Handelingsgerichte diagnostiek

Transcription

Handelingsger_diagn_10esther.ind1 1
27-10-2007 9:53:14
27-10-2007 9:53:41
Een handreiking voor orthopedagogen en
psychologen werkzaam in de zorg voor mensen
met een verstandelijke beperking
Noëlle Pameijer
Elske van Laar-Bijman
Met medewerking van de kerngroep werkplaats Landelijk Kennis Netwerk
Gehandicaptenzorg (LKNG): Ruud Geus, Esther van der Kolk, Teun Post,
Ria Vrolijk en Judith Westra
27-10-2007 9:53:41
Omslagontwerp: Mariël Lam BNO, Empel
Opmaak binnenwerk: Textcetera, Den Haag
© 2007 LKNG / Vilans / Uitgeverij LEMMA
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit
deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand,
of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de uitgever.
Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan
op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde
vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.
reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen,
readers en andere compilatiewerken (art. 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de
Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130
KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any
other means without written permission from the publisher.
ISBN 978-90-5931-076-6
NUR 740
www.lemma.nl
27-10-2007 9:53:41
Inhoud
Voorwoord
7
Inleiding
11
1
Handelingsgerichte diagnostiek: de uitgangspunten
15
1.1
1.2
1.3
1.4
Uitgangspunt 1: hgd verloopt systematisch en transparant
Uitgangspunt 2: hgd is doelgericht
Uitgangspunt 3: hgd hanteert een transactioneel kader
Uitgangspunt 4: hgd acht samenwerken met de cliënt
en direct betrokkenen cruciaal
Uitgangspunt 5: hgd besteedt aandacht aan positieve
kenmerken
16
23
26
1.5
33
38
2
Handelingsgerichte diagnostiek: de fasen
43
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Aanmelding
Intakefase
Strategiefase
Onderzoeksfase
Integratie- en aanbevelingsfase
Adviesfase
Evaluatie
45
50
61
74
83
91
97
3
Handelingsgerichte diagnostiek in de praktijk:
veelgestelde vragen
99
Wanneer is hgd van toepassing?
Waarom is het nodig de vragen te typeren?
Wanneer is een verkort hgd-traject mogelijk?
100
102
106
3.1
3.2
3.3
27-10-2007 9:53:41
3.4
3.7.
3.8
3.9
Wat is de relatie tussen de visie van het cliëntsysteem
(intakefase) en die van de gedragsdeskundige
(strategiefase)?
Hoe zet de gedragsdeskundige bij hgd haar
deskundigheid in?
Zijn er instrumenten en aandachtspunten voor
transactioneel onderzoek (onderzoeksfase)?
Hoe verhoudt hgd zich tot het ondersteuningsplan?
Is hgd zowel mono- als multidisciplinair toe te passen?
Hoeveel tijd kost het toepassen van een hgd-traject?
118
124
125
128
4
Implementatie van handelingsgerichte diagnostiek
129
4.1
4.2
4.3
130
131
4.4
4.5
hgd, hkz en de prestatie-indicatoren
Varianten van implementatie
Aandachtspunten bij de implementatie van hgd:
succesfactoren
Stappenplan implementatie hgd
Tot slot: een innovatiecyclus
134
140
146
5
Hulpmiddelen handelingsgerichte diagnostiek
149
5.1
5.2
5.3
Formulieren hgd
Checklists handelingsgericht werken
Verslaglegging van hgd
150
157
163
3.5
3.6
Literatuur
110
116
171
Bijlagen
I:
II:
III:
Overzicht van onderzoeksmiddelen
(D. Kraijer, E. Jenster & E. van der Kolk)
Begeleidingsmethodieken en hun relatie tot hgd
(E. van Laar-Bijman)
Over de auteurs
175
179
189
27-10-2007 9:53:41
Voorwoord
Deze uitgave is het product van de werkplaats ‘Handelingsgerichte diagnostiek’ van het Landelijk Kennis Netwerk Gehandicaptenzorg (lkng). De lkngwerkplaats is gestart op initiatief van het bestuur van het Samenwerkingsverband nip/nvo zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, in het
kader van het beleid van de verdere ontwikkeling van richtlijnen.
Handelingsgerichte diagnostiek (hgd) is oorspronkelijk ontwikkeld voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen in het regulier en speciaal
(basis)onderwijs (Pameijer en Van Beukering, 2004). Een diagnostische vraag
betreffende een kind kan worden beantwoord volgens de uitgangspunten en
fasen van hgd. In deze handreiking hebben we het model hgd bewerkt, zodat
het kan worden toegepast voor diagnostiek en advisering in de Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.
7
hgd beoogt daadwerkelijk bij te dragen aan de besluitvorming rondom ondersteuning. Een gedragsdeskundige combineert hiertoe verschillende rollen:
– enerzijds is zij1 ‘expert’: een gedragswetenschapper die wetenschappelijke
kennis toepast op het proces en de inhoud van de diagnostiek en advisering;
– anderzijds is zij ‘samenwerkingspartner’ van de cliënt, het cliëntsysteem en
de begeleiders. In dialoog met hen komt zij tot een diagnose en een advies
betreffende de ondersteuning, waar direct betrokkenen èn gedragsdeskundige achter staan.
1
In deze uitgave verwijzen wij naar de gedragsdeskundige steeds met ‘zij’ en ‘haar’. Hier kan uiteraard ook ‘hij’ en ‘zijn’ worden gelezen. Naar de overige personen (onder andere cliënt, familielid,
begeleider) wordt verwezen met ‘hij’ en ‘zijn’; hier kan dus ook ‘zij’ en ‘haar’ worden gelezen.
27-10-2007 9:53:41
Conform de beroepscodes van nip (1998; 2007, www.psynip.nl) en nvo (1995)
is het belang van de cliënt in alle fasen van hgd sturend. Het combineren van
de rollen ‘expert en samenwerkingspartner’ is niet altijd een eenvoudige opgave. Maar juist hierin onderscheidt de gedragsdeskundige zich van de ‘leek’,
zoals een buurman of schoonmoeder met goedbedoelde adviezen.
De doelgroep van deze handreiking bestaat uit orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.
Omwille van de leesbaarheid duiden we hen in het vervolg aan met de term
‘gedragsdeskundigen’.
Deze handreiking bevat richtlijnen waaraan de kwaliteit van het professionele
handelen van gedragsdeskundigen kan worden getoetst. Deze publicatie is te
gebruiken:
1. als een kennismaking met de uitgangspunten en fasen van hgd;
2. bij opleiding en training, als kader voor supervisie en intervisie;
3. als kader voor multidisciplinair overleg;
4. als referentiekader, om te reflecteren op het eigen handelen: wat doen we al
handelingsgericht en wat zou handelingsgerichter kunnen?
8
In ‘het veld’ zijn verschillende functies en functiebenamingen voor de professionals die cliënten ondersteunen, waaronder: mentor, coach, activiteitenbegeleider, consulent, leerkracht of persoonlijk begeleider. Ook hier hebben we
gekozen voor één term, namelijk ‘begeleider’. Wanneer het gaat om meerdere
begeleiders spreken we van een ‘team’. Ouders, broers, zussen en kinderen
van een cliënt duiden we aan met de term ‘familie’. Vaak zijn zij tevens de
vertegenwoordiger en belangenbehartiger van de cliënt.
Deze handreiking is primair geschreven voor gedragsdeskundigen, zowel
voor degenen die reeds veel ervaring hebben als voor hen die net beginnen
of nog in opleiding zijn. Maar ook andere professionals werkzaam in de zorgsector, zoals begeleiders, kunnen in deze publicatie lezen wat hgd door een
gedragsdeskundige inhoudt. Zij zijn als professional een cruciale samenwerkingspartner van de gedragsdeskundige. Hierdoor krijgen zij inzicht in de
werkwijze van de gedragsdeskundige en informatie over hun eigen bijdrage
aan het diagnostische proces. Als gedragsdeskundigen en begeleiders vanuit
dezelfde uitgangspunten werken, bevordert dit de communicatie aanzienlijk:
men spreekt dezelfde taal en streeft hetzelfde na.
27-10-2007 9:53:41
Een eerdere versie van deze handreiking is twee keer beproefd tijdens de cursus ‘Handelingsgerichte diagnostiek in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’. In deze cursus voor gedragsdeskundigen van Stichting
Philadelphia Zorg is met verschillende aspecten van hgd geëxperimenteerd.
Dit heeft tot wijzigingen geleid en veel interessante casuïstiek opgeleverd. Hier
danken we dan ook alle gedragsdeskundigen van Stichting Philadelphia Zorg,
en de andere collega’s die deelnamen aan de cursus, voor hun waardevolle
bijdrage aan deze handreiking. In het bijzonder danken we de leden van de
werkgroep Diagnostiek: Evelyn Beune, Louw den Besten, Paul Brans, Jan Nieboer en Rita Verhoeff-Jahja. Ook Aliët Hoekstra, Marijke van Oel-Vellekoop en
Linda van Unen-Meijboom hebben een bijdrage geleverd aan de handreiking.
We hebben jullie kritische en constructieve reacties dankbaar verwerkt. Hilair
Balsters heeft vanuit het lkng de werkplaats ondersteund en de eindredactie
verricht, waarvoor veel dank.
Noëlle Pameijer en Elske van Laar-Bijman, juni 2007.
9
27-10-2007 9:53:42
27-10-2007 9:53:42
Inleiding
Het model handelingsgerichte diagnostiek (hgd)
In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zijn weinig standaarden waaraan de beroepsgroep van de orthopedagogen/psychologen de kwaliteit
van haar professionele handelen kan toetsen. In 2005 verscheen de ‘Leidraad
gedragswetenschappelijke beeldvorming bij mensen met een verstandelijke
beperking’ (Van der Kolk, Westra, Jenster & Kraijer, 2005). Deze publicatie
van het Samenwerkingsverband nip/nvo Gehandicaptenzorg geeft richtlijnen
voor het proces en de inhoud van diagnostiek. Hiermee is een belangrijke aanzet gegeven, die in deze handreiking verder wordt uitgewerkt wat betreft hgd.
11
In praktijk en beleid benadrukt men steeds sterker het belang van een wetenschappelijke verantwoording van de diagnostische besluitvorming en transparantie voor alle betrokkenen. Bovendien beoogt de sector vraaggerichter te
werken, met meer ruimte voor de visie en autonomie van de cliënt en het
cliëntsysteem. Dit streven is van invloed op de beeldvorming, diagnostiek en
advisering, de kerntaken van orthopedagogen en psychologen. En juist op
deze gebieden hanteren gedragsdeskundigen vaak verschillende werkwijzen.
Daarom is er behoefte aan een gemeenschappelijk kader; een eenduidige procedure, visie en taal waaraan men de eigen werkwijze kan toetsen.
Het praktijkmodel handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer en Van Beukering, 2004) biedt zo’n gezamenlijke werkwijze rond diagnostiek, vanuit een
heldere en aansprekende visie. Het model biedt een kader voor de te volgen
procedures in fasen en stappen. Ook de rol van de cliënt, het cliëntsysteem,
de begeleiders en familie is erin uitgewerkt. Bovendien laat hgd, als procesmodel, ruimte voor de vakinhoudelijke kennis en keuzes van diagnostici en
voor de uniciteit van het cliëntsysteem. Iedere casus is immers weer anders en
iedere cliënt stelt een eigen vraag aan de gedragsdeskundige. Wat betreft de
Handelingsger_diagn_10esther.indSec1:11 Sec1:11
27-10-2007 9:53:42
inhoud van hgd is er dus ruimte voor verschillende theoretische stromingen
en benaderingen. Hierdoor past het model bij het streven naar certificering
van organisaties in het kader van de Harmonisatie van Kwaliteit in Zorginstellingen (hkz).
Het model hgd geeft richtlijnen voor het handelen van gedragsdeskundigen
en heeft als doel het bevorderen van vraaggestuurd, cliëntvriendelijk, transparant, doelmatig en resultaatgericht werken. Het is gericht op de ondersteuningsbehoeften van een cliënt (wat heeft deze cliënt nodig?) en wat dit betekent voor de ondersteuning door het cliëntsysteem en de begeleiders (welke
aanpak is gewenst?). Het resultaat van hgd is een verantwoord en bruikbaar
advies met aanknopingspunten voor de aanpak in het dagelijkse leven.
Oorsprong van het model hgd
12
Handelingsgerichte diagnostiek is oorspronkelijk ontwikkeld binnen het onderwijsveld door Pameijer en Van Beukering (1997; 2004). In de sector onderwijs bestaat veel belangstelling voor hgd. Ook in de jeugdzorg krijgt hgd
steeds meer aandacht. Inmiddels is in het onderwijs ruim tien jaar ervaring
opgedaan met diagnostiek en advisering volgens dit model. Met veel aspecten
ervan is geëxperimenteerd in de onderwijspraktijk. Dat leverde een schat aan
ervaringen op. Wat werkte is verder uitgebouwd en wat niet werkte is aangepast. Onlangs zijn de uitgangspunten en de werkwijze van hgd bewerkt
tot handelingsgericht werken (hgw) voor professionals in het onderwijs, zoals
interne en ambulante begeleiders en remedial teachers (Pameijer en Van Beukering, 2006). Met hgd en hgw werkt men vanuit een gemeenschappelijk
kader constructief samen: begeleiders en gedragsdeskundigen werken beiden
vanuit dezelfde principes en spreken dezelfde taal.
Diagnostiek en beeldvorming zijn kerntaken van de functie van gedragsdeskundigen. Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
bestaat echter nog vrij weinig eenduidigheid over de gewenste diagnostische
werkwijzen van gedragsdeskundigen. Tegelijkertijd neemt de vraag naar
transparantie, verantwoording van werken en doelgericht samenwerken met
cliënten en cliëntsystemen toe. Binnen het werkveld zijn er de laatste jaren
dan ook ontwikkelingen gaande om meer duidelijkheid te krijgen over de te
volgen werkwijze (zie Beroepsprofiel van de orthopedagoog/psycholoog in
27-10-2007 9:53:42
Inleiding
de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, Geus, 2007). De leidraden Beeldvorming, Begeleiding en Behandeling bij mensen met een verstandelijke beperking van nip/nvo (Geus, 2005) zijn hier een goed voorbeeld
van. Ook de uitgangspunten en fasen van hgd kunnen een bijdrage leveren
aan een kwaliteitsverbetering van de gedragsdeskundige diagnostiek binnen
de sector. In aansluiting op de nip/nvo-richtlijnen is hgd daarom bewerkt,
voor gedragsdeskundigen die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een
verstandelijke beperking. Hierbij zijn aanpassingen gedaan in de fasen van
het model en is getracht recht te doen aan de vragen die binnen dit werkveld
spelen. Het model dat we in dit boek presenteren bevat enkele wijzigingen ten
opzichte van het originele model uit 2004. De fasen ‘aanmelding’ en ‘evaluatie’
zijn er bijvoorbeeld aan toegevoegd. Ook is de naam van de fase ‘indicering/indicatiestelling’ gewijzigd in ‘integratie- en aanbevelingsfase’ omdat de eerste
term verwarrend bleek.
Va n w e n s e l i j k n a a r h a a l b a a r
In deze handreiking presenteren we hgd als een soort ‘ideaalmodel’. We beschrijven een wenselijke werkwijze, een na te streven manier van werken. We
realiseren ons dat er een verschil is tussen wenselijk en haalbaar, soms een
groot verschil. Toch stellen we het wenselijke op de eerste plaats in deze handreiking: datgene waar wij als gedragsdeskundigen naar streven. Dan pas biedt
het model richtlijnen en kan het als kader voor toetsing en reflectie fungeren.
De haalbaarheid zal bovendien per setting verschillen. Sommige aspecten van
hgd blijken gemakkelijk in te passen in reeds bestaande werkwijzen; andere
daarentegen vergen een langdurig traject van implementatie.
13
De richtlijnen van hgd bieden een referentiekader om te reflecteren op het
eigen handelen en dat van de organisatie: wat doen we al handelingsgericht en
wat zou handelingsgerichter kunnen? Ook al beschrijven we een wenselijke
werkwijze, iedere gedragsdeskundige zal hier aspecten van zijn eigen werkwijze in herkennen, de één meer dan de ander. Tevens zal men ontdekken dat
bepaalde aspecten handelingsgerichter zouden kunnen. Deze constatering
kan het startpunt van verandering zijn: vinden we dat aspect wenselijk en zo
ja, hoe maken we het haalbaar? Wat betekent de inhoudelijke verandering bijvoorbeeld voor de organisatie van onze diagnostiek? En wat hebben we nodig
om dat te bereiken?
27-10-2007 9:53:42
Opbouw van deze handreiking
Deze handreiking is als volgt opgebouwd: Eerst bespreken we de uitgangspunten van hgd (hoofdstuk 1). Daarna beschrijven we de verschillende fasen
en illustreren deze aan de hand van praktijkvoorbeelden (hoofdstuk 2). Veelgestelde vragen uit de praktijk bespreken we in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4
komt de implementatie van hgd aan de orde. Hoofdstuk 5 bevat hulpmiddelen
voor hgd: formulieren en checklists ter ondersteuning van de implementatie
van hgd en een format voor verslaglegging. In de bijlagen worden diverse bestaande instrumenten besproken, evenals de relatie van hgd tot zestien veelgebruikte methodieken. Tot slot vindt u hier informatie over de auteurs.
14
Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking is veel verscheidenheid: er zijn verschillende doelgroepen, leeftijdscategorieën, vragen
en problemen en uiteenlopende manieren van wonen, werken en vrijetijdsbesteding. Iedere setting heeft zo haar eigen visie, procedures, methodieken
en vragen. De keuze voor een diagnostisch model biedt een uniform kader.
Binnen dit kader heeft de gedragsdeskundige inhoudelijke vrijheid: zij kiest
bewust welke kennis en instrumenten zij toepast. Zo is het bijvoorbeeld de
gedragsdeskundige die – in goed overleg met betrokkenen – bepaalt welke
vragen zij gaat onderzoeken, hoe zij dit gaat doen en welke aanbevelingen zij
al dan niet doet en waarom. Het model kan daarbij als inspiratiebron dienen:
volgens hgd zou ik nu zo te werk kunnen gaan, omdat... Eenieder zal zelf
zorgdragen voor de toepassing van de uitgangspunten in de unieke context
van ‘deze gedragsdeskundige bij deze cliënt in dit cliëntsysteem en met deze
begeleiders en familie’.
In principe zijn de richtlijnen van hgd dus in verschillende situaties toepasbaar. Het proces is in grote lijnen vergelijkbaar, maar de inhoud kan sterk
verschillen. Met gevarieerde casuïstiek is getracht rekening te houden met de
verscheidenheid in de sector, zodat gedragsdeskundigen uit verschillende settings hun werk herkennen in deze publicatie.
We hopen dat het model hgd gedragsdeskundigen een kader biedt voor handelen en reflectie. Ook hopen we dat het model hen ondersteuning biedt bij de
communicatie met collega’s, begeleiders, cliënten en hun familie. Het model
is tevens toe te passen in de opleiding en bij supervisie en intervisie.
27-10-2007 9:53:42
1 Handelingsgerichte diagnostiek:
de uitgangspunten
In de praktijk stellen cliënten, begeleiders en familie uiteenlopende vragen aan
gedragsdeskundigen. Gedragsdeskundigen beantwoorden deze vragen zorgvuldig, al dan niet in samenwerking met andere disciplines. Bij bepaalde vragen
is diagnostiek vereist, bij andere niet. De ene keer kan de gedragsdeskundige
zonder diagnostiek een verantwoord antwoord geven; de andere keer is hier nader onderzoek voor nodig. Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke
beperking blijken gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen veelvuldig
voor te komen, hetgeen tot complexe vraagstukken kan leiden. Deze complexiteit maakt dat diagnostiek vanuit verschillende invalshoeken nodig kan zijn
alvorens een behandeling te kunnen starten. Een behandeling gebaseerd op
diagnostiek blijkt doorgaans effectiever te zijn dan zonder diagnostiek (Došen,
2005). Zo kan de behandelaar zijn stijl en tempo afstemmen op de mogelijkheden van de cliënt en extra aandacht besteden aan transfer en generalisatie.
Interventies waarbij voorafgaand aan de behandeling een gedragsanalyse is uitgevoerd, hebben een beduidend groter effect dan interventies waarbij dit achterwege wordt gelaten (Didden, 2006, p.123). In de diagnostiek richt men zich
bovendien niet alleen op de betrokken persoon met een verstandelijke beperking, maar ook op diens omgevingen (Didden et al., 2003). De gedragsdeskundige onderzoekt deze samenhang alvorens met een interventie te beginnen. De
gegevens die in dit kader worden verzameld, zijn tevens richtinggevend voor de
evaluatie van de interventie: zijn de doelen bereikt?
15
Hgd kan worden toegepast bij drie typen diagnostische vraagstellingen (zie
ook hoofdstuk 3, paragraaf 3.1):
1 Onderkennend: wat is er aan de hand? Om welk type probleem of stoornis
gaat het?
2 Verklarend: waarom zijn deze problemen er? Welke factoren van de cliënt
en zijn sociale omgeving houden de problemen in stand?
3 Adviserend: hoe kunnen we deze cliënt zo goed mogelijk ondersteunen?
Welke vorm van begeleiding of behandeling is gewenst?
27-10-2007 9:53:42
Vaak gaat het om een combinatie van vragen: men wenst een onderkenning of
verklaring met het oog op een advies. Als er aanvullende diagnostische informatie nodig is om deze vragen te beantwoorden, dan kan de gedragsdeskundige volgens het model van hgd te werk gaan.
hgd kent vijf uitgangspunten, die zijn gebaseerd op wetenschappelijke en
theoretische ontwikkelingen en op systematische praktijkervaringen met ‘wat
werkt’. De uitgangspunten zijn:
– hgd verloopt systematisch en transparant;
– hgd is doelgericht;
– hgd hanteert een transactioneel referentiekader;
– hgd acht samenwerken met de cliënt en direct betrokkenen cruciaal;
– hgd besteedt aandacht aan positieve kenmerken.
1.1
16
Uitgangspunt 1: hgd verloopt systematisch en
transparant
Diagnostiek is een complex besluitvormingsproces dat systematischer, consistenter en transparanter kan verlopen dan in de dagelijkse praktijk vaak het
geval is. Er zijn verschillende manieren om dit te bereiken. Het toepassen van
een diagnostisch model is daar één van. Zo’n model is voorschrijvend van aard:
het geeft aan welke werkwijze gewenst of ideaal is. Het model kan diagnostische
procedures systematiseren en daarmee de kwaliteit ervan verhogen. Zo neemt
de kans op een meer consistente en objectieve besluitvorming toe. Verschillen
tussen gedragsdeskundigen zijn daarmee niet te voorkomen, ze worden wel
inzichtelijk en transparant.
De procedures van hgd zijn gebaseerd op de Diagnostische Cyclus van De
Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer en Van Aarle (2003). Kennis van deze cyclus – een
hypothesetoetsend model – veronderstellen we vanuit de universitaire opleidingen orthopedagogiek en psychologie als bekend. Stappen uit deze cyclus zijn in
hgd zodanig bewerkt dat ze toe te passen zijn door een gedragsdeskundige die
praktisch werkzaam is. Daarom noemen we hgd een ‘praktijkmodel’. Bij deze
bewerking is geen afbreuk gedaan aan de basisprincipes. Sommige stappen zijn
niet of alleen gedeeltelijk overgenomen, omdat ze gezien de doelstelling van
hgd niet van toepassing zijn. Hier en daar zijn andere accenten gelegd. Voor informatie over de overeenkomsten en verschillen tussen de Diagnostische Cyclus
en hgd verwijzen we naar Pameijer en Van Beukering (2006, p. 87).
27-10-2007 9:53:42
1 Handelingsgerichte diagnostiek: de uitgangspunten
Binnen dit uitgangspunt, is het belangrijk dat de kennis en instrumenten die
de gedragsdeskundige hanteert en ook de maatregelen die zij aanbeveelt zo
veel mogelijk ‘wetenschappelijk verantwoord’ zijn. Dat wil zeggen:
– dat de inhoudelijke kennis die zij toepast is aanvaard binnen de beroepsgroep van orthopedagogen/psychologen;
– dat de instrumenten kwalitatief goed zijn (dus voldoende objectief, betrouwbaar, valide en goed genormeerd); en
– dat de effectiviteit van de maatregelen die zij aanbeveelt (zo veel mogelijk)
wetenschappelijk is aangetoond.
1.1.1 De fasen van hgd
Het startpunt van elk diagnostisch proces is een vraag naar onderkenning,
verklaring of advisering. Het eindpunt is een duidelijk antwoord op die vraag.
De hulpvraag kan komen van een cliënt, diens familie, een begeleider of team.
Wanneer iemand een gedragsdeskundige benadert met een hulpvraag, kan
deze deskundige de vraag soms beantwoorden zonder diagnostiek te verrichten. Maar vaak is diagnostiek nodig om de vraag zorgvuldig te beantwoorden.
Dan kunnen we, na de aanmelding, één of meer fasen van hgd toepassen.
1. Intakefase
Wie beleeft welke problemen en wat gaat juist goed? Wat zijn de vragen?
Wie wil wat weten en waarom willen ze dat weten? Welke informatie over
deze cliënt in deze sociale omgeving is reeds beschikbaar? Overleg met de
hulpvrager, cliënt, begeleider en/of familie: wat is hun visie op de problemen en op positieve aspecten? Wat zijn hun wensen voor diagnostiek en
wat zijn hun oplossingen?
In deze fase is de gedragsdeskundige vooral de samenwerkingspartner die
de hulpvragers en andere betrokkenen stimuleert hun verhaal te doen.
17
2. Strategiefase
Wat is er precies aan de hand; om welk type probleem gaat het (onderkenning)? Formulering van diagnostische hypothesen: door welke factoren
worden de problemen mogelijk in stand gehouden? Welke rol spelen de
positieve factoren van cliënt en omgeving? Hoe gaan we te werk bij deze
casus; welk diagnostisch traject kiezen we? Hoe stemmen we dit traject
af op de hulpvragen en wensen van de cliënt, begeleider en/of familie?
Is onderzoek nodig of kunnen we de vraag al beantwoorden en de onderzoeksfase daarom overslaan?
27-10-2007 9:53:42
In deze fase heeft de gedragsdeskundige vooral de rol van expert: op grond
van haar kennis formuleert zij diagnostische hypothesen. Vervolgens
selecteert zij de relevante hypothesen en zet deze om in onderzoeksvragen,
die zij in de volgende fase gaat beantwoorden.
3. Onderzoeksfase
Onderzoek naar factoren van de cliënt en diens sociale omgeving (woon-,
school-, werk-, vrijetijds- of gezinssituatie) die mogelijk van invloed zijn
op de onderkende problemen (toetsing van diagnostische hypothesen).
Hiermee beantwoordt de gedragsdeskundige de onderzoeksvragen.
Ook in deze fase werkt de gedragsdeskundige vooral in de rol van expert; zij
toetst de diagnostische hypothesen met goede instrumenten. Daarnaast is
zij ook samenwerkingspartner wanneer de betrokkenen meewerken aan het
verzamelen van de diagnostische gegevens.
18
4. Integratie- en aanbevelingsfase
a. Integratief beeld: welke factoren zijn van invloed op de problemen en
hoe beïnvloeden deze elkaar? Wat zijn de positieve factoren van de
cliënt en zijn sociale omgevingen?
b. Wat zijn de doelen: waar willen we naartoe? Wat willen we bereiken
met deze cliënt, dit cliëntsysteem, deze begeleiders of familie?
c. Aanbevelingen: Wat zijn de ondersteuningsbehoeften van deze cliënt,
hoe ziet de gewenste ondersteuning eruit? Met welke argumenten voor
en tegen onderbouwt de gedragsdeskundige haar aanbevelingen?
d. Hoe kan deze cliënt het best worden geholpen? Welke voorstellen doet
de gedragsdeskundige?
Ook in deze fase heeft de gedragsdeskundige vooral de rol van expert;
zij past kennis over effectieve interventies toe op deze specifieke casus.
Daarnaast heeft zij als samenwerkingspartner ook oog voor de wensen
en mogelijkheden van betrokkenen en neemt deze serieus mee in haar
besluitvorming.
5. Adviesfase
Informatie uit het diagnostische traject wordt besproken met de hulpvragers en andere betrokkenen. Hun vragen worden één voor één beantwoord, op zodanige wijze dat zij de antwoorden begrijpen en dat deze aansluiten op hun eigen kader. Is er voldoende overeenstemming, dan volgt
overleg met de cliënt, begeleider en/of familie over de aanbevelingen van
de gedragsdeskundige: wat vinden zij hiervan? Welke van de voorstellen
27-10-2007 9:53:42
kunnen èn willen zij opvolgen? Zij kiezen een of meer aanbevelingen, die
zij samen met de gedragsdeskundige omzetten in een concreet plan van
aanpak of interventieplan. Dit wordt het uiteindelijke advies. Afspraken
voor de evaluatie ervan worden gemaakt.
In deze fase is de gedragsdeskundige vooral de samenwerkingspartner die
de hulpvragers informeert en stimuleert om keuzes te maken die in het
belang van de cliënt zijn. De gedragsdeskundige evalueert samen met
betrokkenen hoe het diagnostische proces is verlopen: zijn de vragen
beantwoord; kunnen we verder?
De interventie wordt uitgevoerd. Na verloop van tijd evalueert de gedragsdeskundige samen met de betrokkenen of de diagnose juist was en of het advies
heeft geleid tot de beoogde verbetering: zijn de doelen bereikt?
Aanmelding: is het
een casus voor HGD?
Nee
Doorverwijzen
Ja
2. Strategie
1 Intake
3. Onderzoek
19
4. Integratie/
aanbeveling
5. Advies
Interventie en
evaluatie
Figuur 1.1
De fasen van het praktijkmodel handelingsgerichte diagnostiek
27-10-2007 9:53:43
1 . 1 . 2 Va l k u i l e n
hgd verloopt volgens systematische procedures, stap voor stap, zodat het proces inzichtelijk en controleerbaar is. Met formulieren en checklists brengt de
gedragsdeskundige structuur aan in haar denken en handelen. Deze hulpmiddelen bieden houvast en fungeren als geheugensteun. Dit is nodig omdat
diagnostiek een complex besluitvormingsproces is, met vele beslissingen die
een verregaande impact kunnen hebben op de cliënt en zijn sociale omgeving.
In iedere fase van het model is aangegeven welke beslissingen moeten worden
genomen. Bij sommige beslissingen zijn er valkuilen, ofwel veel voorkomende
fouten in de besluitvorming.
Box 1.1:
Valkuilen in diagnostische besluitvorming
‘De voorkeurshypothese’ (strategie- en onderzoeksfase)
Een onderzoeksvraag is gebaseerd op een vermoeden. Zo’n vermoeden is een
hypothese. In de strategiefase formuleren we hypothesen: wat zou er aan de
hand kunnen zijn? Een hypothese moet eerst worden bevestigd voordat deze
van waarde is voor het begrijpen van de situatie en het formuleren van een
voorstel. In de onderzoeksfase onderzoeken we of onze vermoedens kloppen;
we toetsen de hypothesen.
20
Vaak hebben diagnostici een ‘voorkeurshypothese’: ze hebben sterk de indruk
dat iets bepaalds het geval is bij een specifieke casus. Soms hebben ze zelfs
‘stokpaardjes’: ze zien – goedbedoeld, onbewust – hetzelfde thema bij iedere
casus. Ze formuleren dan steeds dezelfde hypothese bij uiteenlopende casussen. Vervolgens zoeken – en vinden – ze alleen die informatie die past bij
hun hypothese. Ze zoeken immers niet naar gegevens die hun hypothese zouden kunnen verwerpen. Daardoor bevestigen ze hun hypothese ten onrechte
of geloven ze er te sterk in: ‘zie je wel, ik heb gevonden wat ik verwachtte
te vinden, ik had dus gelijk’. Ze hebben in dat geval geen oog voor andere
mogelijkheden en verzamelen dan ook niet die informatie die ons op andere
gedachten zou kunnen brengen. Ze richten zich dus te veel op één mogelijkheid en zien alternatieven over het hoofd. In de strategie- en onderzoeksfase
is het daarom belangrijk om altijd alternatieve mogelijkheden te formuleren
en om vervolgens ook te zoeken naar ‘bewijs tegen onze hypothese’. Hiermee
beschermen diagnostici zich tegen de valkuil van ‘vooringenomenheid’ of een
tunnelvisie.
Er zijn twee richtlijnen die reflectie op het eigen denken in respectievelijk de
strategie- en onderzoeksfase bevorderen en daarmee de kans op fouten verkleinen:
27-10-2007 9:53:43
1. Strategiefase: Formuleer naast het eerste voorkeursvermoeden altijd een
tweede alternatieve mogelijkheid (‘het kan A zijn, maar misschien ook
B’). We noemen dit ook wel differentiaal diagnostiek. Als er een onderzoeksvraag betreffende een cliënt is (zoals: zijn er kenmerken van een
autisme spectrumstoornis? Of: is er sprake van een hechtingsstoornis?),
dan vraagt men zich vervolgens af welke andere mogelijkheden er zijn,
bijvoorbeeld in de omgeving (zoals: is de sociale bejegening wel goed
afgestemd op de behoeften van deze cliënt?; is er voldoende voorspelbaarheid in de aanpak van de begeleiders?; krijgt deze cliënt voldoende
sociale stimulering?).
2. Onderzoeksfase: zoek ook gericht naar informatie die je voorkeurshypothese tegenspreekt. Als de diagnosticus bijvoorbeeld denkt aan ‘hyperactiviteit’, dan legt hij niet alleen vast waar en wanneer de cliënt overbeweeglijk is, maar ook waar en wanneer hij rustig is of juist stil zit.
‘De voorkeursaanbeveling’ (integratie- en aanbevelingsfase)
Iedere gedragsdeskundige heeft zo haar eigen professionele ideeën over welke
adviezen goed zijn. De één heeft bijvoorbeeld affiniteit met gedragstherapeutische technieken; de ander met een oplossingsgerichte benadering. Hierdoor
bestaat de valkuil dat ze alternatieve aanbevelingen niet systematisch overwegen. Stel: er is een aanpak die de gedragsdeskundige erg aanspreekt, waarvan
zij veel af weet en die ze daarom vaak adviseert. Dan kiest ze vaak al snel
voor die interventie (bijvoorbeeld Praktisch Pedagogische Gezinshulp). Ze
overweegt dan niet systematisch alternatieve aanbevelingen (zoals intensieve
ambulante gezinsbegeleiding). Hierdoor onthoudt ze de cliënt mogelijk een
effectievere interventie. Daarom is in de integratie- en aanbevelingsfase de
vraag: zijn er alternatieven voor de aanbeveling overwogen? En: wat zijn de
argumenten voor en tegen die verschillende aanbevelingen?
21
Met bovenstaande richtlijnen blijft de gedragsdeskundige scherp en blijft zij
reflecteren op het eigen werk, bij iedere casus opnieuw.
In de formulieren en checklists hgd (hoofdstuk 5) die de gedragsdeskundige ter
ondersteuning kan toepassen, zijn richtlijnen zoals hierboven opgenomen.
‘Diagnostic overshadowing’ (intake- en strategiefase)
Bij gedragsdeskundigen en begeleiders in de zorg voor mensen met een
verstandelijke beperking is er nogal eens sprake van ‘diagnostic overshadowing’: zij zijn geneigd om symptomen en gedragingen toe te schrijven aan
de ontwikkelingsleeftijd van de cliënt en daarbij een mogelijke psychiatrische stoornis over het hoofd te zien (Didden, 2006, Kraijer en Plas, 2006).
Dit terwijl uit verschillende onderzoeken blijkt dat psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen veel vaker voorkomen bij mensen met een verstandelijke beperking. Hoewel de onderzoeken verschillende percentages
noemen (als gevolg van verschillende onderzoeksprocedures, onderzoeks-
27-10-2007 9:53:43
groepen en diagnostische criteria) is het duidelijk dat er een verhoogd risico
op psychiatrische problemen of gedragsproblemen is bij mensen met een
verstandelijke beperking. Een adequate intake en zorgvuldige strategie zijn
dus van groot belang.
1.1.3 In hoeverre is hgd ‘evidence based’?
In de jeugdzorg, het onderwijs en in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking wordt de roep om meer ‘evidence based’ te werken steeds sterker (Didden, 2006; Deb et al., 2002; Kraijer en Plas, 2006; vgn, 2005). ‘Pas
vooral interventies toe waarvan de effectiviteit wetenschappelijk is bewezen
of waarvoor evidentie is dat ze werken’, zo luidt de boodschap. Gedragsdeskundigen dienen de beschikbare kennis over werkzame interventies in hun
besluitvorming te benutten.
22
In hoeverre is hgd ‘evidence based’? Het model hgd is gebaseerd op wetenschappelijke kennis over diagnostische besluitvorming en over effectieve samenwerking met cliënten en andere betrokkenen. Zo is er in de strategiefase
en integratie- en aanbevelingsfase aandacht voor inzichtelijke en controleerbare besluitvorming en is er bescherming tegen veel voorkomende valkuilen
in de besluitvorming. Ook zijn effectief gebleken motivatietechnieken verwerkt in de intake- en adviesfase, de fasen van samenwerking.
In dit kader zijn ook de volgende richtlijnen van hgd belangrijk:
1. Benut de beschikbare wetenschappelijke kennis bij het formuleren en toetsen van de hypothesen.
2. Hanteer bij voorkeur instrumenten die voldoende betrouwbaar en valide
zijn en die over recente normen beschikken en geschikt zijn voor de doelgroep van mensen met een verstandelijke beperking. Maak gebruik van de
Algemene Standaard Testgebruik (ast nip, 2004) en van instrumenten met
een goede beoordeling van de cotan (Commissie Testaangelegenheden
van het nip, Evers et al., 2000).
3. Hanteer bij het kiezen en beargumenteren van interventies de ‘bewezen
effectiviteit’ als een sterk argument voor een bepaalde interventie.
In die zin is hgd ‘evidence-based’: het heeft beschikbare wetenschappelijke
en theoretische kennis verwerkt in het proces van besluitvorming en in de
samenwerking met het cliëntsysteem. Echter, hgd is nog niet systematisch
27-10-2007 9:53:43
onderzocht op haar werkzaamheid. De vraag of het toepassen van hgd inderdaad leidt tot betere diagnoses en effectievere adviezen is vooralsnog niet
beantwoord. De ervaringen zijn over het algemeen wel positief, met name als
het gaat om het aansluiten bij en beantwoorden van de vragen van het cliëntsysteem.
1.2
Uitgangspunt 2: hgd is doelgericht
1.2.1 Doelgericht informatie verzamelen
Diagnostisch onderzoek leidt niet per definitie tot begrijpelijke antwoorden
en bruikbare adviezen. Ook al stellen hulpvragers duidelijke vragen, het komt
voor dat zij hierop geen duidelijk antwoord krijgen. Het hoofddoel van diagnostiek lijkt soms het formuleren van een uitgebreid en gedetailleerd diagnostisch beeld. Hiertoe wordt soms standaardonderzoek verricht: bij iedere
cliënt neemt men dezelfde ‘testbatterij’ af. Of men neemt veel verschillende
tests af, waarbij sommige instrumenten nauwelijks toegevoegde waarde hebben omdat ze iets vergelijkbaars vaststellen. Het verslag bevat vervolgens een
uitgebreide opsomming van testgegevens en wordt afgerond met een beknopt
advies in algemene bewoordingen, soms maar in enkele zinnen. Zo’n advies is
veelal niet goed afgestemd op de context waarin de problemen zich voordoen
en waarin ze dus opgelost moeten worden: woon-, school-, werk-, vrijetijds- of
gezinssituatie. Daardoor is het advies vaak onvoldoende praktisch uitvoerbaar
voor de betreffende cliënt, zijn begeleider of familie. Kortom, het onderzoek
en de adviezen zijn te weinig afgestemd op het praktische en dagelijkse handelen. De energie die de betrokkenen hebben geïnvesteerd in de diagnostiek leidt
daardoor nauwelijks tot een verbetering in de situatie van de cliënt.
23
In alle fasen van hgd gaat het om het doelgericht – in plaats van routinematig
– verzamelen van informatie. De gedragsdeskundige verzamelt alleen die informatie die nodig is om een specifieke vraag te beantwoorden of om een bepaalde beslissing te nemen. Per casus kan het diagnostische traject wat betreft
inhoud en tijdsinvestering daardoor sterk verschillen. Het is afhankelijk van
de hoeveelheid vragen, de reeds beschikbare informatie en de beslissingen die
genomen moeten worden (zie paragraaf 2.6). Soms is onderzoek nodig, soms ook
niet: geen onderzoek tenzij de uitkomsten nodig zijn omdat ze de besluitvorming
bepalen. Deze keuze wordt gestuurd door het tweede uitgangspunt van hgd:
diagnostiek is doelgericht. Iedere onderzoeksvraag wordt daarom verantwoord
27-10-2007 9:53:43
met de ‘als-dan-redenering’: ‘Als we weten dat (…), dan kunnen we (...) adviseren. Daarom dienen we deze informatie te verzamelen.’
Een voorbeeld: Als begeleiders van een cliënt zich zorgen maken omdat hij
achteruitgaat in zijn dagelijkse vaardigheden, dan is het belangrijk om te onderzoeken wat ten grondslag ligt aan dit gedrag. Hierbij kun je als gedragsdeskundige verschillende hypothesen toetsen. Het onderzoek dat je doet en de
uitkomst daarvan bepaalt vervolgens welk advies je geeft. In dit geval denkt de
gedragsdeskundige aan een mogelijke depressie en/of aan dementie. Omdat
deze onderzoeksvragen ieder tot een ander advies kunnen leiden, is het belangrijk beide onderzoeksvragen ook daadwerkelijk te onderzoeken. Als er bij
deze cliënt namelijk sprake is van een depressie, dan adviseer je bijvoorbeeld
ondersteuning met medicatie, eventueel therapie en omgevingsgerichte interventies (zoals opdoen van positieve ervaringen, ondersteunen van de beeldvorming van begeleiders). Als er echter sprake is van dementie, dan adviseer je
ondersteuning gericht op het aansluiten bij verouderingsproblematiek (zoals
het aanpassen van omgeving, activiteiten, bejegening en perspectief, het bespreken van de consequenties van dementie met begeleiders en familie).
24
Box 1.2:
Voorbeelden van de als-dan-redenering
Mischa heeft sociale problemen: hij heeft nauwelijks contact met zijn huisgenoten en voelt zich eenzaam. Waar zou dit mee kunnen samenhangen? We
formuleren vooralsnog twee hypothesen:
– Mischa heeft onvoldoende sociale vaardigheden, waardoor hij geen contact met andere huisgenoten kan maken en behouden, ondanks de ondersteuning van zijn begeleiders.
– Mischa wordt gepest en buitengesloten, de andere huisgenoten negeren
hem en laten hem niet participeren in hun gesprekken en activiteiten, ook
al vraagt hij dit op een sociaal vaardige manier. Zijn begeleiders hebben
dit niet in de gaten.
De bijbehorende onderzoeksvragen luiden:
– Hangen de sociale problemen van Mischa samen met onvoldoende sociale vaardigheden?
– Hangen de sociale problemen van Mischa samen met gepest en buitengesloten worden? Hebben zijn begeleiders hier zicht op?
27-10-2007 9:53:43
De bijbehorende als-dan-redeneringen zijn:
– Als Mischa’s sociale problemen samenhangen met zijn gebrek aan sociale
vaardigheden, dan adviseren we wellicht een sociale vaardigheidstraining
voor Mischa met ondersteuning van zijn begeleiders.
– Als Mischa’s sociale problemen samenhangen met het gepest en buitengesloten worden en zijn begeleiders hier geen weet van hebben, dan adviseren we wellicht ondersteuning van zijn begeleiders: hoe kunnen zij het
pestgedrag effectief aanpakken?
Bij hgd wordt in principe geen standaardonderzoek verricht. Het uitgangspunt is immers dat er alleen ‘onderzoek op maat’ wordt gedaan wanneer dat
strikt noodzakelijk is. Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke
beperking wordt echter in bijzondere gevallen wel standaardonderzoek verricht, zoals bij onderzoek naar dementie. Het gaat hierbij om duurdiagnostiek. Er is een toename in verouderingsproblematiek, ook in deze sector. Het
is niet eenvoudig om vast te stellen of er sprake is van dementie, zeker niet
bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Daarom zijn hiervoor
landelijke richtlijnen ontwikkeld (Meeusen en Geus, 2005). Belangrijk daarbij
is dat er een basismeting is: vanaf 50 jaar voor elke persoon met een verstandelijke beperking en vanaf 40 jaar bij mensen met het syndroom van Down.
Met gedragsobservatieschalen beoogt men een beeld te krijgen van het cognitief, sociaal redzaam en gedragsmatig functioneren. Op die manier kan de
gedragsdeskundige op een later moment een vergelijking maken tussen het
eerdere niveau van functioneren en het huidige.
25
1.2.2 Diagnostiek richt zich op het geven van aanbevelingen
Als er alternatieve aanbevelingen zijn waaruit we kunnen kiezen, dan ondersteunt hgd deze keuze. We stellen dan de volgende vragen om tot een gedegen
keuze te komen:
– Wat zijn de ondersteuningsdoelen en -behoeften van deze cliënt?
– Welke alternatieve aanbevelingen zijn er, gezien deze doelen?
– Wat zijn de argumenten voor en tegen deze alternatieven?
– Welke daarvan gelden bij deze casus?
Bovenstaande vragen bepalen wat de gedragsdeskundige nog gaat onderzoeken. Soms heb je aan één argument tegen een bepaalde aanbeveling al genoeg,
zoals een iq onder of boven een bepaald niveau. De aanbeveling is dan immers
niet van toepassing, omdat de cliënt niet voldoet aan een belangrijk indicatiecriterium. Zijn iq is met andere woorden een argument tegen die aanbeveling.
27-10-2007 9:53:43
Bij hgd is een diagnose geen doel op zich, maar een middel om verantwoord te
kunnen adviseren. Het eindproduct van hgd bevat een onderkenning, een verklaring en/of een advies, afhankelijk van de hulpvraag en de beslissing die
moet worden genomen. Een hulpvrager heeft meestal niet alleen behoefte aan
begrip en inzicht in de problemen, maar wil vooral ook uitzicht: hoe verder:
wat is de beste aanpak voor deze cliënt? hgd kan tegemoet komen aan deze
behoefte, omdat het expliciet op advisering is gericht. De diagnostiek is pas afgerond als de hulpvrager een advies heeft dat hij wenselijk én bruikbaar vindt.
Het diagnostisch proces is daarmee functioneel en doelgericht: het is gericht
op een advies dat uitzicht geeft op het effectief oplossen of verminderen van
de problematische situatie.
26
Het doel van hgd is dus het geven van een advies waar de begeleider, familie
en/of cliënt achter kunnen staan, zeker als zij degenen zijn die het zullen gaan
uitvoeren. Het streven is gezamenlijk te komen tot een advies waarvan alle
betrokkenen zeggen: ‘Dat advies zie ik zitten, ik geloof dat het gaat werken, ik
ga er morgen mee aan de slag!’ Is dit niet het geval, dan is de adviesfase nog
niet afgerond; het doel is immers nog niet bereikt. De gedragsdeskundige zal
in overleg met de betrokkenen verder gaan zoeken naar een advies waar ook
zij achter kunnen staan. Aanvaardt een begeleider, familielid of cliënt haar
advies niet, dan mag de gedragsdeskundige dit niet aan acceptatieproblemen
of overbezorgdheid toeschrijven. Zij stelt zich in dat geval de vraag: ‘Hoe komt
het dat mijn advies niet goed aansluit bij de mogelijkheden en wensen van
deze hulpvragers?’
1.3
Uitgangspunt 3: hgd hanteert een transactioneel kader
Door eenzijdig de nadruk op cliëntkenmerken te leggen, is er onvoldoende
aandacht voor de rol van de sociale omgeving. Dit geldt zowel voor de diagnostiek als voor de advisering. Vandaar het derde uitgangspunt van hgd: we
hanteren een transactioneel referentiekader (Bronfenbrenner en Ceci, 1994;
Došen, 2005; Didden, 2006). Volgens dit kader is ontwikkeling het resultaat van interacties tussen de cliënt en zijn sociale omgeving, zoals de woon-,
school-, werk-, vrijetijds- en gezinssituatie. De relaties die een cliënt met deze
omgevingen heeft zijn wederkerig. Enerzijds beïnvloedt de cliënt deze relaties. Zo roept diens gedrag en uiterlijk bijvoorbeeld acceptatie of afwijzing
op bij zijn familie of begeleiders. Anderzijds wordt de cliënt door deze relaties gevormd. Zo zal afwijzing of vermijding van de cliënt kunnen leiden tot
emotionele problemen of gedragsproblemen. Cliënten met complexe zorgvra-
27-10-2007 9:53:44
gen wekken eerder restrictief of afwerend gedrag op bij hun begeleiders dan
cliënten met eenvoudige vragen. En de reactie van een begeleider op de cliënt
bepaalt weer de manier waarop de cliënt op hem reageert. Deze interacties
zijn transactioneel: cliënten ontlokken reacties aan hun omgeving en beïnvloeden deze. Maar ze beïnvloeden ook zichzelf weer via de omgevingsreacties die
ze oproepen. Zo kan de bekende negatieve spiraal ontstaan. Voorbeelden van
dergelijke transacties (kinderen in verschillende opvoedingssituaties) en de
betekenis ervan voor het vormgeven van de omgeving zijn te vinden in Van
Heteren, Smits en Van Veen (2002).
In de methodiek ‘Anders kijken naar …’ van Heijkoop (1995) is beschreven
hoe mensen met een verstandelijke beperking kunnen vastlopen. Hij besteedt
aandacht aan het samenspel tussen de ‘vastgelopen’ persoon en zijn omgeving; de behandeling richt zich op beide. In zijn boek geeft hij voorbeelden
van mensen die zijn vastgelopen in hun persoonlijke ontwikkeling en in hun
relatie met de mensen en dingen om hen heen. Ook de begeleiders en familie
kunnen verstrikt raken in hun reacties, gevoelens, gedachten en verwachtingen. Gevoelens van medelijden, angst, verdriet, schuld, schaamte of woede
kunnen eraan meewerken dat ze met elkaar in een vicieuze cirkel terechtkomen en uiteindelijk in een neerwaartse spiraal.
27
De ontwikkeling van gedragsproblemen blijkt samen te hangen met een groot
aantal ongunstige factoren (risicofactoren) in de cliënt zelf én in zijn sociale
omgeving. Een risicofactor is een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap die is
geassocieerd met een grotere kans op een probleem in de ontwikkeling van de cliënt.
Cliënten die te maken hebben met risicofactoren hebben een grotere kans psychische stoornissen te ontwikkelen dan cliënten bij wie deze factoren niet aanwezig zijn. Een aantal cliënten die te maken hebben met ongunstige factoren
ontwikkelt echter geen problemen. Ondanks de aanwezigheid van een of meer
risicofactoren, treedt het voorspelde probleem niet op. Dit is het gevolg van
protectieve factoren: gunstige factoren die een cliënt beschermen tegen de aanwezige
risico’s. De risicofactoren kunnen worden afgezwakt of gecompenseerd door
protectieve factoren in de cliënt of zijn omgeving. Men noemt deze factoren
daarom ook wel beschermende of compenserende factoren.
Nauw gerelateerd aan de transactionele theorie is het begrip ‘goodness-of-fit’:
de mate waarin de verwachtingen en andere eigenschappen van de begeleider
of familieleden zijn afgestemd op de capaciteiten, motivatie en gedragsstijl van
de cliënt. Wanneer het de omgeving niet lukt om af te stemmen op de ondersteuningsbehoeften van een cliënt, kan een afstemmingsprobleem of ‘misfit’
27-10-2007 9:53:44
ontstaan. De omgeving begrijpt het gedrag van de cliënt niet, tolereert het niet
of weet niet hoe ermee om te gaan. Dit kan leiden tot reactieve of functionele
problemen bij een cliënt Het is dus van groot belang om bij het zoeken naar
de in stand houdende factoren van het probleem niet alleen onderzoek naar de
cliënt te verrichten, maar vooral ook oog te hebben voor omgevingsfactoren.
Zo zien we bijvoorbeeld regelmatig dat cliënten die veel praktische vaardigheden hebben aangeleerd, worden overvraagd door hun omgeving.
Een voorbeeld: Lise, een vrouw van 35 jaar met een matige verstandelijke
beperking heeft te maken met overvraging in haar omgeving. Ze heeft veel
praktische vaardigheden aangeleerd en kon zich daarmee goed redden in haar
werk op de boerderij (verzorgen van dieren, huishoudelijke klussen). Door een
aantal negatieve ervaringen en gebeurtenissen kan Lise niet meer aan wat
ze voorheen aankon, terwijl de begeleiders op het werk wel van haar blijven
verwachten dat ze haar taken doet. Ze corrigeren haar, geven haar instructies
en proberen haar aan te sporen, maar Lise wordt steeds trager. Zo ontstaat er
een negatieve spiraal.
28
Afstemming, zowel wat betreft cognitieve als emotionele vermogens, is een
centraal begrip. Voor familie en begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking is dit een lastige opgave. Ze kunnen zich immers niet laten
leiden door de kalenderleeftijd. Er zijn nog geen valide instrumenten voor het
bepalen van het sociaal-emotionele niveau van mensen met een verstandelijke
beperking. Wel kunnen we hiervan een inschatting maken, om vervolgens zo
goed mogelijk af te stemmen op het niveau van functioneren (Došen, 2005;
Blokhuis en Van der Poel, in voorbereiding).
1.3.1 aamr-model1
De transactionele benadering van hgd is conform de visie van het aamr-model (2002, American Association on Mental Retardation). Dit model is gebaseerd op een sociaal-ecologische visie op het menselijk functioneren, waarin
ook aandacht is voor de interactie tussen de persoon en zijn omgeving. Het
aamr-model (2002) richt zich op het multidimensioneel beschrijven en verklaren van het individuele functioneren2, en op het ontwikkelen van interven-
1
2
Met dank aan Wil Buntinx voor zijn bijdrage aan de tekst over het aamr-model.
Sinds kort is de aamr gewijzigd in American Association on Intellectual and Developmental
Disabilities, zie www.aaidd.org.
27-10-2007 9:53:44
ties om dit functioneren te verbeteren (Buntinx, 2003; Schalock et al., 2007).
Ook in dit model staat de afstemming tussen de cliënt en diens omgeving centraal.
Het aamr-model vormt een inhoudelijk referentiekader voor diagnostiek en
ondersteuning. Een verstandelijke beperking is in dit model als volgt gedefinieerd: ‘Een verstandelijke beperking verwijst naar functioneringsproblemen
die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt
in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan voor het 18de jaar’. Het functioneren van mensen met een verstandelijke beperking wordt gezien als het resultaat van de interactie tussen
de aanwezige persoonlijke competenties, de omgevingseisen en de ontvangen
ondersteuning. Het functioneren van mensen met een verstandelijke beperking is te begrijpen vanuit een combinatie van vijf dimensies (Buntinx, 2003).
In schema 1.1 zijn deze weergegeven.
I . Verstandelijke
mogelijkheden
II.
Adaptief gedrag
Participatie,
III. interactie,
sociale rollen
IV. Gezondheid en
etiologie
ONDERSTEUNING
29
INDIVIDUEEL
FUNCTIONEREN
V. Context
Schema 1.1 Dimensies van het aamr-model
27-10-2007 9:53:44
Het functioneren van de cliënt kan alleen worden beoordeeld binnen de context waarin hij leeft. Voor de diagnostiek en advisering betekent dit dat we
ons niet alleen richten op individuele kenmerken, maar ook op de interactie
tussen individu en omgeving. Er behoort een relatie te zijn tussen diagnostiek
en ondersteuning: diagnostiek dient in functie te staan van het ontwerpen van
ondersteuning. Diagnostiek mag dus nooit een doel op zich zijn. Het aamrmodel biedt hierbij een inhoudelijk kader met de volgende ondersteuningsgebieden: Ontwikkeling, Onderwijs en opvoeding, Huiselijke activiteiten, Leven
in de lokale samenleving, Werken, Gezondheid en veiligheid, Gedrag, Relaties, Behartigen van eigen belangen.
Box 1.3:
Vijf dimensies van het aamr-model (Buntinx, 2003)
1. Verstandelijke mogelijkheden
Deze dimensie verwijst naar de verstandelijke vermogens van de persoon.
Het gaat om ‘intelligentie’, zoals die wordt gemeten met intelligentietests.
Intelligentie wordt omschreven als een algemene mentale functie die betrekking heeft op redeneren, plannen, problemen oplossen, abstract denken,
begrijpen van complexe ideeën, snelheid van leren, en leren van ervaringen.
30
2. Adaptief gedrag
Adaptief gedrag betreft conceptuele, sociale en praktische vaardigheden die
een persoon nodig heeft om in het dagelijkse leven te kunnen functioneren.
– Conceptuele vaardigheden: begrijpen en hanteren van taal, lezen en
schrijven, begrip van geld en het kunnen overzien en plannen van dagelijkse activiteiten.
– Sociale vaardigheden: hanteren van interpersoonlijk contact, handelen
vanuit verantwoordelijkheidsbesef, kunnen inschatten van en weerstand
bieden aan negatieve beïnvloeding, zich houden aan geldende regels en
wetten, en vermijden van een slachtofferrol.
– Praktische vaardigheden: activiteiten in het dagelijks leven (adl) zoals
eten, aankleden, hygiëne, zich verplaatsen; instrumentele activiteiten
zoals maaltijdbereiding, huishoudelijke activiteiten, gebruik van telefoon,
omgaan met geld, gebruikmaken van vervoer; vaardigheden met betrekking tot werk; vermijden of voorkomen van gevaarlijke situaties.
3. Participatie, interactie en sociale rollen
Mensen functioneren binnen settings, zoals: thuis, gezin, schoolklas, werk,
vriendenkring, clubs. Settings horen bij de leeftijd en de cultuur van de betrokkene. Mensen ontlenen aan het functioneren binnen zo’n setting niet alleen
een sociale positie maar ook mogelijkheden tot ontwikkeling en tot het krijgen
van waardering.
27-10-2007 9:53:44
4. Gezondheid en etiologie
De lichamelijke en geestelijke gezondheid van een persoon met een verstandelijke beperking beïnvloedt in hoge mate zijn functioneren. Een goed gezond
persoon kan beter leren, kan meer en gemakkelijker dagelijkse activiteiten aan
en kan beter participeren in de samenleving dan iemand met gezondheidsproblemen. Onderkenning van de oorzaken van de verstandelijke beperking
is van groot belang voor het inzicht in het functioneren van de persoon en het
onderkennen van eventuele co-morbiditeit.
5. Context
Context verwijst naar de totale (fysieke en sociale) omgeving waarin de persoon functioneert en omvat drie ecologische niveaus:
– de directe omgeving waarin het individu zich bevindt en face-to-face relaties heeft met anderen. Het gaat om settings zoals gezin, woonsituatie,
klas, werk en vrijetijdsituatie;
– de bredere omgeving, zoals familie, buurt, school, organisaties die ondersteuning bieden en de lokale samenleving;
– overkoepelende patronen van de cultuur, de brede samenleving, de sociaal-politieke situatie, de inrichting, wetten en regels die de zorg en ondersteuning reguleren.
1 . 3 . 2 Co n s e q u e n t i e s v a n e e n t r a n s a c t i o n e e l r e f e r e n t i e k a d e r
voor de diagnostiek
31
Momenteel verschuift de interesse van de oorzaak van een probleem of stoornis naar de betekenis ervan voor de afstemming tussen begeleider/familie en
cliënt. Isarin (2004) heeft hierbij de begrippen wat en wie geïntroduceerd: wat
een cliënt heeft en wie de cliënt is. Beide perspectieven zijn van belang, maar
voorheen verloren professionals het wie – het unieke en eigene van de cliënt
– nog wel eens uit het oog.
Wat heeft deze cliënt nodig en wat biedt de omgeving hem daarvan? Veel gedragsdeskundigen hebben affiniteit met deze transactionele benadering. Het
biedt hun een optimistische en realistische kijk op de ontwikkeling van cliënten en het daagt hen uit om niet gefi xeerd te blijven op slechte ervaringen in
de vroege jaren van de cliënt, maar om te zoeken naar veranderingsmogelijkheden in het hier en nu.
27-10-2007 9:53:44
Een transactioneel referentiekader heeft verregaande implicaties voor de diagnostiek en advisering. Zo zal een gedragsdeskundige zich in alle fasen van hgd
richten op de wisselwerking tussen de cliënt en diens directe omgeving. Hiertoe
analyseert de gedragsdeskundige niet alleen factoren van de cliënt zelf, maar
ook factoren in diens sociale omgeving: het gedrag van medeleerlingen, huisgenoten, collega’s, familie en van begeleiders in de woonen werksituatie.
Deze kunnen de problemen immers in stand houden of versterken en dus ook
oplossen of verminderen. Dit betekent dat handelingsgericht onderzoek zich
(ook) richt op de context. Praten over en observeren van interacties binnen de
context zijn dan ook belangrijke onderzoeksmiddelen in de onderzoeksfase.
Vervolgens richten we de advisering expliciet op de contextfactoren die van
invloed blijken te zijn. Door het gedrag of de attitude van een begeleider of
familielid te veranderen, kunnen we vaak indirect het gedrag van de cliënt
veranderen. Veel cliëntgebonden factoren zijn nauwelijks te veranderen (denk
aan ondergemiddelde intelligentie, autisme, dementie), maar de aanpak en de
houding van familie en begeleiders is meestal wel te veranderen.
32
Een voorbeeld: Joris voelt zich sociaal afgewezen. Hij gaat bij zijn begeleider
op zoek naar aandacht door steeds achter hem aan te lopen en hem vragen te
stellen. Deze manier van aandacht vragen leidt tot irritatie bij de begeleider,
die zich steeds afstandelijker naar Joris opstelt. Joris merkt dit en voelt zich
nog meer afgewezen. Hij gaat als reactie hierop nog sterker en opdringeriger
contact maken met de begeleider. Om deze negatieve spiraal te beïnvloeden,
kan een gedragsdeskundige de begeleider ondersteunen bij het verminderen
van zijn irritatie, bijvoorbeeld door hem inzicht te geven in het waarom van het
gedrag van Joris. Op die manier kan de begeleider rustiger op Joris reageren
en kan Joris zich meer ontspannen, minder dwingend omgaan met zijn begeleider. Door een verandering in de aanpak van zijn begeleider, krijgt Joris meer
vertrouwen en neemt zijn aandachtvragende gedrag af. En hierdoor zoekt de
begeleider weer meer contact met Joris.
hgd richt zich dus niet op de individuele cliënt, maar op die cliënt in relatie tot zijn omgeving. Afstemming tussen de ondersteuningsbehoeften van
de cliënt enerzijds en de verwachtingen van en aanpak in de sociale omgeving anderzijds is cruciaal. Bij gedragsproblemen zijn er vaak ook problemen
in deze afstemming. Cliënten verschillen van elkaar in contactname, snelheid, taalvormen, sociale vaardigheden. Maar ook begeleiders en familieleden
verschillen van elkaar. Sommige cliënten zijn moeilijker te begeleiden of te
onderwijzen dan andere. Daarnaast kan de ene ouder ‘beter’ opvoeden dan
27-10-2007 9:53:44
de andere. En de ene begeleider kan ‘beter’ een bepaald type cliënten (zoals
extraverte cliënten) begeleiden dan de ander (die heeft bijvoorbeeld meer affiniteit met introverte cliënten). Sommige ‘probleemcliënten’ doen het bij de
ene begeleider of in de ene woon-/werk-/onderwijssituatie dan ook beter dan
bij de andere. Diagnostische hypothesen en het onderzoek zijn daarom gericht
op de interactie en afstemming tussen cliënt en omgeving. Bij de oplossing
van de problemen spelen deze immers een belangrijke rol. De advisering richt
zich op het verbeteren van deze afstemming, het wegnemen van risicofactoren en het versterken van protectieve factoren. Standaardadviezen die voor alle
cliënten, begeleiders en familieleden gelden bestaan dan ook niet, want elke
situatie is uniek. Hetgeen betrokkenen willen en kunnen veranderen, bepaalt
in hoge mate welke adviezen voor hen wenselijk en haalbaar zijn.
1.4
Uitgangspunt 4: hgd acht samenwerken met de cliënt
en direct betrokkenen cruciaal
Diagnostiek is soms nog onvoldoende afgestemd op de hulpvragen van
cliënten, begeleiders en familie. Er wordt dan te weinig daadwerkelijk met hen
samengewerkt. Terwijl hun positie de laatste jaren aanzienlijk is versterkt door
maatschappelijke ontwikkelingen en beleidsontwikkelingen. De tijd waarin
de gedragsdeskundige haar werk onafhankelijk van de wensen van het cliëntsysteem verrichtte, is zo goed als voorbij. Cliënten hebben formeel het eerste
en het laatste woord: zij besluiten of ze zich aanmelden voor diagnostiek en
of ze het advies opvolgen. Zij nemen beslissingen en de gedragsdeskundige
ondersteunt hen hierbij door heldere informatie te verschaffen. Zij vragen om
diagnostiek en advisering op maat.
33
Begeleiders en familieleden worden steeds deskundiger en mondiger. Via
scholing en vaktijdschriften verkrijgen zij informatie over stoornissen als
autisme, depressie, dementie, adhd en over verschillende therapieën. Ook
via patiëntenorganisaties, ouderverenigingen, de populaire pers en internet
kunnen zij informatie verkrijgen over diagnostiek en behandeling van allerlei problemen en stoornissen. Hierdoor benaderen cliënten, begeleiders en
familie gedragsdeskundigen steeds vaker met concrete vragen (‘Heb ik misschien dyslexie?’; ‘Heeft deze cliënt autisme en zo ja, komt hij in aanmerking
voor auti-begeleiding?’) en duidelijke verzoeken (‘Onze zoon heeft volgens ons
adhd, dus graag medicatie.’).
27-10-2007 9:53:45
Dit vierde uitgangspunt van hgd betreft vooral de attitude van de gedragsdeskundige. De cliënt wordt zoveel mogelijk betrokken bij het diagnostische
proces, dat is het streven. Is hij hiertoe niet in staat, dan wordt zijn wettelijk
vertegenwoordiger erbij betrokken. Een handelingsgerichte gedragsdeskundige gaat vraaggericht te werk: de hulpvragen bepalen in sterke mate het diagnostische traject, maar toch bepaalt de gedragsdeskundige wat zij al dan
niet gaat onderzoeken en hoe. Zij doet immers geen onderzoek dat zinloos is
(conform het tweede uitgangspunt van doelgericht werken) of dat niet in het
belang van de cliënt is.
Ondanks verregaande afstemming op de wensen van de cliënt en het cliëntsysteem,
is en blijft de gedragsdeskundige verantwoordelijk voor de opzet en de inhoud van
haar onderzoek.
1.4.1 Wie is de cliënt?
34
Een sterke samenwerkingsrelatie is een belangrijke voorwaarde voor valide diagnostiek en effectieve advisering. Maar wie is die cliënt bij hgd ten behoeve
van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking? De beroepscode
van het nip (1998) geeft daarop het volgende antwoord (artikelen I.1.2.4 en
I.5.3): De cliënt is de persoon met wie de psycholoog een professionele relatie aangaat
en onderhoudt. In deze handreiking is dat dus de persoon met een verstandelijke beperking. Als de cliënt meerderjarig is, maar niet tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden geacht (wilsonbekwaam
is), dan worden de in de beroepscode aan hem toegekende rechten uitgeoefend
door zijn wettelijke vertegenwoordiger. Het uitgangspunt is: de cliënt, ook de
meerderjarige wilsonbekwame cliënt, wordt waar mogelijk bij de uitoefening
van zijn rechten betrokken. Bovendien handelt de gedragsdeskundige altijd in
het belang van de cliënt, ook als dit strijdig is met de wensen van zijn vertegenwoordigers.
Box 1.4:
Posities van betrokkenen volgens de beroepscode
In de beroepscode van het nip3 (1998; 2007, www.psynip.nl) worden de volgende omschrijvingen gegeven:
De betrokkene: elke persoon die direct of indirect is betrokken bij het beroepsmatig handelen van de psycholoog of die daardoor in zijn belangen wordt
geraakt, zoals een cliënt, opdrachtgever of collega.
27-10-2007 9:53:45
De professionele relatie: de onderzoeks-, adviserings-, begeleidings- of behandelingsrelatie tussen psycholoog en cliënt of cliëntsysteem.
De cliënt: de persoon met wie de psycholoog een professionele relatie aangaat, onderhoudt of onderhouden heeft; zoals de patiënt, de onderzochte,
enzovoort.
Het cliëntsysteem: de groep van meer personen in hun onderling functioneren met wie de psycholoog een professionele relatie aangaat, onderhoudt of
onderhouden heeft.
De externe opdrachtgever: de persoon of rechtspersoon die de opdracht tot
beroepsmatig handelen heeft gegeven, niet zijnde de cliënt, het cliëntsysteem of de verwijzer. De opdracht omvat zowel de vraagstelling die aan het
beroepsmatig handelen ten grondslag ligt, als de afspraken omtrent voortgang, procedurele aspecten en rapportage en de financiële afwikkeling van
de opdracht.
Wettelijk vertegenwoordiger(s):
– de ouder(s) van de minderjarige cliënt die het ouderlijk gezag over hem
–
uitoefent of uitoefenen, dan wel diens voogd;
de door de rechter benoemde curator of mentor van de meerderjarige
cliënt.
35
Meerderjarige wilsonbekwame cliënt: Als de cliënt meerderjarig is, maar niet
tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden
geacht, worden de in de code aan hem toegekende rechten uitgeoefend door
zijn wettelijk vertegenwoordiger. Als ten aanzien van een dergelijke cliënt geen
wettelijk vertegenwoordiger is benoemd, worden de rechten uitgeoefend door
een door hemzelf aangewezen vertegenwoordiger. Bij gebreke van een dergelijk vertegenwoordiger worden de rechten uitgeoefend door respectievelijk de
echtgenoot of levensgezel, ouder, kind, broer of zuster van de cliënt, tenzij
de cliënt dat niet wenst, of de psycholoog dat niet in het belang van de client acht. Onverlet het bovenstaande wordt de meerderjarige wilsonbekwame
cliënt waar mogelijk bij de uitoefening van zijn rechten betrokken.
Strijdigheid met de belangen van de cliënt: Beslissingen van de genoemde
vertegenwoordigers worden door de psycholoog niet gevolgd indien hij in de
gegeven omstandigheden meent dat dat zou strijden met de belangen van
de cliënt.
3
Voor de nip-code is gekozen omdat die het meest recent is en dezelfde artikelen bevat als
die van de nvo (1995).
27-10-2007 10:04:02
Gedragsdeskundigen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking hebben niet alleen te maken met de cliënt, maar eveneens met de cliëntsystemen in de woon-, school-, werken gezinssituatie van de cliënt. De begeleider en de familie zijn de samenwerkingspartners en de cliënt is de persoon
om wiens belangen het gaat. Familieleden zijn vaak een ‘continue factor’; de
professionele begeleiders wisselen regelmatig. Bij iedere casus moet duidelijk
zijn wie ‘beslissingsbevoegdheid’ heeft en derhalve formeel als ‘samenwerkingspartner, overlegpartner en beslisser’ fungeert.
Cliënten en samenwerkingspartners zijn meer dan alleen een informatiebron voor de diagnose of louter uitvoerder van een advies. Bij hgd kunnen zij
meerdere rollen vervullen. Deze rollen variëren, afhankelijk van het doel van
een bepaalde fase in het diagnostisch proces en van hun wensen en mogelijkheden. De gedragsdeskundige en samenwerkingspartners hebben in iedere
fase hun eigen competenties, verantwoordelijkheden en rollen. In gezamenlijk overleg maken zij hierover controleerbare afspraken. Door alle samenwerkingspartners te betrekken in het diagnostische proces wordt hun waardevolle
deskundigheid, kennis en ervaring benut. Gebeurt dit niet, dan verdwijnt het
contact met hen en zal het werk door de gedragsdeskundige geen enkele functie hebben.
36
Samenwerken vereist een open communicatie en heldere afspraken. Het vereist ook een attitude van warmte, empathie, oprechtheid, begrip en respect. De
gedragsdeskundige is daarbij voortdurend gericht op het perspectief van haar
cliënt. Door van het begin af aan te overleggen houdt de gedragsdeskundige
hier zicht op en kan zij aansluiten bij diens ideeën en wensen. De cliënt wordt
op die manier – zoveel mogelijk – actief betrokken bij het gehele diagnostische
traject en is daardoor gemotiveerd om een actieve bijdrage te leveren aan de
oplossing van de problemen.
Om daadwerkelijk mét cliënten in plaats van óver hen te praten, zijn principes
van ‘oplossingsgericht werken’ (De Jong en Berg, 2001) verwerkt in de intake-,
onderzoeks- en adviesfase van hgd.
Tijdens de intakefase analyseren de gedragsdeskundige, hulpvrager en cliënt
bijvoorbeeld gezamenlijk de problemen, positieve aspecten en hulpvragen. Zij
bespreken hun verklaringen en gewenste oplossingen. Cliënten met een lichte
verstandelijke beperking bedenken zelf vaak effectieve en simpele oplossingen (Westra en Bannink, 2006).
27-10-2007 9:53:45
In de onderzoeksfase kan een cliënt, zijn begeleider en/of familie niet alleen
‘subject van onderzoek’ zijn, maar ook ‘medeonderzoeker’: ze verzamelen dan
zelf gericht informatie om een onderzoeksvraag te beantwoorden. De gedragsdeskundige begeleidt hen hierbij en verwerkt de gegevens in haar besluitvorming rondom diagnose en advisering. Hierdoor wordt het ‘een gezamenlijk
gedragen diagnose’ in plaats van ‘de diagnose van de gedragsdeskundige’ (‘informed consent’; wgbo, 1995).
De betrokkenen reageren vervolgens in de adviesfase op de diagnose: Is deze
voor hen herkenbaar? Begrijpen ze deze? Zijn ze het ermee eens? Er is daarna
overleg over de aanbevelingen van de gedragsdeskundige. Ook hierin heeft
zij de wensen, ideeën en oplossingen van de cliënt, begeleider en/of familie
verwerkt, mits zij die in het belang van de cliënt acht.
Uiteindelijk kiest de hulpvrager of uitvoerder van het advies welke van de voorstellen hij gaat toepassen en hoe. De hamvraag daarbij is: wat willen en kunnen
ze doen? Alleen zijzelf kunnen daar antwoord op geven. Het plan van aanpak
of interventieplan wordt eveneens in dialoog met de begeleider, familie en/of
de cliënt opgesteld. Zo wordt de aanpak afgestemd op een specifieke woon-,
school-, werk- of gezinssituatie. Dit verhoogt de kans van slagen aanzienlijk.
37
Aanbevelingen worden betrokkenen dus voorgelegd in plaats van opgelegd.
Het referentiekader van de samenwerkingspartners en de cliënt speelt een
cruciale rol bij het gezamenlijk zoeken naar oplossingen voor de problemen
die zij ervaren. Zij geven aan wat zij graag veranderd willen hebben en hoe
hun leven er uit zou zien als de problemen zijn opgelost. Een ‘paternalistische’
attitude waarbij de gedragsdeskundige optreedt als autoriteit heeft plaats gemaakt voor een ‘cliëntgerichte’ attitude waarbij de gedragsdeskundige aansluit
bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. In het gehele proces
van diagnostiek en advisering is de gedragsdeskundige gericht op de cliënt en
het cliëntsysteem. In de communicatie en verslaglegging gebruikt zij heldere
en begrijpelijke taal. Concrete richtlijnen voor ‘constructieve communicatie’
zijn te vinden in Pameijer en Van Beukering (2006, hoofdstuk 4).
27-10-2007 9:53:45
1.5
Uitgangspunt 5: hgd besteedt aandacht aan positieve
kenmerken
Een eenzijdige nadruk op problemen leidt tot onvoldoende aandacht voor
de positieve kenmerken of aspecten van de cliënt en zijn sociale omgeving.
Wanneer we vertrekken vanuit klachten en problemen, zoeken we vooral naar
kwetsbaarheden. De krachten en competenties van een cliënt, begeleider of
familielid zien we daarbij vaak over het hoofd. Terwijl er bij iedere casus, hoe
ernstig de problemen ook zijn, eveneens positieve kanten zijn. Een cliënt met
eetproblemen kan bijvoorbeeld veel doorzettingsvermogen hebben, een begeleider met een chaotische aanpak geeft de cliënt veel affectieve ondersteuning
of een overbelaste moeder heeft veel steun aan haar schoonfamilie.
Aandacht voor positieve kenmerken biedt tegenwicht tegen het vormen van
een te negatief beeld van de cliënt en zijn begeleiders of familie. Bovendien
spelen positieve kenmerken een grote rol bij effectieve interventies. In de
praktijk kijken gedragsdeskundigen daarom steeds meer naar wat goed gaat
in plaats van alleen maar naar wat slecht gaat.
38
Bij hgd maken we onderscheid tussen positieve kenmerken en protectieve
factoren. Positieve kenmerken betreffen gedragingen of situaties waarvan de
gedragsdeskundige van mening is dat ze bijdragen aan een positieve ontwikkeling van de cliënt. Van protectieve factoren is wetenschappelijk aangetoond
dat ze een cliënt beschermen tegen de negatieve invloed van risicofactoren;
ze bieden de cliënt kansen en mogelijkheden ondanks de aanwezigheid van
risicofactoren (paragraaf 1.3). Ook in ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek is er steeds meer aandacht voor protectieve factoren. Deze komt men op
het spoor door cliënten te bestuderen die zich goed ontwikkelen ondanks de
aanwezigheid van een groot aantal risicofactoren.
Box 1.5:
Voorbeelden van positieve kenmerken uit de literatuur
Mensen met een verstandelijke beperking doen relatief vaak negatieve ervaringen op in hun levensgeschiedenis. Dit heeft effect op hun vaardigheden,
emoties en relaties (Mevissen, 2005). Ook bestaat er bij hen een groter risico
op een problematische sociaal-emotionele ontwikkeling (gebrek aan controle,
afname van zelfvertrouwen), wat hen nog kwetsbaarder maakt voor nieuwe
negatieve ervaringen. Het is daarom van belang te weten welke factoren en
ervaringen positieve belevingen kunnen stimuleren. Volgens Mevissen is zelf-
27-10-2007 9:53:45
verwerkelijking een onderliggende fundamentele menselijke behoefte, die op
allerlei terreinen van het leven van belang is. Belangrijk in de kwaliteit van
bestaan zijn onder meer:
– psychosociaal welbevinden;
– geestelijke gezondheid;
– competenties ontwikkelen;
– interpersoonlijke relaties;
– autonomie ervaren;
– persoonlijke ontwikkeling;
– emotioneel welzijn.
Ook Adriaans (2004) benadrukt dat we bij cliënten met ernstige problemen
vaak gefixeerd raken op de negatieve zaken. Hij geeft aan dat de zoektocht
naar positieve factoren heel belangrijk is. Hij heeft een profiel opgesteld voor
wonen en dagbesteding. Het gaat hierbij om vragen als:
– Wat houdt voor deze cliënt ‘kwaliteit van bestaan’ in?
– Hoe kunnen problemen worden voorkomen?
– Hoe moeten eventuele problemen worden opgevangen?
– Welke draagkracht moet de omgeving hebben?
– Welke positieve betekenis heeft deze cliënt voor zijn omgeving?
De antwoorden op deze vragen worden vertaald naar eisen die worden gesteld
aan de woning/plek van dagbesteding, de groepsgenoten/collega’s, het sociale netwerk, de dagbesteding en de begeleiding.
39
Heijkoop (1995) benadrukt in zijn methodiek ‘Anders kijken naar …’ het belang
van het uitbouwen van de zelfhandhavende en zelfbeschermende krachten
van de cliënt. Het gaat om het ervaren van invloed. Bij het analyseren van
videobeelden richt hij de aandacht dan ook op die momenten dat iemand
zichzelf bijvoorbeeld níet verwondt of wél kan doorgaan met eten. Hij geeft
ook aangrijpingspunten voor een behandelingsplan, vanuit de volgende vier
onderdelen:
– Invloed op de omgeving.
We laten de cliënt ervaren dat hij weer zelf kan kijken, luisteren, voelen,
ruiken en bewegen. Hij kan gaan ervaren weer zelf invloed uit te oefenen
op zijn omgeving.
– Leren omgaan met probleemgedrag.
We gaan met zijn allen proberen het probleemgedrag zodanig te hanteren
dat de vastgelopen persoon er zelf vat op krijgt en er vervolgens ander
gedrag voor in de plaats kan stellen. We helpen hem bij het ontwikkelen
van zijn eigen vermogen om zijn probleemgedrag te hanteren.
– Vertrouwen in andere mensen.
Het voorgaande kan alleen worden uitgevoerd als de cliënt vertrouwen
krijgt in anderen. Daar gaan we dus aan werken. We zullen hem de kans
geven een veilige afhankelijkheid te ontwikkelen.
27-10-2007 9:53:45
–
Emotioneel evenwicht.
Behalve het herstel van het primaire ritme, zoals waken en slapen, zoeken
we naar een ritmische afwisseling tussen inspanning en ontspanning. Het
opmerken, accepteren en aansluiten bij verschillende belevingen van de
cliënt is een belangrijk aspect van het contact met hem. Hij wordt geholpen vorm te geven aan heftige opwinding of emoties, zoals boosheid,
verdriet, verrukking en plezier. Westra en Bannink (2006) geven voorbeelden van ‘oplossingsgericht werken’ met mensen met een verstandelijke
beperking. Oplossingsgericht werken is een visie van waaruit men samen
met cliënten met een lichte verstandelijke beperking onderzoekt wat zij
zelf kunnen aandragen om problemen op te lossen. Hierbij worden cliënten gestimuleerd om te ervaren dat ze zelf invloed hebben op hun eigen
leven; dat ze sterker zijn dan ze denken. Er wordt nadrukkelijk uitgegaan
van de competenties en mogelijkheden van cliënten. Er wordt niet uitvoerig ingegaan op de problemen en de voorgeschiedenis, maar met de cliënt
samen gezocht naar wat wél lukt. De cliënt kiest het doel en de weg naar
dat doel. De begeleider of gedragsdeskundige sluit aan bij de eigen ideeën
en oplossingen van de cliënt; hij of zij volgt de ontdekkingen en oplossingen van de cliënt. Zo wordt aangesloten bij de krachten van de cliënt, wat
leidt tot een grotere controle over het eigen leven, meer zelfvertrouwen en
meer onafhankelijkheid.
40
Ervaringen met hgd hebben ons laten zien dat aandacht voor het positieve in
verschillende fasen waardevol is:
– Het benoemen van de competenties, kansen en krachten van cliënt, begeleider en familie voorkomt ‘probleem-maximalisatie’; men blijft de problemen in proportie zien.
– Het benoemen van positieve aspecten en successen kan ook de sfeer in
een gesprek ten goede komen. Expliciet aandacht besteden aan wat cliënt,
begeleiders en familie goed kunnen en goed doen, verhoogt hun gevoel van
competentie. Het is bemoedigend voor hen om zich te realiseren dat er ook
dingen zijn die goed gaan. Dit geeft hoop en verhoogt de motivatie om de
problemen op te lossen. Het kan voor een begeleider of ouder een stimulans zijn om een verstoorde interactie met een cliënt te doorbreken.
– De aanwezigheid van positieve kenmerken kan ook iets zeggen over de
mate van ernst van de problemen: hoe minder positieve aspecten er zijn,
des te ernstiger de problemen doorgaans zijn.
– De aanwezigheid van positieve kenmerken kan ook aangeven hoe waarschijnlijk een bepaalde hypothese is. De aanwezigheid van een positief kenmerk (zoals een cliënt die goed contact kan onderhouden met huisgenoten)
27-10-2007 9:53:45
maakt bepaalde hypothesen onwaarschijnlijk (bijvoorbeeld dat er sprake is
van autisme spectrumstoornis).
– Door in de diagnosestelling niet alleen risicofactoren op te nemen maar ook
protectieve factoren, ontstaat een beeld dat de werkelijkheid recht doet.
– Door de protectieve factoren te versterken kan een cliënt zich gunstiger
gaan ontwikkelen. Het is vaak haalbaarder om protectieve factoren te versterken dan om risicofactoren te verminderen (Carr, 2000). Protectieve factoren voorkomen verslechtering, beïnvloeden de prognose en voorspellen
het effect van hulpverlening. Hoe meer protectieve factoren, des te groter
de kans op succes.
– Bij de advisering fungeren deze factoren als aanknopingspunten voor het
ondersteuningsplan. Een specifieke belangstelling of een specifiek talent
van de cliënt, de begeleider of het familielid is goed te benutten in een ondersteuningsplan.
41
27-10-2007 9:53:46
27-10-2007 9:53:46
2 Handelingsgerichte diagnostiek:
de fasen
Handelingsgerichte diagnostiek (hgd) is een vraaggestuurde en doelgerichte
methodiek: de vragen van een cliënt, begeleider of familielid zijn het uitgangspunt. Zij stellen uiteenlopende vragen aan een gedragsdeskundige en deze
beantwoordt de gestelde vragen zorgvuldig. Bij sommige van deze vragen is
diagnostiek vereist, bij andere niet. Soms kan de gedragsdeskundige zonder
diagnostiek een verantwoord antwoord geven, maar vaak is hier meer informatie voor nodig. Dan kan hgd van toepassing zijn (zie ook hoofdstuk 3, paragraaf 3.1).
Hgd is van toepassing bij drie typen diagnostische vragen: onderkennend,
verklarend en adviserend.
1. Onderkennende vragen: wat is er aan de hand?; om welk type probleem of
stoornis gaat het? Bijvoorbeeld:
– Op welk cognitief niveau functioneert deze cliënt?
– Is er bij deze cliënt sprake van paniekaanvallen? Zo ja, wanneer treedt
dit gedrag wel/niet op? Wat gaat er aan het gedrag vooraf en wat volgt
erop?
– Is er sprake van een autisme spectrumstoornis?
2. Verklarende vragen: waarom zijn deze problemen er?; welke factoren van de
cliënt en zijn sociale omgeving spelen een rol? Bijvoorbeeld:
– Houdt de reactie van de begeleider (de cliënt ontzien) het passieve en
teruggetrokken gedrag van de cliënt in stand?
– Waarom reageert dit meisje zo opstandig op opdrachten van haar
ouders?
3. Adviserende vragen: hoe kunnen we deze cliënt zo goed mogelijk ondersteunen?; welke behandeling heeft deze cliënt nodig? wat kunnen we doen?
Bijvoorbeeld:
– Hoe is de communicatie tussen deze begeleider en deze cliënt te verbeteren?
43
27-10-2007 9:53:46
– Dient de afstemming tussen de mogelijkheden van de cliënt en de
eisen die zijn werk aan hem stelt, bijgesteld te worden?
– Komt deze cliënt in aanmerking voor ambulante begeleiding bij het
zelfstandig wonen?
– Heeft deze cliënt speltherapie of creatieve therapie nodig?
– Welke woonvorm past bij wat deze cliënt nodig heeft en wil?
Vaak gaat het om een combinatie van vragen: men wenst een onderkenning
of verklaring met het oog op een advies. Als er informatie nodig is om deze
vragen te beantwoorden, dan kan de gedragsdeskundige volgens hgd te werk
gaan.
44
Bij de aanmelding gaat men na of het een vraag voor hgd is. hgd verloopt
systematisch volgens vijf fasen: intakefase, strategiefase, onderzoeksfase, integratie- en aanbevelingsfase en de adviesfase. Bij een adviserende vraag komt er
hierna een interventiefase: het uitvoeren en evalueren van een interventie en/of
het aanpassen van het ondersteuningsplan. Ook de uitkomsten van onderkennende en verklarende vragen worden verwerkt in het ondersteuningsplan. Als
de interventie succes heeft – de doelen zijn behaald – dan kan men de cyclus
afronden. Als er onvoldoende effect is, dan kan men terugkeren naar een eerdere fase van hgd. In deze handreiking gaan we niet verder in op de interventiefase. Daarvoor verwijzen we naar de Leidraden Beeldvorming, Begeleiding
en Behandeling van het Samenwerkingsverband nip/nvo Gehandicaptenzorg
(Geus, 2005) en naar specifieke begeleidingsmethodieken (bijlage II).
In figuur 2.1 is te zien hoe de fasen van hgd zich tot elkaar verhouden.
De hgd-fasen hangen nauw samen in een cyclisch proces. Soms blijkt dat een
bepaalde fase (of een stap daarin) opnieuw doorlopen moet worden of juist
overgeslagen kan worden. Het volgen van de fasen leidt tot een expliciete en
controleerbare relatie tussen de hulpvragen van de cliënt, begeleider en/of familie enerzijds en het diagnostische traject en de aanbevelingen van de gedragsdeskundige anderzijds.
Niet voor iedere aangemelde cliënt zijn alle hgd-fasen van toepassing; kortere trajecten zijn goed mogelijk (hoofdstuk 3, paragraaf 3.3). Een of meer fasen kunnen
versneld worden doorlopen en stappen binnen een fase zijn over te slaan. De
onderzoeksfase kan soms helemaal worden overgeslagen. De stap aanbeveling
(van fase 4) is alleen nodig bij een adviserende vraag en dus niet bij een onder-
27-10-2007 9:53:46
2 Handelingsgerichte diagnostiek: de fasen
kennende of verklarende vraag. Om verantwoord te kunnen kiezen welke fase
of stap de gedragsdeskundige zal overslaan, dient zij wel alle fasen en stappen
goed te kennen. Dan pas kan zij immers besluiten wat zij kan overslaan en
waarom. Daarom bespreken we in dit hoofdstuk alle fasen van hgd. Voor een
uitgebreide beschrijving met voorbeelden (uit de sector onderwijs) verwijzen
we naar Pameijer en Van Beukering (2004).
Aanmelding: is het
een casus voor HGD?
Nee
Doorverwijzen
Ja
2.Strategiefase:
is nader
onderzoek nodig?
Zo ja: wat zijn
de onderzoeksvragen?
1. Intakefase:
wat is
de vraag
precies?
Ja
Nee
3. Onderzoeksfase: wat
zijn antwoorden op
onderzoeksvragen?
4. Integratie - en aanbevelingsfase:
- hoe integreren we de
onderzoeksgegevens?
- wat zijn de
aanbevelingen?
45
5. Adviesfase:
- antwoorden op de vragen?
- wat gaan we doen;
afspraken?
- evaluatie van diagnostisch
traject?
Interventie en
evaluatie: zijn de
doelen bereikt?
Figuur 2.1
2.1
De vijf fasen van de hgd-cyclus
Aanmelding
Een cliënt, begeleider en/of familielid stelt een vraag aan de gedragsdeskundige. Deze vraag is de start van de betrokkenheid van de gedragsdeskundige.
Vaak is de gedragsdeskundige echter al langer betrokken bij de ondersteuning
van de cliënt en dan kan de hulpvraag het startpunt van een hgd-traject zijn.
27-10-2007 9:53:46
46
Bij de aanmelding gaat de gedragsdeskundige na:
1. Is de vraag bij mij op de goede plek en heb ik de benodigde deskundigheid
voor het beantwoorden van deze vraag?
Æ Zo ja, dan gaat de aanmelding door.
Æ Zo nee, dan verwijst de gedragsdeskundige door naar een andere professional.
2. Kan ik de vraag nu al verantwoord beantwoorden?
Æ Zo ja, dan beantwoordt de gedragsdeskundige de vraag.
Æ Zo nee, dan gaat de aanmelding voor het hgd-traject door.
3. Kan de cliënt in het diagnostische traject worden betrokken, is hij wilsbekwaam op het gebied van de gestelde vraag?
Æ Zo ja, dan is hij een belangrijke samenwerkingspartner. Welke rol kan
deze cliënt vervullen in de verschillende fasen van het traject?
Æ Zo nee, wie is zijn wettelijk vertegenwoordiger? Geeft deze toestemming voor diagnostiek? Welke rol kan deze persoon in de samenwerking vervullen? Op welke wijze kan de cliënt wel bij het onderzoek
worden betrokken?
4. Wie zijn – gezien de hulpvraag en de huidige situatie – andere samenwerkingspartners in dit geval?
5. Welke beroepsethische regels (zie box 1.4) zijn van toepassing op deze casus?
Als van de aanmelding naar de intakefase wordt overgegaan, dan vraagt de gedragsdeskundige zich af: wie zullen we bij de intakefase betrekken en hoe? Dit
betrekken bij de intake kan op verschillende manieren: met het voeren van een
intakegesprek of het verzamelen van bepaalde intake-informatie, schriftelijk
(bijvoorbeeld met een formulier) of telefonisch. Ook het dossier kan waardevolle intakegegevens bevatten. Daarom bevelen we aan om – vanuit de hulpvraag
– voorafgaand aan het intakegesprek een dossieranalyse te verrichten, zodat de
gedragsdeskundige in dit gesprek niet hoeft te vragen naar ‘de bekende weg’.
Dit geldt met name voor informatie over de voorgeschiedenis, eerder gestelde
diagnoses, uitgevoerde ondersteuningsplannen en de effecten daarvan.
2.1.1 Met wie gaan we samenwerken?
Samenwerken is een essentieel kenmerk van verantwoorde diagnostiek en
advisering. Maar het is niet nodig en zeker niet haalbaar om altijd met alle
betrokkenen om de tafel te gaan zitten.
27-10-2007 9:53:46
Dus: met wie werken we samen bij een specifieke hulpvraag?
– Ten eerste: degene die de hulpvraag stelt, is een samenwerkingspartner. Op
diens vraag moet immers een antwoord komen.
– Ten tweede: de context waarin een probleem zich voordoet, is van invloed
op de keuze van één of meer samenwerkingspartners uit de woon-, werk- of
schoolomgeving. Wie heeft valide informatie over de problematische en positieve aspecten en de situaties waarin die zich voordoen? Wie heeft ideeën
over een aanpak die werkt bij deze cliënt?
– Ten derde: ook degene die is betrokken bij de aanpak of oplossing is een
belangrijke samenwerkingspartner. Deze persoon zal immers straks met
het advies aan de slag gaan.
2.1.2 Participatie van de cliënt?
Overwegingen om de cliënt wel of niet te betrekken bij de intakefase zijn onder andere:
– Komt de vraag van de cliënt?
– Wil de cliënt erbij betrokken zijn?
– Gaat het daadwerkelijk om een cliënt-gerelateerde hulpvraag?
– Leidt een intakegesprek met de cliënt tot overvraging of overbelasting? Zo
ja, welke alternatieven zijn er dan?
– Kan de cliënt begrijpen wat er wordt besproken?
– Kan de cliënt kenbaar maken hoe hij erover denkt, eventueel met behulp
van een ander?
– Kan de cliënt de gevolgen van een keuze of beslissing overzien?
47
Indien de cliënt niet bij de intakefase kan worden betrokken, is de vraag: hoe is
de cliënt dan toch bij het verdere diagnostisch traject te betrekken?
Kortom, het is belangrijk om de keuze van samenwerkingspartners bewust te
maken: wiens vraag is het? Wie kan mij de juiste informatie geven? Wie zal
het advies gaan uitvoeren? Welke belasting houdt het voor de betrokkenen in
om bij een gesprek te zijn? Zo ontstaat een weloverwogen keuze wie op welk
moment bij het traject te betrekken.
De voorkeur gaat uit naar een traject met alle samenwerkingspartners, waarin ook de gesprekken gezamenlijk worden gevoerd. Zo benut men elkaars
(ervarings)kennis, kan men leren van elkaar en is er van meet af aan een goede afstemming tussen alle betrokkenen. Uit praktische overwegingen, of bij
meningsverschillen, kan de gedragsdeskundige ervoor kiezen om in eerste
27-10-2007 9:53:46
instantie aparte intakegesprekken te voeren, bijvoorbeeld eerst met de begeleiders en daarna met de familie. De gedragsdeskundige probeert eventuele
meningsverschillen zo vroeg mogelijk in het diagnostische traject te signaleren en te verhelderen. Verschillende visies en wensen van betrokkenen zijn
vaak juist een reden om volgens hgd te gaan werken. De gedragsdeskundige
zal de verschillende meningen verhelderen, met als doel tot voldoende consensus te komen, zodat men constructief en effectief kan gaan samenwerken, in
het belang van de cliënt. Bij voorkeur is er na de intakefase – dus nog vóór de
onderzoeksfase – voldoende consensus om samen verder te gaan. Hoe eerder
men ‘op hetzelfde spoor zit’ des te beter.
Box 2.1:
Wie betrekken we bij de intakefase? Drie voorbeelden
1. Thea
48
Wie heeft het initiatief tot aanmelden genomen?
De teamcoördinator meldt Thea aan, samen met de begeleider. Bij Thea is
sprake van toenemende agressie, angst en wanen. Er is een medicatieverandering geweest, maar die lijkt onvoldoende te werken. De klachten zijn
bekend vanuit haar verleden, maar zijn nu heftiger. Begeleiders geven aan
vast te lopen. Medische oorzaken voor het gedrag zijn onlangs uitgesloten.
Wat is of zijn de hulpvraag/-vragen?
De vraag aan de gedragsdeskundige betreft algemene informatie over psychoses en specifieke begeleidingsadviezen voor het team: hoe kunnen we Thea
het beste begeleiden?
Wat verwachten en wensen de betrokkenen?
De betrokkenen geven aan dat ze Thea de goede begeleiding willen geven
zodat ze uit haar wanen kan komen. Hoe moeten we reageren wanneer ze
dingen doet die anderen ook niet mogen, hoe haar dan te benaderen?
Wie wordt betrokken bij het diagnostische traject en hoe?
De gedragsdeskundige plant een gezamenlijk intakegesprek met:
1. de teamcoördinator. Hij heeft de vraag aan de gedragsdeskundige gesteld
en zal in een later stadium het plan van aanpak in het team vormgeven.
2. de persoonlijk begeleider. Hij kan informatie geven over de huidige situatie en zal als coördinator van de ondersteuning aan Thea ook samenwerkingspartner zijn.
3. de familie. De gedragsdeskundige vraagt ouders en mogelijk andere familieleden naar de huidige situatie, de voorgeschiedenis en naar de eerder
gestelde diagnoses en genomen maatregelen en de effecten daarvan (wat
heeft vroeger goed gewerkt?).
27-10-2007 9:53:46
Er zal daarnaast telefonisch contact worden opgenomen met de psychiater
om na te gaan in hoeverre de medicatieverandering van invloed kan zijn op
het agressieve en angstige gedrag en de wanen van Thea.
Thea zal, gezien haar kwetsbaarheid, niet bij het intakegesprek met de teamcoördinator, begeleider en ouders aanwezig zijn. De gedragsdeskundige heeft
daarna met haar een intakegesprek over haar beleving, haar wensen en verwachtingen en de oplossingen die ze zelf heeft bedacht. Zij zal Thea vervolgens in de onderzoeksfase observeren in verschillende situaties om te zien
wanneer het goed gaat en hoe de omgeving dan reageert. Haar observatievragen zijn: In welke situaties gedraagt Thea zich agressief en angstig en heeft
ze wanen en in welke situaties is dit gedrag juist minder of afwezig? Welke
aanpak van begeleiders en ouders lijkt hierbij goed te werken?
2. Kees
Reden van aanmelding
Kees heeft het Syndroom van Down. Op zijn werk is gesignaleerd dat Kees
steeds vaker met fantasiefiguren praat, zo meldt de locatiemanager. Hij praat
regelmatig met Tommy van Sesamstraat, zijn denkbeeldige vriendje. Dit
gedrag heeft hij in de woonvoorziening altijd al laten zien. Vanaf de zomervakantie zijn de gesprekken op zijn werk echter toegenomen. Hij heeft nu
ook gesprekken met Pascal en Patricia van de soapserie gtst. De gesprekken
die hij met de fantasiefiguren heeft zijn de laatste tijd veel agressiever van
toon (bijvoorbeeld: ‘Ik bind je achter de auto!’). Ook zijn vaste begeleider en
ouders zien en horen deze gesprekken en maken zich daar zorgen over. Dit
gedrag is door hen moeilijk om te buigen.
49
Hulpvragen
– Waarom zijn deze gesprekken met fantasiefiguren zo toegenomen?
– Waar komen de agressieve thema’s in zijn fantasieverhalen vandaan?
– Hoe kunnen we hier het beste mee omgaan op zijn werk?
De gedragsdeskundige plant een gezamenlijk intakegesprek met:
1. de locatiemanager, want die stelt de vraag aan de gedragsdeskundige.
2. de begeleiders van Kees vanuit wonen en werken, omdat het gedrag zich
in beide contexten voordoet, maar verschillend wordt beleefd. Zij kunnen
informatie uitwisselen over hun visie op het gedrag van Kees en elkaar tips
geven over hun aanpak (wat werkt?).
3. de ouders; zij zijn zeer betrokken bij Kees en maken zich grote zorgen om
de fantasieverhalen, die steeds agressiever worden. Zij kennen Kees het
langst en zijn de ervaringsdeskundigen. Zij weten wellicht waarom het
fantaseren is toegenomen en wat voor aanpak hij nodig heeft.
27-10-2007 9:53:46
Met Kees zal de gedragsdeskundige daarna een apart intakegesprek houden.
Vervolgens kan zij Kees in de onderzoeksfase observeren in de contexten van
wonen en werken: hoe verlopen de interacties in deze situaties en hoe reageren de begeleiders en andere cliënten op Kees? En, hoe verhoudt dit zich tot
zijn fantasiegesprekken?
3. Roel
Roel wordt aangemeld omdat hij in het openbaar heeft gemasturbeerd en
door zijn werkgever is ontslagen. Zijn begeleider wil graag advies over hoe
hem te begeleiden op het gebied van seksualiteit. Hij heeft het gevoel dat
Roel het allemaal niet zo serieus neemt en denkt dat er wel weer een nieuwe
baan voor hem geregeld wordt.
Hulpvraag
Hoe kan Roel het beste begeleid worden op het gebied van seksualiteit?
50
De gedragsdeskundige plant een intake met:
1. Roel, zodat hij zelf kan vertellen wat er is gebeurd en hoe hij de situatie
beleeft. Wat voor oplossingen ziet hij zelf? Waarbij wil hij hulp?
2. de begeleider vanuit de woonsituatie. Die heeft de vraag gesteld, kan
informatie geven over wat er is gebeurd en zal ook in het vervolgtraject
een belangrijke rol spelen.
3. de vader van Roel. Hij is erg betrokken bij Roel, maakt zich zorgen om
het ontslag van zijn zoon en wil graag meewerken in het zoeken naar een
oplossing.
2.2
Intakefase
Hoe gaan we samenwerken met deze cliënt en andere betrokkenen?
Handelingsgerichtheid begint al in de intakefase. Van begin af aan is de gedragsdeskundige gericht op het beantwoorden van de hulpvraag. Zij werkt
doelgericht: waar wil zij met deze casus naar toe? Wat wil zij bereiken? De centrale vraag daarbij is: wat willen cliënt, begeleider en familie weten en waarom
willen zij dat weten? Als zij dat weten, hoe zal dit hun handelen in de woon-,
onderwijs-, werk- of gezinssituatie veranderen? Eén van de doelstellingen van
de intakefase is informatie te verzamelen zodat de gedragsdeskundige haar
27-10-2007 9:53:47
strategie kan bepalen: welk diagnostisch traject is hier nodig? Is onderzoek
nodig of is een verkort traject voldoende om de vraag goed te beantwoorden?
Een ander belangrijk doel van de intakefase is afstemming te bereiken tussen
de hulpvrager(s) en de gedragsdeskundige, zodat een constructieve samenwerking mogelijk is. Samenwerking en overleg met direct betrokkenen zijn
belangrijke voorwaarden voor acceptatie van de diagnose en het uiteindelijke
advies. Daarom brengt de gedragsdeskundige in deze eerste fase de context
van de aanmelding in kaart: de reden van aanmelding en hulpvragen, de wensen en verwachtingen van de hulpvragers, de klachten en positieve aspecten
die zij beleven, hun attributies en gewenste oplossingen en relevante aspecten
uit de voorgeschiedenis, zoals reeds genomen maatregelen.
2 . 2 . 1 Co n t e x t v a n d e a a n m e l d i n g : h u l p v r a g e n , w e n s e n e n
verwachtingen van hulpvragers
Gedragsdeskundige, cliënt, begeleiders en/of familie gaan een traject van samenwerking in. Of zij zitten reeds in zo’n traject, bijvoorbeeld in het kader
van ondersteuning, begeleiding of behandeling. Wederzijdse verantwoordelijkheden, verwachtingen en wensen over het diagnostische traject dienen niet
alleen glashelder, maar ook realistisch te zijn. Daarom zal de gedragsdeskundige al in de intakefase bespreken of de verwachtingen van de hulpvragers
reëel zijn. Als een verwachting irreëel blijkt te zijn (zoals: ‘Regel jij snel een
vriendin voor mij?’), dan zal de gedragsdeskundige duidelijk aangeven dat zij
aan deze verwachting niet tegemoet kan komen. Zij zal daarbij ook aangeven
wat zij, gezien hun hulpvraag en wensen, wél kan bieden.
51
Na de aanmelding volgt een intakegesprek met direct betrokkenen. De gedragsdeskundige stelt hierbij vragen als:
– Wie heeft het initiatief tot deze aanmelding genomen?
– Wat is de directe aanleiding voor de aanmelding?
– Wat zijn de klachten en positieve aspecten?
– Wat zijn de hulpvragen precies? Is er een hulpvraag achter de hulpvraag?
– Waarom worden deze vragen gesteld? Wat beoogt men ermee te bereiken?
– Waaruit bestaan de verwachtingen en wensen van de hulpvrager?
Voorbeelden van hulpvragen zijn:
– ‘Mieke is een vrouw met een lichte verstandelijke beperking en ze is zwanger.
Hoe gaan we haar en het cliëntsysteem begeleiden?’ (adviserende vraag).
27-10-2007 9:53:47
– ‘Nico is een man met het syndroom van Down. Hij is achterdochtig en
vertelt vreemde verhalen. Wat zou er met hem aan de hand kunnen zijn?
Hangt dit gedrag misschien samen met overvraging, psychose en/of dementie?’ (verklarende vraag). ‘En wat betekent dit dan voor de begeleiding
van Nico?’(adviserende vraag).
Box 2.2:
Intakegesprek met meerdere betrokkenen
Lieneke is een vrouw van 48 jaar, zij functioneert op ondergemiddeld niveau
(wais tiq tussen 77 en 87). Vier jaar geleden is een obsessieve-compulsieve
stoornis vastgesteld. Sinds een half jaar woont ze binnen een nieuwe locatie,
nadat ze eerder zelfstandig woonde en slechts enkele uren per week ambulante begeleiding kreeg. Binnen deze nieuwe locatie ervaart het team van
begeleiders moeilijkheden. Daarom benaderen zij de gedragsdeskundige met
een adviserende vraag.
De gedragsdeskundige heeft een gezamenlijk intakegesprek met de begeleider, Lieneke en haar zus. Doel is te inventariseren wat er speelt, wat ze willen
weten en waarom ze dat willen weten. Tijdens dit intakegesprek komt de volgende informatie naar voren.
52
Klachten: problemen zoals beleefd door de begeleider, Lieneke en haar zus
De begeleider geeft aan dat de dwanghandelingen van Lieneke steeds meer
tijd in beslag nemen. Lieneke werkt op dit moment halve dagen omdat haar
ADL-vaardigheden (douchen, aankleden, handen wassen) zoveel tijd in beslag
nemen dat het voor haar niet meer mogelijk is om hele dagen te werken. Lieneke heeft op dit moment ruim drie uur nodig voor het opstaan en aankleden.
Daarnaast geeft de begeleider aan dat het lijkt alsof Lieneke de laatste drie
maanden ook somber is. Ze maakt nauwelijks contact met huisgenoten en
begeleiders.
De zus van Lieneke vertelt dat het altijd zo was dat Lieneke te laat kwam op
afspraken. Aanvankelijk ging dit juist beter in deze nieuwe woonsetting,
omdat de begeleiders haar stimuleerden en steunden. Zij heeft de indruk dat
Lieneke nu minder steun krijgt, waardoor er een terugval is. Ook vindt ze dat
Lieneke een negatief zelfbeeld heeft, omdat ze zichzelf met haar huisgenoten
vergelijkt en dan met name ziet wat zij minder goed of snel doet.
Lieneke zelf vertelt het heel vervelend te vinden dat de andere huisgenoten
veel sneller zijn dan zij, dit geldt vooral voor het douchen. Ze vindt het moeilijk dat het haar niet lukt om ‘uit haar bed te springen en de dag te beginnen’.
Ze voelt zich verdrietig, eenzaam (mist haar moeder) en slaapt slecht.
27-10-2007 9:53:47
Positieve factoren
Lieneke vindt het leuk om met huisgenoten te wonen. Ze vindt het hier leuker
dan op haar vorige woonplek, waar ze veel alleen was. Ook vindt ze het leuk
om dingen te doen met vriendinnen.
De samenwerking en communicatie tussen het team van begeleiders, Lieneke
en de zus van Lieneke verloopt goed. Zij hebben regelmatig overleg en stemmen een en ander op elkaar af.
Relevante voorgeschiedenis
Zes jaar geleden werd er onbegrepen dwangmatig gedrag gesignaleerd bij Lieneke. Ze woonde toen zelfstandig met enkele uren ambulante begeleiding per
week. Haar moeder nam in die tijd veel huishoudelijke taken van Lieneke over.
Na een zoektocht van twee jaar werd bij Lieneke een obsessieve-compulsieve
stoornis gediagnosticeerd. De moeder van Lieneke, met wie zij intensief contact had, is vorig jaar onverwacht overleden. Een half jaar geleden is Lieneke
binnen de locatie komen wonen, omdat verwacht werd dat dit zou bijdragen
aan haar welbevinden.
Genomen maatregelen en effecten
De begeleiders hebben de laatste maanden geprobeerd om streng op te treden, maar dat werkte niet goed. Lieneke werd daar alleen maar gespannen
van en de dwanghandelingen namen aanzienlijk toe. Vervolgens is geprobeerd het probleem juist positiever te benaderen: bekrachtigen en stimuleren
van Lieneke, haar nabijheid bieden, haar kleine afgebakende taken geven en
werken met een agenda met tijdsafspraken. Dit heeft een positief effect op
Lieneke; ze voelt zich erdoor gesteund en ze kan de dwanghandelingen beter
doorbreken. Toen het eenmaal beter ging, heeft men de extra begeleiding
afgebouwd.
53
Wensen en verwachtingen
Zus en begeleider verwachten geen grote veranderingen in het obsessievecompulsieve gedrag van Lieneke, omdat ze hier al zo lang last van heeft en
een obsessieve-compulsieve stoornis heeft. Zij wensen dat Lieneke leert om
minder negatief over zichzelf te denken, meer contact met huisgenoten krijgt
en minder somber wordt.
Lieneke’s wens is om net zo snel te worden als haar huisgenoten met opstaan
en douchen.
Hulpvragen
Begeleider: Zou ze een depressie aan het ontwikkelen zijn als reactie op het
overlijden van haar moeder? (onderkennende vraag); Op welke manier kunnen
wij Lieneke zo begeleiden dat ze minder gehinderd wordt door haar dwanghandelingen en zo zelfstandig mogelijk kan zijn? Hoe stimuleren we contact
27-10-2007 9:53:47
met haar huisgenoten? Is behandeling gericht op rouwverwerking nodig?
(adviserende vragen).
Zus van Lieneke: op welke manier kan het zelfbeeld van Lieneke positiever
worden, zodat ze ook gaat zien wat ze wél kan? Hoe kan ze vrolijker worden?
Heeft ze meer begeleiding nodig dan ze nu krijgt? (adviserende vragen).
Lieneke: wil je mij helpen om sneller te worden, dat ik niet zo lang over alles
moet doen, vooral met opstaan en douchen? (adviserende vraag).
Verwachtingen en wensen hebben vaak betrekking op:
– de rol van de gedragsdeskundige: wat gaat zij precies doen en waarom?;
– de diagnose van de cliënt en diens omgeving;
– het advies hoe te handelen;
– het tijdpad: hoe lang gaat het duren voordat we een antwoord hebben?
54
Soms zijn deze verwachtingen impliciet, ze zijn de gedragsdeskundige niet
bekend. Het is daarom noodzakelijk om de hulpvragers altijd te vragen naar
hun motieven, zodat deze expliciet worden: wat willen zij met de aanmelding
bereiken; waar willen zij naartoe of wat willen zij juist niet? Een goede manier
om hierachter te komen is de cliënt, begeleider en/of familie te vragen wat
straks – in de adviesfase – voor hen goed nieuws zou zijn en wat slecht nieuws.
In hun antwoorden zitten meestal verwachtingen en wensen verwerkt.
Een voorbeeld: Michael is betrokken geweest bij een ernstig incident in zijn
woonlocatie. Hij heeft een huisgenoot geslagen en ernstig verwond. De gedragsdeskundige wordt ingeschakeld, omdat men wil weten wat er aan de
hand is met Michael en hoe met hem om te gaan om dergelijke incidenten
te voorkomen. In het gesprek met Michaels ouders vraagt de gedragsdeskundige wat voor hen goed nieuws en slecht nieuws zou zijn. Hiermee beoogt zij
zicht te krijgen op hun wensen en verwachtingen. De ouders geven hierop het
volgende antwoord: ‘Goed nieuws zou zijn dat er een manier van begeleiden
kan worden gevonden waarbij Michael niet meer tot zoiets ergs kan komen.
En slecht nieuws zou zijn dat Michael niet langer op deze plek kan wonen,
dat hij weg moet, want hij is al zo vaak verhuisd! En wij zijn erg tevreden met
deze plek.’
Ook al zijn bepaalde vragen van betrokkenen niet te onderzoeken (zoals: ‘Is
het niet leren lezen het gevolg van de moeilijke geboorte?’), ze zijn wel serieus
te nemen door er begrip voor te tonen en uit te leggen waarom de vraag niet
27-10-2007 9:53:47
te beantwoorden is. Sommige verwachtingen zullen reëel blijken te zijn, andere irreëel. Overleg tijdens de intakefase volgt. Irreële verwachtingen worden
bijgesteld. De ervaring leert dat mogelijke discrepanties tussen de verwachtingen van de gedragsdeskundige en van de hulpvragers – of tussen betrokkenen
onderling – makkelijker voorafgaand aan het onderzoek zijn op te lossen dan
achteraf, tijdens de advisering. Men staat in de intakefase meestal nog relatief
neutraal ten opzichte van elkaar. Wanneer een discrepantie niet tijdig wordt
opgelost, kan dit negatieve gevolgen hebben voor de samenwerking en voor:
– het onderzoek: er is weinig medewerking;
– de diagnose: betrokkenen zijn het er niet mee eens;
– de advisering: ze accepteren de aanbevelingen niet.
Box 2.3:
Een voorbeeld van de verwachtingen, wensen en hulpvragen van
betrokkenen en de reactie van de gedragsdeskundige daarop
Maaike, een meisje van dertien jaar met een ernstige meervoudige beperking,
is de laatste twee maanden steeds minder gaan eten. Het team van begeleiders maakt zich ernstige zorgen over haar gezondheid vanwege het risico op
ondergewicht. Begeleiders passen daarom vaak vrijheidsbeperkende maatregelen toe, zoals haar handen onder haar hesje (borstfixatie) of rolstoelblad
vastzetten. Het team wil nu – liefst per direct – overgaan tot het toedienen
van sondevoeding. De ouders van Maaike maken zich ook grote zorgen over
de eetproblemen van Maaike, maar ze willen absoluut niet dat er sondevoeding wordt gegeven. Zeker niet omdat Maaike bij hen thuis wel eet. Zij zijn
bang dat haar kwaliteit van leven zal dalen wanneer er gekozen wordt voor
sondevoeding. De arts heeft geen medische oorzaken bij Maaike gevonden
voor het weigeren van voedsel.
55
Voor de gedragsdeskundige is duidelijk wat het motief voor aanmelding is
van het team. Ook is haar duidelijk dat het team en de ouders verschillende
wensen en verwachtingen hebben. De gedragsdeskundige geeft aan dat zij de
zorgen en wensen begrijpt, maar dat zij niet zonder meer mee kan gaan met
de wens van het team (toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en
toedienen van sondevoeding), noch met de wens van ouders (geen sondevoeding). Zij wil eerst nagaan:
– wat er ten grondslag ligt aan het weigeren van voedsel van Maaike: wanneer/in welke situaties weigert ze voedsel en wanneer/in welke situaties
eet ze wel?
– welke aanpak heeft zij nodig om beter te gaan eten?
Hiervoor heeft de gedragsdeskundige tijd nodig, onder andere om duidelijk te
krijgen hoe vaak de problemen zich voordoen en in hoeverre het gedrag van
27-10-2007 9:53:47
de begeleiders en ouders van invloed is op het eten van Maaike. Zij wil hiertoe video-opnamen maken van verschillende eetsituaties en daarin de aanpak
van de begeleiders en ouders in beeld brengen. Dit zal ongeveer twee weken
vergen. Daarna kan zij haar twee vragen beantwoorden en ook die van het
team en de ouders.
Nu is voor het team en de ouders duidelijk hoeveel tijd waarvoor nodig is. Zij
spreken af in de komende twee weken de videobeelden te verzamelen (onderzoeksfase) en vervolgens deze beelden gezamenlijk te gaan bekijken (adviesfase). Begeleiders en ouders weten wat zij wel en niet kunnen verwachten van
de gedragsdeskundige en komen zij niet voor onaangename verrassingen te
staan. Zij gaan akkoord met de herformulering van de vraag en het tijdpad.
De gedragsdeskundige kan nu aan het werk en voelt niet langer de druk om
gelijk in te stemmen met het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen
en het toedienen van sondevoeding.
Zie box 2.9 voor het vervolg!
2.2.2 Klachten en positieve aspecten
56
Tijdens de intakefase informeert de gedragsdeskundige naar de klachten: gedragingen en situaties die de begeleider, het team, de familie of de cliënt als problematisch beleven.
Klachten zijn per definitie subjectief: het gaat om ieders persoonlijke beleving.
Voorbeelden van klachten betreffende een cliënt zijn: spullen vernielen, eet-/
slaapproblemen, weinig motivatie, passiviteit, somberheid, weglopen of ruzie
maken. De gedragsdeskundige vraagt naar concrete voorbeelden en objectieve
ondersteuning van deze beleving, zoals observeerbare gedragingen, uitspraken van een cliënt of scores uit een observatieschaal of vragenlijst.
De gedragsdeskundige stelt ook vragen als:
– wie ervaart welke klachten en sinds wanneer?
– wanneer doen deze klachten zich voor en wanneer juist niet?
– zijn de verschillende betrokkenen het met elkaar eens?
– gaat het alleen om eetproblemen of bijvoorbeeld ook om sociale problemen?
– wat maakt het voor de begeleider of familie moeilijk om het gedrag van de
cliënt te veranderen of om te buigen?
– welke belemmeringen ervaren ze in hun rol van begeleider of familielid?
27-10-2007 9:53:47
Tijdens de intake is er eveneens aandacht voor de positieve aspecten: in welk
opzicht ontwikkelt de cliënt zich positief en welke situaties zijn gunstig?
Ook deze aspecten zijn subjectief: wat de één als positief ervaart, kan de ander
niet als zodanig ervaren. Voorbeelden zijn: een cliënt met een sterke motivatie
om te leren, een specifieke belangstelling (zoals muziek of dans) of goede sociale vaardigheden (zoals behulpzaam naar huisgenoten of medeleerlingen). De
gedragsdeskundige gaat na wie de positieve aspecten beleeft en in welke situaties die voorkomen. Zij zoekt ook naar wat de familie goed lukt en waarin de
begeleiders sterk zijn, bijvoorbeeld een begeleider die de cliënt veel veiligheid
biedt, een uitnodigende sfeer creëert en veel positieve feedback geeft. Of ouders die de mogelijkheden en beperkingen van hun kind goed inschatten, hun
gedrag daar adequaat op afstemmen en betrokken zijn bij diens welbevinden.
Het vragen naar en benoemen van positieve aspecten komt de sfeer in een
intakegesprek ten goede en bevordert de samenwerking tussen betrokkenen
aanzienlijk, zo is onze ervaring. Expliciet aandacht besteden aan wat de cliënt,
begeleiders en familie goed kunnen en goed doen, verhoogt hun gevoel van
competentie. Het is bemoedigend voor hen om zich te realiseren dat er ook
dingen zijn die goed gaan. De hoeveelheid aanwezige positieve kenmerken
kan ook iets zeggen over de mate van ernst van de problemen: hoe minder
positieve kenmerken, des te ernstiger de problemen doorgaans zijn.
57
2.2.3 Attributies en gewenste oplossingen
Om het diagnostische traject daadwerkelijk af te kunnen stemmen op de
cliënt, begeleider en/of familie is het noodzakelijk dat de gedragsdeskundige
niet alleen weet welke problematische en positieve aspecten zij ervaren, maar
ook op de hoogte is van hun ‘theorie’. Het gaat hierbij onder andere om hun
attributies: redenen waaraan zij de problemen toeschrijven of verklaringen die
ze ervoor geven. Attributies kunnen betrekking hebben op:
– de cliënt, zoals: ‘de cliënt heeft een autistische stoornis’ of ‘dit gedrag is een
gevolg van zijn medicatie’;
– de woon- of werksituatie, zoals: ‘de begeleider kan deze cliënten niet aan’ of
‘in dit huishouden zitten te veel drukke huisgenoten’;
– op de gezinssituatie, zoals: ‘de ouders zijn overbezorgd en verwennend’.
De verklaringen kunnen betrekking hebben op de ander (extern) of op de
eigen persoon (intern).
27-10-2007 10:06:41
Box 2.4: Voorbeelden van externe en interne attributies van betrokkenen
Begeleider
Externe attributies
Interne attributies
Deze cliënt is niet gemotiveerd om zich aan de
afspraken te houden,
daarom zijn er steeds conflicten met huisgenoten.
Ik ben als begeleider
misschien niet duidelijk genoeg voor deze
cliënt. Hij heeft duidelijke
gedragsregels nodig,
regels waar hij zelf ook
achter staat, en daarbij
een consequente aanpak
van ‘ja is ja’ en ‘nee is
nee’.
De ouders stellen geen
eisen aan zijn gedrag, het
maakt hen niet zoveel uit
of hij zich aan afspraken
houdt of niet.
Ouders
De andere cliënten op
haar werk zijn zo druk,
daarom kan zij zich niet
concentreren op haar
werk.
De werkbegeleider is
onervaren, ze kan nog niet
omgaan met cliënten met
een sterke wil.
58
Cliënt
Mijn begeleider ziet alleen
maar wat ik fout doe.
De anderen dagen mij uit.
We zijn als ouders misschien te veeleisend, we
willen dat ze het goed
doet op haar werk. Dat
maakt haar gespannen
en opstandig, denk ik wel
eens.
Ik kan er niet tegen als ik
het niet snap, dan krijg ik
stress en dan lukt het niet
meer.
Samen met de gedragsdeskundige denken betrokkenen na over mogelijke verklaringen en – in het verlengde daarvan – wenselijke oplossingen. Hoe zou
het kunnen komen en wat betekent dit voor de gewenste aanpak van deze problemen? De meeste mensen hebben de neiging om in eerste instantie vooral
verklaringen buiten zichzelf te noemen. De redenering ‘het ligt aan de ander’
is dan ook een ‘normale en gezonde reactie’ en is niet per definitie verontrustend. Bovendien kan het ook min of meer terecht zijn.
De gedragsdeskundige neemt de attributies serieus en betrekt deze in haar
diagnostische oordeelsvorming. Dit betekent níet dat zij alle attributies over-
27-10-2007 9:53:47
neemt als hypothesen en deze gaat onderzoeken (zie ook hoofdstuk 3, paragraaf 3.4). Het betekent wél dat zij nadenkt over de waarschijnlijkheid van
deze attributies en hun relevantie voor de diagnostiek en advisering en dat zij
dit bespreekt met de hulpvrager. Op deze manier benut zij daadwerkelijk de
visie van de cliënt, de professionele kennis van de begeleiders en de ervaringsdeskundigheid van de familie.
Het verhelderen van de zorgen en verklaringen van een hulpvrager geeft ook
inzicht in de hulpvraag. Het kan eveneens zicht geven op een hulpvraag achter
de hulpvraag: een onderliggende vraag. Deze vraag is niet expliciet verwoord,
maar houdt de hulpvrager wel bezig. Het kan bij de ouder gaan om gevoelens
van angst (‘Wordt hij ook onhandelbaar, net als zijn neef die vroeger ook zo
lastig was?’) of schuld (‘Is hij gehandicapt omdat ik tijdens de zwangerschap
zoveel heb gerookt en gedronken?’). Begeleiders kunnen gevoelens van medelijden, onmacht of teleurstelling ervaren (‘Ik heb hem nu al maanden extra
aandacht gegeven, maar zonder effect; is hij hier wel op zijn plaats?’).
Negeert de gedragsdeskundige dergelijke hulpvragen, dan is de kans op ‘shoppen’ groot. De hulpvrager heeft immers geen antwoord gekregen en zoekt dat
vervolgens ergens anders. Het negeren van de visie van de hulpvrager kan ook
diens acceptatie van de diagnose of het advies belemmeren. De hulpvrager
zal het nut van een advies dat gebaseerd is op een andere visie dan de zijne
immers niet inzien. Een begeleider die denkt: ‘Het ligt aan de cliënt en zijn
ouders en niet aan mij’, zal een advies in de trant van: ‘De aanpak van de begeleider kan beter afgestemd worden op de beperking van de cliënt’ waarschijnlijk moeilijk aanvaarden. Daarom proberen we externe verklaringen soms nu
al in de intakefase om te buigen naar interne verklaringen en spreken we nu
al over de mogelijke rol van de betrokkenen bij de oplossing van het probleem.
De kans op een advies waar een cliënt, begeleider of familielid zich voor wil
inzetten wordt daarmee groter. In de tijd tussen de intake- en adviesfase, zo is
onze ervaring, denkt men ook al na over de eigen bijdrage aan de oplossing.
Men komt dan in de adviesfase vaak zelf met goede ideeën.
59
De gedragsdeskundige kan in de intakefase haar sterke vermoedens over mogelijke verklaringen benoemen en de reactie van de betrokkenen hierop polsen. Hierbij is het wel van belang dat het in deze fase van de intake uitdrukkelijk gaat om ideeën en vermoedens (hypothesen) en dat de daadwerkelijke
toetsing nog moet plaatsvinden in de onderzoeksfase.
27-10-2007 9:53:48
Kortom, bij hgd hechten we sterk aan het bespreekbaar maken van de eigen
‘theorie’ van betrokkenen, alsook de eigen rol bij de oplossing van het probleem. Door dit open met elkaar te bespreken wordt vaak al een basis gelegd
voor een goed advies. Daarom vragen we in het intakegesprek naar hun theorie en hun eigen rol. We benoemen het belang van positief verlopende interacties en de rol van de cliënt, begeleiders en familie daarin: zij doen ertoe; zij
maken het verschil! Vertrekken vanuit positief gedrag werkt hierbij meestal
goed, zoals: ‘Wat deed jij toen Mila zo goed doorwerkte? Hoe is je dat gelukt?’
Je analyseert dan gezamenlijk die situaties waarin het goed ging. Zo gaat het
gesprek niet alleen over problemen, maar ook over mogelijkheden, ondersteuningsbehoeften van de cliënt en gedrag van begeleiders en familie: wat betekenen deze voor de aanpak of oplossing? Zo is men op de toekomst gericht. Dit
geeft meer perspectief dan blijven hangen in het verleden. In de intake vragen
we de hulpvragers daarom altijd naar hun eigen oplossingen. Zij hebben als
ervaringsdeskundigen doorgaans goede ideeën hoe een probleem op te lossen
is. De gedragsdeskundige kan deze kennis goed benutten bij het formuleren
van haar aanbevelingen (in de integratie- en aanbevelingsfase).
60
Een voorbeeld: Bert is een man van 54 jaar met een matige verstandelijke beperking. Bij dagbesteding heeft hij op het toilet met een schaar zijn penis verwond. Bert masturbeert vaak op het toilet en stopt daarbij soms voorwerpen
in zijn penis. Dit keer zijn de betrokkenen erg geschrokken van de verwondingen. Begeleiders en moeder maken zich ernstige zorgen over dit gedrag en zij
willen voorkomen dat dit nog een keer gebeurt. In het intakegesprek vraagt de
gedragsdeskundige hen welke oplossingen zij zelf voor ogen zien. Berts moeder vindt het belangrijk dat Bert bij zijn begeleiders aangeeft wanneer hij naar
het toilet gaat, zodat zij hem in de gaten kunnen houden. Zijn begeleider denkt
als mogelijke oplossing aan meer variatie in zijn activiteitenprogramma, want
zij denkt dat het veelvuldig masturberen misschien voortkomt uit verveling.
Ook stelt zij voor dat er gericht gewerkt wordt aan het leren masturberen: wat
kan wel en niet, wanneer en waar? Bert zelf vindt de plaatjes (pictogrammen)
die er voor hem zijn heel mooi en is daar trots op, hij laat die ook graag aan
zijn familie zien. Met behulp hiervan verhelderen zijn begeleiders zijn dagprogramma, waaronder het toiletbezoek. Bert wil dat daar ook iets op komt te
staan over wat hij wel en niet mag doen op de wc.
27-10-2007 9:53:48
2.2.4 Relevante voorgeschiedenis en genomen maatregelen
De gedragsdeskundige inventariseert relevante informatie uit de voorgeschiedenis, zoals bijzonderheden in de ontwikkeling, ingrijpende gebeurtenissen
in gezin of woonlocatie en de ontstaansgeschiedenis van een specifiek probleem. Zij vraagt ook naar reeds verricht onderzoek, diagnoses die zijn gegeven, naar de maatregelen die zijn genomen en naar de effecten daarvan: wat
is precies gedaan, wat werkte wel en wat niet? Het is goed mogelijk dat wat toen
goed werkte, ook nu weer zal werken en dus aan te bevelen is. Een zorgvuldige
analyse van de beschikbare informatie uit het dossier kan bovendien onnodig
onderzoek voorkomen. Het kan hierbij gaan om verslagen van een medisch
specialist, logopedist, fysiotherapeut, psychiater, avg of huisarts, muziektherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker, schoolbegeleidingsdienst, revalidatiecentrum, mee of ggz.
2.2.5 Afronding intakefase: werkafspraken
Aan het einde van de intakefase is er voldoende afstemming tussen de hulpvragers (onderling) en de gedragsdeskundige om het diagnostisch traject zinvol voort te zetten. Er is perspectief op een constructieve samenwerking. Er
zijn één of meer hulpvragen. Deze vragen zijn vertaald naar de typen diagnostische vraagstellingen: onderkennend, verklarend en/of adviserend. Zo weet
de gedragsdeskundige welk type onderzoek nodig is. Werkafspraken over het
traject, zoals procedures en tijdpad, zijn gemaakt. Hierin zijn de mogelijke
bijdragen van de begeleider, familie en/of de cliënt enerzijds en die van de
gedragsdeskundige anderzijds aangegeven. De verwachtingen over en weer
zijn bekend en reëel. Informatie voor de strategiefase is verzameld; er is zicht
op relevante kenmerken van de cliënt en zijn sociale omgeving.
61
Als er sprake is van een multidisciplinair team, kan één teamlid de intakeinformatie verzamelen en samenvatten voor de anderen. Zij bespreken deze
gegevens vervolgens in een multidisciplinaire strategiebespreking.
2.3
Strategiefase
Wat weten we al, wat moeten we nog weten en waarom moeten we dat weten?
De strategiefase is de fase waarin de gedragsdeskundige zelf een afweging
maakt over de vraagstelling vanuit de intakefase. Zij reflecteert op de verza-
27-10-2007 9:53:48
melde informatie en plant het diagnostische traject. Het is een denkproces van
de gedragsdeskundige. Een goede strategie voorkomt nutteloze informatieverzameling met ‘weten om te weten’ als leidraad. Bij hgd gaat het om een doelgerichte informatieverzameling met ‘weten om te beslissen en te adviseren’
als leidraad (zie het uitgangspunt doelgerichtheid, paragraaf 1.2).
In de strategiefase bepaalt de gedragsdeskundige (of het multidisciplinaire
team) de strategie: hoe gaan we – gezien de informatie uit de intakefase – bij
deze casus te werk? Dit gebeurt in drie stappen:
1. Wat weten we al? De gedragsdeskundige clustert problematische en positieve gedragingen, gedachten en gevoelens van de cliënt. Zij inventariseert
ook de relevante informatie over diens sociale omgevingen.
2. Wat moeten we nog meer weten om de vraagstelling te beantwoorden?
Welk diagnostisch traject past hierbij: is onderzoek vereist of kan de casus
door naar de integratie- en aanbevelingsfase?
3. Als onderzoek nodig is: de gedragsdeskundige formuleert hypothesen en
zet deze om in onderzoeksvragen. Daarna selecteert en onderbouwt zij de
relevante onderzoeksvragen en beantwoordt deze.
2 . 3 . 1 S t a p 1 : Wa t w e t e n w e a l ?
62
Voordat de gedragsdeskundige haar strategie kan bepalen, moet zij weten
waaruit de huidige problemen en positieve aspecten precies bestaan: welke
problemen ondervindt de begeleider of de cliënt in de woon-, school-, vrijetijds- of werksituatie? En ondervinden de familie of de cliënt problemen in de
gezinssituatie? En wat gaat juist goed? De intakefase heeft hierover – veelal
subjectieve – informatie opgeleverd. De gedragsdeskundige heeft deze informatie geobjectiveerd door gericht te vragen naar concrete voorbeelden of door
een vragenlijst of observatieschaal af te (laten) nemen. Dit heeft haar zicht
gegeven op de huidige situatie. Meestal weet zij nu al veel. Maar de informatie is van uiteenlopende aard, zoals voorbeelden van gedragingen, gedachten
en gevoelens en scores op vragenlijsten of observatieschalen. Om overzicht te
verkrijgen ordent zij de problematische of zorgelijke en de positieve aspecten.
Hiermee verdwijnen herhalingen van hetzelfde gedrag en daarmee de overlap.
Dit kan in de volgende hgd-clusters:
Cliëntkenmerken
a. Ontwikkelingsniveau, zoals: cognitieve ontwikkeling, spraak-/taalontwikkeling, ruimtelijk inzicht, logisch redeneren, ontwikkelingsprofiel met signi-
27-10-2007 9:53:48
b.
c.
d.
e.
ficante verschillen tussen verbaal en performaal iq en tussen de subtests,
niveau van zelfredzaamheid en praktische vaardigheden.
Sociaal functioneren, zoals: sociale vaardigheden, nabijheid van anderen vermijden of juist opzoeken, dwingend of volgend gedrag, zich verplaatsen in
de beleving van anderen, afspraken volgen of overtreden.
Emotioneel functioneren, zoals: uitstel van behoeften accepteren; verbaal of
nonverbaal uiten van boosheid, blijdschap, angst, verdriet, onzekerheid,
spanning, opwinding, trots; onder- of overschatten van de eigen mogelijkheden; initiatiefrijk of initiatiefloos; weerstand tegen verandering; wisselende stemmingen; mate van zelfvertrouwen.
Medisch-biologisch functioneren, zoals: medische problemen, lichamelijke
ziekten, visus en gehoor, zintuiglijke, sensorische en motorische ontwikkeling, neurologische aandoeningen, epilepsie, medische diagnose (syndroom), medicatiegebruik en bijwerkingen, gebruik van drugs/alcohol,
in- en doorslapen, dag/nachtritme, eten/drinken of zindelijkheid. Een
belangrijk aandachtspunt in de zorg voor mensen met een verstandelijke
beperking betreft eventuele somatische en medische verklaringen voor het
gedrag. Deze vraag dient de gedragsdeskundige zowel in de intake- als in de
strategiefase mee te nemen.
Leervoorwaarden en schoolse vaardigheden, zoals: lezen, spellen, rekenen; motivatie om te leren, werkhouding, concentratie en aandachtsschommelingen, doorzettingsvermogen.
63
Het functioneren van een cliënt kan alleen worden beoordeeld binnen de context waarin hij leeft. We richten ons daarom niet alleen op individuele cliëntkenmerken, maar ook op kenmerken van zijn omgeving en op de interacties
daarin. Daarbij kunnen we de volgende clustering hanteren.
Contextuele kenmerken, inclusief de interacties in die sociale omgeving
De contexten kunnen zijn:
a. Wonen;
b. Werk of dagbesteding;
c. Onderwijs of school;
d. Gezin, familie of partner;
e. Sociaal netwerk;
f. Vrije tijd.
27-10-2007 9:53:48
Hieronder vallen aspecten zoals:
– Zorgvisie, attitude, bejegening, kennis, vaardigheden en competenties van
begeleiders (zoals hun beeldvorming op cliëntniveau);
– Woon-, werk-, onderwijs- of gezinsklimaat;
– Interacties met begeleiders;
– Interacties met huisgenoten, collega’s op het werk of medeleerlingen;
– Interacties met familieleden/verwanten.
Het gaat hierbij nadrukkelijk om gedrag in het hier en nu. De gedragsdeskundige neemt alleen die informatie op die zij – na weging van de informatie
– problematisch/afwijkend/zorgelijk of juist positief/sterk/gunstig vindt. Met
het ordenen van de verzamelde gegevens verdwijnen herhalingen en voorbeelden van hetzelfde gedrag. Hiermee ontstaat een beter overzicht en de informatie wordt handzamer. Bovendien kunnen de clusters toegang geven tot de
vakliteratuur, doordat de gedragsdeskundige gerichter op een bepaald thema
kan gaan zoeken. Deze kennis past de gedragsdeskundige toe bij de onderkenning, verklaring en advisering.
64
Positieve kenmerken
Per cluster bepaalt de gedragsdeskundige ook welke gedragingen, gedachten
of gevoelens positief zijn. Bijvoorbeeld: een cliënt die qua taalontwikkeling
zwak is, kan ruimtelijk-constructief juist sterk zijn. Of een cliënt die in de
woonsituatie opstandig is, kan in de werksituatie juist coöperatief zijn. Ook
hier geldt dat de gedragsdeskundige alleen die informatie opneemt die zij als
positief beoordeelt. Deze positieve kenmerken kunnen relevante informatie
opleveren over de mate van ernst van een probleem. Hoe minder positieve
kenmerken er zijn, hoe ernstiger een probleem doorgaans is. Positieve kenmerken kunnen ook aangeven hoe waarschijnlijk een bepaalde hypothese is.
Stel dat ouders probleemgedragingen noemen die zouden kunnen duiden op
een autisme spectrum stoornis, maar de begeleiders noemen als positief aspect juist dat de cliënt goed ‘wederkerig sociaal contact’ maakt. In dat geval is
een hypothese over autisme onwaarschijnlijk.
Clustering volgens een classificatiesysteem of het aamr-model
Clustering kan ook volgens een classificatiesysteem zoals de dsm-iv of icd-10.
Classificatiesystemen zijn oorspronkelijk gebaseerd op klinische consensus
over het samengaan van diverse vormen van probleemgedrag. Ze zijn door de
jaren heen bijgesteld op grond van onderzoeksgegevens. Regelmatig vindt revisie plaats, mede op grond van gegevens uit empirisch onderzoek. Classificatie
27-10-2007 9:53:48
is een bijzondere vorm van clusteren, waarbij de gedragsdeskundige verschijnselen (symptomen) ordent binnen klassen of syndromen. Dit onderbrengen
van gedragingen, gedachten en gevoelens in een bepaalde categorie is te beschouwen als een vorm van onderkenning van cliëntkenmerken. Het betreft
het toekennen van een label aan een cliënt en kan daarmee het antwoord op
een onderkennende vraag zijn, zoals: ‘Heeft deze cliënt een depressie?’ Een
belangrijk doel van classificatie is het hanteren van een helder en uniform
begrippenkader, zodat de communicatie transparant verloopt. In plaats van de
diagnose ‘depressie’ zegt men: ‘Er is sprake van een depressieve stoornis, want
cliënt voldoet aan de dsm-iv criteria 1 (depressieve stemming), 2 (vermindering van interesse/plezier), 6 (moeheid/verlies van energie), 7 (gevoelens van
waardeloosheid) en 8 (verminderd vermogen tot nadenken/concentreren).’ De
classificatie is daarbij een onderdeel van het diagnostische proces, de onderkenning. Daarna kan een verklaring van het onderkende probleem nodig zijn
alvorens tot een gedegen advies op maat te kunnen komen. Een classificatie is
dus nog geen transactionele verklarende diagnose volgens hgd. Bij hgd gaat
het immers om de wisselwerking tussen de unieke cliënt en zijn verschillende
omgevingen.
De dimensies van het aamr-model kunnen ook als clusters fungeren (zie paragraaf 1.3).
Box 2.5:
65
aamr-model als basis voor de clustering van kenmerken van cliënt
en context
De vijf dimensies van de aamr zijn als clusters te hanteren:
1. Verstandelijke mogelijkheden of intelligentie.
2. Adaptief gedrag: de conceptuele, sociale en praktische vaardigheden die
een persoon nodig heeft om in het dagelijkse leven te kunnen functioneren.
3. Participatie, interactie en sociale rollen in de settings van thuis/wonen,
gezin, schoolklas, werk, vriendenkring, clubs.
4. Lichamelijke en geestelijke gezondheid; etiologie.
5. Context:
5a. Directe omgeving waarin de cliënt zich bevindt, zoals gezin, woonsituatie, klas en werksituatie.
5b. Bredere omgeving, zoals familie, buurt, school, organisaties die
ondersteuning bieden en lokale samenleving.
5c. Overkoepelende patronen van de cultuur, de brede samenleving, de
sociaal politieke situatie, de inrichting, wetten en regels van het land.
27-10-2007 9:53:48
Bij hgd is er een sterke samenhang tussen diagnostiek en ondersteuning om
zo tot een goede advisering te komen. Het aamr-model biedt ook voor ondersteuning clusters met de volgende ondersteuningsgebieden:
1. Ontwikkeling;
2. Onderwijs en opvoeding;
3. Huiselijke activiteiten;
4. Leven in de lokale samenleving;
5. Werken;
6. Gezondheid en veiligheid;
7. Gedrag;
8. Sociale relaties;
9. Bescherming en behartigen van belangen.
66
Informatie uit de voorgeschiedenis
Relevante informatie over de voorgeschiedenis van de cliënt en diens sociale
omgevingen is te benutten in de strategiefase. Deze informatie kan de diagnostische besluitvorming beïnvloeden. Vaak is het van belang om de duur van
bepaald gedrag te kennen, bijvoorbeeld als het gedrag minimaal drie of zes
maanden aanwezig moet zijn alvorens men van een stoornis mag spreken (bij
een onderkennende vraag). Het kan ook als inspiratiebron fungeren bij het
formuleren van verklarende onderzoeksvragen: wanneer is het ontstaan?; was
er een directe aanleiding?; wat zou deze situatie in stand kunnen houden? Bij
een adviserende vraag is het nodig om te weten welke interventies in het verleden zijn toegepast en welke daarvan effectief waren en welke niet.
2 . 3 . 2 S t a p 2 : Wa t m o e t e n w e n o g m e e r w e t e n ?
De gedragsdeskundige bestudeert de informatie die in de intakefase is verzameld. Zij doet dit doelgericht: kan zij de vraag al beantwoorden op basis van de
beschikbare gegevens of moet zij nog meer informatie verzamelen?
– Bij een onderkennende vraag beslist zij of zij voldoende zicht heeft op de aard
van de problemen om de vraag te beantwoorden.
– Bij een verklarende vraag gaat zij na of zij voldoende inzicht heeft in de factoren die het probleem/de situatie in stand houden of versterken.
– Is er genoeg informatie om de onderkennende of verklarende vraag te
beantwoorden, dan wordt de onderzoeksfase overgeslagen en gaat de
casus naar de adviesfase. Daar geeft de gedragsdeskundige een antwoord op de hulpvraag.
27-10-2007 9:53:48
– Is er onvoldoende informatie om de vraag te beantwoorden, dan gaat de
casus naar de onderzoeksfase.
– Bij een adviserende vraag gaat zij na of zij de ondersteunings- of begeleidingsbehoeften van de cliënt al kan formuleren.
– Kan zij deze al formuleren, dan gaat de casus naar de integratie- en
aanbevelingsfase. Daar worden deze behoeften vertaald naar wenselijke aanbevelingen (of voorstellen) voor de begeleiding in de school-,
woon-, werken/of gezinssituatie.
– Is er onvoldoende informatie om de vraag te beantwoorden, dan gaat de
casus naar de onderzoeksfase.
Van hypothese naar onderzoeksvraag
Als de informatie die in de intakefase is verzameld onvoldoende is om de vraag
te beantwoorden, dan gaat de casus naar de onderzoeksfase. Daar zal gericht
meer informatie worden verzameld. Maar eerst moet de gedragsdeskundige
beslissen welke informatie zij nog nodig heeft. Zij formuleert daartoe hypothesen: vermoedens die als een bewering met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid zijn geformuleerd en die getoetst kunnen worden. Zij zet deze
hypothesen om in onderzoeksvragen: dat moet zij nog weten. Zo kan blijken
dat de gedragsdeskundige nog geen begeleidingsdoel kan formuleren, omdat
zij onvoldoende inzicht heeft in de factoren die het gedrag in stand houden of
versterken. Waar moet de begeleiding of behandeling zich op richten om effectief te kunnen zijn? Welke werkingsmechanismen willen we beïnvloeden?
67
We gaan hierbij uit van een transactioneel referentiekader (conform het derde
uitgangspunt): de hypothesen betreffen zowel kenmerken van de cliënt als
van diens sociale omgevingen, zoals de woon-, werk-, school- of gezinssituatie. Transactionele hypothesen hebben betrekking op de afstemming tussen
de behoeften van de cliënt enerzijds en de aanpak van de begeleiders of de
familie anderzijds. Denk bijvoorbeeld aan te hoge verwachtingen van een begeleider of familielid die leiden tot overvraging van de cliënt, of juist te lage
verwachtingen die leiden tot onderstimulatie. Een inadequate aanpak van de
omgeving kan tot problemen voor de cliënt en/of andere betrokkenen leiden.
Bij het bespreken van de opzet van het onderzoek met de direct betrokkenen
is deze afstemmingsvisie goed uit te leggen. Zo is te bespreken waarom hun
aanpak bij de ene cliënt wel werkt en bij de andere niet. Men kan aangeven dat
hun pedagogische aanpak weliswaar goed werkt bij de meeste cliënten, maar
bij deze angstige cliënt misschien leidt tot een toename van angst. Hoe om te
gaan met de specifieke behoeften van een cliënt?
27-10-2007 9:53:48
De gedragsdeskundige formuleert dus enkele hypothesen, zowel ten aanzien
van de cliënt als ten aanzien van de context en de mate van afstemming daarin. Deze hypothesen staan ten dienste van de advisering, omdat ze aangeven
waar de advisering zich op moet richten: wat beoogt men te beïnvloeden bij
de cliënt en/of diens sociale omgeving? Deze hypothesen worden omgezet in
onderzoeksvragen. Zijn er (te) veel onderzoeksvragen, dan zal de gedragsdeskundige deze prioriteren: eerst wordt een bepaalde vraag onderzocht en afhankelijk van de uitkomst hiervan al dan niet de volgende.
Het is ook mogelijk dat er zich tijdens het onderzoek een nieuwe hypothese
voordoet. Zo kan de gedragsdeskundige zich gedurende een intelligentie-onderzoek bijvoorbeeld gaan afvragen of er kenmerken van een ass zijn. Zij kan
hierover een hypothese formuleren en deze toetsen. Let wel: de cliënt en/of
zijn wettelijk vertegenwoordiger dienen hiervan op de hoogte te zijn en de
vraag te accorderen.
2.3.3 Stap 3: Het selecteren van onderzoeksvragen: waarom
moeten we dat weten?
68
Als richtlijn bij het formuleren van hypothesen geldt (conform het eerste uitgangspunt: systematiek) dat eerst hypothesen worden geformuleerd die:
– wetenschappelijk gefundeerd zijn (voldoende ‘evidence based’) of theoretisch solide;
– gezien de voorinformatie waarschijnlijk zijn;
– voldoende objectief te toetsen zijn.
Sommige hypothesen komen helemaal niet aan bod, omdat de voorinformatie
hiertoe geen enkele aanleiding geeft of ze zelfs tegenspreekt. We formuleren
dus niet ‘onbeperkt’ hypothesen, maar gaan doelgericht te werk en benutten
zowel de beschikbare informatie als onze vakkennis. Een andere belangrijke
richtlijn is alleen die hypothesen te toetsen (dus te onderzoeken) die van invloed zijn op de diagnostische besluitvorming (conform het tweede uitgangspunt doelgerichtheid). De attitude is niet ‘willen weten om te weten’ maar ‘moeten
weten om te kunnen beslissen of adviseren’. We onderzoeken niet alle denkbare
onderzoeksvragen, maar maken een selectie op basis van relevantie: wat levert
een antwoord op deze vraag ons op? We onderzoeken alleen die factoren van
de cliënt en zijn sociale omgeving die noodzakelijk zijn voor het beantwoorden
van een onderkennende of verklarende vraag of het formuleren van een aanbeveling. Bij iedere onderzoeksvraag vragen we ons daarom steeds weer af: voor
27-10-2007 9:53:49
welke beslissing is deze relevant? We passen daarbij het ‘als-dan principe’ toe:
als ik weet dat (…), dan betekent dit voor mijn advies dat (…). Bijvoorbeeld: ‘Als de
gedragsproblemen inderdaad mede veroorzaakt worden door een zeer zwakke
auditieve informatieverwerking, dan is visuele ondersteuning bij de instructie
noodzakelijk.’ Pas als de onderzoeksvraag ertoe doet bij een casus, dat wil zeggen een beslissing beïnvloedt, gaan we deze vraag onderzoeken.
Kortom: geen onderzoek tenzij het de besluitvorming kan beïnvloeden.
Box 2.6: Wanneer een iq-test afnemen?
Het vaststellen van de intelligentie met behulp van een intelligentietest is
nodig aangezien het intelligentiequotiënt één van de criteria is om te spreken van een verstandelijke beperking (aamr-definitie, paragraaf 1.4). Daarnaast levert een intelligentietest belangrijke informatie over verschillende
specifieke cognitieve (on)mogelijkheden, die aanzienlijk van elkaar kunnen
verschillen (disharmonisch intelligentieprofiel). Deze informatie kan worden
gebruikt bij het verbeteren van de afstemming tussen de (on)mogelijkheden
van de cliënt enerzijds en de ondersteuning vanuit zijn omgeving anderzijds.
Ook observaties die zijn verricht tijdens de testafname – zoals de wijze van
omgaan met de onderzoeker en materialen alsook de werkhouding – zijn te
vertalen in begeleidingsadviezen (Kraijer en Plas, 2006).
69
Voor het aanvragen van een indicatie is een actuele iq-bepaling ook nodig.
Bij het volgen van de ontwikkeling van jonge kinderen met een verstandelijke beperking is het zinvol om – als er aanleiding toe is – eens per twee
jaar een intelligentiemeting te verrichten. Bij volwassenen met een verstandelijke beperking wordt alleen herhaald intelligentieonderzoek verricht
wanneer dit noodzakelijk is. Intelligentie is immers een vrij stabiel kenmerk
en de kans is groot dat een herhaalde meting van het iq een vergelijkbare
score oplevert, met een spreiding conform de standaardmeetfout, dus zo’n
vijf punten hoger of lager (Kraijer en Plas, 2006). Indien er bij de cliënt
of de omgeving geen veranderingen hebben plaatsgevonden die kunnen
samenhangen met een verandering in het intelligentieprofiel of in het iq,
dan heeft een herhaal-de intelligentietest dus weinig zin. Het kost bovendien veel tijd, is mogelijk belastend voor de cliënt en leidt in zo’n situatie
niet tot een andere besluitvorming betreffende diagnostiek of advisering.
Conform het hgd-uitgangspunt van doelgerichtheid wordt dus alleen een
iq-test afgenomen wanneer deze gegevens nodig zijn voor het nemen van
27-10-2007 9:53:49
een beslissing omtrent diagnose of advies. Hier volgen voorbeelden van vragen waarbij (onder andere) een intelligentieonderzoek wenselijk is:
– ‘Carolien is een vrouw van 28 jaar. Zij heeft vermoedelijk een matige
verstandelijke beperking. De informatie die haar wordt aangeboden is
hierop gebaseerd. Toch blijkt telkens weer dat Carolien informatie vergeet en door elkaar haalt en is ze regelmatig overstuur. Er is geen intelligentieonderzoek beschikbaar. Daarom willen we onder andere weten:
Wat is haar cognitieve niveau en wat zijn de sterke en zwakke kanten van
haar cognitief functioneren?’
– ‘Irene is een vrouw van 40 jaar. We denken dat zij in haar huidige werksetting wordt overvraagd. Er is echter geen recent intelligentieonderzoek
beschikbaar. Daarom willen we weten: wat is haar cognitieve niveau en
wat zijn de sterke en zwakke kanten in haar cognitief functioneren?’
– ‘Theo is een man van 23 jaar. Onlangs heeft hij op zijn werk seksueel
grensoverschrijdend gedrag vertoond. We vragen ons nu af: Wat zijn de
mogelijkheden van Theo om te leren zijn gedrag te reguleren met behulp
van training of therapie? Welke externe structurering en ondersteuning
is noodzakelijk? Graag een cognitief en emotioneel onderzoek.’
– ‘We vermoeden sterk dat Wouter achteruitgaat in zijn functioneren,
mogelijk is er sprake van dementie? Kan de gedragsdeskundige zijn
intelligentie opnieuw bepalen, zodat we deze score kunnen vergelijken
met de gegevens van zeven jaar geleden?’
70
Belangrijk is om de vraag naar een iq te verhelderen en de verwachtingen
van cliënt, begeleiders en familie te bevragen. Soms blijkt er namelijk achter
de vraag naar het iq een andere vraag schuil te gaan, bijvoorbeeld over de
juiste begeleidingswijze. De vraag naar de gewenste manier van begeleiden
is dan de ‘hulpvraag achter de hulpvraag’ (paragraaf 2.1). In zo’n geval zijn de
cliënt en betrokkenen meer gebaat met een analyse van de begeleidingsstijl
in de context: in hoeverre sluit deze aan bij de behoeften van de cliënt? Zo’n
analyse geeft doorgaans meer handvatten voor de begeleiding dan enkel
een iq-test. Alleen een iq-test is in dergelijke gevallen onvoldoende voor
het beantwoorden van de achterliggende vraag naar reële verwachtingen of
gewenste aanpak. Het behoort dan ook tot de verantwoordelijkheid van de
gedragsdeskundige om de vraag achter de vraag te verhelderen en te bepalen welke middelen, naast een intelligentietest, nodig zijn om deze vraag
daadwerkelijk te kunnen beantwoorden.
Ook bij het adviseren op grond van een intelligentieonderzoek is het belangrijk zoveel mogelijk handelingsgericht te werk te gaan. Kraijer en Plas (2006)
geven hiervoor enkele aanwijzingen, waaronder het vergelijken van de verbale en performale prestaties en een analyse van het profiel (subtestscores):
27-10-2007 9:53:49
wat zijn de sterke en de zwakke aspecten en wat impliceren deze voor de
ondersteuning van de cliënt? Hoe kunnen we de sterke aspecten benutten
ter compensatie van de zwakkere aspecten? In de advisering besteden we
dan ook expliciet aandacht aan de concrete consequenties van het profiel:
wat betekenen deze voor het dagelijks handelen van begeleiders en familie?
De richtlijn alleen noodzakelijke informatie te verzamelen kan indruisen tegen de behoefte van familie, begeleiders of gedragsdeskundigen om ‘van alles
en nog wat’ te willen weten over een cliënt, voor de zekerheid en dikwijls vanuit de angst iets over het hoofd te zien. Deze behoefte (‘better safe than sorry’)
leidt echter lang niet altijd tot efficiënt, doelgericht en functioneel onderzoek.
Het is daarom van belang om na te gaan waarom – met welk doel – een bepaalde onderzoeksvraag wordt onderzocht.
2.3.4 Afronding strategiefase
Aan het einde van de strategiefase is de aard en de duur van het diagnostische traject bekend, bijvoorbeeld dat er een observatie in de woon-, school- of
werksituatie zal plaatsvinden en dat het advies over twee weken met de betrokkenen zal worden besproken. Of dat onderzoek niet nodig is en dat de casus
daarom de onderzoeksfase overslaat.
71
In een cliëntenbespreking of multidisciplinair team hebben de teamleden de
strategiebespreking voorbereid. Zij hebben de samenvatting van de intakegegevens bestudeerd, nagedacht over mogelijke hypothesen en hieruit relevante
onderzoeksvragen geselecteerd. Deze onderzoeksvragen bepalen welke disciplines onderzoek zullen verrichten. Uiteraard wordt overlap vermeden. Het is
bij deze werkwijze goed mogelijk dat niet alle disciplines onderzoek verrichten. Zo neemt een gedragsdeskundige alleen een intelligentietest af indien
de iq-bepaling noodzakelijk is voor de diagnose of het advies (zie box 2.6). En
een gedragsdeskundige gaat pas observeren als er onderzoeksvragen zijn over
de aanpak van de begeleider of over de interacties tussen de cliënt en andere
cliënten. Een maatschappelijk werker of andere hulpverlener concentreert
zich indien nodig op de aanpak van de ouders en de manier waarop zij omgaan met de verstandelijke beperking van de cliënt. Een arts onderzoekt een
cliënt wanneer er vragen op lichamelijk gebied zijn en paramedische disciplines verrichten alleen onderzoek wanneer er op hun terrein specifieke vragen
27-10-2007 9:53:49
zijn. Belangrijk in het samenwerken met verschillende disciplines is dat wordt
afgesproken wie wat doet en waarom, alsook wie het proces coördineert.
Box 2.7:
Voorbeelden van hypothesen, onderzoeksvragen en als-danredeneringen
Klaas is een man van 61 jaar. Het team van begeleiders meldt hem bij de
gedragsdeskundige aan vanwege lichamelijke en geestelijke achteruitgang.
Klaas is getrouwd met Rita en tot een half jaar geleden woonden zij samen
dicht bij een kleinschalige woonlocatie. Toen werd de ziekte van Parkinson bij
hem geconstateerd en werd de zorg door zijn vrouw haar te zwaar. Daarbij
kwam dat Klaas ging weglopen, waardoor die woonsituatie te onveilig voor
hem werd. Op dat moment is besloten dat Klaas moest verhuizen naar een
locatie met 24-uurszorg. Aan Klaas werd verteld dat deze nieuwe plek tijdelijk
zou zijn. Zijn huidige lichamelijke en geestelijke situatie zijn echter inmiddels
zodanig dat hij niet meer zelfstandig kan wonen.
72
Op het moment van aanmelding geven zijn begeleiders het volgende aan:
– Klaas praat erg veel over zijn ziekte, de verhuizing bij Rita vandaan en zijn
nieuwe woonplek.
– Zij ervaren Klaas vaak als ‘claimend’.
– Ze kunnen hem niet altijd de aandacht geven die hij vraagt, waardoor
Klaas boos wordt (schelden op hen en zich daarna terugtrekken in zijn
eigen kamer).
Positief:
– Klaas geniet van muziek, dansen en gezelligheid.
– Zijn vrouw Rita en zijn begeleiders zijn betrokken bij Klaas, ze werken
goed samen en willen zich graag gezamenlijk inzetten om de situatie voor
Klaas te verbeteren.
Begeleiders en Rita willen weten wat Klaas zelf denkt en verwacht omtrent zijn
ziekte en het verloop daarvan. Wat zijn zijn wensen op het gebied van wonen?
En ze hebben als vraag: hoe kunnen we Klaas het beste begeleiden in zijn
rouwproces over zijn ziekte en het niet meer zelfstandig kunnen wonen met
zijn vrouw? Wie bespreekt wat met hem en hoe?
De gedragsdeskundige verwoordt samen met betrokkenen drie hypothesen
met bijbehorende onderzoeksvragen en als-dan-redeneringen
27-10-2007 9:53:49
Hypothese 1:
Het veelvuldig praten van Klaas over zijn ziekte, de verhuizing bij Rita vandaan en zijn nieuwe woonplek hangt waarschijnlijk samen met onvoldoende
kennis van zijn ziekte en onbegrip ten aanzien van de gevolgen hiervan.
Onderzoeksvraag: Hangt het veelvuldig praten van Klaas samen met het feit
dat hij onvoldoende op de hoogte is van zijn ziekte en de concrete gevolgen
hiervan?
Als Klaas inderdaad onvoldoende weet van zijn ziekte en de gevolgen daarvan
voor zelfstandig wonen, dan is het van belang om hem duidelijk te informeren
over zijn ziekte en de bijbehorende gevolgen.
Hypothese 2:
Het claimende gedrag van Klaas wordt versterkt doordat hij onvoldoende
regie ervaart in zijn leven.
Onderzoeksvraag: Hangt het claimende gedrag van Klaas samen met het feit
dat hij onvoldoende regie over zijn leven ervaart?
Als blijkt dat Klaas onvoldoende regie over zijn leven ervaart, dan is het
belangrijk om hem, binnen zijn mogelijkheden, te betrekken bij het nemen
van beslissingen en te betrekken bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten.
Zo krijgt hij meer grip op zijn leven.
Hypothese 3:
Klaas wordt boos als begeleiders hem niet de aandacht kunnen geven die hij
vraagt, omdat hij zich wellicht onvoldoende serieus genomen en veilig voelt.
Onderzoeksvraag: Wordt Klaas boos wanneer hij zich onvoldoende serieus
genomen en veilig voelt?
Als Klaas aangeeft zich onvoldoende serieus genomen en veilig te voelen bij
zijn begeleiders, dan is het belangrijk te investeren in het herstellen van vertrouwen, opbouwen van een band en opdoen van positieve ervaringen in het
contact tussen Klaas en zijn begeleiders. Het team heeft daarbij handvatten
nodig om op een positieve manier contact te maken met Klaas.
73
Naast bovenstaande mogelijkheden zullen de begeleiders en zijn vrouw Rita
inzicht moeten krijgen in de veranderingen die Klaas moet doormaken en wat
deze voor hem betekenen, zodat ze bij hun ondersteuning van Klaas kunnen
aansluiten bij zijn beleving. Het is ook van belang in te zetten op de positieve
aspecten in zijn leven – zoals muziek, dansen en gezelligheid – en deze verder
uit te breiden.
27-10-2007 9:53:49
2.4
Onderzoeksfase
Handelingsgericht onderzoek is doelgericht: van vraag naar antwoord
Het doel van deze fase is het beantwoorden van de geselecteerde onderzoeksvragen. De vragen geven sturing aan wat de gedragsdeskundige zal onderzoeken. Met de cliënt, familie en/of de begeleider bespreken we welk onderzoek
we gaan doen, hoe en waarom. Onderzoek wordt breed opgevat: het gaat niet
alleen om tests, schalen en vragenlijsten, maar ook om diagnostische interviews en observaties van cliëntfactoren, contextuele factoren, interacties en
de professionele omgeving in de verschillende contexten (conform het derde
uitgangspunt; transactioneel kader).
74
De gedragsdeskundige gebruikt onderzoeksmiddelen die geëigend zijn om
de onderzoeksvraag te beantwoorden en die dit zo objectief en valide mogelijk
doen. De onderzoeksvraag bepaalt dus het onderzoeksmiddel, en niet omgekeerd!. Voor een overzicht van instrumenten verwijzen we naar Kraijer en Plas
(2006) en naar de leidraad Gedragswetenschappelijke Beeldvorming (Van der
Kolk et al., 2005; zie ook bijlage I). Verder geven Deb, Matthews, Holt en Bouras (2002) en Došen (2005) praktische tips voor de onderzoeksprocedure, met
speciale aandacht voor de specifieke eisen aan de gedragsdeskundige. Daarnaast
zijn onderdelen van begeleidingsmethodieken goed in te zetten als kader bij een
diagnostisch interview of gerichte observatie (zie box 3.5 en bijlage II). Hiermee
wordt het referentiekader van de gedragsdeskundige transparant en inzichtelijk
(conform het eerste uitgangspunt van systematiek en transparantie).
Handelingsgericht onderzoek is vraaggericht en op maat. Het verschilt dus
wezenlijk van standaardonderzoek, waarbij men bij iedere cliënt dezelfde testbatterij afneemt, ongeacht de hulpvraag van betrokkenen en de hypothesen
van de gedragsdeskundige.
Box 2.8:
Een voorbeeld van vraag- antwoordgericht onderzoek
Achmed is een jongetje van drieëneenhalf jaar met het syndroom van Down.
Een jaar geleden heeft hij een hersenbloeding (cva) gehad, waardoor zijn linkerarm en -been zijn verlamd. Na revalidatie kan hij zijn arm en been inmiddels
beter gebruiken. Hij spreekt slechts enkele woordjes Arabisch en Nederlands.
Hij is de jongste van drie kinderen in een van origine Marokkaans gezin. De
27-10-2007 9:53:49
andere kinderen volgen het regulier onderwijs. De ouders van Achmed willen
graag een advies voor de schoolkeuze. Hun zoon zit nu op de peuterspeelzaal, maar zal daar over enkele maanden vanaf moeten vanwege zijn leeftijd.
De ouders vragen zich af waar Achmed beter op zijn plek is: op een gewone
school of in een speciale cluster-3 school? Zij stellen dus een adviserende
vraag.
De gedragsdeskundige besluit in overleg met de ouders om onderzoek te
doen naar de onderwijsbehoeften van Achmed: wat zijn zijn sterke en zwakke
kenmerken en wat heeft hij in pedagogisch-didactisch opzicht nodig om zich
goed te ontwikkelen? En, wat kunnen een reguliere en een speciale school
hiervan bieden? Hiervoor zal de gedragsdeskundige – bij voorkeur samen
met de ouders – overleggen met de verschillende scholen waaruit de ouders
kunnen kiezen. Daarna doet zij een voorstel betreffende de meest geschikte
school voor Achmed.
Onderzoeksvragen betreffende de sterke en zwakke kenmerken van Achmed,
die relevant zijn voor zijn onderwijsbehoeften en de schoolkeuze
1. Wat is het niveau van cognitief functioneren van Achmed? Welke specifieke cognitieve problemen zijn van invloed op het schoolse leren? En welke
sterke cognitieve vaardigheden kunnen we als compensatie benutten in het
onderwijs?
75
Onderzoeksmiddel: de mentale schaal en de non-verbale schaal van de bsidii-nl.
Resultaten: Achmed heeft in eerste instantie veel interesse voor het testmateriaal. Hij vindt het leuk om eenvoudige taakjes uit te voeren. Er is echter sprake
van een korte concentratieboog. Hij heeft nog weinig taakbesef en beschikt
nauwelijks over taakgerichtheid. Na enkele moeilijke items en bij voor hem
minder interessant materiaal daalt zijn motivatie. Sommige opdrachten weigert hij dan te maken.
Score op de bsid-ii-nl: mentale en non-verbale schaal beide negentien maanden. De werkhouding van Achmed heeft de testresultaten waarschijnlijk negatief beïnvloed.
Antwoord op onderzoeksvraag 1: Achmed functioneert met zijn drieëneenhalf
jaar op een ontwikkelingsniveau van negentien maanden, zowel mentaal als
non-verbaal. Er is sprake van een achterstand van ongeveer twee jaar in vergelijking met leeftijdsgenoten. De matige concentratieboog, maar ook het
geringe taakbesef en de taakgerichtheid hebben een negatieve invloed op het
schoolse leren. Positief is het gegeven dat hij opdrachten die onder en op zijn
cognitieve niveau liggen én die aansluiten bij zijn belangstelling (zoals auto’s)
gemotiveerd maakt.
27-10-2007 9:53:49
2. Over welke algemene leervoorwaarden beschikt Achmed?
76
Onderzoeksmiddel: gerichte observatie tijdens de testafname en op de peuterspeelzaal en een diagnostisch interview met de leidsters van de peuterspeelzaal.
Resultaat: Achmed zit nu een jaar op de peuterspeelzaal. Het is een groep van
tien tot vijftien kinderen, met twee vaste leidsters en een leidster die speciaal
voor Achmed komt. In het afgelopen jaar is hij enorm vooruitgegaan. Achmed
kent de patronen, hij weet de weg en voegt zich naar het programma en de
regels (zoals voor opruimen, iets pakken en blijven zitten). Hij kan zich goed
aanpassen en vertoont eigen initiatief. Hij heeft echter nog veel sturing en
begeleiding nodig, vooral omdat hij snel zijn concentratie verliest. Soms mist
hij informatie omdat de leidster tegen de hele groep spreekt en niet expliciet
tegen hem, of omdat er te snel wordt gesproken. Hij kijkt echter goed naar de
andere kinderen waardoor hij weet wat hij moet doen. Dit getuigt van motivatie. Hij komt redelijk zelfstandig over, maar moet bij een aantal zaken wel
gestuurd en geholpen worden, zoals bij het opruimen en aankleden. Tijdens
het uitvoeren van de taken wordt hij snel afgeleid door wat de andere kinderen doen. Hij accepteert niet altijd de hulp van de leidsters, omdat hij het zelf
wil doen. Als hij echt in de problemen komt, vraagt hij wel hulp. Achmed is
in zijn handelingen traag waardoor hij meer tijd nodig heeft dan de andere
kinderen.
Antwoord op onderzoeksvraag 2: Achmed beschikt over een aantal leervoorwaarden zoals: het kennen en accepteren van de patronen en regels, het uitvoeren van eenvoudige opdrachten, aan zijn tafel/op zijn stoel blijven zitten,
hij past zich goed aan en toont initiatief, naar andere kinderen en leidsters
en hij vraagt zonodig adequaat om hulp. Hij heeft echter ook veel sturing en
begeleiding nodig omdat hij snel is afgeleid en omdat hij bepaalde vaardigheden nog onvoldoende beheerst. De communicatie en het tempo behoeven
ook extra aandacht.
3. Wat is het niveau van het sociaal-emotioneel functioneren van Achmed?
Welke specifieke sociaal-emotionele problemen en krachten zijn van
invloed op het schoolse leren en de omgang met andere kinderen en leerkrachten?
Onderzoeksmiddelen: gerichte observatie tijdens de testafname en op de peuterspeelzaal, diagnostisch interview met de ouders en de leidsters van de
peuterspeelzaal.
Resultaat: zowel tijdens de testafname als op de peuterspeelzaal voegt
Achmed zich goed naar de situatie. Alleen als tijdens de testafname de items
te moeilijk worden, weigert hij en is hij ongemotiveerd. Hij is dan koppig en
volhardend.
27-10-2007 9:53:49
Uit de informatie van de leidsters van de peuterspeelzaal blijkt dat hij meestal
vrolijk en opgewekt is. Alleen bij een verkoudheid en dergelijke is hij hangerig
en passief. Hij maakt goed contact met volwassenen, ook uit eigen initiatief.
Het contact is wel vluchtig, hij is snel afgeleid. Hij heeft niet veel contact met
de andere kinderen, maar neemt wel initiatieven om het contact aan te gaan
(onder andere door te wijzen, iets te laten zien, achter elkaar aan te rennen) en
hij kan zich ook goed verweren (wegduwen of hulp van de leidsters vragen).
Antwoord op onderzoeksvraag 3: Het niveau van sociaal-emotioneel functioneren van Achmed lijkt overeen te komen met zijn niveau van cognitief functioneren. Er zijn geen specifieke sociaal-emotionele problemen op dit gebied.
Zijn manier van contact maken past bij zijn ontwikkelingsniveau. Positief is
zijn aanpassingsvermogen in situaties waarin er reële eisen aan hem worden
gesteld. Hij is dan vrolijk, maakt goed sociaal contact, neemt initiatieven en
is sociaal weerbaar.
Conclusie: wat zijn de onderwijsbehoeften van Achmed; wat heeft hij op
school nodig om zich goed te kunnen ontwikkelen?
Achmed heeft extra hulp nodig bij de spraak-/taalontwikkeling, het spel, de
omgang met medeleerlingen en leerkrachten, het aanvankelijke leren, de
werkhouding en zijn zelfredzaamheid. Hij heeft hierbij onder andere nodig:
1. Reële verwachtingen van school en ouders. Achmed heeft een eigen ontwikkelings- en leerlijn met bijgestelde doelen nodig, waarbij zijn ontwikkeling wordt vergeleken met die van hemzelf in plaats van die van andere
kinderen en waarbij vooral oog is voor wat hij wél kan en waarin hij vooruitgaat.
2. Opdrachten en spelsituaties die onder of net op zijn cognitieve niveau
van rond de 19 maanden liggen en die aansluiten bij zijn belangstellingen,
bijvoorbeeld door hem met autootjes te leren ordenen en de kleuren te
leren. Doel hiervan is hem succeservaringen te laten opdoen en hem te
motiveren voor spel en aanvankelijk leren.
3. Opdrachten en spelsituaties die sterk gestructureerd, kort, concreet en
overzichtelijk zijn.
4. Individuele instructie die concreet is door materiaal te benutten en door
stap voor stap uit te leggen, via voordoen en nadoen, wat de bedoeling
van de opdracht is.
5. Feedback die zowel zijn inzet als zijn prestatie benoemt. Doel hiervan is
zijn motivatie en zelfbeeld te verhogen.
6. Vanwege zijn traagheid, heeft hij veel tijd nodig voor het maken van een
opdracht. Geef hem daarom liever veel korte kleine opdrachten in plaats
van een lange opdracht.
7. Een geduldige leerkracht die het cognitieve niveau van Achmed kent,
die weet wat dit betekent voor zijn spel en leren en die haar aanbod kan
afstemmen op wat hij nodig heeft.
77
27-10-2007 9:53:50
8. Situaties waarin medeleerlingen accepteren dat Achmed ‘anders’ is, ze
zijn leuke kanten kunnen zien, hem kunnen helpen bij zijn werkjes, hem
positief tegemoet kunnen treden en aardig kunnen reageren op zijn initiatieven naar hen toe. Doel hiervan is zijn sociale vaardigheden uit te
breiden en zijn zelfbeeld te verhogen.
9. Een goede samenwerking tussen school en ouders, zodat zij hun aanpak
goed op elkaar kunnen afstemmen en elkaar kunnen ondersteunen met
tips voor de aanpak.
Bovenstaande onderwijsbehoeften worden – na akkoord van ouders – besproken met de directeur, interne begeleider en leerkracht van de reguliere school
en de speciale cluster-3 school: wat kunnen zij Achmed hiervan bieden en hoe
zouden zij dit realiseren? Wat hebben zij hiervoor nodig qua ondersteuning en
extra materialen? Daarbij dient te worden vermeld dat Achmed in het regulier
onderwijs via een rugzakje ambulante begeleiding vanuit het speciaal onderwijs (leerlinggebonden financiering cluster 3) kan krijgen.
Afhankelijk van de reacties van de scholen zal de gedragsdeskundige de
ouders een antwoord geven op hun vraag: de school die het meeste geschikt
is voor Achmed omdat die hem het beste kan bieden wat hij nodig heeft.
78
Er dient voor te worden gewaakt de cliënt te problematiseren (conform het
vijfde uitgangspunt: aandacht voor het positieve). Bij handelingsverlegenheid
gaat het vaak om wat zich afspeelt tussen de cliënt en diens begeleiders. Het
gaat dan om de afstemming van wat de cliënt nodig heeft en wat de begeleider
daarvan al dan niet biedt. Onderzoek van de cliënt zelf is dan lang niet altijd
nodig. Een inschatting van de ‘kwaliteit van de afstemming’ is wel nodig, bijvoorbeeld via een gerichte observatie. De voorstellen in de adviesfase zullen
dan betrekking hebben op de aanpak van de begeleider: wat is hierin goed afgestemd en wat kan beter afgestemd worden op de behoeften van deze cliënt?
Instrumenten zoals observatie, video-analyse en Transactionele Analyse zijn
hierbij ondersteunend. Het model van Mevissen (2005) kan bijvoorbeeld als
kader fungeren bij een gesprek over of observatie van interacties en afstemming (zie hoofdstuk 3, box 3.5).
2.4.1 Samenwerken met hulpvragers en direct betrokkenen
in de onderzoeksfase
Ook al liggen de verantwoordelijkheid en diagnostische deskundigheid bij de
gedragsdeskundige, het is van groot belang dat de cliënt, begeleider en familie
weet hebben van en instemmen met de onderzoeksprocedure. Daarom wordt
27-10-2007 9:53:50
voorafgaand aan het onderzoek het onderzoeksplan aan hen voorgelegd: de
onderzoeksvragen, hoe deze onderzocht zullen worden en waarom (als …, dan
…). De gedragsdeskundige legt hierbij een relatie naar de intakefase, zodat
de cliënt, begeleider en familie hun eigen hulpvragen en wensen herkennen.
Zo voelen zij zich serieus genomen; hun informatie doet ertoe, het is benut.
Als zij het nut van het onderzoeksplan inzien, dan leveren zij een actieve bijdrage aan het onderzoek. Het voorbespreken van het onderzoek leidt tot meer
inzicht in en betrokkenheid bij het diagnostische traject. Het verhoogt daarmee de kans op acceptatie van de diagnose en het uiteindelijke advies. Soms
is acceptatie van een onderzoeksvraag tevens acceptatie van een mogelijke
diagnose. Als ouders bijvoorbeeld akkoord gaan met een vraag naar een verstandelijke beperking of autisme, dan accepteren zij deze vraag, hetgeen iets
voorspelt over hun acceptatie van de betreffende diagnose. Ook hierbij komt de
‘als-dan-redenering’ (paragraaf 2.3) van pas. Het maakt voor betrokkenen namelijk duidelijk waarom een onderzoeksvraag relevant is: de uitkomst ervan
heeft implicaties voor het advies. Bijvoorbeeld:
– Dina’s adl-vaardigheden gaan achteruit. We willen onderzoeken of de huidige ondersteuning nog wel goed op haar zorgvraag is afgestemd. Als dit
niet het geval is, dan willen we de ondersteuning beter op Dina’s zorgvraag
laten aansluiten.
– Yuri is teruggetrokken en somber. Een huisgenoot waarmee hij erg bevriend
was (ze waren altijd samen) is drie maanden geleden vertrokken naar een
andere locatie. We willen onderzoeken of hij voldoende ondersteuning van
de begeleiders krijgt om dit te verwerken. Als dit niet het geval is, dan kunnen we Yuri hierbij ondersteunen met individuele behandeling.
– We willen graag weten waarom Erik zich zo heftig verzet tegen alles wat
met structuur en gezag te maken heeft; waarom hij de dingen per se op zijn
eigen manier wil doen. Als we dat weten, dan kunnen we Erik in de woonen werksituatie beter begeleiden.
79
Begeleiders en familieleden kunnen als medeonderzoeker hun gedrag en dat
van de cliënt observeren. Zij kunnen in een dagboek specifieke negatieve en
positieve gebeurtenissen bijhouden. Ouders kunnen een vragenlijst invullen
waaruit blijkt hoe zij doorgaans reageren in situaties en of hun reacties aanslaan. Begeleiders kunnen met behulp van een vragenlijst reflecteren op hun
pedagogische aanpak. Zij kunnen vervolgens aangeven wat ze al goed doen
(afgestemd op de behoeften van deze cliënt) en wat ze in hun aanpak willen
veranderen.
27-10-2007 9:53:50
2.4.2 Aandacht voor positieve kenmerken en
veranderbaarheid
Sommige gedragsdeskundigen zijn gewend hun onderzoek vooral af te stemmen op problemen en risicofactoren. Protectieve factoren spelen echter evenzeer een belangrijke rol bij de diagnose en de oplossing van een moeilijke
situatie. Ook hiervoor geldt dat het noodzakelijk is het onderzoek goed voor te
bereiden met specifieke onderzoeksvragen over positieve kenmerken of protectieve factoren. Bij een gerichte observatie in de context van onderwijs, werk
of wonen of een interview met een begeleider en familie zijn we dus niet alleen
geïnteresseerd in situaties waarin het probleemgedrag optreedt, maar gaan
we ook doelgericht op zoek naar situaties waarin het juist goed gaat: wanneer
eet/slaapt de cliënt wél goed of wanneer interacteert de cliënt wél positief met
huisgenoten? Vervolgens stellen we de vraag: wat doen de begeleider of ouders
in die situatie anders en is die succesvolle aanpak ook toe te passen in de situatie waarin het moeilijk gaat? Het expliciet benoemen van een succesvolle
aanpak van een begeleider of ouder verhoogt diens gevoel van competentie en
geeft (weer) perspectief.
80
Tijdens het onderzoek is er ook expliciet aandacht voor de veranderingsmogelijkheden van de cliënt, zijn begeleiders en familieleden. Het effect van bepaalde benaderingen is in dit licht interessant. De gedragsdeskundige kan nagaan
in hoeverre zij inzicht hebben in de mogelijkheden en beperkingen van de
cliënt en in hoeverre ze irreële verwachtingen, attributies of angsten kunnen
bijstellen. Tijdens een opdracht is te observeren hoe de cliënt de taak aanpakt
en oplost, van welk soort hulp hij profiteert, wat het effect is van het aanleren
van een strategie en hoe de cliënt reageert op bepaalde feedback bij falen en
succes. Tijdens een observatie in de woon-, werk- of dagbestedingssituatie is
na te gaan hoe de begeleider opdrachten geeft, hoe hij communiceert over de
gedragsregels, interacteert met de cliënt en hoe andere cliënten/huisgenoten
op de cliënt reageren. Het gaat hierbij om de pedagogische aanpak van de
begeleider en om de veranderbaarheid hiervan. Bij een gesprek na zo’n observatie kan de gedragsdeskundige benadrukken wat goed ging en vervolgens
aftasten of deze begeleider bepaalde aspecten in zijn aanpak van deze cliënt
wil en kan veranderen.
27-10-2007 9:53:50
2.4.3 Onderzoeken vanuit een transactioneel referentiekader
Onderzoek vanuit een transactioneel referentiekader impliceert dat de gedragsdeskundige de sociale omgevingen van school-, woon-, werk- of gezinssituatie ingaat om te praten met direct betrokkenen en om interacties in de
context te observeren. In de praktijk onderzoeken gedragsdeskundigen cliënten echter soms alleen in een een-op-eensituatie buiten de context, zoals in
een onderzoekskamer. Het onderzoek vindt minder vaak plaats in de context
of de sociale omgeving waar de problemen zich voordoen. Het gedrag in een
onderzoekskamer is echter vaak anders dan in de dagelijkse situatie. Een client met adhd kan in de een-op-eensituatie stilzitten en zich concentreren, een
oppositionele jongere kan zich er sociaal wenselijk gedragen en een angstige
vrouw zal zich in die situatie op haar gemak voelen. Het gedrag dat we in
deze situatie waarnemen is met andere woorden niet representatief voor het
probleemgedrag waarvoor we een verklaring en oplossing zoeken. Gedragsproblemen moeten echter meestal worden opgelost in de context waarin ze
optreden: de woon-, werk-, school- of gezinssituatie. Via interacties beïnvloeden cliënt, huisgenoten, begeleiders en ouders elkaar wederzijds. Zij tonen
elk hun sterke en minder sterke kanten in de interacties. Bij problemen versterken ze elkaar, maar ze kunnen ook bijdragen aan de oplossing van deze
problemen. Gedragsanalyses in de natuurlijke omgeving van de cliënt zijn
doorgaans eenvoudiger om te zetten in bruikbare adviezen dan gegevens uit
een een-op-eenonderzoek.
81
Er zijn echter vooralsnog weinig instrumenten waarmee de context goed is
te onderzoeken. De leidraad Gedragswetenschappelijke Beeldvorming (Van
der Kolk et al., 2005) bespreekt instrumenten die geschikt zijn voor mensen
met een verstandelijke beperking (zie bijlage I). Ook zij geven aan dat er meer
instrumenten nodig zijn om goed zicht te krijgen op interacties in de context.
Voor voorbeelden verwijzen we naar hoofdstuk 3, paragraaf 3.6.
Bovenstaande betekent niet dat een-op-eenonderzoek nooit zinvol is. Integendeel, het is noodzakelijk bij onderzoeksvragen betreffende de vaardigheden, capaciteiten, gedachten en gevoelens van de cliënt zelf. Zo zal een
angstig meisje zich eerst op haar gemak moeten voelen voordat ze kan vertellen over haar angsten, hoe die komen en hoe zij denkt dat die op te lossen
zijn. Een-op-eenonderzoek kan ook zicht geven op de mogelijkheden van een
cliënt onder optimale omstandigheden.
27-10-2007 9:53:50
Box 2.9:
Een voorbeeld van onderzoek door gerichte observatie
Maaike is een meisje van dertien jaar met een ernstige meervoudige beperking. Zij wil de laatste tijd bijna niet meer eten (voor intakegegevens zie box
2.3). De gedragsdeskundige heeft in het intakegesprek met ouders en begeleiders afgesproken dat zij zal nagaan wat er ten grondslag ligt aan het weigeren
van voedsel van Maaike en welke aanpak zij nodig heeft om beter te gaan
eten. Gezamenlijk is afgesproken dat betrokkenen video-opnamen maken van
verschillende eetsituaties en daarbij ook het gedrag van de begeleiders en
ouders in beeld brengen. De gedragsdeskundige wil namelijk zicht krijgen
op de situaties waarin de eetproblemen zich wel en juist niet voordoen en
in hoeverre de begeleidingswijze van invloed is op het al dan niet eten van
Maaike (strategiefase).
Het gaat om de volgende onderzoeksvragen:
1. Eet Maaike beter bij de ene persoon dan bij de andere?
2. In welke omgeving en bij welke begeleidingsstijl eet Maaike goed?
82
Onderzoeksfase: Er zijn gedurende twee weken video-opnamen gemaakt van
eetsituaties.
Integratie- en aanbevelingsfase: Deze opnamen zijn bekeken door de gedragsdeskundige, zij heeft deze geanalyseerd en een selectie gemaakt van
belangrijke momenten. Hierop heeft zij enkele aanbevelingen gebaseerd.
Adviesfase: In een bijeenkomst met het team van begeleiders, de ouders van
Maaike en de gedragsdeskundige bekijken zij vier situaties: twee situaties
waarin Maaike nauwelijks eet en twee situaties waarin zij wel eet (in één daarvan geeft moeder haar te eten). In deze bijeenkomst worden reacties en tips
uitgewisseld. Samen beantwoorden betrokkenen de twee onderzoeksvragen.
1. Eet Maaike beter bij de ene persoon dan bij de ander?
Ja. Op basis van de videobeelden blijkt dat er grote verschillen zijn in hoe
begeleiders en ouders Maaike eten geven. Op basis van hoe zij Maaike eten
geven, is te voorspellen hoe zij gaat eten. Het eetgedrag van Maaike wordt
dan ook niet zozeer bepaald door haar voorkeur voor bepaald voedsel of een
bepaalde persoon, als wel door de manier waarop deze persoon haar te eten
geeft. Hierin zijn een aantal succesvolle aspecten te onderscheiden: ‘voorwaarden voor goed eten’. Aan deze voorwaarden wordt in wisselende mate
voldaan. Hoe meer eraan voldaan wordt, des te beter Maaike eet.
2. In welke omgeving en bij welke begeleidingsstijl eet Maaike goed?
Uit de beelden blijkt dat de optimale omgeving en begeleidingsstijl voor
Maaike zijn:
– Een rustige omgeving met heel weinig geluid (bijvoorbeeld niet de blender gebruiken tijdens het eten, dan wordt Maaike afgeleid).
27-10-2007 9:53:50
–
–
–
–
–
Een begeleider die echt alleen met Maaike bezig is, die helemaal op haar
gericht is als hij haar eten geeft (bijvoorbeeld niet ondertussen praten
met een collega).
Het eten geven is een vloeiende gebeurtenis en de begeleider stopt niet
tussentijds. Wanneer dat wel gebeurt, is dat voor Maaike een signaal dat
het eten klaar is. Het is dan onmogelijk om haar weer aan het eten te krijgen.
De begeleider maakt, voor hij Maaike de eerste hap aanbiedt, even contact met haar door haar naam te zeggen, haar aan te raken en op het eten
te wijzen.
Het tempo waarin de begeleider de happen aanbiedt, sluit aan bij het
tempo van Maaike. Als zij haar mond opendoet, reageert de begeleider
daar meteen op met het aanbieden van eten.
Het eten wordt duidelijk afgesloten met een ritueel dat iedereen op
dezelfde manier verricht (een afsluitmoment).
2.4.4 Afronding onderzoeksfase
Aan het einde van de onderzoeksfase heeft de gedragsdeskundige de onderzoeksvragen een voor een beantwoord. Het verslag is vraag-antwoord-gericht.
Voor betrokkenen is inzichtelijk (transparant) hoe de gedragsdeskundige tot
haar conclusies is gekomen.
2.5
83
Integratie- en aanbevelingsfase
Een verantwoorde diagnose en een bruikbaar advies: dé uitdaging voor een gedragsdeskundige.
In deze fase integreert de gedragsdeskundige de tot nu toe verzamelde gegevens tot een samenvattend of integratief beeld, oftewel de diagnose. In dit
beeld wordt de relatie tussen de context van de aanmelding enerzijds en de
onderzoeksgegevens anderzijds geëxpliciteerd. Het beeld geeft aan wat er aan
de hand is met deze cliënt binnen deze school-, woon-, werk- of gezinssituatie.
Het is de onderkennende en/of verklarende diagnose. Factoren van de cliënt
en zijn sociale omgeving kunnen hierin als risicofactor zijn opgenomen als zij
een rol spelen bij het ontstaan, versterken of in stand houden van de problemen. Factoren die de cliënt beschermen tegen risico’s worden als protectieve
factoren opgenomen in het integratief beeld.
27-10-2007 9:53:50
Het integratief beeld bevat drie onderdelen:
1. Context van de aanmelding: de reden van aanmelding en hulpvragen, de
wensen en verwachtingen van betrokkenen, de klachten en positieve aspecten die zij beleven (intakefase), alsook de clusters van problemen en
positieve factoren van cliënt en omgeving en de onderzoeksvragen (strategiefase).
2. Risicofactoren van de cliënt, begeleiders en/of familie die van invloed zijn
op de problemen (deze in stand houden of versterken).
3. Positieve factoren van de cliënt, begeleiders en/of familie.
Dit beeld is te beschouwen als een samenvatting van de voorgaande fasen: deel
1 is een beknopte samenvatting van de intake- en strategiefase en de delen 2 en
3 bevatten gegevens uit het onderzoek en een antwoord op de onderkennende
en/of verklarende vragen.
84
Vanuit dit integratieve beeld is het doorgaans niet mogelijk direct een wenselijk én haalbaar advies te formuleren. Het integratief beeld geeft aan wát er
moet veranderen om de problemen te doen verdwijnen of verminderen, maar
geeft niet aan hoe die gewenste verandering het beste is te realiseren bij deze
cliënt, deze begeleider en deze familie. Weten wat er aan de hand is en wat er
moet veranderen impliceert dus nog niet hoe dit het beste kan gebeuren. Daartoe is een proces van ‘indicatiestelling voor de aanbevelingen’ vereist. Hierbij
komen de volgende drie stappen aan de orde:
1. Wat willen we veranderen ten aanzien van cliënt, begeleider en/of familie
(de doelen)?
2. Welke ondersteuning in welke sociale omgeving(en) is daartoe gewenst?
3. Is deze ondersteuning haalbaar voor deze cliënt, deze begeleider en/of deze
familie?
2.5.1 Argumenten voor en tegen
Bij het inschatten van de wenselijkheid van een aanbeveling hanteren we
argumenten voor en tegen. Argumenten vóór zijn kenmerken van de cliënt,
begeleider, woon-/werkomgeving of familie die de kans van slagen van een bepaalde aanbeveling positief beïnvloeden. Argumenten tégen beïnvloeden die
kans negatief. Argumenten voor speltherapie zijn bijvoorbeeld: de cliënt heeft
angsten als gevolg van een traumatische ervaring of de cliënt heeft moeite
met het uiten van emoties. Een argument tegen speltherapie kan bijvoorbeeld
zijn: een cliënt met realiteitsverlies die zichzelf ‘verliest in zijn angstige fan-
27-10-2007 9:53:50
tasieën’ waardoor speltherapie eerder angstverhogend zal zijn dan angstverlagend. Wanneer de problemen van een cliënt sterk samenhangen met het
gezinsfunctioneren − de cliënt is bijvoorbeeld ‘de zondebok’ − dan kan dat een
argument voor gezinstherapie zijn.
We weten welke adviezen in het algemeen wenselijk zijn bij een bepaald probleem of een diagnose; we weten wat meestal werkt. De richtlijn is: geef aanbevelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond (‘evidence-based advisering’,
zie het eerste uitgangspunt). Maar niet alle aanbevelingen van gedragsdeskundigen kunnen evidence-based zijn, omdat die kennis gewoonweg ontbreekt.
En wat in het algemeen goed werkt − en dus een wenselijk advies is − hoeft in
een specifiek geval niet goed te werken. Misschien is dat advies voor die betreffende begeleider of ouder niet haalbaar. Veel argumenten voor en tegen de
haalbaarheid van een advies zijn dan ook te herleiden tot twee eigenschappen
van de betrokkenen: hun bereidheid en hun mogelijkheid om zich in te zetten voor het advies. Met andere woorden: willen en kunnen deze cliënt, deze
begeleider en/of deze familieleden dit advies opvolgen? Zien zij het nut ervan
in? Hebben zij er vertrouwen in dat het zal werken? Zijn zij bereid zich ervoor
in te zetten? Willen zij iets extra’s of anders doen? Kunnen zij de vereiste tijd
en energie vrijmaken? Is het advies voor hen praktisch uitvoerbaar? Als dit
zo is, dan is de kans van slagen aanzienlijk groter dan wanneer dit niet zo is.
Argumenten voor een advies zijn vaak te ontlenen aan de positieve kenmerken
van de cliënt en zijn omgeving.
85
Box 2.10: Enkele voorbeelden van argumenten voor en tegen
Een begeleider die zijn eigen bijdrage aan de interactieproblemen met een
cliënt onder ogen ziet en bereid is hieraan te gaan werken via videobegeleiding is een argument voor video-interactie-begeleiding.
Een advies dat aansluit bij het referentiekader van een begeleider heeft een
hogere kans van slagen dan een advies dat hier lijnrecht tegenover staat. Als
een begeleider de problemen van een cliënt wijt aan de aanpak van diens
ouders, dan zal hij het advies ‘ouderbegeleiding’ toejuichen, terwijl hij het
advies ‘begeleiding bij zijn eigen aanpak’ waarschijnlijk moeilijker zal accepteren (zie ook paragraaf 2.2, attributies).
Als ouders accepteren dat hun inconsistente opvoedingsstijl het angstige
gedrag van hun zoon in stand houdt en als zij dit willen oplossen door con-
27-10-2007 9:53:51
sistenter te reageren, dan heeft het advies ‘ouderbegeleiding gericht op een
meer consistente aanpak’ een hoge kans van slagen. Hun houding is met
andere woorden een argument voor ouderbegeleiding. Als ouders echter van
mening zijn dat hun zoon bang is, omdat de begeleiders te streng zijn, is
het onwaarschijnlijk dat zij het advies ouderbegeleiding zullen opvolgen. Hun
houding kan in dit geval als een argument tegen gelden.
Een leerkracht die in staat is om een leerling structureel extra individuele
opdrachten, hulp en oefentijd te geven, geldt als een argument voor dit
advies.
2 . 5 . 2 Va n w e n s e l i j k n a a r h a a l b a a r
86
Bij de argumenten tegen gaat de gedragsdeskundige – straks in de adviesfase
– samen met betrokkenen na in hoeverre deze argumenten veranderbaar zijn.
Soms heeft zij dit al in de intakefase gedaan, bijvoorbeeld naar aanleiding
van het antwoord van een cliënt, begeleider of familielid op vragen als: ‘Waar
hoop je op?’, ‘Wat wil je bereiken?’, ‘Wat zou goed nieuws zijn en wat slecht
nieuws?’, ‘Welke diagnose of welk advies wil je liever niet?’ of ‘Waar ben je
bang voor?’ De gedragsdeskundige kan in de intake- en/of adviesfase nagaan
of een cliënt, begeleider en/of familielid op andere gedachten is te brengen.
Zijn ze te motiveren om zich toch in te zetten, ondanks hun aarzelingen? Is er
een manier om de vereiste tijd vrij te maken en zo het advies beter uitvoerbaar
voor hen te maken? Wanneer, onder welke voorwaarden, zouden ze dit advies
wél zien zitten? Hoe maken we het plan haalbaar voor hen; wat hebben zij
daarvoor nodig? Enzovoort.
We redeneren hierbij van wenselijk naar haalbaar (en niet omgekeerd): hoe maken
we het wenselijke haalbaar in deze situatie?
We overwegen in deze fase altijd systematisch alternatieve adviezen naast ons
‘voorkeursadvies’ (zie box 1.1). Hiermee beogen we de ‘valkuil van vooringenomenheid’ te vermijden. Bij ‘vooringenomenheid’ kiezen we snel één advies,
zoeken daar vervolgens alleen argumenten vóór bij en zien daardoor argumenten tégen over het hoofd. Hierdoor is het mogelijk dat we de cliënt een
wellicht effectiever advies onthouden.
27-10-2007 9:53:51
‘Indicatiestelling voor aanbevelingen’ is cruciaal, omdat het de expliciete schakel vormt tussen de diagnostische bevindingen enerzijds en de uiteindelijke
advisering anderzijds. Hiermee ‘vertaalt’ de gedragsdeskundige de diagnose
in een advies en systematiseert ze de stap van een wenselijk naar een haalbaar
advies. Deze beslissingen zijn te structureren met de volgende vier stappen:
1. Welke ondersteuningsdoelen formuleren we voor deze cliënt?
2. Wat heeft deze cliënt nodig om de doelen te behalen: wat zijn diens ondersteuningsbehoeften?
3. Wat hebben zijn begeleiders en/of familie nodig om te kunnen voldoen aan
de ondersteuningsbehoeften van de cliënt?
4. Hoe ziet het gewenste interventieplan eruit?
Met het oog op wat we willen bereiken, onze doelen, beoordelen we: welke
aanbevelingen zijn dan wenselijk? Deze aanbevelingen kunnen betrekking
hebben op de meest geschikte woon-, vrijetijds-, school- of werksituatie of op
een gewenste vorm van begeleiding of behandeling. De gedragsdeskundige
formuleert de gewenste aanbevelingen of voorstellen en onderbouwt deze met
argumenten voor én tegen. Na weging van de argumenten bepaalt ze welke
aanbeveling het meest wenselijk en welke minimaal noodzakelijk is. Ze kan de
aanbevelingen dus ordenen van ‘meest wenselijk tot minimaal noodzakelijk’.
De manier waarop de gedragsdeskundige hiertoe is gekomen is inzichtelijk,
omdat zij de alternatieven – met argumenten voor én tegen – heeft opgesomd.
De marges van ‘meest wenselijk’ en ‘minimaal noodzakelijk’ bepalen de grenzen waarbinnen ze straks – in de adviesfase – gaat overleggen met betrokkenen: welke aanbeveling kiest de cliënt, zijn begeleider en/of zijn familie?
87
Uiteindelijk kiezen direct betrokkenen uit deze aanbevelingen, en de gekozen aanbeveling wordt het advies waarmee men aan de slag gaat. Bij deze
keuze – die in de adviesfase plaatsvindt – speelt de haalbaarheid meestal een
doorslaggevende rol. Hierbij hanteert de gedragsdeskundige echter ook uitdrukkelijk een ondergrens: het minimaal noodzakelijke. Haar professionele
verantwoordelijkheid – zij geeft aanbevelingen in het belang van de cliënt (zie
box 1.4) – maakt dat zij ook moet aangeven wat de ondergrens is. Dit bepaalt
de speelruimte van de onderhandelingen: dat moet in ieder geval gebeuren
willen we de situatie voor deze cliënt verbeteren.
27-10-2007 9:53:51
Box 2.11: Een voorbeeld van van wenselijk naar haalbaar
Stef is een jongeman van twintig jaar. Hij wordt bij de gedragsdeskundige
aangemeld omdat hij blijft teruggrijpen op vervelende gebeurtenissen uit zijn
jeugd. Problemen die begeleiders noemen zijn: woede-uitbarstingen (bonken
met zijn hoofd tegen de muur, opstandig gedrag naar begeleiders) en zeggen
dat hij van het balkon af wil springen. Zowel zijn omgeving als Stef zelf hebben
hier last van. De begeleiders vragen zich af waarom hij zo heftig reageert (verklarende vraag). Wat kunnen we wel en niet van hem verwachten? Ze willen
ook graag tips: hoe kunnen we Stef assertiever maken? (adviserende vraag).
De gedragsdeskundige spreekt met de begeleiders en met Stef af dat zij een
psychologisch onderzoek, inclusief een observatie, zal verrichten om deze
vragen te beantwoorden.
88
Uit dit onderzoek blijkt het volgende: Stef wil alles graag goed doen en hij
heeft te hoge verwachtingen van zichzelf (‘Ik moet gewoon normaal zijn.’). Hij
maakt in eerste instantie niet de indruk veel beperkingen te hebben. Hij praat
stoer over wat er allemaal goed gaat in zijn leven. Hierdoor overschat men
hem al snel. Zijn begeleiders verwachten dan ook vaak te veel van hem qua
aanpassingsvermogen. Op de WISC-III blijkt dat Stef een gemiddelde handelingskant heeft (Performaal iq ligt met 95 procent zekerheid tussen 93 en
103). Zijn verbale mogelijkheden zijn daarentegen ruim ondergemiddeld (Verbaal iq ligt met 95 procent zekerheid tussen 69 en 79). Dit belemmert hem in
het zich adequaat uiten in woorden. Dit taalprobleem verergert als iets hem
niet lukt, hetgeen tot veel frustraties leidt. Deze frustraties uit hij in woedeuitbarstingen. Dit gebeurt vooral in emotioneel beladen situaties, zoals wanneer hij ervaart dat zijn jongere broer meer kan dan hij. Daarnaast heeft Stef
een negatief zelfbeeld. Dingen in zijn omgeving die misgaan, betrekt hij direct
op zichzelf: ‘Het is mijn schuld.’ Schuldgevoelens zijn hier het gevolg van.
Als hij zijn frustraties heel lang binnenhoudt (‘opkropt’), dan volgt er een
woede-uitbarsting of een sombere bui waarbij hij aangeeft het leven niet meer
te zien zitten (‘Ik kap ermee.’). Als hij op zijn gedrag wordt aangesproken,
valt hij terug in klagen over zijn ‘slechte jeugd’. Hij heeft op dit moment een
zeer beperkt repertoire om zijn woede-uitbarstingen te voorkomen. Zijn enige
eigen oplossing is ‘tot tien tellen’, maar dit werkt niet, zoals hij zelf aangeeft.
Positief: uit observaties blijkt dat er situaties zijn waarin Stef zich assertief
gedraagt, dus hij beheerst die vaardigheid wel. Het gaat dan vooral om emotioneel neutrale situaties, zoals tijdens het eten met huisgenoten afspraken
maken over huishoudelijke klussen. Ook zijn begeleiders reageren in deze
situaties adequaat: zij benoemen direct en concreet wat hij goed doet en spreken hun waardering daarvoor uit op een manier die Stef goed begrijpt. Positief
is ook het gegeven dat Stef gemotiveerd is om zijn woede-uitbarstingen te
27-10-2007 9:53:51
voorkomen en te beheersen en dat hij er vertrouwen in heeft dat zijn begeleiders hem hierbij kunnen helpen. Ook zijn begeleiders zijn gemotiveerd, zij
overleggen regelmatig met elkaar hoe Stef te begeleiden. Ze bespreken daarbij ook hun eigen aanpak en wat daarvan werkt. Er heerst een professionele
en ‘warme’ sfeer tijdens deze besprekingen.
Wat willen we veranderen en wat willen we bereiken?
Gewenste aanbeveling 1:
Begeleiding en ondersteuning die beter aansluit bij de mogelijkheden en
beperkingen van Stef. Enerzijds betekent dit dat Stef voldoende ruimte van
begeleiders moet krijgen om zijn verantwoordelijkheid te nemen. Anderzijds
betekent dit dat de begeleiders hun verwachtingen moeten bijstellen ten aanzien van zijn taalbegrip en de mogelijkheid zich met taal te uiten. Stef zal
hierbij meer ondersteuning nodig hebben om frustraties, woede-uitbarstingen en sombere buien te voorkomen. Bij het aanleren van nieuwe vaardigheden zal zijn relatief sterkere performale kant benut worden, bijvoorbeeld door
meer voor te doen en te visualiseren (en minder met verbalisering). Ingeschat
wordt dat deze punten haalbaar zijn. Begeleiders zijn immers betrokken bij
de ondersteuningsvraag van Stef en zijn bereid om naar hun eigen handelen
te kijken.
Gewenste aanbeveling 2:
Een uitgebreider repertoire aanleren, zodat Stef beter kan omgaan met ongenoegen en teleurstellingen. Hierdoor zal hij minder snel en minder vaak frustraties ervaren. Hiervoor adviseren we een training. Uit observaties blijkt dat
er situaties zijn waarin Stef assertief kan reageren. Het leren toepassen van
deze vaardigheden in emotionele situaties is een doel van de training. Hierbij
heeft zijn trainer ook aandacht voor de aanleiding tot en de opbouw van een
woede-uitbarsting en hoe Stef die zelf eerder kan signaleren en beheersen.
Ingeschat wordt dat deze training haalbaar is voor Stef, omdat hij zelf gemotiveerd is. Belangrijk is de vorm van instructie: niet te veel verbaal, maar meer
met voordoen en visualiseren.
89
Meest wenselijk en minimaal noodzakelijk
Meest wenselijk is om met beide aanbevelingen aan de slag te gaan.
Minimaal noodzakelijk is dat de eerste aanbeveling wordt uitgevoerd: aanpassingen in de begeleidingsstijl en verwachtingen die aan Stef worden gesteld.
27-10-2007 9:53:51
2.5.3 Een transactioneel referentiekader met aandacht voor
positieve factoren van cliënt en omgeving
90
In een integratief beeld staan kenmerken van de cliënt niet alleen verwoord,
ze zijn ook vertaald naar de specifieke ondersteuningsbehoeften van de cliënt
en de mate waarin het zijn omgeving reeds lukt daarop af te stemmen. Zo
ontstaat een transactioneel beeld. Sommige kenmerken zijn veranderbaar,
andere zijn nauwelijks te beïnvloeden. Zelfbeeld, competentiegevoel, impulsbeheersing en sociale vaardigheden zijn bijvoorbeeld te beïnvloeden. Een doel
van begeleiding kan zijn deze eigenschappen in positieve zin te veranderen.
Er zijn echter ook kenmerken die nauwelijks veranderbaar zijn, zoals een verstandelijke of fysieke beperking of een stoornis in het autistisch spectrum. De
aanpak van een begeleider, ouder of ander familielid – en daarmee de afstemming vanuit de omgeving – is echter wél te veranderen. Daarmee zijn de negatieve gevolgen van zo’n beperking doorgaans te verminderen. Probleemgedrag
is immers vaak reactief: het neemt toe in ongunstige situaties en het neemt
af in gunstige situaties. Daarom hebben adviezen vaak betrekking op de begeleiders en/of familieleden: hun waarneming van en tolerantie voor bepaald
gedrag en hun pedagogische aanpak ervan. Een gecombineerde aanpak heeft
de grootste kans van slagen. Het advies richt zich daarbij niet alleen op de
cliënt, maar ook op de sociale omgevingen en op de afstemming hiertussen.
Bij problemen als hyperactiviteit, somberheid of angsten is een combinatie
van medicatie en gedragstherapie voor de cliënt én een gedragstherapeutische
begeleiding van de begeleiders en/of familie vaak effectief (Carr, 2000). Zulke
integrale aanpakken werken doorgaans beter dan een aanpak die zich maar op
één aspect richt, zoals alleen op de cliënt of alleen op de begeleider. De kwaliteit van de context is dus essentieel: hoe beter die is afgestemd op wat de cliënt
nodig heeft, des te groter is de kans op een positieve ontwikkeling.
We richten ons vaak vooral op risicofactoren. Het wegnemen van de risicofactoren – zo veronderstellen we – doet de problemen verdwijnen of verminderen.
Maar ook positieve en protectieve factoren zijn bij de advisering goed te benutten. Ze voorkomen verslechtering en zijn een goede voorspeller van het effect
van de begeleiding of behandeling. Ouders/begeleiders die problemen met
hun kind/cliënt in het verleden goed hebben opgelost voelen zich bijvoorbeeld
nu competenter. Zij hebben ervaren een positieve invloed op hun kind/cliënt
uit te kunnen oefenen. Bij deze ouders/begeleiders zal een advies gericht op
hun aanpak een grotere kans van slagen hebben dan bij een ouder/begeleider
met een pessimistische visie (‘Wat wij doen maakt niet uit, zijn gedrag is niet
27-10-2007 9:53:51
te beïnvloeden, dus dit advies zal ook wel weer mislukken.’). Specifieke interesses of vaardigheden van een cliënt zijn in de advisering te benutten. Zo kan
men een passieve cliënt die van knutselen houdt, hiermee activeren. Een cliënt
die dol is op muziek kan baat hebben bij muziektherapie om tot verwerking
van gebeurtenissen te komen. Vanzelfsprekend en eenvoudig, maar door onze
gerichtheid op het problematische zien we dergelijke aanbevelingen soms over
het hoofd.
2.5.4 Afronding integratie- en aanbevelingsfase
Aan het einde van de integratie- en aanbevelingsfase is een integratief beeld
geformuleerd; de onderkennende en/of verklarende diagnose. Bij een adviserende vraag zijn daarnaast één of meer aanbevelingen of voorstellen geformuleerd.
Werkt men in een multidisciplinair team, dan kunnen meerdere disciplines
onderzoek hebben verricht in de onderzoeksfase. Tijdens de ‘integratiebespreking’ integreren de teamleden hun gegevens. Het integratief beeld bevat dan
de onderzoeksgegevens van de verschillende disciplines. Vervolgens doorlopen zij gezamenlijk de ‘indicatiestelling voor aanbevelingen’ en komen zij in
goed overleg tot een voorstel. Daarna maken zij afspraken over de taakverdeling in de adviesfase: wie doet wat, wanneer, hoe en waarom?
2.6
91
Adviesfase
Gezamenlijk van een wenselijke aanbeveling naar een haalbaar advies: adviezen
worden voorgelegd, niet opgelegd.
Inmiddels is al veel werk verricht. Er is zicht op de aard en/of verklaring van
de problemen en op de wenselijke aanbevelingen van de gedragsdeskundige.
Cliënten, begeleiders en familie zijn indien nodig vanaf de aanmelding betrokken bij het diagnostisch traject. Met hen is samengewerkt gedurende dit
hele traject. In de intake is met hen overlegd, zij zijn op de hoogte gebracht
van de strategie van de gedragsdeskundige en de redenen hiervoor. Er is hen
gevraagd naar hun verwachtingen omtrent diagnose en advies, en irreële verwachtingen zijn reeds bijgesteld. Er is rekening gehouden met de wensen,
mogelijkheden en behoeften van de cliënt, zijn begeleiders en familie. Mogelijk ‘slecht nieuws’ is misschien al besproken en daarmee ‘in de week gelegd’.
In de tussentijd hebben zij erover na kunnen denken. Kortom: de basis voor
27-10-2007 9:53:51
advisering op maat is gelegd. Nu, in de adviesfase, bespreekt de gedragsdeskundige de diagnostische gegevens en aanbevelingen, die zij presenteert als
voorstellen. Betrokkenen maken hieruit vervolgens een keuze. Soms kiezen
zij direct de meest wenselijk aanbeveling; soms is overleg nodig omdat zij
geen van de aanbevelingen kiezen, ook niet de minimaal noodzakelijke. De
gekozen aanbeveling wordt het uiteindelijke advies.
2.6.1 Informatieoverdracht en overleg
In een adviesgesprek bespreekt de gedragsdeskundige haar bevindingen met
de cliënt, diens begeleiders en/of familie. Meestal zijn dit dezelfde mensen
die bij de intakefase betrokken waren. Het integratief beeld bespreekt zij ‘op
maat’: afgestemd op hun mogelijkheden en informatiebehoefte. Per vraag
geeft zij een helder antwoord en zij relateert deze aan de ideeën van de betrokkenen: ‘U wilde/jullie wilden weten of (…), ik ben van mening dat (…)’. Bijvoorbeeld: ‘Jullie vroegen je af of Marit paniekaanvallen heeft in de bus; inderdaad
zo noemen we die heftige reactie van haar in de bus.’ Of: ‘Jullie wilden weten
of Brian ambulante begeleiding bij het zelfstandig wonen nodig heeft; dat is
echter niet het geval, want (…).’
92
De gedragsdeskundige loopt hun vragen dus één voor één na en vraagt of zij
de antwoorden goed begrijpen. Zij stelt haar antwoorden vervolgens expliciet
ter discussie: is het herkenbaar voor hen? Hoe verhoudt het zich tot hun eigen
visie op de problemen (hun attributies)? Zijn zij het ermee eens of juist niet?
De uitleg die de gedragsdeskundige geeft is dus afgestemd op hun taalgebruik
en referentiekader (zie paragraaf 2.2); zij sluit hiermee aan bij hun beleving.
Dan pas krijgt de informatie betekenis voor de betrokkenen.
Pas bij voldoende consensus over de diagnose gaat men over tot de volgende
stap: het bespreken van de aanbevelingen met de argumenten voor en tegen.
Daarna maakt men hieruit gezamenlijk een keuze. Het zijn nu de cliënt, zijn
begeleiders en/of familie die beslissen: zij kunnen kiezen voor (1) de meest
wenselijke aanbeveling, (2) de andere aanbevelingen of (3) de minimaal noodzakelijke. Globale richtlijn hierbij is: kies niet voor ‘meer dan maximaal noodzakelijk’ of ‘minder dan minimaal noodzakelijk’. Dat zijn de grenzen waarbinnen de gedragsdeskundige probeert te overleggen, soms zelfs te onderhandelen. De gedragsdeskundige gaat dus mee met de wensen van de betrokkenen,
maar binnen haar professionele grenzen en mits zij de keuze van betrokkenen
niet in strijd acht met de belangen van de cliënt (zie Beroepsprofiel van de
27-10-2007 9:53:51
orthopedagoog/psycholoog, Geus, 2007). In die zin stelt de gedragsdeskundige (of het team) duidelijke grenzen: cliënten, begeleiders en familieleden
kunnen kiezen en er is overleg, maar binnen de grenzen die zij in het belang
van de cliënt hanteert. In de praktijk blijkt dit zinvol en bruikbaar: het doet
enerzijds recht aan de noodzaak tot overleg en verregaande afstemming op
ieder cliëntsysteem: wat wil en kan deze cliënt; wat kan en wil deze begeleider,
dit team of deze familie? Anderzijds doet het ook recht aan de verantwoordelijkheid van de gedragsdeskundige (zie box 1.4): wat is vanuit professioneel en
beroepsethisch oogpunt noodzakelijk voor deze cliënt? Daarmee bewaakt de
gedragsdeskundige de ondergrens, het minimaal noodzakelijke.
Adviezen worden dus niet opgelegd, maar voorgelegd. Een opgelegd advies (bijvoorbeeld verwijzing naar creatieve therapie) zal niet opgevolgd worden als
een cliënt of diens ouders daar onoverkomelijke bezwaren tegen hebben. Als
een begeleider aangeeft absoluut geen behoefte te hebben aan een beloningssysteem, bijvoorbeeld omdat dat indruist tegen zijn visie op zorg (‘Ik wil niet
één cliënt belonen voor iets dat de anderen vanzelf doen.’), dan dient de gedragsdeskundige dit bezwaar serieus te nemen. Hoeveel vertrouwen zij ook
heeft in haar beloningssysteem, het zal bij deze begeleider in de la verdwijnen.
In overleg zal de gedragsdeskundige haar aanbevelingen bijstellen totdat een
ouder of begeleider reageert in de trant van: ‘Goed, dat zie ik zitten, daarmee
ga ik akkoord.’ Dan is er pas een haalbaar advies.
93
Onderwerpen ter overleg zijn bijvoorbeeld:
– Is de begeleider in staat om een meer neutrale houding aan te nemen ten
aanzien van deze cliënt, opdat er minder snel een machtsstrijd ontstaat?
– Kan en wil de begeleider zich meer afwachtend naar deze passieve cliënt
opstellen, zodat de cliënt initiatieven gaat nemen en assertiever wordt?
– Willen deze ouders begeleiding met hometraining door een autismeteam
bij het eten en naar bed brengen van hun kind met een autisme spectrum
stoornis?
In de adviesfase spelen positieve kenmerken ook weer een belangrijke rol. Ze
bevorderen de samenwerking en kunnen het gevoel van competentie van een
cliënt en zijn begeleiders en familie aanzienlijk verhogen. Bij conflictbemiddeling tussen cliënt, familie en begeleiders zijn de positieve aspecten die zij van
zichzelf en van elkaar noemden ook goed te benutten. Uitgangspunt hierbij is
niet zozeer: ‘Hier zijn jullie het allemaal niet over eens’, maar: ‘Jullie zijn het
wel eens over deze problemen, de begeleiders zijn positief over de ouders wat
27-10-2007 9:53:51
betreft hun (...) en ouders waarderen het dat de begeleiders (…).’ Vanuit deze
positie − waarbij een gedragsdeskundige de krachten van cliënt, begeleiders
en familieleden benadrukt − is beter toe te werken naar afstemming dan vanuit een positie waarin vooral de negatieve kenmerken van alle partijen worden
opgesomd.
Box 2.12: Een voorbeeld van de adviesfase: betrokkenen kiezen een advies
Integratief beeld
1. Context van de aanmelding
Het gaat sinds een half jaar niet goed met Debby. Terwijl ze eerder veel activiteiten ondernam (zoals fietsen en schommelen), trekt ze zich nu vaak terug
op haar kamer, smeert ze met ontlasting en maakt ze spullen in de woonkamer kapot (gooit met stoelen en servies). Een jaar geleden is Debby verhuisd.
Eigenlijk hadden begeleiders en familie verwacht dat het in deze woonlocatie
beter met haar zou gaan. Ze stellen de volgende vragen: wat is er aan de hand
met Debby; waarom gedraagt ze zich nu zo? Hoe kunnen we haar begeleiden?
De begeleiders stellen tevens de vraag: kan ze medicatie krijgen? Het zijn
verklarende en adviserende vragen. De ouders van Debby zijn de wettelijke
vertegenwoordigers.
94
2. Risicofactoren
Debby is een vrouw van veertig jaar met een ernstige verstandelijke beperking. Haar verstandelijke vermogens liggen rond een ontwikkelingsleeftijd
van twee jaar. Zij heeft met name moeite met vaardigheden als ordenen en
plannen. Hierdoor heeft zij sterke behoefte aan vaste patronen en rituelen.
De gedragsproblemen die nu spelen lijken een reactie te zijn op de verhuizing
van een jaar geleden. Er zijn grote veranderingen opgetreden en haar vaste
patronen en rituelen zijn verdwenen. Ze heeft momenteel onvoldoende houvast. Zij is niet van activiteitencentrum veranderd; daar wordt dan ook nauwelijks een gedragsverandering geconstateerd. Uit het onderzoek wordt ook
duidelijk dat Debby in sterke mate afhankelijk is van haar omgeving. Zij heeft
voorspelbaarheid van haar begeleiders nodig, dan pas kan zij enige invloed
op haar omgeving ervaren. Krijgt ze dat niet, dan reageert ze – afhankelijk
van haar stemming – door zich terug te trekken in haar kamer of met spullen
kapot gooien. In de nieuwe locatie hebben begeleiders nog geen goed zicht
op Debby’s mogelijkheden en beperkingen. Hierdoor wordt ze overvraagd in
cognitief en sociaal-emotioneel opzicht. Het is van belang dat de begeleiders
in deze woonlocatie zicht krijgen op haar mogelijkheden en beperkingen,
zodat zij zich meer op de behoeften van Debby kunnen gaan afstemmen.
27-10-2007 9:53:52
3. Positieve aspecten
Debby doet goed mee op het activiteitencentrum; er zijn daar nauwelijks
gedragsproblemen en ze doet mee met de activiteiten.
Haar ouders en de begeleiders van het activiteitencentrum schatten haar
mogelijkheden en beperkingen goed in en spelen daardoor ook goed in op
haar behoeften. Hierdoor komt het probleemgedrag van Debby bij hen minder voor. De duidelijkheid en rituelen die ze daar al langere tijd kent, zijn
positieve factoren voor haar; ze geven haar houvast en veiligheid.
De aanbevelingen van de gedragsdeskundige
1. Meest wenselijk:
– in de woonlocatie van Debby werken aan de beeldvorming van begeleiders, zodat zij haar mogelijkheden en beperkingen beter kunnen
inschatten;
– betere afstemming op haar ondersteuningsbehoeften: verduidelijking
en sterke structurering van het dagprogramma van Debby;
– ondersteuning met medicatie overwegen, na onderzoek door avg of
huisarts.
2. Minimaal noodzakelijk:
– in de woonlocatie van Debby werken aan de beeldvorming van begeleiders, zodat zij haar mogelijkheden en beperkingen beter kunnen
inschatten;
– betere afstemming op haar ondersteuningsbehoeften: verduidelijking
en sterke structurering van het dagprogramma van Debby.
95
Adviesgesprek
In het adviesgesprek bespreekt de gedragsdeskundige eerst het integratieve
beeld en beantwoordt daarmee de verklarende vragen. Begeleiders en ouders
herkennen dat beeld; ze zijn het ermee eens. Vervolgens legt de gedragsdeskundige de aanbevelingen (met argumenten voor en tegen) voor aan ouders
en begeleiders. Ze vraagt hun om een reactie.
De ouders van Debby willen geen medicatie, omdat er in het activiteitencentrum en bij hen thuis minder problemen voorkomen. Zij geven aan dat het
probleem dus niet bij Debby ligt. Zij zijn ook bang dat Debby minder alert
zal worden door medicatie; dat is in het verleden namelijk gebeurd. Wel gaan
zij akkoord met de andere aanbevelingen (beeldvorming van begeleiders en
verhelderen van het dagprogramma). Zij kiezen dus voor de minimaal noodzakelijke aanbeveling.
27-10-2007 9:53:52
De begeleiders zouden graag willen dat er wel medicatie komt, om de hevigheid van het gedrag van Debby te verminderen. Begeleiders geven aan dat zij
zich niet veilig voelen tijdens de buien van Debby, wat het voor hen moeilijk
maakt om te werken aan hun beeldvorming. Zij geven aan wel bereid te zijn
om aan de slag te gaan met hun eigen beeldvorming en het dagprogramma
van Debby. Zij kiezen dus voor de maximaal wenselijke aanbeveling.
Overleg over de rol van medicatie volgt: wat zou het kunnen betekenen voor
Debby en wat zijn mogelijke voor- en nadelen? De ouders veranderen echter
niet van mening.
Afspraken
Het uiteindelijke advies wordt de minimaal noodzakelijke aanbeveling: er
zal worden gewerkt aan het beeld dat begeleiders hebben van Debby en het
dagprogramma wordt aangepast. Dit wordt aangevuld met een idee dat naar
voren is gekomen tijdens het adviesgesprek. Om het gevoel van veiligheid van
begeleiders te verhogen, zal er in de eerste periode extra inzet zijn van personeel, waardoor begeleiders op kritieke momenten samen kunnen werken.
Betrokkenen maken samen afspraken over het interventieplan, de doelen, de
tijdsperiode en de evaluatie. Het is duidelijk wie wat wanneer hoe en waarom
gaat doen. Als het plan niet het beoogde effect heeft, dan kan de avg of huisarts alsnog de vraag naar medicatie beantwoorden. De ouders gaan hiermee
akkoord.
96
2.6.2 Afronding adviesfase
Aan het einde van de adviesfase hebben de cliënt, begeleiders en/of familie
een keuze uit de aanbevelingen/voorstellen gemaakt: dit wordt het uiteindelijke advies. Afspraken over de uitvoering van dit advies of interventieplan
zijn gemaakt. Ook is afgesproken wanneer, door wie en hoe de diagnostiek
en advisering zullen worden geëvalueerd en hoe deze gegevens worden teruggekoppeld naar de gedragsdeskundige. Deze feedback is belangrijk voor
de gedragsdeskundige: klopte mijn diagnose en was mijn advies effectief? In
principe is de diagnostische taak van de gedragsdeskundige nu afgerond, als
zij niet ook degene is die de ondersteuning biedt. Is zij tevens degene die de
ondersteuning of begeleiding biedt, dan gaat ze door naar de interventiefase.
Deze fase, die bij hgd na de adviesfase volgt, is nauw afgestemd op de verrichte diagnostiek. Zodra het tijd is voor evaluatie, zal de gedragsdeskundige
weer diagnostische informatie (laten) verzamelen om na te gaan of de gestelde
doelen zijn behaald.
27-10-2007 9:53:52
2.7
Ev a l u a t i e
Het is belangrijk om genomen beslissingen te evalueren, ook al gebeurt dit
niet altijd in de dagelijkse praktijk van gedragsdeskundigen. Vanuit de visie
van hgd en wetenschappelijke en beroepsethische richtlijnen zijn vaste evaluatiemomenten in de diagnostische- en interventiecycli noodzakelijk. Systematische evaluaties verbeteren de kwaliteit van diagnostiek en advisering.
We onderscheiden bij hgd twee evaluaties: een proces- en een productevaluatie.
– De procesevaluatie is gericht op het proces in het diagnostische traject: is dit
verlopen conform de uitgangspunten en fasen van hgd? De checklists uit
hoofdstuk 5 zijn hiervoor goed te gebruiken (paragraaf 5.2). Hierin zijn namelijk zowel de fasen als de uitgangspunten verwerkt. De gedragsdeskundige kan deze checklists tijdens of na het diagnostische traject doorlopen.
Hiermee krijgt zij zicht op de mate van handelingsgerichtheid.
– De productevaluatie richt zich op de producten van het proces: de diagnosestelling (het integratieve beeld) en de aanbevelingen. De gedragsdeskundige betrekt hierbij de samenwerkingspartners: Zijn hun vragen goed
beantwoord? Klopt het geschetste beeld? Zijn de aanbevelingen wenselijk
en haalbaar? Ook de samenwerkingsrelatie komt aan de orde: is deze naar
tevredenheid verlopen? Voelden betrokkenen zich serieus genomen? Is er
rekening gehouden met hun wensen en verwachtingen? Zijn hun eigen
ideeën benut? Zijn er nog aandachtspunten voor de gedragsdeskundige?
Zo nodig volgt bijstelling door de gedragsdeskundige. Deze evaluatievragen
kunnen in het adviesgesprek aan de orde komen.
97
De effectiviteit van het uiteindelijk gekozen advies kan pas in de toekomst
worden vastgesteld. Daarom is het van belang dat aan het einde van de adviesfase afspraken zijn gemaakt over de evaluatie van het advies: wanneer, hoe en
door wie wordt het advies geëvalueerd? Bij deze evaluatie gaat men na of het
plan van aanpak tot verbetering in de situatie heeft geleid en of de doelen zijn
behaald: zijn de problemen afgenomen/verdwenen en de positieve factoren
versterkt? Indien nodig worden afspraken voor het vervolg gemaakt. Zo kan
men ervoor kiezen om opnieuw (een deel van) de hgd-cyclus te doorlopen,
door te gaan met de interventiefase of deze af te ronden.
27-10-2007 9:53:52
27-10-2007 9:53:52
3 Handelingsgerichte diagnostiek in de
praktijk: veelgestelde vragen
In twee cursussen ‘hgd voor gedragsdeskundigen’ (zie Voorwoord) hebben de
deelnemers ervaringen opgedaan en vragen gesteld. In dit hoofdstuk komen
de negen meest gestelde vragen aan de orde. Er waren ook vragen over de
relatie tussen hgd en veelgebruikte begeleidingsmethodieken in de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking. In bijlage II zijn daarom 16 begeleidingsmethodieken weergegeven en hun relatie met hgd.
De ervaringen van gedragsdeskundigen met het toepassen van hgd zijn overwegend positief. Zij ervaren met name het werken volgens de vijf uitgangspunten (zie hoofdstuk 1) als ondersteunend; het biedt een duidelijk kader. Zij
hebben bovendien affiniteit met de hgd-attitude waarbij de gedragsdeskundige zowel gedragswetenschapper (expert) als samenwerkingspartner (coach)
is. Daarnaast helpt het model hen om bij complexe casuïstiek het gehele traject
van intake tot en met advies te overzien. Het kader geeft hen houvast: wat weet
ik al, wat moet ik nog weten en waarom moet ik dat weten? Om welke beslissingen gaat het en wat moeten we nog weten om deze verantwoord te kunnen
nemen? De fasen en stappen blijken goed overdraagbaar en zij kunnen voor
zichzelf, collega’s en betrokkenen uit het cliëntsysteem aangeven wat ze gaan
doen en waarom. De transparantie in hun handelen ervaren zij ook als een
belangrijke meerwaarde van hgd. Hun samenwerkingspartners waarderen de
inzichtelijkheid en ze ervaren daardoor meer betrokkenheid bij het werk van
de gedragsdeskundige. Men werkt intensiever samen.
99
Het leren werken volgens de fasen van hgd vraagt echter – zeker in het begin –
veel tijd en wordt als intensief beleefd. Het loslaten van bekende routines is
niet altijd even makkelijk. Organisaties die de keuze maken om meer handelingsgericht te gaan werken, moeten hiermee rekening houden (zie ook hoofd-
27-10-2007 9:53:52
stuk 4, paragraaf 4.3). Deelnemers aan de cursussen hebben ervaren dat het
belangrijk is veel te oefenen met het toepassen van de fasen van hgd op hun
eigen casuïstiek en in hun dagelijkse werk. Het blijkt leerzaam (en leuk!) deze
casuïstiek te bespreken in intervisiegroepen. Op die manier leert men van
collega’s en zoekt men samen naar oplossingen. De analyseschema’s in hoofdstuk 5 (paragraaf 5.2) kunnen deze casuïstiekbesprekingen structureren. Zo
blijven de gedragsdeskundigen dichtbij de fasen van hgd en verzanden ze niet
in de complexe inhoud van de casuïstiek.
3.1
100
Wa n n e e r i s h g d v a n t o e p a s s i n g ?
hgd is een vraaggestuurde methodiek: de vragen van een cliënt, begeleider of
familielid zijn het uitgangspunt. Doel is het beantwoorden van deze vragen
door gericht informatie te verzamelen. Bij de aanmelding gaat men na of het
een vraag voor hgd is (paragraaf 2.1). hgd is geïndiceerd bij enkelvoudige en
samengestelde vraagstellingen: men wil weten wat er aan de hand is (onderkenning), welke factoren het probleem in stand houden (verklaring) en/of wat
er gedaan kan worden om de problemen op te lossen (advisering). Vaak gaat
het om een onderkenning of verklaring met het oog op een advies. Bovendien:
er is meer informatie nodig om de vraag te kunnen beantwoorden. Het is dus
nodig om gericht informatie te verzamelen. In zo’n geval zijn een of meer
hgd-fasen van toepassing (zie vraag 3, paragraaf 3.3).
Als de gedragsdeskundige een begeleidingsvraag krijgt (zoals: ‘Kun je ons begeleiden met de methode van Heijkoop?’) en als al bekend is wat de begeleidingsdoelen zijn en welke begeleidingsmethodiek van toepassing is, dan hoeft
de gedragsdeskundige geen diagnostische informatie meer te verzamelen. Bijvoorbeeld omdat deze informatie reeds bekend is. De fasen van hgd zijn in
zo’n geval dus niet nodig. Men kan al starten met de begeleiding, want er is
geen onderkennende, verklarende of adviserende vraag. Bij de evaluatie van de
begeleiding is diagnostiek echter wel weer nodig om te bepalen of de doelen
zijn behaald. Bij een crisissituatie zijn de vijf fasen van hgd eveneens minder
van toepassing. De gedragsdeskundige zal immers snel moeten handelen. Ze
kan echter wél de vijf uitgangspunten (hoofdstuk 1) toepassen bij het begeleiden en bij het zoeken naar een oplossing voor de crisissituatie. Dat betekent
bijvoorbeeld:
– Uitgangspunt 1: hgd verloopt systematisch en transparant. De gedragsdeskundige werkt bij de begeleiding en de crisisinterventie volgens een duide-
27-10-2007 9:53:52
3 Handelingsgerichte diagnostiek in de praktijk: veelgestelde vragen
–
–
–
–
lijk stappenplan en zij maakt haar werkwijze inzichtelijk voor betrokkenen.
Waar mogelijk betrekt ze er wetenschappelijk gefundeerde kennis bij.
Uitgangspunt 2: hgd is doelgericht. Bij de begeleiding en bij een crisissituatie is duidelijk wat de gedragsdeskundige beoogt te bereiken: waar willen
we naartoe? Deze doelen zijn haalbaar en vast te stellen.
Uitgangspunt 3: hgd hanteert een transactioneel referentiekader. Bij de begeleiding en bij het zoeken naar een oplossing voor een crisissituatie ziet
de gedragsdeskundige de cliënt altijd in de context: diens gezin, woonomgeving, werk-/schoolomgeving en/of vrijetijdsbesteding.
Uitgangspunt 4: hgd acht samenwerken cruciaal. Bij de begeleiding en bij
de crisisinterventie werkt de gedragsdeskundige daadwerkelijk samen met
cliënten en direct betrokkenen. Zo kan ze de vraag analyseren en verhelderen (is er bijvoorbeeld een hulpvraag achter de hulpvraag?; wat verwacht
men precies van mij?).
Uitgangspunt 5: hgd besteedt aandacht aan positieve kenmerken. De gedragsdeskundige benut de positieve kenmerken van de cliënt en diens omgevingen bij de begeleiding en bij het zoeken naar een oplossing voor de
crisissituatie.
Als een organisatie besloten heeft handelingsgerichter te gaan werken, dan zijn álle
vijf de uitgangspunten van hgd altijd van toepassing, bij iedere casus.
101
Werkt men niet systematisch, verricht men routinematig standaardonderzoek
ongeacht de hulpvraag, onderzoekt men alleen cliëntkenmerken, werkt men
niet samen met direct betrokkenen en besteedt men geen aandacht aan positieve factoren, dan werkt men immers niet handelingsgericht.
De toepassing van hgd is flexibel en op maat, afhankelijk van wat nodig is. Er
zijn daarbij verschillende varianten, afhankelijk van de keuze van de organisatie, de visie van de gedragsdeskundige, de casus en diens context. De gedragsdeskundige kan in haar dagelijkse werk (zie hoofdstuk 4, paragraaf 4.2):
– de vijf uitgangspunten toepassen (minimale implementatie);
– enkele fasen toepassen (een verkort hgd-traject); en/of
– alle vijf fasen doorlopen (maximale implementatie).
27-10-2007 9:53:52
3.2
Wa a r o m i s h e t n o d i g d e v r a g e n t e t y p e r e n ?
Het is belangrijk dat de gedragsdeskundige in de intakefase weet om welk
type vraag het gaat: een onderkennende, verklarende en/of adviserende vraag.
Dat bepaalt namelijk het type antwoord dat men van haar verwacht: een onderkenning, verklaring en/of advies. En dat bepaalt weer haar strategie en het diagnostische traject. Cliënten, begeleiders en familieleden stellen immers uiteenlopende vragen aan een gedragsdeskundige. Om deze vragen zorgvuldig
te beantwoorden, is het nodig deze vragen te typeren. De gedragsdeskundige
moet duidelijk weten welke vragen zij haar stellen, wat zij precies willen weten
en wat zij van haar verwachten. Zij analyseert en verheldert hiertoe de vraag
van een cliënt, begeleider of familielid. Sommige vragen blijken algemeen van
aard te zijn: de inhoud is nog niet gespecificeerd (wat? welke? hoe? waarom?
hoeveel?). Andere vragen zijn specifieker (leidt onvoldoende stimulering tot
zelfverwondend gedrag?). De vragen kunnen gesloten zijn, waarbij het antwoord ja of nee is (zoals: Is er sprake van dwanghandelingen?) of open (zoals:
Hoe kunnen wij deze cliënt het beste ondersteunen bij het eten en slapen?).
102
Het volgen van de fasen van hgd leidt tot een expliciete en controleerbare
relatie tussen de hulpvragen van de cliënt, begeleider en/of familie enerzijds
en het diagnostische traject en de antwoorden van de gedragsdeskundige anderzijds. Zo werkt men daadwerkelijk vraaggericht. hgd systematiseert die
relatie tussen vraag en antwoord. Zo garandeert het model bijvoorbeeld dat de
gedragsdeskundige bij een adviserende vraag haar diagnostische proces richt
op advisering, zonder de hulpvraag en de diagnose uit het oog te verliezen.
Daarom is het belangrijk het type vraag vast te stellen. Dit bepaalt immers het
type antwoord dat nodig is. hgd bevordert daarmee een consistent besluitvormingsproces van hulpvraag naar antwoord:
– Een onderkennende vraag impliceert een onderkenning als antwoord, zoals: ‘Inderdaad, er is sprake van een autisme spectrumstoornis bij deze client.’
– Een verklarende vraag betekent een verklaring als antwoord, zoals: ‘De gedragsproblemen worden in stand gehouden door onvoldoende afstemming
tussen wat deze cliënt nodig heeft en de aanpak van de begeleiders.’
– Bij een adviserende vraag hoort een antwoord met een voorstel of aanbeveling, zoals: ‘We stellen voor dat het dagprogramma wordt verhelderd met de
methode Geef me de 5.’
27-10-2007 9:53:52
Afhankelijk van het type vraag zijn een of meer fasen van hgd van toepassing
(zie vraag 3, paragraaf 3.3). In de praktijk gaat het meestal om een combinatie;
om samengestelde vragen. Naast een vraag naar onderkenning en/of een verklaring, is er ook de vraag naar een advies. Het is belangrijk dat de gedragsdeskundige in de intake goed doorvraagt naar de wensen en verwachtingen
van betrokkenen hieromtrent (paragraaf. 2.2). Het komt wel eens voor dat er
alleen een verklarende of onderkennende vraag wordt gesteld (‘Dat willen we
gewoon weten.’). We zien echter vaker dat men de onderkenning/verklaring
wenst te koppelen aan een advies. De onderkenning en verklaring staan dan
ten dienste van het advies. Ze zijn nodig voor:
– een reële doelbepaling: Wat beogen we te bereiken? Wat is wenselijk? Welke
doelen zijn haalbaar?;
– een verantwoord advies: Hoe kunnen we deze doelen het beste bereiken?
Type vraag, vastgesteld
in de intakefase
Bijbehorende fasen van hgd
1. Onderkennend
Strategie: Om welk type probleem of stoornis gaat
het (clustering)? Als informatie ontbreekt, dan wordt
hierover een specifieke onderkennende onderzoeksvraag geformuleerd.
Onderzoek: onderkennend onderzoek.
103
Integratie en aanbeveling: alleen de stap Integratie:
onderkenning (er is sprake van…). De stap
Aanbeveling is dus niet van toepassing!
Advies: een antwoord op de vraag naar onderkenning.
2. Verklarend
Strategie: Wat zijn mogelijke verklaringen voor de
onderkende problemen?
Onderzoek: verklarend onderzoek naar factoren van
de cliënt, begeleiders en/of familie die het probleem
in stand houden.
Integratie en aanbeveling: alleen de stap Integratie:
verklaring (wat is er aan de hand?; hoe komt het?). De
stap Aanbeveling is dus niet van toepassing!
Advies: een antwoord op de vraag naar verklaring.
27-10-2007 9:53:52
3. Adviserend
Strategie: gezien de onderkenning en/of verklaring:
wat zijn mogelijke aanbevelingen? En welke argumenten vóór en tegen gelden daarbij?
Onderzoek: onderzoek naar de kenmerken van
cliënt, begeleiders en/of familie die als argumenten
vóór of tegen een specifieke aanbeveling gelden.
Integratie en Aanbeveling, beide stappen:
– Integratie: wat is er aan de hand; hoe komt het?
– Aanbeveling: wat heeft deze cliënt nodig? Wat
zijn de ondersteuningsbehoeften? Welk interventieplan past hier het beste bij? Welke aanbeveling
doen we?
Advies: één of meer aanbevelingen of voorstellen
over het gewenste advies of interventieplan.
Schema 3.1 Typen vragen en bijbehorende fasen van hgd
104
Met het typeren van de vragen kan de gedragsdeskundige niet alleen bepalen
wat ze gaat doen, ze kan haar werk er ook mee evalueren, samen met de hulpvrager. In de adviesfase evalueert ze haar werk (paragraaf 2.7): Jullie vroegen
om een onderkenning, verklaring en/of advies: hebben jullie dit gekregen?
Zijn jullie vragen goed beantwoord? Weten jullie nu wat jullie wilden weten?
Kunnen jullie verder?
Kortom, het typeren is van groot belang om twee redenen. Ten eerste bepaalt
het type vraagstelling het doel van hgd (een onderkenning, verklaring en/of
advies) en daarmee het diagnostische traject (welke fasen van hgd zijn van
toepassing?). Ten tweede kan het eindproduct (procedureel/procesmatig) ermee worden geëvalueerd: is er inderdaad een onderkenning, verklaring en/of
advies gegeven?
27-10-2007 9:53:53
Box 3.1:
Een voorbeeld van typen vragen
Annie is een vrouw van 27 jaar. Uit onderzoek dat tien jaar geleden is verricht,
bleek een matige tot ernstige verstandelijke beperking. Zij woont bij haar zus
thuis. Rond haar 26ste jaar is zij op het activiteitencentrum seksueel misbruikt
door een begeleider. Toen dit bekend werd, is zij overgeplaatst naar een ander
activiteitencentrum. Hier is zij nu sinds een jaar werkzaam. De laatste maanden geven de begeleiders aan dat Annie steeds meer problemen laat zien: niet
in de taxibus willen, mopperen, in zichzelf praten, afwijzend reageren op activiteiten, spugen en zich afzonderen. De zus van Annie vraagt of Annie EMDR
(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) kan krijgen (adviserende
vraag), want zij denkt dat Annie het seksueel misbruik niet heeft verwerkt
en dat zij daardoor bovengenoemd gedrag vertoont. Begeleiders vragen de
gedragsdeskundige mee te denken over de oorzaak van de problemen van
Annie (verklarende vraag). Zij willen ook weten wat ze wel/niet van haar kunnen verwachten in cognitief en communicatief opzicht. Zij hebben ook de
vraag naar een geschikte begeleidingswijze (adviserende vraag). Doel hiervan
is dat Annie zich minder afsluit en stopt met spugen. Dit laatste vinden zij het
belangrijkst, omdat Annie werkt op een voedingsgroep waar zij in het voedsel
spuugt.
Na een dossieranalyse en tijdens het intakegesprek formuleert de gedragsdeskundige, samen met de zus en begeleiders van Annie, de volgende zes
vragen:
105
Onderkennend:
1. Op welk cognitief niveau functioneert Annie? Waar liggen haar zwakke en
sterke cognitieve vaardigheden? Wat kunnen we van haar verwachten in
cognitief opzicht?
2. Wat zijn de communicatieve mogelijkheden en beperkingen van Annie?
Wat kunnen we van haar verwachten in communicatief opzicht?
3. Is er bij Annie sprake van een onverwerkt trauma (seksueel misbruik)?
Verklarend:
4. Worden de problemen in stand gehouden doordat Annie onvoldoende
veiligheid ervaart binnen de taxibus en het activiteitencentrum?
Adviserend:
5. Hoe kan Annie het beste worden begeleid in de taxibus en op het activiteitencentrum?
6. Komt Annie in aanmerking voor therapie met behulp van EMDR of is een
andere vorm van therapie geschikter?
27-10-2007 9:53:53
3.3
Wa n n e e r i s e e n v e r k o r t h g d - t r a j e c t m o g e l i j k ?
Het is niet nodig om bij elke casus alle vijf fasen van hgd toe te passen. De
gedragsdeskundige kan op grond van een zorgvuldige analyse van de vraag
(intake) en reflectie (strategie) voor een verkort traject kiezen. Ook kan zij op
grond van de intake- en strategiefase besluiten dat de vraag beter door een
andere professional is te beantwoorden of dat een ander traject nodig is, zoals
een begeleidings- of behandelingstraject (zie bijlage II).
Het type vraag en de hoeveelheid en kwaliteit van de reeds beschikbare informatie bepalen welke fasen en stappen nodig zijn en welke kunnen worden
overgeslagen. Niet bij iedere aangemelde cliënt zijn alle vijf fasen van toepassing; kortere trajecten zijn dus zeker mogelijk. Een of meer fasen zijn versneld
te doorlopen en stappen binnen een fase zijn geheel over te slaan. De gedragsdeskundige moet echter wél alle vijf fasen van hgd goed kennen (hoofdstuk
2). Zij zal immers moeten weten wat iedere fase precies inhoudt en wat de
functie van de verschillende stappen is. Dan pas kan zij besluiten welke fase
of stap zij kan overslaan.
106
Welke fasen zijn nodig en welke zijn over te slaan? De intake- en strategiefase zijn
altijd nodig. De gedragsdeskundige zal het type vraag en het daarbij behorende diagnostische traject immers moeten bepalen. De adviesfase is ook altijd
nodig; de gedragsdeskundige zal ook antwoord op die vragen moeten geven.
De onderzoeksfase is echter niet altijd noodzakelijk. De onderzoeksfase kan
worden overgeslagen als de gedragsdeskundige door de intake en strategie al
genoeg weet om de vraag te beantwoorden. Een verklaring is evenmin altijd
nodig. Er kan immers alleen een onderkennende vraag zijn of er is al genoeg
bekend om een aanbeveling te kunnen geven.
Is reeds uit eerder onderzoek bekend wat er aan de hand is en hoe dit komt
– het probleem is al onderkend en verklaard – dan kunnen begeleiders of familie alsnog de vraag stellen welke ondersteuning gewenst is: er is een adviserende vraag. Vanuit de strategiefase kan zo’n casus, zonder verder onderzoek,
door naar de integratie- en aanbevelingsfase. De gedragsdeskundige neemt de
beschikbare informatie uit het eerdere onderzoek op in het integratieve beeld
en doorloopt vervolgens de stappen van de aanbeveling.
27-10-2007 9:53:53
1. Intake:
onderkennende,
verklarende
en/of adviserende vraag
2. Strategie:
onderzoek is niet nodig
om de vraag te
beantwoorden
3. Onderzoek
4. Integratie/
aanbeveling:
samenvatten en
eventueel formuleren
van een voorstel
5. Advies: antwoord op
de vraag en evaluatie
van het diagnostische
traject
Figuur 3.1
Box 3.2:
Verkort hgd-traject zonder de onderzoeksfase
Een voorbeeld van een verkort traject
Het geven van een woonadvies zonder onderzoeksfase
107
De gedragsdeskundige krijgt de vraag een woonadvies te geven voor Mia,
een dertigjarige vrouw met een lichte verstandelijke beperking. Mia heeft een
turbulente periode achter de rug. Zij is geboren in Suriname en op volwassen
leeftijd in Nederland komen wonen. Van haar voorgeschiedenis in Suriname
is weinig bekend. Ze heeft in Nederland zelfstandig gewoond totdat ze aan
drugs verslaafd raakte, veel schulden maakte, psychotisch werd en met justitie in aanraking kwam. Momenteel woont zij in een tehuis voor daklozen.
De aanmelder, Mia’s begeleider vanuit de daklozenzorg, vraagt of er binnen
een organisatie voor mensen met een verstandelijke beperking een geschikte
woonplek voor Mia is te vinden. De gedragsdeskundige die deze vraag krijgt, wil
eerst weten welke woonbehoeften Mia heeft en vervolgens nagaan in hoeverre
de locaties waaruit gekozen kan worden daaraan tegemoet kunnen komen. Als
kader voor de integratie- en aanbevelingsfase hanteert zij het woonprofiel van
Adriaans (2004). Zij formuleert de volgende adviserende vragen:
1. Welk type woning en woonomgeving heeft Mia nodig?
2. Welke medecliënten passen goed bij Mia?
3. Welke begeleidingsstijl heeft Mia nodig?
27-10-2007 9:53:53
108
De gedragsdeskundige brengt in een intakegesprek met Mia haar woonwensen in kaart, samen met haar begeleider vanuit de daklozenzorg.
1. Type woning en woonomgeving: Mia vindt het belangrijk dat zij een eigen
ruimte heeft in een woning, waar ze kan roken en zich kan terugtrekken.
Heel belangrijk vindt ze het om te kunnen koken voor zichzelf en voor
anderen. Ze kan namelijk heel goed koken en vindt dit erg leuk. Voor
Mia is het ook belangrijk dat haar woonomgeving levendig is, dat ze kan
winkelen in de buurt en dat er gezelschap is. Het liefst komt ze in de
buurt van haar vrijwilligerswerk te wonen. Een omgeving waarin een verslavingsrisico aanwezig is (gezien de locatie of medecliënten) is absoluut
niet geschikt voor Mia, aldus haar begeleider. Mia is het hier mee eens; ze
is erg bang voor terugval, want ze kan nog geen nee tegen drugs zeggen.
2. Type medecliënten: Mia is erg sociaal, ze wil graag dingen samen doen en
ze houdt van gezelschap. Aansluiting bij medecliënten is dus belangrijk
voor haar. Mede-cliënten moeten echter wel weerbaar zijn, ze moeten nee
kunnen zeggen als Mia hen iets vraagt wat ze niet willen. Mia is namelijk
verbaal nogal sterk en ze weet goed wat ze wil. Hierdoor bestaat de kans
dat zij te bepalend voor anderen is, aldus de de begeleider. Mia heeft een
enorme dosis humor, daarmee kan ze een positieve bijdrage leveren aan
haar omgeving. Het zou goed zijn als haar huisgenoten haar grappen kunnen begrijpen en waarderen.
3. Type begeleidingsstijl: Het personeel dat Mia begeleidt, dient op de
hoogte te zijn van cliënten met een lichte verstandelijke beperking én verslavingsproblematiek. Zij moeten in de begeleiding van Mia duidelijk en
consequent zijn. Daarbij komt dat Mia bij boosheid ruimte nodig heeft om
zich te ontladen. Mia is gewend dan een eind te gaan wandelen of naar
haar kamer te gaan. Wanneer ze dat niet kan, wordt ze steeds bozer en
verliest ze zich in haar buien.
De begeleider en de gedragsdeskundige hebben tijdens het intakegesprek
Mia’s informatie aangevuld. Er is nu voldoende zicht op de woonwensen en
-behoeften van Mia, zo blijkt in de strategiefase. De gedragsdeskundige slaat
de onderzoeksfase dus over en gaat door naar de integratie- en aanbevelingsfase. Hier integreert de gedragsdeskundige de verzamelde gegevens tot een
samenvatting van Mia’s woonwensen en -behoeften: het integratieve beeld.
Aan de hand van dit beeld zal de gedragsdeskundige bij vier locaties nagaan
in hoeverre deze aan de woonwensen en -behoeften van Mia voldoen. Doel
hiervan is zicht te krijgen op de match (of afstemming) tussen wat Mia nodig
heeft en wat de verschillende locaties hiervan wel en niet kunnen bieden. Per
locatie brengt zij systematisch en transparant in kaart (indicatiestelling):
– aan welke woonwensen en -behoeften ze kunnen wel voldoen (de argumenten voor deze locatie); en
– aan welke woonwensen en -behoeften ze niet kunnen voldoen (de argumenten tegen deze locatie).
27-10-2007 9:53:53
Nu kan zij de vier locaties ordenen: van meest gewenst (de locatie met de
meeste of de zwaarst wegende argumenten voor) tot minst geschikt (de locatie met de meeste of zwaarst wegende argumenten tegen). Dit wordt de aanbeveling van de gedragsdeskundige, waarbij zij duidelijk haar voorkeur voor
de meest wenselijke locatie aangeeft.
Is er alleen een onderkennende of verklarende vraag, dan is de stap Aanbevelingen (fase 4) niet nodig (zie figuur 3.2). Die stap is uitsluitend noodzakelijk
bij een adviserende vraag. Bij een onderkennende of verklarende vraag integreert de gedragsdeskundige de verzamelde gegevens tot een (onderkennend
en/of verklarend) integratief beeld. Dit beeld bespreekt zij vervolgens in de adviesfase. De stap Aanbevelingen kan in dat geval worden overgeslagen, omdat
de gedragsdeskundige geen alternatieve adviezen betreffende ondersteuning,
begeleiding of behandeling hoeft te overwegen. Met een onderkenning en/of
verklaring (de integratie) is de vraag immers al beantwoord. Soms is er alleen
een onderkennende vraag, zoals de vraag naar klinisch genetisch onderzoek.
Of een cliënt wil gewoon weten of hij ‘iets’ heeft of niet. Deze situatie komt
echter zelden voor; meestal verwacht men ook een aanbeveling. Het is daarom
van groot belang hier in de intakefase goed over door te vragen!
109
1. Intake:
onderkennende,
en/of
verklarende vraag
2. Strategie:
onderzoek is
nodig om de
vraag te
beantwoorden
3. Onderkennend
en/of verklarend
onderzoek
4a. Integratie;
Samenvattend
beeld
4b. Aanbevelingen
5. Advies: een onderkenning en/of verklaring en evaluatie
van het diagnostische
traject
Figuur 3.2
Verkort hgd-traject bij alleen een onderkennende/verklarende vraag
27-10-2007 9:53:53
3.4
Wa t i s d e r e l a t i e t u s s e n d e v i s i e v a n h e t c l i ë n t s y s t e e m
(intakefase) en die van de gedragsdeskundige
(strategiefase)?
Betrokkenen uit het cliëntsysteem hebben een visie, de gedragsdeskundige
(en haar team) ook. Vaak zijn deze visies vergelijkbaar, soms verschillen ze van
elkaar. De gedragsdeskundige ziet bijvoorbeeld meer of juist minder problemen dan een cliënt, begeleider of familielid. Of zij heeft een andere mening
over de aard en verklaring van een bepaald probleem. In dit soort gevallen
volgt overleg, waarin de gedragsdeskundige tot een compromis probeert te komen. Meestal lukt dit, soms niet. Zo kan iemand uit het cliëntsysteem per se
willen dat een bepaalde vraag wordt onderzocht (bijvoorbeeld herhaald intelligentieonderzoek), terwijl de gedragsdeskundige het nut hiervan niet inziet.
Hier komen het tweede en vierde hgd-uitgangspunt in het geding (hoofdstuk 1):
– tweede uitgangspunt: doelgericht onderzoek: alleen onderzoeken wat strikt
noodzakelijk is.
– vierde uitgangspunt: samenwerken met betrokkenen uit het cliëntsysteem:
hun vragen zijn het uitgangspunt voor het diagnostisch traject.
110
Het belang van de cliënt alsmede de beroepsethiek van de gedragsdeskundige
zijn sturend in dergelijke gevallen. Zo kan zij kiezen voor het behouden van de
samenwerkingsrelatie (vierde uitgangspunt) en het onderzoek toch uitvoeren,
mits dit niet belastend is voor de cliënt. Of zij kan ervoor kiezen de vraag om
te buigen naar een meer handelingsgerichte vraag (tweede uitgangspunt). Zij
verantwoordt haar keuze en maakt deze transparant, zodat betrokkenen deze
kunnen begrijpen en ermee instemmen.
Onderstaand schema toont de relatie tussen de visie van betrokkenen uit het
cliëntsysteem en die van de gedragsdeskundige. Aan de hand van dit schema
kan de gedragsdeskundige bepalen waar de overeenkomsten en verschillen
zitten. Vanuit de overeenkomsten kan ze toewerken naar een gemeenschappelijk kader. Zij kan ook besluiten een verschil van mening te verwerken in
een onderzoeksvraag: Is er sprake van… of van…?
27-10-2007 9:53:54
Intakefase: visie van cliëntsysteem
Strategiefase: visie van gedragsdeskundige
1. Klachten: situaties of gedragingen van de cliënt, begeleider of familie die door hen als
negatief worden beleefd
1. Problemen: situaties of gedragingen
van de cliënt of het cliëntsysteem die
de gedragsdeskundige ongunstig,
belemmerend of problematisch vindt
2. Positieve aspecten: situaties
of gedragingen van de cliënt,
begeleider of familie die
door hen als positief worden
beleefd
2. Positieve kenmerken: situaties of
gedragingen van de cliënt of het clientsysteem die de gedragsdeskundige
gunstig, beschermend of sterk vindt
3. Attributies: verklaringen voor
de problemen volgens de
cliënt, begeleider en familie
(intern en/of extern)
3. Hypothesen: vermoedens van de
gedragsdeskundige betreffende relevante factoren van de cliënt en andere
betrokkenen uit het cliëntsysteem
4. Hulpvragen van de cliënt,
begeleider en/of familie
4. Onderzoeksvragen van de gedragsdeskundige betreffende de cliënt en
andere betrokkenen uit het cliëntsysteem
5. Reden van aanmelding,
verwachtingen en wensen voor
onderzoek en/of advisering
5. Diagnostisch traject: onderzoeksfase
en/of integratie- en aanbevelingsfase?
111
Schema 3.2 De relatie tussen de visie van betrokkenen uit het cliëntsysteem en
die van de gedragsdeskundige
In de intakefase is aandacht besteed aan de subjectieve beleving van de betrokkenen uit het cliëntsysteem: wat ervaren zij als zorgelijk?; welke klachten
ervaren zij? Tijdens stap 1 van de strategiefase (wat weten we al?) – het clusteren van de relevante kenmerken van de cliënt en diens contexten – besluit
de gedragsdeskundige welk klachtgedrag zij als probleemgedrag opneemt in
de clusters. Zij objectiveert de subjectieve klachten van de cliënt en zet deze
al dan niet om in probleemgedrag. Zij kan hierbij de criteria van Rutter (1975)
benutten. Deze geven aan of bepaald gedrag zodanig problematisch is dat het
relevant is voor het diagnostische traject. Met deze criteria kan men ook de
mate van ernst bepalen. Zo maakt de gedragsdeskundige haar besluitvorming inzichtelijk, zowel voor zichzelf en collega’s als voor betrokkenen uit het
cliëntsysteem. Hiermee is ook beter zicht te krijgen op de overeenkomsten en
verschillen tussen de visie van betrokkenen uit het cliëntsysteem en die van
de gedragsdeskundige.
27-10-2007 9:53:54
Box 3.3:
Inschatten van de mate van ernst met behulp van de criteria van
Rutter
Bij het omzetten van klachten naar problemen kunnen de criteria van Rutter
(1975, in: Pameijer en Van Beukering, 2004) gebruikt worden. Deze ondersteunen de gedragsdeskundige ook bij het inschatten van de mate van ernst
van bepaald gedrag. De gedragsdeskundige loopt daarbij de volgende negen
criteria na:
1. Leeftijdsadequaat of passend bij het cognitieve niveau van de cliënt
Past het gedrag bij de leeftijd van de cliënt? Past het bij het ontwikkelingsstadium/de leeftijd of het cognitieve niveau van deze cliënt? Of valt het hierbuiten? Hoe groter het verschil tussen de ontwikkelings-/leeftijdsnorm of
het cognitieve niveau en het probleemgedrag, des te ernstiger het probleem
doorgaans is.
2. Duur van het probleemgedrag
Sinds wanneer bestaan de problemen? Hoe lang duren de problemen? Twee
dagen niet naar de dagbesteding willen is ‘normaal’, maar twee maanden op
de woonlocatie blijven is een probleem. In het algemeen geldt dat hoe langer
de problemen duren, des te ernstiger ze zijn.
112
3. Omstandigheden
Zijn de problemen begrijpelijk gezien de omstandigheden of levensfase?
Gebeurtenissen als een verhuizing of een wisseling van werk zijn voor veel
cliënten stressvol en kunnen leiden tot probleemgedrag. Als er geen aanleiding lijkt te zijn in de omstandigheden of de omgeving – de omstandigheden
zijn met andere woorden ‘normaal’ – dan beschouwt men het probleemgedrag als ernstiger dan wanneer er wel een duidelijke aanleiding is.
4. Socioculturele setting
Past het gedrag in de (sub)cultuur waartoe deze cliënt behoort? Wanneer
bepaald gedrag niet voldoet aan de normen van de (sub)cultuur, beschouwt
men het eerder als problematisch. In bepaalde culturen is ‘contact met voorouders’ bijvoorbeeld heel gewoon, terwijl men dit in andere culturen als afwijkend beschouwt.
5. Hoeveelheid en frequentie van de problemen
Zijn er veel problemen en komen die veelvuldig voor? Zijn er weinig problemen, die bovendien zelden optreden, dan beschouwt men de situatie als minder ernstig dan wanneer er veel problemen zijn die regelmatig optreden. Een
cliënt die gemiddeld één keer per maand niet kan inslapen of niet eet, heeft
minder problemen dan een cliënt die dit meer avonden per week niet kan of
doet.
27-10-2007 9:53:54
6. Type problemen en mate van voorkomen van die problemen in de populatie
Welk type problemen is/zijn er? Als bepaalde problemen weinig voorkomen
in de normale populatie, zullen ze doorgaans eerder als ernstig worden
beschouwd. Nagelbijten komt bij veel nerveuze cliënten voor en is dan ook
geen ernstig probleemgedrag. Dingen zien of horen die anderen niet kunnen
waarnemen wordt daarentegen wel als ernstig beschouwd.
7. De intensiteit van de problemen
Problemen die intensief voorkomen zullen op grond van dit criterium als ernstiger worden beoordeeld dan problemen die in milde vorm voorkomen. Bij
de overgang van tv naar eettafel hard en langdurig vloeken is ernstiger dan
even zachtjes mopperen.
8. Verandering van het gedrag
Was de verandering in het gedrag van de cliënt te verwachten? Is de verandering te begrijpen gezien de voorgeschiedenis of de levensfase, of is het
probleemgedrag geheel onverwachts (zie ook criterium 3)? Als het probleemgedrag geheel onverwachts is, beoordeelt men het vaak als ernstiger dan wanneer de voorgeschiedenis of levensfase er aanleiding toe geeft. Depressieve
symptomen als gevolg van het verlies van een geliefd persoon beschouwt
men als minder ernstig dan wanneer er geen directe aanleiding is.
9. Situatiegebondenheid
Komt het gedrag in één of in meer situaties voor: is het situatiegebonden? In
het algemeen beschouwt men probleemgedrag dat in meer situaties optreedt
als ernstiger dan probleemgedrag dat alleen in één bepaalde situatie optreedt.
Teruggetrokken en passief gedrag is ernstiger als het zowel op de woonlocatie
als op de dagbesteding voorkomt, dan wanneer het alleen optreedt in één
situatie.
113
3.4.1 Is er consensus tussen de gedragsdeskundige en
betrokkenen uit het cliëntsysteem?
Een gedragsdeskundige en betrokkenen uit het cliëntsysteem kunnen het met
elkaar eens zijn of van mening verschillen. De gedragsdeskundige objectiveert een en ander met concrete voorbeelden en uitkomsten op instrumenten.
Bij de omzetting van klacht naar probleem zijn er vier mogelijkheden, zoals in
schema 3.3 is te zien.
27-10-2007 9:53:54
Is de klacht een probleem?
Gedragsdeskundige
vindt gedrag een
probleem: Probleem +
Gedragsdeskundige
vindt gedrag geen
probleem: Probleem –
Cliënt of betrokkenen uit
cliëntsysteem vindt gedrag
een probleem: Klacht +
1. Klacht + / Probleem +
2. Klacht + / Probleem –
Cliënt of betrokkenen uit
cliëntsysteem vindt gedrag
geen probleem: Klacht –
3. Klacht – / Probleem +
4. Klacht – / Probleem –
Schema 3.3 Relatie tussen de klacht van een cliënt of andere betrokkene uit het
cliëntsysteem en het probleem volgens een gedragsdeskundige.
De vakken 1 en 4: er is consensus
Bij voldoende consensus tussen gedragsdeskundige en cliënt(systeem), vak 1,
Klacht + / Probleem +, zal men de problemen clusteren en nadenken over
mogelijke onderzoeksvragen. Wanneer beiden bepaald gedrag geen probleem
vinden, vak 4, Klacht – / Probleem –, dan zijn vervolgstappen niet nodig voor
dat specifieke gedrag. In deze twee vakken van schema 3.3 is men het met
elkaar eens.
114
De vakken 2 en 3: er is nog geen consensus
In de andere twee vakken van schema 3.3, vak 2, Klacht + /Probleem – en vak
3, Klacht –/ Probleem +, is er geen consensus: hoe nu verder? De gedragsdeskundige geeft in beide gevallen uitleg over haar visie: waarom beschouwt
zij dat gedrag niet of juist wel als problematisch? En zij vraagt hetzelfde aan
cliënt, begeleider of familielid: waarom beschouwen zij dat gedrag wel of juist
niet als problematisch? Wat maakt het voor hen moeilijk? Met behulp van de
criteria van Rutter kan zij haar oordeelsvorming expliciteren en inzichtelijk
maken. Zij geeft voorbeelden en sluit aan bij de belevingswereld, het kader
en de letterlijke uitspraken van de betrokkenen. Zij legt de relatie met het
diagnostische traject en past daarbij de als-dan-redenering toe: als we dat gedrag (K) als probleem beschouwen (P+), dan kunnen we het onderzoek en de
advisering op dat gedrag richten. Maar als we dat gedrag (K) niet als probleem
beschouwen (P–), dan zullen we ons daar verder niet op hoeven te richten. Zij
gaat ook na wat de betrokkenen willen bereiken met het onderzoek: waar willen ze naartoe? Wanneer zijn zij tevreden? Vervolgens vindt er overleg plaats,
met als doel voldoende consensus te bereiken om de samenwerking constructief voort te kunnen zetten.
27-10-2007 9:53:54
De gedragsdeskundige neemt de zorgen van een cliënt, begeleider of familie
altijd serieus; zij gaat uit van de beleving van het cliëntsysteem. Maar in sommige gevallen kan zij proberen om van vak 2, Klacht + / Probleem – naar vak
4, Klacht – / Probleem – te komen: de betrokkenen gaan inzien dat het gedrag
waar ze zich zorgen over maken niet erg problematisch is, bijvoorbeeld omdat
het gedrag bij de ontwikkelingsleeftijd of levensfase van de cliënt hoort. Er is
dan consensus ontstaan. Soms lukt dit, maar soms ook niet, bijvoorbeeld omdat de verwachtingen van een begeleider of familielid te hoog zijn gezien de
mogelijkheden van de cliënt. Wellicht is het dan zinvol om de mogelijkheden
en beperkingen van de cliënt met de begeleider of familie te bespreken en hen
te ondersteunen bij het vinden van een aanpak die beter op de behoeften van
de cliënt is afgestemd. Het is ook goed mogelijk dat een cliënt, begeleider of
familie de gedragsdeskundige op andere gedachten brengt, dat uit de voorbeelden blijkt dat een bepaalde klacht wel degelijk een probleem is. Dan gaat
men van vak 2, Klacht + / Probleem – naar vak 1, Klacht + / Probleem +. Ook
dan is er consensus ontstaan.
De gedragsdeskundige kan ook proberen om van vak 3, Klacht – / Probleem
+ naar vak 1, Klacht + / Probleem + te komen: de betrokkenen gaan inzien
dat het gedrag dat zij ‘normaal’ vinden wel degelijk problematisch is. Maar
ook hier geldt natuurlijk dat het goed mogelijk is dat een cliënt, begeleider of
familie de gedragsdeskundige op andere gedachten brengt, dat uit voorbeelden blijkt dat er eigenlijk geen probleem is. Dan gaat men van vak 3, Klacht
– / Probleem + naar vak 4, Klacht – / Probleem –. Er is dan op deze manier
consensus ontstaan.
115
Als het overleg in bovenstaande situaties moeizaam verloopt, kan men tot een
compromis proberen te komen. De gedragsdeskundige formuleert in dat geval
samen met betrokkenen een onderkennende onderzoeksvraag die betrekking
heeft op het specifieke gedrag van discussie: Is er wel of niet sprake van…? Met
andere woorden: K = P?
3.4.2 Een oplossingsgerichte benadering
Een oplossingsgerichte benadering van bovenstaande is ook mogelijk (Westra
en Bannink, 2006a, 2006b). In het geval van Klacht + / Probleem –: betrokkenen uit het cliëntsysteem ervaren bepaald gedrag als een probleem, ze maken
zich zorgen en dat neemt de gedragsdeskundige serieus. Met een schaalvraag
is meer zicht op hun beleving te krijgen, zoals: waar zit je op een schaal van
27-10-2007 9:53:54
0 – 10 (waarbij: 0 = gedrag is helemaal geen probleem, en 10 = gedrag is een
ernstig probleem). Vervolgens kan men vragen waaraan ze zouden merken dat
ze lager op de schaal komen. Hoe ziet dat gedrag eruit als ze zich er minder
zorgen over maken? Zo verkrijgt de gedragsdeskundige beter zicht op wélk
gedrag men precies als probleem ervaart.
In het geval van Klacht – / Probleem + kan de gedragsdeskundige de cliënt of
familie uitleggen dat de begeleiders (en zijzelf) zich wél zorgen maken. Of omgekeerd, ze kan aan de begeleiders uitleggen dat de cliënt of familie (en zijzelf)
zich wél zorgen maken. De gedragsdeskundige geeft aan dat ze begrijpt dat
zij bepaald gedrag niet als probleem ervaren, dat dit knap van hen is om hun
familielid of cliënt zó te accepteren (complimenteren). Dan kan de gedragsdeskundige hen vragen of zij zich kunnen voorstellen dat de begeleiders (of
familie) zich zorgen maken. En zo ja, kunnen zij bedenken waarover zij zich
zorgen maken? Op deze manier kunnen de betrokkenen het perspectief van
anderen, diegenen die wél een probleem zien, beter begrijpen.
3.5
Hoe zet de gedragsdeskundige bij hgd haar
deskundigheid in?
116
Een gedragsdeskundige die handelingsgericht werkt, vervult verschillende
rollen (zie Inleiding):
– Zij is een expert die wetenschappelijke kennis toepast op het proces en de
inhoud van de diagnostiek en advisering. Deze expertrol komt vooral tot
uiting in drie fasen: strategie, onderzoek en integratie/aanbevelingen. Zij
past dan wetenschappelijke kennis toe:
o bij het formuleren van hypothesen en onderzoeksvragen (strategiefase);
o bij het beantwoorden van deze onderzoeksvragen (onderzoeksfase); en
o bij het formuleren van gewenste aanbevelingen met argumenten voor
en tegen (integratie- en aanbevelingsfase).
– Zij is ook de samenwerkingspartner van de cliënt, van diens begeleiders
en/of familie. In dialoog met hen komt zij tot een diagnose en een advies
waar zij achter staan. Zij stemt af op hun mogelijkheden en beperkingen,
hun wensen en verwachtingen en zij benut hun kennis en ervaring. Deze
rol als coach komt vooral tot uiting in de intake- en adviesfase, de twee fasen
van overleg en afstemming:
27-10-2007 9:53:54
o Intakefase: zijn hun vragen, wensen en verwachtingen reëel? Kan de
gedragsdeskundige hieraan tegemoet komen? Wat betekenen deze vragen voor het diagnostische traject en voor het antwoord op hun vragen?
o Adviesfase: herkennen zij het integratieve beeld? Gaan betrokkenen
akkoord met de gewenste aanbeveling op basis van dit beeld? Is de aanbeveling haalbaar en bruikbaar voor hen? Geloven ze dat het effect zal
hebben? Zien ze het zitten?
Het is de kunst deze rollen te combineren en op het juiste moment van rol te
wisselen.
Ook al is hgd vraaggestuurd en staat samenwerking met het cliëntsysteem hoog in
het vaandel, er is geen sprake van ‘u vraagt, wij draaien’. De gedragsdeskundige is
en blijft verantwoordelijk voor haar diagnose en aanbeveling.
Tijdens de intake- en adviesfase kunnen één of meer betrokkenen uit het
cliëntsysteem en de gedragsdeskundige met elkaar van mening verschillen.
– Intakefase: men wil dat de gedragsdeskundige een bepaalde vraag wel of
juist niet onderzoekt. Een begeleider wil bijvoorbeeld een iq-test van de
cliënt, terwijl de gedragsdeskundige dit niet nodig vindt en liever een observatie in de natuurlijke context verricht (zie box 2.6 en paragraaf 3.4).
– Adviesfase: men aanvaardt de diagnose niet of kiest geen van de aanbevelingen van de gedragsdeskundige, ook niet de minimaal noodzakelijke. De
gedragsdeskundige vindt het bijvoorbeeld nodig dat de aanpak en bejegening van de cliënt veranderen en adviseert daartoe een specifieke begeleidingsmethodiek, terwijl de begeleiders willen dat de cliënt ergens anders
gaat wonen of werken.
117
In zulke gevallen volgt overleg – binnen de grenzen die de gedragsdeskundige
aangeeft – en meestal komt men er gezamenlijk uit. Tijdens dit overleg is het
belang van de cliënt sturend, conform de beroepscodes van gedragsdeskundigen (nip en nvo, zie box 1.4). Zo kan de gedragsdeskundige in de adviesfase
aangeven uit welke verschillende aanbevelingen betrokkenen kunnen kiezen.
Op die manier worden de adviezen voorgelegd en niet opgelegd. Maar zij geeft
hierbij ook duidelijk de grenzen van dit overleg aan: het ‘maximaal wenselijke’
en ‘minimaal noodzakelijke’ (zie paragrafen 2.5 en 2.6). Met andere woorden:
het is in het belang van de cliënt niet de bedoeling om ‘meer te kiezen dan
maximaal wenselijk’ of ‘minder dan minimaal noodzakelijk’. Op deze manier
27-10-2007 9:53:54
is zij zowel gedragswetenschapper als samenwerkingspartner en handelt zij
conform haar beroepscode.
Let wel: hgd is slechts een model voor diagnostiek en advisering, het kan ernstige samenwerkingsproblemen tussen gedragsdeskundigen en betrokkenen
uit het cliëntsysteem niet oplossen. Het maakt de kans op dergelijke problemen echter wel kleiner door van meet af aan samen te werken, af te stemmen
op het cliëntsysteem en duidelijk te zijn over de wensen en verwachtingen
vanuit het cliëntsysteem enerzijds en de mogelijkheden van de gedragsdeskundige anderzijds.
3.6
118
Zijn er instrumenten en aandachtspunten voor
transactioneel onderzoek (onderzoeksfase)?
Bij diagnostiek en beeldvorming binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werkt men vooral met instrumenten die zicht geven op
kenmerken van de cliënt. Deze instrumenten zijn echter niet altijd even goed
genormeerd voor deze doelgroep en lang niet altijd voldoende betrouwbaar en
valide (cotan, Evers et al., 2000). Vanuit het eerste uitgangspunt – gebruik zo
veel mogelijk genormeerde, betrouwbare en valide onderzoeksmiddelen (paragraaf 1.1) – is dit een knelpunt.
Het derde, transactionele, uitgangspunt vereist bovendien instrumenten die
zicht geven op de afstemming tussen de omgeving en de ondersteuningsbehoeften van de cliënt en op de interacties in de context (paragraaf 1.3). Geschikte instrumenten voor de doelgroep van deze handreiking zijn schaars.
Momenteel zijn er – voor zover ons bekend – de volgende instrumenten, die
zich richten op kenmerken van de context:
– de Gezinsklimaatschaal (gks-ii);
– de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (nvos);
– de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (vgp);
– Supports Intensity Scale (sis).
Bovenstaande instrumenten moeten echter nog (beter) genormeerd worden
voor mensen met een verstandelijke beperking. Andere ‘transactionele’ instrumenten ontbreken voor deze doelgroep en zijn dan ook hard nodig (zie
Bijlage I).
27-10-2007 9:53:55
Box 3.4:
Een instrument om de ondersteuningsbehoeften van een cliënt in
kaart te brengen
Supports Intensity Scale (sis)
De Supports Intensity Scale, Schaal Intensiteit van Ondersteuningsbehoeften
(sis-nl, Buntinx, 2006) is gebaseerd op het aamr-model (paragraaf 1.3 en
2.3). Het is een instrument om bij mensen met een verstandelijke beperking
de behoefte aan ondersteuning in kaart te brengen en de intensiteit van de
ondersteuningsbehoeften te beoordelen. Dit instrument kan behulpzaam
zijn in de integratie- en aanbevelingsfase. Daar brengt de gedragsdeskundige
immers de behoeften van de cliënt in kaart en doet zij een aanbeveling waarmee de cliënt zo optimaal mogelijk kan functioneren.
Het gaat bij de sis om de wenselijke, benodigde, ondersteuning op de volgende domeinen:
Sectie 1:
– Activiteiten in huis;
– Activiteiten in de samenleving;
– Leren en permanente vorming;
– Arbeidsmatige activiteiten;
– Gezondheid en veiligheid;
– Sociale activiteiten.
119
Sectie 2: Behoefte aan ondersteuning bij belangenbehartiging.
Sectie 3: Behoefte aan speciale ondersteuning in verband met medische problemen en gedragsproblemen.
Voor ieder domein geeft men aan: frequentie, hoeveelheid tijd en het type
ondersteuning dat nodig is. Het resultaat is een totale score op ondersteuningsbehoeften en een profiel van de ondersteuningsbehoeften van deze
cliënt in vergelijking met andere cliënten.
Interviews over en gerichte observaties in de context van gezin, wonen, werken, onderwijs en vrije tijd kunnen een indruk geven van de afstemming.
Zo is de ‘Transactionele Analyse’ van de methodiek ‘Anders kijken naar …’
(Heijkoop, 1995) hierbij te benutten, evenals de VIB-schema’s ‘Basiscommunicatie’ en ‘Interactiepatronen’ (Videohometraining, Dekker en Biemans, 1994).
Ook Mevissen (2005) geeft een kader waarmee we de behoeften van een cliënt
en wat deze betekenen voor de afstemming vanuit zijn omgeving kunnen ob-
27-10-2007 9:53:55
serveren of bevragen. De handelingsstrategieën die zij beschrijft zijn als kader
te hanteren bij een interview of observatie: welke strategie gebruikt de begeleider of familie?; wanneer lukt het hen een specifieke strategie te bieden?;
in welke situaties zouden zij, gezien de behoefte van een cliënt, een bepaalde
strategie kunnen bieden?
Box 3.5:
Handelingsstrategieën van begeleiders en familieleden
De omgeving kan met handelingsstrategieën bijdragen aan de zelfverwerkelijking van de cliënt (Mevissen, 2005; 2006). We kunnen een interview of
observatie vanuit dit kader verrichten. Als we bepaalde strategieën vaststellen
bij ouders, begeleiders en leerkrachten, dan kunnen we deze als positieve
kenmerken benoemen. Als we deze niet vaststellen, dan kunnen we ze wellicht als doelgedragingen formuleren en in de aanbevelingen uitwerken.
In onderstaand schema, dat is te downloaden via www.swpbook.com/682,
relateert Mevissen handelingsstrategieën aan behoeften van cliënten, zoals
veiligheid, vertrouwen, loslaten, autonomie en creativiteit.
120
Behoeften van
cliënten
Handelingsstrategieën voor ouders, begeleiders,
leerkrachten
veiligheid
Onvoorwaardelijke Houdingsaspecten De cliënt mag er zijn zoals hij is
acceptatie
De eigen verwachtingen,
behoeften, normen en waarden
opzij zetten
Doe geen beroep op zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid
Aandachtspunten
interactie
Oogcontact
Bij de naam noemen
Nabijheid en lichamelijk
contact
Instemmend benoemen
Vriendelijke toon en lichaamshouding
Passende humor
Initiatief volgen
27-10-2007 9:53:55
veiligheid
Prettig samen zijn
en samen doen
Laten merken dat je het fijn
vindt om met de cliënt samen
te zijn
Dingen met de cliënt doen die
hij graag doet
Overnemen wat de cliënt niet
zelf kan
Fysiek en emotioneel welbevinden
Optimale omgevingscondities
Passende hulpmiddelen bij
lichamelijke handicaps
Rekening houden met nare
gevoelens en lichamelijk
ongemak
Geschikte plaats en tijd voor
activiteiten
Voorspelbaarheid
Vertellen of laten zien wat er
gebeuren gaat
Bij terugkerende situaties en
contactmomenten herkenbare
routines inbouwen
121
Aansluiten bij patronen van de
cliënt
vertrouwen
Gevoelens worden Valideren
herkend en erkend
Afstemmen op de beleving van
de cliënt
Aandachtig en actief luisteren
en meeleven
Aandachtspunten voor woordgebruik
loslaten
Ruimte voor
nieuwe ervaringen
en eigen invloed
Met iets nieuws in aanraking
brengen
Laten experimenteren
Eigen initiatieven toelaten
Laten kiezen
‘Nee’ accepteren
27-10-2007 9:53:55
loslaten
Gevoel van competentie
Zorgen dat dingen kunnen
lukken
Waarderen wat goed gaat
(Herstelbare) fouten toestaan
Grenzen en waarden en normen
Hulp en steun bieden als het
nodig is
Duidelijke regels
Uitleg geven over het waarom
op groepsniveau en van regels, afhankelijk van
individueel niveau cognitief niveau
Weten hoe strak je de regels
moet hanteren
Aandachtspunten
interactie
Weten hoe je de cliënt aanspreekt bij overtreding
Ik-boodschappen geven
Opbouwende kritiek geven
autonomie
122
Gevoel van zelfstandigheid
Plannen laten maken en uitvoeren
Beschikbaar zijn bij vraag om
hulp
creativiteit
Iets eigens bedenken en doen
Ruimte geven, signaleren en
waarderen
3.6.1 Aandachtspunten bij een observatie
Observatie is een belangrijk onderzoeksmiddel bij transactioneel werken.
Richtlijnen voor een observatie bij mensen met een verstandelijke beperking
zijn onder andere (Došen, 2005):
1. Verricht observaties het liefst in de natuurlijke omgeving van de cliënt.
2. Maak een keuze op welke wijze geobserveerd gaat worden: door op afstand te
kijken naar de persoon, door het maken van video-opnames of anderszins.
3. Maak bij voorkeur gebruik van gesystematiseerde observatielijsten of gestandaardiseerde schalen.
27-10-2007 9:53:55
4. Breng bij het maken van video-opnames bij voorkeur vier situaties in
beeld:
a. de cliënt alleen;
b. de cliënt in interactie met belangrijke andere personen;
c. de cliënt als hij bezig is met materiaal;
d. de cliënt samen met anderen, zoals huisgenoten of leeftijdsgenoten.
5. Bekijk de cliënt altijd in de interactie met zijn omgeving. Daarbij noemt
Došen de volgende aspecten:
a. de situatie;
b. de interactie;
c. de communicatie;
d. de lichaamsexpressie;
e. de symptomen van stoornissen.
Heijkoop (1995) hanteert de volgende aandachtspunten bij het maken van
video-opnames:
a. de cliënt alleen, zonder verwachting;
b. de cliënt samen met anderen, zonder verwachting;
c. de cliënt alleen, met verwachting;
d. de cliënt samen met anderen, met verwachting.
123
Bij het vijfde hgd-uitgangspunt ‘aandacht voor het positieve’ (paragraaf 1.5)
is het daarnaast van groot belang om ook in gunstige of positieve situaties
te observeren. Wanneer – in welke situaties – komt het probleemgedrag niet
(of veel minder) voor? Is de cliënt hierbij alleen of samen met anderen? Is het
een situatie met of zonder verwachting? Welke kenmerken van de situatie,
interactie, communicatie en lichaamsexpressie zien we dan? Hoe zijn deze
observatiegegevens te benutten in de aanbevelingen?
Vanuit het vierde hgd-uitgangspunt ‘constructief samenwerken’ (paragraaf
1.4) is het bovendien van groot belang dat de gedragsdeskundige de observatie
samen met de begeleider, familie en/of cliënt voorbereidt. Dit geldt zeker wanneer de observatie zich niet alleen op de cliënt zal richten, maar ook op hen.
Zij moeten weten waar de gedragsdeskundige naar komt kijken en waarom.
Welke kenmerken van de situatie, interactie, communicatie, lichaamsexpressie en van een specifieke stoornis willen we observeren? En waarom willen
we die observeren? Wat doen we met de observatiegegevens? Hoe zetten we
ze straks om in aanbevelingen? De gedragsdeskundige legt uit dat zij door te
observeren in de context veel beter aanbevelingen kan geven die passen in die
context. Daarnaast stemt de gedragsdeskundige de observatie af op de vragen
en wensen van cliënt, begeleiders en/of familie. Wat willen betrokkenen zelf
27-10-2007 9:53:55
dat er geobserveerd wordt? Welke situaties vinden zij hiervoor geschikt? Het
gaat hierbij dus om transparant communiceren.
3.7
Hoe verhoudt hgd zich tot het ondersteuningsplan?
Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werken we met
individuele ondersteuningsplannen op maat. Deze worden uitgevoerd in de
interventie- en evaluatiefase (figuur 2.1). Aan deze plannen ligt zorgvuldige
beeldvorming ten grondslag. hgd kan op verschillende manieren bijdragen
aan een ondersteuningsplan, omdat hgd ook maatwerk is. hgd kan (1) voorafgaand aan, (2) tijdens en (3) bij de evaluatie van een ondersteuningsplan een
rol spelen.
1. Wat heeft cliënt
nodig? Hoe ziet het
ondersteuningsplan
eruit?
124
2. Ondersteuningsplan:
doelen en concrete
werkwijze. Hoe verloopt
de uitvoering van het
plan?
3. Evaluatie: zijn de
doelen behaald? Is
het nodig het plan
bij te stellen?
1. Voorafgaand aan een ondersteuningsplan
Bij een nieuw aangemelde cliënt kan men de gedragsdeskundige vragen om
informatie te verzamelen voor het opstellen van een ondersteuningsplan: wat zijn,
gezien de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt, reële verwachtingen
en wat heeft deze cliënt nodig qua ondersteuning? De gedragsdeskundige kan
deze vraag volgens de uitgangspunten en fasen van hgd beantwoorden. Zij benut hierbij de gegevens die reeds beschikbaar zijn (bijvoorbeeld in het dossier)
en verzamelt – indien noodzakelijk – nieuwe gegevens. Ze is hierbij gericht
op het bepalen van reële doelen voor de cliënt, begeleiders en/of familie en op
wat zij nodig hebben om deze doelen te bereiken. Welke aanbevelingen volgen
hieruit? In het adviesgesprek worden deze aanbevelingen in goed overleg met
betrokkenen in het ondersteuningsplan opgenomen en geconcretiseerd. Zo
ontstaat een concreet ondersteuningsplan op maat, waar cliënt, begeleiders en
familie bij betrokken zijn. Er is hen gevraagd of zij de aanbevelingen kunnen
toepassen, zodat de gekozen adviezen voor hen haalbaar zijn. Hierdoor staan
zij erachter; ze zien het zitten en verwachten dat het zal werken. Dit verhoogt
de kans op een succesvol ondersteuningsplan.
27-10-2007 9:53:55
2. Gedurende een ondersteuningsplan
Tijdens het uitvoeren van het ondersteuningsplan kunnen situaties veranderen of kunnen problemen ontstaan. Betrokkenen kunnen dan weer een beroep
doen op de gedragsdeskundige met vragen als: Wat is er aan de hand? Hoe
komt het? Hoe kunnen we het plan bijstellen zodat de problemen afnemen of
verdwijnen? hgd levert dan een bijdrage aan de bijstelling van het plan. hgd is
hier als het ware ‘een diagnostisch moment’ binnen het ondersteuningsplan.
3. Bij de evaluatie van een ondersteuningsplan
Bij de evaluatie van een ondersteuningsplan is diagnostiek weer nodig: zijn de
gestelde doelen behaald? Deze evaluatie – waarbij men vaak weer dezelfde onderzoeksmiddelen gebruikt als bij de opstelling van het plan – kan volgens de
uitgangspunten van hgd (paragraaf 2.7). Als een bepaald doel niet behaald is,
kan men hgd toepassen om het plan (of de doelen) bij te stellen.
In bovenstaande situaties staat hgd ten dienste van het ondersteuningsplan;
de uitkomsten ervan worden in dit plan verwerkt. De diagnostische informatie
is daarmee functioneel en er ontstaat een wisselwerking tussen het ondersteuningsplan en hgd. Het betreft de cyclus van diagnostiek, advisering en interventie (figuur 2.1) waarbij aspecten van hgd in het traject zijn verwerkt.
125
3.8
Is hgd zowel mono- als multidisciplinair toe te
passen?
De uitgangspunten en fasen van hgd zijn zowel mono- als multidisciplinair
toe te passen. In het eerste geval doorloopt de gedragsdeskundige zelf de fasen
die nodig zijn om de vragen te beantwoorden. In het tweede geval vinden de
strategiefase en integratie- en aanbevelingsfase in teamverband plaats. Betrokken disciplines kunnen zijn: een gedragsdeskundige, avg of huisarts, begeleider, behandelaar of therapeut, verpleegkundige, maatschappelijk werker,
psychiater of een paramedicus zoals een logopedist, fysio- of ergotherapeut.
Gezamenlijk denken zij na over het gewenste traject (tijdens de strategiebespreking) en de wenselijke aanbevelingen (tijdens de integratie- en aanbevelingsbespreking). De fasen van hgd zijn dan als volgt te doorlopen:
1. Eén teamlid verricht de intakefase met de cliënt, begeleider en/of familie.
Meestal zal dit de gedragsdeskundige zijn, maar afhankelijk van de inhoud
van de vraag kan het ook iemand uit een andere discipline zijn. In sommige
27-10-2007 9:53:55
organisaties werkt men met een aparte intakefunctionaris. De ‘intaker’ vat
de intakegegevens samen (zie hoofdstuk 5: format voor verslag). Alle teamleden lezen deze samenvatting ter voorbereiding van de strategiebespreking: wat weten we al, wat moeten we nog weten en waarom moeten we dat
weten?
2. Een multidisciplinaire strategiebespreking. Op basis van de intakegegevens
bespreken de teamleden gezamenlijk mogelijke hypothesen en selecteren
zij de relevante onderzoeksvragen betreffende de cliënt en/of zijn context.
Zij verdelen vervolgens deze onderzoeksvragen: wie doet wat, waarom, hoe
en wanneer?
3. Afhankelijk van de aard van de onderzoeksvragen kunnen één of meer disciplines onderzoek verrichten waarmee zij hun vraag beantwoorden. Zij
vullen elkaar aan; zij herhalen elkaars werk dus niet.
126
4. Een multidisciplinaire integratie- en aanbevelingsbespreking. Iedere discipline die onderzoek heeft verricht, beantwoordt zijn vragen beknopt. Andere teamleden reageren hierop en stellen vragen. De gedragsdeskundige vat
de verzamelde gegevens samen in een integratief beeld. Bij een onderkennende of verklarende vraag is deze fase daarmee afgerond en gaat de casus
door naar de adviesfase. Bij een adviserende vraag bespreekt het team – op
basis van het integratieve beeld – de doelen van verandering en de gewenste
aanbevelingen, evenals de argumenten voor en tegen deze aanbevelingen.
Het eindproduct van deze bespreking bevat één of meer aanbevelingen.
5. Eén teamlid doet de adviesfase; hij geeft de cliënt, begeleider en/of familie
antwoord op hun vragen. Bij voorkeur is dit dezelfde persoon die de intakefase heeft verricht. Deze persoon heeft immers al een vertrouwensband en
samenwerkingsrelatie met hen opgebouwd. Daardoor kan hij de gegevens
goed afstemmen op het kader en de belevingswereld van betrokkenen.
De intake- en adviesfase kunnen dus door één discipline van het team – monodisciplinair – worden verricht. Tijdens de twee ‘multidisciplinaire fasen van
reflectie’ – de strategiefase en de integratie- en aanbevelingsfase – leert men
veel van elkaar: welke hypothesen hebben de anderen? Hoe relevant zijn deze?
Welke implicaties hebben deze voor de advisering? Hoe handelingsgericht zijn
ze? Met welke onderzoeksmiddelen kunnen zij de onderzoeksvragen beantwoorden? Welke aanbevelingen geven de teamleden? Op deze manier werkt
het team daadwerkelijk multidisciplinair samen, zowel bij de diagnostiek als
27-10-2007 9:53:56
bij de advisering. De kans op ‘stokpaardjes en blinde vlekken’ (box 1.1) neemt
hiermee aanzienlijk af, omdat alternatieve diagnosen en aanbevelingen systematisch en vanuit verschillende disciplines worden overwogen. De beschikbare kennis wordt op deze manier optimaal benut. Bovendien spreken alle teamleden procedureel dezelfde taal: er is een gemeenschappelijk referentiekader.
Met kent de fasen en stappen van hgd. Dit bevordert de samenwerking, men
praat niet langs elkaar heen. Eenieder weet bijvoorbeeld wat een intakefase
oplevert en via welke stappen men tot aanbevelingen komt.
Om tijdens de besprekingen van de strategiefase en de integratie- en aanbevelingsfase efficiënt te kunnen vergaderen, dienen alle teamleden de bespreking
goed voorbereid te hebben. Zo hoeft men tijdens de vergadering niet meer
te lezen en kan de informatieoverdracht zo kort mogelijk zijn. Tijdens deze
besprekingen heeft de voorzitter grote invloed op de kwaliteit van de besluitvorming. Hij weet om welke beslissingen het gaat en hij structureert deze zodanig
dat de besluitvorming transparant, systematisch en efficiënt verloopt. Hij ‘zit
strak voor’ en bewaakt daarbij de uitgangspunten en fasen van hgd. Een goede
voorzitter kent dus de fasen en stappen van hgd – en hun functies – en hij
structureert de vergadering vanuit dit kader. Zo zorgt hij er bijvoorbeeld voor:
– dat de teamleden tijdens de strategiebespreking doelgericht te werk gaan.
Wat weten we al (de clusters)? Om welke beslissingen gaat het en wat moeten we nog weten om deze te kunnen nemen? Waar denkt men zoal aan?
Wat zijn alternatieve mogelijkheden? Moeten we dat echt weten? Zo ja, wie
kan die informatie het beste verzamelen?
– dat de teamleden tijdens de integratie- en aanbevelingsbespreking beknopt
en vraag-antwoord-gericht rapporteren (‘Dit was de vraag en dit is mijn antwoord.’), dat alternatieve aanbevelingen systematisch aan bod komen en
dat er aandacht is voor zowel de argumenten vóór als tegen die aanbevelingen.
127
Vaak zal de gedragsdeskundige een coördinerende rol hebben. Daadwerkelijk
multidisciplinair samenwerken vergt echter ook een en ander van de teamleden. Men dient bijvoorbeeld bereid en in staat te zijn om met de andere disciplines samen te werken. Men is geïnteresseerd in de deskundigheid van collega’s, men wil van elkaar leren en respecteert elkaars visie. Zo vullen ze elkaar
qua expertise aan, ze bevragen elkaar constructief en zijn geïnteresseerd in
elkaars argumenten vóór of tegen een bepaalde diagnose of aanbeveling. Voor
meer informatie over de implementatie van hgd in multidisciplinaire teams
verwijzen we naar Pameijer en Van Beukering (2004).
27-10-2007 9:53:56
3.9
Hoeveel tijd kost het toepassen van een hgd-traject?
Een schatting van de uren die nodig zijn voor diagnostiek en beeldvorming
– inclusief voorbereiding, onderzoek en uitwerking, overleg – is moeilijk te geven, onder meer omdat de complexiteit van de vraag en het aantal betrokkenen
per casus sterk verschillen. De ene test of vragenlijst is de andere niet, de mate
waarin de cliënt meewerkt varieert en ook een observatie kent allerlei varianten.
Bij sommige cliënten is er een goed dossier met duidelijke en recente onderzoeksgegevens; bij anderen is er nog nooit eerder onderzoek gedaan. Ook kan
er sprake zijn van een verkort hgd-traject. De tijd per fase kan bovendien eveneens verschillen. Kortom, een goede inschatting is vooralsnog niet te geven.
Voor een schatting van de benodigde uren voor een volledig hgd-traject in het
onderwijs verwijzen we naar Pameijer en Van Beukering (2004, p. 279-280).
Op termijn zal het wel mogelijk zijn om een aanduiding te geven van de gemiddelde tijd die nodig is voor:
– een intake- en strategiefase;
– een specifieke onderzoeksvraag: de afname, uitwerking en rapportage van
bepaalde instrumenten;
– een integratie-, aanbevelings- en adviesfase.
128
Een compleet en betrouwbaar overzicht van dergelijke gegevens is echter nog
niet beschikbaar. Bij de implementatie van hgd zullen de uren zorgvuldig
moeten worden bijgehouden. Het is daarbij belangrijk dat men ook zicht heeft
op de uren die men vóór de implementatie van hgd besteedde aan diagnostiek
en beeldvorming (een ‘nulmeting’). Dan pas kan men de tijdsinvestering bij
de ‘oorspronkelijke diagnostiek’ vergelijken met die bij ‘handelingsgerichte
diagnostiek’. Een andere vraag die dan kan worden meegenomen is die naar
de effectiviteit van de vernieuwingen. Het spreekt voor zich dat de implementatiedoelen dan concreet en meetbaar moeten zijn geformuleerd. Past men
bijvoorbeeld alleen de uitgangspunten toe (minimale implementatie) of ook de
fasen van hgd (maximale implementatie)? En waar is dat concreet aan te merken: aan de hoeveelheid, duur en inhoud van de gesprekken, de observaties,
de uren testen en/of de adviezen? Kortom, wat beoogt men te bereiken met de
implementatie van hgd?
Een expliciete keuze voor de invoering van hgd vergt investering in tijd en
geld, zowel op het niveau van de gedragsdeskundigen als op dat van het management. In hoofdstuk 4 worden aandachtspunten bij de implementatie besproken.
27-10-2007 9:53:56
4 Implementatie van
handelingsgerichte diagnostiek
In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zijn veel verschillende organisaties, doelgroepen, methodieken en uiteenlopende diagnostische werkwijzen. Indien men meer uniformiteit in diagnostiek en beeldvorming wenst, kan het hgd-model als kader voor inspiratie fungeren. Werken
volgens de uitgangspunten en fasen van hgd vraagt om een breed gedragen
keuze binnen een organisatie. Niet alleen de gedragsdeskundigen gaan namelijk werken volgens de uitgangspunten van dit model, maar ook managers,
begeleiders, familie en cliënten krijgen te maken met een verandering in visie
en werkwijze. Het is van belang dat zij hierover duidelijke informatie krijgen
en actief bij de implementatie worden betrokken: waarom gaan de gedragsdeskundigen meer handelingsgericht werken, wat beogen zij ermee te bereiken
en wat betekent dit concreet voor betrokkenen? Wat verwachten en wensen
betrokkenen – in dit kader – van de gedragsdeskundigen?
129
Als men kiest voor hgd als kader, dan is het belangrijk dat de gedragsdeskundigen zich het model eigen maken, dat zij het verwerken tot een ‘eigen werkwijze’ waar zij achter staan. Dan pas zullen zij het model zien zitten en het
als ondersteunend gaan ervaren. Over deze implementatie gaat dit hoofdstuk.
Voor meer informatie over de implementatie van hgd in de sector onderwijs
verwijzen we naar Pameijer en Van Beukering (2004, hoofdstuk 9).
Implementatie van hgd vergt keuze, kennis, kunde en kunst
hgd beschrijft hoe het diagnostische proces eruit zou kunnen zien. Het model
expliciteert de meest wenselijke werkwijze; het is in die zin een ‘ideaalmodel’
of ‘gouden standaard’: als we over alle tijd en middelen zouden beschikken,
dan zouden we zo kunnen werken. Hierdoor kan het model als referentiekader
en inspiratiebron voor kwaliteitsverbetering fungeren. Gedragsdeskundigen
kunnen hun eigen werkwijze eraan spiegelen. Zij kunnen nagaan wat zij al
27-10-2007 9:53:56
handelingsgericht doen en welke aspecten van hun diagnostiek zij (nog) meer
handelingsgericht kunnen vormgeven. We hopen van harte dat gedragsdeskundigen het model als zodanig benutten en het niet als een keurslijf ervaren.
Het is niet de bedoeling dat een organisatie of gedragsdeskundige de werkwijze en de daarbij horende vragenlijsten en checklists (hoofdstuk 5) ongewijzigd overneemt. De werkwijze wordt juist via uitproberen en aanpassen tot een
eigen werkwijze. Onze boodschap bij de implementatie is dan ook: kies wat u
aanspreekt en bewerk dat voor uw eigen praktijksituatie. Regel de randvoorwaarden en bespreek deze met elkaar.
4.1
130
hgd, hkz en de prestatie-indicatoren
hgd is een procesmodel: het beschrijft wenselijke procedures voor het diagnostische proces van aanmelding tot en met advisering, inclusief de evaluatie
van het diagnostische proces. Ten aanzien van de inhoud van dit proces zijn er
slechts enkele richtlijnen, zoals:
– hanteer zo veel mogelijk wetenschappelijk gefundeerde theorieën (strategiefase);
– gebruik zo veel mogelijk valide, betrouwbare en voor de doelgroep genormeerde instrumenten (onderzoeksfase);
– beveel zo veel mogelijk effectief gebleken interventies aan (integratie- en
aanbevelingsfase).
Wat betreft de inhoud van het diagnostische proces is er dus ruimte voor
verschillende theoretische stromingen en benaderingen. Hierdoor past
hgd bij het streven naar certificering van organisaties in het kader van de
Harmonisatie van Kwaliteit in Zorginstellingen (hkz). Sinds 1996 moet iedere
organisatie in het bezit zijn van een kwaliteitssysteem volgens de Kwaliteitswet
Zorginstellingen. Hierin staan afspraken over werkprocessen. Elke organisatie moet op deze wijze aantonen dat er systematisch wordt gewerkt aan kwaliteitsverbetering. Er wordt hierbij niet getoetst op inhoud, maar op het werken
volgens richtlijnen, procedures en protocollen. hgd is te beschouwen als zo’n
procedure voor het proces van diagnostiek en beeldvorming.
Volgens het onlangs ontwikkelde Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (www.vgn.org) moet de zorg en ondersteuning aan mensen met een
beperking gericht zijn op het bevorderen, dan wel in stand houden van de kwaliteit van hun bestaan. Momenteel operationaliseert men dit visiedocument
met een set prestatie-indicatoren: meetbare aspecten van de zorg die een aan-
27-10-2007 9:53:56
4 Implementatie van handelingsgerichte diagnostiek
wijzing geven over bijvoorbeeld de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid
en de toegankelijkheid van de zorg. Zo bepaalt men bijvoorbeeld voor het domein ‘psychisch welbevinden’ de mate waarin de organisatie beleid voert ten
aanzien van de signalering, diagnostiek, begeleiding en behandeling van het
psychisch functioneren van cliënten. Andere domeinen waarop diagnostiek en
beeldvorming van belang zijn, zijn onder andere: persoonlijke ontwikkeling,
interpersoonlijke relaties en participatie aan de samenleving. Deze prestatieindicatoren zullen in de nabije toekomst met bepaalde meetinstrumenten een
beeld geven van de kwaliteit van de geleverde zorg en ondersteuning. Zij krijgen hiermee een diagnostisch karakter en kunnen op specifieke onderdelen,
zoals de verrichte diagnostiek, inzoomen.
4.2
Va r i a n t e n v a n i m p l e m e n t a t i e
hgd hanteert vijf uitgangspunten (hoofdstuk 1):
1. hgd verloopt volgens systematische procedures;
2. hgd werkt doelgericht;
3. hgd hanteert een transactioneel referentiekader;
4. hgd acht samenwerken met cliënten en direct betrokkenen cruciaal;
5. hgd besteedt aandacht aan positieve kenmerken.
131
hgd verloopt volgens vijf fasen (hoofdstuk 2):
1. Intakefase;
2. Strategiefase;
3. Onderzoeksfase;
4. Integratie- en aanbevelingsfase;
5. Adviesfase.
De toepassing van hgd is flexibel en op maat (hoofdstuk 3). Daarbij zijn verschillende varianten, afhankelijk van de keuze van de organisatie, de visie van
de gedragsdeskundige, de casus en diens context. Men kan kiezen voor het
toepassen van:
– de vijf uitgangspunten (minimale implementatie);
– de vijf uitgangspunten en enkele fasen (een verkort hgd-traject); of
– de vijf uitgangspunten en de vijf fasen (maximale implementatie).
In onderling overleg tussen managers, gedragsdeskundigen en externe samenwerkingspartners maakt men een keuze. Vervolgens bepaalt men een
27-10-2007 9:53:56
implementatietraject, inclusief de noodzakelijke randvoorwaarden. Een organisatie kan starten met de ‘minimale implementatie’: werken volgens de vijf
uitgangspunten van hgd. Zij past deze visie dan expliciet toe in haar diagnostiek en beeldvorming en is hierover duidelijk naar medewerkers en samenwerkingspartners. Wanneer dit goed bevalt, kan men zich vandaar uit verder
ontwikkelen richting ‘maximale implementatie’. Een organisatie kan ook meteen starten met een ‘maximale implementatie van hgd’: toepassing van de
vijf uitgangspunten en vijf fasen van hgd, uiteraard met de mogelijkheid van
verkorte trajecten.
Box 4.1:
Implementatie van hgd: keuzes van Stichting Philadelphia Zorg
Bij de implementatie van hgd is geïnvesteerd in een opleidingstraject van drie
dagen voor alle gedragsdeskundigen, verspreid in de tijd. De uitgangspunten
en fasen van hgd waren de leidraad in de cursus. Tussen de bijeenkomsten
in werkten deelnemers aan eigen casuïstiek. Zij bespraken de opdrachten
vervolgens in intervisiegroepen, zodat zij konden samenwerken en leren van
elkaar. Dit is een goede vorm gebleken om zich het gedachtegoed en de werkwijze van hgd eigen te maken.
132
Na de cursus is het werken met hgd opgenomen in reeds bestaande intervisiegroepen. Het blijkt goed om een verplichting op te nemen betreffende het
vervolgtraject, namelijk dat elke cursist minimaal drie cases volgens de fasen
van hgd uitwerkt. Zo blijft men vertrouwd met de werkwijze en het voorkomt
mogelijk ‘verwateren van het geleerde’. Na ruim een jaar is een gemeenschappelijke ‘terugkombijeenkomst’ georganiseerd. Doelen hiervan waren:
– de implementatie evalueren: wat werkt goed en wat is moeilijk?;
– ervaringen te delen en ontstane vragen te beantwoorden;
– diagnostische werkwijzen op elkaar af te stemmen;
– een gemeenschappelijke stimulans om verder te gaan met hgd.
Het is hierbij van groot belang dat de betrokkenen de uitgangspunten en
fasen van hgd ‘goed in het hoofd’ hebben en deze gebruiken als leidraad
bij hun diagnostische werk. Voor nieuwe gedragsdeskundigen van Stichting
Philadelphia Zorg geldt een verplichte scholing in hgd.
27-10-2007 9:53:56
Expliciete aandacht voor de uitwerking van de hgd-fasen naar de organisatie
en de dagelijkse werkwijze van gedragsdeskundigen zijn de crux voor een succesvolle implementatie. Bij Stichting Philadelphia Zorg zijn hierin de volgende
keuzes gemaakt:
1. Het gemeenschappelijke referentiekader van hgd is sturend bij intercollegiale toetsing, consultatie, supervisie en intervisie.
2. De vijf uitgangspunten van hgd zijn sturend in de volgende situaties, bij:
– een aanvraag voor psychologisch onderzoek;
– een consultatie;
– een aanvraag voor casemanagement;
– de uitwerking van vragen uit een risico-inventarisatie;
– de uitwerking van vragen bij een crisissituatie of -opname;
– het vragen van een collegiaal advies aan het diagnostiekteam; en
– de analyse van complexe casus.
Bij de implementatie van hgd hanteren we twee ‘spelregels’.
1. Redeneer van wenselijk naar haalbaar
In de praktijk blijken bepaalde aspecten van hgd makkelijker haalbaar dan
men in eerste instantie inschatte. Als een gedragsdeskundige bijvoorbeeld verneemt hoeveel onderdelen deel uitmaken van de intakefase, kan haar eerste
reactie zijn: ‘Het lukt me nooit om die allemaal toe te passen; dat is niet haalbaar.’ Maar als zij nagaat welke aspecten zij al toepast (soms, vaak, altijd) en
vervolgens bedenkt welke overige aspecten ze wenselijk vindt, dan kan ze het
wenselijke geleidelijk aan haalbaar maken. Bijvoorbeeld door een aantal vragen
op te nemen in of juist te schrappen uit een reeds bestaande intakevragenlijst.
133
2. Redeneer van gewenste inhoud naar werkwijze
Gedragsdeskundigen binnen en tussen organisaties verschillen in diagnostische werkwijzen. Sommigen voeren bij voorkeur een gesprek met de cliënt,
begeleider of familie voorafgaand aan een onderzoek; anderen doen dit in
principe niet of alleen met de begeleider. Als men de huidige werkwijze als
vaststaand beschouwt, is het onmogelijk om aspecten van hgd succesvol toe
te passen. Er is immers geen ruimte voor. Daarom bevelen we aan om eerst
te bepalen welke inhouden men belangrijk vindt, om vervolgens de werkwijze
hierop af te stemmen, bijvoorbeeld door een intakegesprek met de cliënt toe te
voegen wanneer dit mogelijk is (paragraaf 2.1).
27-10-2007 9:53:56
Redeneert men niet volgens bovenstaande spelregels, dan is men snel klaar:
hgd zal moeilijk te implementeren zijn. Werkt men daarentegen van wenselijk naar haalbaar en stelt men de werkwijze af op de gewenste inhoud, dan
is er meer perspectief op een succesvolle implementatie. Bovendien blijkt een
aantal aspecten van hgd vrij eenvoudig toe te passen, omdat deze gemakkelijk
in te voegen zijn in bestaande werkwijzen. Een voorbeeld hiervan is het vijfde
uitgangspunt: hgd besteedt aandacht aan positieve kenmerken van cliënt,
begeleiders en familie. In de gesprekken, observaties en testmomenten die
doorgaans toch al plaatsvinden kan de gedragsdeskundige hier aandacht aan
besteden door ze gericht te zoeken, te benoemen, op te nemen in haar verslag,
ze te benutten in haar aanbevelingen en terug te koppelen naar de betrokkenen. Ook het eerste uitgangspunt: werk systematisch in stappen met formulieren en doe dit transparant, blijkt doorgaans goed te implementeren, omdat de
meeste organisaties al werken met procedures en formulieren.
4.3
134
Aandachtspunten bij de implementatie van hgd:
succesfactoren
hgd betekent voor sommige gedragsdeskundigen veranderen: routines loslaten en anders gaan werken. Veranderen is voor de één een uitdaging, voor de
ander belastend. Aangezien hgd het dagelijkse diagnostische werk in de kern
raakt, is het van belang dat het initiatief om meer handelingsgericht te gaan
werken van de gedragsdeskundigen zelf komt, of dat zij het van harte ondersteunen. Zij dienen actief betrokken te zijn bij de implementatie, met name bij
het uitwerken van het beleid in concrete ideeën voor hun dagelijkse praktijk.
hgd betekent samenwerken met cliënten, begeleiders en familie, maar ook
met collega’s en managers. Men zal hierbij bereid en in staat moeten zijn om
de eigen visie en werkwijze inzichtelijk te maken voor anderen en soms ter
discussie te stellen: wat werkt en wat niet?
Variabele diagnostische trajecten en een flexibele toedeling van uren zijn ook
een vereiste. Soms kan in twee uur veel; soms heeft men tekort aan twintig
uur.
In deze paragraaf bespreken we aandachtspunten die als succesfactoren voor
implementatie van hgd gelden. We maken daarbij onderscheid tussen managers, gedragsdeskundigen en begeleiders en familie. De succesfactoren zijn
‘hoog gegrepen’. Des te meer succesfactoren er zijn, des te hoger is de kans van
27-10-2007 9:53:56
slagen. Als een bepaalde succesfactor ontbreekt, dan is het de vraag of realisering ervan perspectief heeft. Heeft men de intentie eraan te gaan werken? Is
dat het geval, dan kan de invoering van hgd bijdragen aan de realisering van
die succesfactor. Het aandachtspunt is dan niet zozeer een voorwaarde, maar
een doel van de implementatie.
4.3.1 Managers
De managers dienen op de hoogte te zijn van hgd: zij kennen de uitgangspunten,
de gewenste werkwijze en de organisatorische implicaties hiervan. Zo is hen duidelijk dat het onderzoek variabel en op maat is, dat er reflectiemomenten zijn
in de strategiefase en integratie- en aanbevelingsfase en dat een intake- en
adviesgesprek met betrokkenen uit het cliëntsysteem deel uitmaken van het
diagnostische traject.
De managers hebben affiniteit met de uitgangspunten van hgd. Deze zijn verenigbaar met het beleid van de organisatie. Zo is men van mening dat cliënten,
begeleiders en familie belangrijk zijn in alle fasen van de diagnostiek. Het is
tevens van belang dat hgd aansluit bij andere werkwijzen, projecten en vernieuwingen in de organisatie.
135
Er is een gezamenlijk referentiekader en de managers dragen dit uit naar de
medewerkers: zij hechten waarde aan de implementatie van hgd en zij verwachten dit ook van de gedragsdeskundigen. Binnen de organisatie dient er
voldoende draagvlak te zijn voor de gedachte dat deze manier van werken ‘beter’ is
dan de huidige. Dat is immers een belangrijk motief om te veranderen. Eenieder heeft het uiteindelijke doel van deze manier van werken goed voor ogen:
het verbeteren van de ondersteuning aan cliënten.
De managers zoeken naar mogelijkheden om het werk van alle gedragsdeskundigen met elkaar in overeenstemming te brengen. De vijf uitgangspunten
van hgd zijn hierbij het kader. Vanuit een uniform kader werken zij flexibel en
op maat. Het mag bijvoorbeeld niet zo zijn dat de ene gedragsdeskundige voor
de zekerheid altijd een intelligentietest afneemt, terwijl de ander dit alleen
doet wanneer het noodzakelijk is voor een beslissing (box 2.6). Of dat de ene
gedragsdeskundige altijd oog heeft voor positieve aspecten, terwijl de ander
dit niet nodig vindt.
27-10-2007 9:53:57
De afstemming tussen hgd en andere vormen van beeldvorming dient duidelijk te
zijn. Duidelijk moet ook zijn hoe hgd zich verhoudt tot de begeleidingsmethodieken die men in de organisatie hanteert (zie bijlage II). Afstemming met de
diagnostische procedures van andere hulpverleningsorganisaties is eveneens noodzakelijk. Zo moet helder zijn wat deze organisaties van elkaar verwachten als
zij een casus naar elkaar verwijzen. Dan pas kan de samenwerking optimaal
verlopen, verricht men geen dubbel werk en stuurt men cliënten niet ‘van het
kastje naar de muur’.
Managers dienen zich actief op te stellen om de benodigde steun te krijgen
voor de implementatie. Het gaat vooral om het maken van afspraken over de
inzet van de formatie, de financiële middelen, de participatie van de gedragsdeskundigen en de te behalen doelen. Innovaties die de actieve steun van de
managers hebben, doen het het beste (Fullan, 2001). Een goede indicator van
actieve betrokkenheid is, volgens Fullan, de deelname van managers aan
workshops, trainingen en dergelijke.
136
Een belangrijke succesfactor betreft de tijd: hgd kost tijd, soms veel, soms weinig. Het is noodzakelijk dat managers de benodigde tijd beschikbaar stellen.
Even belangrijk is de flexibiliteit: de hoeveelheid uren per casus staat niet vast,
maar is afhankelijk van de hoeveelheid en typen hulpvragen, de ernst van de
problemen en de reeds beschikbare informatie (hoofdstuk 3, paragraaf 3.9).
Er zijn geen standaard-uren, -pakketten of -modulen, zoals: ‘voor iedere casus
heeft een gedragsdeskundige tien uur diagnostiek tot haar beschikking’. Is er
één hulpvraag, dan heeft een gedragsdeskundige immers minder uren nodig
dan wanneer het gaat om een complexe casus waarbij de betrokkenen uit het
cliëntsysteem verschillende hulpvragen stellen.
De managers dienen ook tijd beschikbaar te stellen om te oefenen en te experimenteren met hgd. Zo kost het ontwikkelen van formulieren en het beproeven en
bijstellen ervan tijd. Extra tijd is ook nodig om met collega’s van gedachten te
wisselen over de bestudeerde vakliteratuur in relatie tot hun casuïstiek. Tijd is
eveneens nodig om te reflecteren op ervaringen. Het accent van de implementatie dient niet zozeer te liggen op het vergaderen over visie en plannen, maar
op het creëren van leersituaties en het oefenen van vaardigheden. Dat kan
gezamenlijk, via het werken in teams, intervisie, training en intercollegiale
toetsing van werkwijzen. Het kan ook individueel, via nascholing, coaching
en supervisie.
27-10-2007 9:53:57
4.3.2 Gedragsdeskundigen
Ook bij gedragsdeskundigen zijn er succesfactoren die relevant zijn bij de implementatie van hgd. Ze dienen bijvoorbeeld bereid te zijn om met het model
te experimenteren in de eigen praktijksituatie, op die ervaringen te reflecteren
(individueel en met collega’s) en daar conclusies aan te verbinden voor hun
manier van werken. Tevens moeten ze beschikken over kennis en vaardigheden om de vijf fasen van het diagnostische proces goed te doorlopen. Attitude
en kennis blijken goed overdraagbaar via (na)scholing, zo is onze ervaring.
Maar het verwerven van de vaardigheden vergt aanzienlijk meer tijd, inzet en
oefening, evenals het implementeren van de werkwijze in de organisatie.
Het toepassen van hgd vraagt een bepaalde attitude. De gedragsdeskundige
is immers zowel gedragswetenschapper/expert als samenwerkingspartner/
coach (hoofdstuk 3, paragraaf 3.4 en 3.5). Met die attitude moet ze affiniteit
hebben. Dat betekent dat de gedragsdeskundige:
– wetenschappelijke kennis toepast;
– daadwerkelijk samenwerkt met betrokkenen uit het cliëntsysteem, zodat
zij het diagnostische traject kan afstemmen op hun specifieke vragen en
wensen;
– flexibel werkt en alleen dat onderzoekt wat noodzakelijk is om de vraagstelling te beantwoorden;
– begeleiders als professionals en medeonderzoekers ziet;
– familie als ervaringsdeskundigen en medeonderzoekers ziet;
– de persoon met de verstandelijke beperking als haar primaire cliënt ziet,
in diens belang handelt en hem (indien mogelijk) expliciet vraagt naar zijn
visie, wensen en verwachtingen;
– haar eigen denken werkwijze inzichtelijk maakt voor zowel collega’s als
betrokkenen uit het cliëntsysteem;
– belang hecht aan de rol van positieve aspecten; en
– overlegt over de aanbevelingen en indien noodzakelijk haar voorkeursadvies bijstelt in de richting van de wensen van betrokkenen uit het cliëntsysteem (maar daarbij wel binnen de grenzen van het minimaal noodzakelijke
blijft).
137
Gedragsdeskundigen dienen de hgd-fasen met stappen, verkorte trajecten en de te
nemen beslissingen te kennen. Zij beschikken daarnaast over de vereiste inhoudelijke kennis, zoals theorieën over diagnosen en effectieve interventies (met
bijbehorende argumenten voor en tegen) en over genormeerde, betrouwbare
27-10-2007 9:53:57
en valide onderzoeksmiddelen voor het onderzoeken van kenmerken van de
cliënt, begeleiders en familie.
4.3.3 Begeleiders en familie
Vanaf het begin zijn de cliënt (indien mogelijk), diens begeleiders en zijn familie (indien wenselijk) actief betrokken bij het diagnostisch traject (uitgangspunt samenwerking). Hun visie en deskundigheid doen ertoe van aanmelding
tot en met advisering, inclusief de evaluatie van het traject. Ook het transactionele uitgangspunt heeft gevolgen voor hun rol. De gedragsdeskundige kijkt
immers niet alleen naar de cliënt, maar wellicht ook naar de aanpak van begeleiders of familie: is deze afgestemd op wat deze cliënt nodig heeft? Is hierin
een verbetering wenselijk?
138
Voor een succesvolle toepassing van hgd zijn de begeleiders en familie dus
ook belangrijk:
– Zij motiveren hun aanvraag voor diagnostiek: wat willen zij weten, waarom
willen zij dat weten en hoe zal ‘dit weten’ hun aanpak van deze cliënt veranderen?
– Zij stellen zich open en positief op naar de gedragsdeskundige: zij zijn bereid tot samenwerken. Zij kunnen hierbij verschillende rollen vervullen,
zoals hulpvrager, overlegpartner, medeonderzoeker of uitvoerder van een
advies. Zij denken actief mee over mogelijke verklaringen en gewenste oplossingen voor de situatie. En ze zijn bereid te overleggen over de ondersteuning die de cliënt nodig heeft en hoe deze is te realiseren.
– Zij hebben zicht op de rollen van de gedragsdeskundige en weten dat zij
– in geval van verschillende belangen – vooral de belangen van de cliënt zal
behartigen, omdat zij volgens haar beroepscode werkt.
Deze aandachtspunten zijn niet altijd haalbaar. Zo kan een begeleider of familielid er moeite mee hebben dat de diagnostiek zich niet alleen op de cliënt
richt, maar ook op de context van gezin, wonen, school, werken of vrije tijd.
Of men moet wennen aan het samenwerken met de cliënt. Wanneer (nog) niet
is voldaan aan bovenstaande aandachtspunten, zal een gedragsdeskundige in
het belang van de cliënt ‘roeien met de riemen die zij heeft’. Soms zet dit een
verandering richting handelingsgericht werken in gang volgens de ‘olievlekwerking’.
27-10-2007 9:53:57
4.3.4 Implementatie en de vijf uitgangspunten van hgd
Bij de implementatie van hgd zijn de vijf uitgangspunten overigens ook toe
te passen.
1. Systematiek en transparantie: de implementatie verloopt volgens een helder stappenplan waarbij duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Dit
plan is voor alle betrokkenen inzichtelijk. Implementatietrajecten waarbij
de strategie duidelijk is omschreven, hebben de meeste kans van slagen
(Fullan, 2001). Onduidelijke plannen kunnen irritatie en frustratie veroorzaken, juist bij degenen die hun best doen om de verandering te implementeren.
2. Doelgericht: de korte- en langetermijndoelen die men met de implementatie wil bereiken zijn helder. Ze zijn zo smarti mogelijk:
a. Specifiek: concreet, duidelijk, overzichtelijk;
b. Meetbaar: voldoende objectief vast te stellen;
c. Acceptabel: aanvaardbaar voor betrokkenen;
d. Realistisch: haalbaar, niet te hoog gegrepen;
e. Tijdgebonden: per wanneer en voor hoelang;
f. Inspirerend: betrokkenen zien het zitten; ze zien het nut ervan in.
Het is belangrijk dat men snel resultaten ziet. Men dient de vorderingen
daarom regelmatig te evalueren en terug te koppelen naar de gedragsdeskundigen: dit hebben we al bereikt!
139
3 en 4. Transactioneel kader en samenwerken met betrokkenen: er dient aandacht te zijn voor een goede afstemming en samenwerking tussen de managers, gedragsdeskundigen en samenwerkingspartners. Wat hebben zij
hiervoor nodig? Wat verwacht men van elkaar? Welke ondersteuning wensen de gedragsdeskundigen; waar hebben zij behoefte aan?
5. Positieve kenmerken: Wat gaat goed bij de implementatie? Welke doelen
hebben we al bereikt? Wat lukt ons wel? Wat werkt goed? Kunnen we dit
uitbreiden?
27-10-2007 9:53:57
4.4
Als managers en gedragsdeskundigen besluiten om meer handelingsgericht
te gaan werken, bepalen zij vervolgens op welke wijze dit zal gebeuren. Implementatie van hgd betekent per definitie veranderen: van de huidige werkwijze
naar een meer handelingsgerichte werkwijze. Dit veranderingsproces verloopt
stapsgewijs: men sluit aan bij de huidige werkwijze en behoudt wat goed werkt. Een
deskundige kan hierbij ondersteuning bieden. Deze persoon kan in de organisatie werken of als externe deskundige de implementatie begeleiden. We
beschrijven hier een systematisch plan voor implementatie in vijf stappen.
140
Stap 1: Ga na in hoeverre succesfactoren aanwezig zijn.
Stap 2: Stel vast hoe de huidige diagnostische procedures zich verhouden tot
hgd.
– Stap 2a: Behoud de stappen die al handelingsgericht zijn.
– Stap 2b: Bepaal of de stappen die niet worden toegepast wenselijk
zijn.
Stap 3: Maak de gewenste veranderingen haalbaar.
Stap 4: Bespreek de implementatie met direct betrokkenen.
Stap 5: Experimenteer met de nieuwe werkwijze, evalueer en stel bij.
4.4.1 Stap 1: Ga na in hoeverre succesfactoren aanwezig zijn
In paragraaf 4.3 beschreven we succesfactoren die de kans van slagen van de
implementatie van hgd verhogen. Naarmate aan meer van deze succesfactoren is voldaan, neemt de kans op succesvolle implementatie toe. Het zal echter
nooit zo zijn dat aan alle voorwaarden is voldaan. Dat is ook niet nodig. Ten
aanzien van de factoren die onvoldoende aanwezig zijn, moet echter wel de
intentie zijn om hieraan te werken.
De implementatie van hgd dient aan te sluiten bij eerdere innovaties in het
werk van de gedragsdeskundigen, zoals de implementatie van een specifieke
begeleidingsmethodiek (zie bijlage II). Het is dus belangrijk dat de beoogde
vernieuwing wordt geïntegreerd met andere vernieuwingen in de organisatie.
27-10-2007 9:53:57
Ervaringen hebben ons geleerd dat de ‘olievlekimplementatie’ bij hgd goed
werkt: de gedragsdeskundigen, begeleiders en familie die op deze manier willen werken krijgen hiertoe alle mogelijkheden. Ze merken het effect ervan,
wat werkt en waarom, en zij vertellen hun collega’s over deze ervaringen. De
belangstelling ervoor neemt toe, ook bij de anderen. En geleidelijk aan breidt
het aantal professionals dat handelingsgericht werkt zich uit.
Een aantal succesfactoren betreft de attitude ten aanzien van diagnostiek.
Daarom vragen we ons allereerst af: zijn het beleid van de organisatie en de
visie van de managers en de gedragsdeskundigen verenigbaar met alle vijf de
uitgangspunten van hgd? Wanneer beleid of visie strijdig is met een of meer
uitgangspunten, is de kans op een succesvolle implementatie gering. Als men
bijvoorbeeld van mening is dat positieve aspecten er niet toe doen, dan zal
implementatie weinig zin hebben. Deze visie is immers niet verenigbaar met
het vijfde uitgangspunt. Ook wanneer een gedragsdeskundige van mening
is dat een intakegesprek met betrokkenen uit het cliëntsysteem eigenlijk niet
nodig is, omdat zij zelf bepaalt wat ze onderzoekt of omdat zij werkt met een
vaste standaardbatterij ongeacht de hulpvraag, dan zal de implementatie van
hgd moeizaam verlopen. De uitgangspunten ‘doelgericht onderzoek op maat’
en ‘samenwerken met cliënt, begeleiders en familie’ spreken deze gedragsdeskundige immers niet aan en ze motiveren haar niet tot veranderen. Wanneer managers van een organisatie liever niet willen dat de context van gezin,
onderwijs, wonen, werken of vrije tijd ook onderwerp van onderzoek zijn, is
toepassing van hgd eveneens lastig. Deze visie staat immers haaks op het
transactionele uitgangspunt.
141
Het is van belang dat de ideeën van gedragsdeskundigen en andere betrokkenen over de vernieuwing worden verkend en benut. Om zicht te krijgen op de
visie van direct betrokkenen kan een startbijeenkomst worden georganiseerd.
Voorafgaand aan deze bijeenkomst hebben alle deelnemers nagedacht over
wat zij ‘goede diagnostiek en beeldvorming’ vinden. Vervolgens vraagt de gespreksleider hen één voor één hun visie op goede diagnostiek te verwoorden
en te illustreren met voorbeelden uit hun dagelijkse praktijk. Met concrete
voorbeelden blijft men dicht bij de werkvloer en voorkomt men een theoretische discussie. De gespreksleider verwerkt de reacties van de deelnemers op
een flap-over waarop hij de vijf uitgangspunten heeft genoteerd. De kans is
groot dat veel van de thema’s die de deelnemers noemen hierin zijn onder te
brengen. De gespreksleider benoemt de relatie met het uitgangspunt telkens
expliciet. Zo gaan de uitgangspunten ‘leven’ en worden herkenbaar in de eigen
27-10-2007 9:53:57
praktijksituatie. Kenmerken van ‘goede diagnostiek en beeldvorming’ die niet
onder de vijf uitgangspunten te rubriceren zijn, neemt de gespreksleider in
een andere rubriek op. Vervolgens bespreekt hij in hoeverre deze al dan niet
verenigbaar zijn met de uitgangspunten van hgd.
4.4.2 Stap 2: Stel vast hoe de huidige diagnostische
procedures zich verhouden tot hgd
142
In deze stap brengen we in kaart hoe de huidige diagnostische procedures
zich verhouden tot die van hgd: welke stappen worden reeds toegepast en
welke (nog) niet? We maken, met andere woorden, een sterkte-zwakte-analyse
in termen van de fasen van hgd. De vijf analyseschema’s per fase kunnen
hierbij als kader dienen (hoofdstuk 5). In deze schema’s staat per fase aangegeven aan welke criteria de werkwijze moet voldoen om handelingsgericht te
zijn. Gedragsdeskundigen lopen deze voor hun eigen werkwijze na en geven
aan dat zij al zo werken (+), dat zij soms zo werken (+/-) of dat zij niet zo werken
(-). Per fase verkrijgen zij hiermee een overzicht: wat doen we al handelingsgericht en wat zou meer handelingsgericht kunnen? Bijvoorbeeld: wij hebben
reeds een voorgesprek met de begeleider die aanmeldt, maar nog niet met de
cliënt en zijn familie. Met de begeleider bespreken we diens hulpvraag, wat
hij van de diagnostiek verwacht, wat hij als problematisch ervaart en wat hij
precies wil weten. Maar met de cliënt en diens familie ontbreekt zo’n gesprek
voorafgaand aan het onderzoek. We spreken hen soms pas na het onderzoek
in de adviesfase.
Stap 2a: Behoud de stappen die al handelingsgericht zijn
Door de implementatie van hgd zal de huidige werkwijze niet geheel verdwijnen. Het is belangrijk in het oog te houden welke aspecten van de huidige
werkwijze reeds handelingsgericht zijn: ‘de plussen’ in de analyseschema’s.
We benoemen deze expliciet. Wat reeds goed gaat, behouden we. Het doel,
meer handelingsgericht gaan werken, wordt daarmee eerder haalbaar, het ligt
binnen handbereik. Is er bijvoorbeeld reeds een voorgesprek met de aanmelder waarin sommige aandachtspunten van de intakefase aan bod komen, dan
benadrukken we dat dit gesprek als een intakegesprek is te beschouwen en dat
we het derhalve behouden en enigszins aanpassen.
Stap 2b: Bepaal of de stappen die niet worden toegepast wenselijk zijn
De sterkte-zwakte-analyse levert ook stappen op die soms (‘de plus/minnen’)
of niet (‘de minnen’) worden toegepast. Alvorens te besluiten hoe we die stappen
27-10-2007 9:53:57
gaan toepassen (stap 3 van de implementatie), is het de vraag of we die wel willen
toepassen. Vinden wij het wenselijk om deze stap op te nemen in onze werkwijze?; Staan wij achter die verandering? Zo kan men het wenselijk vinden om
de diagnostiek en advisering niet alleen op de cliënt te richten, maar ook op de
contexten van wonen, werk/dagbesteding, gezin, onderwijs of vrije tijd.
Als er nog geen sprake is van een voorgesprek met de cliënt of familie, vragen
we ons nu af of we het wenselijk vinden dat er zo’n gesprek komt om zodoende
samen met hen de diagnostiek en advisering voor te bereiden. Vaak gaat het
niet om een hele fase, maar om een bepaalde stap daarvan. Zo kan blijken
dat er al een intakevragenlijst is, maar dat deze nog geen vragen bevat over de
positieve aspecten van de cliënt en de contexten van gezin, onderwijs, wonen,
werken/dagbesteding en vrije tijd. Pas als we het wenselijk achten om hier
aandacht aan te besteden, gaan we door naar stap 3.
4.4.3 Stap 3: Maak de gewenste veranderingen haalbaar
Hoe is een wenselijke stap te realiseren; hoe maken we die verandering haalbaar? De twee ‘spelregels van het implementatietraject’ zijn hierbij wezenlijk:
redeneer van wenselijk naar haalbaar en van gewenste inhoud naar organisatie.
Als we nu al stellen dat een bepaalde stap niet haalbaar is omdat die niet binnen de huidige organisatie past, valt er weinig te veranderen. Voorbeelden
hiervan zijn:
– ‘Een intakegesprek met de cliënt is niet mogelijk, want we spreken die nooit
voorafgaand aan het onderzoek.’;
– ‘In onze intakevragenlijsten staan geen vragen naar positieve aspecten, dus
die informatie hebben we niet.’; of
– ‘Wij werken met standaard onderzoeken met vaste uren, dus flexibele trajecten zijn niet mogelijk.’
143
In deze stap gaan we na hoe de gewenste werkwijze kan worden gerealiseerd.
Bijvoorbeeld door – indien mogelijk en wenselijk – een intakegesprek met de
cliënt te organiseren, respectievelijk door de vraag naar het positieve toe te voegen in de bestaande intakevragenlijst. Bij deze stap gaan we ook na wat concreet nodig is om de verandering te laten slagen: wat betekent het bijvoorbeeld
voor de urenverdeling of de kennis en vaardigheden van de gedragsdeskundigen? Wat betekent het voor het secretariaat van de organisatie? Wat hebben de
betrokkenen nodig aan extra uren, materialen, scholing en begeleiding?
27-10-2007 9:53:57
We stellen de diagnostische procedures bij en ontwikkelen vragenlijsten en
checklists voor de eigen praktijksituatie. De checklists, vragenlijsten en formulieren uit hoofdstuk 5 kunnen hierbij als inspiratiebron dienen. Het is
echter nadrukkelijk niet de bedoeling deze ongewijzigd over te nemen uit dit
boek. Gekopieerde lijsten sluiten zelden goed aan bij de situatie op de werkplek. Daarbij moeten de materialen de gedragsdeskundigen ‘eigen’ zijn (‘ownership’). Zij moeten deze zelf ontwikkelen, anders ervaren zij ze als een inperkend keurslijf en niet als ondersteunend.
4.4.4 Stap 4: Bespreek de implementatie met direct
betrokkenen
144
De managers bespreken de implementatie van hgd met direct betrokkenen
binnen en buiten de organisatie. Relevante betrokkenen waarmee de gedragsdeskundigen samenwerken worden daarbij geïnformeerd over de intentie
meer handelingsgericht te gaan werken en de redenen daarvoor. Zo voelen zij
zich erbij betrokken. Daarbij komt ook aan de orde wat het concreet voor hen
als collega’s of begeleiders betekent: wat kunnen zij al dan niet van de gedragsdeskundigen verwachten en wat verwachten de gedragsdeskundigen van hen?
Hun rol als samenwerkingspartner komt expliciet aan bod. Zo benadrukt men
bijvoorbeeld dat de gedragsdeskundigen veel waarde hechten aan hun kennis
van en ervaring met de cliënt en dat het daarom van belang is dat zij meedenken over mogelijke verklaringen en oplossingen. En dat men vraaggericht beoogt te werken – dat hun vragen sturend zijn voor de gedragsdeskundige – en
dat het daarom nodig is dat zij heldere vragen stellen. Ook de rol van positieve
factoren behoeft uitleg: wat zijn dit en waarom zijn deze belangrijk in het diagnostische traject? Zo begrijpen betrokkenen waarom de gedragsdeskundige
hen daarnaar zal gaan vragen en zien het nut ervan in.
Wanneer managers de betrokkenen goed informeren, hoeven gedragsdeskundigen de procedure niet steeds bij elke casus opnieuw uit te leggen en te verantwoorden. En collega’s en begeleiders zijn voorbereid op de vragen die de
gedragsdeskundige hen stelt en zij begrijpen de functie van die vragen. Op
een studiebijeenkomst voor degenen die aanmelden voor diagnostiek is deze
informatie over te dragen. Dan is ook na te gaan welke hulpvragen zij hebben
en wat zij verwachten en wensen van de diagnostiek en advisering door de
gedragsdeskundigen. Dit draagt bij aan de afstemming en samenwerking tussen gedragsdeskundigen en de betrokkenen met wie zij samenwerken.
27-10-2007 9:53:57
4.4.5 Stap 5: Experimenteer met de nieuwe werkwijze,
evalueer en stel bij
De doelen die men op korte en lange termijn beoogt te bereiken met de implementatie zijn duidelijk en de benodigde extra tijd, ondersteuning en professionalisering zijn geregeld. Men gaat actief aan de slag met het beproeven
van de nieuwe werkwijze in de eigen werksetting. Bij voorkeur gebeurt dit in
gezamenlijke leersituaties: in leerteams of in duo’s, met behulp van intervisie.
Nieuwe vaardigheden worden geoefend in praktijksituaties en feedback volgt.
Scholing, coaching en supervisie kunnen hier ook deel van uitmaken. Hiermee bevordert men de toepassing van het geleerde in de dagelijkse praktijk.
Vervolgens wordt er geëvalueerd: de analyseschema’s die we in stap 2 invulden
zijn nu weer goed te gebruiken:
– Is de gewenste verandering richting hgd opgetreden?
– Zijn de ‘plussen’ behouden?
– En zijn de ‘plus/minnen’ en ‘minnen’ een ‘plus’ geworden?
Daarna doorloopt men weer de stappen 3 tot en met 5 van het implementatieplan.
Tussentijds zijn ‘terugkom-studiebijeenkomsten’ en evaluatiemomenten met
alle betrokkenen nodig: managers, gedragsdeskundigen en samenwerkingspartners. De evaluatiegegevens van de implementatie worden hierbij overgedragen en men kan specifieke vaardigheden trainen en ervaringen uitwisselen. Thema’s hierbij zijn: Zijn we op de goede weg? Welke doelen hebben we
al bereikt? En welke doelen hebben we nog niet bereikt? Hoe gaan we verder?
Wie doet wat? Op deze bijeenkomsten kunnen gedragsdeskundigen eigen
voorbeelden van ‘good practice’ presenteren aan hun collega’s. Collegiale consultatie en casuïstiekbesprekingen, waarin men elkaar feedback geeft, worden
zo geïntegreerd in de organisatie. Door deze bijeenkomsten regelmatig in te
plannen voorkomt men het risico van ‘het verwateren van de implementatie’,
waarmee wordt bedoeld dat men enthousiast begint, maar de werkwijze geleidelijk aan steeds minder volgt.
145
27-10-2007 9:53:58
4.5
To t s l o t : e e n i n n o v a t i e c y c l u s
In een innovatiecyclus zijn drie fasen te onderscheiden (Fullan, 2001):
1. Initiëringsfase
Dit is de fase waarin de beslissing valt om het innovatievoorstel te adopteren, met de ‘vernieuwing’ te starten. In de initiëringsfase dient er een
duidelijke behoefte aan verandering te zijn. Het gaat er vooral om hoe die
behoefte zich verhoudt tot andere behoeften, hoe relatief belangrijk die is
in het geheel. Vaak zijn de behoeften aan het begin van een proces nog niet
helemaal duidelijk. Men komt daar dan pas al doende achter.
2. Implementatiefase
Dit is de fase waarin de innovatie daadwerkelijk wordt ingevoerd. Het gaat
hierbij in eerste instantie om de ervaringen of pogingen een idee of verandering in praktijk te brengen.
146
3. Continueringsfase
Dit is de fase waarin men de innovatie integreert en borgt in de organisatie,
zodat deze een vast onderdeel wordt van de werkwijze. In de continueringsfase dient het verkregen resultaat te worden bestendigd in de organisatie.
Het is de kunst om de innovatie als ‘ons project’ een organisatiespecifieke
inkleuring te geven, zodat deze niet meer is weg te denken. Daarom gaat
men regelmatig na of er gewerkt wordt conform de bedoelingen van de
vernieuwing.
De term fase doet vermoeden dat het bij implementatie gaat om een rationeel
gepland proces dat lineair verloopt. Meestal is dit echter niet het geval. In de
praktijk is een scheiding tussen de drie fasen moeilijk aan te brengen. De
fasen zijn dan ook te beschouwen als processen die door elkaar heen kunnen
lopen en elkaar kunnen activeren.
Verschillende onderzoekers zijn nagegaan wat de kenmerken van succesvolle
innovatiecycli zijn. Als belangrijkste noemt men (Fullan, 2001):
1. actieve initiatie en participatie;
2. druk en ondersteuning;
3. verandering in gedrag en overtuigingen (‘beliefs’);
4. het gevoel ‘eigenaar’ te zijn van de vernieuwing (‘ownership’).
27-10-2007 9:53:58
Deze vier factoren spelen in elke fase een rol (zie ook Fraser & Stienstra, 2006).
We bespreken ze hier kort.
1. Actieve initiatie en participatie
Actieve participatie, initiatief nemen en ‘empowerment’ zijn sleutelfactoren
vanaf de start. Er zijn echter geen aanwijzingen gevonden dat brede betrokkenheid in het begin beter of effectiever is. Het is beter en meer haalbaar als
een kleine groep een vernieuwing start en als deze succesvol verloopt, verbreding creëert: de zogenaamde ‘olievlekbenadering’.
2. Druk en ondersteuning
Zowel druk – in de zin van duidelijke verwachtingen – als ondersteuning zijn
belangrijk. Ze vullen elkaar aan. Druk zonder ondersteuning leidt tot weerstand en vervreemding; ondersteuning zonder druk leidt tot verspilling van
krachten en middelen. De factor ‘druk en ondersteuning’ biedt het management kansen; door de invoering van hgd te faciliteren en te ondersteunen
wordt de kans op succes groter.
3. Verandering in gedrag en overtuigingen
Het gaat bij hgd om het bereiken van veranderingen in opvattingen en overtuigingen (‘beliefs’) en in het handelen. Dat kost tijd. Vaak gaan gedragsveranderingen vooraf aan een verandering in overtuiging (‘beliefs’), in plaats van
omgekeerd. De meeste mensen komen niet tot andere opvattingen als ze niet
ergens letterlijk en figuurlijk zijn ‘ingedoken’ en met ander gedrag hebben
geëxperimenteerd. De waarde van conflicten en meningsverschillen is hierbij groot. Een gezamenlijke verandering brengt noodzakelijkerwijs conflicten
met zich mee. Een glad verlopende implementatie kan een teken zijn dat er
niet écht iets verandert.
147
4. Het gevoel ‘eigenaar’ te zijn van de vernieuwing
Zich eigenaar voelen van een verandering (‘ownership’) ontstaat niet vanzelf,
ook niet als men een bepaalde verandering van harte toejuicht. Het is dus
niets iets dat er al is, maar het is een langzaam proces waarin dingen duidelijk worden, vaardigheden worden verworven en betrokkenheid ontstaat. Het
streven naar eigenaarschap is in feite deel van het proces. Het kan worden
gezien als de uitkomst van een succesvolle implementatie. Een belangrijke
voorwaarde daartoe is dat de implementatie dicht bij de praktijksituatie van
gedragsdeskundigen staat en blijft staan.
27-10-2007 9:53:58
27-10-2007 9:53:58
5 Hulpmiddelen handelingsgerichte
diagnostiek
Hgd kenmerkt zich onder andere door een systematische werkwijze. Om dit
eerste uitgangspunt te concretiseren gebruiken we hulpmiddelen in de vorm
van formulieren en checklists. Wil een gedragsdeskundige meer handelingsgericht werken, dan kan zij deze zodanig bewerken dat ze bruikbaar zijn binnen haar eigen praktijksituatie. Zij kan bijvoorbeeld een formulier maken
met punten die zij met een cliënt, begeleider of familie wil bespreken in de
intake- en adviesfase. Hierdoor voorkomt ze dat zij relevante aspecten over het
hoofd ziet, zoals de positieve aspecten die zij ervaren, hun verklaringen van
een probleem of de oplossingen die zij zelf al hebben bedacht. Met een checklist kan zij daarnaast haar eigen werk evalueren: wat heb ik gedacht, gedaan
en besproken?
149
In dit hoofdstuk beschrijven we eerst twee voorbeeldformulieren: één voor
de intake- en strategiefase en één voor de integratie- en aanbevelingsfase en
adviesfase (paragraaf 5.1). Deze formulieren bieden ondersteuning bij het verzamelen van informatie en het nemen van beslissingen. Ze geven aan welke
informatie mogelijk relevant is en fungeren daarmee als leidraad en geheugensteun. Daarna reiken we voor elke fase van hgd een checklist aan (paragraaf 5.2). Deze checklists bevatten vragen waarmee een gedragsdeskundige
haar diagnostische werk op handelingsgerichtheid kan beoordelen. Tot slot
geven we twee formats voor de verslaglegging van een hgd-traject: één voor
collega’s en één voor betrokkenen uit het cliëntsysteem (paragraaf 5.3).
Let op: de formulieren en checklists zijn uitgebreide voorbeelden ter inspiratie.
Eenieder kan er zelf datgene uit halen wat hij wenselijk en haalbaar vindt. Men
zal deze hulpmiddelen dus altijd zelf moeten bewerken om ze voor de eigen werksetting bruikbaar te maken.
27-10-2007 9:53:58
5.1
Fo r m u l i e r e n h g d
5 . 1 . 1 Fo r m u l i e r I n t a k e e n S t r a t e g i e
Het formulier voor de intake- en strategiefase is te gebruiken bij de voorbereiding van een intakegesprek met de cliënt, begeleider en/of familie. Tijdens het
gesprek is het als een gespreksleidraad te hanteren. Je neemt ter voorbereiding
op het gesprek je aantekeningen en het dossier van de cliënt door en vult de
relevante informatie in de betreffende blokken in: ‘Dat weet ik al.’ Op grond
daarvan bepaal je: ‘Wat moet ik nog meer te weten komen in het intakegesprek?’
Tijdens het intakegesprek kun je het formulier ter structurering en als geheugensteun gebruiken: ‘Over die blokken moet ik nog informatie hebben.’
Uiteraard kies je welke blokken en onderdelen daarvan van toepassing zijn bij
een specifieke casus. Dit hangt uiteraard af van de context van de aanmelding
en de hulpvragen. Je vult de relevante informatie in tijdens het gesprek. De
verzamelde informatie is vervolgens op te nemen in het hgd-verslag van de
eerste twee fasen; je hebt dan al het verslag van de intake- en strategiefase
gemaakt (paragraaf 5.3).
150
27-10-2007 9:53:58
5 Hulpmiddelen handelingsgerichte diagnostiek
I. Intakefase
Leidt het gesprek in, geef de rollen van betrokkenen aan, evenals het doel en de
tijdsduur van het gesprek. Vraag de betrokkenen of zij hiermee akkoord gaan en of
ze nog andere doelen hebben.
* Rubrieken alleen invullen indien van toepassing!
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Locatie:
1. Reden van aanmelding? Waaruit bestaan de klachten en zorgen? Wat zijn de
positieve aspecten en kansen? * Denk aan concrete voorbeelden en situaties!
1a. Klachten en zorgen volgens de begeleider:
1b. Klachten en zorgen volgens de familie:
1c. Klachten en zorgen volgens de cliënt:
Wat gaat juist goed?
1d. Positieve aspecten en kansen volgens de begeleider:
151
1e. Positieve aspecten en kansen volgens de familie:
1f. Positieve aspecten en kansen volgens de cliënt:
2. Wat zijn de vragen aan de gedragsdeskundige? Welke wensen en verwachtingen
hebben betrokkenen? Wat is hun perspectief?
2a. Vragen en verwachtingen/wensen/perspectief van de begeleider:
Wat zou voor de begeleider goed en slecht nieuws zijn?
2b. Vragen en verwachtingen/wensen/perspectief van de familie:
Wat zou voor de familie goed en slecht nieuws zijn?
2c. Vragen en verwachtingen/wensen/perspectief van de cliënt:
Wat zou voor de cliënt goed en slecht nieuws zijn?
27-10-2007 9:53:58
3. Waarom zijn de problemen er volgens de betrokkenen; welke mogelijke verklaringen zien zij? Welke oplossingen hebben zij zelf?
3a. Verklaringen volgens de begeleider:
Oplossingen van de begeleider:
3b. Verklaringen volgens de familie:
Oplossingen van de familie:
3c. Verklaringen volgens de cliënt:
Oplossingen van de cliënt:
4. Relevante informatie uit de voorgeschiedenis (zie o.a. dossier en ondersteuningsplan)
5. Genomen maatregelen of interventies tot nu toe en de effecten ervan
In welke contexten zijn deze uitgevoerd?
152
Wat werkte goed en hoe kwam dat?
Wat werkte niet goed en hoe kwam dat?
6. Personen en instanties die betrokken zijn bij de casus (zoals een medisch specialist, logopedist, fysiotherapeut, psychiater, avg of huisarts, muziektherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker, schoolbegeleidingsdienst,
revalidatiecentrum, mee of ggz).
* Gedurende een intakegesprek zijn de clusters van de strategiefase vaak al
in te vullen. Zo niet, dan kan men gericht vragen naar kenmerken van die
clusters. Zo zien we bepaalde gedragingen van de cliënt of kenmerken van de
context niet over het hoofd.
27-10-2007 9:53:58
II. Strategiefase
7. Wat weten we al?
Huidige problemen/moeilijkheden en positieve aspecten: gedrag in het hier
en nu (zo concreet en objectief mogelijk).
7a. Ontwikkelingsniveau
Moeilijkheden:
Positieve aspecten:
7b. Sociaal functioneren
Moeilijkheden:
Positieve aspecten:
7c. Emotioneel functioneren
Moeilijkheden:
Positieve aspecten:
7d. Medisch-biologisch functioneren
Moeilijkheden:
Positieve aspecten:
153
7e. Leervoorwaarden en schoolse vaardigheden
Moeilijkheden:
Positieve aspecten:
8. Kenmerken van de contexten van de cliënt, voor zover relevant voor het beantwoorden van de vragen
Moeilijkheden/risicofactoren van:
Positieve aspecten van:
a. Wonen:
a. Wonen:
b. Werk of dagbesteding:
b. Werk of dagbesteding:
c. Onderwijs of school:
c. Onderwijs of school:
d. Gezin, familie of partner:
d. Gezin, familie of partner:
e. Sociaal netwerk:
e. Sociaal netwerk:
f.
f.
Vrije tijd:
Vrije tijd:
27-10-2007 9:53:58
* Beslismoment: Weten we al genoeg om de vragen uit blok 2 te beantwoorden?
Æ Zo nee, ga naar de Onderzoeksfase: blok 9.
Æ Zo ja, ga naar het Formulier voor de Integratie- en aanbevelingfase: blok 11.
III. Onderzoeksfase
9. Onderzoeksvragen: wat moeten we nog weten en waarom?
9a. Kenmerken van de cliënt:
9b. Kenmerken van de context(en):
10. Afspraken en planning
Wat?
Hoe?
Wie?
Wanneer?
1.
154
2.
3.
* De onderzoeksverslagen waarin de onderzoeksvragen één voor één zijn beantwoord kunnen als bijlage fungeren (zie paragraaf 5.3).
5 . 1 . 2 Fo r m u l i e r I n t e g r a t i e - e n a a n b e v e l i n g e n A d v i s e r i n g
Wanneer de noodzakelijke gegevens (in de onderzoeksfase) zijn verzameld en
de gedragsdeskundige weet wat zij wil bespreken met de betrokkenen uit het
cliëntsysteem, kan zij ter voorbereiding van het adviesgesprek het onderstaande formulier invullen. Dit stuurt de integratie- en aanbevelingsfase. Tijdens
het adviesgesprek loopt de gedragsdeskundige de blokken na en vullen ze het
gezamenlijk verder in. Ook hier geldt dat daarmee meteen ook de gegevens
zijn verzameld voor het verslag van de laatste twee fasen van het hgd-traject.
27-10-2007 9:53:58
IV. Integratie- en aanbevelingsfase
11.
Samenvatting van de relevante gegevens (integratief beeld)
11a. Context van de aanmelding:
11b. Risicofactoren van de cliënt, begeleiders en/of familie die van invloed zijn
op de problemen (die deze in stand houden of versterken):
11c. Positieve factoren van de cliënt, begeleiders en/of familie:
12.
Aanbevelingen: van doelen naar ondersteuningsbehoeften
12a. Doelen: waar willen we naartoe; wat willen we bereiken?
12b. Wat is de gewenste hulp: de aanbevelingen?
12a: Doelen voor de gebieden
die extra aandacht vergen.
12b: WAT heeft deze cliënt nodig?
HOE ziet de gewenste ondersteuning eruit?
Dus: alleen invullen indien van
toepassing!
In welke contexten geldt dit? Wonen,
werk of dagbesteding, onderwijs
of school, gezin of familie, sociale
netwerk of vrije tijd?
155
1. Ontwikkelingsniveau
2. Sociaal functioneren
3. Emotioneel functioneren
4. Medisch biologisch
functioneren
5. Leervoorwaarden en
schoolse vaardigheden
6. Overige
12c. Hoe kunnen we de positieve aspecten van cliënt, begeleider en familie in
de aanbevelingen benutten?
12d. Inschatting van de haalbaarheid van bovenstaande aanbevelingen.
27-10-2007 9:53:58
12e. Argumenten voor en tegen?
12f. Conclusie: welke wenselijke aanbeveling doen we? Zijn er nog alternatieven? Zo ja, dan kunnen deze worden geordend van ‘maximaal wenselijk’
tot ‘minimaal noodzakelijk’.
V. Adviesfase
13.
Bespreken van de gegevens, overleggen over de aanbevelingen, kiezen en
concretiseren van de aanbeveling tot een advies, afspraken
13a. Herkennen cliënt, begeleider en/of familie de gegevens uit de blokken 11
en 12?
13b. Is de gewenste ondersteuning/begeleiding/behandeling te realiseren?
13c. Met welke aanbeveling(en) kunnen de begeleiders wel/niet uit de voeten?
13d. Met welke aanbeveling(en) kan de familie wel/niet uit de voeten?
13e. Wat wil en kan de cliënt?
156
13f. Hoe maken we het gewenste plan haalbaar? Hebben de cliënt, begeleider
en/of familie behoefte aan ondersteuning of begeleiding?
14.
Conclusie: Advies (zowel wenselijk als haalbaar):
15.
Afspraken en planning
Wat?
Hoe?
Wie?
Wanneer?
1.
2.
3.
27-10-2007 9:53:59
16. Evaluatie van het diagnostische traject
– Zijn de vragen van betrokkenen beantwoord?
–
Was de samenwerking constructief?
17. Planning van de evaluatie van de ondersteuning/begeleiding/behandeling
Wat is het doel
en het evaluatiecriterium?
Hoe stellen we
het vast?
Wie doet dat?
Wanneer
gebeurt dat?
1.
2.
3.
4.
Afspraak voor evaluatie van het resultaat: hoe is het gegaan en is het doel
bereikt?
Hoe verder?
157
5.2
Checklists handelingsgericht werken
In deze paragraaf presenteren we vijf checklists waarmee een gedragsdeskundige haar eigen werkwijze kan analyseren vanuit het kader van hgd. Ook in
intervisie of supervisie zijn deze checklists te gebruiken als kader voor reflectie. Per fase zijn vijf kernpunten weergegeven. Gedragsdeskundigen kunnen
deze checklists nalopen en concluderen dat zij:
– al zo werken (+) en aangeven op welke manier dit gebeurt;
– soms zo werken (+/-) en aangeven wanneer dat wel of niet gebeurt;
– niet zo werken (-) en aangeven of ze dat al dan niet wenselijk vinden.
Een gedragsdeskundige kan de checklists invullen naar aanleiding van één
specifieke (recente) casus of meer in het algemeen, bijvoorbeeld als een denkexperiment. Zo kan zij op haar dagelijkse werk reflecteren. Per fase krijgt zij
een overzicht: wat gebeurt er al handelingsgericht en wat zou eventueel meer
handelingsgericht kunnen?
27-10-2007 9:53:59
I. Checklist Intakefase
Voorbeelden en aandachtspunten
1. Zijn de vragen van
cliënt, begeleider en/of
familie duidelijk?
+
+/-
-
2. Zijn hun concrete wensen en verwachtingen
t.a.v. de gedragsdeskundige helder?
+
+/-
-
3. Zijn de klachten en zorgen die cliënt, begeleider en/of familie ervaren
duidelijk?
+
+/-
-
4. Zijn de positieve
aspecten die zij ervaren
helder?
+
+/-
-
5. Zijn de verklaringen en
oplossingen van cliënt,
begeleider en/of familie
duidelijk?
+
+/-
-
158
Conclusie intakefase:
27-10-2007 9:53:59
II. Checklist Strategiefase
1. Is het type vraag duidelijk: onderkennend,
verklarend en/of adviserend?
+
+/-
-
2. Zijn de relevante problematische én positieve
aspecten van de cliënt
en zijn contexten geordend in clusters?
+
+/-
-
3. Als onderzoek nodig is:
betreffen de onderzoeksvragen zowel de
cliënt als diens contexten?
+
+/-
-
4. Als onderzoek niet
nodig is: is duidelijk
welke informatie relevant is voor het integratieve beeld?
+
+/-
-
5. Zijn de onderzoeksvragen handelingsgericht:
is het ‘als-dan-principe’
toegepast?
+
159
+/-
-
Conclusie strategiefase:
27-10-2007 9:53:59
III. Checklist Onderzoeksfase
160
1. Zijn de instrumenten
geschikt om de vragen
te beantwoorden? Zijn
ze voldoende betrouwbaar, valide en genormeerd voor deze cliënt?
+
+/-
-
2. Worden interacties
tussen de cliënt en zijn
begeleiders, medecliënten of familie in de
context geobserveerd?
+
+/-
-
3. Fungeren cliënt, begeleider en/of familie als
medeonderzoeker?
+
+/-
-
4. Is er aandacht voor de
positieve factoren van
familie?
+
+/-
-
5. Is het verslag ‘vraagantwoord-gericht’?
Wordt iedere vraag
beknopt en duidelijk
beantwoord?
+
+/-
-
Conclusie onderzoeksfase:
27-10-2007 9:53:59
IV. Checklist Integratie- en aanbevelingsfase
1. Is er in het integratieve
beeld aandacht voor
problematische én
positieve aspecten van
familie?
+
+/-
-
2. Is er in het integratieve
beeld aandacht voor de
interacties en wisselwerking tussen cliënt en
context(en)?
+
+/-
-
3. Is duidelijk wat de
doelen van verandering
zijn; waar werkt men
naartoe?
+
+/-
-
4. Zijn de ondersteuningsbehoeften van de cliënt
duidelijk; is duidelijk wat
de cliënt nodig heeft?
+
+/-
-
5. Is de gewenste
aanbeveling helder
geformuleerd? Als er
alternatieven zijn, zijn
deze dan geordend van
‘meest wenselijk’ tot
‘minimaal noodzakelijk’?
+
161
+/-
-
Conclusie integratie- en aanbevelingsfase:
27-10-2007 9:53:59
IV. Checklist Adviesfase
1. Zijn de diagnostische
gegevens ‘op maat’ met
familie besproken? Zijn
hun vragen beantwoord?
+
+/-
-
2. Is er goed overleg met
de betrokkenen: is het
plan van aanpak in
nauwe samenwerking
met hen gemaakt?
+
+/-
-
3. Is de cliënt zelf betrokken bij het plan van aanpak? Zijn diens ideeën
erin verwerkt?
+
+/-
-
4. Zijn de positieve aspecten van cliënt, begeleider en/of familie benut
in het plan van aanpak?
+
+/-
-
5. Zijn er concrete
afspraken over wie wat
wanneer en hoe doet en
voor de evaluatie van het
advies?
+
+/-
-
162
Conclusie adviesfase:
27-10-2007 9:53:59
5.3
Ve r s l a g l e g g i n g v a n h g d
Doel van een handelingsgericht verslag is zowel professioneel als ‘cliëntgericht’ te rapporteren. Het professionele aspect is ontleend aan het eerste uitgangspunt, namelijk dat diagnostiek systematisch en wetenschappelijk verantwoord verloopt. Eisen als controleerbaarheid, objectiviteit en transparantie
zijn hieraan ontleend. Het cliëntgerichte aspect is ontleend aan het vierde
uitgangspunt, dat samenwerken met cliënt, begeleiders en familie cruciaal
is. Cliëntvriendelijke rapportage weerspiegelt een cliëntvriendelijke attitude.
De gedragsdeskundige houdt de betrokkenen als lezer van het verslag in haar
achterhoofd. Zij weet aan welke informatie dit cliëntsysteem behoefte heeft en
zij stemt de hoeveelheid en de aard van de informatie hierop af. Als de familie
bijvoorbeeld veel belang hecht aan een bepaalde vraag, gaat zij daar uitgebreid
op in.
Betrokkenen moeten kunnen begrijpen hoe de gedragsdeskundige tot haar
diagnose en aanbeveling is gekomen. In de voorgaande fasen is een en ander
reeds mondeling toegelicht, nu gebeurt dit schriftelijk. Het verslag is toegankelijk, leesbaar en bruikbaar. Voorop staat het vertalen van professionele termen naar alledaagse omgangstaal. Essentieel is dat de betrokkenen zichzelf
en de cliënt herkennen. Dit is te realiseren door aan te sluiten bij hun beleving
en het taalgebruik. Termen van betrokkenen kunnen in het verslag worden opgenomen, bijvoorbeeld: ‘Het uitdagende gedrag dat de begeleider noemde zien
wij als onderdeel van een oppositionele stoornis’ of ‘Het plotseling door het
lint gaan, zoals moeder dat noemt, zien we als een onvoorspelbare paniekreactie, gedrag dat past bij een cliënt met een contactstoornis’. De herkenbaarheid
neemt toe wanneer de informatie expliciet gekoppeld is aan de hulpvragen,
problemen en attributies van betrokkenen; aan hun ‘theorie’. We beantwoorden de vragen één voor één, zoals de vraag van een begeleider: ‘Heeft het
weinige praten van de cliënt te maken met een depressie?’ of de vraag van
ouders: ‘Zijn de woedebuien van ons kind op school het gevolg van de te hoge
verwachtingen van de leerkracht?’
163
In haar verslag tracht de gedragsdeskundige ook aan te geven welke invloed
de verschillende interacterende factoren hebben. Hiermee krijgt het transactionele uitgangspunt gestalte in het verslag. Termen als ‘wisselwerking’, ‘leidt
tot’, ‘houdt in stand’, ‘versterkt’ of ‘de problemen zijn het gevolg van (...)’ geven
hierin inzicht, en daarmee ook in de ideeën die aan de aanbevelingen ten
grondslag liggen. Positieve kenmerken worden eveneens expliciet vermeld in
27-10-2007 9:53:59
een aparte rubriek. Daarnaast bevelen we aan om niet alleen het gedrag van
de cliënt te beschrijven, maar ook de context waarin dit gedrag optreedt. Dit
geldt met name bij een observatie in de context: geef aan in welke situaties het
gedrag al dan niet optrad, wat er aan vooraf ging en wat erop volgde en hoe
het gedrag van een begeleider of medebewoner van invloed was op het gedrag
van de cliënt.
De beroepscodes van nip (1998; 2007) en nvo (1995) en de Algemene Standaard Testgebruik (ast-nip, 2004) geven richtlijnen voor de verslaggeving zoals: de diagnosticus beperkt zich in zijn verslag tot die gegevens die voor de
beantwoording van de vraagstelling en het doel van de opdracht relevant zijn
(nip, III.2.7.7). Hij hanteert begrijpelijke en ondubbelzinnige termen. Uit de
rapportage moet duidelijk blijken wat de beperkingen van de uitspraken zijn
en op welke gronden de uitspraken berusten (nvo, artikel 36).
5 . 3 . 1 Fo r m a t s v o o r v e r s l a g l e g g i n g
164
Wij geven hier twee formats voor een verslag:
1. een uitgebreide – professionele – versie voor collega’s en voor in het dossier;
2. een beknopte – cliëntvriendelijke – versie voor de samenwerkingspartners.
1. Uitgebreide versie voor collega’s en voor in het dossier
Dit is een procesverslag waarin de informatie uit de doorlopen fasen is samengevat. Dit format is opgesteld door gedragsdeskundigen van Stichting
Philadelphia Zorg. Afhankelijk van het diagnostische traject bevat het al dan
niet een verslag van de onderzoeksfase. Bij voorkeur is dit format afgestemd
op de formulieren die men gebruikt (paragraaf 5.1), zodat de informatie die
hiermee is verzameld direct in het verslag is op te nemen. Zo voorkomt men
dubbel werk.
27-10-2007 9:53:59
Personalia
Naam cliënt:
m/v
Geboortedatum:
Adres:
Juridische status:
Procesgegevens
Aanmelder:
Namen direct betrokkenen:
Datum verslag:
Verslag geschreven door (vermeld discipline en relevante beroepsregistraties):
Functie:
Organisatie:
165
Aanmelding
Datum:
Reden van aanmelding en hulpvragen:
Indien een vraag voor hgd: wie betrek je bij het intakegesprek?
Is er toestemming voor de inzet van de gedragsdeskundige?
27-10-2007 9:53:59
I. Intakefase
Data en aanwezigen:
Reden van aanmelding:
Klachten en zorgen van cliënt en context(en):
Positieve aspecten van cliënt en context(en):
Attributies (verklaringen):
Genomen maatregelen en effecten:
Ideeën over mogelijke oplossingen:
Relevante informatie uit de voorgeschiedenis (o.a. dossierinformatie):
Wensen en verwachtingen (wat is goed nieuws, wat is slecht nieuws):
Hulpvragen van betrokkenen
(onderkennende, verklarende of adviserende vragen):
166
Werkafspraken (procedure, tijd, betrokkenheid):
II. Strategiefase
Clustering van relevante informatie
Cliënt:
– Ontwikkelingsniveau
– Sociaal functioneren
– Emotioneel functioneren
– Medisch-biologisch functioneren
– Leervoorwaarden en schoolse vaardigheden
Context:
– Wonen
– Werk of dagbesteding
– Gezin, familie, partner
– Onderwijs of school
– Sociaal netwerk
– Vrije tijd
27-10-2007 9:53:59
*
*
Als al genoeg bekend is om de vragen te beantwoorden Æ Integratie- en
aanbevelingsfase
Als nog niet genoeg bekend is om de vragen te beantwoorden Æ
Onderzoeksfase
Overeengekomen diagnostisch traject met betrokkenen:
III. Onderzoeksfase
Data:
Onderzoeksvragen:
Per onderzoeksvraag:
– Onderzoeksmiddelen
– Resultaten en antwoord op de vraag (conclusie)
IV. Integratie- en aanbevelingsfase
Integratief beeld:
Context van de aanmelding:
– Reden van aanmelding
– Klachten en zorgen
– Positieve aspecten en kansen
– Hulpvragen
167
Samenvatting van de bevindingen:
– Relevante risicofactoren van cliënt en context(en)
– Relevante positieve kenmerken van cliënt en context(en)
Aanbevelingen:
– Wat willen we bereiken; de doelen?
– De meeste wenselijke aanbeveling (met argumenten vóór en tegen)?
– Wat is nodig om de meest gewenste aanbeveling te realiseren?; is dit haalbaar?
– Eventuele alternatieven, geordend van meest wenselijk tot minimaal noodzakelijk
27-10-2007 9:53:59
V. Adviesfase
Data en aanwezigen:
Reacties van betrokkenen op het integratieve beeld:
Reacties van betrokkenen op de aanbeveling(en):
Het uiteindelijke (gekozen) advies betreffende begeleiding/ondersteuning/
behandeling:
Werkafspraken voor de interventiefase:
– Afspraken (wie doet wat wanneer en hoe)
– Evaluatiemomenten
– Wie moet nog geïnformeerd worden?
Ter afronding: evaluatie van het diagnostisch traject
Evaluatie van het advies: wanneer, hoe en door wie?
Bijlage: Technische onderzoeksgegevens behorende bij de onderzoeksfase
168
Per vraag, per onderzoeksmiddel
2. Beknopte versie voor samenwerkingspartners
Naast de uitgebreide professionele versie voor collega’s kan de gedragsdeskundige een verkort verslag voor de samenwerkingspartners maken. Hierin zijn
de twee reflectiefasen van hgd – de strategiefase en de integratie- en aanbevelingsfase – niet opgenomen. Doel hiervan is de leesbaarheid te vergroten.
Het is de bedoeling dat het weinig extra werk is voor de gedragsdeskundige,
omdat het als het ware een verkorte versie van het uitgebreide verslag is. Ook
deze versie is door gedragsdeskundigen binnen Stichting Philadelphia Zorg
ontwikkeld.
27-10-2007 9:54:00
Samenvattend verslag voor betrokkenen *
*
Dit verslag is een beknopte samenvatting van het uitgebreide hgd-procesverslag
dat in het dossier is opgenomen.
Personalia
Naam cliënt:
m/v
Geboortedatum:
Adres:
Juridische status:
Procesgegevens
Aanmelder:
Namen direct betrokkenen:
Datum verslag:
Verslag geschreven door (vermeld discipline en relevante beroepsregistraties):
169
Functie:
Organisatie:
Data en aanwezigen bij adviesgesprek
Samenvatting van het diagnostische traject
De aanmelding en intake
– Reden van aanmelding
– Moeilijkheden
– Positieve aspecten
– Wensen van de cliënt en andere betrokkenen
– Vragen
27-10-2007 9:54:00
De bevindingen: antwoorden op de vragen
– Onderzoeksvragen en onderzoeksmiddelen
– Antwoorden op de onderzoeksvragen
o Relevante moeilijkheden bij cliënt en omgeving
o Relevante positieve aspecten bij cliënt en omgeving
Reacties van betrokkenen op de samenvatting
– Begrijpen ze het; herkennen ze het; zijn ze het ermee eens?
Aanbevelingen voor ondersteuning/begeleiding/behandeling
– Wat willen we bereiken?
– Voorstel van de gedragsdeskundige
– Wat hebben we hiervoor nodig en is dit haalbaar?
Reacties van betrokkenen op de aanbevelingen
– Begrijpen ze de aanbevelingen; zien ze het zitten?
– Keuze van betrokkenen; wat kunnen en willen zij; wat is voor hen haalbaar?
De gekozen aanbeveling Æ het uiteindelijke advies
170
Werkafspraken
– Afspraken: wie doet wat hoe en wanneer?
– Evaluatie van dit diagnostische traject (zijn de vragen beantwoord; was
de samenwerking goed)
– Wie moet geïnformeerd worden?
Evaluatie van het advies:
– Wie, wanneer en hoe?
27-10-2007 9:54:00
Literatuur
Adriaans, P.W. (2004). Casus in kaart gebracht. Een methode voor het analyseren
van complexe gedragsproblemen. Utrecht: Uitgeverij Agiel.
Algemene Standaard Testgebruik Nederlands Instituut van Psychologen (AST/NIP,
2004). Amsterdam: NIP. www.psynip.nl
Blokhuis, A. & Poel, L. van der (in voorbereiding). Sociaal-emotionele ontwikkeling en spel. Nunspeet: Stichting Philadelphia Zorg.
Bronfenbrenner, U. & Ceci, S.J. (1994). Nature-nurture reconceptualized in
developmental perspective: A bioecological model. Psychological Review, 10,
568-586.
Bruin, C. de (2004). Geef me de 5. Een praktisch houvast bij de opvoeding en begeleiding van kinderen met autisme. Doetinchem: Graviant educatieve uitgave.
Bruyn, E.E.J. de, Ruijssenaars, A.J.J.M., Pameijer, N.K., & Aarle, E.J.M. van
(2003). De diagnostische cyclus: een praktijkleer. Leuven: Acco.
Buntinx, W.H.E. (2003). Wat is een verstandelijke handicap? Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Nederlands Tijdschrift
voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 29, 4-24.
Buntinx, W.H.E. (red.) (2006). Supports Intensity Scale; Schaal Intensiteit van Ondersteuningsbehoeften (SIS-NL 1.0). Nederlandse vertaling. Utrecht: NGBZ.
Carr, A. (2000). What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London:
Routledge.
Deb, S., Matthews, T., Holt, G. & Bouras, N. (2002). (Nederlandse bewerking:
A. van Gennep). Richtlijnen voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek van
problemen met de geestelijke gezondheid bij volwassenen met een verstandelijke
beperking. Utrecht: LKNG.
Dekker, J.M. & Biemans, H. (1994). Videohometraining in gezinnen. Houten/
Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Didden, R., Duker, P. & Seys, D. (2003). Gedragsanalyse- en therapie bij mensen
met een verstandelijke beperking. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Didden, R. (red.) (2006). In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
171
27-10-2007 9:54:00
172
Didden, R. (2006). Gedragsanalyse en cognitieve gedragstherapie bij mensen
met een verstandelijke beperking: een tussenbalans. In: R. Didden (red.). In
perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke
beperking 101-126. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Došen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap: een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. Assen: Koninklijke Van Gorcum.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en
testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum.
Fraser, F.W. & Stienstra, P. (2006). Vaart in verspreiding: een werkboek voor het
verspreiden van good practices. Utrecht: NIZW.
Fullan, M. (2001). The new meaning of educational research. New York, NY:
Teachers College Press.
Geus, R. (red.) (2005). Leidraden Beeldvorming, Begeleiding en Behandeling bij
mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Samenwerkingsverband
NIP/NVO Gehandicaptenzorg.
Geus, R. (2006). Persoonsgerichte planning en Active Support. Een begeleidingsmethodiek voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Utrecht: NGBZ.
Geus, R. (2007). Beroepsprofiel van de orthopedagoog/psycholoog in de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking. Amsterdam/Utrecht: NIP/NVO.
Graaf, E. de & De Graaf, M. (1996). Early intervention, gewoon een alerte manier
van opvoeden. Amersfoort: V&V Producties.
Groenendaal, J.H.A. & Yperen, T.A. van (1994). Beschermende en bedreigende
factoren. In J. Rispens, P.P. Goudena & J.J.M. Groenendaal (red.), Preventie
van psychosociale problemen bij kinderen en jeugdigen 90-119. Houten/Zaventem: Bohn StafleuVan Loghum.
Heijkoop, J. (1995). Vastgelopen. Anders kijken naar begeleiding van mensen met
een verstandelijke handicap met ernstige gedragsproblemen. Soest: Uitgeverij
Nelissen.
Heteren, M. van, Smits, P. & Veen, M. van (2002). Orthopedagogiek. Antwoorden op vraagstellingen. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Hiemstra, S., Wiersma, L., & Vlaskamp, C. (2005). Persoonlijk Activeringsprogramma. Handleiding bij het bieden van activiteiten aan mensen met ernstige
meervoudige beperkingen. Utrecht: LKNG.
Horst, W. ter (2006). Het herstel van het gewone leven. Houten/Diegem: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Isarin, J. (2004). Kind als geen ander. Moeders van gehandicapte kinderen tussen
wie en wat. Budel: Uitgeverij Damon.
27-10-2007 9:54:00
Literatuur
Joha, D., Gerards, G., Nas, M., Gendt, J. van & Kersten, M. (2006). Ondersteuning van ouders met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA/LKNG/
NIZW.
Jong, P. de & Berg, I.K. (2001). De kracht van oplossingen: handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Kraijer, D.W. & Plas, J.J. (2006). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Harcourt Book Publishers.
Kraijer, D. (2007). Update Psychodiagnostiek. Katern Markant, maart: 12-15.
Kooij, C. van der (2004). Een glimlach in het voorbijgaan. De ervarings- en belevingswereld van verzorgenden in zingevend perspectief. Zorgtalentproducties.
Kolk, E. van der, Westra, J., Jenster, E. & Kraijer, D. (2005). Leidraad gedragswetenschappelijke beeldvorming bij mensen met een verstandelijke beperking. In: R. Geus (red.). Leidraden Beeldvorming, Begeleiding en Behandeling
bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Samenwerkingsverband
NIP/NVO Gehandicaptenzorg.
Meeusen, R. & Geus, R. (red.) (2005). Dementie in beeld. Landelijke richtlijnen
voor het vaststellen van dementie bij mensen met een verstandelijke beperking.
Utrecht: LKNG.
Mevissen, L. (2005). Kwetsbaar & afhankelijk: gedragsproblemen bij mensen met
een verstandelijke beperking. Van beeldvorming naar behandeling. Amsterdam:
SWP.
Mevissen, L. (2006). Dubbele diagnose en ernstige gedragsstoornissen. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, theorie en praktijk, 3, 88-102.
Nederlands Instituut van Psychologen (1998; 2007). Beroepsethiek voor Psychologen. Amsterdam: NIP. www.psynip.nl
Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (1995). Beroepscode. Utrecht: NVO.
Pagée, R. van (red). (2003). Eigen Kracht. Family Group Conference in Nederland.
Van model naar invoering. Amsterdam: SWP.
Pameijer, N.K., & Beukering, J.T.E van (1997). Handelingsgerichte diagnostiek:
een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleer- en opvoedingsproblemen. Leuven: Acco.
Pameijer, N.K. & Beukering, J.T.E. van (2004). Handelingsgerichte diagnostiek:
Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen.
Leuven/Voorburg: Acco.
Pameijer, N.K. & Beukering, J.T.E. van (2006). Handelingsgericht werken: een
handreiking voor de interne begeleider. Samen met leraar, ouders en kind aan de
slag. Leuven/Voorburg: Acco.
173
27-10-2007 9:54:00
174
Rutter, M. (1975). Helping troubled children. Harmondsworth: Penguin Education.
Sameroff, A.J. & Chandler, M. (1975). Reproductive risk and the continuum of
caretaking casualty. In: F. Hetherthington (red.), Review of Child Development, 187-244. Chicago: University of Chicago Press.
Schalock, R.L., Buntinx, W., Borthwick-Duffy, S., Luckasson, R., Snell, M., Tassé, M.J. & Wehmeyer, M. (2007). User’s Guide: Mental Retardation Definition,
Classification, and Systems of Supports, 10th edition. Washington: American
Association on Intellectual and Developmental Disabilities.
Slot, N.W. & Spanjaard, H.J.M. (1999) Competentievergroting in de residentiële
jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: HB uitgevers.
Steenman, I. & Liefhebber-van der Veer, T. (2005). De ASS-wijzer als navigatiesysteem. Wetenschappelijk tijdschrift Autisme, 4 (3), 91-102.
Timmer, J.T., Dekker, K.A., & Voortman, H. (2003). Eigen Initiatief Model: Theorie en toepassing. Utrecht: LKNG.
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN, 2005). Professionalisering in
de zorg voor mensen met functiebeperkingen. Utrecht: VGN.
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN, 2007). Visiedocument kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Utrecht: VGN. www.vgn.org/publicaties.
Vlaskamp, C., Poppes, P., & Zijlstra, H.P. (2005). Levensloop in perspectief. Ondersteuningsprogramma’s voor volwassenen met zeer ernstige verstandelijke en
meervoudige beperkingen. Assen: Van Gorcum.
WGBO. Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (1995). Staatsblad, april,
837. Den Haag: SDU.
Westra, J. & Bannink, F. (2006a). ‘Simpele oplossingen!’. Oplossingsgericht
werken bij mensen met een lichte verstandelijke beperking (I). Psychopraxis, 8. 4, 158-162.
Westra, J. & Bannink, F. (2006b). ‘Simpele oplossingen!’. Oplossingsgericht
werken bij mensen met een lichte verstandelijke beperking (II). Psychopraxis, 8.5, 213-218.
Wieringa, E., Wibaut, A. & Huisseling, A. van (2004). Het is mijn leven. Een
werkboek dat helpt bij beslissingen. Utrecht: LKNG.
27-10-2007 9:54:00
Bijlage I Overzicht van
onderzoeksmiddelen
Dirk Kraijer, Erik Jenster en Esther van der Kolk
1
Inleiding: een overzicht anno juni 2007
Verschillende onderzoeksmiddelen zijn te gebruiken bij handelingsgerichte
diagnostiek. Deze bijlage geeft een overzicht van redelijk tot goed onderbouwde tests, schalen en vragenlijsten die bruikbaar zijn voor de beeldvorming bij
mensen met een verstandelijke beperking. De vermelde instrumenten zijn
een selectie uit het huidige aanbod.
Deze selectie is gebaseerd op drie criteria:
1. Het instrument is het meest voor de hand liggend gezien de vraagstelling.
2. De kwaliteit ervan is het hoogst.
3. Het instrument wordt frequent gebruikt in de praktijk.
175
Uiteraard wordt de instrumentkeuze daarnaast steeds bepaald door drie
cliëntkenmerken:
1. kalenderleeftijd;
2. niveau van functioneren; en
3. eventuele bijkomende beperkingen.
Voor de gedachtegang achter de hier gehanteerde indeling van instrumenten
en de instrumentbeschrijvingen verwijzen we naar het Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid 1 van Kraijer en Plas (2006). Voor andere onderzoeksmiddelen die kunnen bijdragen aan de beeldvorming verwijzen we naar
hoofdstuk 4.3 van de Leidraad Beeldvorming van nip/nvo (Van der Kolk et al.,
1
Let op de wijziging in de titel van ‘verstandelijke beperking’ (2002) naar ‘beperkte begaafdheid’
(2006). De reden hiervoor betreft de nieuwe iq-grenzen zoals die door de jeugdzorg en de LVGsector zijn vastgesteld: LVG is nu van iq 55-60 tot 85-90.
27-10-2007 9:54:00
2005).2 In deze publicatie is een overzicht opgenomen van kwalitatief sterkere
tests en schalen, ingedeeld naar het type vraagstelling en gerelateerd aan de
definitie van een verstandelijke beperking volgens de aamr (aaidd).
2
Te s t s , s c h a l e n e n v r a g e n l i j s t e n
Classificatie met de DSM-IV-TR
Autismespectrumstoornissen:
AUTI-R, AVZ-R, ADI-R, ADOS, VISK
Dementie:
DVZ, CLD, DSDS
Stemmingsstoornissen:
ADAMS, SDZ, DVK
Meervoudige categorisering:
PIMRA, DASH-III, SEV
Intelligentie
Intelligentietests:
BSID-II-NL, GOS 2½ -4½, WPPSI-R,
RAKIT, WISC-III, WAIS-III, KAIT
Visueel gehandicapte kinderen:
ITVIK, BSID-II-Low Vision3
Slechthorende en dove mensen:
SON-R 2½ - 7, SON-R 5½ -17,Niet-verbale
BSID-II (kinderen)
Motorisch beperkte kinderen:
BSID-II-Low Motor
Allochtone kinderen:
TAK (taaltoets allochtone kinderen),
TAK-R, LEM
176
2
3
Een aantal instrumenten dat destijds was opgenomen in de Leidraad Beeldvorming is nu niet
opgenomen in deze bijlage, omdat er inmiddels betere instrumenten beschikbaar zijn of omdat
de normen zeer gedateerd zijn. Zo zijn de Reiss Screen, SAS-K, YABCL, ABVK en de PMT-K niet
meer opgenomen, is de dap vervangen door de Menstekening en zijn er enkele nieuwe instrumenten toegevoegd.
zie Kraijer, D. (2007).
27-10-2007 9:54:00
Bijlage I Overzicht van onderzoeksmiddelen
Sociale redzaamheid
Sociale redzaamheid:
KID-N, SRZ, SRZ-I, SRZ-P, VINELAND-Z
Grove motoriek:
SMZ
Probleemgedrag:
SGZ, A(berrant)BC, VOG-O/-L,
CBCL/1,5-5 en CBCL/6-18 en TRF, YSR
Afzonderlijke domeinen of vaardigheden
Domein taal, in ruimere zin communicatie: ComVoor, NNST, CPZ, ReynellSchlichting, Taaltests Voor Kinderen
Neuropsychologisch onderzoek
– algemene neuropsychologische
screening:
K-SNAP
– concentratie/afleidbaarheid:
VVA, AVL, Bourdon-Vos test
– ruimtelijk inzicht:
Bender Visual Motor Gestalt test
– geheugen:
Nieuwe Vijftien Woordentest A en B,
Visual Retention Test
– ouderdomsdementering:
NETOL
– schoolse vaardigheden:
Een-Minuut-Test, Niveau-Test-Rekenen TE
177
Persoonlijkheidskenmerken en zelfbeeld
Projectiemethoden
Interpretatiemethoden:
Expressiemethoden:
Perceptiemethoden:
Associatiemethoden:
Constructiemethoden:
COLOMBUS, TAT, SIT, FRT
HTP, Menstekening
Rorschach
ZAT, ZALC
Scenotest
Persoonlijkheidsvragenlijsten en -schalen
Vragenlijsten voor
persoonlijkheidskenmerken:
NPV-J, NPV, CBSK/CBSA, VAK, ASL,
BDHI
Temperament:
TVZ, VTCI
27-10-2007 9:54:00
Niveau van de emotionele
beleving:
SEO, ESSEON
Kenmerken van de context en situatietests
GKS-II
Support Intensity Scale (SIS)
3.
178
Aandachtspunten instrumentontwikkeling voor de
toekomst
Wensen op het gebied van instrumentontwikkeling zijn:
– Nederlandstalige bewerking en normering van de KABC-II. PITS-uitgeverij
gaat hiermee beginnen.
– VINELAND-II normeren voor de algemene populatie van 0;1 tot en met
18;11 jaar.
– TVZ normeren voor ernstig, matig en licht verstandelijk beperkte kinderen,
jeugdigen en volwassenen, ongeacht hun woonplek.
– Schalen als de PIMRA, ADAMS, SDZ, DVZ en de CLD beter onderbouwen
en normeren en op de markt brengen.
– VOG normeren voor volwassenen.
– Instrumenten voor context en situatie: normeren van de VBBA, GKS-II,
NVOS en/of de VGP voor onze doelgroep. Ontwikkelen van diagnostische
instrumenten voor interactie en context. Ontwikkelen, onderbouwen en
normeren van een experimentele lijst naar schoolklimaat, toegespitst op
integrale leerlingenzorg.
– Ontwikkelen en normeren van instrumenten op het domein van de omgangsstijl van mensen met een verstandelijke beperking (BOTS, VPS,
MAS, VFP, UCL).
– Ontwikkelen van instrumenten op het gebied van persoonlijkheidskenmerken van mensen met een verstandelijke beperking.
– Ontwikkelen en normeren van instrumenten op het domein van neuropsychologisch onderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking.
– Ontwikkelen en normeren van instrumenten op het domein van sociaalemotioneel functioneren bij mensen met een verstandelijke beperking
(SEO, ESSEON, VINELAND-II).
– Ontwikkelen en normeren van instrumenten voor ouder wordende mensen met een verstandelijke beperking (SDZ, DVZ, CLD en DSDS).
27-10-2007 9:54:00
Bijlage II Begeleidingsmethodieken en
hun relatie tot hgd
Elske van Laar-Bijman
Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werken gedragsdeskundigen volgens verschillende theoretische stromingen, zoals de
(cognitieve) gedragstherapie en systeemtheorie. Daarbij hanteren zij begeleidingsmethodieken. Veel vragen van cursisten betroffen de relatie tussen hgd
en begeleiding. In deze bijlage bespreken we 16 veelgebruikte methodieken
uit onze sector en geven kort aan hoe deze zich verhouden tot de uitgangspunten van hgd (zie hoofdstuk 1): wat zijn de overeenkomsten? Deze (alfabetische) opsomming is verre van volledig, het is slechts een eerste aanzet.
Voor een uitgebreider overzicht van methodieken in de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking verwijzen we naar de site: www.methodieken.nl.
Voor een overzicht van methodieken voor de ondersteuning van ouders met
een verstandelijke beperking verwijzen we naar Joha, Gerards, Nas, Van Gendt
en Kersten (2006).
179
hgd is een procesmodel: het beschrijft wenselijke procedures voor diagnostiek
en advisering. Voor de inhoud van deze procedures is de gedragsdeskundige
zelf verantwoordelijk. Zij kan zich hierbij laten inspireren door het theoretische kader van een begeleidingsmethodiek. Dit kader is ‘de bril’ waarmee zij
de casus analyseert. Aspecten van de betreffende begeleidingsmethodiek zijn
dan in de fasen van hgd te benutten:
1. Intakefase: als kader voor het stellen van vragen, bijvoorbeeld naar de wensen en verwachtingen van betrokkenen betreffende het advies (zoals: hoe
staan zij tegenover een specifieke begeleidingsmethodiek? Wat verwachten
zij ervan en is dit reëel?).
2. Strategiefase: als theoretisch kader voor het formuleren van hypothesen en
onderzoeksvragen (zoals: zou er sprake kunnen zijn van …?).
3. Onderzoeksfase: onderdelen van de methodiek kunnen als onderzoeksmiddel fungeren, bijvoorbeeld als kader voor een interview of gerichte observatie (zoals: waar vraag ik naar? Wat ga ik observeren?).
27-10-2007 9:54:00
4. Integratie- en aanbevelingsfase: als ondersteuning bij de aanbevelingen: is
deze methodiek geschikt voor deze cliënt? (zoals: welke argumenten voor
en tegen deze methodiek gelden bij deze cliënt, zijn begeleiders en familie?).
5. Adviesfase: als aanbeveling voor de interventiefase (zoals: we bevelen aan
om te gaan werken volgens de begeleidingsmethodiek …).
Begeleidingsmethodieken
1.
Active Support (Geus, 2006)
Active Support is een praktische begeleidingsmethodiek voor mensen met een
ernstige verstandelijke beperking. Active Support heeft als doel cliënten op
basis van hun behoeften en mogelijkheden op een actieve manier te betrekken bij het dagelijks bestaan, zodat zij op basis van gerichte leerervaringen
in de dagelijkse praktijk actiever en vaardiger worden. Daarmee krijgen zij
meer grip op hun bestaan en wordt hun betrokkenheid en verantwoordelijkheid vergroot.
180
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: samenwerking en afstemming,
aandacht voor de cliënt in zijn context (transactioneel kader), aandacht voor de
positieve factoren en een systematische analyse van de dagelijkse omgeving,
met als uiteindelijk doel het kunnen adviseren voor het dagelijks handelen.
2.
A n d e r s k i j k e n n a a r … ( H e i j ko o p , 1 9 9 5 )
Anders kijken naar … is een methodiek om naar het gedrag van mensen met
ernstige gedragsproblemen te kijken. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen langdurig in de put raken, vastlopen. Ook de mensen om hen
heen lopen soms, met hen, vast. Met behulp van verschillende instrumenten,
waaronder video-analyse, kijkt men in deze methodiek naar de afstemming
tussen begeleiders/familie en de behoeften van de cliënt. Doel hiervan is om
te komen tot een betere afstemming bij wie de cliënt is, om de cliënt te helpen
meer invloed te ervaren op het eigen bestaan en meer vertrouwen te krijgen
in zichzelf en anderen.
27-10-2007 9:54:01
Bijlage II Begeleidingsmethodieken en hun relatie tot HGD
Overeenkomsten met de uitgangspunten van hgd zijn onder andere: het zoeken naar positieve factoren, de transactionele benadering (afstemming), doelgericht te werk gaan, samenwerking met betrokkenen (gezamenlijk videobeelden analyseren, elke inbreng is belangrijk), op een systematische manier te
werk gaan aan de hand van een analyse van de situatie.
3.
ass-wijzer (Steenman en Liefhebber-Van der Veer, 2005)
Deze methodiek is te gebruiken bij mensen met een stoornis in het autistisch
spectrum (ass). Men kan er de eigen manier van ordenen van een cliënt en
de omgeving mee in kaart brengen en analyseren welke ordening er door de
hulpverlening geboden zou moeten worden. Doel hiervan is de chaos die de
cliënt ervaart zo veel mogelijk te beperken. De ass-wijzer wordt samen met
de betrokkenen rond de cliënt ingevuld. Dit mondt uit in advisering over de
te bieden ordening, met het oog op de ontplooiing en ontwikkeling van de
cliënt.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de systematische manier van
werken; het uitgaan van de eigen ordening van de cliënt (positieve benadering
van de eigen bijdrage aan het verhelderen van zijn omgeving door de cliënt) en
de afstemming daarop door de omgeving, met een duidelijk doel voor ogen:
advisering passend bij deze cliënt, waardoor deze zich op een goede manier
kan ontplooien en ontwikkelen.
4.
181
Ca s u s i n k a a r t g e b r a c h t ( A d r i a a n s , 2 0 0 4 )
Casus in kaart gebracht is een methode om bij complexe problemen van mensen met een verstandelijke beperking zoveel mogelijk aspecten die een rol
kunnen spelen in kaart te brengen. De keuze is gemaakt om nadrukkelijk niet
voor één diagnose te kiezen, maar de veelheid van factoren in kaart te brengen.
Juist ook de alledaagse en concrete factoren worden hierin betrokken. Vervolgens maakt men een theorie van de casus, bespreekt dit met de betrokkenen
en zoekt men naar ingangen in de complexiteit van de casus voor positieve
veranderingen. Dit alles om de kwaliteit van bestaan van mensen met een
verstandelijke beperking te verhogen.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: het samenwerken met betrokkenen, zoeken naar positieve factoren en de transactionele visie op het ontstaan,
in stand houden en beïnvloeden van problemen.
27-10-2007 9:54:01
5.
Co m p e t e n t i e m o d e l ( S l o t e n S p a n j a a r d , 1 9 9 9 )
Het competentiemodel is een methodiek die voornamelijk is toe te passen in
de ondersteuning en behandeling van kinderen en jongeren met een lichte
verstandelijke beperking. Steeds meer wordt deze methodiek ook breder toegepast binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Het
is ontstaan als reactie op stoornisgeoriënteerde benaderingen. Binnen deze
methodiek van competentievergroting wordt gekeken naar de balans tussen
taken en vaardigheden. Hierbij besteedt men nadrukkelijk aandacht aan de
protectieve factoren en risicofactoren en de invloed hiervan op de balans (weegschaalmodel). Belangrijk uitgangspunt bij het competentiemodel is dat er het
meest effect te verwachten is van een benadering gericht op het aanleren van
vaardigheden en op het vergroten van mogelijkheden en krachten.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de positieve benadering, het
afstemmen van de omgeving op de ontwikkeling van een jongere (door het
verlichten of juist verrijken van taken) en het benutten van competenties en
activeren van veerkracht.
6.
E i g e n k r a c h t c o n f e r e n t i e ( e k c , Va n P a g é e , 2 0 0 3 )
182
Deze methodiek stelt het brede netwerk van de cliënt, zoals familie, vrienden
en buren, centraal bij het maken van een werkplan als oplossing voor een
probleemsituatie. Er wordt gewerkt vanuit de visie dat de bredere cirkel om de
cliënt heen een eigen kracht heeft om tot verbetering van de situatie te komen.
Hierbij gaat men uit van begrippen als ‘empowerment’, ‘community care’ en
burgerschap. De eigen familie blijft eigenaar van de conferentie, zij hebben
een bepalende stem in het maken van het werkplan en de afspraken. Bij de
conferentie zelf zijn geen hulpverleners betrokken. Zij kunnen door de betrokkenen wel weer worden ingeschakeld.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: het doelgericht werken (werkplan voor het verbeteren van de situatie), het centraal stellen van het vertrouwen dat er genoeg kracht zit in het brede netwerk van de cliënt (gerichtheid op
positieve factoren), en het samenwerken met het gehele netwerk.
27-10-2007 9:54:01
7.
E i g e n I n i t i a t i e f M o d e l ( e i m , T i m m e r, D e k k e r e n
Vo o r t m a n , 2 0 0 3 )
De methodiek van eim is gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid
van mensen met een (lichte en matige) verstandelijke beperking. Binnen deze
methodiek probeert men om mensen met een verstandelijke beperking te leren generaliseren. Dit is belangrijk omdat er bij mensen met een verstandelijke beperking vaak sprake is van aangeleerde afhankelijkheid en gebrekkige
algemene vaardigheden. Hun begeleiders zijn geneigd hen te helpen en te
behoeden voor fouten en risico’s. Door middel van dit trainings- en begeleidingsmodel kunnen begeleiders cliënten ondersteunen bij het toepassen van
de geleerde vaardigheden in nieuwe situaties om zo zelfstandiger te worden,
meer verantwoordelijkheid te dragen en meer initiatieven te nemen.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de gerichtheid op de afstemming tussen de omgeving en de cliënt (transactioneel: de houding en visie van
begeleiders en de ontwikkeling van cliënten spelen op elkaar in), de samenwerking die centraal staat en de systematische uitwerking in de verschillende
levensgebieden.
8.
Fu n c t i o n e l e a n a l y s e ( D i d d e n , 2 0 0 6 )
183
De functionele analyse is een onderdeel van de gedragstherapeutische stroming. Binnen de functionele analyse wordt een nauwkeurige analyse gemaakt
van specifiek gedrag in de specifieke context. Hierbij is het van belang in beeld
te brengen wat vooraf ging aan het gedrag en wat volgde op het gedrag, om zo
de functie van het gedrag op het spoor te komen, vanuit de visie dat gedrag
functioneel is. Binnen de functionele analyse zijn verschillende vormen te
onderscheiden: de cognitieve functieanalyse, de topografische analyse en de
functieanalyse. De analyse wordt gemaakt om aanknopingspunten te vinden
voor de interventie.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: het transactionele kader (gedrag
in de context observeren en de invloed van de omgeving op het gedrag onderzoeken), het systematisch in beeld brengen van gedrag en het doelgericht
toewerken naar een interventie.
27-10-2007 9:54:01
9.
Geef me de 5 (De Bruin, 2004)
Deze methodiek beschrijft een andere manier van kijken naar cliënten met
een stoornis in het autistisch spectrum (Ass), namelijk kijken door de ‘autibril’. Wanneer betrokkenen het denken van de cliënt met Ass gaan begrijpen,
kunnen ze de oorzaak van zijn gedrag zien en daardoor beter afstemmen op
wat hij nodig heeft. Het gaat erom de taken en communicatie goed op de cliënt
met autisme af te stemmen. Binnen deze methodiek wordt als kern van de
hulpvraag van cliënten met Ass genoemd: ‘Geef me de 5: Wat, Wanneer, Wie,
Waar en Hoe’. Door hierin duidelijk en voorspelbaar te zijn, afgestemd op de
vragen en het niveau van de cliënt, worden de problemen hanteerbaar voor
ouders en begeleiders.
184
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: binnen deze methodiek wordt
aangesloten op de eigen wijze van communiceren en denken van de cliënt,
met het doel de omgeving af te stemmen op deze eigen wijze. Hierin wordt
samengewerkt met de cliënt en zijn omgeving, zodat er een begeleidingswijze
ontstaat die aansluit op de vraag van deze unieke cliënt, in zijn eigen unieke
omgeving. Dit streven is conform verschillende uitgangspunten van hgd: samenwerking, doelgerichtheid, aandacht voor de context (transactioneel werken).
10.
G e ï n t e g r e e r d e B e l e v i n g s g e r i c h t e Z o r g ( Va n d e r K o o i j ,
2004)
Het model Geïntegreerde Belevingsgerichte Zorg is ontwikkeld door het Instituut voor Maieutische Ontwikkelingsvragen in de Zorgsector (imoz). Het
is een begeleidingsmethodiek voor dementerende mensen. In het model is
de belevingswereld van de oude (dementerende) cliënt uitgangspunt voor het
handelen van begeleiders. Geïntegreerde belevingsgerichte zorg gaat over de
manier waarop begeleiders kunnen afstemmen op de belevingswereld van de
cliënt, over wederkerigheid in het contact. Doel van geïntegreerd belevingsgericht werken is dat de cliënt zich beter voelt en meer zingeving ervaart.
Belangrijk bij de analyse van het contact tussen begeleider en cliënt zijn de
positieve momenten en de behoeften van de cliënt.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere het begrip afstemming staat centraal (het contact tussen begeleider en cliënt), de positieve factoren worden benut bij de advisering (het omgangsadvies) en het doel van de analyse is gericht
27-10-2007 9:54:01
op het verbeteren van het handelen in de praktijk, met als resultaat het welbevinden van de cliënt. In samenwerking met de cliënt, de familie en begeleider
wordt gewerkt aan het verhelderen van de levensgeschiedenis.
11.
H e r s t e l v a n h e t g e w o n e l e v e n ( Te r H o r s t , 2 0 0 6 )
In deze praktische handreiking wordt gekeken naar wat er in de dagelijkse
praktijk kan worden gedaan om vastgelopen opvoedingssituaties weer vlot te
trekken. Hierbij is speciaal aandacht voor wat de opvoeders kunnen doen om
het gewone leven (eten, slapen, spelen, vormgeving van de omgeving, enzovoort) te herstellen. Het gaat om het kind in zijn alledaagse omgeving, met
zijn opvoeders en begeleiders, in plaats van om specialistische therapieën.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de uitgangspunten van transactioneel en doelgericht werken zien we in deze methodiek terug. Het gaat om
de samenwerking en afstemming tussen kind, opvoeder en omgeving, met als
doel het zoeken naar en uitbreiden van positieve momenten in het dagelijks
leven.
12.
Ondersteuningsprogramma (Vlaskamp, Poppes en
Zijlstra, 2005)
185
Het ondersteuningsprogramma is een methodiek die is ontwikkeld voor mensen met een ernstige meervoudige beperking. In deze methodiek wordt uitgegaan van individuele zorgdoelen. De behoeften en mogelijkheden van cliënten
staan hierbij centraal. Uitgangspunt is dat het gedrag van mensen met een
ernstige meervoudige beperking betekenis heeft, hoe beperkt en moeilijk
waarneembaar het ook kan zijn. Er wordt ingezet op planmatig handelen om
ervoor te zorgen dat de gewenste doelen worden bereikt en de kwaliteit van
leven wordt verhoogd.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: het ondersteuningsprogramma
wordt gevormd in samenwerking met de omgeving van de cliënt, is gericht op
een doel (meer invloed van de cliënt op het bestaan), is systematisch qua aanpak en procedure en er wordt uitgegaan van de mogelijkheden en behoeften
van de cliënt en de aansluiting van de omgeving daarop.
27-10-2007 9:54:01
13.
Ontwikkelingsstimuleringsprogramma’s (De Graaf en
De Graaf, 1996)
Ontwikkelingsstimuleringsprogramma’s – Early Intervention of Vroeghulp
– zijn gebaseerd op een individuele, vroegtijdige, gestructureerde, langetermijnbegeleiding (thuis) bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Het
doel is om de ontwikkeling van het kind gericht te stimuleren met behulp van
een programma. De programma’s die voor dit doel worden gebruikt zijn onder
andere Kleine Stapjes (de Nederlandse variant van het Macquarie programma)
en het Portage-programma. De ontwikkeling van het kind wordt met behulp
van het programma in kaart gebracht. Daarna worden de verschillende ontwikkelingsstappen geoefend en uitgebreid. De programma’s leggen een grote
nadruk op de interactie tussen ouders en kind. De ouders spelen dan ook,
eventueel met ondersteuning van een pedagogisch hulpverlener, een grote rol
bij de uitvoering van het programma.
186
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: Ontwikkelingsstimuleringsprogramma’s kunnen een middel zijn om antwoord te geven op vragen van
ouders en begeleiders, zoals: Hoe kan ik de ontwikkeling van het kind stimuleren? Welk materiaal kan ik daarvoor gebruiken? Doe ik het zo goed? Het
programma kan een middel zijn om de ontwikkeling van het kind in kaart te
brengen om daarna een plan van aanpak op te stellen. In de uitgangspunten
van de ontwikkelingsstimuleringsprogramma’s en hgd zitten overeenkomsten. Dit komt met name naar voren in de samenwerking met alle betrokkenen en de aandacht voor de advisering.
14.
O p l o s s i n g s g e r i c h t w e r k e n ( We s t r a e n B a n n i n k , 2 0 0 6 a ;
2006b)
Oplossingsgericht werken is een visie van waaruit men samen met cliënten,
ook die met een verstandelijke beperking, focust op een toekomst waarin het
probleem niet of minder aanwezig is. Door te kijken naar welk gewenst gedrag
een cliënt zal laten zien wanneer het probleem (deels) is opgelost en door te
zoeken naar factoren die hier aan (zullen) bijdragen, maakt men samen met
de cliënt een analyse van mogelijkheden (in plaats van problemen). Over welke
competenties beschikt de cliënt al? Zijn er al momenten dat het lukt dit gewenste gedrag te laten zien? Wat zijn op die momenten de succesfactoren?
De oplossingsgerichte benadering maakt gebruik van binnen de gedrags- en
cognitieve therapie gebruikelijke technieken, aangevuld met een aantal spe-
27-10-2007 9:54:01
cifieke oplossingsgerichte technieken, zoals ‘schaalvragen’, ‘de wondervraag’,
‘het zoeken naar uitzonderingen’ en ‘doen alsof het doel al bereikt is’. De focus
van oplossingsgericht werken op een toekomst waarin het probleem (deels) opgelost is geeft hoop, werkt motiverend en doet een appèl op competenties van
cliënten. De cliënt ervaart invloed op het eigen leven. Er wordt aangesloten op
de eigen oplossingen van cliënten.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de doelgerichtheid (waar wil de
cliënt naar toe, wat is er veranderd na afloop van de begeleiding?), het uitgaan
van positieve factoren (onder andere zoeken naar uitzonderingen: wanneer
lukte het je wel, wat voor oplossing heb je toen gevonden?), de keuze om samen
te werken met de cliënt en aan te sluiten bij zijn behoeften en competenties.
15.
P e r s o n a l Fu t u r e P l a n n i n g ( W i e r i n g a , W i b a u t e n Va n
Huisseling, 2004)
Het doel van Personal Future Planning is het verduidelijken van de hulpvraag
om een toekomstplan te ontwikkelen voor mensen met een verstandelijke beperking. Dit toekomstplan moet leiden tot een optimale kwaliteit van leven.
Men stelt korte- en langetermijndoelen. De cliënt wordt gevraagd naar zijn
wensen en verwachtingen voor de toekomst. Samen met belangrijke anderen
om de cliënt heen worden stappen uitgezet om deze doelen te realiseren.
187
Overeenkomsten met hgd Zijn onder andere: men start bij de hulpvraag en
de wenselijke toekomst van het individu. Naast positieve factoren worden ook
beperkingen in kaart gebracht én ideeën verzameld die kunnen helpen bij het
opheffen van die beperkingen. Het toekomstplan is gericht op alle levensgebieden en wordt in samenwerking met belangrijke betrokkenen opgesteld. Er
wordt systematisch in kaart gebracht wat de wensen, beperkingen en mogelijkheden zijn.
16.
Persoonlijk Activeringsprogramma (PAct) (Hiemstra,
Wiersma en Vlaskamp, 2005)
Doel van het Persoonlijk Activeringsprogramma is het systematisch samenstellen en aanbieden van activiteiten die aansluiten bij de mogelijkheden en
voorkeuren van mensen met ernstige meervoudige beperkingen. De visie is
dat het ondernemen van activiteiten belangrijk is voor mensen. Het bevordert
het gevoel van eigenheid en het ervaren van eigen invloed. Begeleiders – met
27-10-2007 9:54:01
name activiteitenbegeleiders – krijgen in deze methodiek handvatten aangereikt om systematisch te onderzoeken welke activiteiten goed bij een cliënt
passen.
Overeenkomsten met hgd zijn onder andere: de systematiek; het afstemmen
op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de cliënt; de nadrukkelijke
samenwerking met verschillende betrokkenen; en de aanpak gericht op positieve factoren.
188
27-10-2007 9:54:01
Bijlage III Over de auteurs
Drs. Noëlle Pameijer
Noëlle Pameijer studeerde klinische kinderen jeugdpsychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Zij werkte daarna bij een kinderpsychiatrisch centrum van Harvard Medical School te Boston (USA). Als docent psychodiagnostiek was ze vervolgens drie jaar verbonden aan het Instituut voor Orthopedagogiek van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Van 1990 tot 2000 was zij
werkzaam bij het Gemeentelijk Pedologisch Instituut te Amsterdam. In 1996
ontving zij de nip-junior-onderscheiding voor bijzondere verdiensten voor de
beroepsuitoefening van de psychologie.
189
Sinds 2000 is zij als schoolpsycholoog werkzaam bij het Regionaal Samenwerkingsverband Annie M.G. Schmidt te Hilversum. Hier verricht zij handelingsgerichte diagnostiek, zowel in de school voor speciaal basisonderwijs als in het
multidisciplinaire zorgplatform van het samenwerkingsverband. Daarnaast is
zij werkzaam bij ‘Kwaliteit in Nascholing’, eveneens te Hilversum. Zij geeft
studiedagen, cursussen en lezingen over hgd voor psychologen/orthopedagogen en handelingsgericht werken (hgw) voor interne en ambulante begeleiders. Zij begeleidt implementatietrajecten hgd en hgw. Pameijer publiceert
ook over deze thema’s. Zij is GZ-psycholoog, kinderen jeugdspecialist en supervisor diagnostiek voor het nip en de nvo. Van 2002 tot 2007 was zij lid van
de Werkgroep Advisering Instrumenten Indicatiestelling (WAII).
Drs. Elske van Laar-Bijman
Elske van Laar-Bijman studeerde orthopedagogiek aan de Universiteit van
Utrecht, met als specialisaties Gehandicaptenzorg en Psychosociale problemen. Vervolgens is zij gedurende een jaar aan deze universiteit werkzaam geweest als juniordocent bij de afdeling Pedagogiek.
27-10-2007 9:54:01
Zij verzorgde hier onderwijs in de vakken Diagnostiek en Behandeling en
begeleidde studenten bij hun stages. Gedurende twee jaar is zij werkzaam
geweest als behandelcoördinator van een naschoolse dagbehandeling voor
kinderen met een lichte verstandelijke beperking bij Stichting De Bruggen.
In 2004 won zij samen met een collega de tweede prijs van de Horizon-studieprijs, wat resulteerde in de publicatie van haar doctoraalscriptie.
Sinds 2003 is zij werkzaam als orthopedagoog bij Stichting Philadelphia Zorg.
Daarnaast verzorgt zij cursussen over handelingsgerichte diagnostiek voor orthopedagogen/psychologen werkzaam in de sector voor mensen met een verstandelijke beperking.
Noëlle en Elske hebben samen cursussen hgd gegeven aan de gedragsdeskundigen van Stichting Philadelphia Zorg.
190
27-10-2007 9:54:02
27-10-2007 10:32:09
27-10-2007 10:32:19

Handelingsgerichte diagnostiek

Transcription

Similar documents

Powerpoint - HvA Kennisbank

classificerende diagnostische protocollen

oktober 2011 - De SGR

inventarisatie van de landslakken van zuid-holland - EIS

Handreiking - Wegwijzer Jeugd en Veiligheid

Rapportage Ouderenbeleid

Privacy Impact Assessment (PIA)

Free Full Text ( Final Version , 3mb )