0391 627 8108 Teilnahmeerklärung zum KVSAonline

Rückantwortfax: 0391 627 8108
Oder senden Sie ausgefüllt an unsere Adresse:
KV Sachsen-Anhalt
Abteilung Abrechnung
Postfach 1664
39006 Magdeburg
Teilnahmeerklärung zum KVSAonline-Portal
für Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt
Zugang zum KVSAonline-Portal
Für die nachfolgend angegebene Praxis wird ein Zugang zum KVSAonline-Portal beantragt. Dieser Zugang berechtigt
die Praxis zur Teilnahme an den dort entsprechend Ihrer Genehmigungen angebotenen Dienste (Abgabe der
Onlineabrechnung, DMP-Dokumentation, Dialyse, ...). Mit den Angaben wird ein nur für diese Praxis gültiges
Anmeldename/ Passwort-Paar erzeugt.
Zur Erstellung des Zugangs erforderliche Daten
Betriebsstättennummer (BSNR):
Name / Praxis:
Telefonnummer:
/
E-Mail-Adresse (falls vorhanden):
/
ISDN-Nummer des PC:
(bei Zugang über KV-SafeNet nicht erforderlich)
Installationsvoraussetzungen ISDN-Zugang: - ISDN-Karte in dem PC, der zur Datenübertragung genutzt wird
- Freischaltung der Rufnummernübermittlung (CLIP/CLIR)
- aktueller Browser: z.B. Internet Explorer ab Version 7
Eine Übertragung der Daten per DSL ist nur über einen KV-Safenet-Zugang möglich
Verwendetes Betriebssystem:
Windows
Verbindung erfolgt über:
ISDN-Karte/Router
Mac
UNIX/Linux
andere:
GUS-Box
KV-SafeNet*
* Bitte beachten Sie, dass KV-SafeNet nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung steht.
Bemerkungen:
Datum,
Stempel/Unterschrift
Nutzung der elektronischen Sammelerklärung mit Signaturverfahren
Hiermit beantrage ich die Nutzung der elektronischen Sammelerklärung unter Anwendung des Signaturverfahrens der
KVSA. Durch meine nachfolgende Unterschrift erkläre ich mich mit dem im Infoblatt beschriebenen Verfahren
einverstanden. Das Signaturpasswort kann von mir als rechtsgültige Unterschrift in allen dafür freigegebenen Diensten
im KVSAonline-Portal verwendet werden.
Anmerkung:
In einer Gemeinschaftspraxis ist von jedem einzelnen Arzt, in einem MVZ nur von dem ärztlichen Leiter
oder dem Geschäftsführer ein Signaturpasswort zu beantragen.
Name(n), Vorname(n)
Datum, Unterschrift
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