non digérés
-sécrétions hydroélectrolytiques par
muqueuse digestive
-ne cède pas à jeun
-nocturne
-aqueuse, afécale
-stéatorrhée
-selles fragmentées
-graisseuses
-syndrome carcinoïde
-VIPome
-gastrinome
-gastrinome
-somatostatinome
Les tumeurs non fonctionnelles
  40% cas
  Majorité de tumeurs sécrétantes
  Révélées par:
-syndrome tumoral (métastases hépatiques, tumeur
pancréatique)
-symptômes : douleurs, AEG
-fortuite
Conclusion
Type de tumeur
Clinique
Insulinome
Signes neuroglucopénique
Prise de poids
Gastrinome (SZE)
Ulcères gastro-duodénaux récidivants
Diarrhée volumogénique
Glucagonome
Érythème nécrolytique migrateur
cachexie
VIPome
Diarrhée hydrique
flush
Somatostatinome
Diabète
Lithiase vésiculaire
stéatorrhée
TNE grêle
Syndrome carcinoïde:
-diarrhée motrice
-flush
-cardiopathie
Tumeur non fonctionnelle
Syndrome de masse, découverte fortuite