3 - Arznei-Telegramm

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a r z n e i - t e l e g r a m m 2005; Jg. 36, Nr. 5
7 FDA Public Health Advisory vom 15. Okt. 2004:
http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm
8 CSM expert working group: http://medicines.mhra.gov.uk/ourwork/
monitorsafequalmed/safetymessages/SSRIfinal.pdf
9 EMEA: Presseerklärung vom 25. Apr. 2005
M 10 FERGUSSON, D. et al.: BMJ 2005; 330: 396ff
CiproM 11 GUNNELL, D. et al.: BMJ 2003; 330: 385ff
floxacin:
12 MARTINEZ, C. et al.: BMJ 2005; 330: 389ff
CIPROXIN
13 MELANDER, H. et al.: BMJ 2003; 326: 1171-3
(A, CH)
M 14 WHITTINGTON, C.J. et al.: Lancet 2004; 363: 1341-5
15 ANTONUCCIO, D.O.: Prevention and Treatment 2002; 5: Article 25; zu
Duloxetin,
finden unter http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050025c.html
bei Harn16 HEALY, D.: Perspect. Biol. Med. 2002; 45: 250-63
inkontinenz: M 17 KIRSCH, J. et al.: Prevention and Treatment 2002; 5:
YENhttp://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html
TREVE
18 MONCRIEFF, J.: BMJ 2005; 330: 420
(A)
M 19 MONCRIEFF, J. et al.: Active placebos versus antidepressants for
depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1
Paroxetin:
20 THASE, M.E.: Efficacy of Newer Antidepressants; im Internet unter:
SEROXAT
http://www.medscape.com/viewprogram/2546_index
(A)
21 MEDAWAR, C. et al.: Lancet 2004; 363: 2087
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
DEROXAT
(CH)
Venlafaxin:
EFECTIN
(A)
EFEXOR
(CH)
Neu auf dem Markt 1111111 1 1111 1 11 1111111111
WDULOXETIN JETZT AUCH ALS
ANTIDEPRESSIVUM: CYMBALTA
Der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer WDuloxetin, der als YENTREVE seit August 2004 zur
Therapie der Belastungsinkontinenz angeboten wird (a-t
2004; 35: 120), ist jetzt als CYMBALTA zur Behandlung
von Depressionen im Handel.1 CYMBALTA wird zu einer
Zeit eingeführt, in der Nutzen und Sicherheit insbesondere
der neueren Antidepressiva zunehmend in die Diskussion geraten (a-t 2003; 34: 63-4 und 114; 2004; 35: 45-6 und
2005; 36: 1-2; siehe Seite 45).
EIGENSCHAFTEN: Ähnlich wie Venlafaxin (TREVILOR) hemmt
Duloxetin die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, schwächer auch von Dopamin.1,2
Die Pharmakokinetik von Duloxetin unterliegt einer großen Variabilität. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt zwischen 30% und 80%. Duloxetin wird in der Leber durch die Zytochrom-P(CYP)-450-Enzyme 2D6
und 1A2 verstoffwechselt. Die Eliminationshalbwertszeit liegt zwischen
8 und 17 Stunden. Duloxetin darf nicht bei Leberfunktionsstörungen,
schwerer Niereninsuffzienz und nicht zusammen mit starken CYP-1A2Hemmern wie Ciprofloxacin (CIPROBAY u.a.) eingenommen werden.1
KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Wie andere neuere Antidepressiva3 wirkt auch Duloxetin kaum besser als ein Scheinmedikament (vgl. Seite 46). Von den sechs Phase-3-Studien
zur Akuttherapie der Depression mit insgesamt knapp 2.000
Patienten, die der europäischen Zulassung zugrunde liegen,
sind zwei negativ.2 Vollständig veröffentlicht sind, wie zu erwarten, nur die vier Positivstudien (vgl. a-t 2004; 35: 29-30
und 45-6).4-7 Der Plazeboeffekt reicht von 54% bis 92% des
Verumeffekts, gemessen nach acht bis neun Wochen anhand
der HAMILTON-Depressionsskala*. In der Mehrzahl der
Vergleiche von täglich 2 x 20 mg bis 2 x 60 mg Duloxetin
mit Scheinmedikament beträgt er mehr als 70%. Unklar ist,
ob der geringe Vorteil des Verums infolge der „Entblindung”
durch typische Störwirkungen vorgetäuscht ist.3
In einer sechsmonatigen Studie zur Rezidivprävention mit
278 Patienten, die zuvor auf Duloxetin angesprochen haben,
erleiden unter Plazebo 29%, unter Verum 17% einen Rückfall.2 Auch für dieses Ergebnis spielt möglicherweise ein
Bruch der Verblindung durch „Entzug” von Nebenwirkungen bei Umstellen auf Plazebo eine Rolle.
Eine „zweifache Wirksamkeit” von Duloxetin sowohl gegen die seelischen als auch gegen körperliche Beschwerden
und Schmerzen im Rahmen der Depression wird herausgestellt.8 Veröffentlichte Studien mit depressiven Patienten, in
denen primär oder als sekundäre Endpunkte auch Schmerzen
erfasst werden, lassen nur einen sehr inkonsistenten analgetischen Effekt im Vergleich mit Plazebo erkennen.4-7,9
UNERWÜNSCHTE WIRKUNGEN: Am häufigsten ist
mit Übelkeit (20%), Kopfschmerzen (15%), Mundtrocken*
Erläuterungen siehe Sternchentext unten auf Seite 46.
heit (15%), Verstopfung (11%) und Schlaflosigkeit (10%) zu
rechnen.2 Bei 2% bis 10% der Anwender treten Schwindel,
Müdigkeit, Durchfall, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Erbrechen, Schwitzen, Hitzewallungen, Angst, Tremor und
Verschwommensehen auf. Libidoverlust, Orgasmus- und Ejakulationsstörungen sowie erektile Dysfunktion kommen
ebenfalls häufig vor (3% bis 4%). Die mittlere Herzfrequenz
nimmt um 2 pro Minute, der mittlere systolische Blutdruck
um 2 mmHg, der diastolische um 0,5 mmHg zu (vgl. a-t
2005; 36: 31-2). Hypertensive Krise ist beschrieben. In den
USA wird empfohlen, den Blutdruck vor Therapiebeginn und
regelmäßig während der Einnahme zu überwachen.10 Mehrfach sind orthostatische Hypotonie oder Synkope beschrieben.11 Duloxetin kann Mydriasis auslösen. Vorsicht ist bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Risiko für akutes Engwinkelglaukom geboten.1
Bei 0,9% der Patienten in Depressionsstudien steigt die
GPT auf mehr als das Dreifache der oberen Norm im Vergleich zu 0,3% unter Plazebo.10 Vier Anwender, darunter drei
mit Hinweisen auf starken Alkoholkonsum, erleiden unter der
Einnahme schwere Leberschäden.2,11 Die US-amerikanische
Fachinformation rät von der Verordnung bei Patienten mit
starkem Alkoholkonsum ab.10 Vier Duloxetin-Anwender erleiden Krampfanfälle.2 Bei Epilepsie in der Vorgeschichte ist
Vorsicht geboten.1 Wie bei anderen neueren Antidepressiva
(a-t 2003; 34: 104) ist nach Absetzen von Duloxetin mit
Entzugsbeschwerden zu rechnen. Häufig kommt es dabei zu
Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Parästhesien, Reizbarkeit und Alpträumen.2,10 Zur Minimierung der
Entzugsbeschwerden soll Duloxetin üblicherweise über mindestens zwei Wochen ausgeschlichen werden.1
Suizidversuche und vollendeter Suizid sind beschrieben,10
darunter eine junge Studentin, die als gesunde Probandin an
einer Duloxetin-Studie teilgenommen hat.12 Der Hersteller
hat sich zu einem Postmarketing-Überwachungsprogramm
zur Frage des Suizidrisikos unter dem Mittel verpflichtet.2
KOSTEN: Duloxetin (CYMBALTA) verteuert die Therapie der Depression mit monatlich 54 & für täglich 60 mg gegenüber dem Paroxetin-Original SEROXAT (monatlich 38 &
für täglich 20 mg) um 43%, gegenüber einem ParoxetinNachfolgepräparat wie PAROXEDURA (29 &/Monat) um
88%.
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
DULOXETIN IM KOSTENVERGLEICH (&)
Duloxetin
Paroxetin
CYMBALTA
Lilly
98 Kps zu 60 mg
SEROXAT
GSK
100 Tbl zu 20 mg
PAROXEDURA Merck d. 100 Tbl zu 20 mg
Dos./Tag
OP
60 mg
20 mg
20 mg
176,96
125,95
95,90
Monat
54,17
37,79
28,77
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Wie andere neuere Antidepressiva wirkt auch der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer WDulo-
xetin (CYMBALTA) bei Depression kaum besser als ein
Scheinmedikament. Der geringe Vorteil wird möglicherweise infolge „Entblindung” durch typische Störwirkungen vorgetäuscht.
Unerwünschte Effekte sind häufig. Zu warnen ist insbesondere vor einer möglichen Zunahme der Suizidalität.
Wir raten vom Gebrauch der Scheininnovation Duloxetin ab.
(R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
1 Boehringer I./Lilly: Fachinformation CYMBALTA, Stand Dez. 2004
2 EMEA: Europ. Beurteilungsbericht CYMBALTA, 27. Jan. 2005;
http://www.emea.eu.int/humandocs/Human/EPAR/Cymbalta/cymbalta.htm
M 3 KIRSCH, I. et al.: Prevention and Treatment 2002; 5: Article 23;
http://www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html
R 4 DETKE, M.J. et al.: J. Clin. Psychiatry 2002; 63: 308-15
R 5 DETKE, M.J. et al.: J. Psychiatr. Res. 2002; 36: 383-90
R 6 DETKE, M.J. et al.: Eur. Neuropsychopharmacology 2004; 14: 457-70
R 7 GOLDSTEIN, D.J. et al.: J. Clin. Psychopharmacology 2004; 24: 389-99
8 GENSTHALER, B.M.: Pharm. Ztg. 2005; 150: 494
R 9 BRANNAN, S.K. et al.: J. Psychiatr. Res. 2005; 39: 43-53
10 US-amerikanische Produktinformation CYMBALTA, Jan. 2005
11 Center for Drug Eval. and Res. (USA): Med. Review Duloxetine, Sept.
2003; zu finden über http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda
12 HARRIS, G.: New York Times, 12. Febr. 2004
vor