Prädiktoren des psychosozialen Funktionsniveaus schizophren

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Prädiktoren des psychosozialen
Funktionsniveaus schizophren
Erkrankter:
Bedeutung für die kognitive Remediation
Inauguraldissertation der
Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der
Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde
vorgelegt von
Marc Daniel Lächler
von Eschenbach (St. Gallen)
Selbstverlag, Köniz, April 2006
Von der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät auf Antrag von
Prof. Dr. phil. Wolfgang Tschacher und Prof. Dr. phil. Hansjörg Znoj
angenommen.
Bern, den 30. März 2007
Der Dekan: Prof. Dr. Norbert Semmer
2
Inhaltsverzeichnis
1.
Zusammenfassung der vorliegenden Arbeit................................................................5
1.1.
Einleitung und Übersicht......................................................................................5
1.2.
Theoretischer Hintergrund ................................................................................10
1.2.1.
Die Bedeutung kognitiver Beeinträchtigungen...........................................10
1.2.2.
Kenntnisstand über Zusammenhänge verschiedener Funktionsbereiche.....12
1.2.3.
Mögliche Mediatorvariablen zwischen Neurokognition und dem
funktionalen Outcome - weitere Einflussfaktoren des Therapieerfolges?....15
1.3.
2.
1.2.3.1.
Kognitive Modifizierbarkeit ..............................................................15
1.2.3.2.
Soziale Kognition..............................................................................15
1.2.3.3.
Therapiemotivation............................................................................18
Empirischer Teil .................................................................................................19
1.3.1.
Ziel und Fragestellungen der vorliegenden Arbeit .....................................19
1.3.2.
Methodisches Vorgehen ............................................................................20
1.3.2.1.
Datengrundlage .................................................................................20
1.3.2.2.
Statistische Methoden........................................................................21
1.3.3.
Zusammenfassung der Resultate und Diskussion.......................................23
1.3.4.
Einschränkungen der Resultate und Schlussfolgerungen für weitere Studien
29
1.4.
Konsequenzen der Ergebnisse für aktuelle Forschungsbemühungen ..............31
1.5.
Schlussfolgerungen und Bedeutung der Studie .................................................35
1.6.
Literatur..............................................................................................................37
Wissenschaftliche Publikationen................................................................................46
2.1. Roder V, Brenner HD, Müller D, Lächler M, Zorn P, Reisch T, Bösch J, Bridler
R, Christen C, Jaspen E, Schmidl F, Schwemmer V (2002) Development of specific
social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicenter
study. Acta Psychiatrica Scandinavica 105, 363-71.
2.2. Lächler M & Roder V (2004) Zusammenhänge zwischen Veränderungen in
verschiedenen Funktionsbereichen von schizophren Erkrankten während der
Durchführung sozialer Fertigkeitstrainings. Zeitschrift für Klinische Psychologie und
Psychotherapie, 33(2), 144-51.
2.3. Lächler M, Roder V, Emmerich J & Reisch T (2006a) Neurocognition and
treatment motivation as predictors of social functioning in schizophrenia patients.
Submitted for publication in Psychological Medicine.
2.4. Lächler M, Müller D, Roder V, Emmerich J & Reisch T (2006b) Predictors of
functional outcome in schizophrenia patients: the role of motivation. Submitted for
publication in European Psychiatry.
3
4
1. Zusammenfassung der vorliegenden Arbeit
1.1. Einleitung und Übersicht
Heute gilt allgemein das Vulnerabilität-Stress-Bewältigungsmodell (Zubin & Spring 1977,
Ciompi 1982, Nuechterlein & Dawson 1984, Bailer & Rist 2001) als dasjenige Modell,
welches die Ergebnisse der Schizophrenieforschung der vergangenen 30 Jahre am besten
zu integrieren vermag. Aus verschiedenen Forschungsbereichen wie Psychologie,
Neurobiologie, Neuropsychologie, Neurophysiologie und Psychophysiologie sind in diesen
Jahren eine Fülle von potentiellen Vulnerabilitätsmerkmalen untersucht worden, die zu
einem umfassenderen Verständnis für die Entstehung und den Verlauf schizophrener
Erkrankungen beitragen. So hat man heute ein Verständnis über verschiedene
Störungsfaktoren in den Bereichen des Denkens und des Affekts, welche seit Bleuler
(1950) als kardinale Syndrombereiche schizophrener Erkrankungen betrachtet werden. Auf
der Seite des Denkens wurden in den vergangenen Jahren mit zunehmendem Interesse
verschiedene Prozesse der menschlichen Informationsverarbeitung untersucht. So legt die
"high
risk"
Forschung
nahe,
dass
kognitive
Funktionseinbussen
als
Vulnerabilitätsindikatoren und in diesem Sinne als Marker für die Früherkennung
schizophrener Erkrankungen betrachtet werden können (Mohamed et al. 1999a, Davidson
& Weiser 2000). Beispielsweise sind Leistungsminderungen schon bei Personen in der
Adoleszenz (Byrne et al. 1998, Rabinowitz et al. 2000) bzw. im Kindesalter (Freedman et
al. 1998, Cornblatt et al. 1999) erkennbar, die später eine schizophrene Störung entwickeln.
Insgesamt trägt also die Forschung um neurokognitive Funktionseinbussen bedeutend zu
einem umfassenderen Verständnis der Aetiologie und der Pathogenese schizophrener
Erkrankungen bei (z.B. Kathmann 2001). Eine Befundintegration zu kognitiven
Funktionseinbussen diente als Basis für die vorliegende Arbeit und wird in Kapitel 1.2.1
zusammenfassend beschrieben.
Neben diesen äthiopathogenetischen Forschungsbemühungen war ebenfalls in den letzten
Jahrzehnten
Gegenstand
wissenschaftlicher
Fragestellungen,
inwiefern
kognitive
Funktionseinbussen sich auf den sozialen Lebensalltag der Patienten auswirken. Diesen
Fragestellungen liegt die Annahme zugrunde, dass sich neurokognitive Funktionseinbussen
pervasiv auf das soziale Funktionsniveau schizophrener Patienten auswirken können
(Pervasivitätsmodelle, z.B. Brenner 1986, Spaulding et al. 1986, Kern & Green 1994, Penn
et
al.
1995,1996,
Meltzer
et
al.
1996).
Verschiedene
Modellannahmen
zu
5
Wechselwirkungen zwischen dem kognitiven und dem sozialen Bereich wurden in der
Literatur beschrieben. Hauptsächlich die Resultate einer Metaanalyse und das Modell von
Michael Green und Mitarbeitern der UCLA liegen den Fragestellungen der vorliegenden
Arbeit zu Grunde. Dieses Modell wird in Kapitel 1.2.2 erläutert.
Ebenfalls ausgehend von den genannten Modellannahmen gingen wissenschaftliche
Untersuchungen der Frage nach, ob Defizite in der Informationsverarbeitung im Sinne von
„rate limiting factors“ den direkten Erwerb neuer sozialer Fertigkeiten, wie soziales
Problemlösen,
behindern
Generalisierungsstudien
können
wurde
(Green
untersucht,
et
al.
1996).
inwieweit
sich
In
so
genannten
Verbesserungen
in
grundlegenden Informationsverarbeitungsprozessen positiv auf die soziale Reintegration
der Patienten (community outcome) auswirken. Schon in den 80-er Jahren wurden
entsprechende
Therapierationale
entwickelt,
welche
die
neuropsychologische
Rehabilitation kognitiver Funktionseinbussen entweder direkt fokussierten, oder mit dem
Training
sozialer
Kompetenz
integrierten
(z.B.
Integriertes
Psychologisches
Therapieprogramm IPT, Brenner et al. 1982, Roder et al. 1988, 2002a). In diesem
Zusammenhang gewann die Entwicklung von Ansätzen zur kognitiven Remediation und
die Überprüfung deren Wirksamkeit zunehmend an Bedeutung.
Schliesslich widmen sich aktuelle Studien der Frage, wie die Wechselwirkungen zwischen
Neurokognition
und
Sozialverhalten
zustande
kommen.
Verschiedene
mögliche
Mediatorvariablen werden dabei diskutiert. Insbesondere die Rolle von sozialkognitiven
Prozessen der Informationsverarbeitung sowie motivationale Faktoren rücken dabei ins
Zentrum des Interesses. In Kapitel 1.2.3 wird näher auf diese potentiellen Einflussfaktoren
eingegangen.
Zusammenfassend können Studien, welche die Modellannahmen zur Pervasivität
untersuchten, in drei grobe Richtungen unterteilt werden:
1) In Quer- und Längsschnittstudien wurden direkte Zusammenhänge zwischen dem
kognitiven und dem sozialen Funktionsniveau untersucht. Die Befundlage ist hierzu heute
recht umfassend.
2) In den letzten Jahren richtete sich das Interesse vermehrt auf Veränderungen in
kognitiven Funktionen, u.a. als Ergebnis kognitiver Remediation, und deren direkten
Einfluss auf das soziale Funktionsniveau oder den Erwerb sozialer Fertigkeiten. Die
Hypothese ist dabei, dass mit der gezielten Verbesserung kognitiver Funktionen der
Patienten durch kognitive Remediation, die Therapieansprechbarkeit und das Ergebnis
6
bestehender Therapieangebote z.B. im arbeitsrehabilitativen Bereich verbessert werden
kann. Die Befundlage ist heute sowohl bezüglich der Effektivität kognitiver Remediation
sowie eines möglichen positiven Einflusses auf das Rehabilitationspotential noch gering.
3) Aktuelle Studien widmen sich im weiteren der Frage, wie die unter 1) gefundenen
Zusammenhänge genau zustande kommen, bzw. wie die genaue Wirkungsweise kognitiver
Funktionen als „rate limiting factors“ für den Therapierfolg überhaupt zustande kommt.
Die kognitive Modifizierbarkeit (Lernpotential) der Patienten wird als ein mögliches
Differentialkriterium für den Therapieerfolg diskutiert. Ebenfalls werden in aktuellen
Studien
sozialkognitive
Prozesse
der
Informationsverarbeitung
als
mögliche
Mediatorvariablen angenommen. Dabei bestehen noch viele offene Fragen sowohl
bezüglich der definitorischen Abgrenzung verschiedener sozialkognitiver Konstrukte, als
auch deren Rolle als Mediatorvariablen zwischen kognitiven Einbussen und dem sozialen
Funktionsniveau. Schliesslich gewinnt das Konstrukt der „recovery orientation“ und damit
motivationale Faktoren für die Vorhersage des Therapieerfolges und das funktionale
Outcome zunehmend an Interesse. Zu diesem Bereich liegen ebenfalls erst wenige Studien
vor.
Ein erstes Ziel der vorliegenden Arbeit war, zunächst die unter 1) erwähnten Befunde
anhand der zur Verfügung stehenden Daten zu replizieren. Eine zweite Fragestellung
bezog sich auf die unter 2) dargestellte Annahme, dass Verbesserungen in kognitiven
Funktionen den Therapieerfolg im psychosozialen Bereich signifikant vorhersagen. Eine
dritte Fragestellung widmete sich möglichen Einflussvariablen, wie sie unter 3) dargestellt
sind. Leider standen in der Datengrundlage der vorliegenden Dissertation keine
sozialkognitiven Messmittel zur Verfügung. Hingegen wurde die Therapiemotivation der
Patienten erfasst, was zu weiteren interessanten Fragestellungen führte, wie beispielsweise
möglichen Zusammenhängen zwischen verschiedenen motivationalen Variablen und dem
kognitiven Bereich, sowie deren Beitrag in der Prädiktion des psychosozialen
Funktionsniveaus. Die formulierten Hypothesen zu diesen Fragestellungen sind in Kapitel
1.3.1 aufgeführt.
Die bisher dargestellten Forschungsfragen sind hauptsächlich vor dem Hintergrund
gemeindepsychiatrischer Bemühungen zu sehen, welche die soziale (Re-) Integration
schizophren Erkrankter im Wohn-, Arbeits- und Freizeitbereich als ein Primärziel der
multimodalen Therapie und Rehabilitation in den Vordergrund stellen. Um die soziale
Kompetenz und (Re-)Integration zu fördern, wurden kognitiv-behaviorale Therapieansätze
7
entwickelt, welche gezielt die soziale Kompetenz schizophren Erkrankter zu verbessern
versuchen. Was diese Therapieansätze anbelangt, kann heute unter Berücksichtigung
einzelner Studien sowie publizierter Metaanalysen (Benton u. Schroeder 1990, Corrigan
1991, Dilk u. Bond 1996, Heinssen et al. 2000, Pilling et al. 2002) als gesichert gelten, dass
schizophrene Patienten mit Hilfe von Trainings sozialer Fertigkeiten verschiedene soziale
und instrumentelle Fertigkeiten erwerben und diese über einige Monate bewahren können.
Die Trainings erzielen außerdem eine Reduktion sozialer Ängste und Erhöhen die
Selbstsicherheit der Patienten. Die Übertragung der trainierten Fertigkeiten auf
Alltagssituationen und somit auf das allgemeine soziale Funktionsniveau erwies sich
allerdings
als
gering,
die
Auswirkungen
auf
die
Rückfallraten
oder
die
psychopathologischen Beeinträchtigungen ebenfalls. Der geringe Transfereffekt auf das
alltägliche Sozialverhalten und die Rückfallprävention stellt die klinische Relevanz sozialer
Fertigkeitstrainings für schizophrene Patienten in Frage (Pilling et al. 2002). Diese
Erkenntnis war einerseits Anstoß für die Entwicklung von Ansätzen, die entweder die
privaten Betreuer in das Training mit einbeziehen, damit diese die Patienten ermutigen, die
erlernten Fertigkeiten in ihrem Lebensumfeld häufiger einzusetzen ("Partners in
Autonomous Living"), oder das Training zu einem integralen Bestandteil von Case
Management machen ("In Vivo Amplified Skills Training", IVAST, Heinssen et al. 2000,
Liberman
et
al.
2002).
Generalisierungsproblematik
Ebenfalls
sozialer
vor
dem
Hintergrund
der
Kompetenztrainings wurde von
geschilderten
Roder
und
Mitarbeitern Therapieprogramme zu den spezifischen Rehabilitationsbereichen Wohnen,
Arbeit und Freizeit entwickelt (WAF, Roder et al. 2002b), welche verglichen zu
allgemeinen Trainings sozialer Fertigkeiten den direkten Bezug und Transfer erworbener
Fähigkeiten in den Alltag der Patienten anstreben. Die Datengrundlage der vorliegenden
Arbeit bildet eine abgeschlossene Wirksamkeitsstudie, in welcher die Effektivität dieser
spezifischen Behandlungskonzepte untersucht wurde (Roder et al. 2002c). Diese
Datengrundlage wird kurz in Kapitel 1.3.2 beschrieben.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit wurden mit unterschiedlichen Schwerpunkten vom
Autor publiziert. Eine erste Arbeit wurde 2004 in der Zeitschrift für Klinische Psychologie
und Psychotherapie veröffentlicht. Eine englische Fassung mit einem anderen
Schwerpunkt wurde mit unterstützenden Kommentaren von Michael Green der UCLA
zunächst in der Zeitschrift Schizophrenia Research eingereicht, jedoch abgelehnt, ohne in
das Review-Verfahren zu gelangen. Eine erste Überarbeitung dieser Fassung wurde dann
im Psychological Medicine eingereicht, dort aber ebenfalls abgelehnt. Es folgte eine letzte
8
Überarbeitung, welche die Kritikpunkte der drei vom Psychological Medicine eingeholten
Reviews möglichst umfassend berücksichtigte. Diese letzte Überarbeitung wurde Ende
Oktober 2006 in der Zeitschrift European Psychiatry eingereicht und befindet sich im
Review-Verfahren. Eine Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse kann in Kapitel
1.3.3. nachgelesen werden.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bilden eine eigene empirische Grundlage für
weitere Forschungsbemühungen des Autors im Bereich der kognitiven Remediation und
sozialen Reintegration schizophren Erkrankter Patienten. Sie dienten einerseits als
Ausgangslage für die konzeptuelle Entwicklung eines neuen Therapieansatzes zur
kognitiven Remediation im Sinne einer Weiterentwicklung des IPT. Neben konzeptuellen
Überlegungen wurden die Erkenntnisse aus der vorliegenden Arbeit andererseits auf
methodischer Ebene bei der Planung und Durchführung eines Forschungsprojekts zur
empirischen
Evaluation
dieses neuen
Behandlungsansatzes berücksichtigt.
Diese
Konsequenzen der vorliegenden Arbeit für weitere Forschungsbemühungen sowie die
Bedeutung der Studie sind abschliessend in den Kapiteln 0 und 1.5 dargestellt.
9
1.2. Theoretischer Hintergrund
1.2.1. Die Bedeutung kognitiver Beeinträchtigungen
Unter Neurokognition lassen sich alle Prozesse der menschlichen Informationsverarbeitung
subsumieren. Vor allem in der angloamerikanischen Literatur ist über die letzten drei
Jahrzehnte eine kontinuierliche experimentalpsychologisch ausgerichtete Forschung über
ein "core psychological deficit" (Ruckstuhl 1981) der Schizophrenie dokumentiert. Im
europäischen Raum fand der Beginn dieser Forschung sein Pendant z.B. im
Basisstörungskonzept von Huber und Mitarbeitern (Huber 1983) und Süllwold (1977). Die
Anzahl an Forschungsergebnissen bezüglich der Informationsverarbeitung schizophren
Erkrankter hat in den letzten Jahren noch einmal stark zugenommen. Eine Literatursuche
mit Medline ergibt im Zeitraum zwischen 1984 und 1995 beispielsweise 588 Einträge unter
den Stichworten "cognition" und "schizophrenia". Hingegen sind zwischen 1996 und 2004
bereits 1787 Einträge registriert worden. Angesichts der Fülle an Befunden zur
Neurokognition erscheint es notwendig, eine Einschränkung auf die am besten
untersuchten und relevantesten Funktionsbereiche Aufmerksamkeit, Gedächtnis und
Exekutivfunktionen zu machen (z.B. Hoff & Kremen 2003).
Aufmerksamkeit: Studien zu Aufmerksamkeitsdefiziten schizophren Erkrankter fokussieren
hauptsächlich die selektive Aufmerksamkeit und Daueraufmerksamkeit (Vigilanz). Schon
McGhie und Chapman (1961) sowie Payne (1966) schrieben der Aufmerksamkeit die
Funktion
eines
Filters
zu,
dessen
Aufgabe
es
ist,
Informationen
vor
ihrer
Weiterverarbeitung nach Wichtigem und Unwichtigem zu selektionieren. Mangelnde
Filterung von Information bzw. fehlende Hemmung irrelevanter Reize führt nach diesem
Modell zu einer Reizüberflutung und zu einem Zusammenbruch des funktionalen
kontextadäquaten Denkens und Fühlens. Störungen in der selektiven Aufmerksamkeit
wurden in der Schizophrenieforschung entsprechend mit experimentellen visuellen und
auditiven Aufgaben untersucht, welche das Abschirmen von relevanten Informationen
(Zielreize) gegenüber irrelevanten, störenden Reizen (Distraktoren) beinhalten (Spring et
al. 1991). Nach Wykes und van der Gaag (2001) bilden Defizite in der selektiven
Aufmerksamkeit "zustandsabhängige" Faktoren (state), welche eng an psychotische
Symptome gebunden sind. Diese Annahme stützt sich auf Befunde aus experimentellen
Studien, die beispielsweise eine stark reduzierte selektive Aufmerksamkeitsleistung bei
psychotischen Patienten aufzeigen konnten (Baxter & Liddle 1998), welche sich in der
Remissionsphase wieder deutlich verbessert (Nopoulos et al. 1994).
10
Unter Vigilanz wird das Aufrechterhalten der Aufmerksamkeit über einen längeren
Zeitraum ohne äussere Hinweisreize verstanden (Posner & Rafal 1987). Operational wird
Vigilanz als dauerhafte Reaktionsbereitschaft gegenüber selten auftretenden Reizen in einer
monotonen Reaktionszeitaufgabe definiert. Als experimentelles Paradigma innerhalb dieses
Funktionsbereichs dienten in zahlreichen Studien verschiedene Versionen des Continuous
Performance Tests (CPT, Cornblatt et al. 1988, Nuechterlein 1991). Schizophren Erkrankte
weisen in diesem Test häufig deutlich verminderte Leistungen verglichen zu gesunden
Personen auf (z.B. Suwa et al. 2004). Einbussen in der Vigilanz wurden bei schizophren
Erkrankten prämorbid und während Remissionsphasen festgestellt, sie scheinen sich jedoch
unmittelbar vor und während einer akut psychotischen Episode noch bedeutend zu
verstärken (Nuechterlein & Subotnik 1998).
Gedächtnis: Bezüglich Prozessen der Enkodierung und des Abrufs von Informationen
erwies sich bei schizophren Erkrankten hauptsächlich das explizite semantische Gedächtnis
als beeinträchtigt (Schröder et al. 1996). Studien zum verbalen Gedächtnis zeigen
erkennbare Einbussen in der freien Erinnerungsleistung von zuvor gelernten Wortlisten,
hauptsächlich bei Patienten mit vorwiegender Negativsymptomatik (Torres et al. 2004).
Bei der Wiedererkennung von Wortlisten waren diese Einbussen nicht (Saykin et al. 1991)
bzw. lediglich bei schwerer beeinträchtigten Patienten feststellbar (McKenna et al. 1990,
Gold et al. 1992). Darüber hinaus wurde ein Defizit in der Erinnerung von
Kontextinformation postuliert (Schwartz et al. 1991), was sich hauptsächlich in einer
mangelnden zeitlichen Zuordnung episodischer Gedächtnisinhalte manifestiert (Rizzo et al.
1996). Defizite im episodischen Gedächtnis wurden auch in neueren Studien sowohl bei
schizophren erkrankten Patienten als auch bei Verwandten von schizophren Erkrankten
nachgewiesen (Toulopoulou et al. 2003).
Exekutivfunktionen: Innerhalb des Bereichs exekutiver Funktionen kann auf funktioneller
Ebene zwischen Informationsverarbeitungsprozessen des Arbeitsgedächtnisses, der
kognitiven Flexibilität (Konzeptbildung und Denken) und der Handlungsplanung
unterschieden werden. Funktionen des visuellen und räumlichen Arbeitsgedächtnisses
bilden Voraussetzungen für komplexere kognitive Prozesse wie die Steuerung von
Alltagshandlungen. Baddley (1986) spricht in diesem Zusammenhang von einer "zentralen
Exekutive", die ähnlich wie bei der Konzeption eines "supervisory attentional system"
(Shallice & Burgess 1991), die Funktion eines Kurzzeitspeichers annimmt, der
handlungsrelevante
Repräsentationen
Verhaltenssteuerung
gewährleistet.
beinhaltet
Leistungen
und
im
eine
kontrollierte,
bewusste
Arbeitsgedächtnis wurden
bei
11
schizophren Erkrankten intensiv erforscht (Silver et al. 2003, Kathmann 2001, Übersicht
z.B. bei Rund & Landrø 1995). Insgesamt weisen die vorhandenen Studien auf lediglich
geringe Einbussen bei Aufgaben unter minimal beanspruchenden Bedingungen hin, die
jedoch gegenüber gesunden Personen bei hoher Beanspruchung durch störende Einflüsse
(Distraktion) deutlich zunehmen.
Im Bereich der kognitiven Flexibilität wurden neurokognitive Funktionseinbussen
schizophren Erkrankter bezüglich Konzeptbildung und Konzeptwechsel (set-shifting)
vielfach über den Wisconsin Card Sorting Test (WCST, Heaton 1985, Loong 1989)
operationalisiert (Goldberg et al. 1987, Weinberger 1987, Perry & Braff 1998, Hellman et
al. 1998). Während mehrfach gezeigt werden konnte, dass schizophren Erkrankte defizitäre
Leistungen in diesem Test erbringen, gibt es einige Studien, welche keine
Funktionseinbussen nachweisen konnten (Braff et al. 1990, Goldstein et al. 1996).
Ebenfalls wird kontrovers diskutiert, welchen neuronalen Bereichen im präfrontalen Kortex
die spezifischen Leistungseinbussen im WCST zuzuordnen sind (Barcelo 1999). Auf der
Ebene der Konzeptbildung führte Spitzer (1997) experimentelle Studien mit lexikalischen
Entscheidungsaufgaben durch. Es zeigte sich, dass schizophren erkrankte Menschen
kürzere Reaktionszeiten bei semantisch weiter auseinander liegenden Wörtern haben,
verglichen zur Normalpopulation. Als theoretische Erklärung hierfür wird eine
grundlegende Dysfunktion in der Neuromodulation herangezogen. "Neuromodulation"
bezeichnet dabei die übergeordnete Regulation der Hemmung und Aktivierung von Knoten
in neuronalen Netzwerken im menschlichen Gehirn und wird durch entsprechende
Neurotransmitter gewährleistet (Spitzer 1997).
Bei der Handlungsplanung (operationalisiert über verschiedene Tower-Aufgaben wie
beispielsweise beim "Tower of Hanoi", Loong 1988) zeigen mehrere Studien größere
Schwierigkeiten schizophren Erkrankter in der Planungsfähigkeit verglichen mit gesunden
Personen (Chan et al. 2004, Goldberg et al. 1990, Andreasen et al. 1992, Morris et al. 1995,
Pantelis et al. 1997).
1.2.2. Kenntnisstand über Zusammenhänge verschiedener Funktionsbereiche
Im vergangenen Jahrzehnt wurde eine relativ grosse Anzahl von Studien durchgeführt, die
mögliche Zusammenhänge zwischen Leistungen in diversen neuropsychologischen Tests
und
der
Symptomatik,
sozialer
Kompetenz
sowie
dem
allgemeinen
sozialen
Funktionsniveau schizophren Erkrankter untersuchten. Green und Nuechterlein (1999)
12
stellten ein Modell vor, welches auf der Basis einer Metaanalyse (Green et al. 2000), die zu
diesen Zusammenhängen vorliegenden Befunde integriert (siehe Abbildung 1). Die
Metaanalyse weist auf einen ausgeprägten Zusammenhang zwischen spezifischen
kognitiven Leistungsminderungen und dem sozialen Funktionsniveau hin. În mehreren
Studien haben sich signifikante Zusammenhänge zwischen Leistungen in verschiedenen
Bereichen der Informationsverarbeitung und dem sozialen Funktionsniveau ergeben (z.B.
Dickerson et al
. 1996, Velligan et al. 2000, Bellack et al. 1999). Diese
Zusammenhänge lassen sich für verschiedene Messebenen im sozialen Bereich
nachweisen, sowohl auf der Ebene der unmittelbaren Aneignung von konkreten sozialen
Fertigkeiten (mikrosoziale Ebene, soziale Kompetenz), als auch bezüglich der
Bewältigungsmöglichkeiten im alltäglichen Leben, wie z.B. im Wohn-, Arbeits- oder
Freizeitbereich (makrosoziale Ebene, psychosoziales Funktionsniveau ["community
functioning"]).
Moderate
Zusammenhänge
ergeben
sich
Negativsymptomen. Die Entstehung von
zwischen
kognitiven
Leistungen
und
kognitiven Einbußen kann dabei als
Sekundärfolge einer ausgeprägten Negativsymptomatik erklärt werden. Zusätzlich konnten
Studien zeigen, dass ein niedriges soziales Funktionsniveau durch den moderierenden
Effekt von Negativsymptomen beeinflusst wird (Wieselgren et al. 1996, Rogers et al. 1997,
Dickerson et al. 1999, Norman et al. 1999, Suslow et al. 2000, Addington et al. 2005,
Medalia et al. 2005, Greenwood et al. 2005). Negativsymptome zeigten beispielsweise
konsistente Zusammenhänge mit sozialem Problemlösen (Übersicht in Green 1996) und
sagten das Ergebnis von arbeitsrehabilitativen Interventionen signifikant vorher (Tsang et
al. 2000). In einer prospektiven Studie von Addington et al. (2005) hatten
Negativsymptome sogar einen grösseren Einfluss auf das funktionale Ergebnis verglichen
zu kognitiven Funktionen.
Schliesslich geht aus der Übersicht von Green und Nuechterlein (1999) hervor, dass der
Zusammenhang
zwischen
Informationsverarbeitungsdefiziten
und
psychotischen
Symptomen üblicherweise nur sehr gering ist, speziell für Halluzinationen und
Wahngedanken. Wie weiter oben schon erläutert, unterscheiden hier Wykes und van der
Gaag (2001) sogenannte zustandsabhängige kognitive "state"-Faktoren, welche eng an
psychotische Symptome gebunden sein sollen.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass neuere Untersuchungen insgesamt auf
einen bedeutenden Zusammenhang zwischen dem Leistungsniveau in bestimmten
13
neurokognitiven Funktionen und dem Erwerb sozialer Fertigkeiten sowie einer
Generalisierung auf das allgemeine soziale Funktionsniveau hindeuten (Spaulding et al.
1998, Wykes et al. 1999, Addington & Addington 1999, Dickerson et al. 1999, Velligan et
al. 2000, Liddle 2000).
Interventionen
Cognitive/Behavioral
basale
Neurokognition
zusätzliche
Medikation
(+)
(+)
neue
antipsychotische
Medikation
funktionales Outcome
(+)
Vigilanz
verbales
Langzeitgedächtnis
- sozial
Arbeitsgedächtnis
Exekutivfunktionen
(-)
anticholinerge
Medikation
- beruflich
soziale
Kognition
- Emotionswahrnehmung
- Einsicht
psychotische
Symptome
- Belastungen d.
Bezugspers.
- Soziale
Schemata
- Bewältigungsfertigkeiten
konventionelle
antipsychotische
Medikation
- Patientenzufriedenheit
negative
Symptome
Zusammenhang
stark
mittel
möglich
(+) günstige Effekte
(-) beeinträchtigende
Effekte
Abbildung 1: Zusammenhänge zwischen verschiedenen Funktionsbereichen (Green & Nuechterlein 1999,
Lächler modifiziert.)
14
1.2.3. Mögliche Mediatorvariablen zwischen Neurokognition und dem
funktionalen Outcome - weitere Einflussfaktoren des Therapieerfolges?
Während man heute davon ausgeht, dass grundlegende kognitive Funktionseinbussen die
Aneignung sozialer Fertigkeiten im Sinne von „rate limiting factors“ (Green 1996)
behindern und damit Auswirkungen auf die soziale und berufliche (Re)Integration haben
können, sind die Mediatoren zwischen Neurokognition und der Ebene des Sozialverhaltens
noch weitgehend unbekannt.
1.2.3.1. Kognitive Modifizierbarkeit
Green et al. (2000) ziehen in diesem Zusammenhang die kognitive Modifizierbarkeit von
Patienten (learning potential) als möglichen Mediator in Betracht. Gerade die kognitive
Modifizierbarkeit könnte in diesem Sinne ein guter Prädiktor sein für die Fähigkeit
schizophrener Patienten, von psychosozialen Rehabilitationsprogrammen profitieren zu
können (Wiedl 1999, Wiedl & Wienöbst 1999). Damit sind nach Green dynamische
Veränderungsmessungen gefragt, welche Zusammenhänge zwischen Veränderungen in
kognitiven Variablen und Veränderungen im sozialen Bereich messen. Mit wenigen
Ausnahmen sind bisherige korrelative Studien ausschliesslich im Rahmen von
Querschnittsdesigns vorhanden. Die meisten Studien untersuchten Zusammenhänge
zwischen einem kognitiven Ist-Zustand und der sozialen Kompetenz bzw. dem globalen
sozialen Funktionsniveau zu diesem oder einem späteren Zeitpunkt. Bezüglich der
kognitiven Funktionen sind solche Studien somit statisch und berücksichtigten die
individuelle Veränderbarkeit der Probanden nicht. Wenige Studien liegen bisher vor,
welche das kognitive Lernpotential der Patienten im Sinne des dynamischen Testens als
Prädiktoren untersuchten (z.B. Fiszdon et al. 2006).
1.2.3.2. Soziale Kognition
Green (2003) geht aufgrund bisheriger Forschungsergebnisse davon aus, dass der Bereich
der sozialen Kognition eine wichtige Mediatorvariable zwischen Neurokognition und dem
Sozialverhalten darstellen könnte. In den letzten Jahren gewannen neben der Erforschung
neurokognitiver
Defizite
deshalb
vermehrt
auch
verschiedene
Prozesse
der
Informationsverarbeitung mit Bezug auf den sozialen Kontext an Interesse.
15
Bezüglich der Definition von sozialer Kognition besteht heute noch kein Konsens
(Corrigan
&
Penn
2001).
Der
Bereich
umfasst
im
Sinne
von
Informationsverarbeitungsmodellen quantitative und qualitative Normabweichungen in der
Verarbeitung sozialer Informationen, d.h. in der Enkodierung, der Abspeicherung, dem
Abruf und dem kontinuierlichem Gebrauch sozialer Informationen (Corrigan & Stephenson
1994). Die folgenden Abschnitte geben eine kurze Übersicht.
Soziale Wahrnehmung und soziale Schemata: Störungen der emotionalen Verarbeitung bei
schizophren Erkrankten äussern sich einerseits in Form von Fehlinterpretationen oder
Negierungen der im sozialen Umfeld gezeigten Emotionen. Während schizophren
Erkrankte keine grundsätzlichen Störungen in der Wahrnehmung und Erkennung von
Gesichtern zu haben scheinen (Walker et al. 1984, Feinberg et al. 1986), konnte in
verschiedenen Untersuchungen eine langsamere und fehlerhafte Erkennung von
emotionalen Reizen verglichen zu gesunden Personen und solchen mit einer depressiven
Störung nachgewiesen werden (Hall et al. 2004, Kohler et al. 2000, 2003, Edwards et al.
2001, 2002, Mandal et al. 1998, Russel & Fehr 1987, Emmenegger 1992, Gaebel &
Wölwer 1992, Heimberg et al. 1992). Bei gestörter selektiver Aufmerksamkeit (vgl.
Kapitel 1.2.1) können gehäuft Fehlinterpretationen entstehen. Bei komplexen oder
belastenden
Kontextinformationen
verschlechtert
sich
die
Fähigkeit
schizophren
Erkrankter, Emotionen einzuschätzen (Bellack 1989, 1996). Einen Beitrag zur Erklärung
dieser Befunde liefern Studien, die zeigen, dass schizophren Erkrankte vorhandene
Kontextinformationen weniger nutzen (Penn et al. 2002, Silverstein et al. 2000, Stratta et
al. 1999, 2000). Die beschriebenen Störungen in der Emotionsverarbeitung äußern sich
zudem besonders in sozialen Situationen, die eine erhöhte affektive Beteiligung mit sich
bringen. Schon Feinberg et al. (1986) wiesen entsprechend nach, dass nicht nur der
Wechsel oder die Anzahl der Reize in sozialen Situationen, sondern auch der oft hohe
emotionale Gehalt für schizophren Erkrankte belastend sind. Dabei scheint es sich um
Probleme in der Dekodierung von Hinweisreizen zu handeln, die für die Identifikation der
Intensität von – hauptsächlich negativen – Emotionen zentral sind (Bell et al. 1997, Bellack
et al. 1992).
Neben der Wahrnehmung von Emotionen bei Mitmenschen scheinen bei schizophren
Erkrankten ebenfalls Schwierigkeiten bezüglich der Repräsentation von Wissen über
soziale Normen im Sinne bestimmter Handlungsabläufe in interaktionellen Situationen zu
bestehen (soziale Schemata, "scripts", Schank & Abelson 1977, Green 2003, Penn et al.
2001), was direkte Konsequenzen für das soziale Verhalten haben kann. Frith (1992) geht
16
von einem sozialkognitiven Defizit bezüglich der Selbstaufmerksamkeit aus (selfmonitoring), das eng mit der Wahrnehmung sozialer Anforderungen in Verbindung steht.
Dieses in der Forschung viel beachtete Konstrukt beschreibt die Fähigkeit, die
Repräsentation des Selbst und das eigene Verhalten zu kontrollieren (Snyder & Gangestad
1986). Entscheidende Studien mit schizophren Erkrankten sind jedoch bisher kaum
vorhanden. Eine Ausnahme bildet zum Beispiel eine Studie von Penn et al. (1999), welche
im Vergleich zu Patienten mit niedrigem Self-monitoring bei Patienten mit hoher
Selbstaufmerksamkeit bessere paralinguistische Fertigkeiten fanden.
Soziale
Attribution:
Ebenfalls
zeigen
Ergebnisse
aus
sozialpsychologischen
Untersuchungen Abweichungen von der Normpopulation bezüglich des Attributionsstils
schizophren Erkrankter bei Erfolgs- und Misserfolgserlebnissen. Patienten mit paranoider
Symptomatik zeigten in diesen Studien eine übersteigerte Form von externaler personaler
Attribution von Misserfolgen ("personalizing bias", Bentall 2001, Garety & Freeman 1999,
Silverman & Peterson 1993, Kaney & Bentall 1992, Candido & Romney 1990). Nach
Bentall (2001) stehen diese Ergebnisse in Zusammenhang mit einem weiteren Modell
sozialer Kognition, dem Konstrukt der "theory of mind" (ToM, Frith 1994, 2004). ToM
beschreibt die Fähigkeit, sich gedanklich in einen anderen Menschen hineinversetzen und
sich ein Bild über sein Denken, seine Intentionen und Annahmen machen zu können
(Perspektivenübernahme). Eine Reihe von experimentell angelegten Studien konnte zeigen,
dass
Patienten
mit
paranoider
Symptomatik
und
Patienten
mit
vorwiegender
Negativsymptomatik häufiger falsche bzw. realitätsferne Schlussfolgerungen über die
Intentionen anderer Menschen ziehen (Corcoran 2001, Corcoran et al. 1995, 1997, Frith &
Corcoran 1996, Corcoran & Frith 1996).
Selbst- und Krankheitskonzept – Krankheitseinsicht: Mit der Repräsentation des Selbst als
sozialer Entität eng verknüpft sind Konstrukte wie das Selbstkonzept und bei schizophren
Erkrankten damit auch das Krankheitskonzept (z.B. Ventura et al. 2004, Horan &
Blanchard 2003). Dementsprechend führen Green und Nuechterlein (1999) den Aspekt der
Krankheitseinsicht ("insight") im Bereich sozialer Kognitionen auf. Krankheitseinsicht
umfasst das Bewusstsein an einer Erkrankung mit entsprechenden Symptomen zu leiden,
die eine Behandlung notwendig macht (Mintz et al. 2003, Beck et al. 2003). Studien
konnten zeigen, dass bei 50-80% aller schizophren Erkrankten keine Krankheitseinsicht
vorhanden ist (Amador & Gorman 1998).
17
1.2.3.3. Therapiemotivation
Fehlende
Krankheitseinsicht
wiederum
ist
ein
bestimmender
Faktor
der
Behandlungsmotivation. In Hinblick auf die Therapieansprechbarkeit der Patienten
innerhalb kognitiv-behavioraler Therapieansätze erscheint die Berücksichtigung der
Behandlungsmotivation als zentral (Amador & David 1998). Vergleichbar ist innerhalb
der Pharmakotherapie die Kenntnislage umfassend, dass eine schlechte Medikamentencompliance eindeutig mit einem schlechten Behandlungsergebnis und einem erhöhten
Rückfallrisiko einhergeht (Nose et al. 2003). Zurzeit gibt es jedoch noch wenige Studien,
welche den Einfluss der Behandlungsmotivation auf die Therapieansprechbarkeit
psychosozialer Behandlungsanbebote untersucht haben. Vorliegende Studien konnten
zeigen, dass der Erfolg beispielsweise von kognitiver Remediation durch eine höhere
Behandlungsmotivation verbessert wird (Velligan et al. 2006, Medalia et al. 2005).
Ebenfalls
ist
ausschlaggebend
noch
unklar,
sind.
Ein
welche
Determinanten
besseres
Verständnis
der
von
Motivation
Prozessen,
schliesslich
welche
der
Behandlungsmotivation zugrunde liegen, gibt das Konzept der „recovery orientation“.
Recovery orientation kann als positive Einstellung des Patienten gegenüber des
„Gesundwerdens“ verstanden werden. Diese Einstellung wird aufgrund empirischer
Resultate durch Faktoren wie Krankheitseinsicht, Hoffnung und Optimismus, Bereitschaft,
Hilfe anzunehmen, und das Wissen über Behandlungsmöglichkeiten beeinflusst. Diese
motivationalen
Aspekte
könnten
damit
für
eine
Optimierung
bestehender
Behandlungsangebote zur sozialen (Re-)Integration einen besonderen Stellenwert haben.
18
1.3. Empirischer Teil
1.3.1. Ziel und Fragestellungen der vorliegenden Arbeit
Das primäre Ziel dieser Arbeit war es, auf der Basis der zur Verfügung stehenden Daten
aus einer Wirksamkeitsstudie zu den sozialen Therapieprogrammen im Wohn-, Arbeitsund Freizeitbereich (WAF), Prädiktoren für den Therapieerfolg der Patienten im Bereich
des psychosozialen Funktionsniveaus zu untersuchen. Vor dem Hintergrund der Bedeutung
von Bestrebungen zur sozialen Wiedereingliederung der Patienten und der gleichzeitig
bestehenden Generalisierungsproblematik sozialer Fertigkeitstrainings ist die empirische
Untersuchung möglicher Prädiktoren des Therapieerfolgs für eine Optimierung bestehender
Behandlungsansätze
dementsprechend,
von
auf
zentraler
der
Basis
Bedeutung.
der
Ein
sekundäres
Ziel
war
es
erbrachten
Ergebnisse
ein
kognitiv-
verhaltenstherapeutisches Basismodul zu entwickeln, welches den Erfolg psychosozialer
Interventionen durch die spezifische Berücksichtigung relevanter Einflussfaktoren zu
verbessern anstrebt.
Vor dem Hintergrund des dargestellten Standes aktueller Forschungsergebnisse zu der
Pervasivitätsannahme
Funktionseinbussen
war
die
relevante
Ausgangshypothese,
Einflussfaktoren
dass
hauptsächlich
bilden
und
kognitive
signifikant
zur
Varianzaufklärung des psychosozialen Funktionsniveaus beitragen. Zusätzlich wurde die
vorhandene Datenbasis auf mögliche weitere Einflussfaktoren untersucht, wie sie oben
dargestellt sind. Konkret wurden folgende Hypothesen formuliert:
A) Zusammenhangshypothesen
1) Nach dem Modell von Green und Nuechterlein (1999) wurde hypostasiert, dass die
Zusammenhänge zwischen den Veränderungen in der Aufmerksamkeitsleistung und
prä-post Veränderungen im sozialen Funktionsniveau am stärksten sind. Geringere
Zusammenhänge wurden mit Veränderungen in der Negativsymptomatik und keine
Zusammenhänge mit Veränderungen in der Positivsymptomatik erwartet.
Zusätzlich wurden Zusammenhänge zwischen Veränderungen in dem sozialen
Funktionsniveau und der Negativsymptomatik angenommen, jedoch nicht zwischen
dem sozialen Funktionsniveau und der Positivsymptomatik. Eine weitere Hypothese
war, dass sich die Art der neuroleptischen Behandlung (typische vs. atypische
Neuroleptika) differentiell auf Veränderungen im kognitiven Leistungsniveau und
in der Negativsymptomatik auswirkt.
19
B) Hypothesen zur Vorhersage des psychosozialen Funktionsniveaus
1) Kognitive Variablen sowie die Negativsymptomatik zur Baseline sagen das
Psychosoziale Funktionsniveau nach der Behandlung und bei der Katamnese
signifikant vorher.
2) Veränderungen in den kognitiven Leistungen haben einen höheren prädiktiven Wert
für das psychosoziale Funktionsniveau als die unter Hypothese 1) formulierte
Prädiktion der Baselinewerte.
Ein solcher Befund würde die Annahme der
kognitiven Modifizierbarkeit als relevanter Prädiktor des Rehabilitationserfolges
unterstützen.
3) Die generelle Symptombelastung sowie soziodemographische und klinische
Variablen haben den geringsten prädiktiven Wert für das psychosoziale
Funktionsniveau nach der Therapie und bei der Katamnese.
C) Weitere Einflussfaktoren: Therapiemotivation
Zusätzlich wurden weitere Daten der WAF-Studie im Sinne einer post-hoc Analyse
untersucht. Leider wurden in dieser Studie noch keine Messmittel zu sozialkognitiven
Variablen erhoben, weshalb hierzu auch keine Auswertungen gemacht werden konnten.
Von
Interesse
waren
hier
jedoch
insbesondere
die
vorliegenden
Daten
zur
Therapiemotivation. Eine Fragestellung war, inwiefern verschiedene Skalen der
Therapiemotivation mit kognitiven und Symptomvariablen zusammen hängen und wie ihr
prädiktiver Wert für den Therapieerfolg ist.
D) Schliesslich wurden die Daten ohne Formulierung konkreter Hypothesen hinsichtlich
möglicher Prädiktoren von psychotischen Rückfällen einhergehend mit einer stationären
Rehospitalisierung untersucht.
1.3.2. Methodisches Vorgehen
1.3.2.1. Datengrundlage
Die Datengrundlage bildeten die in der WAF-Studie erhobenen Messmittel zu den
Bereichen Psychopathologie, Neurokognition, psychosoziales Funktionsniveau und
Therapiemotivation, sowie die vorliegenden soziodemographischen Daten, der IQ und die
Daten zu den Rückfällen und Rehospitalisationen. Für eine genauere Beschreibung der
20
Multizenterstudie und der Stichprobe von insgesamt 143 Patienten wird auf die in Teil 2
beiliegende Publikation von Roder et al. (2002) verwiesen. Dieser Verweis gilt ebenfalls
für eine detaillierte Beschreibung der erhobenen Messmittel.
Zur
Überprüfung
der
Zusammenhangshypothesen
wurden
80
Patienten
der
Gesamtstichprobe analysiert. Dies aus dem Grund, da wie oben dargelegt, auch der
Einfluss der Medikation untersucht wurde und lediglich für 80 Patienten die Art der
Medikation eindeutig in reine typische vs. atypische Neuroleptika zugeordnet werden
konnte (siehe Lächler & Roder 2004).
Für die Überprüfung der restlichen Hypothesen wurde die Gesamtstichprobe analysiert. Bis
zum Post-Zeitpunkt nach einem halben Jahr konnten 122 Daten analysiert werden. Bis zur
Einjahres-Katamnese lagen noch Datensätze zum psychosozialen Funktionsniveau von 114
Patienten vor. Die Prädiktorhypothesen und Zusatzhypothesen zur Therapiemotivation
wurden anhand dieser 114 Patienten überprüft (siehe Lächler et al. 2006a,b).
1.3.2.2.Statistische Methoden
A) Überprüfung der Zusammenhangshypothesen (Lächler & Roder 2004): Da bei diesen
Auswertungen die Überprüfung von Zusammenhängen zwischen Veränderungswerten im
Zentrum stand, wurde der von Schöttke, Bartram und Wiedl (1993) vorgeschlagene
"typologische" Ansatz verwendet, um Probleme bei der statistischen Auswertung von
Differenzwerten (Krause 1982, Krause & Raykov 1987) zu vermeiden. Die Patienten
wurden dabei anhand ihrer Leistungsveränderung in den entsprechenden Messverfahren in
Gruppen aufgeteilt. Basierend auf der internen Konsistenz eines Tests wird dabei für jeden
Probanden zunächst aufgrund der ersten Messung (prä) ein mittels linearer Regression
geschätzter Vorhersagewert gebildet. Der tatsächlich beobachtete (empirische) Wert bei der
zweiten Messung (post) wird danach mit dem Vorhersagewert verglichen. Liegt der
beobachtete Wert höher als ein definiertes Konfidenzintervall des vorhergesagten Wertes
(bei der vorliegenden Arbeit wurde ein Intervall von 95% gewählt), kann von einer
bedeutenden Verbesserung ausgegangen werden. Entsprechend geht man von einer
bedeutenden
Verschlechterung
aus,
falls
der
empirische
Wert
unterhalb
des
Konfidenzintervalls liegt. Keine bedeutende Veränderung erfolgte, falls der empirische
Wert innerhalb des Konfidenzintervalls des vorhergesagten Wertes liegt. Ein weiterer
Vorteil dieser Methode ist, dass Deckeneffekte ausgeschlossen werden können; Patienten,
21
welche in einer der abhängigen Variablen zu hohe Ausgangswerte hatten, um sich nach
oben zu verändern („High Scorer“) wurden dementsprechend von den statistischen
Auswertungen ausgeschlossen.
Die beobachteten Häufigkeitsverteilungen in den Gruppen wurden anschliessend paarweise
über alle abhängigen Variablen mittels Chi-Quadrat-Tests auf Abweichungen von den
erwarteten Häufigkeiten hin überprüft. Als Mass wurde der Phi-Koeffizient für
nominalskalierte Variablen hinzugezogen, der sich aus dem Chi-Quadrat-Wert und der
Grösse der Stichprobe errechnen lässt.
Zusätzlich zu den statistischen Tests wurden anhand der Chi-Quadrat-Werte Effektstärken
(ES) berechnet (Rosenthal 1984; Cohen 1988).
B) Überprüfung von Prädiktorhypothesen (Lächler et al. 2006a,b): Um den Anteil erklärter
Varianz der Prädiktorvariablen Neurokognition, Symptomatik, Therapiemotivation und
Soziodemographie für die Kriteriumsvariablen „psychosoziales Funktionsniveau nach der
Therapie und bei der Katamnese“ zu überprüfen, wurden lineare Regressionsmodelle
verwendet. In einem ersten Schritt wurden sämtliche einzelne Variablen sowohl bei der
Baseline, als auch die Veränderungen prä-post als Prädiktoren in die Regression
einbezogen (Lächler et al. 2006a). Die mangelnde Power, welche diese Methode mit sich
bringt, wurde als eine Hauptkritik in den drei vorliegenden Reviews konstatiert. Dieser
berechtigten Kritik wurde in einer Überarbeitung des Artikels Rechnung getragen. Um die
Power zu erhöhen, wurden die Daten deshalb zunächst mittels Hauptkomponentenanalysen
mit Varimax-Rotation von 23 Variablen auf 9 Variablen reduziert. Die resultierenden
Faktoren wurden dann zunächst interpretiert und in einem nächsten Schritt als
Prädiktorvariablen in die Regressionsanalysen einbezogen. Dieses Vorgehen lieferte über
die Erhöhung der Power hinaus den Vorteil, dass damit auch die unter C) dargestellte
Fragestellung
beantwortet
werden
konnte,
inwiefern
verschiedene
Skalen
der
Therapiemotivation mit kognitiven und Symptomvariablen zusammen hängen bzw. auf den
gleichen Faktoren laden.
D) Rückfälle. Zur Überprüfung von bedeutenden Prädiktoren des Rückfallrisikos wurden
für alle Baselinedaten Cox-Regressionsanalysen gerechnet. Wiederum wurden dabei mit
einer zu geringer Power zunächst alle Baseline Variablen und Veränderungswerte einzeln
und in der letzten Version der Arbeit (Lächler 2006b) als Faktoren entsprechend der
Hauptkomponentenanalyse in die Analysen einbezogen. Bei signifikanten Vorhersagen in
22
den Cox-Regressionsmodellen wurden die entsprechenden Variablen zusätzlich anhand
ihres
Medians
in
zwei
Gruppen
geteilt
und
als
unabhängige
Variablen
in
Überlebensanalysen (Kapplan-Meier Methode) einbezogen.
1.3.3. Zusammenfassung der Resultate und Diskussion
A) Zusammenhangshypothesen: Insgesamt zeigte sich, dass Veränderungen in der
Negativsymptomatik am stärksten mit Veränderungen im sozialen Funktionsniveau
korrelieren. Der Zusammenhang könnte jedoch auch auf eine teilweise Überlappung der
Konstrukte und Konfundierung der Messmittel zurückgeführt werden. Die Veränderungen
in den kognitiven Messmitteln zur Aufmerksamkeit korrelierten ebenfalls signifikant mit
dem psychosozialen Funktionsniveau. Hingegen zeigte sich, dass Positivsymptome nicht
signifikant mit dem psychosozialen Funktionsniveau korrelierten. Die Art neuroleptischer
Behandlung hatte entgegen der Annahme keinen differentiellen Einfluss auf den kognitiven
und psychosozialen Bereich. Diese Resultate entsprechen zumindest teilweise den
Annahmen nach dem Modell von Green & Nuechterlein (1999) und der Metaanalyse von
Green et al. (2000).
B) Prädiktorhypothesen: Die Kernhypothese 1) der vorliegenden Arbeit, dass kognitive
Beeiträchtigungen und die Negativsymptomatik das psychosoziale Funktionsniveau
signifikant vorhersagen, konnte insgesamt bestätigt werden. Dieses Resultat erwies sich als
sehr robust, sowohl in der Stichprobe mit 80 Patienten (Lächler & Roder 2004), als auch in
der Gesamtstichprobe und sowohl bezüglich den Vorhersagen des psychosozialen
Funktionsniveaus nach der Behandlung, als auch bei der Einjahreskatamnese.
Differentiell zeigte sich insbesondere, dass die prä-post Veränderungen in den kognitiven
Leistungen sowohl stärker mit den Verbesserungen im psychosozialen Funktionsniveau
korrelierten, als auch einen höheren prädiktiven Wert für das Ergebnis nach der Therapie
und
zum
follow-up
aufwiesen,
als
die
Baseline-Werte
des
kognitiven
Beeinträchtigungsgrades per se. Dieses Resultat ist in Abbildung 2 dargestellt. Die
Darstellung zeigt einerseits, dass Patienten, welche im kognitiven Bereich Ressourcen
mitbringen, bzw. einen eher niedrigeren kognitiven Beeinträchtigungsgrad haben, auch
höhere Therapieeffekte aufweisen. Die Darstellung zeigt aber im Weiteren, dass
unabhängig von diesem Beeinträchtigungsgrad speziell die nach dem typologischen Ansatz
in „Lerner“ eingeteilten Patienten den höchsten Therapieerfolg aufweisen. Dieses Resultat
23
unterstützt demnach die Hypothese 2), dass gerade die kognitive Modifizierbarkeit für den
Erfolg psychosozialer Interventionen von Bedeutung sein könnte und bestätigt Ergebnisse
bisheriger Studien zu dieser Annahme (z.B. Wiedl & Wienöbst 1999, Kern et al. 2003).
Schliesslich
wiesen
soziodemographische
und
klinische
Variablen
sowie
die
Symptomschwere den geringsten prädiktiven Wert für das Therapieergebnis auf, was die
Psychosoziales Funktionsniveau (Effektstärken prä-post)
Hypothese 3) bestätigt.
1.4
1.2
1
0.8
Kognitive "non-learners"
Kognitive "learners"
0.6
0.4
0.2
0
Starke kognitive
Beeinträchtigung Baseline
Niedrige kognitive
Beeinträchtigung Baseline
Abbildung 2: Kognitives Lernpotential als möglicher Prädiktor des Therapieerfolges
C) Weitere Einflussfaktoren: Therapiemotivation: In der WAF-Studie wurde eine
Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation verwendet (FPTM, Schulz et al.
1995, 2003). Die Motivation des Patienten wird anhand der fünf Subskalen „Verleugnung
psychischer
Hilfebedürftigkeit“,
„Initiative“,
„Hoffnung“,
„Wissen“,
„psychischer
Leidensdruck“ und „Zuwendung“ erfasst. Der FPTM wurde ursprünglich zur Messung von
Therapiemotivation bei psychosomatischen Patienten entwickelt. Die zwei Skalen
„psychischer Leidensdruck“ und „Zuwendung“ basieren auf psychodynamischen
Annahmen über die intra- und interpersonale Funktionalität psychischer Symptome und
deren Auswirkung auf die Behandlungsmotivation. Diese Annahmen können m.E. nicht
direkt auf schizophren Erkrankte übertragen werden. Nicht wie bei neurotischen Störungen
24
kann man bei der psychotischen Symptomatik von einer Funktionalität ausgehen. Ein
erhöhter Leidensdruck kann auch durch verstärkte extrinsische Bemühungen von
beispielsweise Angehörigen wahrgenommen werden und muss nicht zwangsläufig mit
einer erhöhten intrinsischen Behandlungsmotivation einhergehen. Andererseits kann eine
erhöhte Zuwendung von Angehörigen oder Fachpersonen bei stabilen Patienten mit einer
guten Krankheitseinsicht auch zu positiven Therapierfahrungen führen und die
Behandlungsmotivation erhöhen. In der vorliegenden Studie konnten diese Annahmen über
die mangelnde Konstruktvalidität dieser zwei Unterskalen des FPTM bei der Population
schizophren Erkrankter durch empirische Daten untermauert werden. Tabelle 1 zeigt die
Korrelationsmatrix aller FPTM-Skalen zur Baseline. Gemäss den geschilderten Annahmen
über das zugrunde liegende Konstrukt des FPTM müssten die zwei Skalen zur
Funktionalität (fptmld und fptmzw negativ miteinander korrelieren, da eine hohe
Therapiemotivation mit einer niedrigen Zuwendung (fptmzw) und einem hohen
Leidensdruck einhergeht. Diese Annahme wird durch die Daten unterstützt. Jedoch müsste
bei einer hohen Therapiemotivation ein hoher Leidensdruck mit viel Hoffnung
einhergehen. Diese Skalen korrelieren jedoch signifikant negativ miteinander. Ebenfalls
müsste bei einer hohen Therapiemotivation eine starke Zuwendung mit wenig Hoffnung
und Initiative einhergehen, die Skala Zuwendung korreliert jedoch mit beiden anderen
Skalen signifikant positiv.
Tabelle 1: Korrelationsmatrix des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM) 1
Korrelation
Signifikanz (1-seitig)
fptmt1ld
1.000
fptmt1zw
-.213
fptmt1zw
-.213
1.000
fptmt1ho
-.401
.249
fptmt1vh
-.195
.037
-.040
fptmt1in
-.121
.238
fptmt1wi
.056
.037
.011
fptmt1ld
fptmt1ld
fptmt1ho
-.401
fptmt1vh
-.195
fptmt1in
-.121
fptmt1wi
.056
.249
.037
.238
.037
1.000
-.040
.193
.022
1.000
.103
-.029
.193
.103
1.000
.116
.022
-.029
.116
1.000
.000
.018
.097
.274
.004
.347
.005
.345
.337
.019
.406
.136
.380
fptmt1zw
.011
fptmt1ho
.000
.004
fptmt1vh
.018
.347
.337
fptmt1in
.097
.005
.019
.136
fptmt1wi
.274
.345
.406
.380
.107
.107
Diese Nichtübereinstimmung mit den Grundannahmen des FPTM spiegelt sich ebenfalls in
der Varimax-rotierten Faktorenlösung wieder, indem die Unterskala Hoffnung auf
demselben Faktor negativ mit Leidensdruck und positiv mit Zuwendung lädt. Aufgrund
1
fptmld = Skala Leidensdruck; fptmzw = Skala Zuwendung; fptmho = Skala Hoffnung; fptmvh = Skala
Verleugnung psychischer Hilfebedürftigkeit; fptmin = Skalal Initiative; fpmtwi = Skala Wissen
25
dieser theoretischen Überlegungen und empirischen Begründung machte der Einbezug der
zwei Unterskalen Leidensdruck und Zuwendung keinen Sinn und sie wurden von den
weiteren statistischen Analysen ausgeschlossen.
Die anderen Skalen des FPTM wurden in die Analysen einbezogen und ergaben sinnvoll
interpretierbare Ergebnisse. Die Skala „Verleugnung psychischer Hilfebedürftigkeit“ lud
auf einem von den anderen FPTM Subskalen getrennten Faktor. Diese Items erheben die
Einstellung des Patienten gegenüber dem Umgang mit psychischen Problemen. Um eine
hohe Behandlungsmotivation zu haben, muss ein Patient entsprechend dieser Skala fähig
sein zu erkennen, dass er überhaupt psychische Probleme hat und auch bereit sein,
fachliche Hilfe anzunehmen. Insgesamt sollte der Patient eine Einsicht in seine Erkrankung
haben. Diese Skala lud auf dem gleichen Faktor wie die neurokognitiven Messmittel.
Dieses Resultat macht Sinn und unterstützt Resultate bisheriger Studien, die zeigen
konnten, dass motivationale Aspekte wie beispielsweise die Krankheitseinsicht signifikant
positiv mit - hauptsächlich exekutiven - kognitiven Funktionen zusammenhängen (z.B.
Keshavan et al. 2004, Lysaker et al. 2002, Smith et al. 2000, Mohamed et al. 1999b, Young
et al. 1998). Nach Britt et al. (2004) kann fehlende Therapie- bzw. Veränderungsmotivation
in diesem Sinne als „Selbstwahrnehmungsproblem“ aufgefasst werden, bei dem die
Patienten keinen oder wenig Sinn darin sehen, etwas zu ändern oder sich neue Ziele zu
setzen. Kürzlich widmete sich ein wissenschaftliches Forum der Frage nach dem
möglichen Einfluss von Motivation in Zusammenhang mit Kognition und dem
psychosozialen Funktionsniveau und stellte ein deutliches Bedürfnis nach vermehrter
Forschungsaktivität in diesem Bereich fest (Barch 2005). Die prä-post Veränderungen in
den Werten der Skala „Verleugnung psychischer Hilfebedürftigkeit“ korrelierten in der
vorliegenden
Studie
signifikant
mit
den
Therapieeffekten
im
psychosozialen
Funktionsniveau. Ebenfalls sagten in den Cox-Regressionsanalysen sowohl die
Baselinewerte dieser Skala, als auch die Veränderungswerte das Rückfallrisiko der
Patienten über zwei Jahre signifikant vorher. Diese Prädiktion ist in Abbildung 3 anhand
der Rückfallverläufe (Überlebenskurven nach Kaplan-Meier) von Patienten mit und ohne
eine
Verminderung
der
Leugnung
psychischer
Hilfebedürftigkeit
über
den
Therapiezeitraum dargestellt.
26
0.8
0.77
0.6
0.55
0.4
Unveränderte Leugnung
psychischer
Hilfebedürftigkeit
Verminderte Leugnung
psychischer
Hilfebedürftigkeit
0.2
672
616
560
504
448
392
336
280
224
168
112
56
0
0
Wahrscheinlichkeit, keinen Rückfall zu haben
1
Tage nach Therapiebeginn
Abbildung 3: Verlauf der Rückfälle (Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier) über zwei Jahre für Patienten
mit einer Abnahme in den Werten „Verleugnung psychischer Hilfebedürftigkeit“ des FPTM und Patienten
ohne Abnahme während des Behandlungszeitraumes von vier Monaten (median-split).
Die anderen FPTM Skalen „Hoffnung“, „Initiative“ und „Wissen“ luden zusammen auf
einem Faktor und wurden als eine Variable mit der Bezeichung „recovery orientation“ in
die weiteren Analysen einbezogen (Lächler et al. 2006b). Diese Items erfassen, wie
zuversichtlich der Patient hinsichtlich einer Besserung seiner Schwierigkeiten durch eine
fachliche Unterstützung ist, wie seine persönlichen aktiven Bemühungen sind, fachliche
Unterstützung
zu
suchen,
und
wie
sein
Wissen
über
psychologische
Behandlungsmöglichkeiten ist. Wie unter 1.3.3.3 erläutert, kann der Begriff der recovery
orientation als eine positive Einstellung des Patienten gegenüber des „Gesundwerdens“
verstanden
werden,
die
aufgrund
empirischer
Resultate
durch
Faktoren
wie
Krankheitseinsicht, Hoffnung und Optimismus, Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, und das
Wissen über Behandlungsmöglichkeiten beeinflusst wird (Corrigan et al. 2004, Resnick et
al. 2005). Die Skalen des FPTM beschreiben dieses Konstrukt demnach recht gut und die
Bezeichnung des Faktors als „recovery orientation“ machte Sinn für die Verwendung in der
weiteren statistischen Analyse und Interpretation der Daten. Der Faktor „recovery
orientation“ korrelierte negativ mit den Negativsymptomen Anhedonie, Abulie und
Apathie und lud auf dem gleichen Faktor wie diese Subskalen der Scale for the Assessment
of Negative Symptoms (SANS, Andreasen [1981]). Dieses Resultat macht klinisch Sinn,
27
indem die Negativsymptome, welche den Grad sozialen Rückzugs und persönlicher
Vernachlässigung widerspiegeln, meist mit einer grundsätzlichen Motivations-, Antriebsund Hoffnungslosigkeit der Patienten verbunden sind. Oft sind gerade diejenigen Patienten
mit einer ausgeprägten sozialen Rückzugstendenz sehr gering motiviert und zeigen eine
geringe Eigeninitiative für bestehende Behandlungsangebote.
Der gesamte Faktor „recovery orientation und sozialer Rückzug“ trug signifikant zur
Varianzaufklärung sowohl des fremdeingeschätzten, als auch des selbsteingeschätzten
psychosozialen Funktionsniveaus nach einem Jahr bei (Lächler et al. 2006b). Insbesondere
weisen
die
Resultate
auf
die
Wichtigkeit
des
Faktors
Hoffnung
für
die
Behandlungsmotivation hin. Diese Skala des FPTM als solches sagte in den
Regressionsmodellen das psychosoziale Funktionsniveau sowohl nach der Therapie, als
auch bei der Einjahreskatamnese hoch signifikant vorher (Lächler et al. 2006a). Dieses
signifikante Ergebnis ist deskriptiv durch die Darstellung von Effektstärken des
psychosozialen Funktionsniveaus in Abbildung 4 ersichtlich. Dieses Ergebnis unterstützt
Befunde aus Studien, die darauf hinweisen, dass der Faktor „hopefulness“ zusammen mit
anderen
Faktoren,
wie
die
Krankheitseinsicht,
als
integralen
Bestandteil
der
Behandlungsmotivation eine wichtige Rolle in der Vorhersage des funktionalen
Ergebnisses der Patienten einnimmt (Lehman 2006, Lysaker et al. 2004, 2005, Hoffmann et
Psychosoziales Funktionsnvieau (Effektstärken prä-post)
al. 2000).
1
0.8
0.6
Geringe Hoffnung
Starke Hoffnung
0.4
0.2
0
Nach Therapie
Katamnese
Abbildung 4: Effektstärken für Patienten mit geringer und starker Hoffnung auf Verbesserung (mediansplit).
28
D) Rückfälle: Das Rückfallrisiko über den Zeitraum von zwei Jahren (CoxRegressionsanalysen) wurde ebenfalls signifikant durch verschiedene Variablen der
Therapiemotivation vorhergesagt. Wie oben schon dargestellt trug der Faktor
„Verleugnung psychischer Hilfebedürftigkeit“, aber auch eine erhöhte Eigeninitiative der
Patienten zu dieser Vorhersage bei.
Das Risiko, nach zwei Jahren mindestens einen Rückfall mit einer stationären
Wiederaufnahme zu haben (Binäre logistische Regression), wurde signifikant durch das
Alter der Patienten vorhergesagt. Dieses Ergebnis unterstützt Resultate aus aktuellen
Studien, die zeigen, dass gerade jüngere Patienten eine häufigere und intensivere Nutzung
stationärer psychiatrischer Versorgungseinrichtungen aufweisen („heavy user“). Eine
frühzeitige Behandlung und Verbesserung der Therapieansprechbarkeit von jüngeren, meist
ersterkrankten Patienten scheint dementsprechend sehr wichtig zu sein, um einen
schlechten Verlauf der Erkrankung mit häufigen Rückfällen verhindern zu können (Kelly et
al. 2005, Lay et al. 2006).
Schliesslich zeigt ein wichtiges Ergebnis der vorliegenden Datenanalyse, dass das soziale
Funktionsniveau nach einem Jahr das Risiko, mindestens einen Rückfall nach zwei Jahren
aufzuweisen, signifikant vorhersagt. Dieses Resultat unterstützt empirische Befunde und
die klinische Erfahrung, dass auf der einen Seite persistierende psychotische Symptome
nicht zwingend zu einem niedrigen psychosozialen Funktionsniveau beispielsweise im
Arbeitsbereich
führen
müssen,
aber
andererseits
soziale
Risikofaktoren
wie
Arbeitslosigkeit oder das Angehören einer niedrigen sozialen Schicht oft mit einer erhöhten
Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung zusammen hängen (Dossche et al. 1998).
1.3.4. Einschränkungen der Resultate und Schlussfolgerungen für weitere
Studien
Die
Kernannahme,
dass
kognitive
Beeinträchtigungen
und
insbesondere
deren
Veränderbarkeit das psychosoziale Funktionsniveau vorhersagen, kann insgesamt durch die
hier gefundenen Ergebnisse als bestätigt betrachtet werden. Das Resultat erwies sich als
sehr robust. Es fusst jedoch auf nur zwei neuropsychologischen Tests, welche die Bereiche
Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung und Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit
erfassen. Eine erste Einschränkung der vorliegenden Arbeit liegt deshalb darin, dass
insbesondere Gedächtnis- und Exekutivfunktionen sich in bisherigen Studien für den
29
sozialen Alltag der Patienten als bedeutsam erwiesen haben. Eine Forschungsgruppe des
NIMH in den USA erarbeitete aufgrund einer empirischen Analyse vorhandener Studien
und einer Expertenbefragung einen Konsens bezüglich der für die Messung und Therapie
kognitiver
Dysfunktionen
relevanten
neuropsychologischen
Funktionsbereiche
(Mesurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia, MATRICS,
Nuechterlein et al. 2004). Das Ziel dieser Arbeit ist die Entwicklung und Evaluation von
Behandlungsmöglichkeiten kognitiver Dysfunktionen bei schizophren Erkrankten. Aus der
MATRICS Analyse ergaben sich folgende zur Messung und Behandlung relevanten
Funktionsbereiche:
1)
Informationsverarbeitung),
Speed
2)
of
processing
(Geschwindigkeit
Attention/Vigilance (Aufmerksamkeit,
Vigilanz),
der
3)
Working Memory (Arbeitsgedächtnis), 4) Verbal and visual learning and memory
(Verbales und visuelles Lernen und Gedächtnis) und 5) Reasoning and problem solving
(Denken/Schlussfolgern und Problemlösen). Die vorliegende Arbeit erfasste nur einen
geringen Teil potentieller kognitiver Prädiktoren und weitere Studien sollten eine
umfassende neurokognitive Messbatterie anwenden, um die Ergebnisse replizieren und
erweitern zu können.
Eine zweite wichtige Einschränkung der Arbeit ist darin zu sehen, dass sie nur zu einem
geringen Masse Aussagen darüber zulässt, inwiefern weitere Einflussfaktoren das
Zusammenwirken von Kognition und dem Sozialverhalten moderieren. Die Bearbeitung
dieser aktuellen Fragestellung war deutlich eingeschränkt durch das weitgehende Fehlen
adäquater Messmittel für solche potentiellen Einflussfaktoren in der WAF-Studie, welche
die Datengrundlage für die vorliegende Arbeit bildete. Insbesondere der ganze Bereich der
sozialen Kognition konnte auf der Basis der vorliegenden Daten nicht untersucht werden.
Aus der schon erwähnten NIMH MATRICS Initiative geht der Konsensus hervor, dass zur
sozialen Kognition hinsichtlich der Definition und Messung der verschiedenen Konstrukte
noch ein starker Forschungsbedarf herrscht. Weitere Studien sollten diesen Bedarf
unbedingt berücksichtigen und sozialkognitive Messmittel miterfassen, damit weitere
Erkenntnisse über die Definition und Relevanz sozialkognitiver Konstrukte innerhalb der
Psychotherapie schizophren Erkrankter gewonnen werden können.
30
1.4. Konsequenzen der Ergebnisse für aktuelle Forschungsbemühungen
Vor dem Hintergrund des oben dargestellten Forschungsstandes zur Neurokognition und
sozialen Kognition als Einflussfaktoren für die Therapieansprechbarkeit und den
Therapieerfolg, sowie auf der Grundlage der empirischen Ergebnisse der vorliegenden
Arbeit, wurde vom Autor ein Ansatz zur neurokognitiven Therapie (Integrative
Neurokognitive Therapie INT) konzeptualisiert, der in erster Linie auf die Remediation
kognitiver Defizite im neurorehabilitativen Sinne abzielt. Die Konzeptualisierung
orientierte sich hauptsächlich an Interventionen aus dem Integrierten Psychologischen
Therapieprogramm (IPT, Brenner et al. 1994, Roder et al. 2002a) und an der von der
Arbeitsgruppe um Hogarty entwickelten Cognitive Enhancement Therapy (CET, Hogarty
& Flesher 1999). Im Sinne einer Basisbehandlung zur Therapiemotivation und Erhöhung
des Rehabilitationspotentials strebt die INT eine Restitution neurokognitiver Einbussen im
Bereich der Aufmerksamkeit an. Andererseits wird durch die INT versucht, in den
Zielbereichen Gedächtnis und Exekutive durch die Aneignung von Strategien die
Bewältigung von kognitiven Einbussen im Alltag der Patienten zu verbessern und
vorhandene Ressourcen zu aktivieren (Kompensationsansatz).
Die Therapieinhalte der INT richten sich nach den oben skizzierten MATRICS
Dimensionen. Der Aufbau besteht aus den vier Therapiebereichen A) "Geschwindigkeit der
Informationsverarbeitung, Aufmerksamkeit, Vigilanz", B) "Verbales und visuelles
Gedächtnis", C) "Denken und Problemlösen" sowie D) "Arbeitsgedächtnis". Der inhaltliche
und prozessuale Aufbau der INT ist in Abbildung 3 dargestellt.
In jedem Bereich wird anhand von computergestützten Übungen und interaktiven
Gruppenübungen die Selbstwahrnehmung der Patienten bezüglich der jeweiligen
Funktionen gefördert. In der anschliessenden Besprechung und mit Hilfe von edukativen,
prototypischen Fallvignetten wird der direkte Bezug zum individuellen Erleben im Alltag
der Patienten hergestellt. In den Folgesitzungen werden Bewältigungsmöglichkeiten bei
bestehenden Schwierigkeiten erarbeitet (Kompensation). Diese Strategien werden
anschliessend durch wiederholte Übungen am Computer sowie zusammen in der Gruppe
umzusetzen versucht, und der Transfer der Strategien in den Alltag durch Hausaufgaben
gefördert.
31
Abbildung 5: Darstellung der Inhalte und Prozessdimensionen der Integrierten Neurokognitiven Therapie
INT.
In jedem Therapiebereich wird möglichst schnell ein Bezug zu sozialen Kognitionen
hergestellt. Die Wahrnehmung der Bedeutung von Stimmung und Gefühlen für die
kognitiv-emotionale Bewältigungsfähigkeit der Patienten im Alltag steht an erster Stelle.
Wichtig ist dabei vor allem die Bedeutung von Konzentration und Gedächtnis für die
eigene Bedürfnisbefriedigung hinsichtlich Sicherheit, Kontrolle, Selbstwert und dem
persönlichen Wohlbefinden. Dieser Bezug soll die Motivation, Veränderungsbereitschaft
und das Selbstwirksamkeitserleben der Patienten erhöhen.
In den weiteren Sitzungen ist das Ziel der Gruppenübungen die Verbesserung der Selbstund Fremdwahrnehmung der Patienten in Bezug auf unterschiedlich komplexe soziale
Situationen. Auf einer eher niedrigen Anforderungsstufe wird zunächst anhand von
Gesichtsausdrücken in der Gruppe eine "gemeinsame Sprache" bezüglich Emotionen und
dazugehörige Kognitionen und Situationen erarbeitet. Mit höherem Komplexitätsgrad
folgen Übungen zur sozialen Wahrnehmung und Perspektivenübernahme (Theory of
Mind). Der kognitive Komplexitätsgrad und der Grad an subjektiver emotionaler
Aktivierung sind schliesslich im letzten Therapiebereich am höchsten. Dabei stehen
automatische Schlussfolgerungsprozesse und soziale Attributionen sowie der Umgang mit
Stress auslösenden Situationen im sozialen Kontext
im Zentrum (Coping). Bei der
32
grundlegenden Förderung von Einsicht und Therapiemotivation wird stark darauf geachtet,
auf prozessualer und inhaltlicher Ebene durch gezielte Ressourcenaktivierung (Grawe
1998) eine positive Veränderung des Selbstkonzepts und eine Erhöhung der
Selbstwirksamkeitserwartung der Patienten anzustreben.
Die INT wird gegenwärtig in einer randomisierten Multizenterstudie hinsichtlich ihrer
Wirksamkeit untersucht. Dabei wird die Therapiegruppe jeweils während vier Monaten
durchgeführt und deren Therapieergebnisse mit der Standardbehandlung verglichen. Dabei
wurden die oben erwähnten Einschränkungen der WAF-Studie berücksichtigt und sowohl
eine umfangreiche neurokognitive Messbatterie, als auch Messmittel zu den verschiedenen
sozialkognitiven Konstrukten in der Studie einbezogen, soweit diese in reliabler und
valider Form überhaupt zur Verfügung standen. Ebenfalls wurde die subjektive
Einschätzung kognitiver Beeinträchtigungen und Fähigkeiten im Alltag der Patienten
erhoben. Erste Resultate zeigen, dass die Korrelationen zwischen subjektiven Massen und
objektiven Tests nur in der Experimentalgruppe nach der Therapie höher sind als vor
Beginn der Therapie. Dies könnte darauf hinweisen, dass die INT die Selbstwahrnehmung
der Patienten hinsichtlich ihrer Fähigkeiten und Schwierigkeiten zu verbessern vermag,
was ein wichtiges Ziel der INT ist. Eine Übersicht zu den Messmitteln gibt Tabelle 2.
Durch die umfangreiche Messbatterie wird es somit auch ermöglicht, die genannten
Mediatorvariablen zwischen der Neurokognition und dem psychosozialen Funktionsniveau
vor allem im Bereich der sozialen Kognition beispielsweise durch die Anwendung von
Strukturgleichungsmodellen gezielt zu untersuchen. Die in der vorliegenden Arbeit
erbrachten Resultate können demnach sinnvoll ergänzt und erweitert werden und tragen
hoffentlich zu vertieften Erkenntnissen über das Zusammenwirken verschiedener
Funktionsbereiche schizophren Erkrankter bei, natürlich mit dem letztendlichen Ziel,
psychologische
Rehabilitationsbemühungen
und
die soziale
Reintegration
dieser
Patientengruppe zu optimieren.
33
Tabelle 2: Übersicht zu den Messmitteln der INT-Studie
Bereich
Instrument
Vorgabe
Operationalisierte Variablen
Test
Fremd einschätzung
Allgem. kognitive Leitsungsfähigkeit
Fremd einschätzung
Angaben über aktuelle Behandlung
sowie Krankheits - und
Behandlungsverlauf
Trail Making Test Teil A
Regensburger Wortfllüssigkeitstest
(d. Version des COWAT)
CPT (Continuous Performance Test)
Aufmerksamkeits -Belastungstest d2
AVLT (d. Version des Rey Auditory
Verbal Learning Test)
Wechsler Memory Scale, Untertest
figurales Gedächtnis
Letter-number (LN) span
WCST (Wisconsin Card Sorting
Test)
Gedächtnis - und Aufmerksamkeits fragebogen (FAGed/FEDA)
MATRICS Selbsteinschätzung
Test
Test
Speed of processing
Speed of processing
Test
Test
Test
Attention/vigilance
Speed/Attention
Verbal learning and memory
Test
Visual learnin g and memory
Test
Test
Working memory
Reasoning & Problem solving
Selbst einschätzung
PFA test (Performance of facial
affect recognition, d. Version des
„pictures of facial affect set“ nach
Ekman & Friesen)
SCST-R
(Schema
Component
Sequencing Task, Corrigan)
AIAQ (Ambiguous Intentions
Attribution Qu estionnaire)
FSKN (Frankfurter
Selbstkonzeptskalen, Unterskalen
VE und KU)
EMOREC A & B
(Emotionserkennung)
Test
Subjektives Erleben kognitiver
Einbussen im Alltag
Subjektives Erleben kognitiver
Einbussen bezüglich den MATRICS
Dimensionen
Affektdekodierung
Test
Sociale Schemata (scripts)
Soziale Attribution und
Schlussfolgerungen
Selbstkonzept zur Verhaltens
- und
Entscheidungssicherheit, und zur
Kontakt un d Umgangsfähigkeit
Offene (Teil A) und vorgegebene
(Teil B) Einschätzung von
Gesichtsausdrücken
Selbstwirksamkeitserwartung im
Umgang mit Belastungen, in der
persönlichen Umorientierung und im
Umgang mit Medikamenten
Therapiemotivation
Diagnostikund Screening -Variablen
Intelligenz
WIP (Red. Wechs. Intelligenztest)
Medikation
Standardisierte Fremdeinschätzung
zur quantitativen und qualita
tiven
Erfassung der Medikation
Soziodemographische
Patientencheckliste, Basisdatenblatt
Daten und Medikation
zu jemen Messzeitpunkt
Effektmas se
Neurokognition
Neurokognition
Neurokognition
Neurokogni tion
Neurokognition
Neurokognition:
Neurokognition
Neurokognition:
Neurokognition
Neurokognition
Soziale Kognition
Soziale Kognition
Soziale Kognition
Soziale Kognition
Soziale Kognition
Selbstwirksamkeits
erwartung
Therapiemotivation
Lebensqualität
Sozialverhalten in der
Gruppe
Lebensqualität
Psychosoziales
Funktionsniveau
Psychopathologie
-
SKSS (Skalen zur
Krankheitsspezifischen
Selbstwirksa mkeitsüberzeugung,
Unterskalen SEBE, SEPU, SEME)
FPTM -23 (Fragebogen zur
Psychotherapiemotivat ion)
MSLQ -R (Modulares System zur
Lebensqualität, Unterskalen)
EVIT (Erleben und Verhalten in
Gruppen)
Test
in
Fragebogen form
BELP -KF (Berliner
Lebensqualitätsprofil, Kurzfassung)
GAF
(Global
Assessment
of
Functioning Scale)
Standardisiertes
Interview
Fremd einschätzung
PANSS (Positive
Syndrome Scale)
Fremd einschätzung
and
Negative
Wohlbef. insges., körperl, Vitalität,
psychosoz, materiell, Freiz, Affekt
Allgemeines Erleben und Verhalten
in Gruppen zur Kontrolle des
Gruppeneffekts
Wohlbefinden in versch. Bereichen
Psychosoziales Funktionsniveau,
bezüglich Symptomatik, sozialer und
beruflicher Integration
Positiv - und Negativsymptomatik
Verlaufsmessung
Patientenstundenbogen, PatStb
Therapeutenstundenbogen, TheStb
Selbst - und
Fremd einschätzung
Gruppen
Verlaufs
Gruppen
Verlaufs
- und störungsspezifische
- und Beziehungsfaktoren
- un d störungsspezifische
- und Beziehungsfaktoren
34
1.5. Schlussfolgerungen und Bedeutung der Studie
Das Ziel, auf integrative Weise kognitive Funktionen und die soziale Kompetenz
schizophren Erkrankter durch psychotherapeutische Interventionen zu verbessern, hat mit
der Gründung des Integrierten Psychologischen Therapieprogramms (IPT) in den 80-er
Jahren eine lange Tradition. Während die Effektivität des IPT mittlerweile in zahlreichen
Studien mit insgesamt über 1000 Patienten als nachgewiesen betrachtet werden kann
(Müller et al. 2005), wurden bisher die dem IPT sowie den davon abgeleiteten
Weiterentwicklungen z.B. zu den Rehabilitationsbereichen Wohnen, Arbeit und Freizeit
(WAF) zugrunde liegenden Pervasivitätsannahmen nicht ausreichend anhand eigener Daten
empirisch überprüft.
Die vorliegende Arbeit versuchte, diese bestehende Lücke zu schliessen, indem sie anhand
einer Stichprobe von 143 Patienten der Frage nach signifikanten Prädiktoren des
psychosozialen
Funktionsniveaus
nach
der
Durchführung
der
genannten
Therapieprogramme nachging. Dabei stand die Kernannahme eines pervasiven Einflusses
kognitiver Funktionen auf das Sozialverhalten im Zentrum der Fragestellungen. Die
Ergebnisse zeigen einen robusten Zusammenhang zwischen kognitiven Defiziten und dem
psychosozialen Funktionsniveau, sowohl in den Veränderungsmessungen, als auch
prospektiv
über
ein
Jahr
hinweg.
Diese
Ergebnisse
stützen
demnach
die
Pervasivitätsannahme und weisen auf die wichtige Rolle von Therapieansätzen hin, welche
das Ziel haben, bestehende kognitive Beeinträchtigungen im Alltag schizophren Erkrankter
Patienten zu verbessern (kognitive Remediation). Das Ziel solcher Behandlungsansätze ist
es letztlich, den Rehabilitationserfolg hinsichtlich der sozialen Reintegration der Patienten
in den Bereichen Arbeit, Wohnen und Freizeit zu erhöhen.
Weitere
Einflussfaktoren
des
Rehabilitationserfolges,
wie
beispielsweise
das
Zusammenwirken von Motivation, Kognition und Emotion wurden innerhalb der
Schizophrenie bisher ebenfalls erst wenig untersucht und sind Gegenstand aktueller
Forschungsbemühungen (z.B. Barch 2005). Die vorliegende Arbeit trug diesem Mangel
Rechung, indem sie die Rolle der Therapiemotivation in der Vorhersage des
Behandlungserfolges untersuchte. Die Ergebnisse zeigen, dass motivationale Variablen
sowohl das soziale Outcome, als auch die Rückfallraten signifikant vorhersagen. Dieses
Resultat
weist
auf
die
Notwendigkeit
hin,
motivationale
Faktoren
wie
das
Selbstwirksamkeitserleben, die Veränderungsbereitschaft, die Einsicht in bestehende
35
Schwierigkeiten und Bewältigungsmöglichkeiten, und das Wissen der Patienten über
Behandlungsmöglichkeiten in der kognitiven Remediation zu berücksichtigen (Velligan et
al. 2006). Aus den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit wird deshalb die Schlussfolgerung
gezogen, dass eine integrative therapeutische Arbeit an Motivation, Kognition und Emotion
die Voraussetzung für eine Optimierung des Rehabilitationserfolges ist.
Die Resultate der vorliegenden Dissertation bilden somit eine empirische Grundlage für
weitere Forschungsbemühungen, die zum Ziel haben, durch eine umfassende kognitive
Remediation
und
Erhöhung
der
Therapiemotivation
der
Patienten
die
Therapieansprechbarkeit für weiterführende, differentiell indizierte Interventionen wie
Psychoedukation und Familientherapie, Therapie sozialer Kompetenz oder kognitive
Therapie bei persistierender Positivsymptomatik erhöhen.
36
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44
Danksagung:
Ich bedanke mich bei meiner lieben Partnerin Nicole und meinem Sohn Kay für die
Entbehrung gemeinsamer Zeiten.
Sven Tholen vom Psychologischen Institut Bern danke ich für die freundschaftliche
Unterstützung, Beratung und das Korrekturlesen meiner Arbeit.
45
2. Wissenschaftliche Publikationen
Im zweiten Teil der Arbeit sind die aus der Studie hervorgehenden Publikationen
aufgeführt. Die Reihenfolge der Publikationen ist chronologisch. An erster Stelle ist die
Publikation zur Effektivität der Therapieprogramme WAF aufgeführt, da diese
abgeschlossene Multizenterstudie die Datengrundlage für die vorliegende Arbeit bildete.
An zweiter Stelle ist die erste vom Autor erstellte und in der Zeitschrift für Klinische
Psychologie und Psychotherapie erschienene Publikation von 2004 aufgeführt. Danach
folgen zwei englische Arbeiten. Die erste wurde in der Zeitschrift Psychological Medicine
eingereicht und abgelehnt. Auf der Basis der vorhandenen Reviews wurde das methodische
Vorgehen noch einmal grundsätzlich geändert und zusätzlich die Fragestellung zur
Therapiemotivation eingehender überprüft. Die neu überarbeitete englische Version wurde
Ende Oktober 2006 in der Zeitschrift European Psychiatry eingereicht, zum Zeitpunkt der
Einreichung der vorliegenen Dissertation lag noch kein Bescheid über die Annahme vor,
der Artikel befand sich im Reviewverfahren.
2.1. Roder V, Brenner HD, Müller D, Lächler M, Zorn P, Reisch T, Bösch J, Bridler R,
Christen C, Jaspen E, Schmidl F, Schwemmer V (2002) Development of specific
social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a
multicenter study. Acta Psychiatrica Scandinavica 105, 363-71.
2.2. Lächler M & Roder V (2004) Zusammenhänge zwischen Veränderungen in
verschiedenen Funktionsbereichen von schizophren Erkrankten während der
Durchführung sozialer Fertigkeitstrainings. Zeitschrift für Klinische Psychologie
und Psychotherapie, 33(2), 144-51.
2.3. Lächler M, Roder V, Emmerich J & Reisch T (2006a) Neurocognition and
treatment motivation as predictors of social functioning in schizophrenia patients.
Submitted for publication in Psychological Medicine.
2.4. Lächler M, Müller D, Roder V, Emmerich J & Reisch T (2006b) Predictors of
functional outcome in schizophrenia patients: the role of motivation. Submitted for
publication in European Psychiatry.
46
Acta Psychiatr Scand 2002: 105: 363±371
Printed in UK. All rights reserved
Copyright Ó Blackwell Munksgaard 2002
ACTA PSYCHIATRICA
SCANDINAVICA
ISSN 0001-690X
Development of speci®c social skills training
programmes for schizophrenia patients:
results of a multicentre study
Roder V, Brenner HD, MuÈller D, LaÈchler M, Zorn P, Reisch T, BoÈsch J,
Bridler R, Christen C, Jaspen E, Schmidl F, Schwemmer V.
Development of speci®c social skills training programmes for
schizophrenia patients: results of a multicentre study.
Acta Psychiatr Scand 2002: 105: 363±371. Ó Blackwell Munksgaard 2002.
Objective: The ecacy of three newly developed cognitive social skills
training programmes for residential, vocational and recreational
functioning (experimental groups) were compared with a traditional
social skills training programme (control group) referring to cognitive
and social abilities, psychopathology and generalisation eects.
Method: One hundred and ®ve patients with a diagnosis of
schizophrenia or schizoaective disorder according to ICD-10 criteria
were selected and assigned to the dierent treatment groups, using a
matching procedure. The treatment phase lasted 6 months. A followup assessment was carried out after 1 year.
Results: Higher global therapy eects were obtained on almost all
dependent variables in the experimental groups. Analyses of variance
and covariance indicated higher symptom reduction for the
experimental groups, but signi®cantly greater improvements in some
cognitive variables for the control group. Correlation analysis
suggested associations between improvement of social behaviour with
symptom reduction and improvements of cognitive skills.
Conclusion: In view of these favourable eects, the developed
cognitive social skills training programmes might facilitate the abilities
of schizophrenia patients for their integration in the community.
Introduction
Three phases of methodological development have
been instrumental in the conceptualization and
re®nement of social skills training procedures (1,
2). (a) Forty years ago, social skills training was
conducted `indirectly', i.e. through operant conditioning (token economy programmes) (3). These
interventions led to reliable empirical results and
succeeded in activating patients with usually negative symptoms and in (re-) establishing social
behaviour (4). (b) Subsequently, in the early 1970s,
`model learning' (role playing) was introduced to
improve general `molecular' skills (eye contact,
¯uency of speech, gestures, etc.) and `molar' skills
(managing negative aects, giving positive feedback, etc.) (5±7). The review of the Schizophrenia
Patient Outcomes Research Team (PORT) (8)
states that there is strong empirically based sup-
V. Roder1, H. D. Brenner1,
D. Müller1, M. Lächler1, P. Zorn1,2,
T. Reisch1, J. Bösch2, R. Bridler3,
C. Christen4, E. Jaspen5,
F. Schmidl6, V. Schwemmer7
1
Psychiatric Services, University of Berne, Berne,
Switzerland; 2Extern Psychiatric Services Liestal,
Switzerland; 3Psychiatric University Hospital Zurich,
Switzerland; 4Psychiatric Hospital, Wil, Switzerland;
5
Private Psychiatric Hospital Dr Kurt Fontheim,
Liebenburg, Germany; 6Institute of Psychotherapy,
Vienna, Austria; 7Psychiatric Hospital Haar, Munich,
Germany
Key words: schizophrenia; cognitive therapy;
behaviour therapy; rehabilitation
Dr Volker Roder, Psychiatric Services, University of
Berne, Bolligenstr. 111, 3000, Berne 60, Switzerland
E-mail: [email protected]
Accepted for publication 8 November, 2001
porting evidence for the acquisition and maintenance of these social skills [cf. Mueser et al. (9), Dilk
& Bond (10), Bustillo et al. (11)]. Moderate
supporting evidence is recorded for generalization
and social adjustment. Weak supporting evidence
was found in psychopathology. (c) The intervention programmes of the third and latest phase
represent an extended development of the second
phase. They incorporate a problem-solving model
and introduce rehabilitation topics that are particularly relevant for schizophrenia patients (Social
and Independent Living Skills modules, SILS) (12,
13). The application of these modules appears far
more eective than control conditions, particularly
in terms of the generalization of skills and social
adjustment (9, 14, 15).
The current status of rehabilitation of schizophrenia patients in general, and on residential,
vocational and recreational rehabilitation in
363
Roder et al.
particular, is nevertheless still unsatisfactory, at
least outside the USA (16). There is a lamentable
paucity of research on these issues and a lack of
well controlled studies to evaluate the ecacy of
such interventions which are mostly not de®ned
and which do not include eective methods of
cognitive behaviour therapy. The impact on social
role functioning, cognitive abilities, psychopathology, relapse rates and on the course of the disorder
still remains largely uninvestigated [cf. Roder et al.
(2)]. Therefore new treatment approaches should
bridge the still existing gap between cognitive
behaviour therapy methods and general rehabilitation topics especially in the areas of residential,
vocational and recreational activities.
Against this background, the scope of the social
skills training subprogramme of the Integrated
Psychological Therapy for Schizophrenia Patients
(IPT) (6, 7), an approach of the second phase of
development of social skills training (SST), has been
expanded. We developed three cognitive social
skills programmes for residential, vocational and
recreational topics (we will use the German abbreviation for `Wohnen, Arbeit, Freizeit', WAF) (17).
Material and methods
Patient sample and design
Subjects were recruited from eight academic and
non-academic psychiatric institutions (®ve in Switzerland, two in Germany and one in Austria), all of
which oer a comparable standard of care in the
areas of pharmacotherapy, sociotherapy, supportive therapy and work therapy. The following
selection criteria were applied: Diagnosis of a
schizophrenic or a schizoaective disorder according to ICD-10 (F 20, F 25) (18); history of three or
more previous hospitalizations; continuous deterioration in the following areas of psychosocial
functioning over the past 24 months: housing,
work, leisure, and social skills (Global Assessment
of Functioning Scale, GAF, DSM-4) (19), and the
need for therapy in these areas. Evidence of
excessive substance abuse or organic brain syndrome constituted exclusion criteria. The experimental groups received one of the three speci®c
cognitive social skills programmes (residential,
vocational or recreational skills training), while
the control group was oered general social skills
training and problem-solving training according to
the IPT. Within the framework of social skills
methodology, programmes of the third phase of
development were compared with a programme
of the second one. We de®ned a matching range of
broadly accepted patient characteristics and con364
trolling variables of the baseline level. Subjects
were allocated to the dierent treatment groups
according to the following matching variables: age,
duration of hospitalisation, duration of illness,
psychopathology (Brief Psychiatric Rating Scale,
BPRS) (20), daily dose of antipsychotic medication, motivation (Therapy Motivation Questionnaire, FPTM) (21), and IQ (reduced Wechsler
Intelligence Scale, WIP) (22). Therefore, 17
patients had to be excluded from data analysis.
Each group was oered a 3-month treatment phase
with two group sessions (90 min each) and one
individual session (30 min) a week, followed by a
3-month aftercare phase with one group session a
week and one bi-weekly individual session. The
follow-up interval was 1 year after entry in the
study. Assessment instruments were applied at four
dierent points: before and after treatment (T1 and
T2), at the end of the aftercare phase (T3), and
after the follow-up (T4).
Assessment instruments
The instruments used in the study can be classi®ed
into measures of cognitive abilities, social functioning and psychopathology. Measures of cognitive abilities comprised: Number Connecting Test,
ZVT (test) (23) to assess speed of cognitive
performance; Continuous Concentration Test,
KVT (test) (24) to assess sustained concentration
over a longer period of time; Attention±Stress Test,
d2 (test) (25) to assess discrimination task performance and speed of information processing.
Social functioning was measured by the following
instruments: Global Assessment of Functioning
Scale, GAF (DSM-4; expert rating) (19) to assess
the general level of psychosocial role functioning
(psychological, social and vocational level of functioning, social behaviour, social adjustment);
Social Interview Schedule, SIS (self-rating) (26,
27) to assess psychosocial adjustment and social
behaviour (areas: residential and job adjustment,
economic situation, leisure and recreational behaviour, contacts in and outside the family, referring
to management/coping and satisfaction); Disability
Assessment Schedule, DAS-M (expert rating) (28,
29) to assess social impairment (residential, vocational and recreational adjustment, general social
behaviour); Intentionality Rating Scale, InSka,
Subscale 6 (expert rating) (30) to assess social
behaviour. Psychopathology was evaluated by
Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS (expert
rating) (20); Scale for the Assessment of Negative
Symptoms, SANS (expert rating) (31); Scale for
the Assessment of Well-Being, BF-S (self-rating)
(32). All expert ratings were carried out by well
Development of speci®c social skills
experienced clinical psychologists of the Department of Therapy Research, University Psychiatric
Services Berne. Each of these psychologists was
responsable for two separate assessment instruments in all sites. Cognitive tests and self ratings
were administered by trained and supervised psychologists, psychiatrists and social workers.
Treatment programmes for residential, vocational
and recreational skills
Each treatment programme focuses on (a) Sensitizing the patients to their needs, options and skills
(cognitive and emotional skills training); (b) helping them to make a decision in any one of these
three areas; (c) providing support in putting the
decision taken into action (practical implementation of skills); (d) teaching them how to anticipate
diculties and to solve concrete problems. All
three programmes have the same structure, which
on the whole allows for ¯exible behaviour and
problem analysis. Four dierent formats of therapeutic intervention are implemented: group therapy; individual therapy; in vivo exercises, and
homework assignments. Each group of patients
is treated with only one therapy programme.
Groups usually comprise of six to eight participants guided by one therapist and one co-therapist.
The following cognitive-behavioural techniques
are employed: problem and behaviour analyses,
modelling, role playing, cognitive restructuring,
problem solving, brainstorming, decision training,
positive reinforcement, positive connotation, structuring, covert learning, self-control, self-verbalization and self-reinforcement, cognitive rehearsal,
coaching, coping techniques, etc. Detailed and
highly standardized therapy manuals are available
for all three treatment programmes.
Data analysis
Data summary and analyses were carried out using
SPSS for Macintosh Version 6.1.1. The basic data
analytic model corresponded to the model of
analysis of variance and covariance (ANOVA,
ANCOVA) for repeated measurements. Additionally Pearson correlations were calculated for the
dependent variables of the sampled groups. We did
not expect to ®nd marked between-group dierences since the experimental condition consisted of
treatment groups with speci®c social skills training,
and the `second-generation' SST had already been
well evaluated (33). The sample size estimation was
therefore based on the expected medium eect sizes
for ANOVA for repeated measurements (f 0.25)
and for correlations (r 0.30), with a generally
accepted statistical power of .80 at an alpha level of
signi®cance of 5% (34). Eect sizes were calculated
for all factors as dependent variables in order to
describe the course over the four measurement
points (35) and to reveal clinically relevant eects
even when they may not reach the level of
signi®cance (36). Finally, the relapse rates of the
experimental groups were compared with the
control group by survival analysis over the course
of assessment.
Results
Patient characteristics and grouping
A total of 105 patients who ®nished therapy have
been included in data analyses: 73 subjects participated in one of the three experimental groups and
32 in the control group. The sample was matched
by demographic and clinical data, which are
presented in Table 1. No signi®cant dierences
Table 1. Overview of patient characteristics
(n 105)
Experimental groups (n 73)
Age
IQ (WIP)
Duration of hospitalisation
(months)
Duration of illness (years)
Daily dose of antipsychotics
(chlorpromazine values)
Psychopathology (BPRS; total score)
Motivation (FPTM; means)
Recreational
(n 29)
mean (SD)
Vocational
(n 23)
mean (SD)
Residential
(n 21)
mean (SD)
Control group (n 32)
IPT (n 32)
mean (SD)
35.5 (7.5)
103.3 (16.1)
11.9 (11.2)
33.4 (6.9)
101.5 (11.7)
8.7 (10.2)
33.1 (7.5)
102.9 (11.6)
14.6 (10.3)
31.2 (7.1)
101.0 (9.6)
13.6 (16.4)
7.8 (5.0)
330.1 (300.2)
5.7 (3.4)
268.5 (308.7)
6.7 (5.6)
370.5 (216.9)
5.8 (4.4)
342.6 (307.3)
42.0 (10.4)
2.72 (0.34)
42.9 (7.0)
2.82 (0.26)
39.1 (4.7)
2.67 (0.24)
37.9 (7.1)
2.59 (0.37)
IPT control group receiving general social skills training according to the Integrated Psychological Therapy;
WIP = reduced Wechsler Intelligence Scale; BPRS Brief Psychiatric Rating Scale; FPTM Therapy Motivation
Questionnaire.
365
Roder et al.
were evident for these variables as calculated by
parametric and non-parametric tests (ANOVA:
F < 2.48, df 3,101, P > 0.07; Kruskal±Wallis
test: v2 < 6.27, df 3, P > 0.10). In order to
control possible in¯uences, these variables were
included as covariates in further statistical analysis.
62.9% of the sample were male. Gender was evenly
distributed among the four treatment groups
(Pearson v2 1.02, df 3, P 0.80).
Drop outs
From the whole sample, 21 dropped out (12 males
and 9 females). These patients were equally distributed over the four groups (Pearson v2 2.91,
df 3, P 0.41). The reason for dropping out for
10 patients was an increase on the symptom level
with or without concomitant psychotic relapse.
Five patients were discharged from the psychiatric
institution because of marked psychosocial
improvements, three patients found a job, one
was excluded from the study because of irregular
attendance of the sessions, one met with an
accidental death and one with a life event with
resultant non-compliance. Therefore complete data
sets were available for 105 patients. The drop outs
showed the same pro®le as the study sample
referring to sociodemographic, motivational and
outcome variables (t-test: t < 1.53, df > 107,
P < 0.13).
Data reduction
We exploratively grouped corresponding dependent variables by varimax-rotated factor analysis
into the following ®ve factors (Kaiser±Guttmancriterion, Scree-Test), which explain a total variance
of 70.4% and determined the item composition
of each factor by an analysis of reliability
(Cronbach's a): Factor 1 `speed of information
processing' (speed: a 0.75) includes the variables
d2, ZVT and KVT (speed performance); Factor 2
`maintenance of concentration' (concentration:
a 0.97) includes both KVT variables `concentration' and `accuracy'; Factor 3 `social interest and
social integration' (social integration: a 0.73)
consists of DAS-M and GAF, two SANS scores
(abulia/apathy and anhedonia) and the InSka score
`social behaviour', which were all expert-rated;
Factor 4 `social well-being and psychosocial coping'
(well-being/coping: a 0.66) includes both SIS
dimensions `management/coping' and `satisfaction'
together with Bf-S, which were all self-rated;
Factor 5 `psychopathology' (a 0.46) combines
the BPRS and three SANS scores (aective
¯attening, alogia and attention).
366
Inferential statistics
For inferential statistics, the results of each of the
dependent variables were transformed into standardized z-values, and the mean z-values were
calculated for each factor. Because of some missing
data in various variables, the degree of freedom (df)
is shown in the presented statistical analyses. The
comparability of the four therapy groups was
examined by ANOVA for dierences at baseline.
This analysis yielded signi®cant between-group
dierences on the factor `social integration'
(F 6.08, df 3,101, P 0.001). Subsequent
ScheeÂ post hoc tests showed that participants in
the recreational group were more impaired on this
level than those in the vocational and residential
groups. The inclusion of the matching variables as
covariates (ANCOVA) did not prove to have
signi®cant in¯uence. The course over the four
measurement points was examined in all groups
for the ®ve factors by ANOVA for repeated
measurements. In the case of signi®cant main or
interaction eects, we subsequently checked the
dierence in relation to baseline by ANOVA. The
matching variables were once again included as
covariates (ANCOVA), but no dierent results
were found. We obtained signi®cant eects in three
factors (see Table 2).
On the cognitive level, a highly signi®cant
interaction was found for the factor `speed'.
Improvement was signi®cantly higher in the control group from T1 to T2 (F 3.67, df 3,96,
P 0.01, ScheeÂ post hoc test), to T3 (F 4.08,
df 3,93, P 0.01, ScheeÂ post hoc test) and to
T4 (F 3.56, df 3,90, P 0.02, ScheeÂ post hoc
test) compared with the recreational group. On the
level of social functioning, a signi®cant main eect
`group' was found for the factor `social integration'. It should be noted that the patients of the
recreational group showed more de®cits at baseline
than those in the vocational and residential groups
(ANOVA: F 6.08, df 3,101, P 0.001, ScheeÂ
post hoc test). On the psychopathological level, a
highly signi®cant interaction eect and a signi®cant
main eect `group' was found as a result of the
greater improvement in all three experimental
groups as compared with the control group
(T1±T2: F 13.94, df 3,98, P < 0.001; T1±T3:
F 6.82, df 3,95, P < 0.001; T1±T4: F 11.12,
df 3,91, P < 0.001, ScheeÂ post hoc test).
Referring to the main eect `time' no signi®cant
results could be found. This, however, is an
artefact of the z-transformed variables, as the
mean value of the sampled groups was zero. In
fact, all groups improved in all factor variables
over time as is shown by eect sizes below.
Table 2. ANOVA for repeated measurements: mean z-values of the four measurement points, main and interaction effects of the five factors
ANOVA
Factors
Recreational
group
(n 29)
mean (SD)
Vocational
group
(n 23)
mean (SD)
Residential
group
(n 21)
mean (SD)
IPT
group
(n = 32)
mean (SD)
Speed
T1
T2
T3
T4
0.18
±0.06
±0.07
0.07
(0.82)
(0.81)
(0.82)
(0.75)
0.00
0.00
±0.06
±0.00
(0.77)
(0.89)
(0.86)
(0.84)
±0.09
±0.05
0.02
±0.23
(0.73)
(0.78)
(0.80)
(0.80)
±0.07
0.04
0.12
0.07
Concentration
T1
±0.09
T2
±0.03
T3
±0.10
T4
±0.17
(0.98)
(1.0)
(1.1)
(1.1)
±0.06
0.07
±0.04
0.10
(1.0)
(0.92)
(0.92)
(0.93)
0.10
0.07
0.30
0.37
(0.97)
(1.0)
(0.88)
(0.65)
Social Integration
T1
±0.37 (0.64)
T2
±0.27 (0.81)
T3
±0.28 (0.75)
T4
±0.22 (0.62)
0.39
0.21
0.14
0.08
(0.58)
(0.56)
(0.85)
(0.71)
0.22
0.37
0.24
0.27
Well-being/coping
T1
±0.14 (0.84)
T2
±0.10 (0.80)
T3
±0.16 (0.89)
T4
±0.15 (0.84)
0.11
0.13
0.00
0.05
(0.77)
(0.71)
(0.81)
(0.75)
±0.20
0.15
0.11
0.31
(0.85)
(0.66)
(0.61)
(0.65)
Psychopathology
T1
0.10
T2
0.07
T3
0.18
T4
0.14
(0.95)
(0.86)
(0.84)
(0.86)
Main effects
Group
Time
Interaction
F
P
F
P
F
P
(0.78)
(0.67)
(0.71)
(0.71)
0.15
0.93
0.46
0.71
2.82
<0.01
0.05
±0.07
±0.09
±0.18
(1.0)
(1.0)
(1.0)
(1.1)
0.75
(0.70)
(0.74)
(0.79)
(1.0)
±0.12
±0.14
±0.07
±0.07
(0.82)
(0.87)
(0.85)
(1.0)
3.22
0.04
0.09
0.10
0.04
(0.65)
(0.68)
(0.57)
(0.70)
0.02
±0.07
0.09
0.08
(0.82)
(0.78)
(0.87)
(0.91)
0.47
±0.12
0.54
0.20
0.24
(0.53)
(0.47)
(0.78)
(0.61)
0.13
±0.52
±0.40
±0.50
(0.86)
(0.88)
(1.1)
(0.96)
3.40
(df 3,87)
(df 3,261)
0.52
0.30
(df 3,85)
(df 9,261)
0.83
(df 3,255)
0.03
0.16
(df 3,96)
0.93
0.04
(df 3,92)
0.99
(df 3,88)
0.43
0.36
0.59
0.80
(df 9,276)
0.73
(df 3,264)
1.11
(df 9,288)
(df 3,276)
0.02
0.48
(df 9,255)
(df 3,288)
0.71
0.95
6.89
<0.001
(df 9,264)
z-values are pole-changed (higher scores mean better results).
IPT control group receiving general social skills training according to the Integrated Psychological Therapy; T1 pre-therapy; T2 post-therapy; T3 post-aftercare;
T4 follow-up; SD standard deviation.
In addition we calculated Pearson correlation
coecients (two-tailed) for the dierences of
the factors in relation to baseline (T1±T2, T1±T3,
T1±T4) for the whole sample (n 105). The
dierences from T1 to T2 showed signi®cant
correlations between `psychopathology' and both
factors of social functioning (`social integration':
r 0.27, df 99, P < 0.01; `well-being/coping':
r 0.29, df 100, P < 0.01). The social factors
intercorrelated (r 0.38, df 101, P < 0.001) and
additionally correlated with the factor `concentration' (`social integration': r 0.27, df 97,
P < 0.01; `well-being/coping': r 0.21, df 97,
P 0.04). Only the factor `speed' showed no
correlation with any other factor. When correlating
the treatment and aftercare phases (T1±T3) we
found the same results except for the cognitive
factors. Only the factor `speed' reached a signi®cant correlation with `social integration' (r 0.24,
df 94, P 0.02). In analysing the dierences
from T1 to T4 only correlations of `well-being/
coping' with `social integration' (r 0.41, df 97,
P < 0.001) as well as with `psychopathology'
(r 0.24, df 92, P 0.02) were obtained. For
the sampled experimental groups (n 73) we
found the same results with the exception of the
cognitive area: only the factor `concentration'
showed a signi®cant correlation with `social integration' during the treatment phase (T1±T2:
r 0.27, df 65, P 0.03).
Effect sizes
Eect sizes for each group were de®ned by the
dierence of the baseline with the measurement
points after treatment (T1±T2), at the end of
the aftercare phase (T1±T3), and after follow-up
(T1±T4) divided by the standard deviation of the
whole sample at baseline. According to Cohen
(34), eect sizes can be generally categorized as
small (0.2), medium (0.5) and large (0.8). The
results for the calculation of eect sizes for the ®ve
factors and the global therapy eect are presented
in Table 3.
367
Roder et al.
Table 3. Mean effect sizes of the five factors and of the global therapy effect
Recreational
Factors
Speed
Concentration
Social integration
Well-being/coping
Psychopathology
Global therapy effect
Vocational
Residential
IPT
T1±T2
T1±T3
T1±T4
T1±T2
T1±T3
T1±T4
T1±T2
T1±T3
T1±T4
T1±T2
T1±T3
T1±T4
0.11
0.41
0.35
0.30
0.60
0.35
0.22
0.59
0.55
0.32
0.74
0.48
0.42
0.51
0.76
0.39
0.83
0.58
0.26
0.42
0.11
0.23
0.98
0.40
0.35
0.51
0.30
0.19
1.02
0.47
0.53
0.70
0.39
0.33
1.37
0.66
0.32
0.25
0.42
0.28
1.29
0.51
0.46
0.63
0.58
0.38
0.95
0.60
0.45
0.78
1.02
0.38
1.04
0.73
0.38
0.15
0.28
0.14
±0.03
0.18
0.64
0.31
0.53
0.29
0.18
0.39
0.79
0.29
0.67
0.30
0.21
0.45
IPT control group receiving general social skills training according to the Integrated Psychological Therapy; Global therapy effect mean of the five factors; T1±
T2 therapy phase; T1±T3 therapy phase and aftercare phase; T1±T4 therapy phase, aftercare phase and follow-up phase.
With the exception of the factor `psychopathology' in the control group after the treatment phase
(T1±T2), all eects indicated improvement. Compared with the treatment phase, the improvement
during the aftercare and especially during the
follow-up phase increased in general and ®nally
reached the level of large eect sizes in several
variables. The two factors representing cognitive
functioning showed dierent results. The control
group improved most on the speed factor, whereas
eects on the concentration factor remained comparatively small. Results for the experimental
groups showed almost opposite eects. With the
exception of the vocational group, developments
on the level of social functioning were stronger for
the factor `social integration' (expert rating) than
for the factor `well-being/coping' (self-rating). On
the factor `social integration', the residential group
showed the largest eect size at follow-up. On the
factor `well-being/coping', no essential dierences
between the groups were received. The overall
strongest eects were obtained on the factor
`psychopathology'. However, these very large
eects were limited to the vocational and the
residential groups.
The global therapy eect during the treatment
phase was small for the control group and medium
for the experimental groups. All groups continued
to improve during the aftercare phase and the
follow-up phase.
four treatment groups (Pearson v2 5.63, df 3,
P 0.13). An ANOVA for repeated measurements
showed no interaction eects, but on the level of
cognitive functioning, a signi®cant main eect
`group' (F 5.99, df 1,75, P 0.02) could be
found for the factor `concentration', favouring the
group with atypical antipsychotic medication.
Multivariate analysis by MANOVA with the
factors `group' and `medication' showed no interaction eect over time in this variable (F 0.80,
df 9,207, P 0.62).
Medication
Discussion
To assess the in¯uences of medication, patients
were divided into two groups, whereby group I
received atypical and group II typical antipsychotic
medication. Ten patients received no medication at
the beginning of the treatment phase. Four of them
received no medication for the duration of the
study. In the remaining sample, 48.4% were
treated with typical, 51.6% with atypical antipsychotic medication. Patients with typical and atypical medication were equally distributed over the
Before discussing the main eects of the presented
study some critical aspects need to be mentioned.
Because a randomized-controlled trial was not
possible and despite the resulting methodological
limitations, a matching procedure specially devised
for non-academic sites was used to secure the
participation of the dierent centres in the study.
Nevertheless, an evaluation in natural settings
oers some advantages: (a) Higher sample sizes
can be included within a relatively short time; (b)
368
Relapse rates
The distribution of the relapse rates of the sampled
experimental groups (residential, vocational, recreational, WAF) were compared with those of the
control group (IPT) by survival analysis (life table
method, four weeks intervals). Results are presented in Fig. 1.
Forty-eight weeks after beginning therapy,
33.3% of the patients of the control group and
16.1% of the experimental groups relapsed. Most
of the control patients had a relapse during the
treatment phase and the aftercare phase (T1±T3)
whereas those of the experimental group were
distributed over the course of the study. According
to the Wilcoxon Gehan test these distributions of
relapses proved to be signi®cant (statistics 3.99,
df 1, P 0.046).
Fig. 1. Cumulative relapse rates of the
control group (IPT) and the sampled
experimental groups (residential, vocational, recreational, WAF) over the
course of assessment (survival analysis).
Rapid distribution and successful implementation
of new treatment approaches become easier; (c)
Patients can be treated in more `natural environments' (to control the eectiveness of the new
programmes). In our study, the structural homogeneity of the comparison groups may not be
balanced as in rigorous randomized samples. But
the inclusion of patients' personal and sociodemographic data as covariates in the statistical analyses
should improve the validity of the results (to
control the ecacy of the new programmes).
Although dierent therapists treated the various
groups, we tried to obviate possible sources of bias
with the use of highly standardized manual-based
therapies and through regular supervision sessions.
Signi®cant results between the experimental
groups and the control group were modest because
two eective treatment conditions were compared.
When using a placebo-attention procedure or
standard care as control groups, the bene®ts of
targeted interventions in comparison with the
control group might be greater than in the current
study. The ®ndings of several meta-analytic studies
[e.g. Mojtabai et al. (37)] support this assumption.
We found improvements in social functioning
for all groups, and these continued to increase at
follow-up (almost 1 year after beginning therapy).
Within social functioning, greater eects were
generally seen on the expert-rated variables than
on the self-rated ones. These ®ndings are in
accordance with a meta-analysis by Mojtabai
et al. (37). Smith et al. (5) stated that although
there is consistent evidence for the acquisition and
maintenance of social skills through SST, only
inconsistent evidence exists for better social
adjustment as a result of transfer and generalization eects. These and other relevant publications
[e.g. Bellack & Mueser (38), Penn & Mueser (39),
Huxley et al. (40)] indicate the urgent need for
increased knowledge of possible transfer and
generalization eects. This need was the point of
departure for the present study. Our ®ndings of
signi®cant correlations between the factors `social
interest and social integration' and `social wellbeing and psychosocial coping' probably indicate
generalization and transfer eects. Pertinent ®ndings were reported by Eckman et al. (41): a
generalization of acquired skills through speci®c
SST modules of the third phase of development to
community functioning, concomitant with a signi®cant improvement in personal well-being and a
higher frequency of social activities and interpersonal contacts.
Whereas several studies proposed that positive
and negative symptoms have only minimal in¯uence on the patients' ability to bene®t from social
skills training (41±44), it seems that negative
symptoms can negatively in¯uence the generalization of acquired social skills (5). In the present
study, patients participating in the experimental
groups showed a signi®cant reduction of both
negative and positive symptoms. According to
Smith et al. (5), these reductions could have been
a factor underlying the generalization eects
obtained in these patients. We have assumed that
these positive eects in the experimental groups
can be ascribed to the direct and focused way of
dealing with goal-orientated tasks, which are
highly relevant to daily life. Furthermore, this in
turn will have generated a greater tangible signi®cance of the therapy goals for the participants
in these groups. Within certain limits, placing
increased emphasis on such highly focused and
relevant contents could serve to reduce symptoms.
This seems in accordance with the observation that
in the third phase of development, cognitive SST
369
Roder et al.
could reduce relapse rates. Results comparable
with our own were presented in a publication by
Buchkremer et al. (45). Some further supporting
evidence was found in the correlations between
psychopathology and social functioning, especially
for the participants in the experimental groups. In
general, however, the nature of the in¯uence of
SST on symptomatology and relapses remains
unclear. Penn & Mueser (39) concluded that
compared with control conditions, SST could
contribute to symptom reduction, as did a metaanalytic review by Mojtabai et al. (37).
The data for the two factors of cognitive
functioning support ®ndings of previous studies
showing that the Integrated Psychological Therapy
Programme can improve this functioning (33, 46).
They also indicate that similar positive outcomes at
the cognitive level can be obtained when only
the newly developed treatment programmes are
applied. In addition, correlation analyses revealed
a relationship between cognitive and social functioning. This seems in accordance with recent
research ®ndings (47±49). Although previous studies do not support the hypothesis of a directly
pervasive in¯uence of improved cognitive functioning on a more complex level of behaviour
[as originally postulated by Brenner (50)], the
improvement of cognitive de®cits seems to be a
necessary but not sucient precondition for socially competent behaviour (51).
We found higher global therapy eects on all
dependent variables and fewer relapses for the
experimental groups, compared to the control
group, on all assessments, especially for the
treatment phase. Global therapy eects further
increased during the aftercare phase in all groups.
This indicates that putting the prime focus on
speci®c social skills in narrowly de®ned areas,
such as recreation, vocation, or housing can lead
more rapidly to improvements in social, cognitive
and psychopathological parameters ± in comparison with general social skills training. Although
less intensive, the aftercare phase of 12 weeks
apparently contributed to further improvement,
which points to the necessity of longer-term
therapy to achieve satisfactory treatment eects.
Our data therefore support the assumption made
by Mueser et al. (9) that if SST is to be eective, it
must be provided over extended periods of time.
The SST programmes of the third phase of
development may contribute valuable therapy
formats to the more conventional, classic forms
of training. This increased diversity should facilitate a greater individualization of rehabilitation,
with implementation of speci®c programmes based
on symptom and functional assessment. Further
370
studies have to clarify dierential indication and
the impact on neurocognition and psychopathology of dierent types of social skills programmes
within multimodal treatment concepts.
Acknowledgements
This research was supported by the Swiss National Science
Foundation (grant no. 32-45577.95).
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371
Sonderdruck aus:
144
Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 33 (2), 144–151,
Marc Lächler und Volker Roder
© Hogrefe Verlag Göttingen 2004
Zusammenhänge zwischen
Veränderungen in verschiedenen
Funktionsbereichen von schizophren
Erkrankten während der Durchführung
sozialer Fertigkeitstrainings
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Direktion Sozial- und Gemeindepsychiatrie
Zusammenfassung. Theoretischer Hintergrund: Auf Grund einer Übersicht bisheriger Befunde schlugen Green und Nuechterlein
(1999) ein Modell vor, welches das Zusammenwirken zwischen verschiedenen Funktionsbereichen schizophren Erkrankter
beschreibt. Fragestellung: Die vorliegende explorative Studie untersucht, ob sich Zusammenhänge zwischen Veränderungen im
kognitiven und sozialen Bereich sowie der Symptomatik schizophren Erkrankter während der Durchführung sozialer Fertigkeitstrainings ergeben und inwiefern diese dem von Green und Nuechterlein vorgeschlagenen Modell entsprechen. Methode: 80 Patienten,
die an einem sozialen Fertigkeitstraining teilgenommen hatten, wurden in die Auswertung einbezogen. Als hauptsächliche Auswertungsmethode wurde der „typologische“ Ansatz zur Veränderungsmessung von Schöttke et al. (1993) verwendet. Ergebnisse: Signifikante Zusammenhänge ergaben sich zwischen den Veränderungen in der Aufmerksamkeitsleistung, der Negativsymptomatik und
dem sozialen Funktionsniveau. Die Veränderungen in der Positivsymptomatik zeigten sich von den Veränderungen in den restlichen
Bereichen als unabhängig. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse entsprechen weitgehend den bisherigen Befunden und in diesem
Sinne dem von Green & Nuechterlein vorgeschlagenen Modell. Eine mögliche Bedeutung dieser Ergebnisse für die differenzielle
Indikation in der psychosozialen Behandlung schizophren Erkrankter wird diskutiert.
Schlüsselwörter: Schizophrenie, kognitive Funktionsstörungen, soziales Funktionsniveau, soziales Fertigkeitstraining
Correlation between changes in different areas of functions in schizophrenia patients during social skills training
Abstract. Background: Based on a review of existing results Green and Nuechterlein (1999) proposed a model describing interactions between different areas of functioning in schizophrenia patients. Objective: The present study explores possible associations
between changes in symptoms, cognitive and social functioning in schizophrenia patients during social skills training, and examines
how far these correlations fit with the model proposed by Green & Nuechterlein. Methods: 80 schizophrenia patients that had taken
part in a social skills training were included in statistical analyses. For data analysis, we chose the “typological” approach proposed by
Schöttke et al. (1993) for measuring changes. Results: Significant correlations were found between the changes in attentional
functioning, negative symptoms, and social functioning. Changes in positive symptoms proved to be independent of the other functional areas. Conclusions: Our data mainly confirm results from previous studies and therefore are in accordance with the model
proposed by Green and Nuechterlein. A possible role of these results for the differential indication in the psychosocial treatment of
schizophrenia patients is discussed.
Key words: schizophrenia, neurocognition, functional outcome, social skills training
Theoretischer Hintergrund
Seit den 80er Jahren ist die Forschung bezüglich der Informationsverarbeitung schizophren Erkrankter erneut
stark angewachsen (Spaulding et al., 1996). Heute gelten
im Besonderen verminderte Leistungen bezüglich Exekutivfunktionen (executive functioning), Aufmerksamkeit
(attention), Gedächtnis (memory) und Sprache (language) als typische kognitive Problembereiche. Die „high
DOI: 10.1026/1616-3443.33.2.144
risk“ Forschung legt nahe, dass solche Funktionseinbußen
als Vulnerabilitätsindikatoren und in diesem Sinne als
Marker für die Früherkennung betrachtet werden können
(Nuechterlein et al., 1994; Mohamed et al., 1999; Davidson & Weiser, 2000). Beispielsweise sind Leistungsminderungen schon bei Personen in der Adoleszenz (Byrne
et al., 1998; Rabinowitz et al., 2000) bzw. im Kindesalter
(Freedman et al., 1998; Cornblatt et al., 1999) erkennbar,
die später eine schizophrene Störung entwickeln. Insgesamt trägt die Forschung um neurokognitive Dysfunktio-
Zusammenhänge zwischen Veränderungen in verschiedenen Funktionsbereichen
nen bedeutend zu einem umfassenderen Verständnis schizophrener Erkrankungen bei (z. B. Kathmann, 2001).
Neben der primären Identifikation von kognitiven
Leistungseinbußen wurden zunehmend auch Überlegungen angestellt, ob die Einbußen durch spezifische
Trainings modifiziert und verbessert werden können (z. B.
Brenner et al., 1990; Olbrich & Mussgay, 1990; Roder
et al., 2002 a; Vauth et al., 2001). Bisher liegen nur wenige Studien zur Effektivität kognitiver Trainingverfahren
vor (Rund & Borg, 1999; Pilling et al., 2002; Kurtz et al.,
2001; Krabbendam & Alemann, 2003). Wichtige Fragen
wie die der differenziellen Indikation bleiben ungeklärt
(Bellack et al., 1999; Spaulding et al., 1999). Dennoch
scheint die heutige Datenlage die Wichtigkeit kognitiver
Remediation in der multimodalen Behandlung schizophren Erkrankter zu unterstützen. Studien über Veränderungen der Hirnaktivität durch bildgebende Verfahren
weisen auf eine Modifizierbarkeit spezifischer Informationsverarbeitungsprozesse im Sinne neuronaler Plastizität durch kognitive Trainings hin (Wykes, 1998).
Dem Ansatz der kognitiven Remediation liegt die Annahme zu Grunde, dass sich neurokognitive Funktionseinbußen pervasiv auf das soziale Funktionsniveau schizophrener Patienten auswirken können (Brenner, 1986;
Spaulding et al., 1986; Kern & Green, 1994; Penn et al.,
1995, 1996; Meltzer et al., 1996). Dieser Hypothese entsprechend wurde in den späten 80er Jahren das Integrierte
Psychologische Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten entwickelt. Dabei wird dem Training sozialer Fertigkeiten ein kognitives Training voran geschaltet
(Brenner et al., 1990, 1994; Roder et al., 2002 a). In einer
Weiterentwicklung des IPT wurde das Unterprogramm
„soziale Fertigkeiten“ modifiziert, durch schizophrenierelevante kognitiv-emotionale Interventionsmethoden ergänzt und an die spezifischen Rehabilitationsbereiche
Wohnen, Arbeit und Freizeit adaptiert (Roder et al., 1995,
1998, 2002 c). Studien zur Pervasivität gingen einerseits
der Frage nach, ob Defizite in der Informationsverarbeitung den direkten Erwerb neuer sozialer Fertigkeiten, wie
soziales Problemlösen (soziale Kompetenz), behindern
können. Andererseits wurde in so genannten Generalisierungsstudien untersucht, inwieweit sich Verbesserungen
in grundlegenden Informationsverarbeitungsprozessen
positiv auf das allgemeine soziale Funktionsniveau (community outcome) auswirken (Green et al., 1996). Während in früheren Studien eine direkte Pervasivität nicht
nachgewiesen werden konnte, deuten neuere Untersuchungen insgesamt auf einen Zusammenhang zwischen
bestimmten kognitiven Leistungen und dem Erwerb sozialer Fertigkeiten sowie einer Generalisierung auf das
allgemeine soziale Funktionsniveau hin (Spaulding et al.,
1998; Wykes et al., 1999; Addington & Addington, 1999;
Dickerson et al., 1999; Velligan et al., 2000; Liddle,
2000).
Green und Nuechterlein (1999) stellten kürzlich ein
Modell vor, welches auf der Basis einer Metaanalyse bisheriger Studien Zusammenhänge zwischen kognitiven
Funktionsstörungen, Symptomatologie und sozialem
Funktionsniveau beschreibt. Auf Grund ihrer Übersicht
145
weisen die bisherigen Befunde auf einen ausgeprägten
Zusammenhang zwischen spezifischen kognitiven Leistungsminderungen und dem sozialen Funktionsniveau
hin. Moderate Zusammenhänge ergeben sich zwischen
kognitiven Leistungen und der Ausprägung von Negativsymptomen. Die geringsten Zusammenhänge wurden in
den meisten Studien zwischen kognitiven Funktionsdefiziten und der Positivsymptomatik gefunden (vgl. Abbildung 1).
Abbildung 1. Zusammenhänge zwischen verschiedenen
Funktionsbereichen schizophren Erkrankter nach dem
von Green und Nuechterlein (1999) vorgeschlagenen
Modell.
Fragestellung
Ziel der vorliegenden Studie war es zu untersuchen, ob
sich bei den Daten der von uns durchgeführten Interventionsstudie Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Funktionsbereichen schizophren Erkrankter ergeben
und inwieweit sich diese Wechselwirkungen post hoc dem
von Green und Nuechterlein vorgeschlagenen Modell zuordnen lassen. Dabei wurden die vier in der Abbildung 1
dargestellten Bereiche nicht im Querschnitt betrachtet,
sondern hinsichtlich möglicher Zusammenhänge in deren
Veränderungswerten hin überprüft, welche sich im Vergleich der Erhebungen vor- und nach dem sozialen Fertigkeitstraining ergaben.
Methode
Stichprobe. Insgesamt wurden 80 Patienten in die Auswertung einbezogen, welche den Kriterien einer Diagnose Schizophrenie (F20) oder schizoaffektive Störung
(F25) nach ICD 10 (Dilling et al., 1991), drei oder mehr
Hospitalisationen und einem Intelligenzquotienten nach
WIP (Dahl, 1986) zwischen 80 und 120 entsprachen. Alle
Patienten wurden während der Untersuchung medikamentös entweder mit einem konventionellen Neuroleptikum
(N = 37) oder einem Atypikum (N = 43) behandelt. Den
Auswertungen liegen die Daten einer von Roder und Mit-
146
arbeitern durchgeführten multizentrisch angelegten Interventionsstudie zu Grunde, in welcher neu entwickelte soziale Fertigkeitsprogramme zu den spezifischen Rehabilitationsbereichen Wohnen, Arbeit und Freizeit (WAF) mit
dem Integrierten Psychologischen Therapieprogramm
für schizophren Erkrankte (IPT) bezüglich verschiedener
Ergebnisvariablen verglichen wurden (Roder et al., 1998,
2002b). Der Untersuchungszeitraum entsprach der Therapiedauer von 24 Wochen. Für die vorliegenden Auswertungen wurden die Patienten dieser zwei Vergleichsgruppen gepoolt. Mögliche Einflüsse der Gruppenzugehörigkeit sowie der Art neuroleptischer Behandlung auf die
untersuchten Zusammenhänge wurden post hoc explorativ überprüft. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 33.7
(SD = 7.65), der IQ bei 103.4 (SD = 8.9), die durchschnittliche bisherige Hospitalisationsdauer betrug 16.8
Monate (SD = 16.9) und die bisherige Krankheitsdauer
lag bei 7.8 Jahren (SD = 5.7).
Messinstrumente. Die Erhebung umfasste Tests zur
Messung der Aufmerksamkeitsleistung sowie Einschätzungen des allgemeinen sozialen Funktionsniveaus, der
Positiv- und der Negativsymptomatik.
Aufmerksamkeitsleistung. Der Aufmerksamkeits-Belastungstest (Test D2; Brickenkamp, 1975) misst als standardisierter paper-pencil Test die Konzentrationsleistung
(„sustained Attention“) anhand der Bearbeitungsmenge,
der Fehlerhaftigkeit und der Schwankung der Leistung.
Zur statistischen Auswertung wurden die Standardwerte
der Bearbeitungsmenge abzüglich der Fehler verwendet.
Der Zahlen-Verbindungs-Test (ZVT; Oswald & Roth,
1978) beinhaltet vier Matrizen mit 90 unterschiedlich angeordneten Ziffern, die miteinander durch Striche verbunden werden müssen. Gemessen wird die Bearbeitungsgeschwindigkeit. Der Test erfasst gemäß den Autoren die
kognitive Leistungsgeschwindigkeit, also ein Konstrukt,
das von Thurstone mit „perceptual speed“ bezeichnet
wurde. Hier wurden ebenfalls die Standardwerte für die
weitere statistische Verarbeitung verwendet.
Globales soziales Funktionsniveau. Die Global Assessment of Functioning Scale (GAF, Fünfte Achse des
DSM-IV; APA, 1994) diente zur Einschätzung des allgemeinen sozialen Funktionsniveaus. Die Rohwerte wurden direkt in die Auswertung übernommen. Anhand der
Disability Assessment Schedule (DAS-M; WHO, 1987)
erfolgte die Erhebung des sozialen Beeinträchtigungsgrades im Wohn-, Arbeits- und Freizeitbereich und bezüglich des allgemeinen Sozialverhaltens. Hier wurde der
Globalwert für die weiteren statistischen Auswertungen
verwendet.
Negativsymptomatik. Zur Erhebung von Negativsymptomen diente die Scale for the Assessment of
Negative Symptoms (SANS; Andreasen, 1981). Für die
weitere Datenanalyse wurde der Mittelwert aller Skalen
gebildet.
Positivsymptomatik. Hier wurden die Daten der Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall & Gorham,
1962) hinzugezogen. Die Ausprägung von Positivsymptomen wurde anhand der Skalen 3 „Denkstörung“, 4 „Akti-
vierung“ und 5 „Feindseligkeit/Misstrauen“ eingeschätzt.
Für die statistischen Auswertungen wurde der Mittelwert
der drei Skalen gebildet.
Auswertungsmethoden. Aus zwei Gründen wurde in
dieser Studie als hauptsächliches methodisches Vorgehen
der von Wiedl und Mitarbeitern (Schöttke et al., 1993;
Wiedl & Wienöbst, 1999) vorgeschlagene „typologische“
Ansatz der Veränderungsmessung gewählt. Erstens werden dabei Probleme bei der statistischen Auswertung von
Differenzwerten (z. B. Krause, 1982; Krause & Raykov,
1987) vermieden. Zweitens erlaubt dieser Ansatz über die
rein statistische Signifikanz von Gruppenmittelwerten
hinaus mögliche Zusammenhänge zwischen den Funktionsebenen anhand der intraindividuellen, klinisch bedeutsamen Veränderungsprozessen der Patienten zu
messen. Basierend auf der internen Konsistenz eines Tests
wird dabei für jeden Patienten zunächst auf Grund der
ersten Messung (prä) ein mittels linearer Regression
geschätzter Vorhersagewert gebildet. Der tatsächlich beobachtete Wert bei der zweiten Messung (post) wird
danach mit dem Vorhersagewert verglichen. Liegt der beobachtete Wert höher als ein definiertes Konfidenzintervall des vorhergesagten Wertes (ein Intervall von 95 % in
der vorliegenden Studie), kann von einer signifikanten
Verbesserung ausgegangen werden. Entsprechend geht
man von einer signifikanten Verschlechterung aus, falls
der empirische Wert unterhalb des Konfidenzintervalls
liegt. Keine Veränderung erfolgt, falls der empirische
Wert innerhalb des Konfidenzintervalls des vorhergesagten Wertes liegt. Patienten, welche in einer der abhängigen Variablen zu hohe Ausgangswerte hatten, um sich
nach oben verändern zu können („high scorer“) wurden
nicht in die statistische Auswertung einbezogen. Die beobachteten Häufigkeiten in den Gruppen wurden anschließend paarweise über alle vier abhängigen Variablen mittels Pearson Chi2-Tests auf Abweichungen von den
erwarteten Häufigkeiten hin überprüft. Als Zusammenhangsmaß wurde der Phi-Koeffizient für nominalskalierte
Variablen verwendet, der sich aus dem Chi2-Wert und der
Größe der Stichprobe errechnen lässt. Um eine direkte
Vergleichbarkeit der Zusammenhänge mit anderen Studien zu ermöglichen, wurden schließlich Effektstärken (ES;
Rosenthal, 1984; Cohen, 1988) für die gefundenen Zusammenhänge berechnet. Die Chi2-Werte lassen sich wie
folgt in ES transformieren:
N = Stichprobengröße
Auf Grund unserer Stichprobengröße konnten wir bei
einer Teststärke von .80 und einem α-Fehlerniveau von
5 % von der Möglichkeit zur Aufdeckung so genannt mittlerer Effekte für Chi2-Tests von w = .30 ausgehen (Cohen,
1988).
Da bei diesem Vorgehen die Variablen jeweils paarweise in Verbindung gebracht werden, überprüften wir in
einem zweiten Schritt das Zusammenwirken der verschiedenen Funktionsbereiche anhand linearer Regressionsanalysen durch gleichzeitige Eingabe aller Variablen.
147
Dies erlaubte uns, die unabhängigen Beiträge der einzelnen Prädiktorbereiche auf den jeweiligen Kriteriumsbereich durch Kontrolle von Interkorrelationen zwischen
den Prädiktoren zu ermitteln.
zum zweiten Messzeitpunkt gegenüber der ersten Messung deutlich verbesserte, mit hoher Wahrscheinlichkeit
auch im jeweiligen Vergleichstest eine bedeutende Verbesserung erfährt.
In einem dritten Schritt wurden anhand von explorativen Subgruppenanalysen mögliche Einflüsse der
Gruppenzugehörigkeit (WAF vs. IPT) und des Medikationstyps (typische vs. atypische Neuroleptika) auf die
gefundenen Zusammenhänge zwischen den vier Funktionsbereichen geprüft.
Bei der Gruppe mit verbesserter Leistung im d2/ZVT
befinden sich signifikant mehr Patienten mit Verbesserungen in der GAF und Verbesserungen in der DAS-M. Entsprechend sind die aus den Chi2-Werten hervorgehenden
Zusammenhänge zwischen d2/ZVT und der GAF sowie
der DAS-M signifikant. Es ergeben sich mittlere Effektstärken für diese Zusammenhänge. Verglichen mit dem
Erwartungswert können bei der Gruppe mit Verbesserungen in der SANS signifikant mehr Patienten mit gleichzeitiger Verbesserung in der DAS-M und der GAF beobachtet werden. Die SANS weist entsprechend signifikante
Zusammenhänge mit beiden Tests auf. Beide Effektstärken liegen im mittleren Bereich. Ebenfalls verbesserten
sich mehr Patienten als erwartet gleichzeitig in der
DAS-M und der GAF. Ein marginal negativer Zusammenhang ergibt sich zwischen Veränderungen in der BPRS
und der DAS-M. Für diesen Zusammenhang ergibt sich
eine mittlere negative Effektstärke. Die Vergleiche zwischen den Veränderungen in der BPRS und den restlichen
Variablen ergeben keine signifikanten Zusammenhänge
und keine bzw. sehr geringe Effekte.
Ergebnisse
Auswertung anhand individuell klinisch bedeutsamer
Veränderungen. Bei der Gruppenbildung nach dem typologischen Ansatz wird die interne Konsistenz eines Tests
berücksichtigt. Als Konsistenzmaße wurden die von den
jeweiligen Autoren berichteten Retestreliabilitäten (d2;
ZVT) bzw. Interraterreliabilitäten (DAS-M, GAF; SANS;
BPRS) herangezogen. Diese Werte betragen .84 für die
DAS-M, .85 für die SANS, .90 für die BPRS, .91 für den
Test d2, .92 für den ZVT und .93 für die GAF. Im Aufmerksamkeitsbereich wurden die Tests d2 und ZVT für
die Gruppenbildung zusammen gezogen. Ein Patient wurde der Gruppe mit verbesserter Aufmerksamkeit zugeordnet, falls er entweder im d2, oder im ZVT, oder in beiden
Tests der Gruppe mit signifikanten Verbesserungen gemäß obigem Vorgehen angehörte. Es gab keine Patienten
mit signifikant verminderter Leistung in einem der Aufmerksamkeitstests und gleichzeitiger Verbesserung im
anderen. Somit befanden sich 43 Patienten (53.8 %) in der
Gruppe mit verbesserter Aufmerksamkeit. In der BPRS
verbesserten sich 42.1 % der Teilnehmer, in der SANS
26.3 %, in der DAS-M 28.4 % und in der GAF 33.8 % in
einem nach dem entsprechenden Konfidenzintervall signifikanten Ausmaß.
Auswertung durch multiple lineare Regressionen. Die
Differenzwerte der einzelnen Messverfahren wurden zunächst z-transformiert und anschließend für die Bereiche
Aufmerksamkeit (d2 und ZVT) und soziales Funktionsniveau (DAS-M und GAF) zusammengefasst. Die vier
Bereiche kognitives und soziales Funktionsniveau, Negativsymptomatik und Positivsymptomatik wurden anschließend jeweils einzeln als Kriterien definiert, bei
simultaner Eingabe aller verbleibenden Prädiktorvariablen. Tabelle 2 vermittelt die semi-partialisierten Zusammenhänge zwischen den Prädiktoren und den jeweiligen
Kriterien (part correlation) sowie die Anteile erklärter
Varianz der einzelnen Prädiktoren für die vier Kriterienbereiche.
Tabelle 1 zeigt die Chi2-Werte, die Stärke der Zusammenhänge zwischen den einzelnen Messmitteln (phi-Koeffizient für Zusammenhänge bei Nominaldaten), welche
aus den Chi2-Werten resultieren, sowie die Effektstärken
für die entsprechenden Zusammenhänge. Nach Cohen
(1988) können Effektstärken in klein (0.2), mittel (0.5)
und hoch (0.8) eingeteilt werden. Eine hohe Effektstärke
bedeutet hier, dass ein Patient, der sich in einem Bereich
Aus Tabelle 2 ist ersichtlich, dass der hauptsächliche
Anteil der Varianz von Veränderungen in der Aufmerksamkeitsleistung durch das soziale Funktionsniveau
erklärt wird. Die hauptsächlichen Varianzanteile für Veränderungen bezüglich des sozialen Funktionsniveaus
erklären sowohl die Aufmerksamkeitsleistung als auch die
Tabelle 1. Resultate der Häufigkeitsauswertung: Chi2-Werte, Größe der Zusammenhänge sowie Effektstärken für alle
Vergleiche zwischen den Funktionsbereichen
BPRS
d2/ZVT
BPRS
SANS
DAS-M
SANS
DAS-M
χ2
ψ
ES
χ2
ψ
ES
0.00
–0.01
0.02
1.20
0.21
0.13
0.06
0.25
0.12
χ2
ψ
GAF
ES
5.14*
0.26*
0.52
3.31 –0.23
–0.47
8.58** 0.35** 0.69
χ2
4.53*
0.03
8.81**
6.86**
ψ
ES
0.24*
0.02
0.34**
0.30**
0.48
0.04
0.68
0.60
Anmerkungen: * signifikant α < .05, ** signifikant α < .01, χ2 = Chi-Quadrat, ψ = Phi, (Zusammenhangsmaß für Nomialdaten), ES = Effektstärke.
148
Tabelle 2. Resultate der multiplen linearen Regressionsanalysen
Kriterium
Aufmerksamkeit1
Prädiktoren
Soziales Funktionsniveau
Negativsymptomatik
Positivsymptomatik
Soziales Funktionsniveau2
Aufmerksamkeit
Negativsymptomatik
Positivsymptomatik
r%
β
Prüfgröße6
Adjustiertes
R2
∆R2
∆F
p
.23
.18
-.08
.26
.20
-.08
.10
.12
.15
.11
.03
.01
9.54
2.60
.60
.00**
.11
.44
.22
.33
.09
.23
.35
.09
.10
.21
.21
.11
.12
.01
9.54
12.19
.76
.00**
.00**
.39
.01**
.00**
.27
Negativsymptomatik3
Aufmerksamkeit
Positivsymptomatik
.17
.33
.11
.18
.36
.12
.08
.19
.20
.09
.13
.01
7.50
12.19
1.26
Positivsymptomatik4
Aufmerksamkeit
Negativsymptomatik
-.09
.10
.13
-.09
.11
.14
-.01
.00
.00
.00
.02
.02
.02
1.91
1.26
.90
.17
.27
Anmerkungen: ** signifikant α < .01, 1 Differenzwerte d2 und ZVT, 2 Differenzwerte DAS-M und GAF, 3 Differenzwerte
SANS, 4 Differenzwerte BPRS, 5 Von Interkorrelationen unabhängiges Zusammenhangsmaß zwischen Prädiktoren und
Kriterium (part correlation), 6 Zunahmen in der quadrierten multiplen Korrelation (R2).
Negativsymptomatik. Hingegen wird das Regressionsmodell für das Kriterium Positivsymptomatik durch die Prädiktoren Aufmerksamkeit, soziales Funktionsniveau und
Negativsymptomatik nicht signifikant. Die Positivsymptomatik leistet zu keinen Kriterien einen signifikanten
Vorhersagebeitrag.
Subgruppenanalysen. Durch den Zusammenschluss
der Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsbedingungen zu einer Gesamtstichprobe bleibt es unklar, ob die
gefundenen Zusammenhänge durch die Art des sozialen
Fertigkeitstrainings (Gruppenzugehörigkeit, WAF vs. IPT)
oder durch die Art neuroleptischer Medikation beeinflusst
werden. Um dies zu klären, wurden die Regressionsanalysen abschließend für die vier Funktionsbereiche pro Gruppe WAF und IPT sowie typische und atypische Neuroleptika berechnet.
Die gefundenen Zusammenhänge bleiben für die
Subgruppen von Patienten, welche an einem der neu entwickelten sozialen Fertigkeitstrainings (WAF) teilgenommen hatten, erhalten. Hingegen ergeben sich in der Gruppe von Teilnehmern an dem herkömmlichen Therapieprogramm (IPT) keine signifikanten Zusammenhänge
zwischen der Aufmerksamkeitsleistung und dem sozialen
Funktionsniveau (r = .19; p = .19). Der signifikante Zusammenhang in der gepoolten Gruppe lässt sich demnach
hauptsächlich auf die WAF-Patienten zurückführen.
Ebenfalls ergibt die Subgruppenanalyse für die Patienten
mit atypischer neuroleptischer Behandlung keine von den
signifikanten Resultaten der gepoolten Gruppe abweichenden Ergebnisse. Hingegen ergibt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Positiv- und der Nega-
tivsymptomatik in der Gruppe mit herkömmlicher neuroleptischer Medikation (r = .31; p = .03). Die Unabhängigkeit in den Veränderungen der zwei Symptombereiche
Positiv- und Negativsymptomatik in der gepoolten Gruppe lässt sich demnach hauptsächlich auf die Patienten mit
atypischen Neuroleptika zurückzuführen.
Diskussion
In der vorliegenden Untersuchung wurden mögliche Zusammenhänge in der Entwicklung des kognitiven- und
sozialen Funktionsniveaus sowie der Symptomatik bei der
Durchführung sozialer Fertigkeitstrainings mit schizophren Erkrankten untersucht. Der Vergleich zwischen
Veränderungen in der Negativsymptomatik und der Aufmerksamkeit ergab einen moderaten Zusammenhang, kein
Zusammenhang ergab sich zwischen Veränderungen in
der Positivsymptomatik und der Aufmerksamkeit. Im
Weiteren waren signifikante Zusammenhänge zwischen
Veränderungen in der Negativsymptomatik und dem allgemeinen sozialen Funktionsniveau nachweisbar. Keine
signifikanten Zusammenhänge andererseits ergaben sich
zwischen Veränderungen in der Positivsymptomatik und
dem sozialen Funktionsniveau. Im Gegenteil ergab der
Vergleich zwischen der BPRS und der DAS-M einen geringen negativen Zusammenhang. Demnach entsprechen
die post hoc gefundenen Zusammenhänge bezüglich der
Symptomatik und anderen Funktionsbereichen zumindest
tendenziell den bisher vorliegenden Befunden, wie sie bei
Green und Nuechterlein (1999) zusammenfassend dargestellt sind.
Signifikante Zusammenhänge ergaben sich zwischen
Veränderungen in der Aufmerksamkeitsleistung und dem
allgemeinen sozialen Funktionsniveau. Die aus den vorliegenden Zusammenhängen berechneten Effektstärken
liegen im mittleren Bereich und sind etwas höher als die
in einer Metaanalyse von Green et al. (2000) berichteten
Effektstärken für Korrelationen zwischen diesen Funktionsbereichen. Die in der vorliegenden Studie gefundenen Effekte unterstützen somit Resultate bisheriger
Studien, die einen Zusammenhang zwischen dem kognitiven- und dem sozialen Bereich im Sinne eines zirkulären
Wechselwirkungsmodells (Brenner et al., 1994; Hodel &
Brenner, 1994) nahe legen. Unsere Daten heben sich jedoch in einem Punkt von der aktuellen Ergebnislage ab.
In den meisten bisherigen Studien (Übersicht in Green &
Nuechterlein, 1999; Green et al., 2000) konnten verschiedene Bereiche der Aufmerksamkeit nur mit dem Erwerb
spezifischer sozialer Fertigkeiten durch entsprechende
Trainings (social competence), nicht aber mit einer Generalisierung erworbener Fertigkeiten auf das allgemeine
soziale Funktionsniveau (community outcome) in Zusammenhang gebracht werden. Unser Resultat könnte darin
begründet liegen, dass das allgemeine soziale Funktionsvniveau stark von dem Erwerb spezifischer sozialer Fertigkeiten abhängt und die Grenzen zwischen diesen beiden
Bereichen, die in der Literatur oft getrennt betrachtet werden, nicht absolut sind (Green et al., 2000). Eine weitere
Abweichung zum Modell von Green und Nuechterlein
besteht in den höheren Korrelationen zwischen dem
sozialen Funktionsniveau und der Negativsymptomatik
verglichen zu der Aufmerksamkeitsleistung. Bisherige
Befunde legen im ersten Fall lediglich moderate Zusammenhänge nahe, hingegen kann zwischen dem sozialen
und dem kognitiven Funktionsniveau von einer starken
Assoziation ausgegangen werden. Der hohe Zusammenhang zwischen der Negativsymptomatik und dem sozialen Funktionsniveau bei unseren Daten könnte möglicherweise auf eine teilweise Konfundierung der Messmittel
für diese Bereiche (GAF und SANS) zurück geführt werden.
Die gefundene gemeinsame Entwicklung der individuellen Veränderungen der Patienten in der Aufmerksamkeitsleistung und dem sozialen Funktionsniveau spricht
insgesamt für einen positiven Einfluss kognitiver Remediation auf die psychosoziale Behandlung schizophren
Erkrankter. Dennoch bleiben die Aussagen unserer Studie
in verschiedener Hinsicht begrenzt. Beispielsweise lässt
der explorative Charakter unseres Designs grundsätzlich
keine kausalen Schlüsse zu. Es bleibt somit offen, ob die
kognitiven Verbesserungen die Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus bedingen (Aufwärtsgeneralisierung
nach Green et al., 1996) oder ob es durch eine Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus zu einer kognitiven
Verbesserung kommt (Abwärtsgeneralisierung nach
Green et al., 1996). Grundsätzlich verbleibt trotz statistisch signifikanter Prädiktoren ein grosser Varianzanteil
der Veränderungen im sozialen Bereich bei den berichteten Daten weiterhin unerklärt. Ebenfalls ergab eine Subgruppenalyse nur bei einer Behandlungsbedingung signifikante Zusammenhänge zwischen Veränderungen im
149
kognitiven und sozialen Funktionsniveau. Es bleibt folglich ungeklärt, ob nicht bestimmte Moderatorvariablen
(bspw. die Art der psychosozialen Behandlung) mit den
gefundenen Veränderungsprozessen in Beziehung stehen.
Green et al. (2000) weisen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass mit den bisher vorliegenden Befunden zwar
Aussagen darüber gemacht werden können, dass kognitive Funktionseinbußen mit dem sozialen Funktionsniveau
zusammenhängen, aber nicht wie der Zusammenhang zustande kommt. Während man folglich heute annehmen
kann, dass grundlegende kognitive Funktionseinbußen
mit der Aneignung sozialer Fertigkeiten und einer Generalisierung auf das globale soziale Funktionsniveau in
Verbindung stehen, sind die Mediatoren zwischen der
kognitiven Ebene und der Ebene des Sozialverhaltens
noch weitgehend unbekannt. Green et al. (2000) ziehen
die kognitive Lernfähigkeit von Patienten (learning
potential) als möglichen Mediator in Betracht. Diesen
Überlegungen liegt die Annahme zu Grunde, dass die individuelle Veränderbarkeit von kognitiven Leistungsparametern den Behandlungserfolg besser vorhersagen
können, als das Niveau vorhandener kognitiver Funktionseinbußen an sich. Gerade die „kognitive Modifizierbarkeit“ könnte in diesem Sinne ein guter Prädiktor für
die Fähigkeit schizophren Erkrankter sein, von psychosozialen Rehabilitationsprogrammen profitieren zu können
(Wiedl, 1999; Wiedl et al., 1999). Im Zentrum weiterer
Untersuchungen könnte demnach die Rolle der individuellen „kognitiven Modifizierbarkeit“ als mögliche Patientenressource und Prädiktor für den Erfolg kognitiver Remediationsprogramme und integrativer psychosozialer
Therapieprogramme für schizophrene Patienten stehen.
Über erste Befunde, welche verglichen zur Baselinemessung eine höhere Varianzaufklärung des Behandlungseffekts durch dynamisches Testen kognitiver Leistungen
nahelegen, berichten Wiedl und Schöttke (2002). Eine
ressourcenorientierte Betrachtung dieser Thematik erscheint von besonderer Wichtigkeit. Sollte sich die individuelle Veränderbarkeit kognitiver Leistungen als
brauchbares differenzielles Indikationskriterium erweisen, darf dies nicht im Sinne eines Auswahlverfahrens
bedeuten, dass ein Patient, der keine Verbesserung in
einem kognitiven Leistungstest zeigt, für ein bestimmtes
Therapieprogramm nicht geeignet ist. Vielmehr müsste
das Vorgehen des Therapeuten so auf den Patienten zugeschnitten werden, dass der Patient optimal davon profitieren kann. Entsprechend könnten Inhalte, Intensität,
Anforderungen und zu verwendende Lernstrategien in
diesen Behandlungen individuell angepasst werden. Erste
Erfahrungen in der Durchführung der neu entwickelten
Programme zum Training sozialer Fertigkeiten schizophren Erkrankter im Wohn-, Arbeits- und Freizeitbereich
bestätigten beispielsweise, dass sich in den meisten Gruppen einige Patienten schnell einmal überfordert fühlen,
andere Teilnehmer hingegen mit weit höheren Anforderungen oft gut zurecht kommen. Insgesamt weisen diese
Erfahrungen hauptsächlich auf die Notwendigkeit der
Entwicklung von mehreren Interventionsalternativen zu
demselben Thema hin, die bezüglich ihres Belastungsund Vertiefungsgrades abgestuft sind und von den Therapeuten entsprechend problemanalytisch ausgewählt wer-
150
den können (Roder et al., 1995). Während die vorliegenden Resultate zumindest auf eine gemeinsame Veränderung des kognitiven Leistungsniveaus und dem sozialen
Funktionsniveau hindeuten, könnte in zukünftigen Studien die Bedeutung der individuellen kognitiven Lernfähigkeit als differenzielles Indikationskriterium im Zentrum stehen. Die praktische Umsetzung dieses Forschungsbestrebens würde schließlich in der Möglichkeit
zur Bildung homogenerer Therapiegruppen liegen, was
die Varianz der Therapieeffekte einschränken und somit
die Effizienz des jeweiligen psychosozialen Therapieprogramms erhöhen dürfte.
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Manuskript eingereicht: 07. 04. 2002
Manuskript angenommen: 04. 04. 2003
Lic. phil. M. Lächler
Universitäre Psychiatrische Dienste
Abteilung Klinische Psychologie und
Rehabilitative Psychiatrie
Bolligenstraße 111
3000 Bern 60
Schweiz
E-Mail: [email protected]
Dr. V. Roder
Universitäre Psychiatrische Dienste
Abteilung Klinische Psychologie und
Rehabilitative Psychiatrie
Bolligenstraße 111
3000 Bern 60
Schweiz
E-Mail: [email protected]
Title:
Neurocognition and treatment motivation as predictors of social
functioning in schizophrenia patients
Short title:
Predictors of social functioning
Authors:
Marc Lächler1, Volker Roder, Juliane Emmerich & Thomas Reisch
Department:
University Hospital of Social and Community Psychiatry,
Bolligenstrasse 111, CH-3000 Bern 60, Switzerland
Word count:
1
3'223
Corresponding author:
Marc Lächler, MA. University Hospital of Social and
Community Psychiatry. Department of Clinical Psychology and Rehabilitative Psychiatry.
Bolligenstrasse 111, CH-3000 Bern 60. Phone: +41 31 930 99 15 / Fax: +41 31 930 99 88
E-mail: [email protected]
1
ABSTRACT
Background: To improve and (re-)establish social and community functioning are key
targets of multimodal treatment approaches in schizophrenia. For ameliorating the efficacy
of existing treatment strategies, it is of vital importance to know factors that influence the
patients' progress of rehabilitation in the residential, vocational and recreational areas.
Methods: In the present study we examined a sample of 143 schizophrenia patients with
regard to the predictive power of patient characteristics, clinical status, baseline and change
values in symptoms, neurocognition and therapy motivation for social functioning over one
year. Predictors of relapse within two years were analyzed regarding the same variables.
Results: Negative symptoms, neurocognition and therapy motivation significantly
predicted social functioning after one year, explaining 21%, 14% and 13% of variance
respectively. Patient characteristics and positive symptoms had the lowest predictive
power. Changes in treatment motivation best predicted relapse rates within two years.
Conclusions: Results are discussed concerning the need for developing integrative
cognitive remediation concepts targeting both neurocognition and social cognition to
improve social functioning.
Keywords: Schizophrenia; Neurocognition; Insight; Motivation; Social functioning
2
INTRODUCTION
During the last decade numerous studies confirmed the importance of neurocognition
predicting social functioning both in cross-sectional and longitudinal studies (review in
Green et al. 2004). Specific domains of neurocognition like speed of processing, vigilance,
working memory, verbal and visual learning and memory, as well as reasoning and
problem solving (MATRICS, Nuechterlein et al. 2004) and their modifiability have been
revealed as vital to the understanding of the clinical and psychosocial outcome (Green
1996, Green et al. 2000, Kern et al. 2003, Wiedl & Wienöbst 1999, Abi-Saab et al. 2005,
McGurk & Mueser 2004).
Recent research examines how neurocognition is related to social functioning. Results
suggest that mainly social cognition (Vauth et al. 2004) and negative symptoms (Green &
Nuechterlein, 1999; Suslow et al. 2000, Addington et al. 2005, Greenwood et al. 2005) are
important mediating factors in the relationship of neurocognition and social functioning,
and thus present possible key-targets of therapeutic interventions to be integrated in
cognitive remediation.
There are some areas of main interest in the investigation of social cognition like emotion
recognition (Kohler et al. 2000, 2003, Edwards et al. 2001, 2002), Theory of Mind (Frith
2004), as well as social attribution and inferences (Bentall 2001, Garety & Freeman 1999,
Corcoran et al. 1995). Another social-cognitive dimension concerns self-awareness and the
self-concept including the illness concept of schizophrenia patients (Ventura et al. 2004,
Horan & Blanchard 2003). Deficits in the awareness of illness in schizophrenia - generally
referred to as "poor insight" – thus represent a factor to be considered not only with regard
to medication compliance, but also in predicting social functioning, for instance, in the area
of vocation (Lysaker et al. 2002 ). Lack in insight, in turn, constitutes a determinant for
treatment motivation. According to Britt et al. (2004), an absence of treatment or
modification motivation may be understood as a "perceptional problem", in that patients
3
see little or no sense in changing anything or in focusing on new aims. Further
investigations are needed to identify a potential influence of motivation on the relationship
between cognition and life functioning (Barch 2005). To date only few studies explored the
impact of motivation on social functioning of schizophrenia patients beyond monetary
reinforcement (e.g. Hellman et al. 1998). Consequently it seems to be of paramount
importance to take into consideration the possible predictive power of treatment motivation
for social functioning (Amador & David 1998, Medalia et al. 2005).
As a second possible mediating factor, negative symptoms have been linked to poor
outcome in both cross-sectional (Dickerson et al. 1999) and longitudinal studies (e.g.,
Wieselgren et al. 1996). Negative symptoms showed consistent relationships with social
problem solving (review in Green 1996) and significantly predicted vocational outcome
(Tsang et al. 2000). In the longitudinal study of Addington and colleagues (2005), negative
symptoms revealed a greater influence on outcome than cognition.
In the present study we attempted to determine the predictive value of neurocognition,
therapy motivation and negative symptoms for social functioning longitudinally. Based on
existing research findings cited above, we assumed neurocognition, treatment motivation
and negative symptoms to better predict social functioning than sociodemographic, clinical
variables and positive symptoms. Furthermore, we analyzed predictors of relapse within
two years after baseline.
METHODS
Subjects
The sample of the present study consisted of 143 patients participating in an international
multicenter study evaluating the effectiveness of specific social skills training programs for
4
the areas of residention, vocation and recreation (WAF2, Roder et al. 1998). A detailed
evaluation of treatment outcome has been described elsewhere (Roder et al. 2002a,b).
The following selection criteria were applied: (1) schizophrenia (F20) or schizoaffective
(F25) disorder, diagnosed according to ICD 10 (Dilling et al. 2000); (2) history of three or
more previous hospitalizations; (3) age between 20 and 50 years; (4) average intelligence
according to the short form of the Wechsler Adult Intelligence Scale (WIP, Dahl 1986); (5)
continuous deterioration in the following areas of psychosocial functioning over the
preceding 24 months: housing, work, leisure, and social skills (Global Assessment of
Functioning Scale, GAF, DSM-IV, APA 1994) and (6) the need for therapy in these areas.
Patients with a double diagnosis of schizophrenia and addiction were excluded from the
study as well as patients with organic brain syndrome.
Drop outs: From the whole sample, 21 dropped out (12 males and 9 females), giving a
drop out rate of 14.7%. The reason for dropping out for 10 patients was an increase on the
symptom level with or without psychotic relapse. Five patients were discharged from the
psychiatric institution because of marked psychosocial improvements, three patients found
a job and therefore could not participate anymore, two were excluded from the study
because of irregular attendance of the sessions, one met with an accidental death and one
with a life event with resultant non-compliance. The drop outs did not differ significantly
from the study sample referring to sociodemographic and clinical variables, and baseline
values of symptomatology, social functioning, neurocognition and therapy motivation.
Patient characteristics: The remaining 122 patients were included in the statistical
analyses. They had an age of 34.3 (SD = 8.1). 62.3% were male. The average duration of
illness was 7.5 years (SD = 5.7), with a duration of hospitalization of 15.1 month (SD =
23.1), and an average daily dose of antypsychotic medication of 466.8 chlorpromazine
2
We use the German abbreviation “WAF” (Wohn-, Arbeits- und Freizeitprogramme) for the residential,
vocational and recreational programs.
5
equivalents (SD = 527.7). 103 patients could be categorized clearly to receiving stable
medication with either typical (40.2%) or atypical (44.3%) antipsychotic medication.
Measures
Social functioning: General social functioning was quantified with the Global Assessment
of Functioning scale, (GAF, expert rating, axis V of the DSM-IV, APA 1994) as a blind
rating in the areas of psychological and social efficiency, social behavior and social
adaptability. To assess social functioning on a more specified level in the primary
rehabilitation areas of the patients, two interview-based expert ratings were included: The
Disability Assessment Schedule (DAS-M, expert rating, WHO 1987) was applied for
assessing social competence in the residential, vocational and recreational areas, as well as
for general social functioning. Furthermore the Social Interview Schedule (SIS, expert
rating, Clare & Cairns 1978) was administered to assess psychosocial adjustment and
social behavior in the residential area and job adjustment, economic situation, leisure and
recreational behavior, contacts in and outside the family, referring to management/coping
and satisfaction. For prediction of outcome, the scores of the three global scores of the
GAF, DAS-M and SIS were z-standardized and combined to a composite measure of social
functioning.
Symptomatology: Positive symptoms were rated according to the subscales “thought
disturbance”, “agitation” and “hostility-suspiciousness” of the Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS, Overall & Gorham 1962). Negative symptoms were assessed with the Scale
for the Assessment of Negative Symptoms (SANS, Andreasen 1981). The scores of the
three subscales of the BPRS for positive symptoms and the five subscales of the SANS for
negative symptoms were entered as separate variables in statistical analyses without
reducing the data.
6
Neurocognition: Neuropsychological assessments included the Concentration Endurance
Test, a timed test for selective and sustained attention (German version: Test d2,
Brickenkamp 1975). The Number Combination Test (NCT, German version: ZahlenVerbindungs-Test, ZVT; Oswald & Roth 1978) was used measuring speed of information
processing ("perceptual speed"). Estimates of verbal and performance IQ were derived
from the subtests of a short form of the German version of the Wechsler Adult Intelligence
scale (WIP, Dahl 1986). The scores of the Test d2, ZVT, verbal and performance IQ were
entered as four separate variables of neurocognition in statistical analyses without reducing
the data.
Therapy motivation: The Therapy Motivation Questionnaire (self-rating; German version:
Fragebogen zur Psychotherapiemotivation FPTM, Schulz et al. 1995) was applied,
assessing the patient’s knowledge about therapy and his attitude towards psychotherapy for
coping with a psychiatric illness. The scores of the five subscales “Denial of psychological
indigence”, “Initiative”, “Hope”, “Perceived amount of suffering” and “Knowledge about
treatment” were entered as four separate variables of therapy motivation in statistical
analyses without reducing the data.
Relapses were assessed during two years following study-entry. A relapse was defined as a
psychotic exacerbation with the need of a rehospitalization in an inpatient unit.
Procedure
Following informed written consent, assessments of social functioning, neurocognition,
symptomatology and therapy motivation were carried out at baseline.
40 patients were treated with general social skills training and problem-solving training
according to the IPT (Brenner et al. 1994, Roder et al. 2002c) and 103 patients with the
specific social skill training referring either to residential, vocational or recreational areas
out of the WAF-rehabilitation program (Roder et al., 1998, 2002d). Allocation to the
7
treatment conditions based on the time of study entry. The social skill training was
accompanied by a comparable standard of care in the areas of pharmacotherapy,
sociotherapy, and work therapy.
Each group was offered a 3-month treatment phase with two group sessions (90 min each)
and one individual session (30 min) a week, followed by a 3-month treatment phase with
one group session a week and one bi-weekly individual session. At the end of the 6-month
treatment phase again the whole assessment was administered. The follow-up assessment
was 1 year after study entry.
Data analysis
To test for predictors of social functioning, we entered the treatment condition (IPT or
WAF), patient characteristics, clinical variables (duration of illness and hospitalization;
quantity and type of medication) and baseline values of positive and negative symptoms,
neurocognition and therapy motivation as predictor variables in stepwise multiple
regression analyses. We tested their predictive value on the composite scores of social
functioning at post-treatment and follow-up. To analyze data for correlations between
changes in different functional areas, Pearson correlations were calculated between prepost change scores of positive symptoms, negative symptoms, neurocognition, therapy
motivation and social functioning over the treatment phase of 6 months. Finally, to identify
predictors of relapse, we conducted Cox regression analyses with time until first relapse
after baseline as outcome criterion. We entered the treatment condition, patient
characteristics, clinical variables and baseline values of positive and negative symptoms,
neurocognition and therapy motivation as covariates first. In a second analysis, as
covariates we entered pre-post change values in positive and negative symptoms,
neurocognition and therapy motivation.
8
RESULTS
Prediction of social functioning
Results of multiple stepwise regression analyses are described in table 1.
Insert table 1 about here
With regard to treatment condition, patient characteristics and clinical variables, duration
of illness significantly predicted social functioning at the end of treatment and duration of
hospitalization since illness onset significantly predicted social functioning at follow-up.
The amounts of variance in social functioning explained by all variables of this domain
were 7.4% at the end of treatment and 8.5% at follow-up. In the domain of positive
symptoms, the values of the subscale “agitation” of the BPRS significantly predicted social
functioning at the end of treatment. The amounts of variance in social functioning
explained by all variables of positive symptoms were 6.9% at the end of treatment and
4.5% at follow-up. In the domain of negative symptoms, anhedonia and social inattention
significantly predicted social functioning at the end of treatment. Furthermore, the
predicted values of poverty of speech, anhedonia and social inattention were significant at
follow-up. The amounts of variance in social functioning explained by all variables of
negative symptoms were 26.0% at the end of treatment and 20.9% at follow-up. In the
domain of neurocognition, performance IQ significantly predicted social functioning at the
end of treatment. Furthermore, social functioning after one year was significantly predicted
by speed of processing (ZVT). The amounts of variance in social functioning explained by
all neurocognitive variables were 12.4% at the end of treatment and 14.0% at follow-up.
Finally, the values of the subscale “hope” of the Therapy Motivation Questionnaire
(FPTM) significantly predicted social functioning both at the end of treatment and follow-
9
up. The amounts of variance in social functioning explained by all variables of treatment
motivation were 11.7% at the end of treatment and 12.5% at follow-up.
Correlations between changes during treatment
Positive values indicate correlations between increased scores of a scale and improvements
in social functioning (see table 1). We found significant correlations between pre-postchange scores in negative symptoms (blunting of affect, poverty of speech, apathy and
anhedonia) and social functioning from pre- to post-treatment. With regard to positive
symptoms, we found a significant correlation between reductions in thought disturbance
and social functioning. Positive correlations were significant between change values of
both selective attention (d2) and speed of processing (ZVT) and changes in social
functioning. Finally, reductions in denial of psychological indigence (FPTM) significantly
correlated with changes in social functioning.
Prediction of relapse
Variables were entered blockwise into Cox regression analyses. The results are described
in table 2.
Predictions of relapse proved to be significant with regard to baseline values of apathy,
performance IQ and denial of psychological indigence. Furthermore, pre-post changes in
positive symptoms (agitation) and therapy motivation (denial of psychological indigence,
initiative, hope) significantly predicted relapse rates within two years. Using the forward
conditional method in an additional regression analysis, the baseline values of "denial of
psychological indigence" (Wald statistics = 5.48, p < .05), and pre-post changes in
10
treatment motivation (“amount of suffering”, Wald statistics = 5.77, p < .05; “initiative”,
Wald statistics = 3.94, p < .05) were finally in the model accounting for the most predictive
value of relapse rates.
Survival curves with pre-post change values in treatment motivation as the independent
variable are described in figure 1 (Median split of change values in the FPTM, KaplanMeier method, Log Rank: df = 3.71, p = .05).
Insert figure 1 about here
11
DISCUSSION
The objective of the present study was to examine predictors of social functioning
longitudinally and to explore predictors of relapse rates within two years after study entry.
We found negative symptoms to best predict social functioning both after six months
(26%) and one year after study entry (20,9%). Patients with more negative symptoms at
baseline had a lower level of social functioning in residential, vocational and recreational
areas after treatment and after one year. Moreover, reductions in negative symptoms were
significantly correlated with improvements in social functioning over the treatment phase.
This result is consistent with studies suggesting a predominance of negative symptoms in
the prediction of community functioning (Rogers et al. 1997, Norman et al. 1999, Suslow
et al. 2000, Addington et al. 2005, Medalia et al. 2005), and also support results of a recent
study conducted by Greenwood et al. (2005), concluding that poor community functioning
is influenced by the moderating effect of negative symptoms, “reflecting a synergistic
association between negative symptoms and cognition”.
Furthermore, in the present study around 13 percent of variance in social functioning both
after 6 months and after one year could be explained by neurocognition at baseline. This
moderate but significant amount of predictive value supports the assumption of a
significant link between neurocognition and social functioning reported in the metaanalysis by Green et al. (2000). In this meta-analysis, the authors found 20 to 60 percents
of variance in social functioning being explained by neurocognition. Recent studies
support the role of neuropsychological performance in predicting progress in psychosocial
rehabilitation in schizophrenia, for example with regard to vocational functioning (e.g.
Evans et al. 2004, Lysaker et al. 2005a, Prouteau et al. 2005, Abi Saab et al. 2005).
Additionally, in the present study, improvements in neurocognition were significantly
correlated with improvements in social functioning during treatment. This finding
corroborates the supposition that cognitive modifiability could be a significant predictor
12
for social skills acquisition (Wiedl & Wienöbst, 1999; Kern et al., 2003; Wiedl &
Schöttke, 2002).
With regard to therapy motivation, the patients' hope for release from complaints by the
treatment significantly predicted social functioning both after 6 month and after one year.
Also, reductions in denial of psychological indigence (improvements in insight) were
significantly associated with improvements in social functioning over the treatment phase.
This result generally supports findings from recent studies suggesting that insight and
treatment motivation are important factors not only for medication compliance but also for
the response to psychological treatments in different areas of social functioning (Francis &
Penn 2001, Lysaker et al. 2002, Davis et al. 2004). Especially, our results point to the
importance of the factor "hopefullness" for treatment motivation. Studies have shown that
hopefullness has to be connected to insight to predict functional outcome (Hoffmann &
Kupper 1999, Lysaker et al. 2004, 2005b). Insight on itself therefore can be no guarantee
for an optimal treatment response. Treatment has to be guided not only by improvements
in insight to deficits, but also to own resources and possible coping strategies as well.
These conclusions are supported by the fact, that out of all variables analyzed in the
present study, therapy motivation best predicted relapse rates within two years after
baseline.
Finally, the weakest predicted value for social functioning as well as for relapse rates was
found for sociodemographic and clinical variables, and for positive symptoms. This result
is in accordance with a recent meta-analysis analyzing 30 efficacy studies of the Integrated
Psychological Therapy for Schizophrenia (IPT, Müller et al. 2005). In this meta-analysis
treatment effects of the IPT were widely independent from factors such as age, gender,
duration of illness and hospitalization, as well as from various clinical settings such as
outpatient or inpatient treatment and university or non-university sites. In an overview of
social skills training in schizophrenia, Heinssen et al. (2000) conclude, that in most of the
13
studies, treatment outcome could neither be predicted by initial clinical symptoms, nor by
demographic factors.
The present study has several limitations. Due to the exploratory nature of the study, final
conclusions about the role of neurocognition and treatment motivation in predicting social
functioning remain to be subject for further investigations. Our data was collected within a
study evaluating the effectiveness of two social skills trainings. Whereas in the present
study, treatment condition was statistically controlled and did not significantly contribute
to the prediction of social functioning, we cannot draw conclusions about the prediction of
treatment response. Therefore, randomized controlled trials comparing social skills training
with standard care would be needed. Finally, there are several factors of neurocognition
possibly relevant for the prediction of social functioning that are not included as measures
in the present study. Further studies could include a more comprehensive assessment
battery in neurocognition, and most of all in social cognition. A possible guideline to
concider was recently proposed by the Measurement and Treatment Research to Improve
Cognition in Schizophrenia (MATRICS initiative, Nuechterlein et al. 2004).
CONCLUSIONS
We conclude that patients who are able to improve both neurocognitive functions, insight
and treatment motivation can be expected to have higher levels of community functioning
in the areas of residention, vocation and recreation over the course of rehabilitation, and
have a lower risk for relapse within two years. With regard to the rehabilitation potential of
schizophrenia patients and response to psychosocial treatment, future efforts in cognitive
remediation should combine neurocognitive and social cognitive approaches with a strong
focus on the improvement of insight and treatment motivation. The aim of such
interventions could be the enhancement of basic neurocognition and social cognition to
improve response to other psychological interventions, such as social skill training,
14
psychoeducation and family therapy or cognitive therapy for positive symptoms (CBT).
Following these ideas, our research group is just developing and evaluating a new
treatment program (Integrated Neurocognitive Therapy INT, Roder & Lächler 2005),
where interventions in both neurocognition and social cognition are combined with a
strong focus on the patients self-efficacy and treatment motivation.
ACKNOWLEDGEMENTS
This research was supported by the Swiss National Foundation (Nr. 32-45577.95).
We thank Dr. Michael F. Green, UCLA, for his very helpful comments.
15
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21
Table 1: Results of the multiple stepwise regression analyses
Outcome criterion:
Social functioning1
Predictor variables
post
follow-up
(standardized beta-weights)
pre-post
(pearson
correlation)2
Patient characteristics and clinical variables
Treatment condition
.01
.07
-
Age
.04
-.06
-
Duration of illness
-.21*
-.07
-
Duration of hospitalization
-.09
-.24*
-
Quantitiy of medication (chlorpromazine equivalents)
-.08
-.06
-
Type of medication (typical vs. atypical NL)
-.16
-.09
-
Thought Disturbance
-.14
-.06
-.19*
Agitation
-.18*
-.12
-.08
Hostile-suspiciousness
-.16
-.13
-.07
Blunting of affect
-.01
.06
-.31**
Poverty of speech
-.13
-.22*
-.30**
Apathy
-.18
-.10
-.34**
Anhedonia
-.32**
-.26**
-.41**
Social inattention
-.27**
-.19*
-.08
Selective attention (test d2)
.07
.01
.27**
Speed of processing (ZVT)
.18
.35**
.26**
Verbal IQ
.15
.05
-
.29**
.01
-
Denial of psychological indigence
-.07
-.07
-.17*
Initiative
-.05
.01
.02
.33**
.32**
.08
Perceived amount of suffering
-.02
-.10
-.11
Knowledge about treatment
-.01
.09
.04
Positive symptoms (BPRS)
Negative symptoms (SANS)
Neurocognition
Performance IQ
Therapy motivation (FPTM)
Hope
1
Composite score of the measures DAS-M, SIS and GAF (mean z-standardized values)
Values indicate pearson correlations between change values of the predictor variables from pre- to post-treatment and
the mean within effect size of social functioning from pre- to post-treatment
* Significance level <.05
** Significance level <.01
2
22
Table 2: Results of the Cox regression analyses for prediction of relapses
Predictor variables
Outcome criterion:
days until first relapse up to 2 years after baseline,
entering the following covariates :
Baseline
Wald
p
statistics
pre-post
Wald
p
statistics
Patient characteristics and clinical variables
Treatment condition
0.46
0.50
-
-
Age
1.11
0.29
-
-
Duration of illness
0.05
0.82
-
-
Duration of hospitalization
0.06
0.81
-
-
Quantitiy of medication (Chlorpromazine equivalents)
2.60
0.11
-
-
Type of medication (typical vs. atypical NL)
0.57
0.45
-
-
Thought Disturbance
3.67
0.06
0.09
0.76
Agitation
0.81
0.37
3.85
0.05*
Hostile-suspiciousness
1.29
0.26
2.44
0.12
Blunting of affect
2.36
0.12
0.09
0.76
Poverty of speech
0.16
0.69
0.95
0.33
Apathy
6.70
0.01**
3.57
0.06
Anhedonia
2.32
0.13
2.37
0.12
Social inattention
1.00
0.32
0.31
0.58
Selective attention (test d2)
0.38
0.54
0.02
0.90
Speed of processing (ZVT)
2.52
0.11
3.09
0.08
Verbal IQ
0.44
0.51
-
-
Performance IQ
4.20
0.04*
-
-
Denial of psychological indigence
5.77
0.02*
5.06
0.03*
Initiative
2.43
0.12
6.60
0.01**
Hope
3.57
0.06
1.99
0.16
Perceived amount of suffering
1.57
0.21
6.07
0.01**
Knowledge about treatment
1.19
0.28
0.18
0.67
Positive symptoms (BPRS)
Negative symptoms (SANS)
Neurocognition
Therapy motivation (FPTM)
* Significance level <.05
** Significance level <.01
23
.5
.4
One Minus Cum Survival
.3
.2
.1
change in motivation
incre ase d motivati on
0 .0
rel apse rate
d ecre ased motiva tion
-.1
-100
rel apse rate
0
1 00
2 00
3 00 4 00 5 00 6 00
7 00
days until firs t r elapse after b aseline assessment
Figure 1: Results of the survival analysis: pre-post changes in treatment motivation as predictor of relapse
24
Elsevier Editorial System(tm) for European Psychiatry
Manuscript Draft
Manuscript Number:
Title: Predictors of functional outcome in schizophrenia patients: the role of motivation
Article Type: Original Article
Keywords: schizophrenia; neurocognition; motivation; recovery; social functioning
Corresponding Author: Mr Marc Lächler,
Corresponding Author's Institution: University Psychiatric Services
First Author: Marc Lächler, MA
Order of Authors: Marc Lächler, MA; Daniel R. Müller, MA; Volker Roder, PhD; Juliane Emmerich, MA;
Thomas Reisch, MD
Cover Letter
Dear editors
We would like to submit the paper "Predictors of functional outcome in schizophrenia
patients: the role of motivation" for publication in European Psychiatry.
Based on an international multi-center study of cognitive behavior therapy for schizophrenia
patients carried out in Switzerland, Germany and Austria, we analyzed different variables as
possible predictors for social functioning and relapse in a sample of 143 patients.
Nowadays, the predictive value of cognitive deficits and mediating factors for the
rehabilitation potential and process of recovery in schizophrenia is discussed with strong
interest in international publications, especially with regard to differential indication of
psychosocial treatment concepts.
We hope that our paper will fulfill the criteria for publication in European Psychiatry.
Sincerely yours
Marc Lächler and Volker Roder
* Manuscript
Title:
Predictors of functional outcome in schizophrenia patients: the
role of motivation
Short title:
Predictors of functional outcome
Authors:
Marc Lächler1, Daniel Müller, Volker Roder, Juliane Emmerich &
Thomas Reisch
Department:
University Psychiatric Services, University Hospital of Psychiatry,
Bolligenstrasse 111, CH-3000 Bern 60, Switzerland
Word count:
5181
1
Corresponding author:
Marc Lächler, MA. University Psychiatric Services,
University Hospital of Psychiatry, Bolligenstrasse 111, CH-3000 Bern 60, Switzerland.
Phone: 0041 31 930 99 15 / Fax: 0041 31 930 99 88. E-mail: [email protected]
1
Abstract
Purpose: A key target of multimodal treatment approaches in schizophrenia is to (re-)
establish community integration. For ameliorating the efficacy of existing treatment
strategies, it is of vital importance to know factors that influence the patients' progress of
social rehabilitation. The aim of this study is to examine the predictive power of
neurocognition, symptoms, motivation and soziodemographic variables at study entry for
social functioning after one year and relapses within two years.
Methods: A sample of 143 schizophrenia patients was examined by means of regression
models to test their predictive value for social functioning and relapse rates.
Results: The two factors neurocognition and recovery orientation/social withdrawal best
predicted social functioning after one year, explaining 21% of variance components.
Symptoms, IQ and soziodemographic variables had the lowest predictive power. Age at
baseline and social functioning after one year significantly predicted relapses within two
years.
Discussion: Results support findings of a strong link between neurocognitive deficits,
negative symptoms and functional outcome in schizophrenia. Results further suggest that
different motivational factors interact both with neurocognition and negative symptoms.
Conclusion: Integrative treatment modalities are needed targeting both motivation and
neurocognitive functioning to enhance the rehabilitation process and functional outcome.
Keywords: schizophrenia; neurocognition; motivation; recovery; social functioning
2
1. Introduction
From a rehabilitative point of view, the impairments in social functioning were stated to be
among the hallmarks of schizophrenia [3]. Accordingly, social and community integration
is one of the main objectives in schizophrenia rehabilitation. The precondition for
optimizing social rehabilitation is a better understanding of the factors related to the
progress of social and community integration.
During the last decade numerous studies confirmed the importance of neurocognition
predicting social functioning both in cross-sectional and longitudinal studies [23]. The
modifiability of specific domains of neurocognition has been revealed as vital to the
understanding of the clinical and psychosocial outcome [1,22,26,29,39]. There are few
studies addressing whether cognitive functions could be utilized as potential predictors for
relapse. Nevertheless, at least some neurocognitive deficits, mainly in the executive
domain, seem to be related to a stronger tendency to discontinue medication and relapse in
first-episode schizophrenia [11,53].
Additionally, empirical studies support evidence that poor community functioning
[69,58,17,45,63,2,24] and quality of life (QOL [25]) is influenced by the moderating effect
of negative symptoms. Negative symptoms showed consistent relationships with social
problem solving and significantly predicted vocational outcome [64]. In the longitudinal
study of Addington and colleagues [2], negative symptoms revealed a greater influence on
functional outcome than cognition . Additionally, negative symptoms such as social
withdrawal have a pervasive influence on psychotic exacerbation in prodromal patients and
are timely linked to positive symptoms in the early course of schizophrenia [31,67].
Whereas there are robust empirical findings about the moderating influence of
neurocognition and negative symptoms on functional outcome, there is clearly less known
about the role of motivation to treatment and patients’ service engagement on functional
outcome. In pharmacotherapy, for example, poor compliance with antipsychotic
medication is strongly associated with poor outcome and increased relapse rates [46], and
in psychotherapy, evidence was found that functional improvement is affected by
schizophrenia patients’ motivation for treatment [40,66,57]. Both, pharmacotherapy and
psychotherapy are integrated treatment modalities within psychiatric service for
schizophrenia patients. Therefore, compliance to pharmacotherapy and social rehabilitation
interventions depends also on the patient’s general service engagement [46]. A better
understanding of the processes underlying service disengagement may give the concept of
recovery orientation. In recent years, recovery has been defined as treatment goal also for
schizophrenia patients by mental health professionals and was promoted by mental health
commission policies [7,34,44,51]. As an outcome, recovery in schizophrenia can be
defined as symptom remission, independence, work involvement, and social activities [34].
As a process, empirical data support the association of recovery orientation with the
patients’ hope and optimism, willingness to ask for help, knowledge of mental health
(services), and insight into illness among other involvements [13,51]. On the background
of the recommendation of consumer and family oriented psychiatric services, these
motivational aspects underlying service engagement may be of vital importance in
optimizing the social rehabilitation of schizophrenia. But to date only few studies explored
the impact of motivation and recovery orientation on social functioning of schizophrenia
patients.
In the present study, a first aim was to replicate and validate the findings of the predictive
value of neurocognition and negative symptoms for social functioning longitudinally in a
sample of 143 schizophrenia patients with mixed clinical status. A second aim was to
3
especially investigate the role of motivational aspects underlying patient’s service
engagement. One main question was to examine, how different aspects of motivation relate
to other functions such as neurocognitive deficits and symptoms. Another question was to
examine the predictive power of these motivational aspects for social functioning and
relapse.
2. Subjects and Methods
2.1 Subjects
The sample of the present study consists of 143 patients that participated in an international
multicenter study evaluating the effectiveness of social skills training programs for the
areas of residention, vocation and recreation (WAF2 [54,55]). The following selection
criteria were applied: schizophrenia (F20) or schizoaffective (F25) disorder, diagnosed
according to ICD 10 [18]; history of three or more previous hospitalizations; age between
20 and 50 years; average intelligence according to the short form of the Wechsler Adult
Intelligence Scale (WIP [14]). Patients with a double diagnosis of schizophrenia and
addiction were excluded from the study as well as patients with organic brain syndrome.
2.2 Measures
Social functioning: General social functioning was rated with the Global Assessment of
Functioning scale, (GAF, expert rating, axis V of the DSM-IV [3]) in the areas of
psychological and social efficiency, social behavior and social adaptability. To assess
social functioning on a more specified level in the primary rehabilitation areas of the
patients, two interview-based expert ratings were included: The Disability Assessment
Schedule (DAS-M, expert rating [70]) was applied for assessing social competence in the
residential, vocational and recreational areas, as well as for general social functioning.
Furthermore the Social Interview Schedule (SIS, expert rating [12]) was administered to
assess psychosocial adjustment and social behavior.
Symptomatology: General psychopathology was rated according to the Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS [49]). Negative symptoms were assessed with the Schedule for the
Assessment of Negative Symptoms (SANS [4]).
Neurocognition: Neuropsychological assessments included the Concentration Endurance
Test, a timed test for selective and sustained attention (German version: Test d2 [9]). The
Number Combination Test (NCT, German version: Zahlen-Verbindungs-Test, ZVT [48])
was used measuring speed of information processing.
Motivation: The Therapy Motivation Questionnaire (self-rating; German version:
Fragebogen zur Psychotherapiemotivation FPTM [60,61]) was applied, assessing the
patient’s motivation with the five subscales "denial of need for help " , "initiative" , "hope" ,
"knowledge" , " mental suffering" and " increased interpersonal attention as a result of
symptoms" .
Estimates of verbal and performance IQ were derived from the subtests of a short form of
the German version of the Wechsler Adult Intelligence scale (WIP [14]).
2
We use the German abbreviation “WAF” (Wohn-, Arbeits- und Freizeitprogramme) for the residential,
vocational and recreational programs.
4
Relapses were assessed over a period of two years following study-entry. A relapse was
defined as an exacerbation of psychotic symptoms with the need of a rehospitalization in
an inpatient unit [21,38].
2.3 Statistics
As a first step, dependent and independent variables were reduced by principal component
analyses with varimax rotation. Soziodemographic variables (age, gender, years since
illness onset, type of medication, and clinical status (inpatient, daycare- or outpatient) were
proved for significant associations with the baseline factors by means of correlations and a
MANOVA.
As a second step, we entered the factors derived from principal component analysis
together with soziodemographic variables in multiple linear regression analyses to test
their predictive value on social functioning after one year.
To identify predictors of relapse, the same variables were subjected to regression analyses
with relapse within two years as the dependent variable. In a first model, baseline factors
and soziodemographic variables were entered as independent variables into a cox
regression analysis, with time until first relapse as dependent variable. In a second model,
social functioning after one year was entered as independent variable into a binary logistic
regression analysis, with relapse status after two years as dependent variable.
In all statistical analyses, missing data were excluded listwise.
3. Results
3.1 Patient characteristics
From the whole sample of 143 patiens, 29 dropped out (20.1%). The remaining 114
patients were included in statistical analyses. They had a mixed clinical status (42
inpatients, 12 day-care patients, 60 outpatients), with a mean age of 34.3 (SD=8.3); 64%
were male. The average amount of years since illness onset was 7.1 (SD=5.3) with an
average daily dose of antypsychotic medication of 475.6 chlorpromazine equivalents
(SD=539.1). 96 patients could be categorized into receiving stable medication with either
typical (47.9%) or atypical (52.1%) antipsychotic medication.
3.2 Data reduction
A first and separate principal component analysis was conducted for the motivation
dimension assessed by the FPTM. Based on the resulting factor solution, the two subscales
" mental suffering" and "increased interpersonal attention as a result of symptoms" were
excluded from further analyses, because the scores negatively loaded on a same factor with
the other FPTM subscales and therefore did not validate the measure’s construct in our
sample [60].
In a second step, an exploratory principal components analysis with varimax rotation was
completed for all baseline measures. The variables were grouped into the following four
factors (Kaiser-Guttman criterion, Scree-Test), which explain a total amount of variance of
63% and determined the item composition of each factor by analysis of reliability
(Cronbach’s α):
5
Factor 1 "neurocognition " (α=.63) included the variables d2, ZVT, the subscale "social
attention" of the SANS and the subscale "denial of indigence" of the FPTM.
Factor 2 "intelligence" (α=.71) included the variables "verbal IQ " and "performance IQ" .
Factor 3 "symptoms " ( α=.61) included the total symptom score of the BPRS and the
SANS subscales "blunting of affect" and "powerty of speech" .
Factor 4 "recovery orientation and social withdrawal" (α=.67) included the FPTM
subscales "initiative", "hope", "knowledge" and the SANS scores " abulia/apathy" and
" anhedonia ".
The soziodemographic variables age and years since illness onset did not correlate
significantly with the four factors (Pearson Correlation<.14; n.s.), but correlated
significantly with each other (Pearson Correlation=.50; p<.01). The four factors did not
differ significantly with regard to gender, type of medication and clinical status
(MANOVA; F<1.3, n.s.).
A separate principal components analysis and varimax rotation was conducted for the
dependent variables of social functioning after one year, resulting in the two factors "expert
rating" (GAF, DAS-M) and "self-rating" (SIS subscores objective conditions,
management/coping and satisfaction), explaining a total amount of variance of 67% with
reliabilities (Cronbach’s α) of the item composition of α=.81 and α=.58 respectively.
These two factors were entered as dependent variables in two separate multiple linear
regression analyses.
3.3 Prediction of social functioning
Results of the multiple linear regression analyses are described in table 1.
Entering all four factors and soziodemographic variables, the model explained 29% of the
expert-rated level of social functioning. The stepwise analysis finally included the factors
"neurocognition ", "symptoms" and "recovery orientation and social withdrawal" into the
model, explaining 21% of variance components (sum of square regression=20.1, df=9,
F=3.7, p<.01). Entering all variables in a second analysis, the model explained 21% of the
self-ratings of social functioning after one year. The stepwise analysis finally included the
factors "neurocognition" and "recovery orientation and social withdrawal" into the model,
explaining 14% of variance components (sum of square regression=19.2, df=9, F=2.4,
p<.05).
The factors "neurocognition" and "recovery orientation and social withdrawal" significantly
predicted both expert and self-ratings of social functioning after one year. The factor
"symptoms" significantly predicted only the expert ratings of social functioning. The factor
" intelligence" and soziodemographic variables were excluded from both models.
6
3.4 Prediction of relapse
The results of the cox and binary logistic regression analyses are described in table 2.
None of the four baseline factors significantly predicted time until first relapse within two
years. Out of the sozidemographic variables, age significantly predicted time until relapse,
with younger patients having a higher risk to relapse within two years. Figure 1 shows the
survival curves of younger and older patients over the two years after study entry (mediansplit; Kapplan-Meier, Log Rank=2.8, p<.10). Younger patients had a relapse rate of 35%
after two years compared to 19% of older patients.
In the binary logistic regression analysis, expert-ratings of social functioning after one year
significantly predicted relapse status after two years. Patients with a higher level of social
functioning had a lower risk to relapse within two years. This correlation is descriptively
presented in figure 2. Patients were divided into high and low level of social functioning
after one year according to the median of the factor "expert-ratings". This median-split was
entered into a crosstab to test for deviations of expected frequences of relapses (Pearson
Chi-Square=4.37; df=1; p<.05).
4. Discussion
Prediction of social functioning: In the present study, a first aim was to replicate findings
that suggest neurocognitive deficits and negative symptoms to have a significant influence
on social and community functioning. We found that measures of sustained and selective
attention at baseline significantly predict social functioning after one year both with regard
to expert ratings and self-ratings. Patients with a higher deterioration in measures of
attention at baseline had a lower level of psychosocial functioning after one year.
Furthermore, we found negative symptoms, especially anhedonia and apathy at study entry
to predict social functioning after one year. Patients with more social withdrawal at
baseline had a lower general level of psychosocial functioning after one year. Our findings
therefore support previous findings of a strong link between neurocognition, negative
symptoms and psychosocial functioning, both measured cross-sectionally and
longitudinally [2,8,26,41,45,52,58,63]. One of the negative symptom dimensions, the
social attention subscale of the SANS, showed a clear association with neurocognition,
loading on the same factor with sustained and selective attention. This result is in
accordance with a study examining the convergence between the SANS social attention
subscale and neurocognitive tests [65]. The authors of this study conclude, that attentional
dysfunction in schizophrenia can be meaningfully rated and interpreted using the SANS
subscale.
7
A special focus of the present study was to examine the role of motivation measured by the
FPTM in predicting social functioning. The subscale "denial of indigence" assesses the
patient’s attitude towards coping with psychological problems. To be motivated according
to this scale, a patient must be able to be aware of having symptoms on one hand (i.e. to
have insight into illness), and to be able to accept the need for psychiatric help on the other
hand. Within this context, "insight" means being fully aware of suffering from a mental
illness complete with the corresponding pathological symptoms, and the subsequent
necessity of undergoing treatment [42,6]. Lack in insight, in turn, constitutes a determinant
for treatment motivation. In the present study, this subscale of the FPTM loaded on the
same factor as the measures of neurocognition and was clearly separated from other
motivational subscales. This result is in accordance with recent studies suggesting that
motivational aspects such as the awareness of illness significantly correlate with
neurocognitive measures [30]. Positive correlations have primarily been found between
insight and executive functioning [35,62,43]. According to Britt et al. [10], an absence of
treatment motivation may be understood as a "perceptional problem", in that patients see
little or no sense in changing anything or in focusing on new aims. Just recently a
workshop discussion focusing on the role of motivation in schizophrenia pointed out a
potential influence of motivation on the relationship between cognition and life
functioning, as well as the need of further investigations in this area [5].
The other three motivation subscales "initiative", "hope" and "knowledge" of the FPTM
assess the patient’s personal effort to seek help, hopefulness with regard to personal
recovery, knowledge about treatment and his subjective experiences with therapy. These
FPTM subscales therefore closely correspond to the constructs of hope and optimism,
willingness to ask for help, and knowledge of mental health (services), which according to
Corrigan et al. [13] and Resnick et al. [51] are associated with recovery orientation. In the
present study we found that low scores on these motivation subscales were associated with
stronger SANS scores of anhedonia, abulia and apathy at baseline. The whole factor of
recovery orientation and social withdrawal significantly contributed to the prediction of
social functioning after one year. Especially, our results point to the importance of
hopefullness for treatment motivation. Studies have clearly shown that hopefullness plays
an integral role in the individual’s recovery and has to be connected to insight in predicting
functional outcome [32,36,37,15,27].
Prediction of relapse: With regard to the baseline measures, only age significantly
predicted relapse rates over a period of two years. Younger patients relapsed earlier, and
after two years, 35 percents of the younger patients relapsed at least once with the need for
an inpatient readmission, compared to older patients with a relapse rate of 19 percents. A
recent study found that clinical and sociodemographic factors explain differences in
inpatient service consumption among patients with psychosis [31]. In this study, especially
a younger age at first admission was predictive of "heavy" and "frequent" use. Although in
our study we did not include first episode patients, the results point out to the importance
of improving the patients’ response to treatment as early as possible during the course of
illness to prevent relapse. There is a growing literature on first-episode cases suggesting
that early treatment can play a substantial role in improving outcomes [28]. Furthermore,
in the present study we found that expert ratings of social functioning after one year
significantly predicted relapse rates after two years. Whereas positive symptoms don’t
seem to be associated with functional outcome directly [23], reversely, lower levels of
psychosocial functioning and social risk factors such as being unemployed, repeatedly
have been shown to influence psychiatric service use [16].
8
The present study has several limitations. With regard to neurocognition, there have been
proposed specific factors possibly relevant for the prediction of social functioning that
were not included as measures in the present study. This might be an explanation for the
result that with a maximum of 10 percents, the amount of variance components being
explained by the factor neurocognition is significant but less than reported in a metaanalysis by Green et al. [23]. A possible guideline for further studies to consider in
choosing relevant neuropsychological measures in schizophrenia research was recently
proposed by the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia (NIMH MATRICS initiative [47]). Furthermore, concepts such as
motivation and recovery orientation are loosely defined in the literature. Our study
assessed some possibly important aspects of these concepts. However, further investigation
should address the measurement and construct validation of concepts such as motivation
and recovery orientation in schizophrenia. Finally, recent studies suggest that response to
cognitive remediation is a better predictor of psychosocial rehabilitation, for example with
regard to vocational functioning, than neurocognitive impairments per se [20,19,50,29,68].
Our study did not evaluate cognitive remediation (CRT). Further research is needed to
prove this assumption, investigating the efficacy of cognitive remediation approaches
(CRT) in schizophrenia patients [40] as well as the predictive power of CRT-outcome for
social (re-) integration e.g in the area of vocation.
5. Conclusions
Current views of long-term recovery in schizophrenia clearly address the need of targeted
psychosocial interventions used in conjunction with pharmacotherapy to be effective both
with regard to preventing relapse and promote functional recovery [7,59]. Factors such as
neurocognitive impairments, negative symptoms, motivation and recovery orientation
seem to have pervasive influences on the response to these multimodal treatment
approaches. Further studies should focus on developing and evaluating integrative
interventions that besides the remediation of neurocognitive and social cognitive
impairments in daily life, try to enhance the subjective experience of self-efficacy,
hopefulness, sense of control and knowledge of coping possibilities to promote recovery
orientation. The aim of such integrative approaches could be the improvement of treatment
adherence and the improvement of response to psychosocial rehabilitation facilities.
Following these ideas, our research group is just developing and evaluating a new
treatment program (Integrated Neurocognitive Therapy INT [56]). This approach combines
cognitive remediation interventions and social cognition with a strong focus on the
patients’ self-efficacy and motivation.
ACKNOWLEDGEMENTS
This research was supported by the Swiss National Science Foundation.
We thank Dr. Michael F. Green, UCLA, for his very helpful comments.
9
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14
Legends:
Table 1: Results of the multiple linear regression analyses
Table 2: Results of Cox and binary logistic regression analyses for prediction of relapses
Figure 1: Time until first relapse according to age (survival analysis)
Figure 2: Relapse rates after two years according to the level of social functioning after
one year (median-split)
15
Table1
Table 1: Results of the multiple linear regression analyses
Dependent variable:
Social functioning after one year
Predictor variable
(at study entry; N=114)
expert-ratings
R
2
df
1/2
F
β
1
self-ratings
T
R
2
df 1/2
F
β1
T
Factor 1: Neurocognition
.10
1/93 10.3**
.19
1.97*
.06
1/93
5.9*
.19
1.89*
Factor 2: Intelligence
.01
1/92
1.4
.16
1.73
.00
1/92
0.2
.06
0.56
Factor 3: Symptoms
.06
1/91
6.0*
-.19
-2.00*
.01
1/91
0.8
-.06
-.56
Factor 4: recovery orientation
and social withdrawal
.09
1/90 10.4**
-.30
-3.13**
.08
1/90
7.9**
-.29
-2.90*
Demographic variables :
.03
5/85
.06
5/85
1.3
0.6
Age
-.09
-0.94
-.13
-1.36
Gender
.09
0.99
.00
.0.00
Type of medication (typ. vs.
atyp. NL)
.05
0.56
-.18
-1.81
Years since illness onset
-.16
-1.70
-.13
-1.34
Clinical status (in-, out-,
daycare)
-.01
-0.11
.04
0.38
* p<.05, ** p<.01
1
Standardized Beta-weight
Table2
Table 2: Results of Cox and binary logistic regression analyses for prediction of relapses
Dependent variable:
relapse within 2 years1,2
Predictor variable (N=114)
Wald statistics
p
Factor 1: Neurocognition
0.33
.57
Factor 2: Intelligence
0.02
.90
Factor 3: Symptoms
0.52
.47
Factor 4: recovery orientation and social withdrawal
0.12
.73
Age
4.52
.03
Gender
0.70
.40
Type of medication (typ. vs. atyp. NL)
1.00
.32
Years sinse illness onset
0.04
.84
0.00
.98
Social functioning, expert-ratings after one year
4.55
.03
Social functioniong, self-ratings after one year
0.40
.53
1
Model 1
Clinical status (in-, out-, daycare)
2
3
Model 2 (73% of relapses correctly classified )
1
2
3
Cox regression analysis; dependent variable: days until first relapse after study entry
Binary logistic regression analysis; dependent dichotomic variable: 0 = no relapse, 1 = at least one relapse within two
years after baseline
Including constant in the model
Figure1
Click here to download high resolution image
Figure2
Click here to download high resolution image
* Reviewer Names
Univ.-Prof. Dr. Martina Hummer
Abteilung für Biologische Psychiatrie
Universitätsklinik für Psychiatrie
Anichstrasse 35
A - 6020 Innsbruck
Tel.: +43 512 504-22913
Email: [email protected]
Prof. Dr. phil. Karl Heinz Wiedl
Abteilung Klinische Psychologie
Universität Osnabrück
D - 49069 Osnabrück
Tel.: +49 0541 969 - 4752
Prof. Alice Medalia, Ph.D.
Departments of Psychiatry and Neurology
Albert Einstein College of Medicine
Montefiore Medical Center, Klau-2
111 East 210 Street
Bronx N.Y. 10467
phone: 718-920-7311
fax: 718-405-0401

Prädiktoren des psychosozialen Funktionsniveaus schizophren

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